Manajemen Penggunaan AB Appropriate di Rumah Sakit

Agung Dwi Wahyu WidodoDepartement of Clinical Microbiology

Faculty of Medicine Airlangga University/ Dr Soetomo Hospitals Surabaya

Subyek

• MDRO di Rumah Sakit

• Peta Kuman

• Penggunaan Antibiotika

• Antibiotic Stewardship

Mechanisme antimicroba

MDRO di Rumah Sakit

• MDRO (Multi Drug Resistant Microorganism)

• Mikroba yang resisten terhadap Antimikroba• Resisten Lebih dari 3 Kelas Antimikroba• Misalnya:

– MRSA– ESBL– VRE– MDR Acinetobacter dan Pseudomonas

Peta Mikroba Di Rumah Sakit

Rumah Sakit

Komunitas Rumah SakitEndogen

Flora Normal

Ten most common pathogens that account for 84% of all HAIs (n=33.848)

• Coagulase-negative staphylococci (15%) • Staphylococcus aureus (15%) • Enterococcus species (12%) • Candida species (11%) • Escherichia coli (10%) • Pseudomonas aeruginosa (8%) • Klebsiella pneumoniae (6%) • Enterobacter species (5%) • Acinetobacter baumannii (3%) • Klebsiella oxytoca (2%)

Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:996-1011

Approximately 16% of HAIs were associated with multidrug-resistant pathogens

• Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (8% of HAIs)

• Vancomycin-resistant Enterococci (VRE) faecium (4%)

• Carbapenem-resistant P. aeruginosa (2%)

• Extended-spectrum cephalosporin-resistant K. pneumoniae (1%)

• Extended-spectrum cephalosporin-resistant E. Coli (.5%)

• Carbapenem-resistant A. baumannii, K. pneumoniae, K. oxytoca, E.coli (.5%)

Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:996-1011

Mechanism of Resistance

Mechanism of Resistance

Intrinsic/ Innate

Acquired

Mutation

Resistance Vector (Plasmid)

Adaptation ?

Understanding antibiotic resistance

Peta kuman dan Sensitivitas AB

• PETA KUMAN– Mengetahui eksistensi dan distribusi kuman pada

penderita– Surveilans MDRO dan prediktor trend Outbreak

• ANTIBIOGRAM– Mengetahui pola sensitivitas AB/ kuman– Mengetahui penggunaan AB dan trend resistensi– Dasar terapi empiris, panduan AB dan pembuatan

formularium

Ant

ibio

tic R

esis

tanc

e

Pemeriksaan Lab Mikrobiologi

Fungsi:• Deteksi/ identifikasi

patogen• Uji Resistensi thd

Antimikroba• Efektivitas Terapi AB• Evaluasi Terapi AB

• Penggunaan obat pada penderita

Kayser, Medical Microbiology © 2005 Thieme

Terapi Antimikroba (Gyssen, 2005)

• Prophylaxis: Administration of antibiotics to prevent a possible infection (which is not yet present or incubating)

• Empiric therapy: Administration of antibiotics to treat an active infection in a blind approach before the causative microorganism has been identified and its antibiotic susceptibility determined

• Definitive therapy: Administration of antibiotics targeted at a specific microorganism causing an active or latent infection

Penggunaan Antibiotika

• Profilaksis– Diberikan sebelum tindakan invasiv– Dosis besar, sekali pemberian

• Empiris– Terapi dg broad spectrum– Berdasarkan pola kuman data lokal

• Definitif (Microbe directed Therapy)– Berdasarkan hasil kultur– Antibiotika narrow spectrum

Rekomendasi Terapi empiris

• Sensitifitas > 60% pada banyak mikroba• Anggota kelas masih banyak yg sensitif• Biasanya broad spectrum (untuk definitif pilih

Narrow)• Usahakan antimikroba non-kombinasi

(monoterapi), bila tidak ada baru dipilih yang kombinasi (contoh kombinasi: Piperacillin Tazobactam)

• Perhatikan PKPD dan Dosis• Harga murah

7 PERTIMBANGAN RASIONALISASI AB

1. Rasional dalam indikasi2. Rasional dalam target3. Rasional dalam pemilihan obat4. Rasional dalam waktu pemberian5. Rasional dalam cara pemberian6. Rasional dalam keuntungan & kerugian7. Rasional dalam biaya

Alih TerapiAlih Terapi

• Pendapat salah:IV selalu lebih baik

• Antimikroba per oral yang bio equivalent dengan IV bioavailability baik penetrasi ke tempat infeksi profil keamanan baik

