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Completo texto de via aerea. Incluye predictores de VAD, manejo de VAD, aditamentos.
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MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN ADULTOS
José Francisco Valero Bernal
David A Rincón Valenzuela
María Patricia Gómez López
TEMAS
1. Introducción
2. Anatomía y fisiología
3. Evaluación de la vía aérea
4. Indicaciones
5. Contraindicaciones
6. Estrategias de manejo (generalidades)
7. Manejo farmacológico
8. Ventilación con máscara facial
8.1. Incluye cánulas oro y nasofaríngeas
9. Intubación traqueal
9.1. Laringoscopia directa
9.1.1. Intubación orotraqueal
9.1.2. Intubación nasotraqueal
9.2. Laringoscopios no tradicionales
9.3. Fibrolaringoscopia
9.4. Estiletes
9.5. Intubación retrograda
9.6. Intubación digital a ciegas
10. Confirmación de la intubación
11. Dispositivos extraglóticos
11.1. Máscaras laríngeas
11.2. Combitubo
11.3. Otros
12. Vía aérea quirúrgica
12.1. Cricotiroidostomía
12.2. Traqueostomía
13. Situaciones especiales
13.1. Vía aérea difícil
13.2. Riesgo de aspiración pulmonar
13.3. Tolerancia a la apnea
13.4. Inestabilidad hemodinámica
13.5. Estado de conciencia
14. Complicaciones
15. Extubación
16. Conclusiones
Papel tamaño carta, fuente Times 12, espaciado doble, márgenes 2,5 cm en los cuatro lados.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN ADULTOS
José Francisco Valero Bernal
David A Rincón Valenzuela
María Patricia Gómez López
1. Introducción
El manejo de la vía aérea es la esencia del trabajo de los anestesiólogos. Aunque no solo en el
quirófano se requiere personal entrenado en el manejo de la vía aérea, todos los días miles de
personas en el mundo presentan alteraciones respiratorias que ponen en peligro su vida o pueden
generar complicaciones severas e irreversibles. Todos los médicos deben estar capacitados para el
manejo inicial y avanzado de la vía aérea. En casos donde el manejo de la vía aérea sea complejo
como en pacientes con riesgo alto de vía aérea difícil anticipada o no anticipada, se requiere un
equipo multidisciplinario que involucre anestesiólogos, cirujanos, neumólogos, intensivistas y
especialistas en emergencias (1).
El manejo básico y avanzado de la vía aérea es secuencial y depende del estado clínico del
paciente. En pacientes con compromiso respiratorio pero con ventilación espontánea adecuada, el
oxígeno suplementario puede ser una medida suficiente. Pacientes que presentan esfuerzo
respiratorio espontáneo, pero la ventilación alveolar es inadecuada debido a depresión
respiratoria o fatiga, se asisten con presión positiva mediante la colocación de una máscara
facial. Los pacientes que requieren un manejo avanzado de la vía aérea deberán ser sometidos a
una intubación traqueal de acuerdo con las indicaciones que se verán más adelante (1,2).
En la secuencia descrita, hay procedimientos no invasivos para el manejo de la vía aérea, uno
de ellos es la utilización de la máscara facial junto con cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas.
Otros son medianamente invasivos como la máscara laríngea y otros invasivos, que implican
intervención sobre la vía aérea como la intubación orotraqueal o nasotraqueal. Por último hay
procedimientos que implican intervención quirúrgica como la cricotiroidotomía percutánea y la
traqueostomía (1,2).
2. Evaluación de la vía aérea
Cuando las condiciones de intubación no son óptimas se habla de un estado de vía aérea
difícil (VAD). Como consenso general se usa este término cuando se presenta algún grado de
dificultad al procedimiento habitual de intubación traqueal con laringoscopia directa (3). Sin
embargo, la VAD se divide según el origen especifico de la dificultad (tabla 1). A pesar de esto,
es frecuente encontrar la idea de que la VAD está asociada exclusivamente a características
anatómicas (distancia tiromentoniana, proporción glosofaríngea, capacidad de flexo-extensión
cervical, entre otras) que a su vez se han propuesto como sus predictores, aunque con grandes
limitaciones en sus características operativas, especialmente sensibilidades bajas (4).
Tabla 1. Definición de términos en vía aérea difícil (VAD)
Término Definición Frecuencia Referencias
Ventilación laboriosa*
Signos de ventilación inadecuada† que se corrigen con alguna de las siguientes maniobras: 1, uso de la válvula de flush una o dos veces o flujo de aire fresco mayor a 4 L/min; 2, inserción de una cánula orofaringea o nasofaríngea; 3, subluxación de la mandíbula.
17-21% (5,6)
Ventilación difícil* Signos de ventilación inadecuada† que se corrigen con alguna de las siguientes maniobras: 1, uso de la válvula de flush dos o más veces o flujo de aire fresco mayor a 8 L/min; 2, ventilación con técnica a dos manos; 3, cambio de operador.
1-8% (5,6)
Ventilación imposible*
Signos de ventilación inadecuada† que no se corrigen con ninguna maniobra.
0,16% (6)
Laringoscopia difícil
Laringoscopia directa grado III o IV según Cormack y Lehane.
6-9% (4,7-9)
Intubación laboriosa
Inserción adecuada de un tubo traqueal que requiere el uso de estilete o guía, maniobras laríngeas externas o dos intentos.
12% (7)
Intubación difícil Seis o más puntos en la escala de intubación difícil‡ (IDS, del inglés, Intubation Difficulty Scale). Inserción adecuada de un tubo traqueal que requiere tres o más intentos y/o más de 10 minutos.
3-6% (7,10,11)
Condiciones inaceptables de
Presencia de por lo menos una de las siguientes condiciones durante la intubación: mandíbula con pobre
20% (12,13)
intubación relajación, resistencia activa a la inserción del laringoscopio, cuerdas vocales cerradas, mas de dos contracciones o movimiento por mas de cinco segundos después de la inserción del tubo traqueal.
Intubación fallida Incapacidad de finalizar exitosamente una intubación traqueal.
0,1% (14)
Vía aérea difícil Presencia de ventilación difícil, ventilación imposible, laringoscopia difícil, intubación difícil, condiciones inaceptables de intubación o intubación fallida.
6% (3)
* Con máscara facial. † Movimiento toraco-abdominal no perceptible, desaturación de 8% en la oximetría de pulso, escape de aire alrededor de la mascara, ausencia de CO2 espirado. ‡ Esta escala se basa en la determinación de siete parámetros: 1, numero de intentos adicionales de intubación; 2, numero de operadores adicionales; 3, numero de técnicas alternativas de intubación utilizadas; 4, visualización de la glotis según Cormack y Lehane (grado 1 = 0; grado 2 = 1; grado 3 = 2; grado 4 = 3); 5, la fuerza aplicada durante la laringoscopia (si subjetivamente se realizó poca fuerza = 0; si subjetivamente se usó fuerza de elevación = 1); 6, aplicación de presión laríngea externa excluyendo la presión cricoidea (no = 0; si = 1); 7, posición de las cuerdas vocales durante la intubación (abducción = 0; aducción = 1). El resultado se determina con la suma de los puntajes de los siete parámetros (10).
La frecuencia de VAD depende de la definición usada. Sin embargo, se ha estimado que la
frecuencia de intubación difícil de alrededor de 6% (4). Pero si se tienen en cuenta definiciones
como intubación imposible o ventilación imposible con mascara facial la incidencia se encuentra
alrededor de 1 en 1000 pacientes (6,14).
Como medida para enfrentar los desenlaces adversos secundarios a la VAD, en 1993 la ASA
publicó la primera edición de algoritmo para el manejo de la vía aérea (15). La edición mas
reciente fue publicada en 2003 (16). Recientemente Peterson y cols concluyeron que el impacto
de este algoritmo se limitaba a la reducción de demandas derivadas de complicaciones de la vía
aérea durante la inducción de la anestesia, pero no durante el mantenimiento, la recuperación o
durante procedimientos de emergencia (17). Esta tendencia puede ser consecuencia de la actitud
perspicaz que el algoritmo ha generado en los anestesiólogos sobre la necesidad de un
reconocimiento preoperatorio de la vía aérea difícil. En la literatura se encuentran con frecuencia
la descripción y evaluación del rendimiento diagnóstico de pruebas clínicas individuales que
pretenden predecir la laringoscopia difícil, definida como una laringoscopia directa grado III o IV
según la clasificación de Cormack y Lehane (Figura 1).
Figura 1. Clasificación de la Laringoscópica Directa Según Cormack y Lehane [Cormack 1984] Grado I, visualización completa de la glotis; Grado II, visualización de la porción posterior de la glotis únicamente; Grado III, visualización de la epiglotis únicamente; Grado IV, visualización del paladar duro únicamente. * Se definen como laringoscopia difícil.
En un meta-análisis Shiga y cols encontraron que el rendimiento diagnóstico de la pruebas
clínicas individuales no es satisfactorio (Tabla 2) (4). En resumen, las pruebas individuales son
muy específicas y poco sensibles. Es decir, que muchos pacientes que van a presentar
laringoscopia difícil, no se pueden identificar antes de la inducción anestésica.
Tabla 2. Rendimiento diagnóstico de pruebas individuales para laringoscopia difícil*
Prueba Sen(%) Esp(%) LR+ LR– DOR
Proporción glosofaringea (Mallampati)
49 86 3,7 0,5 7,4
Distancia tiromentoniana 20 94 3,4 0,8 4,3
Distancia esternomentoniana 62 82 5,7 0,5 11,4 Apertura oral 22 97 4,0 0,8 5,0
* Definida como laringoscopia directa grado III o IV según Cormack y Lehane (8). Tomado de Shiga et al (4). Abreviaturas: Sen, sensibilidad; Esp, especificidad; LR(+), razón de probabilidad positiva (del ingles, positive likelihood ratio); LR(–), razón de probabilidad negativa (del ingles, negative likelihood ratio); DOR, odds ratio diagnóstico (del ingles, diagnostic odds ratio).
Por otra parte, el proceso diagnóstico que se sigue en otros entornos en el que se utiliza el
enfoque Bayesiano de agrupación de pruebas diagnósticas individuales mediante las razones de
probabilidad (LR, del inglés, likelihood ratio) no es útil para la predicción de la laringoscopia
difícil, ya que no cumple la presunción de independencia total de las pruebas agrupadas al
tratarse en su mayoría de pruebas basadas en el examen físico de la cabeza y cuello (18). Esto ha
llevado al desarrollo de modelos predictivos multivariables basados en pruebas clínicas en los
que estadísticamente se pondera su efecto con respecto a la probabilidad de presentar
laringoscopia difícil (Tabla 3).
