Embed Size (px)
Citation preview
Manejo de la hiperglucemia en el internado
Dra. Karina FuentesNoviembre 2009
Prevalencia de diabetes en USA es 7.8%1 de 4 casos no es diagnosticado 57 millones de americanos adultos tienen alto
riesgo para diabetes tipo 2El 22% de los pacientes hospitalizados son
diabéticosLos costos de estas internaciones son de 174
billones de dólaresLos gastos inherentes con la hiperglucemia
relacionada al estrés, son desconocidos
En el 2004 ACE, ADA y AACE desarrollaron recomendaciones para tratar pacientes internados
En el 2005 ADA agregó las “Standards of Medical Care”, apoyando el estricto control de la glucemia
En el 2006 ADA y ACE formaron el “call to action” para glucemias en pacientes internados
Varios estudios mostraron significativa mejora con el control intensivo de la glucemia
Recientes estudios destacan el riesgo de hipoglucemia severa con el control estricto
Pregunta 1
¿Optimizar el control de la glucemia en pacientes internados, mejora los
resultados clínicos?
HIPERGLUCEMIA• Se asocia, independientemente de la causa, a
resultados adversos• Ocurre en pacientes con o sin diabetes conocida• Aparece en enfermedades agudas en pacientes
previamente con glucemias normales = “hiperglucemia por estrés”
• Variabilidad en el concepto, por diferencias en: protocolos de administración de insulina, objetivos glucemicos, poblaciones en estudio, métodos de medición de glucosa, ajustes de insulina, etc.
Datos derivados de unidades de
cuidados intensivos y post cirugías
Pacientes quirúrgicos en UCI = 80 110 mg/dl, disminuyo morbi-mortalidad (NEJM 2001)
Usando el objetivo anterior, se repitió lo en el año 2006, observándose 6 veces mas hipoglucemia severa (menos de 40 mg/dl), en el grupo con tto intensivo
Se disminuyó la morbilidad pero no la mortalidad en este grupo
Por lo tanto, la hipoglucemia es un factor de riesgo independiente para mortalidad
VISEP: volume substitution and insulin therapy in severe sepsis
No hubo disminución de mortalidad
Altos índices de hipoglucemias ( 4.1% en el grupo con tto intensivo = p menor a 0.001)
Hipoglucemia menor a 40mg/dl, factor de riesgo independiente para mortalidad (RR 2.2 a los 28 días de internacion)
NICE- SUGAR: Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose
Algorithm Regulation
Pacientes críticos clínicos y quirúrgicos, el 95% de ello con ARM
La mortalidad a los 90 días fue mas en el grupo intensivo
La mayor causa fue cardiovascular El grupo intensivo presentó mas hipoglucemias (6.8
vs. 0.5% = p menor a 0.001)
□Un meta-análisis publicado en JAMA 2008
□Comparó tto intensivo con objetivos entre 72-126mg/dl y tto menos intensivo 150-220mg/dl
□No hubo diferencias significativa en mortalidad
□Se observó disminución de la septicemia
□Aumento de la hipoglucemia, en el grupo intensivo
Datos derivados de pacientes con infarto agudo
de miocardio
Se asocia eventos adversos post- IAM
La reducción de la glucemia per-se, no la insulinoterapia, mejora los resultados
Es un marcador de un subyacente de la evolucion
Mediador de complicaciones después de un IAM
HIPERGLUCEMIA
DIGAMI: Diabetes and Insulin-Glucosa Infusion in Acute Myoardial Infarction
◊ Tto intensivo: 126-196 mg/dl (DIGAMI -1)
◊ Tto intensivo: 126-180 mg/dl (DIGAMI -2)
◊ En ambos estudios se observó disminución de la mortalidad con controles exhaustivos
HI-5: Hyperglycemia Intensive Insulin Infusion in Infarction
˜ Pacientes con IAM, 24 hs de infusión de insulina
˜ Glucemias menores a 180 mg/dl (intensivo) menos de 288 mg/dl (convencional)
˜ No hubo diferencias en mortalidad
˜ Disminución de la incidencia de falla cardiaca y re-infarto a los 3 meses en el grupo con tto intensivo
Datos derivados de pacientes con otras
enfermedades criticas
En pactes con hemorragia subaracnoidea la hiperglucemia se asoció con deterioro cognitivo
Pacientes con traumatismos severos y glucemia mayor a 200 mg/dl tuvieron mayor mortalidad
El índice de hipoglucemias fue dos veces mayor en el grupo intensivo
Datos derivados de pacientes transplantados
Es muy frecuente observar en estos pacientes hiperglucemia
Se asocia a mayor riesgo de pérdida y/o rechazo del órgano.
