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MANEJO DEL SCA STE
INTERVENCION PERCUTANEA PRIMARIA
Dr. Marco Pastrana Castillo
Servicio de Cadiología Intervencionista HNERM - Clinicas Maison de Sante
2012
INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA
PRIMARIA
CONCEPTOS ESTABLECIDOS
CONCEPTOS EN CONSOLIDACION
REGISTRO EN LIMA
INTERVENCION CORONARIA
PERCUTANEA PRIMARIA
PCI: METODO PRIMARIO DE
REPERFUSION.
FARMACOLOGIA ADJUNTA.
SINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO
OBJETIVO
REPERFUSION CORONARIA
FLUJO TIMI 3
INTERVENCION CORONARIA
PERCUTANEA PRIMARIA
REPERFUSION CORONARIA
PRESERVE
MICROCIRCULACION PRECOZ DURACION
SINDROME CORONARIO AGUDO ST
ELEVADO
Relationship of TIMI flow grade to survival
5 and 12 year follow up
JACC 1999;34:(1) 62-69
P=0.04
5
0
10
20
30
40
50
90
100
TIMI 2 TIMI 1/0
Survival
percent
12 5
5
60
70
80
12
12
5
TIMI 3
Reperfusion: Flujo TIMI
10
80
70
60
50
40
30
20
90
100
0
% T
IMI
Gra
de
3 p
aten
cy @
90
min
s
SK tPA Accel Reteplase TNKPA tPA
Adjunctive
FIBRINO
FLUJO TIMI GRADO 3
FIBRINOLISIS PCI
PCI PRIMARIA vs FIBRINOLISIS
metanalisis (n=7739)
7.0%
2.0%
14.0%
8.0%
1.0%
3.0%
5.0%
7.0% 7.0%
9.0%
0%
3%
6%
9%
12%
15%
Óbito total Óbito
(sem choque)
ReIAM AVC total Composto
ICP Primária (n=3,872) Fibrinolítico (n=3,867)
MUERTE MUERTE
SIN SHOCK
RE IMA DCV COMPUESTO
Lancet 2003;361:13
EVENTOS ADVERSOS PRIMARIOS A 30 DIAS
VENTAJA PCI PRIMARIA
ESTUDIO PCAT
PCI PRIMARIA vs FIBRINOLISIS: Muerte 30 dias
Retardo
INTERVENCION CORONARIA PRIMARIA
INTERVENCION CORONARIA PRIMARIA
SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA
SINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO
Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de
miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):
FARMACOLOGIA ADJUNTA EN PCI
PRIMARIA
SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA
CONCEPTOS ESTABLECIDOS SOBRE
PCI PRIMARIA
PCI primaria es la estrategia de reperfusión
preferencial, manteniendo un tiempo ideal para
la realización de 90 minutos.
Terapia farmacológica adjunta es esencial para
mantener una reperfusión exitosa.
Logística adecuada y un alto grado de
motivación del personal involucrado.
INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA
PRIMARIA
CONCEPTOS ESTABLECIDOS
CONCEPTOS EN CONSOLIDACION
REGISTRO EN LIMA
CONCEPTOS EN CONSOLIDACION
TRANSFERENCIA
PRESERVACION DE MICROCIRCULACION
BMS VS DES
ACCESO RADIAL
ESTATINAS EN PCI PRIMARIA
SINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO
Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de
miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):
Este grupo?