Tabla 3. Rendimiento Diagnóstico de Modelos Predictivos Multivariables para Vía Aérea Difícil
Autor (Referencia) Sen (%) † Esp (%) ‡ LR(+) § LR(–) ‼ DOR ¶
Arne 1998 (19) 93 93 13.3 0.1 190 Descoins 1994 (20) 100 95 20.0 0.1 200 El-Ganzouri 1996 (21) 60 94 10.0 0.4 25 Jacobsen 1996 (22) 100 86 7.1 0.1 71 Karkouti 2000 (23) 87 96 21.8 0.1 218 L'Hermite 2009 (24) 65 76 2.7 0.5 6 Naguib 1999 (25) 95 91 10.6 0.1 106 Nath 1997 (26) 96 82 5.3 0.1 53 Pottecher 1991 (27) 70 65 2.0 0.5 4.0 Tse 1995 (28) 35 82 1.9 0.8 2.4 Wilson 1988 (29) 75 88 6.3 0.3 21
Modelos basados en pruebas clínicas. † Porcentaje de pacientes con laringoscopia difícil correctamente clasificados. ‡ Porcentaje de pacientes sin laringoscopia difícil correctamente clasificados. § Razón en la que aumenta la probabilidad de tener laringoscopia difícil en los pacientes con la prueba positiva, partiendo de la incidencia general. Sen / (1 – Esp) ‼ Razón en la que disminuye la probabilidad de tener laringoscopia difícil en los pacientes con la prueba negativa, partiendo de la incidencia general. (1- Sen) / Esp ¶ Razón en la que aumenta la probabilidad de tener laringoscopia difícil en los pacientes con la prueba positiva, partiendo de la incidencia de los pacientes con prueba negativa. LR(+) / LR(–)
Abreviaturas: Sen, sensibilidad; Esp, especificidad; LR(+), razón de probabilidad positiva (del ingles, positive likelihood ratio); LR(–), razón de probabilidad negativa (del ingles, negative likelihood ratio); DOR, odd ratio diagnóstico (del ingles, diagnostic odd ratio).
Estos modelos tienen un mejor desempeño diagnóstico, pero pocos han sido validados
prospectivamente. Lo anterior ubica al anestesiólogo en un escenario en el que la identificación
de pacientes con laringoscopia difícil es poco confiable, especialmente por la gran incidencia de
falsos negativos, es decir laringoscopias difíciles no anticipadas. En las figuras 2 y 3 se resumen
dos métodos basados en modelos multivariables para la predicción de la vía aérea difícil.
Figura 2. Predicción de la Ventilación Difícil con Máscara Facial (30).
Figura 3. Predicción de la laringoscopia difícil (19). Modelo multivariable.
3. Indicaciones
Se pueden clasificar en tres grupos usando la principal nemotecnia de la reanimación
cardiopulmonar (tabla 1).
Tabla. Indicaciones de manejo de la vía aérea
Grupo Definición Ejemplos
A (Airway) Vía aérea
Incapacidad para mantener la vía aérea permeable
Escala de Coma de Glasgow 8 Glositis Epiglotitis Trauma facial Apnea obstructiva supraglótica
B (Breathing) Respiración
Incapacidad para mantener la oxigenación o ventilación
Hipoxia Hipercapnia Apnea central Apnea periférica no obstructiva (parálisis muscular)
C (Circulation) Circulación
Paro cardiaco y estado pos-paro Actividad eléctrica sin pulso Taquicardia ventricular sin pulso Fibrilación ventricular Asistolia
Otra manera en la que se pueden clasificar las indicaciones de manejo de la vía aérea es como
electivas, urgencias o emergencias, según su prioridad. Las indicaciones electivas son aquellas
que permiten la preparación de todos los elementos y la evaluación de todos los aspectos
relacionados con el procedimiento ya que se producen como consecuencia de un acto médico
deliberado y planeado, por ejemplo, la anestesia general. Las indicaciones de urgencia requieren
un manejo rápido, pero que permite la preparación necesaria para el procedimiento, por ejemplo,
insuficiencia respiratoria. Las indicaciones de emergencia requieren un manejo definitivo en el
menor tiempo posible (menos de un minuto), por ejemplo, el paro cardiaco (31).
4. Contraindicaciones
Según las guías de RCCP con relación al manejo avanzado de la vía aérea, la intubación
traqueal es una intervención clase I, es decir definitivamente útil, pero en los últimos años se ha
insistido en el hecho de que la intubación en manos de una persona sin el adecuado
entrenamiento puede llegar a catalogarse como una intervención potencialmente peligrosa, y aun
más, contraindicada. Por esta razón la única contraindicación para el manejo de la vía aérea es la
falta de experiencia de quien realiza el procedimiento (32).
5. Estrategias de manejo (generalidades)
Los procedimientos mas usados en el manejo de la vía aérea son la ventilación con máscara
facial (33), la intubación traqueal (34) y la ventilación con máscara laríngea (35). La intubación
traqueal es el procedimiento en el que se introduce un tubo traqueal a través de la glotis hasta
hacer que su extremo distal sobrepase las cuerdas vocales y se ubique en la porción media de la
traquea. La intubación traqueal se puede realizar mediante laringoscopia rígida directa,
laringoscopia con fibra óptica (fibrolaringoscopia), estilete luminoso, con técnica retrograda, a
través de una máscara laríngea entre otras. Según el sitio de inserción la intubación puede ser
orotraqueal o nasotraqueal.
6. Manejo farmacológico
Medicamentos: Se dividen en cuatro grupos (Ver tabla 3 ). Su uso presume la disponibilidad
de una vía venosa permeable. Los fármacos de pre-medicación se utilizan para disminuir la
ansiedad del paciente y para disminuir la dosis y la latencia del fármaco inductor. Tambien se
usan para disminuir el tiempo de latencia del bloqueador neuromuscular y para disminuir la
incidencia de fasciculaciones secundarias al uso de succinilcolina; aunque la precurarización o
cebado se realiza con bloqueadores musculares no despolarizantes, las dosis administradas son
tan bajas que no producen un bloqueo neuromuscular evidente clínicamente. Los fármacos de
control hemodinámico se usan para disminuir la respuesta hemodinámica a la laringoscopia, que
puede ser simpática o vagal (parasimpática), la primera más común en pacientes adultos, y la
segunda más común en pacientes pediátricos, y aunque esta respuesta cesa al retirar el estímulo,
en algunos casos puede ser devastadora, por lo que se debe prevenir al máximo (35-40). En este
grupo se incluyen medicamento para disminuir el dolor que genera la laringoscopia y que a su
vez es responsable de la respuesta simpática que presentan los adultos durante el procedimiento.
Los fármacos para inducción se requieren para inducir un estado de inconciencia que permita
realizar el manejo de la vía aérea sin que el paciente tenga memoria del procedimiento, ya que
todos los inductores tienen en mayor o menor grado la propiedad de producir amnesia. Los
bloqueadores neuromusculares se usan para conseguir una relajación muscular que permita una
laringoscopia cómoda, que disminuya la manipulación que requiere la hoja del laringoscopio
dentro de la cavidad oral para permitir la mejor visión glótica posible.
Tabla 3 Medicamentos en intubación traqueal
Niño Adulto Comentario
Pre-medicación (Co-inducción)
Midazolam Ampolla de 5 mg en 5 ml (1 mg/ml)
1-2 mg 1-2 mg (1-2 ml)
Disminuye la dosis y la latencia del inductor.
Rocuronio Ver adelante 0,05-0,1 mg/kg
5 mg (0,5 ml)
Disminuye la latencia del BNM y suprime las fasciculaciones por succinilcolina.
Vecuronio Ver adelante 0,01 mg/kg
0,5 mg (0,5 ml)
Disminuye la latencia del BNM y suprime las fasciculaciones por succinilcolina.
Control hemodinámico
Fentanil Ampolla de 0.5 mg en 10 ml (50 μg/ml)
2-6 µg/kg
100-300 µg (2-6 ml)
Ideal para prevenir la respuesta simpática a la intubación traqueal.
Lidocaina Frasco de 10, 20 y 50 ml Al 1% (10 mg/ml) Al 2% (20 mg/ml)
1-2 mg/kg
50-150 mg (5-15 ml) (3-7 ml)
Útil para prevenir la respuesta simpática a la intubación traqueal.
Atropina Ampolla de 1 mg en 1 ml Llevada a 10 ml con SSN (0,1 mg/ml)
0,01 mg/kg
0,5 mg (5 ml)
Indicada en bradicardia asociada a hipotensión
Efedrina Ampolla de 60 mg en 1 ml Llevada a 10 ml con SSN (6 mg/ml)
0,1-0,3 mg/kg
6-18 mg (1-3 ml)
Indicada en hipotensión leve a moderada.
Etilefrina Ampolla de 10 mg en 1 ml Llevada a 10 ml con SSN (1 mg/ml)
0,01-0,04 mg/kg
1-3 mg (1-3 ml)
Indicada en hipotensión leve a moderada.
Epinefrina Ampolla de 1 mg en 1 ml Diluida en 500 ml de SSN (2 µg/ml)
0,05-0,1 µg/kg
2-6 µg (1-3 ml)
Útil en hipotensión severa.
Inducción
Propofol Ampolla de 200 mg en 20 ml (10 mg/ml)
1-2 mg/kg
50-150 mg (5-15 ml)
Asociado a hipotensión por vasodilatación.
Tiopental Vial de 1 g para reconstituir Al 5% con 20 ml (50 mg/ml) Al 2.5% con 40 ml (25 mg/ml)
3-5 mg/kg
150-250 mg Al 5% (3-6 ml) Al 2.5% (6-12 ml)
Asociado a hipotensión por depresión miocárdica.
Ketamina Vial de 500 mg en 10 ml (50 mg/ml)
1-2 mg/kg
50-150 mg (1-3 ml)
Produce hipertensión y taquicardia por liberación de catecolaminas endógenas. En pacientes en choque severo puede producir depresión miocárdica.
Etomidato Ampolla de 20 mg en 10 ml (2 mg/ml)
0,2-0,3 mg/kg
10-20 mg (5-10 ml)
El medicamento inductor que se asocia a los cambios hemodinámicos más leves. Produce insuficiencia suprarrenal aún en dosis única.
BNM
Succinilcolina Vial de 1 g en 10 ml (100 mg/ml)
1-2 mg/kg
Contraindicada en pacientes con inmovilidad prolongada. Produce fasciculaciones e hipercalemia por liberación de potasio intracelular
Rocuronio Vial de 50 mg en 5 ml (10 mg/ml)
0,6 mg/kg
40 mg (4 ml)
Se pueden obtener condiciones similares de intubación a la succinilcolina
Vecuronio Vial de 10 mg para reconstituir con 10 ml (1 mg/ml)
0,1 mg/kg
Latencia de 4 minutos. No es útil en inducción de secuencia rápida
7. Ventilación con máscara facial
Es el procedimiento inicial de manejo de la vía aérea, se puede usar para controlar la
respiración en pacientes no intubados o para los procedimientos de preoxigenación en el proceso
de obtención de una vía aérea definitiva. La ventilación con máscara y balón es el procedimiento
de ayuda más importante en el manejo de la vía aérea. En el algoritmo de manejo de la vía aérea
difícil llama la atención que, aunque la prevención se basa en la búsqueda de factores predictivos
de una intubación difícil, el eje para la toma de las decisiones sea la existencia o no de una
ventilación difícil por máscara facial. La vía aérea difícil incluye la intubación difícil, la
ventilación con máscara facial difícil o ambas. El problema real de la vía aérea difícil, no es la
dificultad para la intubación, sino la imposibilidad para la ventilación del paciente que asegure la
oxigenación del paciente (36). Por lo anterior la atención del anestesiólogo en el manejo de la vía
aérea difícil no debe centrase solamente en la intubación, sino también en la determinación de la
probabilidad de ventilación difícil con máscara facial (37).
Las máscaras faciales de caucho o plástico se pueden utilizar para administrar oxígeno y
anestésicos inhalados. Existen máscaras faciales de formas y tamaños variados, las más
recomendadas en adultos son las de forma anatómica, triangular, con un vértice que se acomoda
sobre la parte ósea de la nariz, y una base que se debe acomodar sobre el mentón del paciente. El
borde de la máscara es preferible que sea inflable porque permite su adecuación a la forma de la
cara del paciente. Las máscaras de materiales transparentes permiten una evaluación permanente
del procedimiento y la detección de sustancias extrañas en la vía aérea que hagan sospechar
regurgitación, vómito, cianosis, o sangrado. Las máscaras faciales de adulto vienen en tamaños
pequeño, medio y grande (No. 3,4 y 5). La mayoría de adultos pueden ser ventilados con tamaños
3 y 4, ocasionalmente pacientes con caras voluminosas requieren máscaras No. 5. Ver Figura 2.
(31,38).
Figura 2. Ventilación con máscara facial
La técnica para la ventilación con máscara facial consiste en la colocación de la misma
firmemente sobre la cara del paciente, con el vértice sobre los huesos nasales, nunca sobre el
cartílago, y la base sobre el mentón. La máscara se sostiene con una sola mano, los dedos pulgar
e índice formando una letra “C” la presionan contra la cara con el peso de la mano, mientras los
otros tres dedos formando una letra “E”, se sitúan en la parte ósea de la mandíbula ejerciendo una
ligera extensión del cuello (Figura 2). Se debe tener cuidado de no presionar la máscara sobre los
globos oculares del paciente, tampoco colocar los dedos sobre los tejidos blandos de la
mandíbula porque se puede ocasionar obstrucción de la vía aérea, al levantar la base de la lengua
contra el paladar duro. Si se presenta obstrucción de la vía aérea durante la ventilación con
máscara facial, se puede colocar una cánula orofaríngea de Guedel o de Mayo para impedir que el
velo del paladar caiga contra la pared posterior de la faringe, impidiendo el paso del gas. En
ocasiones es necesario sostener la máscara con las dos manos, haciendo a la vez extensión de la
extensión del cuello y subluxación de la mandíbula para permeabilizar la vía aérea. En estos
casos se requerirá que otra persona ejerza la ventilación con balón con presión positiva. Si no hay
un ayudante se pude recurrir al ventilador de la máquina de anestesia para ventilar al paciente en
esta situación (2,38). Si el paciente se encuentra en apnea se debe ventilar con presión positiva,
con bajo volumen corriente (4 ml/kg), alta frecuencia (30-40 respiraciones/min) y presiones bajas
que no excedan los 15 mmHg. Presiones superiores pueden facilitar la apertura del esfínter
esofágico inferior y el desplazamiento del volumen insuflado hacia el estomago, facilitando la
regurgitación. Se debe utilizar el monitoreo básico y el anestesiólogo debe estar alerta a
confirmar el correcto movimiento de la pared del tórax, la adecuada oximetría de pulso, y la
presencia de CO2 con la capnografía.
Hay situaciones que se pueden definir como de ventilación difícil con máscara facial. La
American Society of Anesthesiologists, definió en 1993 la ventilación difícil con máscara facial
como la situación en la cual un anestesiólogo experimentado que práctica ventilación con presión
positiva por máscara facial con O2 al 100% es incapaz de:
Mantener una saturación de la hemoglobina en sangre arterial superior al 90% en un
paciente cuya saturación era superior al 90% antes de la anestesia, o
Impedir o revertir la aparición de signos de una ventilación inadecuada. Estos signos
incluyen pero no se limitan a: Ausencia de movimientos torácicos, ausencia de CO2
en el aire espirado, cianosis, ausencia de registro de gas espirado, ausencia de ruidos
respiratorios, presencia de signos de obstrucción de la vía aérea a la auscultación, paso
de aire al estómago o dilatación gástrica, signos iniciales de hipercapnia como
hipertensión, taquicardia, rash cutáneo, diaforesis.
Existen alteraciones que pueden hacer sospechar una ventilación difícil por máscara facial.
Estos problemas incluyen disminución de la apertura oral, limitación de la movilidad de la
articulación temporo – mandibular, imposibilidad para la extensión de la articulación atlanto –
occipital, alteraciones en la morfología de la cara como en pacientes obesos, con barba, tumores
en la cara o el cuello, o problemas inflamatorios e infecciosos. También pacientes en los que sea
difícil lograr el correcto sello de la máscara como pacientes ancianos, edéntulos en los que puede
ayudar dejar la prótesis dental en su sitio. En general se pueden mencionar las siguientes
situaciones en las que se puede sospechar una ventilación con máscara facial difícil:
Dificultad para un correcto sello de la máscara por anormalidades en la anatomía
facial, presencia de barba, presencia de sustancias que interfieren como vómito,
sangrado, o falta de entrenamiento para sostener correctamente la máscara contra la
cara.
La obesidad es un marcador independiente de dificultad para la ventilación con
máscara facial. Los tejidos blandos redundantes a nivel de las vías aéreas superiores en
combinación con el peso de la pared torácica, y la resistencia del contenido
abdominal, impiden el flujo aéreo fácil. Las mujeres en el tercer trimestre del
embarazo entran en esta categoría. Colocar la cama en ángulo con la cabeza más alta
que los pies (Trendelemburg invertido) puede reducir la dificultad para ventilar.
La edad mayor de 55 años es un marcador de dificultad para la ventilación con
máscara. Lo más probable es que la pérdida de elasticidad de los tejidos y la
incidencia aumentada de enfermedad pulmonar restrictiva o obstructiva puede hacer la
ventilación más difícil.
Las condiciones que aumentan la rigidez o resistencia a la ventilación, como el asma,
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), edema pulmonar, infiltrados
difusos, y otras condiciones que comprometen la distensibilidad pulmonar.
Se pueden presentar complicaciones de la ventilación con máscara facial que incluyen la
presentación de laringoespasmo, lesiones oculares, imposibilidad para ventilar el paciente,
aspiración pulmonar, lesiones nerviosas de nervios infraorbitarios o mentonianos (2,39).
7.1. Cánula orofaríngea
Las más conocidas son la cánula orofaríngea de Guedel y la de Mayo. La de Guedel fue
descrita por primera vez en 1933 y es un tubo parcialmente aplanado que sigue la forma de la
superficie superior de la lengua. Su función consiste en abrir y separar el paladar blando y la
lengua de la pared posterior de la faringe para evitar que al caer obstruyan la vía aérea. Existen
siete tamaños desde neonatal hasta el tamaño grande de adulto. La medida se puede aproximar
midiendo desde la línea media de la boca hasta el ángulo de la mandíbula. Cuando no se logra
ventilar el paciente manipulando la máscara facial, la mandíbula, o el cuello, la patencia de la vía
aérea se puede restablecer con el uso de las cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas que separan el
paladar blando y la lengua de la pared posterior de la faringe. La colocación de la cánula
orofaríngea puede provocar reflejo nauseoso, tos, vómito, laringoespasmo, o broncoespasmo en
pacientes en planos superficiales de la anestesia. La técnica de inserción de la cánula orofaríngea
consiste en insertarla con la concavidad hacia arriba contra el paladar y al llegar al paladar duro,
rotarla 180 grados a su posición de funcionamiento, esta técnica minimiza el riesgo de que
durante la colocación se empuje la lengua hacia atrás, aumentando la posibilidad de obstrucción.
Usualmente se fabrican de plástico, con tamaños para adulto de 80, 90 o 100 mm (No. 3, 4, 5
respectivamente). La inserción de una máscara de tamaño erróneo puede conducir obstrucción de
la vía aérea, laringoespasmo, o regurgitación. También se pueden presentar lesiones dentales por
mordida de la cánula durante el despertar (2).
7.2. Cánula nasofaríngea
La cánula nasotraqueal es usada con menor frecuencia para alcanzar la permeabilidad de la
vía aérea durante la anestesia. La cánula nasotraqueal no lesiona la mucosa nasal cuando se
introduce y nunca se necesita un tamaño mayor de 7 mm. El tamaño de la cánula se puede
estimar como la distancia entre la punta de la nariz y el trago de la oreja. Otra referencia para
definir el tamaño de la cánula nasotraqueal es usar el tamaño de la cánula orotraqueal más tres
centímetros. Las cánulas nasofaríngeas provocan menos estimulación y se pueden usar en
pacientes con anestesia superficial.
Estos dispositivos se encuentran contraindicados en casos de diátesis hemorrágica, fractura de
la base del cráneo, deformidad nasal o infección. Antes de la inserción de la cánula se
recomienda el uso de gotas nasales de vasoconstrictor, y anestésico tópico si el paciente se
encuentra despierto. La cánula se debe insertar en dirección perpendicular a la cara siguiendo el
piso de la fosa nasal o el techo de la boca, por debajo del cornete inferior y no dirigida hacia
arriba a la lámina cribiforme. La principal complicación de la colocación es el sangrado que
puede llegar a ser profuso. Se puede combinar una cánula nasal con una orofaríngea de tamaño
adecuado para lograr superar la dificultad de ventilación de un paciente (2,40).
8. Intubación traqueal
El término intubación endotraqueal o traqueal es utilizado frecuentemente, y hace relación al
abordaje de la tráquea con una sonda, tubo o dispositivo, que se ha insertado a través de la boca
(intubación orotraqueal), o a través de la nariz (Intubación nasotraqueal). La colocación de un
tubo con neumotaponador en la tráquea es el procedimiento de más seguro para el mantenimiento
y protección de la vía aérea y es la ruta más adecuada para proporcionar ventilación mecánica.
Inicialmente nos referiremos a las características de los elementos que se usan para la intubación
traqueal (2).
8.1. Tubos Traqueales
Historia: La intubación de la tráquea vía laringe fue descrita por Macewen de Glasgow en
1878, pero solamente ganó popularidad hacia 1920 con al descripción de la intubación nasal a
ciegas por Rowbotham y Magill. Esta técnica era rápida, segura, alcanzaba tempranamente
control de la vía aérea. Magill fabricó sus propios tubos (2,41).
Se han usado diferentes materiales en la fabricación de los tubos traqueales y cada uno
presenta características especiales. Los tubos de caucho aún se encuentran en uso pero empezaron
a ser reemplazados desde 1950. Los tubos plásticos se fabrican de polivinilo o poliuretano y
ofrecen una serie de ventajas por lo cual son usados en forma extendida (Figura 4). Los tubos de
silicona se encuentran disponibles pero su uso es menos frecuente porque son más costosos. Los
tubos de cloruro de polivinilo y poliuretano se pueden recubrir con silicona. Algunos materiales
que se han usado para la fabricación de tubos en el pasado han producido toxicidad en los tejidos.
Actualmente se exige la realización de pruebas de implante (IT) o cultivo de células para
descartar la toxicidad siempre que un nuevo material se introduce en la fabricación de tubos
traqueales y sin estas pruebas los dispositivos no pueden ser comercializados (2,41).
Figura 3. Tubo Traqueal
Diseño: Los tubos estándar tienen una curva preformada que se asemeja a la anatomía de la
faringe, facilita la inserción y resiste el desplazamiento del tubo de su lugar. El extremo distal del
tubo se corta con un ángulo oblicuo o biselado, de modo que su orificio abre hacia la izquierda si
el tubo se sostiene con la mano derecha. El ángulo del bisel es de 38° +/- 10° (2). Algunos tubos
cuentan con la ventana u ojo de Murphy abierto en la pared opuesta al bisel, para proveer una
alternativa para el flujo gaseoso si el orificio biselado llegara a obstruirse. El tubo también puede
tener un manguito inflable conocido como el neumotaponador, el cual una vez insuflado sella el
espacio entre el tubo y la tráquea. Los neumotaponadores usados en la actualidad son de alto
volumen y baja presión. Las presiones altas en el manguito se transmiten a la mucosa traqueal, en
donde pueden originar una lesión isquémica. Después de colocar el tubo en posición, se insufla el
neumotaponador para verificar simetría en la ventilación y fugas. Primero se retira la jeringa y se
prueba la función de sello en el balón piloto del neumotaponador. El manguito se debe inflar de
modo que no presente fugas a una presión positiva entre 20 - 25 mm Hg. Esta presión es inferior
a la presión de perfusión de la mucosa de la tráquea que oscila entre 25 – 35 mm Hg. Si el balón
del neumotaponador se encuentra muy inflado y tenso se debe desinflar parcialmente, liberando
una pequeña cantidad de gas desde el balón piloto. Los tubos traqueales sin neumotaponador no
se usan en adultos.
El tamaño de los tubos se mide por el diámetro interno de los tubos en milímetros. Debido a
las diferencias en el espesor de la pared del tubo se presentan diferencias significativas en el
diámetro externo de tubos del mismo número. Convencionalmente se acepta que se debe escoger
el tubo de mayor tamaño que pase fácilmente a través de las cuerdas vocales. Los tubos de mayor
calibre disminuyen la resistencia al flujo, a medida que disminuye el diámetro interno del tubo
aumenta la resistencia y se aumenta paralelamente el trabajo respiratorio. Tubos más pequeños
son más fáciles de insertar, producen menos trauma y menor incidencia de dolor de garganta.
Para el procedimiento anestésico los pacientes adultos pueden ser manejados perfectamente con
tubos de tamaños de 6.0 y 7.0 mm tanto para ventilación espontánea como mecánica.
Convencionalmente se acepta el uso de tubos de 8.0 y 8,5 mm de diámetro interno en los
hombres y tubos de 7,0 y 7,5 mm en mujeres. Si se sospecha patología traqueal se debe disponer
de tubos de menor calibre para facilitar la intubación en caso de dificultad.
La longitud del tubo desde la punta se muestra en la parte externa en centímetros. La
profundidad de la inserción del tubo evita la intubación endobronquial, la extubación accidental,
o inflar el neumotaponador dentro de la laringe. La posición de la punta del tubo con respecto a
la carina se puede alterar por movimientos marcados de la cabeza y el cuello que pueden
ocasionar la salida del tubo. Muchos tubos tienen marcas profundas, usualmente 1 o 2 líneas
sólidas negras, las cuales indican la correcta profundidad del tubo cuando los marcadores se
ubican a nivel de la glotis. La profundidad del tubo se mide en centímetros desde los dientes o la
comisura de la boca hasta la punta del tubo.
8.2. Laringoscopio Rígido
El laringoscopio rígido estándar consiste en una hoja con un bombillo removible conectado
con un mango que contiene las baterías. Cada una de las hojas estándar tiene un reborde para
separar la lengua a un lado y el otro lado abierto para la visualización de la glotis. (Figura 4) El
laringoscopio de hoja curva introducido por MacIntosh es probablemente el más popular en
adultos. La hoja de Miller es recta con la punta curva y la hoja de Wisconsin tiene la punta recta.
Figura 4. Laringoscopia
Aunque La elección de la hoja es cuestión de entrenamiento y familiaridad, en adultos se
prefieren las hojas cortas. El anestesiólogo se debe capacitar en el uso de todos los tipos de hoja
pues cuando un paciente es difícil de intubar con una hoja, eligiendo otro tipo de hoja puede que
se facilite la visualización laríngea. Cuando la laringe es alta y anterior usar hoja recta puede ser
ventajoso. En la actualidad se dispone de diseños variados de hojas de laringoscopio pero su uso
es aún limitado.
8.3. Equipo Adicional para la intubación traqueal
Antes de iniciar el procedimiento es necesario comprobar que todos los elementos se
encuentren disponibles y en buen estado de funcionamiento. En los servicios de urgencias, salas
de cirugía y en general en todos los servicios hospitalarios es necesario hacer una revisión y
mantenimiento periódico de estos equipos porque al necesitarlos, en una situación de urgencia no
hay tiempo de revisarlos y de su buen funcionamiento puede depender la vida del paciente. Los
siguientes son los elementos que se deben tener disponibles para realizar una adecuada técnica de
intubación traqueal (Figura 5):
Figura 5. Elementos del carro de vía aérea
Se debe disponer de una fuente de oxígeno, un balón para ventilar y un equipo de
succión. Para los casos de emergencia se debe contar con una fuente adicional de
oxígeno acoplada a un balón de ventilación manual en la sala de cirugía.
El Laringoscopio con baterías que deben permanecer en buen estado y hojas de
diferentes tamaños (0 - 4), comprobando periódicamente el funcionamiento de la luz.
El tamaño de las hojas aumenta de acuerdo con el número. En la mayoría de adultos se
puede realizar el procedimiento con hoja # 3.
Tubos endotraqueales, vienen numerados desde 2.5 a 8.5 mm.
Máscaras faciales de diferentes tamaños, numeradas de 1 a 5 de acuerdo a su tamaño
Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas
Las pinzas de Magill que permiten la movilización del tubo facilitando su reubicación
hacia la glotis.
Los estiletes, guías, conductores o introductores flexibles, son implementos maleables
usualmente fabricados en metal que se colocan dentro del tubo para darle firmeza y
permitir una mejor manipulación. Estos facilitan la intubación cuando la glotis se
visualiza pero el tubo no se puede dirigir hacia ella, o cuando la glotis se ve
parcialmente o no es visible y se requiere una técnica a ciegas. Usualmente se le da
forma de L o de palo de golf. Se debe lubricar previamente y asegurarse de que se
puede movilizar fácilmente dentro del tubo, para que no se produzca extubación en el
momento de retirar la guía, tan pronto la punta del tubo pase la glotis. (2,37)
El introductor de Eschmann es un dispositivo de 60 cm de longitud, similar a un
estilete, con un diámetro externo de 5 mm, que provee una combinación de rigidez y
flexibilidad. También se conoce como bujía de elástica de goma aunque este nombre
no es apropiado. Permite la intubación cuando hay una mala visualización de la glotis
o cuando no se puede guiar el tubo hacia ella. También es útil en los casos de
limitación al movimiento de la columna cervical por posibilidad de lesión de la
medula espinal. El estilete se pasa a la tráquea y el tubo se desliza sobre él, usando el
menor tubo que se encuentre indicado (2).
Jeringas para inflar el neumotaponador.
Jalea de anestésico local para lubricar instrumentos que se van a introducir. No se
recomienda lubricar la punta del tubo traqueal porque puede aumentar la presentación
de dolor de garganta, además la grasa dificulta la manipulación del tubo. En los
procedimientos que se realicen por vía nasotraqueal se benefician de la colocación de
jalea de anestésico local, al igual que se debe lubricar el estilete, los tubos traqueales
que se introducen por vía nasal
Método para fijar el tubo o la máscara laríngea que puede ser una cinta de esparadrapo
o un hiladillo. Los sistemas que evitan daños en la cinta y que incluyen segmentos
adicionales de refuerzo son los más efectivos en prevenir el desplazamiento del tubo.
Aquellas posiciones en las que el acceso posterior al tubo se va a ver restringido
exigen una fijación cuidadosa, al igual que las situaciones en que un desplazamiento o
extubación inadvertida se pueden presentar como en las cirugías de paladar hendido,
sangrado sobre las cintas de fijación, o cirugías en la boca en las que se debe pensar en
fijar el tubo con puntos de sutura a la encía.
Intercambiador de tubos que es una guía larga y flexible que con un conducto interno
que permite la oxigenación. Su uso está indicado en aquellos casos en que el paciente
se encuentra previamente intubado y se necesita cambiar el tubo.
Respirador manual se usa para ventilación y transporte de pacientes intubados
Ventilador ó Máquina de anestesia para ventilar al paciente en caso de que requiera
asistencia respiratoria por periodos prolongados
Aparato de succión con cánula aspirar las secreciones que pueden dificultar la
visualización durante la laringoscopia
Mesa y bandejas para colocar los elementos limpios y los usados
8.4. Preparación del paciente
En un alto porcentaje de los casos el procedimiento de la IOT se debe realizar en forma
urgente, por lo que la preparación del paciente se dificulta. De acuerdo con esto el personal debe
estar preparado para la realización de la IOT en cualquier momento y se debe hacer revisión
diaria de los equipos y elementos necesarios que se mencionaron atrás. En el paciente de urgencia
en la medida de lo posible se intentará una revisión de la historia clínica, evaluación de la vía
aérea y se procederá con la técnica como se describe adelante, asumiendo que se trata de un
paciente con estómago lleno.
Cuando la intubación es programada, como en los casos de los pacientes en los que se
practica IOT para anestesia general se deberá ser mucho más cuidadoso con la Historia clínica, la
evaluación de la vía aérea, el ayuno, la sedación y la posición del paciente.
La ingesta de sólidos se debe suspender de 6 a 8 horas antes del procedimiento para reducir el
riesgo de aspiración pulmonar. Si el procedimiento es electivo en todos los casos se debe obtener
el consentimiento informado. En pacientes inconscientes o en paro cardio-respiratorio no es
necesario ningún tipo de sedación. En pacientes conscientes que requieren IOT es necesario usar
fármacos como se describió arriba. Se debe contar además con una almohada cuya finalidad es
alinear los ejes como se describe adelante y facilitar la IOT. Una mesa que permita la
movilización del paciente también facilita la técnica.
Durante todo el procedimiento se debe administrar oxígeno, la fracción inspirada de oxígeno
(fiO2) con máscara facial recomendada es de 1, con un flujo de 15 L/min según la la
recomendación del protocolo de soporte vital de la Asociación Americana del Corazón (AHA).
