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Manejo Farmacológico de la Artritis Reumatoide
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica sistémica que afecta principalmente las articulaciones, pero puede existir compromiso extra-articular, la etiología no es clara a pesar del progreso en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad.
Dentro del armamentario terapeútico se encuentra disponible la terapia farmacológica convencional dentro de la cual se incluyen los AINES, esteroides los DMARDs (drogas modificadoras de enfermedades reumáticas), en la última década gracias al avance en la fisiopatología de la enfermedad y a la biotecnología se ha logrado desarrollar diversas moléculas las cuales han sido denominadas: terapia biológica (infliximab, etanercept, adalimumab, rituximab, abatacept, y tocilizumab)
En este resumen, se realiza una revisión del capitulo correspondiente al manejo farmacológico de las guías NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) desarrolladas dentro del Royal Physician of London y publicadas en febrero de 2009, las cuales fueron realizadas con una rigurosa metodología, razón por la cual se decidió escoger para la realización de este escrito.
1. Principios de manejo.
El manejo de la AR puede ser considerado bajo 2 objetivos principales:
1. Mejoría de los síntomas con alivio del dolor, como prioridad número uno del paciente.
2. Modificación del proceso de la enfermedad traducido en la progresión radiológica, lo cual es estrechamente relacionado con el deterioro funcional, que puede ser detenido o retardado.
El objetivo último es lograr la remisión de la enfermedad, lo cual ha sido definido de múltiples maneras por ejemplo DAS28 menor a 2.6.
El control sostenido de la enfermedad es definido por un mínimo de 6 meses de remisión o actividad mínima de la enfermedad.
Drogas Antirreumáticas Modificadoras de la Enfermedad: (DMARDs)
• Antimaláricos (Cloroquina e hidroxicloroquina)
• Sulfasalazina
• Metotrexate
• Leflunomide
• D-penicilamina
• Ciclosporina
• Azatioprina
2. Inicio de DMARDs:
El inicio tardío de los DMARDs produce resultados inferiores en comparación al inicio temprano en lo que respecta a síntomas, daño articular, función, calidad de vida.
La introducción rápida y temprana de los DMARDs lleva a un beneficio hasta de cinco (5) años después de iniciados los medicamentos vs el inicio tardío.
La introducción temprana de estos medicamentos también resulta en menos Eventos Adversos y Retiros.
Hay evidencia de que las terapias en combinación extienden la ventana de oportunidad para la efectividad de los DMARDs al compararse con la Monoterapia.
El mensaje clave es el comienzo efectivo de la terapia con DMARDs tan pronto como sea posible.
3. Secuencia Óptima de los DMARDs:
La Monoterapia con Metotrexate trabaja muy bien en una buena proporción de pacientes.
La Monoterapia secuencial comparando Metotrexate y Sulfasalazina no ha demostrado diferencias obvias, aunque otros estudios comparando SSZ vs Metotrexate y Ciclosporina en combinación sugiere que la última combinación es superior para algunos desenlaces.
Si un paciente falla a la Monoterapia con Metotrexate el chance de tener una buena respuesta con otros DMARDs convencionales es menor.
En lo que respecta a síntomas, calidad de vida, logro de remisión y enlentecimiento del daño articular, la terapia combinada es superior a la Monoterapia.
Desenlaces como la función tienen evidencia de menor diferencia.
No hay diferencias en la tolerabilidad entre las monoterapias y las terapias combinadas.
El Metotrexate subcutáneo vs oral no tienen diferencia.
El tipo y combinación de terapias usadas es menos importante que la velocidad e intensidad en el inicio de los DMARDs. La intensidad se refiere a una escala rápida de los DMARDs.
3.1 Recomendaciones: Secuencia Óptima de los DMARDs:
A los pacientes con Artritis Reumatoide Activa recién diagnosticados se les debe ofrecer una combinación de DMARDs incluyendo MTX y mínimo otro DMARD más ciclo corto de esteroides como primera línea del tratamiento tan pronto como sea posible, idealmente dentro de los tres (3) meses al inicio de los síntomas persistentes.