TRANSFERENCIA PARA ICP PRIMARIA O
FIBRINOLISIS INMEDIATA
1,9%
13,5%
7,8%
0,6%1,5%
7,8%
5,1%
10,0%
0%
3%
6%
9%
12%
15%
18%
Óbito Reinfarto AVC total Composto
Transferência ICP Primária (n=1,887) Fibrinolítico (n=1,863)
MUERTE REINFARTO DCV COMPUESTO
EVENTOS ADVERSOS PRINCIPALES A LOS
30 DIAS
Transferencia: 70 min a 3 hrs Dalby M. Circulation 2003;108:1809
TRANSFERENCIA PARA PCI VS
FIBRINOLISIS
AIR PAMI 0,67 (0,22 , 2,04)
CAPTIM 1,26 (0,64 , 2,46)
Caress 0,64 (0,27 , 1,50)
DANAMI-2 0,75 (0,48 , 1,17)
Dobrzycki et al 0,64 (0,30 1,37)
HISS 0,44 (0,30 , 5,18)
Masiriechi 1,12 (0,37 , 3,34)
PRAGUE 0,63 (0,30 1,32)
PRAGUE 2 0,65 (0,40 , 1,07)
SWEDES 0,77 (0,17 , 3,51)
TRANSFER-AMI 1,03 (0,53 , 1,98)
TOTAL (95% IC) 0,77 (0,62 , 0,96)
A favor
transf y PCI
A favor
fibrinolisis
0 0,1 10
Ann Emerg Med 2008;52:665
Trials of PCI versus thrombolysis (n=7419)
0
-5
5
10
15
0 20 40 60 80 100
PCI-related time delay (mins)
Ab
so
lute
diffe
ren
ce
in 4
-6 w
ee
k m
ort
alit
y (
%)
Nallamothu & Bates, Am J Cardiol 2003;92:824 Circles reflect trial sample size
Blue line: weighted meta-regression
Mean time delay 39.5 mins (SD 22.1,
range 7-104)
0.94% decrease in mortality benefit for
every 10 min delay, p=0.006
No evidence of benefit if delay
>62mins
Time to angioplasty in 27080 patients with
acute myocardial infarction
Cannon, JAMA 2000;283:2941
Multivariate adjusted odds of in-hospital mortality (95% CI)
* *
* p<0.001
Median door to balloon time 116 mins
0
0.5
1
1.5
2
2.5
0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180
Door to balloon time (min)
Nallamothu BK, Bates E R, Herrin J, et al. Times to treatment in transfer patients undergoing
primary percutaneous coronary intervention in the US. National Registry of Myocardial Infarction
(NRMI)-3/4 Analysis. Circulation 2005; 111:761-767
Thrombolysis (IH) can be given 30-60 mins after presentation - 60 min (lysis-PPCI)
= 90-120 mins door> 80% lost incremental benefit
4278 transfer patients
PCI: TRANSFERENCIA
Inicio del dolor-EKG mayor a 3 horas y
menor a 12 horas.
Contraindicación a terapia fibrinolítica
o tiempo de EKG-ATC menor de 90 min.
ECG-Ambulancia= < 30 minutos
Tempo transferencia= < 60 minutos
Arrivo (Centro)-ATC= < 30 minutos
Tempo total deseado = 120 minutos
PCI TRANSFERENCIA
CENTRO TERCIARIO CON
INTERVENCIONISMO 24 HORAS Y 365 DIAS
MOTIVACION DEL CENTRO RECEPTOR, DEL
EQUIPO DE TRANSPORTE Y DEL CENTRO
TERCIARIO.
RED COORDINADA DE CENTROS
HOSPITALARIOS
DIAGNOSTICO PRECOZ
TRANSFERENCIA AGIL
REPERFUSION EXITOSA
IAM: Fisiopatologia
Rotura de placa con
trombo oclusivo Fonte: G Stone - TCTMD
Tamaño del trombo?
Fonte: C Grines - TCTMD
MICROEMBOLIZACION DISTAL
MICROEMBOLIZACION DISTAL
MICROEMBOLIZACION DISTAL
MICROEMBOLIZACION DISTAL
NO RELUJO, esta asociado a disminución
del éxito clínico.
Trombectomia con aspiración, reduce tasa
de eventos en SCA STE.
Precondicionamiento mecánico y
farmacológico son estrategias en
investigación .
PCI TRANSFERENCIA
CENTRO TERCIARIO CON
INTERVENCIONISMO 24 HORAS, 365 DIAS
MOTIVACION DEL CENTRO RECEPTOR, DEL
TRANSPORTE Y DEL CENTRO CON
INTERVENCIONISMO
RED COORDINADA DE CENTROS
DIAGNOSTICO PRECOZ
TRANSFERENCIA AGIL
REPERFUSION EXITOSA
SEGURIDAD DE LOS STENTS
FARMACOLOGICOS
DES vs BMS SEGUIMIENTO
4.0
6.4
3.2
4.8 4.8
4.0
7.2
15.2
9.6
17.2
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
16.0
18.0
MUERTE MUERTE CV IM TLR TVR
TYPHOON 4Y. FU
CYPHER
BMS
P=0,05
p=0,013
PCR 2009
DES vs BMS
DES
Menor
restenosis
DES VS BMS EN PCI PRIMARIA
Beneficio del DES sobre BMS en TVL.
