MANEJO DAS INFECÇÕES MANEJO DAS INFECÇÕES FÚNGICASFÚNGICAS

JOSÉ DAVID URBÁEZ BRITO JOSÉ DAVID URBÁEZ BRITO MScMScInfectologista do NCIH-HRAS-SES/DFInfectologista do NCIH-HRAS-SES/DFwww.paulomargotto.com.br - 2/6/2009www.paulomargotto.com.br - 2/6/2009

INFECÇÕES FÚNGICAS EMERGENTESINFECÇÕES FÚNGICAS EMERGENTES

Leveduras

Candida sp Trichosporon sp Cryptococcus gatii

Fungos filamentosos

Aspergillus sp Zygomicetos Scedosporium apiospermum Scedosporium prolificans CID 2005; 41: 521-6

CID 2004 39: 309-17

CID 2004 39: 309-17

INFECÇÕES INVASIVAS POR INFECÇÕES INVASIVAS POR CandidaCandida sp sp

Candidemia: Infecção da corrente sanguínea documentada em pelo menos uma hemocultura.

Candidíase disseminada aguda:Acometimento de qualquer orgão como complicação de uma candidemia. Precisa documentação de cultura de líquido estéril (liquor, liquido pleural, líquido de serosas) e/ou presença de lesões compatíveis em métodos de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética nuclear)

Candidíase disseminada crônica:Anteriormente chamada candidíase hepatoesplênica. Acomete pacientes que sofreram neutropenia prolongada no período de remissão medular após quimioterapia de indução.

Candidíase de orgão

FATORES DE RISCO PARA INFECÇÕES INVASIVAS FATORES DE RISCO PARA INFECÇÕES INVASIVAS POR POR CandidaCandida sp sp

-- Neutropenia (especialmente >7 days).Neutropenia (especialmente >7 days).- Neoplasia maligna hematólogica.- Neoplasia maligna hematólogica.- Neoplasia maligna sólida.- Neoplasia maligna sólida.- - Quimioterapia antineoplásica.Quimioterapia antineoplásica.

- Pacientes em UTI cirúrgicas.- Pacientes em UTI cirúrgicas.- Uso de cateter vascular por longo tempo.- Uso de cateter vascular por longo tempo.- Uso de antimicrobianos de largo espectro ou - Uso de antimicrobianos de largo espectro ou em múltiplas em múltiplas ocasiões. ocasiões.

- Diabetes mellitus.- Diabetes mellitus.- Nutrição parental. - Nutrição parental. - Emulsão de lipídios intravenosos.- Emulsão de lipídios intravenosos.- Queimaduras graves.- Queimaduras graves.- Neonatos.- Neonatos.- Corticoideoterapia.- Corticoideoterapia.- Uso de drogas injetáveis ilícitas.- Uso de drogas injetáveis ilícitas.

- Insuficiência renal.- Insuficiência renal.

0

2

4

6

8

10

12

1986-1994 1995-2003

Cultura (-)Gram (+)Gram (-)HACEKFungos

Padrões de distribuição das endocardites fúngicas em dois períodosde 9 anos em unidade de pediatria.

Núm

ero

de c

asos

Infection 2005; 33: 267-272

CID 2004 39: 309-17

EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES INVASIVAS POR EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES INVASIVAS POR CandidaCandida sp NO NEONATO sp NO NEONATO

Relacionada com a maior sobrevida de neonatos. Vem aumentando progressivamente:

1981-1985 2,5 casos/1000 admissões. 1986- 1990 4,6/1000 admissões. 1991- 1995 28,5/1000 admissões.

Espécies mais importantes: Candida albicans e Candida parapsilosis. Candida parapsilosis pode colonizar a pele. Fonte endôgena ou exôgena (surtos). Colonização das mãos dos trabalhadores da saúde contribuem com a

disseminação do germe. Colonização dentro da UTI inicia-se muito precocemente (10% dos RNs

na primeira semana de vida). Mortalidade em torno de 50%. São diagnosticadas apenas um terço ou a metade das candidemias

com os métodos atuais.