Esta preoxigenación permite mantener las presiones arteriales de oxígeno en caso de que se
dificulte la intubación. Se deben monitorear pulsoximetría, electrogardiograma continuo en DII, y
presión arterial automática. Es indispensable contar con capnografía. Para realizar la IOT es
necesario inicialmente mantener la ventilación del paciente que generalmente se encuentra en
apnea o con insuficiencia respiratoria grave. El primer paso es intentar ventilar con máscara
facial. (Ver apartado de ventilación con máscara facial)
8.5. Técnica de intubación orotraqueal
La intubación traqueal es una habilidad indispensable en el manejo de la vía aérea de
pacientes inconscientes, anestesiados o críticamente enfermos. Cuando se presentan dificultades
para la intubación se pueden producir complicaciones serias como lesión cerebral por hipoxemia
y muerte. Los intentos fallidos de intubación pueden generar lesiones traumáticas de los tejidos
blandos algunas veces graves. Lo más importante es recordar que la meta principal es mantener la
oxigenación adecuada y que esto es prioritario sobre cualquier otra consideración. Los intentos de
intubación se deben diferir hasta que la oxigenación se haya restablecido por otra técnica. Hay
que recordar que se puede implementar la ventilación por máscara facial o con dispositivos
periglóticos y en caso de una ventilación inefectiva seguir el algoritmo de manejo para casos de
no ventilación no intubación.
No hay una técnica de intubación que sea superior, si la intubación con laringoscopia directa
con el laringoscopio rígido es difícil, se pueden usar alternativas para facilitar la intubación. Se
debe ganar experiencia en al menos una técnica alternativa a la laringoscopia directa. Siempre se
debe disponer le dos tipos de hoja de laringoscopio. El éxito de la laringoscopia depende de
alcanzar una línea de visión desde los ojos del intubador a la laringe del paciente. El manejo de la
base de la lengua y la epiglotis es de particular importancia. La posición inicial más efectiva es la
denominada posición de olfateo con flexión de la parte baja del cuello y extensión de la cabeza.
Se debe extender la cabeza para lograr que los dientes no obstruyan la línea de visión. Se pueden
requerir cambios en la posición para facilitar la visión, como en los pacientes obesos logra la
elevación de los hombros mediante la colocación de almohadas para facilitar la extensión de la
cabeza. La hoja del laringoscopio se encarga de desplazar los tejidos blandos de la línea visual, la
lengua debe quedar completamente rechazada hacia la izquierda de modo que no impida la
visualización. La mandíbula y el hioides se arrastran hacia arriba, y la punta de la hoja del
laringoscopio se sitúa en el surco gloso epiglótico, y se ejerce fuerza hacia los pies del paciente
para desplazarla en sentido inferior y permitir la visualización de las cuerdas vocales. El vector
de la fuerza es decir la fuerza y la dirección, se deben ajustar para lograr una técnica correcta.
8.5.1. Técnica de la IOT con laringoscopio de hoja curva
En esta sección se presentará el método de intubación con laringoscopio de hoja MacIntosh
para el apoyo ventilatorio inicial o definitivo de los pacientes.
8.5.1.1. Posición del paciente
La altura de la mesa se debe ajustar de modo que la cara del paciente quede al nivel del
apéndice xifoides de la persona que va a realizar la intubación. La posición de olfateo, que
permite una mejor visualización de la glotis y las cuerdas vocales y facilita la intubación de la
tráquea, se obtiene colocando la cabeza del paciente sobre una almohada de 8 - 10 cm de altura
para flexionar el cuello y extender la cabeza con el fin de alinear los ejes oral, faríngeo, y
laríngeo, de modo que el paso del tubo desde los labios hasta la apertura glótica sea casi en línea
recta.
8.5.1.2. Manejo del laringoscopio
Se revisa el correcto ajuste del mango y la hoja del laringoscopio, y se confirma que la fuente
de luz funcione y que todo el material necesario esté al alcance de la mano, a la técnica general
descrita arriba se puede agregar lo siguiente cuando se trata de la hoja curva:
Se trae la mandíbula hacia delante y se abre la boca del paciente con la mano derecha. El
mango del laringoscopio se sostiene con la mano izquierda y se introduce la hoja del
laringoscopio en la boca con el mango dirigido hacia la derecha del paciente y la hoja en la
comisura derecha. Se avanza por el lado derecho hasta visualizar la amígdala derecha, cuando la
punta de la hoja está en la hipofaringe, se cambia la dirección del mango hacia adelante para
rechazar la lengua hacia la izquierda. Ninguna porción de la lengua debe quedar dentro del
campo visual de la persona que intuba, es decir, la lengua debe quedar completamente desplazada
hacia la izquierda, con la rama vertical de la hoja del laringoscopio.
Esta maniobra expone la epiglotis, que no se debe perder de vista. Se avanza la hoja del
laringoscopio hasta que alcance el punto más profundo de la vallécula o surco glosoepiglótico. Se
lleva el laringoscopio hacia arriba y hacia adelante sin cambiar la dirección del mango y sin
ejercer palanca sobre los dientes del paciente para evitar la fractura. Se mueve el antebrazo y el
brazo en dirección oblicua hacia arriba, sin mover la muñeca. En este momento el intubador
debe observar las cuerdas vocales. En ocasiones puede ser necesario que un asistente presione la
tráquea contra la columna vertebral para mejorar la visión directa de la laringe o que se realice
avance de la mandíbula. Se toma el tubo endotraqueal con la mano derecha, manteniendo la
concavidad del tubo hacia el lado derecho de la boca, en posición horizontal, para evitar que
obstruya la visión de las cuerdas vocales (2,38,42).
8.5.1.3. Introducción del Tubo
Se observa la entrada del tubo a la laringe y el paso a través de las cuerdas vocales hasta
cuando el manguito neumotaponador haya sobrepasado la glotis. Se ausculta el epigastrio y
posteriormente los ápices y las bases pulmonares para asegurar que el tubo está correctamente
colocado en la tráquea, la asimetría en la auscultación hace sospechar intubación endobronquial.
Se infla el manguito neumotaponador con aire hasta obtener sellamiento. El neumotaponador
debe quedar inflado con una presión que impida el paso de contenido gástrico, saliva sangre hacia
la tráquea esta presión depende de la presión columna hidrostática y se calcula en máximo 20
cmH2O en posición supina. Adicionalmente la presión no debe exceder 30 mm de Hg porque
compromete la irrigación de la mucosa traqueal, por lo tanto la presión del manguito
neumotaponador debe estar entre 20 y 30 cm de H2O como se explicó arriba. Al comprimir el
balón o bolsa respiratoria y mantener una presión en el circuito de aproximadamente 20 cmH2O
el escape de gas no debe ser audible.
La confirmación de la posición del tubo es mandatoria para evitar muertes inesperadas por
hipoxemia como consecuencia del retraso o la falla en el reconocimiento de una intubación
esofágica. El método más confiable es la confirmación visual del paso del tubo a través de la
glotis, pero desafortunadamente esto no siempre es posible. La capnografia es la mejor ayuda
para confirmar la intubación traqueal, al menos seis ventilaciones que muestren la curva y el
nivel de CO2 normales sugieren que el tubo se encuentra correctamente colocado. Se pueden
producir confusiones por presencia de aire o bebidas gaseosas en el estomago. También se
pueden utilizar otros dispositivos para verificar la correcta posición del tubo como el dispositivo
desechable colorimétrico de CO2 y la pera de presión negativa (2,38,43).
8.5.2. Técnica de la IOT con laringoscopio de hoja recta
La laringoscopia con hoja recta (Miller) fue la primera técnica que permitió la intubación bajo
visión directa (41). La técnica en general es la misma con diferencias puntuales y puede facilitar
la intubación en pacientes en los que la intubación con la hoja curva de MacIntosh se dificulta. La
principal diferencia en la colocación del laringoscopio es que la punta del la hoja recta pisa la
epiglotis, lo que permite un desplazamiento de la lengua más efectivo y una elevación más
marcada de la epiglotis. El laringoscopio de hoja recta juega su principal papel en pacientes con
lesiones en la vallécula o la epiglogis, con presencia de un diente único o centinela en la arcada
superior. A diferencia de la técnica con hoja curva, con la recta se requiere una extensión máxima
de la cabeza para asegurar un contacto mínimo con los dientes. Rotar ligeramente la cabeza hacia
la izquierda puede ayudar. El laringoscopio se pasa hacia la derecha de la línea media y se
requiere máxima apertura de la boca. La hoja se pasa posterior a la epiglotis y se ejerce fuerza
suficiente para alcanzar la máxima elevación de la misma de modo que la punta de la hoja queda
sobre la comisura anterior de la glotis. Una vez se ha alcanzado la correcta visualización de la
apertura glótica se pasa el tubo, el resto de la técnica es igual a la descrita arriba para la hoja
curva.
8.6. Intubación nasotraqueal (INT)
La intubación nasotraqueal se realiza cuando la ruta oral no esté disponible o se requiera por
la cirugía. Se debe recordar que esta técnica es riesgosa en pacientes con fracturas de la base del
cráneo y antecedentes de cirugía de hipófisis. La técnica se puede realizar a ciegas o con la
asistencia de un fibrolaringoscopio. Se recomienda escoger la fosa nasal más permeable, usar
vasoconstrictor y escoger un tubo de bajo calibre y mayor longitud. Si se presenta una resistencia
importante al paso del tubo, se debe probar la otra fosa nasal. El tubo se pasa inicialmente
siguiendo el piso de la fosa nasal hasta la faringe y luego el tubo se introduce en la glotis, con la
ayuda del laringoscopio y e introduciéndolo con la pinza de Magill, evitando romper el
neumotaponador. La técnica se puede realizar en el paciente anestesiado o despierto. La
intubación nasal a ciegas en el paciente en paro respiratorio es poco exitosa.
9. Nuevos dispositivos para la intubación traqueal
En caso de que se encuentre indicada la intubación traqueal y la laringoscopia directa no sea
posible y el manejo de la vía aérea no sea posible con el uso de dispositivos extraglóticos por
diferentes razones anatómicas o clínicas, la investigación se ha centralizado en el desarrollo de
una amplia gama de dispositivos que facilitan mantener una adecuada oxigenación. Se han
desarrollado aparatos usando la tecnología fibróptica y de video, dispositivos rígidos y
semirrígidos, se han perfeccionado los estiletes luminosos, el laringoscopio de Bullard, los
fibrolaringoscopios, se ha rediseñado el laringoscopio en aparatos como el video laringoscopio y
diferentes versiones de laringoscopios ópticos (2).
9.1. Intubación Fibróptica
El primero en usar la intubación con endoscopio flexible fue el doctor Peter Murphy en 1967.
La ventaja de esta técnica es obvia debido a que facilita la visualización, la laringoscopia
fibróptica es más fácil en el paciente despierto. Aunque es una técnica que aporta gran ayuda en
el manejo de la vía aérea presenta los siguientes inconvenientes:
Es relativamente lenta, de modo que no se debe escoger cuando se requiere un manejo
rápido de la vía aérea.
La sangre y las secreciones pueden dificultar seriamente la visibilidad
Es muy difícil acceder a la glotis que se ha desplazado de la línea media.
Técnicas ciegas han sido exitosas cuando la intubación fibróptica ha fallado. Como en
cualquier procedimiento el primer paso es asegurarse de que todo el equipo necesario se
encuentre disponible y funcionando. Es mejor disponer siempre de una cámara con un monitor
con pantalla porque facilita la visibilidad y es de gran ayuda para los asistentes. Antes de iniciar
el procedimiento se ajusta el foco de la cámara, se debe usar la fuente de luz más potente. El tubo
más fácil de pasar es el que se usa para intubar por la máscara laríngea de intubación (tubo para
ILMA). Los tubos convencionales se pueden usar pero son más difíciles de avanzar. Se debe
escoger el tubo de menor tamaño, se puede usar una técnica de doble tubo que consiste en colocar
un tubo de pequeño sin neumotaponador dentro de otro de mayor calibre.
La técnica más fácil por vía nasal que por vía oral, porque se evitan la salivación, el reflejo
nauseoso y las mordeduras. Se debe usar técnicas para disminuir las secreciones e instilar
anestésico local para evitar la irritación de la glotis y el laringoespasmo. Las infusiones de
propofol y remifentanil han sido exitosas. Se debe estar succionando continuamente para evitar
las secreciones y el sangrado. Se debe traccionar la lengua para facilitar la técnica por vía oral. Al
introducir el fibrolaringoscopio se debe mantener siempre el horizonte. Cuando se localiza la
glotis, se instila anestésico local y se solicita a un asistente que sostenga el aparato, y se avanza el
tubo cuidadosamente sobre el fibrobroncoscopio girándolo hasta que pase, siempre se debe
confirmar la posición del tubo por auscultación y endoscópicamente, pues se puede haber
confundido la carina con una división bronquial (2).
9.2. Laringoscopio Óptico (Airtraq)
Figura 6. Laringoscopio óptico
Es un laringoscopio óptico diseñado con una combinación de lentes y primas para proveer una
visualización de la glotis sin necesidad de alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo. Permite la
laringoscopia con aperturas orales mayores de 18 mm. Se le puede adaptar una cámara de video y
transmitir a un monitor para permitir la visión a más de una persona. Puede ser útil en pacientes
con laringe anterior, fracturas cervicales, que se deben intubar sentados, alteraciones de la
articulación temporo-mandibular y micrognatia. En escenarios simulados de intubación difícil el
laringoscopio óptico (Airtraq) fue más exitoso que el laringoscopio rígido con hoja curva (32).
9.3. Video Laringoscopio Rígido
Figura 7. Video laringoscopio
Es un sistema que incorpora capacidad de video en una hoja de laringoscopio rígida. Su
principal utilidad esta en algunos casos de vía aérea difícil, y en cirugía bariátrica, torácica y
pediátrica. También es útil con fines docentes, existen varios modelos entre los que se destacan el
Glidescope y videolaringoscopio de Storzs.
9.4. Laringoscopio de Bullard
Es uno de los diferentes tipos de laringoscopio fibróptico rígido que se encuentran
disponibles. Ayuda a la intubación en los pacientes con limitaciones en la apertura oral, con
dificultades para alinear los ejes, o dificultades para la extensión del cuello. Se puede usar para
asistir la intubación nasal introduciendo el laringoscopio de Bullard por la boca. Se puede usar en
intubación con el paciente despierto y se dispone de un tamaño para pediatría. Es útil en casos de
vía aérea difícil como en los pacientes de micrognatia y alteraciones de la articulación temporo –
mandibular.
9.5. Estilete Luminoso
El estilete luminoso es una guía para intubación que puede ser usada para intubar tanto
pacientes bajo anestesia como pacientes despiertos. Con este dispositivo existen reportes de éxito
en la intubación hasta de 99% en manos experimentadas y se puede usar en vía aérea difícil
anticipada o en la no anticipada cuando ha fallado la laringoscopia directa. La destreza para
manejarlo se obtiene rápidamente y la manipulación de la cabeza y el cuello es mínima. Es útil en
pacientes con limitación de la apertura oral, o limitación de la movilidad del cuello. En pacientes
con sangrado de la vía aérea se puede usar porque el procedimiento es ciego. Se ha reportado que
su uso disminuye la presentación de dolor de garganta, disfonía y disfagia en comparación con la
laringoscopia directa.
Como se requiere transiluminación se necesita un ambiente oscuro. Cuando se encuentra
correctamente ubicado en la apertura glótica, se presenta un triángulo rojo brillante en la parte
anterior del cuello. En pacientes de cuello grueso, corto o de piel oscura, la realización de la
transiluminación es difícil. No se debe usar en población pediátrica o que requiera tubos menores
de 5.5 mm DI (44).
10. Confirmación de la intubación
La verificación de la correcta colocación del tubo se realiza desde el mismo momento de la
intubación, al ver pasar el tubo a través de las cuerdas vocales, pero además se usa de manera
rutinaria la auscultación gástrica y pulmonar para una verificación secundaria, al igual que otros
métodos clínicos y paraclínicos (tabla 4). La auscultación se realiza primero en el epigastrio,
después en ambas bases y por último en ambos ápices (VERIFICACIÓN EN Z si se mira desde
la cabecera del paciente)
Tabla 4 Métodos de Verificación de la Intubación Endotraqueal (IET)
Método Falsos positivos * Falsos negativos †
Ver pasar el tubo ‡ No No (Raro §)
Auscultación gástrica ausente ‡ Posible No Auscultación pulmonar simétrica ‡ No Posible Condensación en tubo Posible Raro Rellenado del balón ‼ Posible Raro CO2 espirado (Capnometría o capnografía) Posible Raro Radiografía de tórax ¶ No No Fibrobroncoscopia a través del tubo ¶ No No
* Falsos positivos: parámetro presente en intubación esofágica. † Falsos negativos: parámetro ausente en intubación endotraqueal. ‡ Se usan rutinariamente durante la Intubación de Secuencia Rápida (ISR). § Es posible que se presente en casos de laringoscopia grados III o IV según Cormack y Lehane. ‼ Este parámetro solo se puede utilizar con balón colapsable, no con Ambu®. ¶ No se usan de manera rutinaria en la clínica, por ser métodos costosos y poco prácticos.
11. Dispositivos extraglóticos
En las últimas dos décadas se han desarrollado múltiples dispositivos que cambiaron el
panorama de la práctica y manejo de la vía aérea. Se eliminó el paradigma de que la intubación
traqueal era fundamental y se le dio mayor énfasis al intercambio gaseoso (ventilación y
oxigenación), lo que causó un impacto importante en la disminución de la morbi-mortalidad de
los pacientes (40,46,45). Por muchos años hubo poco interés en dispositivos alternos para el
manejo de la vía aérea, esta actitud ha cambiado después de la introducción de la máscara
laríngea, la cual se ha constituido en un hito en el manejo de la vía aérea (38).
Los dispositivos periglóticos aseguran la vía aérea en forma intermedia entre la máscara facial
y el tubo endotraqueal en términos de posición anatómica, grado de invasión y seguridad. Están
diseñados para producir un sello en la faringe entre la vía respiratoria y la vía digestiva para
proteger la vía aérea y facilitar el intercambio gaseoso. Han sido de tanta utilidad, que se han
recomendado como sustitutos del tubo endotraqueal en los casos en que la intubación no es
necesaria. Su aceptación entre los anestesiólogos se ha expandido en años recientes y su
utilización en anestesia general se ha incrementado cada vez más (38,47,45). Estos dispositivos
causaron una verdadera revolución porque marcaron el inicio de la era del control de la vía aérea
a ciegas, sin necesidad de laringoscopio, además, han ayudado a los anestesiólogos a simplificar
procedimientos más complejos reduciendo la intubación orotraqueal (46,48).
Otra de sus grandes virtudes es que además de facilitar la ventilación pueden servir para pasar
tubos endotraqueales y así permitir intubar pacientes con vía aérea difícil; también ayudan en la
ventilación durante la fibrobroncoscopia y facilitan su colocación (31,38,46).
Aunque la máscara laríngea clásica (LMAc) es indudablemente aún el dispositivo más
común, hay un incremento importante de otros dispositivos supraglóticos que ofrecen mayores
presiones de sellamiento, facilidad en la colocación y capacidad para drenar jugos gástricos.
Cuando la patente original de diseño de LMAc, expiró en 2002 que ocurrió una proliferación de
dispositivos similares. Actualmente existen aproximadamente veinte dispositivos desechables y
reutilizables (31,40,45).
11.1. Clasificación
Se han propuesto muchas clasificaciones, una simple es la siguiente (38):
Dispositivos extraglóticos o periglóticos
Dispositivos esofágicos
Recientemente, se ha sugerido reemplazar el término supraglótico por extraglótico o
periglóticos para aclarar la relación entre función y posición anatómica; sin embargo, muchos
autores siguen refiriéndose como dispositivos supraglóticos a aquellos dispositivos que tienen
orificio u orificios por encima de la glotis y dispositivos infraglóticos a aquellos que dan
ventilación por debajo de la glotis (ventilación transtraqueal, cricotiroidotomía).
En vista de que la máscara laríngea no satisface todas las necesidades, el Dr Brain ha
continuado introduciendo otros modelos adicionales como son: la máscara laríngea flexible, la
máscara laríngea para intubación Fastrach, la LMA ProSeal y la LMa Supreme (38,40,49).
11.2. Dispositivos periglóticos
11.2.1. Máscara Laríngea Clásica (LMAc)
Figura 8. Máscara Laríngea clásica
Fue desarrollada por Archie Brain (Inglaterra) en 1983, se introdujo a la práctica clínica en
1988 y fue aprobada por la Food Drug and Administration (FDA) en 1991. Treinta años después,
más de 200 millones de utilizaciones han mejorado significativamente el control y la seguridad
de la vía aérea a nivel mundial (46). Su utilización ha trascendido más allá de salas de cirugía
como por ejemplo al área de reanimación y actualmente ha sido incluida en el algoritmo para el
manejo de la vía aérea difícil en Norteamérica y Europa. Por su utilidad, muchas autoridades en
anestesia consideran la LMAc como el adelanto más importante en el manejo de la vía aérea en
los últimos 50 años (38,40). Hasta el momento, ha sido utilizada en 200 millones de pacientes sin
una aparente mortalidad directamente relacionada con su utilización. Actualmente alrededor del
30 a 60% de todos los procedimientos con anestesia general se realizan con LMA (Figura 8)
(31,38).
La LMA está constituida por un tubo curvo unido a un manguito inflable elíptico diseñado
para producir un sellamiento en la laringe. Sobre la apertura hay dos barras elásticas para
prevenir la obstrucción por la epiglotis (38). La máscara laríngea clásica es reutilizable y se
puede esterilizar en autoclave, está hecha de silicona (libre de látex).
Las máscaras laríngeas desechables están adquiriendo interés por el menor riesgo de
infecciones cruzadas especialmente con priones que no son eliminados por la esterilización con
autoclave (31,38,49).
Comparada con la intubación traqueal, su colocación es menos dolorosa, es fácil de colocar,
por lo que se ha promovido su utilización por paramédicos. El éxito en su inserción por primera
vez es de 90 a 95% y el tiempo para tener una vía aérea efectiva es de 30 segundos en promedio
(38,45).