Registros ligero aumento de trombosis
tardía con DES.
Pacientes de alto riesgo de RESTENOSIS
Tolerabilidad del uso de doble
antiagregacion plaquetaria.
Poca información de DES de segunda
generación.
Prior Meta-analysis of 23 RCTs of
Radial vs. Femoral (N=7030)
Radial better Femoral better 1.0
PCI Procedure Failure
Death
Death, MI or stroke
Major bleeding
1.31 (0.87-1.96)
0.74 (0.42-1.30)
0.71 (0.49-1.01)
0.27 (0.16-0.45)
Jolly SS, et al. Am Heart J 2009;157:132-40.
Death, MI, Stroke or non-CABG major Bleed
Subgroups: Primary Outcome R I V A L
0.25 1.00 4.00
Radial better Femoral better
Hazard Ratio (95% CI)
<75 ≥75
Female Male
<25 25-35 >35
≤70
70-142.5
>142.5
Lowest Tertile Middle Tertile Highest Tertile
NSTE-ACS STEMI
Age
Gender
BMI
Radial PCI Volume by Operator
Radial PCI Volume by Centre
Diagnosis at presentation
Overall
0.786
0.356
0.637
0.536
0.021
0.025
Interaction p-value
Efficacy of High-Dose Atorvastatin Loading Before Primary Percutaneous
Coronary Intervention in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: The
STATIN STEMI Trial
J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;332-339
Jung-Sun Kim, Jaedeok Kim, Donghoon Choi, Chan Joo Lee, Sang Hak Lee,
STATIN STEMI Trial
STATIN STEMI Trial
STATIN STEMI Trial
Mayor resolución de la elevación del
SEGMENTO ST
Mejora del Blush miocárdico
Efectos antiinflamatorios, antitromboticos,
dilatacion de microvasos distales?
INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA
PRIMARIA
CONCEPTOS ESTABLECIDOS
CONCEPTOS EN CONSOLIDACION
REGISTRO EN LIMA
ANALISIS DE LOS TIEMPOS
TRANSCURRIDOS A LA REPERFUSIÓN
CORONARIA EN LA REALIZACIÓN DE LA
ANGIOPLASTIA PRIMARIA Cecilia Cuevas De La Cruz, Marco Pastrana , Jorge
Sebastián Reyes, Gustavo Miranda, Orestes Salazar.
VALORAR IMPACTO DEL TIEMPO EN PCI
PRIMARIA EN HOSPITAL REBAGLIATI
REBACI 2010
180 PACIENTES SCA STE
78 PCI PRIMARIA
8 PCI RESCATE
51 TTO MEDICO
43 PCI POST
FIBRINOLISIS
PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI
2010
PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI
2010
PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI
2010
PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI
2010
Mediana de la demora desde el comienzo de los síntomas a la consulta
en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST en el
registro GRACE.
PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI
2010
Femenino
(%)
N: 14
Masculino
(%)
N: 64
p
Mortalidad 4 ( 28.6%) 1(7.8%) 0.033
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
28.60%
7.80%
Mujeres Varones
REGISTRO PCI PRIMARIA
HOSPITAL REBAGLIATI 2010
Demora considerable desde el inicio
sintomatología hasta la llegada a un
centro hospitalario.
Retraso en la comunicación y evaluación
del cardiólogo en emergencia.
Reducido porcentaje de reperfusión
dentro de las tres primeras horas.
REGISTRO PCI PRIMARIA
HOSPITAL REBAGLIATI 2010
Diferencia no sustancial entre el horario
regular y el nocturno o feriado.
Mejor éxito clínico al seguimiento aquellos
con tiempo menor a las tres horas.
Mayor mortalidad en mujeres.