No se implica la hiperglucemia con mayor infección o fiebre
Las variaciones glucemias no se correlacionan con recaídas-relacionadas con mortalidad dentro de los 200 días post- tx
Datos derivados de manejo de la glucemia
intraoperatoria
En un estudio que involucró 399 pacientes, sometidos a cx cardiaca, con el tto intensivo ( 80 – 100 mg/dl), no hubo diferencias en cuanto a los resultados intra y post-operatorio en ambos grupos.
Datos derivados desde UCI pediátricas
Es frecuente la hiperglucemia en los niños con enfermedades criticas
Se correlaciona con mayor mortalidad
Un estudio realizados en neonatos, mostró que el tto intensivo se asocio a hipoglucemia sin mejorar la morbi-mortalidad
Otro estudio reportó disminución de la mortalidad, mejoría en los marcadores de la inflamación y menos días de internación, mejorando los valores de glucemia
RESUMIENDO …
▬Hay mucha evidencia que, tomando distintos pact internados, el mal control de la glucemia está claramente asociado con malos resultados
▬Aunque se hayan observado frecuentes hipoglucemias, con valores de 80-110 mg/dl, ampliar los objetivos y usar protocolos estandarizados, disminuirían el riesgo de las mismas
▬Hasta tener mas información disponible, es importante enfatizar el objetivo de control glucemico en los pacientes internados
Pregunta 2
¿Cuáles son los objetivos glucemicos recomendados para
las diferentes poblaciones?
En el paciente internado la glucemia depende de …
◘ Estado nutricional
◘ De la alimentación
◘ Nivel de conciencia
◘ De la variabilidad en el monitoreo glucemico
◘ Muchas otras situaciones
Definir los valores de glucemias alteradas
■Hiperglucemia = mayor a 140 mg/dl
■En pacientes sin diagnostico de diabetes, puede ser debido a estrés
■Hb A1c entre 6.5 y 7%, sugieren que la diabetes precede a la hospitalización
■Hipoglucemia = menor a 70 mg/dl
■Hipoglucemia severa = menor a 40 mg/dl
Tratamiento de la hiperglucemia en pacientes
críticos
Se recomienda usar bomba de infusión ev continua
Aplicar protocolos de infusión para mayor seguridad y eficacia
Comenzar a usarla cuando los valores sean mayores a 180 mg/dl
La glucemia debe ser establecida entre 140-180 mg/dl
Objetivos cercanos a 110 mg/dl, no son recomendables
Tratamiento de la hiperglucemia en pacientes
no críticos
Para aquellos tratados con insulina, glucemia pre-prandial entre 140 mg/dl, no mayor a 180 mg/dl
En caso de glucemias cercanas a 100 mg/dl, considerar reevaluar la dosis de insulina
Con valores de 70 mg/dl, suspenderla ( a menos que el evento este relacionado con otros factores, como omisión de alguna comida, error en la dosis)
Tener en cuenta: la variabilidad glucemica intrasujeto, el estado nutricional, la enfermedad de base, las otras comorbilidades, la medicación usada conjuntamente
Pregunta 3¿Cuál tratamiento sería el apropiado para lograr seguros y eficaces valores
de glucemia, en las diferentes situaciones clínicas?
INFUSION ENDOVENOSA
□La infusión continua es la forma mas efectiva para controlar la glucemia, por la corta vida media de la insulina ev
□La transición a sc se puede hacer cuando el paciente ingiera regularmente o se lo pasa a sala común
□El 75-80% de la dosis diaria usada se la divide entre basal y pre-prandial
□La dosis sc debe ser administrada cada 1-4 hs, después de suspendida la infusión ev para evitar hiperglucemias
□El régimen recomendado sc: es el basal, nutricional (pre-prandial) y el suplementario (correcciones)
□Con los pacientes con bomba sc, se indica retirarla, mientras estén internados, salvo que haya personal entrenado para el manejo
□Para los que reciben nutrición enteral o parenteral, se aconseja el uso de insulina basal-correcciones, manejando valores cercanos a 160 mg/dl
Pregunta 4
¿Es seguro el manejo de la hiperglucemia en pacientes
internados?
Cambios en el consumo de carbohidratos (NxB)
Cambios en la medicación (se agregan corticoides)
Fallas en los esquemas de ajustes de insulina
Uso prolongados de los esquemas de ajustes
Poca comunicación cuando el paciente es trasladado a deferentes pisos
Errores de escritura o trascripción
Situaciones clínicas de riesgo:
¡CUIDADO!◙ANCIANOS◙MALNUTRIDOS◙HISTORIA DE HIPOGLUCEMIAS
SEVERAS◙NEUROPATIA AUTONOMICA◙INSUFICUENCIA CARDIACA◙FALLA RENAL Y/O HEPATICA
ES COMUN QUE SE PRIORICE LA PATOLOGIA DE BASE ANTES QUE LA DIABETES, MAS, EN AQUELLOS PACIENTES SIN
DIAGNOSTICO PREVIO O CON PRE DIABETES
♣Para el uso de infusión ev se aconseja medir la glucemia cada 30 min a 2 hs según el estado del paciente
♣A la insulina basal se la aconseja usar BT y agregar las correcciones según las comidas
♣Para los que estén con apoyo nutricional, monitorizar la glucemia cada 4-6 hs y usar las correcciones (tener en cuenta si la nutrición es continua o cíclica)
Pregunta 7
¿Cuál es la mejor estrategia a la hora de externar al paciente?
□La transición para externar al pacte es un punto clave en el manejo de la diabetes y comienza en el mismo momento que se interna
□La hospitalización provee una única oportunidad para educar al paciente en su auto cuidado
Áreas para tener en cuenta a revisar previo al alta
Nivel de entendimiento en relación al dx de diabetes
Manejo del auto monitoreo y metas glucemicas en domicilio
Definición, reconocimiento de síntomas, tratamiento y prevención de hipo e hiperglucemias
Identificación de los educadores que podrán asistirlo post-alta
Información nutricional adecuada Como, cuando, donde y cuanto….
en referencia a la insulinoterapia Manejo de la glucemia y la
medicación durante los días de enfermedad
Manejo de los insumos: agujas, lancetas, jeringas, pen, etc.
Aclaración de los eventos adversos de la medicación usada
Dar instrucciones escritas
CONCLUSIONES …
La insulinoterapia se debe iniciar
cuando la glucemia sea persistente y con valores a partir de 180 mg/dl
La glucemia se debe mantener entre 140-180 mg/dl
La infusión endovenosa es la forma preferida de administración
Se deben protocolizar los
esquemas para administración de insulina y controles de glucemia para minimizar las hipoglucemias
En pacientes no críticos los objetivos son los mismos, salvo en aquellos en condición terminal o con comorbilidades severas
No usar antidiabeticos orales
durante la internacion
Hacer esquemas de administración sc, usando basal y pre-prandial
Tener capacidad de tomar desiciones día a día
¿CUAL ES EL OBJETIVO GLUCÉMICO?
En pacientes críticos, los niveles de glucosa deben ser
mantenidos tan cerca como sea posible de la euglucemia, por
medio de tratamiento intensivo de insulina S/C ó con infusión IV.
SULFONILUREAS: SUSPENDER 1 DÍA ANTES
METFORMINA: SUSPENDER 1-2 DÍAS ANTES. RECOLOCAR 72 Hs PO
CIRUGIA MENOR:
CONTROL GLUCEMICO
INSULINA SUBCUTANEA CORRIENTE- INFUSION CONTINUA
CIRUGIA MAYOR Y/O MAL CONTROL :
CONTROL GLUCEMICO
INSULINA INFUSION CONTINUA
PACIENTES EN TRATAMIENTOPACIENTES EN TRATAMIENTO CON HIPOGLUCEMIANTESCON HIPOGLUCEMIANTES
□ MONITOREO □ INSULINA SUBCUTÁNEA / INSULINA EN INFUSION
CONTINUA□ PO: SUSPENDER INFUSION 2-3 HS POST REINICIO
DE LA INSULINA SUBCUTÁNEA
PACIENTES EN TRATAMIENTO CON INSULINAPACIENTES EN TRATAMIENTO CON INSULINA
□ INTERNACION 1 – 2 DIAS PREVIO A LA CIRUGIA□ EVALUACION□ INFUSION CONTINUA□ PO: SUSPENDER INFUSION 2-3 HS POST REINICIO
DE LA INSULINA SUBCUTÁNEA (intermedia o larga duración)
CIRUGIA MENOR:
CIRUGIA MAYOR:
PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA E.V. (H. P.Cba.)
0.440.220.11- 70
0.880.440.2270-99
1100.880.44100-119
2201100.66120-149
3301.5150.88150-199
440220110200-249
6603301.515+ 250
Concentr de
Insulina u/hs.
Bomba de
Infusión ml/hs.
Concentr de
Insulina u/hs.
Bomba de
Infusión ml/hs.
Concentr de
Insulina u/hs.
Bomba de
Infusión ml/hs.
Glucosa Sanguín
ea
ALGORITMO CALGORITMO BALGORITMO A