IV TO ORAL

Definisi “Alih Terapi Antimikroba”Definisi “Alih Terapi Antimikroba”• Switch Therapy

Antimikroba IV oral dengan jenis berbeda tetapi potensi sama

• Sequential Therapy

Antimikroba IV oral dengan jenis dan potensi sama

• Streamlining Therapy

Antimikroba IV oral dengan spektrum lebih sempit• Step-down Therapy

Antimikroba IV oral dengan potensi lebih rendah

Antibiotic Stewardship

• Program manajemen penggunaan antibiotik

• Penggunaan antibiotika rasional

• Mengatur peresepan antibiotika oleh dokter serta menurunkan risiko resistensi

• Terutama program Edukasi

• Perlu dibentuk Team

Kebijakan Antibiotika RS

• Ada komite antibiotika

• Ada team manajemen antibiotika

• Ada guideline dan protokol

• Ada edukasi pada petugas kesehatan

Edukasi

• Mekanisme resistensi

• Penggunaan AB yang rasional

• Efek Overuse, Misuse dan underuse AB

• Terapi AB

• Farmakologi: PK/PD

• Dosis

Kampanye Pencegahan Resistensi

AntimikrobaCenters for Disease Control and Prevention National Center for Infectious Diseases Division of Healthcare Quality Promotion

Clinicians hold the solution!

Strategi Kunci Pencegahan

Pencegahan Infeksi Diagnosa dan Terapi

Infeksi scr Efektif

Gunakan antimikrobial

dg Bijak

Cegah Transmisi

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

Clinicians hold the solution!

12 Langkah Pencegahan Resistensi Antimikroba: Penderita MRS Dewasa

1. Vaksinasi

2. Cabut Kateter

3. Target pathogen

4. Hubungi Ahlinya

5. Praktekkan Kontrol Antimikroba6. Gunakan data Lokal7. Terapi Infeksi, bukan Kontaminasi8. Terapi Infeksi, bukan Kolonisasi 9. Ketahui kapan bicara “tidak” utk

vanco10. Stop Terapi bila infeksi sembuh

atau bukan

11. Isolasi pathogen12. Potong Rantai Penularan

Diagnosa dan Terapi Infeksi secara Efektif

Cegah InfeksiGunakan Antimikroba dg Bijak

Cegah Transmisi

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

Interpreting a “Positive” Blood Culture

True Bacteremia: Unlikely Uncertain Likely

• S. aureus• S. pneumoniae• Enterobacteriaceae• P. aeruginosa• C. albicans

• Corynebacterium spp.• Non-anthracis Bacillus spp.• Propionibacterium acnes

• coagulase-negative staphylococci

Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7

pre-test probabilitypatient risk factorsprosthetic devicesclinical evidence

post-test probability# positive / # cultures compare antibiograms compare genotypes

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

Step 7: Treat infection, not contamination

Antimicrobial Resistance: Kunci Strategi Pencegahan

GunakanOptimal

Cegah Transmisi

Cegah Infeksi

Diagnosis & Terapi Efektif

PathogenAntimicrobial-Resistant Pathogen

Resistensi Antimikroba

Gunakan Antimikroba

Infeksi

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

Pathogen Sensitif

Panduan penggunaan antibiotika

• Kebijakan penggunaan antibiotika di RS

• Berupa formularium/ buku panduan

• Tipe antibiotika

• Spektrum Antibiotika, Cost, Toksisitas dan resistensi

• Rute pemberian

• Dosis dan lama pemberian

• Restriksi pemberian- kasus tertentu

Audit penggunaan Antibiotika

• Dilakukan suatu panitia khusus/ Antibiotic Stewardship

• Tujuan: penggunaan antibiotika secara bijak• Farmasi Klinis: Penggunaan Antibiotika,

relevansi Dosis, timing pemberian• Infection control: Kesesuaian Peta Kuman dan

Risiko• Farmasi terapi: Sesuai Formularium• Metode: Gyssen (Kualitatif) dan DDD

(Kuantitatif)

Kunci Penting

• Penggunaan Antibiotika dapat memicu munculnya Resistensi

• Penggunaan Antibiotika yang bijak dapat meminimalkan resistensi AB

• Pembentukan Komite/ Panitia AB membantu dalam menerapkan peresepan antibiotika dengan bijak.

Arigato-Gozaimasu