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8/7/2019 MANIPULACIONES_CERVICALES 3
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MANIPULACIONES CERVICALES 011
TCNICAS MANIPULATIVAS EN RAQUIS CERVICALINFERIOR (3 Parte)
Dr. Jos M Gil Vicent, GBMOIM
TCNICAS EN EXTENSIN
Las Tcnicas en Extensin, aplicables en los segmentos ms bajos delraquis cervical (C6-C7 y C7-D1) y en los ms altos del raquis dorsal (D1-D2 y
D2-D3), son tcnicas harto difciles que exigen maniobras preparatorias previas
muy ajustadas y una ejecucin meticulosa.
Como en toda zona de transicin, hay que mantener un correcto control
posicional, tanto del segmento a manipular como de los segmentos limitantes
contiguos, de manera que la alineacin de los mismos durante la maniobra del
impulso se mantenga en el mismo sentido (lordosis, neutralidad o cifosis) dado
que, de no hacerlo as, se corre el peligro de provocar desplazamientos
cizallantes en sentido angular que podran sumar, al desplazamiento de loscuerpos vertebrales, mecanismos de hiperpresin articular en los casos de
transicin forzada a lordosis o de distensin capsulo-ligamentosa exagerada en
los casos de transicin forzada a cifosis.
Las tcnicas en extensin estn especialmente indicadas en aquellas
disfunciones en flexin o en extensin, en las que adems existe limitacin
importante de las rotaciones, especialmente cuando la limitacin es en ambos
sentidos. Son pacientes que acuden a nosotros con el cuello flexionado o en
extensin, la cabeza adelantada y no se atreven a corregir tal posicin, ni a
rotar la cabeza, ni mucho menos a hacer movimientos combinados,manteniendo una posicin envarada (como se designa la rigidez extrema).
No mejoran a pesar de los tratamientos farmacolgicos ni fisioterpicos
antilgicos y decontracturantes aplicados y el estudio radiolgico slo revela
una rectificacin o una hiperlordosis adelantada, dependiendo de la
disfuncin.
Frecuentemente, a su sintomatologa dolorosa, se asocian episodios con
sensacin de inestabilidad o mareos (no vrtigos), a las que los pacientes de
Castilla y zonas centrales de la pennsula suelen llamar tonturas.
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TCNICA EN ROLL
Se trata de una maniobra en rodillo de modalidad tcnica semimediata, al
concurrir en la misma un contra-apoyo palmar por parte de la mano caudalsobre las espinosas del segmento a tratar.
Para ello, con el paciente tendido en decbito supino y la camilla en
situacin baja, se cruzan ambos brazos del paciente sobre su pecho, de
manera que ambos codos coincidan en su punto ms alto. As, al mismo
tiempo que separamos ambas escpulas de la lnea media, conseguimos un
punto de apoyo doble sobre el que proyectar nuestro impulso, cuyo ngulo de
incidencia nos resultar fcil predeterminar subiendo o bajando los brazos en el
plano frontal. Sobre este doble punto y con la interfase protectora de una
pequea almohada o una toalla doblada, apoyamos nuestra zona epigstrica.
La mano ceflica, mientras tanto, mantiene el raquis cervical en cifosis,
siguiendo la misma direccin de la curvatura dorsal.
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El paso siguiente, mientras mantenemos el posicionamiento, es llegar a la
puesta en tensin, lo que se consigue rectificando la columna en sentido
ascendente presionando sobre la camilla al mismo tiempo que, con el juego de
nuestro cuerpo, fijamos el ngulo de incidencia del apoyo torcico en la
direccin del segmento a manipular (ms inclinado para los segmentos
cervicales y ms vertical para los dorsales).
La puesta a punto llega cuando notamos que dicho mecanismo rectificador
llega al punto de apoyo de nuestra mano caudal, momento ste en el que
aplicamos el impulso al dejarnos caer brevemente sobre el apoyo de los codos.
Durante toda la maniobra, especialmente al final de la misma, hay que
evitar que el paciente interfiera en ella empendose en mantener la cifosis,
para lo que, adems de tranquilizarle, le haremos acompasar su respiracin a
la nuestra y aprovechando el final de una espiracin, aplicaremos el impulso.
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A pesar de las caractersticas transicionales de la zona y de que el impulso
manipulativo ha de ser necesariamente muy suave, si la tcnica ha sido
depurada, es frecuente que se produzca el clsico crujido manipulativo.
Con todo, no se trata de una tcnica para todos. Tiene su indicacin
principal en pacientes jvenes delgados y en pacientes muy laxos ymanejables. Debe evitarse en pacientes rgidos y en los obesos, as como en
pacientes del sexo femenino muy aosas y osteoporticas.
TCNICA EN EXTENSIN CON PACIENTE SENTADO
Aunque esta tcnica, con mucha prudencia, pueda emplearse en el
tratamiento de la mayora de los pacientes, se trata de una tcnica potente,
reservada para pacientes muy robustos y tambin para pacientes obesos,
difciles de manejar con otras maniobras.
La Tcnica, tambin semimediata, puede realizarse con el paciente sentado
a caballo en el extremo de la camilla, con el mdico detrs, o bien con el
paciente sentado en un lateral de la camilla.
En este ltimo caso, es importante que se siente lo ms atrs posible, demanera que parte de las nalgas sobresalga del borde del asiento, lo que le
obliga a extender algo las rodillas, al quedar stas sobre la camilla, evitando as
la coincidencia del hueco poplteo con el borde anterior de esta, pues de ser
as, la presa en ese mismo borde ejercida por la flexin de las rodillas (tal como
muestra la tercera imagen), podra interferir en el desarrollo de la manipulacin.
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Cruzando los brazos por delante del pecho, el paciente separa las
escpulas de la lnea media ofreciendo un buen punto de apoyo y control sobre
la lnea de las espinosas desde C6 a D3, donde se superpone la interfase de
apoyo (generalmente una toalla enrollada) a nivel del segmento a manipular.
El mdico, situado tras el paciente, abraza a ste por detrs aplicando susmanos en cada uno de los codos (la derecha en el izquierdo y la izquierda en el
derecho) forzando con ello algo ms la separacin escapular, y consigue la
puesta en tensin por aplicacin del apoyo torcico.
Un hbil juego corporal del mdico atrae hacia as al paciente, mediante
inclinacin dorsal del mismo.
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El impulso se aplica mediante combinacin de presin moderada y
elevacin del paciente de su asiento, al extender el mdico bruscamente sus
rodillas..
Es una maniobra que, aparte de un buen aprendizaje y un largo
entrenamiento, exige algo de esfuerzo por parte del prctico y un grado
importante de abandono y relajacin por parte del paciente.
NOTA:
En alguna ocasin, a lo largo de nuestra experiencia con otras escuelas de
Medicina Manual, hemos visto intentar esta maniobra con una presa de
Nelson. En mi opinin creo que se trata de una tcnica harto complicada y
adems peligrosa, ya que dicha presa ofrece un difcil control del nivel a
manipular y adems, al presionar con las manos del paciente su propio cuello
en direccin anterior, cualquier fallo postural de ste o del mdico, o una
reaccin de resistencia por parte del paciente en el momento del impulso
manipulativo, podra provocar en alguno de los dos ltimos segmentos
cervicales el clsico coup de lapin de los autores franceses, similar al
mecanismo de latigazo cervical, siempre peligroso.
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TCNICA EN TRACCIN-EXTENSIN
Esta ltima tcnica manipulativa para los segmentos cervicales bajos es
una tcnica semidirecta muy especial, sumamente delicada y muy elegante ensu realizacin, practicada preferentemente por las Escuelas Suiza y Alemana
de Medicina Manual, y cuya descripcin tcnica detallada debemos en el
GBMOIM a nuestro buen amigo el Profesor Wolfgang Von Heimann, actual
presidente de la Federacin Internacional de Medicina Manual.
Est especialmente indicada en los tratamientos de las disfunciones de los
segmentos C7-D1 y D1-D2, aunque tambin puede intentarse para el
segmento C6-C7 en pacientes jvenes y delgados, con cuello especialmente
largo.
Las caractersticas del posicionamiento exigen una buena amplitud de
movimiento en los hombros, lo que desaconseja de entrada esta tcnica en el
tratamiento de pacientes mayores o con patologa de hombros (luxacin
recidivante, sndrome subacromial doloroso, rigidez escpulo-humeral, etc.)
Con el paciente sentado, como en la tcnica anterior (a caballo en el
extremo de la camilla o en un lado de la misma), con el mdico situado detrs y
regulada la altura de aqulla a posicin conveniente (nivel cervical a tratar a la
altura de un o dos traveses de dedo por debajo de la empuadura del esternn
del mdico), ste pasa sus manos por debajo de los brazos del paciente yagarra con ellas cada mano homolateral del mismo, superponiendo sus dedos
ndice y medio sobre los mismos dedos de aqul, tal como puede apreciarse en
las imgenes siguientes.
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A continuacin lleva dichas manos por encima de los hombros del paciente
a la lnea de las espinosas cervicales del mismo, superponindolas juntas
sobre C7 o D1 (dependiendo del segmento a tratar) y quedando los codos de
ambos en alto de manera que, al flexionar sus dedos el mdico, puedaaumentar la presin puntual sobre la espinosa.
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Un hbil movimiento corporal de discreta flexin de piernas y una ligera
flexin de los dedos sobre la espinosa completan lapuesta en tensin.
La manipulacin (al final de la espiracin conjunta de paciente y mdico) se
realiza por combinacin de elevacin del paciente al estirar las piernas el
mdico y el aumento brusco de la presin conjunta de los dedos del mdico
sobre los dedos del paciente y a travs de stos sobre la espinosa subyacente.
El crujido audible es caracterstico casi siempre en esta manipulacin,
acompandose generalmente de una inmediata sensacin de alivio en la
sintomatologa aguda del paciente.