FATORES DE RISCO PARA INFECÇÕES INVASIVAS FATORES DE RISCO PARA INFECÇÕES INVASIVAS POR POR CandidaCandida sp sp

Idade gestacional < de 32 semanas. Apgar < 5 aos 5 minutos. Choque. Mais de 2 antibacterianos. Nutrição parenteral. Uso de emulsões lipídicas por mais de 5 dias. Cateter venosos central. Uso de bloqueadores H2. Internação maior de 7 dias. Intubação orotraqueal.

TRATAMENTOTRATAMENTO

CID 2005; 41: 1455-60

TRATAMENTOTRATAMENTO

DOSES DE ANTIFUNGICOS EM NEONATOS DEVEM SER SEMPRE DOSES DE ANTIFUNGICOS EM NEONATOS DEVEM SER SEMPRE AUMENTADASAUMENTADAS .

Candidemia (Infecção documentada)Candidemia (Infecção documentada)

Anfotericina B 1mg/kg/dia ou fluconazol 6 a 12 mg/kg/dia.Anfotericina B 1mg/kg/dia ou fluconazol 6 a 12 mg/kg/dia. Alternativa : Caspofungina:Alternativa : Caspofungina:

Doses: 70 mg/mDoses: 70 mg/m2 2 no primeiro dia e continuar com 50 mg/mno primeiro dia e continuar com 50 mg/m2 2 ou 1mg/kg no primeiro dia e continuar com 2 mg/kg nos ou 1mg/kg no primeiro dia e continuar com 2 mg/kg nos dias seguintes.dias seguintes.

Anfotericina B formulação lipídica: 3 a 5 mg/kg/diaAnfotericina B formulação lipídica: 3 a 5 mg/kg/dia Não é necessário o antifungiograma de forma rotineira.Não é necessário o antifungiograma de forma rotineira. Candida parapsilosisCandida parapsilosis tem suscetibilidade diminuída para tem suscetibilidade diminuída para

caspofungina.caspofungina.

Indispensável: RETIRAR CATETER VENOSO CENTRAL.Indispensável: RETIRAR CATETER VENOSO CENTRAL.

Indispensável: Definir se estamos com um caso de Indispensável: Definir se estamos com um caso de disseminação aguda (ACOMETIMENTO ORGÂNICO):disseminação aguda (ACOMETIMENTO ORGÂNICO):

Ecocardiograma.Ecocardiograma. US abdominal (rim, baço, fígado).US abdominal (rim, baço, fígado). Cultura de LCR .Cultura de LCR . Urocultura.Urocultura. Fundo de olho.Fundo de olho.

Duração do tratamento: 14 dias depois a última cultura positiva Duração do tratamento: 14 dias depois a última cultura positiva OU a primeira negativa e resolução dos sinais e sintomas OU OU a primeira negativa e resolução dos sinais e sintomas OU dose total de 40-45 mg/kg dose total.dose total de 40-45 mg/kg dose total.

Candidemia disseminada aguda: Importante para definir duração, prognóstico e possibilidades de seqüelas.

Endocardite. Tromboflebite séptica. Endoftalmite. Bola fúngica renal. Meningite. Abscessos hepáticos ou renais. Osteomielite. Dermatite invasiva. Duração do tratamento: Indeterminada. Dependerá da

reavaliação clínica, micológica, laboratorial e de imagem.

Tratamento empírico de suspeita de infecção invasiva por Candida sp

Descompensação séptica com fatores de risco: Não retardar começo de terapia empírica. Iniciar Anfotericina B 1mg/kg/dia e coletar hemocultura. Anfotericina B 1mg/kg/dia e coletar hemocultura.

Manter cateter apenas se não houver possibilidade de via Manter cateter apenas se não houver possibilidade de via periférica.periférica.

Fundo de olho.Fundo de olho. Reavaliar em 48-72 horas:Reavaliar em 48-72 horas:

Piora clínica: Retirar cateter e encaminhar ponta para cultura.

Estabilidade clínica: Continuar tratamento empírico até alcançar dose total de 40-45 mg/kg.

Se ponta positiva: Fazer o restante dos exames para afastar candidíase disseminada aguda.

OBRIGADO !OBRIGADO !

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br,

Dr. Paulo R. MargottoConsultem:

      INFECÇÕES FÚNGICAS

Autor(es): Paulo R. Margotto, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira