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PATHOLOGIE
Manifestations buccalesdes maladies systémiques :La maladie de Crohnet la rectocolite hémorragique
RÉSUMÉ
Samira CHERBIDocteur en chirurgie dentaire Paris V,attachée hospitalo-universitaireau Service d’odontologie de Bretonneau,2e année de D.E.S.C.B.
Claude-Bernard WIERZBAMCU-PH département de pathologieet chirurgie buccalede l’université de Paris V,Service d’odontologie de Bretonneau.
Les entérocolites inflammatoires idiopathiques sont des pathologies
systémiques d’étiologie inconnue et d’évolution chronique. Elles
regroupent deux principales affections : la maladie de Crohn et la
Rectocolite Hémorragique (RCH) dont les caractéristiques cliniques,
topographiques et morphologiques sont nettement différentes. Ces
pathologies peuvent être à l’origine de manifestations buccales qui
précédent parfois de plusieurs années l’apparition des signes diges-
tifs; d’où le rôle essentiel du chirurgien dentiste dans le diagnostic et
la prise en charge précoce des patients souffrant de ces affections,
d’autant plus qu’il existe un risque de dégénérescence maligne. De
plus, en raison de la fréquence des récidives, ces patients bénéficient
de traitements médicamenteux multiples pouvant poser un pro-
blème d’interaction avec nos prescriptions en odontologie.
>
● pathologie inflammatoire
● maladie systémique
● lésions buccales
● origine idiopathiqueMot
s cl
és
AOS 2009;246:113-127DOI: 10.1051/aos/2009002© AEOS / EDP Sciences
Recto-colitehémorragique
Maladiede Crohn
1-CHERBI WIERZBA 113-127+128pub 15/06/09 10:44 Page 113
Article disponible sur le site http://www.aos-journal.org ou http://dx.doi.org/10.1051/aos/2009002
PATHOLOGIE S. Cherbi, C.-B. Wierzba
Définition
C’est une affection inflammatoire chronique
d’étiologie inconnue pouvant atteindre tous
les segments du tube digestif depuis la cavité
buccale jusqu’à l’anus, mais le plus fréquem-
ment l’iléon, le colon et l’anus; les lésions sont
discontinues séparées par des zones de
muqueuse saine.
Épidémiologique
C’est une affection qui prédomine dans les
pays d’Europe et d’Amérique du Nord avec un
gradient net nord-sud ; elle atteint autant les
hommes que les femmes avec un âge moyen
de 20 à 30 ans[14, 20].
Pathogénie
La maladie de Crohn est une affection d’étio-
logie inconnue ; cependant, de nombreux fac-
teurs de risque ont été identifiés parmi les-
quels on peut citer :
> Les facteurs psychologiques
Stress important, choc émotionnel (perte d’un
proche), perte de l’estime de soi, états dépres-
sifs.
> Les facteurs génétiques
Il existe une prédisposition familiale suggérée
par la forte concordance entre jumeaux mono-
zygotes. De plus des gènes de susceptibilité
ont été identifiés (NOD2, CARD15) et une asso-
ciation à la spondylarthrite ankylosante est
parfois retrouvée[10]. Des études récentes ont
mis en évidence une association entre une
mutation au niveau du gène codant pour le
récepteur de l’IL23 et l’apparition de la mala-
die de Crohn ouvrant ainsi de nouvelles pers-
pectives pour le dépistage et le traitement de
cette pathologie[8].
> Les facteurs environnementaux
Le tabagisme, le comportement alimentaire
(régime riche en sucre et pauvre en fibres), la
prise de médicaments (contraceptifs oraux), les
agents infectieux pathogènes (mycobactéries,
virus de la rougeole, listeriose…). Parmi ces
facteurs, seul le rôle du tabac a été clairement
identifié et il semblerait que ce soit plutôt la
flore microbienne intestinale commensale (E.
coli) qui serait à l’origine d’une réponse immu-
nitaire inappropriée de l’hôte[10].
> Les facteurs immunologiques
L’action des bactéries commensales aboutit à
une stimulation des lymphocytes T helper et à
la sécrétion de cytokines (IL1 et IL12) mais sur-
tout du facteur tumoral (TNFα). Ceci ayant
pour conséquence des remaniements impor-
tants de la muqueuse intestinale[17].
Anatomopathologie
On observe au niveau de la muqueuse intesti-
nale des lésions ulcéreuses avec une inflamma-
tion pariétale en dehors des zones ulcérées, un
œdème du chorion et dans les lésions ancien-
nes une fibrose de la sous-muqueuse.
Un élément est caractéristique de la patholo-
gie retrouvé dans 50 % des cas au niveau de
la muqueuse intestinale et 67 à 85 % des cas
au niveau buccal[15] : «le granulome tubercu-
loïde non caséifiant» constitué de cellules épi-
thélioïdes, de lymphocytes et de cellules
géantes de Langhans (fig. 1).