La máscara se ajusta a los tejidos periglóticos, ocupando el espacio hipofaríngeo y formando
un sello arriba de la glotis, en vez de adentro de la tráquea, este sello permite una ventilación con
presión positiva superior a 20 cm H2O de presión. El sellamiento adecuado depende de la
acomodación y la utilización del tamaño apropiado y no depende tanto de la cantidad de aire con
que se insufla. (1,4). La presión al inflar la LMA no debe sobrepasar 20 a 25 cm de H2O. La
mala posición de la máscara no debe ser manejada con aumento en el llenado del manguito, lo
cual aumenta el riesgo de lesión de la mucosa; los fabricantes, no recomiendan una presión
mayor de 60 cm de H2O o 44 mm de Hg (28,38,50).
Hay un rango de tamaños disponibles desde recién nacidos hasta adultos (tabla 4) y de la
selección del tamaño depende el éxito de su utilización y se evita al máximo complicaciones
significativas. Se recomienda utilizar la máscara laríngea más grande que ajuste en forma cómoda
en la cavidad oral (45,47).
Tabla 4. Tamaño de máscaras laríngeas
Tamaño Edad Peso (kg) Volumen manguito (mL)
1 Recién nacido <6.5 2–4 2 Niño 6.5–20 > 10 2 1/2 Niño 20–30 > 15 3 Adulto pequeño >30 > 20 4 Adulto normal <70 > 30 5 Adulto grande >70 > 30
11.2.1.1. Técnica de Inserción:
Todas las clases de máscaras laríngeas con excepción de la Fastrach siguen la misma técnica
de inserción.
La máscara se introduce en forma ciega en la hipofaringe, se desinfla, pero se debe evitar que
tenga arrugas, se lubrica con un gel soluble en agua, (no anestésico) que simule la saliva (31,46).
La mano no dominante se coloca en el occipucio para flejar el cuello sobre el tórax y extender
la cabeza en la articulación atlanto-occipital (posición de olfateo).
La cabeza del paciente debe estar sobre una almohada en la posición clásica para intubación.
El dedo índice de la mano dominante se coloca en la hendidura entre el manguito inflable y el
tubo (45,46).
La superficie dorsal de la máscara debe estar contra el paladar duro y se aplica fuerza en el
dedo índice firmemente hacia arriba aplanando la máscara en el paladar (imitando el bolo
alimenticio), la LMA se desliza hacia la faringe e hipofaringe continuando el arco hasta que se
sienta resistencia. El error más común es aplicar la fuerza hacia atrás, causando mala
acomodación y trauma.
Antes de conectar al circuito de anestesia, se insufla con la mínima cantidad de aire que
produzca sellamiento. La máxima cantidad de aire para insuflar es: el número de la máscara
menos 1 multiplicado por 10 ej: para la máscara laríngea #4, (4 – 1) X 10 = 30 ml (38,40,46).
La técnica descrita por el Dr. Brain en la que intentó imitar la deglución de comida tiene un
porcentaje de éxito de un 98%. Cuando se hace variación en la inserción, las fallas pueden ser
hasta 5 veces mayores, se incrementa el trauma faríngeo y laríngeo y la posibilidad de aspiración
pulmonar (38,40,46).
La máscara laríngea protege la laringe de las secreciones faríngeas, pero no de regurgitación
gástrica y por lo tanto, debe permanecer hasta que el paciente recupere sus reflejos protectores de
la vía aérea. Se recomienda sacarla inflada para arrastrar las secreciones que están sobre la
máscara. (38,40,46)
Comparada con la intubación endotraqueal, como no se requiere hacer laringoscopia directa,
la LMA produce menos lesiones y la activación simpática es mucho menor, lo cual es muy
importante en pacientes con enfermedad coronaria (38).
En otro tipo de situaciones en la que la LMA es muy útil es en aquellos pacientes con presión
intraocular elevada, cuando es indispensable evitar posible trauma de las cuerdas vocales
(cantantes por ejemplo) y en casos en que la intubación endotraqueal no es deseable por el riesgo
de laringoespasmo (pacientes asmáticos) (50).
11.2.1.2. Contraindicaciones:
Estomago lleno es una contraindicación absoluta. Algunos ejemplos son: embarazo,
hernia hiatal, obesidad mórbida, obstrucción intestinal, pacientes con retraso en el
vaciamiento gástrico como aquellos que están en tratamiento con opioides, que hallan
ingerido alcohol, que tengan un trauma reciente o con gastroparesis diabética
(31,48,49).
Patologías de la larínge y faringe como abscesos, obstrucción y edema (31,48,49).
Disminución en la distensibilidad pulmonar como en enfermedades respiratorias
restrictivas, trauma torácico y en edema pulmonar (31,48,49).
11.2.1.3. Complicaciones:
La incidencia de complicaciones mayores y de morbilidad faringo-laríngeas son
consistentemente bajas. La incidencia de morbilidad en la vía aérea como tos, disfonía y dolor
son mucho menores, aproximadamente 10% comparado con 30% de la intubación endotraqueal.
La LMA puede causar cambios transitorios en la función de las cuerdas vocales, posiblemente
por sobreinflación del manguito durante procedimientos prolongados (38,45). En un estudio
prospectivo en 5.264 pacientes, y en otro estudio aleatorizado en 258 pacientes, se pudo
demostrar que la ronquera puede ser tan alta como de un 42%. El uso de un manómetro para
medir la presión en el manguito puede disminuir éstas complicaciones hasta en 70% de los casos.
Se han descrito algunas complicaciones derivadas de errores en la colocación o
desacomodación intraoperatoria, las cuales son infrecuentes, pero es preciso monitorizar y
diagnosticar tempranamente por la gravedad de sus consecuencias. Se deben tener en cuenta
cambios en la presión pico ventilatoria o patrones obstructivos en la curva de capnografía y el
más tardio que es la desaturación (45,50). La relajación residual no se presenta o se observa en
menor proporción, ya que no es necesario utilizar relajantes musculares para su inserción (38)
Reflujo gastroesofágico: el uso de dispositivos supraglóticos en pacientes con reflujo
gastroesofágico no está soportado por estudios controlados. La LMA no protege de la
regurgitación de contenido gástrico. Hasta diciembre de 1999 se habían reportado 20 casos
sospechosos de aspiración pulmonar (con un uso estimado de 100.000 máscaras laríngeas en el
mundo) de estos casos, se verificaron solo 12 como aspiración verdadera y ninguno falleció.
Algunos factores predisponentes son: obesidad, demencia, cirugía urgente, cirugía abdominal
alta, posición de trendelemburg o litotomía, insuflación intraperitoneal o vía aérea difícil. Cuando
se utiliza en pacientes con bajo riesgo, el porcentaje de regurgitación es similar al de todos los
pacientes sometidos a anestesia general (2 en 10.000 casos) (38,51,45).
Durante la reanimación cardiopulmonar la incidencia de regurgitación es cuatro veces mayor
cuando se ventila con máscara facial y no se utiliza la LMA (45).
11.2.2. Máscara Laríngea Flexible
A diferencia de la máscara laríngea clásica, el tubo ventilatorio está reforzado en alambre para
evitar acodamientos y su diámetro es más pequeño. Se utiliza principalmente en aquellos casos en
que la vía aérea es compartida con el equipo quirúrgico: en cirugía de nariz oídos, garganta,
cirugía dental y máxilofacial (38,47).
11.2.3. Máscara Laríngea Para Intubación (ILMA, FASTRACH)
Se introdujo en 1997 como una modificación de la máscara laríngea para facilitar el manejo
de la vía aérea difícil y poder intubar a través de ella. La intención no fue utilizarla en uso
rutinario, si no para vía aérea difícil. A esta máscara laríngea se le agregó un mango de metal
rígido que facilita la inserción, extracción y ajuste con una sola mano (45).
Figura 8. Máscara Laríngea para intubación
Para su colocación, se realiza un primer paso que consiste en rotar la ILMA en el plano sagital
usando la manija metálica hasta que se sienta la menor resistencia a la ventilación, el segundo
paso se hace antes de la intubación a ciegas y es levantar un poco la máscara alejándola de la
pared posterior de la faringe (46).
En un estudio realizado por Brain, Kapila y cols. con 254 pacientes incluyendo pacientes con
Cormack 4, columna cervical inmovilizada, distorsión en la vía aérea por tumores, cirugía o
radiación se logró intubar con la ILMA a 97% de los pacientes a ciegas en máximo tres intentos y
con fibrolaringoscopio se intubaron el 100% de los pacientes (52-54).
11.2.4. Máscara Laríngea Proseal PLMA
Comercializada en el año 2000, esta máscara tiene varias modificaciones fundamentales:
incorporación de un tubo de drenaje para el paso de una sonda gástrica, cambios en el diseño del
manguito e incorporación de un manguito dorsal, que permiten un mayor sellamiento tanto de la
vía aérea como de la hipofaringe. El tubo de ventilación está reforzado con alambre en espiral
(45). Para facilitar su colocación viene con una guía, pero puede insertarse como la máscara
clásica. Muchos estudios demuestran que el efecto de sellamiento es mejor que con la PLMA,
sin embargo, se demostró que la cLMA es más fácil y rápida de acomodar en el primer intento
que la pLMA (7)
11.2.5. Máscara Laríngea Supreme
Es una “versión desechable y mejorada” de la LMA ProSeal que combina la funcionalidad de
las máscaras Proseal y la Fastrach, introducida en el año 2007 (47,52). Posee un mango de
introducción semirígido con una curvatura similar a la LMA Fastrach. El tubo de drenaje es
independiente pero está situado dentro del “mango ventilatorio” (45).
En un estudio reciente en el que se compara la máscara Supreme con la ProSealLMA, la
Supreme LMA tiene un mayor sellamiento y mejores resultados en el primer intento de
colocación. Se concluye que la máscara Supreme es segura, eficaz y fácil de usar en
procedimientos quirúrgicos electivos. Su alto porcentaje de éxito la hace más útil como un
dispositivo de rescate de la vía aérea (55,54).
11.2.6. Máscara Laríngea C-Trach:
Es una variación de la ILMA que utiliza fibras ópticas para trasmitir la imagen desde el
manguito inflable y dan iluminación. Se le inserta después de colocada una unidad que contiene
cámara, video e iluminación. Es relativamente portátil, no es muy costosa y puede ser preparada
rápidamente para facilitar la intubación (47).
11.2.7. Otros Dispositivos
De acuerdo con la clasificación de Miller y Brimacombe, la clasficación de esta compleja
familia de nuevos dispositivos debe hacerse según su mecanismo de sellamiento (45):
Perilaríngeo con manguito como la máscara laríngea Ambú y SoftSeal
Faríngeo con manguito
11.2.7.1. 1. Tubo laríngeo:
Fue introducido al mercado europeo en 1999 y a Estados Unidos en el 2003, consiste de un
tubo de silicona, reutilizable provisto de dos manguitos, uno faríngeo y otro esofágico. El tubo
laríngeo es corto y en forma de J. Por su fácil colocación tiene un uso potencial en reanimación
(46). Tiene una sola luz, es desechable y por causar altas presiones en la mucosa está asociado
con mayor trauma en las mucosas. El LTS es una versión mejorada con drenaje (45,46).