La AR de reciente inicio recibiendo terapia combinada y en quienes el control de la enfermedad se hace sostenido y satisfactorio debemos reducir las dosis a niveles que mantengan el control de la enfermedad.
Los pacientes nuevos con diagnóstico de AR en quienes la terapia combinada no es apropiada (por comorbilidades o embarazo) se les debe comenzar Monoterapia con DMARDs haciendo énfasis en una escalada rápida a una dosis clínicamente efectiva.
4. Modificando la Enfermedad y Drogas Biológicas: cuando suspender los DMARDs?
Los estudios han utilizado una variedad de métodos de suspensión con diferente DMARDS. En algunos de ellos los pacientes tuvieron un excelente control de la enfermedad previo a la suspensión de los DMARDs, otros estudios presentaban enfermedad activa al momento de suspenderlos.
En algunos de los estudios los DMARDs activos fueron disminuidos pero en otros fueron súbitamente reemplazados con Placebo.
La mayoría de estudios mostraron que los pacientes con Placebo o bajas dosis de DMARDs no mejoraban sustancialmente de sus síntomas tampoco funcionalmente ni en calidad de vida. No hay datos suficientes sobre el impacto en el daño articular.
Solo hubo un estudio con Infliximab en el cual el Metotrexate podría haber sido reducido exitosamente en pacientes respondiendo adecuadamente a él. Un estudio sugiere que retornando a la dosis original la cual controlaba la enfermedad puede resultar en mejoría de la enfermedad.
4.1. Recomendaciones: Modificando la Enfermedad y Drogas Biológicas: cuando suspender los DMARDs?
En pacientes con AR establecida y enfermedad estable las dosis deben ser reducidas con cautela tanto de los DMARDs como de los biológicos. Se debe retornar prontamente a la dosis de control de la enfermedad ante el primer signo de recaída.
El inicio de nuevas drogas para mejorar el control de la enfermedad en una persona con AR establecida debe considerar disminuir o detener el medicamento preexistente una vez la enfermedad es controlada.
Cualquier persona con AR establecida en quienes los DMARDs o los biológicos están siendo disminuidos o suspendidos debe ser sometido a una exhaustiva evaluación.
5. Glucocorticoides
5.1 AR Temprana:
Regímenes de bajas dosis de esteroides dan beneficio sintomático y de calidad de vida hasta por tres (3) meses, esto no es usualmente sostenido por un (1) año.
No hay buena evidencia para la mejoría funcional con esteroides.
Las bajas dosis son generalmente bien toleradas y permiten realizar pequeñas disminuciones de los medicamentos concomitantes.
La mayoría de los estudios sugieren que los esteroides son modificadores de la enfermedad, enlenteciendo el daño radiológico, administrados hasta por dos (2) años.
5.2 AR Establecida:
Inyecciones a nivel de la rodilla producen un beneficio sostenido tanto funcional como sintomático.
Los esteroides IM, IV, u orales son de gran valor en ciclos cortos, no conducen a beneficios sintomáticos sostenidos.
Los esteroides orales en dosis variables controlan los síntomas y pueden mejorar la función durante un año.
El uso de esteroides como modificador de la enfermedad es controversial, algunos estudios no muestran efectos significativos y la evidencia de esto no es fuerte en comparación a la de la AR Temprana.
5.3 AR Temprana y Establecida:
Los esteroides usualmente dados en corto término benefician los síntomas, la función y calidad de vida.
Muchos estudios muestran evidencia de los esteroides como modificadores de enfermedad.
5.4 Recomendaciones de Glucocorticoides:
Ofrecer un tratamiento de corto término con glucocorticoides mejora rápidamente los síntomas en pacientes con AR reciente, si ellos ya no están recibiéndolos como parte de la terapia combinada con DMARDs.
El tratamiento a corto término para manejar las recaídas tanto en AR reciente como establecida disminuye rápidamente la inflamación.
En la AR establecida el tratamiento continuo a largo plazo se debe dar:
Cuando las complicaciones a largo término de los esteroides ha sido completamente discutida y
Cuando otras opciones de tratamiento (incluyendo Biológicos, han sido ofrecidos).