114 Actualités Odonto-Stomatologiques - n° 246 - juin 2009
La maladie de Crohn
>
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MANIFESTATIONS BUCCALES DES MALADIES SYSTÉMIQUES. PREMIÈRE PARTIE : LA MALADIE DE CROHN ET LA RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE
Diagnostic positif
> Signes cliniques
La maladie de Crohn est une pathologie chro-
nique évoluant par poussées inflammatoires
avec des symptômes digestifs et extra-digestifs :
◗ Les symptômes digestifs :
– une diarrhée : le signe révélateur ;
– des douleurs abdominales le plus souvent
localisées dans la fosse iliaque droite ;
– une masse abdominale palpable ;
– des sténoses digestives associées au syn-
drome de König (épisodes sub-occlusifs) ;
– des lésions anales : fissures, fistules et abcès
péri-rectaux plus ou moins associés à des rec-
torragies ;
– un retentissement sur l’état général : fièvre,
amaigrissement, asthénie ;
– complications possibles : occlusion du grêle
suite à une sténose digestive, fistules, abcès,
perforations et hémorragies voire une cancé-
risation.
◗ Les symptômes extra-digestifs :
– articulaires : arthralgies, arthrites, spondylar-
thrite ankylosante, sacro- iléite ;
– oculaires : iritis, uvéite, épisclérite ;
– hépato-biliaires : stéatose, cholangite scléro-
sante, hépatite granulomateuse, cirrhose ;
– rénales : fistules, lithiases, amylose avec albu-
minurie élevée ;
– cutanées : érythème noueux (fig. 2), pyo-
derma gangrenosum, ulcérations cutanées
granulomateuses ;
– thrombo-emboliques : hypercoagulabilité
sanguine, thrombose du sinus caverneux.
> Les manifestations bucco-dentaires
◗ Les signes dentaires
Plusieurs études mettent en évidence un risque
accru de caries dentaires[7, 21].
De nombreux facteurs sont impliqués dans le
processus de cariogenèse chez un patient
atteint de la maladie de Crohn : le syndrome de
malabsorption, un régime alimentaire riche en
glucides et des repas fractionnés et répétés,
une modification de certains composants sali-
vaires en particulier lorsqu’il existe une granu-
lomatose des glandes salivaires accessoires, une
modification de la flore bactérienne avec une
augmentation de Streptococcus mutans[19, 23].
◗ Les signes parodontaux
Il existe une perte d’attache, une aggravation
des poches parodontales[16], des récessions
(fig. 3) et des mobilités dentaires qui semblent
être liées aux phénomènes inflammatoires
avec libération de cytokines (IL1, IL2) et de fac-
teurs tumoraux (TNFα) qui sont à l’origine de
destructions tissulaires importantes. Cependant,
ce lien de causalité n’a pas encore été claire-
ment établi[10, 17].
◗ Les signes muqueux
Ils sont retrouvés dans 4 à 14 % des cas, plus
fréquents dans la maladie de Crohn que dans
la rectocolite ulcéro-hémorragique[17].
Ils peuvent parfois précéder de plusieurs
années les manifestations gastro-intestinales
et représenter ainsi le seul élément de dia-
gnostic. Ces manifestations peuvent être soit
liées à la maladie, soit y être associées.
◗ Les signes liés à la maladie de Crohn
La maladie de Crohn fait partie d’un groupe
très hétérogène d’affections qui s’accompa-
gnent d’une inflammation granulomateuse de
la muqueuse buccale que l’on appelle «la gra-
nulomatose orofaciale » GOF [15,22] caractéri-
sée par :
– des ulcérations linéaires : que l’on peut
retrouver au fond du vestibule (le plus sou-
vent) entourées de replis muqueux hyperpla-
siques et sont pathognomoniques de la
maladie de Crohn. Elles peuvent également
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PATHOLOGIE S. Cherbi, C.-B. Wierzba
siéger au niveau du plancher buccal, sur la
face interne des joues ou des lèvres (fig. 4) ;
– des lésions pavimenteuses : elles font suite
aux ulcérations siégeant le plus souvent au
niveau jugal ou labial ;
– des chéilites granulomateuses (fig. 5) : elles
sont caractéristiques des granulomatoses oro-
faciales intéressant le plus souvent la lèvre
inférieure ; l’œdème peut s’étendre au men-
ton, à la joue voire à la paupière. Le diagnos-
tic repose sur la biopsie de la lèvre qui permet
de retrouver des «granulomes épithélioïdes
et giganto-cellulaires non caséeux» (fig. 1).