11.2.8. Cobra perilaríngea (PLA)
Introducida en 1997, es un dispositivo desechable de fácil inserción. La forma de cabeza de
cobra facilita la entrada a la laringe. Posee un anillo bloqueador (inflable) que forma un bloqueo
de alto volumen y baja presión que permite el control de la ventilación limitando la presión de las
vías aéreas a menos de 20cm H2O. Facilita la intubación endotraqueal (45,46).
11.2.9. Sin manguito, Anatómicamente Preformados
Streamlined pharynx airway (SLIPA): es un dispositivo desechable, de plástico suave en
forma de delfín o bote, diseñado para imitar la anatomía de la faringe. La idea de Donald Miller
su fabricante era crear una cavidad mayor que atrapara los líquidos de regurgitación, como el
mecanismo de inflar el manguito ocupa espacio, se ideó la manera de hacer una cámara que
capturara el líquido regurgitado y de no utilizar manguito (55).
I-gel: está formada en la punta por un elastómero termoplástico suave, transparente, fue
diseñado para evitar inflar manguitos. Es desechable y tiene la ventaja de ofrecer una inserción
fácil, reduce la compresión de los tejidos y da una estabilidad aumentada. El canal gástrico tiene
la ventaja de separar el esófago de la laringe y proteger de la aspiración (46). El hallazgo más
importante es que la presión de sellamiento es similar a la de la pLMA y mayor que la de cLMA.
11.3. OBTURADORES ESOFÁGICOS
Todos los obturadores esofágicos tienen en común un tubo diseñado para pasar dentro del
esófago que tiene el extremo distal cerrado. El sellamiento distal lo da un balón inflable y el sello
proximal es otro balón inflable orofaríngeo. En medio de los balones inflables hay unos agujeros
para entregar el gas a la laringo faringe (45).
11.3.1. TUBO ESOFÁGICO-TRAQUEAL COMBITUBO
Figura 9. Combitubo 1
Utilizado ampliamente a nivel prehospitalario y en reanimación. Constituye una modificación
de los tubos esofágicos (45). Está constituido por dos tubos con un conector de 15-mm en su
extremo proximal. El tubo más largo, de color azul, tiene su extremo distal ocluido y una serie de
perforaciones laterales para la salida del gas hacia la glotis. El tubo más corto tiene abierto su
extremo distal y no tiene perforaciones (45).
Se introduce en forma ciega a través de la boca y se avanza hasta las dos marcas negras en
forma de anillos. Tiene dos manguitos inflables, uno proximal de 100 ml y el distal de 15 ml. La
luz distal se localiza en el esófago en el 95% de las veces, así que la ventilación a través del tubo
largo azul, obliga la salida del gas por los tubos laterales. El tubo transparente corto puede ser
usado para la descompresión gástrica. Si alternativamente el tubo transparente entra a la tráquea,
este es utilizado para la ventilación (45).
Aunque el combitubo está aún en la lista como una opción para el manejo de la vía aérea en la
reanimación avanzada, es muy poco utilizado por los anestesiólogos.
12. Vía aérea quirúrgica
El escenario de no poder ventilar ni intubar es raro pero muy temido por los anestesiólogos y
otros médicos. Este temor es justificado ya que la dificultad en el manejo de la vía aérea es la
causa más común de muerte o daño cerebral por hipoxia en anestesia (46,56).
En la gran mayoría de los casos los anestesiólogos controlan y mantienen la vía aérea con
intubación endotraqueal , sin embargo a pesar del buen entrenamiento, ocasionalmente los
anestesiólogos encuentran una vía aérea que no puede ser manejada con intubación o en la cual
está contraindicada. Con el surgimiento de los dispositivos periglóticos, este tipo de escenarios y
complicaciones son cada día menos frecuentes (46).
Las guías europeas y americanas recomiendan el uso de cricotiroidotomía con el uso de
ventilación jet o cricotiroidotomía quirúrgica y sugieren que el equipo disponible en cirugía para
el abordaje quirúrgico de emergencia de la vía aérea esté a la mano. Desafortunadamente, en
muchas oportunidades los anestesiólogos desconocen la técnica y la ubicación de los equipos de
cricotiroidotomía (46,56).
El interés en las técnicas pecutáneas surgió hace unos 30 años por varias razones: velocidad
en las nuevas técnicas, facilidad, menos invasión y causa menos sangrado que la traqueostomía;
además, produce menos morbilidad y mortalidad (46).
Es una técnica que asegura un espacio entre el borde inferior anterior del cartílago tiroides y
el borde superior anterior del cartílago cricoides con el propósito de obtener un acceso a la vía
aérea. Esta área es considerada la más accesible del árbol respiratorio debajo de la glotis. Se
puede realizar en dos situaciones diferentes: de urgencia o en forma electiva. Dependiendo de la
técnica realizada puede ser considerado quirúrgico o no quirúrgico (percutáneo con guía).
Benumof prefiere clasificarlo en tres categorías: la primera categoría es una técnica menos
invasiva y se hace utilizando una aguja en el espacio cricotiroideo sin hacer incisión (46).
Se realiza ventilación transcricotiroidea, en la que se utilizan dispositivos con un calibre
insuficiente(catéteres venosos # 14 o 16) para asegurar un volumen corriente adecuado y flujos
con presión inspiratoria pico utilizando ventiladores convencionales. Se requieren entonces
sistemas de alta presión pico para asegurar una adecuada ventilación. Este sistema es adecuado y
rápido mientras se establece una vía quirúrgica más segura y definitiva (46).
Segunda categoría: incluye técnicas que requieren incisión en la piel seguidas de la
introducción de una guía metálica a través de una aguja o catéter colocado a través de una
incisión en el espacio cricotiroideo. Un tubo de cricotiroidotomía se introduce sobre un dilatador
montado sobre la guía, esto permite la inserción de un tubo más largo y ancho que la aguja
inicial, facilitando así el uso de ventiladores convencionales, succión y ventilación espontánea
(46).
12.1. Tercera categoría: cricotiroidotomía quirúrgica.
Actualmente se dispone de sistemas especializados de cricotiroidotomía percutánea que han
sido desarrollados para facilitar la técnica. Estos equipos cuentan con una cánula con un calibre
grande que permite una adecuada oxigenación y ventilación con sistemas de baja presión. Se
utiliza la técnica de Seldinger, muy familiar para los anestesiólogos y se realiza bastante rápido,
entre 30 y 40 segundos (46).
12.2. Traqueostomía
Es el estandar del manejo de la vía aérea quirúrgica, sin embargo no se utiliza como medida
de emergencia, si no como un abordaje programado. Se ha comprobado que es infrecuente hacer
una traqueostomía antes de 3 minutos, lo cual podría significar la muerte del paciente. La
traqueostomía se realiza antes de iniciar procedimientos quirúrgicos e incluso con anestesia local
en paciente con tumores laríngeos o absceso profundos en cuello y en general en aquellos
pacientes de vía aérea predecible. Cuando es posible se realiza en pacientes aún intubados
(31,38,40).
13. Complicaciones de la intubación
Las complicaciones de la IET se dividen en tempranas y tardías. Y cada una de estas se
subdivide en traumáticas y no traumáticas (57). Las complicaciones TEMPRANAS NO
TRAUMÁTICAS son quizás las más serias, ya que en este grupo se incluyen la intubación fallida
de una vía aérea difícil no advertida, la intubación esofágica, la regurgitación y broncoaspiración
de contenido gástrico, y las respuestas hemodinámicas indeseables. Las complicaciones
TEMPRANAS TRAUMÁTICAS son producidas por el laringoscopio y por el tubo, y pueden ser
nasales cuando se realiza una INT (laceraciones de la mucosa nasal, epistaxis, trauma de
cornetes), orales (laceración del labio superior, trauma dental, luxación de la articulación
temporomandibular, laceraciones de la mucosa oral y/o lingual), o laríngeas (laceraciones de la
mucosa, luxación de aritenoides), estas dos últimas se pueden producir sin importar la vía de la
intubación. Dentro de las complicaciones TARDÍAS NO TRAUMÁTICAS se encuentran
sinusitis, disfunción laríngea y deglutoria, estenosis laringotraqueal y granulomas laríngeos. Y
como complicación TARDÍA TRAUMÁTICA está la parálisis de cuerdas vocales, entre otras.
14. Extubación
Los problemas durante la extubación dan cuenta por el 7% de todas las lesiones respiratorias
en la base de datos del American Society of Anesthesiologists (ASA) Closed Claim Project.
Muchos de los casos que se complican o requieren reintubación se deben a factores que eran
suceptible de prevenir (58).
Siempre antes de retirar el tubo se debe corroborar que la causa por la cual el paciente
requirió la intubación ha desaparecido. El paciente debe ser capaz de mantener una de SaO2
mayor de 90%, la PCO2 debe ser menor de 40, la frecuencia respiratoria mayor de 10 por minuto,
la escala de Glasgow debe estar por encima de 8, el tubo se debe retirar cuando los reflejos de
protección de la vía aérea han retornado, porque así se brinda mayor seguridad al paciente.
Los pacientes durante la extubación presentan los siguientes riesgos:
Laringoespasmo
Aspiración: Un tercio de los eventos ocurren durante la extubación
Permeabilidad inadecuada de la vía aérea incluye: relajación residual, edema o
hematomas, parálisis o disfunción de una cuerda vocal,
Patrón ventilatorio inadecuado
En general existen dos técnicas para la extubación de los pacientes. La primera es extubar a
los pacientes despiertos, lo cual puede generar molestias al paciente, pero permita asegurar un
menor índice de complicaciones. La otra forma de extubar es con el paciente en plano anestésico,
que se debe reservar para aquellos pacientes en que se encuentre claramente indicado como es el
caso de pacientes en que se contraindica el pujo o las elevaciones de cifras tensionales como los
pacientes asmáticos, coronarios o con hipertensión endocraneana. Lo que no se recomienda es
extubar pacientes que no se encuentren completamente despiertos o en plano anestésico porque se
someten a un mayor número de complicaciones principalmente laringoespasmo y broncoespasmo
(2).
15. Conclusiones
El manejo de la vía aérea es un tema de vital importancia para el anestesiólogo. La
disminución de las complicaciones y la mortalidad, dependen de un correcto entrenamiento, de
una predicción certera de la vía aérea difícil y de la toma de medidas previas para garantizar la
oxigenación del paciente durante el procedimiento. La laringoscopia directa y la intubación
traqueal continúan siendo las medidas más seguras para la obtención de una vía aérea definitiva
en los pacientes en que se encuentre indicado. Hoy en día se dispone de un nuevo arsenal de
dispositivos que han ido ganando un sitio en el manejo de la vía aérea pero cuya verdadera
importancia, viene definiéndose con el trabajo diario y solo la evolución de su uso en la práctica
clínica les dará su verdadero papel en el conocimiento de la anestesiología.
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