◗ Les signes associés à la maladie
– lésions ulcéreuses aphtoïdes récidivantes sou-
vent confondues avec des aphtes récurrents
(fig. 6) ;
– lichen plan ;
– pyostomatite végétante : affection cutanéo-
muqueuse rare considérée comme un mar-
queur des maladies inflammatoires intesti-
nales. Elle est plus fréquente dans la
rectocolite ulcéro-hémorragique. Il s’agit
d’une miliaire pustuleuse indolore qui
atteint le plus souvent la muqueuse gingivale
et labiale, respectant le plancher buccal for-
mant par confluence un aspect caractéris-
tique en «traces d’escargot»[9, 13] (fig. 7) ;
– le syndrome de Gougerot-Sjögren : modifica-
tions immunologiques des glandes salivaires
accessoires[24] ;
– les dermatoses neutrophiliques (syndrome de
Sweet)[13], le psoriasis et l’épidermolyse bul-
leuse acquise[9] ;
– les manifestations carentielles : carence en
vitamines (B6, B12, C.) en magnésium, en
zinc, à l’origine de lésions à type de glossites,
d’agueusie et de stomatodynies ;
– plus rarement : des lésions vésiculo-pustu-
leuses[4], une dysgeusie métallique[12].
> Signes biologiques
– un syndrome inflammatoire : augmentation
de la vitesse de sédimentation (VS) et de la
protéine C réactive (CRP), une thrombocy-
tose (supérieure à 400 000/mm3) ;
– un syndrome de malabsorption : anémie et
carence martiale, hypocholestérolémie et
déficits vitaminiques (en particulier en folates
et en vitamine B12) ;
– l’examen coprologique : à la recherche d’in-
fections intestinales, il est surtout utile pour
le diagnostic différentiel ;
– les examens sérologiques : avec le dosage des
anticorps anti-Sacchromyces cerevisiae (ASCA)
et des anticorps anti-cytoplasme des polynu-
cléaires neutrophiles ou (PANCA) qui ont une
bonne valeur prédictive mais ne sont pas spé-
cifiques de la maladie de Crohn et de la rec-
tocolite hémorragique; cependant, d’autres
marqueurs ont été identifiés (anticorps anti-
bactériens : anti-I2, anti-Omp C) et sont en
cours d’évaluation[10].
> Signes radiologiques
Différentes techniques d’imagerie permettent
d’étayer le diagnostic :
– le cliché de l’abdomen sans préparation : utile
dans les formes graves (pneumopéritoine) ;
– le transit du grêle et lavement baryté permet-
tent de mettre en évidence des ulcérations,
des sténoses, des pseudo-polypes (fig. 8 a) ;
– l’endoscopie avec biopsie : la coloscopie, exa-
men indispensable au diagnostic mais aussi
pour le pronostic, permet d’observer les
lésions ulcéreuses, les sténoses et de réaliser
des biopsies si des lésions suspectes sont
retrouvées ; il est ainsi utile pour le dépistage
précoce des dysplasies (fig. 8 b) ;
– l’entéro-scanner et entéro-IRM : pour le bilan
d’extension, il permet de rechercher d’éven-
tuelles complications tel que les fistules, les
abcès, les masses abdominales…
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Fig. 3 Manifestations buccales: inflammationparodontale avec des récessions gingi-vales importantes. Dr C.B.Wierzba.
Fig. 1 Histologie: granulomes épithélioïdes etgiganto-cellulaires non caséeux (flèches).On note aussi une légère dilatation desvaisseaux lymphatiques (hématoxylineet éosine, grossissement original x 10).JADC. A. Kauzman et al. 2006.
MANIFESTATIONS BUCCALES DES MALADIES SYSTÉMIQUES. PREMIÈRE PARTIE : LA MALADIE DE CROHN ET LA RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE
117Actualités Odonto-Stomatologiques - n° 246 - juin 2009
Fig. 2 Manifestations cutanées: l’érythèmenoueux avec des nodules érythémato-vio-lacés situés sur la crête tibiale. Hépato-Gastro. J. Bonnet et al. 1999.
Fig. 5 Manifestations buccales : chéilite de lalèvre inférieure. On note une tuméfac-tion bilatérale et un érythème du men-ton. JADC. A. Kauzman et al. 2006.
Fig. 6 Manifestations buccales : ulcération àfond déprimé, avec liseré rouge périphé-rique. Hépato-Gastro. J. Bonnet et al.1999.
Fig. 4 Manifestations buccales : ulcère aphtoïdelinéaire profond, entouré de replis de tis-sus hyperplasiques au fond du vestibule.JADC. A. Kauzman et al. 2006.
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Fig. 8 a Lavement baryté. On Observe dessténoses et des dilatations (flè-ches). A. Oudjit et al. EMC Radio-diagnostic Appareil digestif 2005.
Fig. 8 b Endoscopie du colon montrant deslésions pavimenteuses de lamuqueuse. www.getaid.org
Fig. 7 Manifestations buccales : ulcérations auniveau du fond du vestibule avec deslésions pustuleuses en traces d’escargot.Dr Gilon Y. Service de chirurgie maxillo-faciale, CHU Sart-Tilman, Liège.
PATHOLOGIE S. Cherbi, C.-B. Wierzba
Diagnostic différentiel◗ Pour les formes intestinales aigues
– diarrhées aigues infectieuses : salmonelle,
shigelle, amibiase giardiase ;
– appendicite ;
– infections à Yersinia enterocolitica.
◗ Pour les formes intestinales chroniques
– les colites infectieuses : giardiases, amibiases,
tuberculose intestinale ;
– lymphomes ;
– rectocolite hémorragique ;
– entérocolite pseudo-membraneuse ;
– colites ischémiques.
◗ Pour les formes buccales
Les granulomatoses orofaciales : le syndrome
de Melkersson-Rosenthal (SMR) et la chéilite
granulomateuse (CG) de Miescher, la sarcoïdose
ou, plus rarement, la maladie de Wegener.
La maladie de Behçet (pour les formes avec
lésions aphteuses).
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MANIFESTATIONS BUCCALES DES MALADIES SYSTÉMIQUES. PREMIÈRE PARTIE : LA MALADIE DE CROHN ET LA RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE
DéfinitionC’est une pathologie inflammatoire chronique
idiopathique, touchant le rectum voir le colon
gauche, respectant le grêle et l’anus. Elle se
manifeste essentiellement par des diarrhées
hémorragiques. L’atteinte est toujours conti-
nue sans intervalle de muqueuse saine.
ÉpidémiologieFréquence plus élevée dans les pays industriali-
sés.
L’âge de survenue : il existe 2 pics : 15-35 ans et
55-65 ans.
Il n’existe pas de différence significative entre
les deux sexes[14, 20].
PathogénieBien que la rectocolite hémorragique soit une
affection idiopathique, de nombreux facteurs
semblent intervenir dans la pathogenèse de
cette maladie.
> Les facteurs génétiques
Les patients porteurs du système majeur d’his-
tocompatibilité (HLA) type HLA-DRB1 et DQB1
semblent être plus susceptibles de développer
une colite ulcéreuse. Il existe donc une notion
de prédisposition familiale[11].
> Les facteurs environnementaux
– le tabagisme : dont le rôle est moins bien
établi que dans la maladie de Crohn ;
– les contraceptifs oraux ;
– les régimes alimentaires pauvres en fibres ;
– un niveau socio-économique élevé ;
– les agents microbiens : rougeole, mycobacté-
ries, listériose…
> Les facteurs psychogènes
Il existe une composante psychique et émo-
tionnelle (surmenage, stress, perte d’un
proche, dépression…) qui peut être à l’origine
du déclenchement ou d’une rechute de la
maladie.
> Les facteurs immunologiques
Le mécanisme est similaire à celui de la mala-
die de Crohn avec libération de cytokines (IL1,
IL2, IL10) et de facteurs tumoraux (TNFα).
Anatomopathologie
Sur le plan macroscopique, on observe une dila-
tation ou une sténose colique ; la muqueuse est
rouge congestive saignant au contact. Les
lésions sont diffuses du rectum au colon gauche
sans intervalle de muqueuse saine.
Sur le plan histologique : l’épithélium subit un
décollement favorisant l’apparition d’ulcéra-
tions, le chorion est œdèmatié et congestif. Il
existe également des anomalies glandulaires
(abcès cryptiques). Dans les formes chroniques,
on peut observer une fibrose de la sous-
muqueuse.
Diagnostic positif
> Les signes cliniques
La rectocolite hémorragique étant une mala-
die systémique, elle se manifeste par des signes
digestifs et extra-digestifs :
◗ Les signes digestifs :
Le début peut être brutal ou insidieux. Il existe
parfois des facteurs déclenchants (surmenage,
perte d’un proche, antibiothérapie…).
119Actualités Odonto-Stomatologiques - n° 246 - juin 2009
La rectocolite hémorragique
1-CHERBI WIERZBA 113-127+128pub 15/06/09 10:44 Page 119
PATHOLOGIE S. Cherbi, C.-B. Wierzba
Le symptôme dominant est la diarrhée le plus
souvent hémorragique avec des émissions rec-
tales de sang (rectorragies), de pus ou de glai-
res associés à des ténesmes.
Le patient peut se plaindre également de dou-
leurs abdominales localisées à la fosse iliaque
gauche ou diffuses à tout l’abdomen avec par-
fois des douleurs anales.
Un retentissement sur l’état général est fré-
quent en particulier lors des poussées : fièvre,
amaigrissement, asthénie, anorexie, nausées et
vomissements.
Des complications peuvent survenir au cours de
l’évolution de la maladie parmi lesquelles on
peut citer : le mégacolon toxique (distension
importante du colon), perforations, hémorragies
massives, septicémies, complications thrombo-
emboliques, cancérisation (18 à 20 % de risque à
partir de 10 à 20 ans d’évolution)[11, 22].
◗ Les signes extra-digestifs :
– articulaires : la polyarthrite périphérique, la
sacro-iléite et la spondylarthrite ankylo-
sante ;
– oculaires : l’uvéite, l’épisclérite ;
– hépato-biliaires : la stéatose, la cholangite
sclérosante, l’hépatite, voir la cirrhose ;
– hématologique et vasculaire : anémie hémo-
lytique auto-immune, purpura auto-immun,
thromboses veineuses ;
– pancréatique : la pancréatite chronique ;
– rénales : la lithiase rénale, l’amylose ;
– cardio-pulmonaires : les broncho-pneumopa-
thies chroniques, la sarcoïdose, péricardite,
endocardite ;
– endocriniennes : l’hyperthyroïdie ;
– cutanées : l’érythème noueux et le pyoderma
gangrénusum.
> Les manifestations buccales
– l’aphtose buccale : moins fréquente que dans
la maldie de Crohn (fig. 9) ;
– les lésions ulcéreuses de gravité et d’étendue
variables en fonction de la gravité de la patho-
logie ;
– la pyostomatite végétante : manifestation
buccale retrouvée dans les maladies inflam-
matoires intestinales en particulier dans la
rectocolite. Elle se traduit par des lésions
ulcéreuses et pustuleuses intéressant le palais
et la muqueuse labiale. Elle peut être asso-
ciée à une dermatose : la pyodermite végé-
tante qui atteint la région axillaire et vulvo-
périnéale (fig. 10) ;
– l’épidermolyse bulleuse acquise qui évolue
indépendamment des manifestations diges-
tives ; le diagnostic repose sur l’examen his-
tologique avec immuno-fluorescence directe
qui met en évidence des dépôts d’IgG et de
C3 sous la lamina densa ;
– les manifestations buccales carentielles :
glossite, chéilite, glossodynies, stomatody-
nies (fig. 11).
> Les signes biologiques
Ils sont liés à la déshydratation et aux pertes
électrolytiques par diarrhées profuses et san-
glantes : anémie microcytaire et hyposidéré-
mique, hématocrite abaissée, hypokaliémie,
hypocalcémie et hypomagnésémie mais aussi à
l’inflammation chronique : augmentation de
la VS et de la CRP et hypoalbuminémie. Ces
paramètres sont d’autant plus altérés que le
stade de la maladie est avancé.
> Les signes radiologiques
– radiographie de l’abdomen sans préparation
(ASP) ;
– le lavement baryté (fig. 12 a) ;
– l’endoscopie : rectosigmoïdoscopie et colos-
copie, permettant une visualisation directe
des lésions avec possibilité de réaliser des
biopsies si des lésions suspectes sont retrou-
vées (fig. 12 b) ;
– la tomodensitométrie : pour le bilan d’exten-
sion.
120 Actualités Odonto-Stomatologiques - n° 246 - juin 2009
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Fig. 12 a Lavement baryté disparitiondes haustrations et dilatationrecto-sigmoïdienne avec sté-nose (flèches). K. Farahat etal. EMC gastro-entérologie,1999.
Fig. 10 Manifestations buccales : pyostomatitevégétante. Lésions pustuleuses conflu-entes donnant un aspect caractéristiqueen «traces d’escargot». www.dermis.net
Fig. 11 Manifestations buc-cales : glossite, languedépapillée avec deslésions érythémateusesde la langue. Méde-cine buccale et chirur-gie buccale vol. 13,n° 4, 2007.
Fig. 9 M a n i f e s t a t i o n sbuccales : lésionaphteuse.www.getaid.com
MANIFESTATIONS BUCCALES DES MALADIES SYSTÉMIQUES. PREMIÈRE PARTIE : LA MALADIE DE CROHN ET LA RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE
121Actualités Odonto-Stomatologiques - n° 246 - juin 2009
Fig. 12 b Endoscopie : aspect hémorragiqueavec ulcérations. www.getaid.org.
1-CHERBI WIERZBA 113-127+128pub 15/06/09 10:44 Page 121
PATHOLOGIE S. Cherbi, C.-B. Wierzba
Diagnostic différentiel– la maladie de Crohn ;
– les colites infectieuses (shigella, salmonella,
giardiase…) ;
– les colites ischémiques ;
– les colites pseudo-membraneuses ;
– le syndrome du colon irritable ;
– la maladie de Behçet (dans les formes avec
aphtes).
122 Actualités Odonto-Stomatologiques - n° 246 - juin 2009
Le traitement de la maladie de Crohnet de la RCHLes mesureshygiéno-diététiquesRégime sans résidus, en évitant les aliments sti-
mulant le transit intestinal (alcool, café,
agrumes…).
Correction de la malnutrition, de la déshydra-
tation et de l’anémie.
Repos au lit pendant les phases actives.
Le traitement médicalIl est plus actif et plus efficace sur la rectocolite
que sur la maladie de Crohn :
> Les anti-inflammatoires intestinaux
Il s’agit d’amino-salicylés avec deux molécules
principales :
– la sulfasalazine : SALAZOPYRINE® ;
– les dérivés de l’acide 5-aminosalicylique (5-
ASA) ou mesalazine : PENTASA®, ROWAZA®
et Olsalazine : DIPENTUM®.
Ils sont administrés par voie orale ou rectale.
Les effets secondaires des salicylés sont :
La sulfasalazine : composée de 5-ASA et d’un
sulfamide : nausées, vomissements, carence en
acide folique, syndrome de Lyell, anémie
hémolytique, neutropénie, thrombopénie.
Plus rarement une agranulocytose, une pan-
créatite, une hépatite, une péricardite.
La mesalazine : composée uniquement de 5-
ASA : les effets secondaires sont analogues aux
précédents mais moins fréquents.
L’olsalazine : une diarrhée peut parfois être
observée.
> Les corticoïdesEfficaces uniquement lors des poussées, ils sont
utilisés par voie orale et rectale.
Il s’agit de la prednisone : CORTANCYL® et de
la prednisolone : SOLUPRED® mais le budéso-
nide : ENTOCORT® à libération contrôlée iléo-
colique constitue maintenant un traitement de
première intention dans les poussées d’inten-
sité légère à modérée.
Les effets indésirables d’un traitement corti-
coïde au long cours sont : les troubles hydro-
électrolytiques, l’ostéoporose, l’ostéonécrose
aseptique, le retard de cicatrisation, l’immuno-
suppression, l’ulcère gastro-duodénal, les
hémorragies digestives et troubles neuropsy-
chiatriques.
> Les immunosuppresseursEn raison de la composante immunologique de
ces pathologies, un traitement immunosup-
presseur est possible avec plusieurs molécules :
– l’azathioprine : IMUREL®, la 6-mercaptopu-
rine : PURINETHOL® ont des propriétés cyto-
toxiques et immunosuppressives. Leurs effets
indésirables sont : une toxicité hématolo-
gique (leucopénie voire thrombopénie),
hépatite choléstatique, pancréatite, diar-
rhées et vomissements ;
– le méthotrexate : MÉTHOTREXATE BELLON®,
NOVATREX® inhibiteur de la dihydrofolate
1-CHERBI WIERZBA 113-127+128pub 15/06/09 10:44 Page 122
MANIFESTATIONS BUCCALES DES MALADIES SYSTÉMIQUES. PREMIÈRE PARTIE : LA MALADIE DE CROHN ET LA RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE
réductase, a un effet cytotoxique et anti-
inflammatoire, il est surtout indiqué dans la
maladie de Crohn ; les effets indésirables
sont : nausées, vomissements, diarrhées, ulcé-
rations buccales et mucites, toxicité hématolo-
gique (leucopénie, thrombopénie voir pancy-
topénie), hépato-toxicité. Ces effets sont
atténués par la prescription d’acide folique ;
– la cyclosporine : SANDIMMUN®, NÉORAL® agit
par inhibition de la signalisation par l’IL-2
sécrétée par les précurseurs des T-helpers, inhi-
bant ainsi la formation des lymphocytes T-
killers et donc la cytolyse tissulaire. Elle est indi-
quée dans le traitement de la rectocolite. Les
effets indésirables sont : nausées, vomisse-
ments, une néphrotoxicité, l’hépato-toxicité,
une hyperuricémie, l’hypertension artérielle,
l’hyperplasie gingivale, les infections[3].
> Autres molécules
Anticorps anti-TNFα : Infliximab : REMICADE®
c’est un inhibiteur de l’activité du TNFα. Il est
utilisé en particulier pour la maladie de Crohn
à forme luminale et fistulisante ou associé à
une pyostomatite vegétante[6].
L’antibiothérapie : métronidazole : FLAGYL®
Le cromoglycate de sodium.
Le Thalidomide pour le traitement de l’aph-
tose buccale (avec précaution en raison du
risque tératogène)[22].
Prise en charge psychologique
La maladie de Crohn et la rectocolite sont des
pathologies à composante psychologique. De
plus, la chronicité, la fréquence des rechutes et
les handicaps post-opératoires fragilisent les
patients sur le plan psychologique avec un
retentissement familial et socio-professionnel
important.
Une prise en charge médicamenteuse (anti-
dépresseurs, anxiolytiques…) avec une psycho-
thérapie sont souvent nécessaires.
Le traitement chirurgical
Il est indiqué en cas d’échec du traitement
médical.
Dans la RCUH, 20 à 25 % des patients nécessi-
teront, au décours de l’évolution de leur mala-
die, une colectomie[3, 22]. Elle est souvent
associée à une iléostomie conventionnelle
voire à une anastomose iléorectale[11].
Dans la maladie de Crohn, la chirurgie est
moins favorable, cependant, une procto-colec-
tomie avec iléostomie peut être réalisée et
induit une fréquence de rechutes de l’ordre de
50 % au cours des 10 années suivant l’inter-
vention[22].
123Actualités Odonto-Stomatologiques - n° 246 - juin 2009
La place de l’odontologistedans la prise en charge des patients
Sur le plan diagnostique
Le chirurgien-dentiste représente parfois la
première personne qui découvre et diagnos-
tique une maladie de Crohn ou une rectocolite
ulcéreuse, les manifestations buccales pouvant
précéder de plusieurs années les signes intesti-
naux[16, 17].
Il est donc nécessaire de savoir reconnaître ces
signes lorsqu’ils existent afin d’adresser le
patient à un spécialiste en gastro-entérologie
ou en médecine interne, des examens et des
1-CHERBI WIERZBA 113-127+128pub 15/06/09 10:44 Page 123
PATHOLOGIE S. Cherbi, C.-B. Wierzba
explorations spécifiques à ces affections pour-
ront être ainsi réalisés pour affiner le diagnos-
tic.
Il faudrait donc former les odontologistes à
l’identification de ces lésions, d’autant plus
que ces affections peuvent parfois avoir un
pronostic péjoratif (existence d’un risque de
dégénérescence maligne des lésions diges-
tives).
Pour le traitementdes manifestations buccales
Les lésions buccales répondent le plus souvent
au traitement de fond de la maladie de Crohn
et de la rectocolite, en particulier avec les cor-
ticoïdes. Cependant, certaines lésions nécessi-
tent un traitement spécifique :
– l’aphtose buccale : traitement local à l’acide
acétylsalicylique en bains de bouche en pre-
mière intention à visée antalgique et anti-
inflammatoire, voire xylocaïne gel visqueux
5 % (six à huit applications par jour), le
sucralfate ou ULCAR® en bains de bouche
pur ou légèrement dilué; les stéroïdes locaux
sous forme de béthaméthasone en tablettes
(BETNÉVAL®) 2 fois 5 mg/j.
Les traitements généraux sont indiqués en
seconde intention et dans les formes sévè-
res : COLCHICINE® 1 mg/j pendant 3 mois,
avec adaptation des doses par la suite ;
DISULONE® 100 mg/j (après dosage de l’acti-
vité G-6-PD et sous surveillance) ; Thalido-
mide 100 mg/j ; corticothérapie générale de
courte durée[3, 11].
– la pyostomatite végétante dans les formes
cortico-résistantes : l’administration de l’in-
fliximab puis d’une cure de methotrexate
permet d’obtenir de meilleurs résultats[6] ;
– l’hyperplasie gingivale : en plus de la motiva-
tion à l’hygiène avec détartrage et surfaçage,
une excision chirurgicale peut être réalisée
(gingivectomie). Cependant, les récidives
sont fréquentes nécessitant plusieurs ré-
interventions[1].
Pour les soins dentaireset les prescriptionsCes patients sont à risque carieux et parodon-
tal majoré, ils devront donc être sensibilisés et
faire l’objet d’une grande attention concer-
nant leur hygiène buccale.
Les chirurgies invasives devront être évitées en
période de crises. De même que la mise en
place d’implants est déconseillée (en raison de
l’ostéoporose associée à ces pathologies et
secondaire au traitement par corticoïdes ainsi
qu’au risque infectieux majoré par les médica-
ments immuno-suppresseurs)[2, 5].
Pour les soins dentaires et en particulier l’anes-
thésie, il ne semble pas exister de contre-indi-
cations aussi bien en local qu’en anesthésie
générale[22].
> Ce sont des patientspoly-médicamentés
Concernant les salicylés : en raison du risque de
thrombopénie et de leucopénie il existe un
risque hémorragique et infectieux ; une anti-
biothérapie et des moyens d’hémostase locale
sont donc nécessaires pour les gestes invasifs.
De plus, l’utilisation d’anti-inflammatoires non
stéroïdiens comme antalgiques (en particulier
les salicylés) doivent être évités.
Les corticoïdes : l’utilisation d’anti-inflamma-
toires non stéroïdiens est proscrite en raison
du risque majoré d’ulcère gastro-duodénal. De
même, leur effet immuno-suppresseur néces-
site le recours à l’antibiothérapie pour les soins
invasifs en évitant l’association amoxicilline-
acide clavulanique qui peut aggraver une diar-
rhée pré-existante.
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MANIFESTATIONS BUCCALES DES MALADIES SYSTÉMIQUES. PREMIÈRE PARTIE : LA MALADIE DE CROHN ET LA RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE
Les immuno-suppresseurs : à l’origine d’un
risque infectieux et hémorragique nécessitant
des précautions particulières (hémostase locale
et antibiotiques).
Les médicaments à l’origine de manifestations
buccales :
– les anti-dépresseurs et anxiolytiques : on
observe une diminution de la sécrétion sali-
vaire et donc un risque carieux élevé ;
– la cyclosporine qui induit une hyperplasie
gingivale récidivante, très difficile à traiter ;
– les immuno-suppresseurs qui peuvent induire
des candidoses buccales résistantes aux trai-
tements anti-fongiques.
Dans tous les cas, il est indispensable de
prendre contact avec le médecin traitant afin
de discuter des modalités de traitement et des
prescriptions post-opératoires.
125Actualités Odonto-Stomatologiques - n° 246 - juin 2009
Conclusion
Le chirurgien dentiste joue un rôle essentiel
dans le dépistage des maladies inflammatoires
chroniques intestinales (MICI). Il permet grâce
aux soins bucco-dentaires d’améliorer le
confort oral du patient, élément déterminant
dans sa qualité de vie (d’autant plus qu’il existe
souvent un problème de dénutrition). Une
prise en charge multidisciplinaire serait donc
souhaitable en collaboration avec les médecins
spécialistes afin d’établir une stratégie théra-
peutique adaptée au patient et à sa patholo-
gie. ■
Tableau comparatif : maladie de Crohn vs RCH.
Âge de survenue :
Topographie des lésions
Atteinte rectale :
Diarrhées :
Rectorragies :
Signes extradigestifs :
Pyostomatie végétans :
Risquede dégénérescencemaligne :
Crohn
Sujet d’âge moyen
Discontinues :iléon +++,colon, anus
Inconstante
++
+
+
+/-
+/-
RCH
Sujet jeune
Continues :colon et rectum
Constante
++
++
+
+
+
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PATHOLOGIE S. Cherbi, C.-B. Wierzba
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Bibliographie
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MANIFESTATIONS BUCCALES DES MALADIES SYSTÉMIQUES. PREMIÈRE PARTIE : LA MALADIE DE CROHN ET LA RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE
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SUMMARY
Oral symptoms of systemic pathologies:Crohn’s disease and ulcerative colitis
Samira CHERBI
Claude-Bernard WIERZBA
Inflammatory bowel disease (IBD) are systemic pathologies with chronic disor-
ders, and originate from unidentified causes. Two main types exist: Crohn’s
disease and ulcerative colitis, both of which have very different clinical, topo-
graphic and morphological characteristics. Because the oral symptoms for
these diseases can appear several years before digestive signs, the odontolo-
gist have a critical role in early diagnosis and patient treatment, all the more
so than cancer hazards can be involved. Furthermore, as the treatments of this
type of pathologies is complex and involves different kinds of medication, it
may lead to interaction problems with odontologist prescriptions.
Keywords
● inflammatory boweldisease
● oral symptoms
● systemic pathologies
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République Algérienne Démocratique et Populaire
La Société Algérienne d’Orthopédie Dento Faciale
Sous le Haut Patronage du Walide la Wilaya de Tlemcen
ORGANISE
Les 26 et 27 SeLes 26 et 27 Septembrptembre 2009e 2009A l’auditorA l’auditorium de la fium de la faculté de aculté de TlemcenTlemcen
Son CongSon Congrès Inaugurrès Inauguralalsous le thèmesous le thème
SSSS iiii èèèè gggg eeee SSSS AAAA OOOO DDDD FFFF :::: 1111 4444 ,,,, BBBB oooo uuuu llll eeee vvvv aaaa rrrrdddd dddd eeee ssss 5555 MMMM aaaa rrrr tttt yyyy rrrr ssss TTTT llll eeee mmmm cccc eeee nnnn ---- AAAA llll gggg éééé rrrr iiii eeee 1111 3333 0000 0000 0000TTTTééééllll ....////FFFFaaaaxxxx :::: 000044443333----22227777----55559999----33336666 •••• PPPPoooorrrrtttt.... :::: 00007777----77778888----77774444----66669999----11110000 •••• EEEEmmmmaaaaiiii llll :::: zzzzbbbbeeeennnnhhhhaaaabbbbiiiibbbb@@@@yyyyaaaahhhhoooooooo....ffffrrrr
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