Management solider pulmonaler Rundherde; Management of solid pulmonary nodules;

Radiologe 2014 · 54:436–448DOI 10.1007/s00117-013-2601-7Online publiziert: 17. Mai 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

F. Poschenrieder1 · L. Beyer1 · B. Rehbock2 · S. Diederich3 · D. Wormanns4 C. Stroszczynski1 · O.W. Hamer1

1 Institut für Röntgendiagnostik, Universitätsklinikum Regensburg, Regensburg2  Diagnostische Radiologie, Praxis für Diagnostische Radiologie 

am St.-Hedwig-Krankenhaus Berlin-Mitte, Berlin3 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Marienhospital Düsseldorf, Düsseldorf4 Radiologisches Institut, Evangelische Lungenklinik Berlin, Berlin

Management solider pulmonaler Rundherde

In der Literatur finden sich genaue Angaben, wie ein SPN („solitary pul-monary nodule“), definiert ist. Es handelt sich um eine runde oder ova-le Verdichtung mit einem maxima-len Diameter von 3 cm, die allseits von Lungenparenchym umgeben ist [1, 12, 23, 36]. Die Definition beinhal-tet zudem, dass keine begleitende Atelektase, keine Lymphadenopathie und kein Pleuraerguss vorhanden sein dürfen, da dann die Wahrschein-lichkeit für Malignität steigt. Indivi-duen mit SPNs sind im Allgemeinen asymptomatisch. Es handelt sich bei einem SPN also um einen Zufallsbe-fund, der im Rahmen einer Thoraxun-tersuchung detektiert wird. Die Maß-gaben zum Management beinhalten sinnvollerweise eine Einschätzung der Dignität des SPN.

Dignitätseinschätzung eines SPN

Für die Dignitätseinschätzung eines SPN können anamnestische und morphologi-sche Kriterien herangezogen werden.

Anamnestische Kriterien

Im Rahmen der Anamnese sollten Risiko-faktoren für die Entwicklung eines Lun-genkarzinoms abgefragt werden. Eine leicht zu erfassende, jedoch in dieser Hin-sicht wertvolle anamnestische Informa-tion ist das Alter des Patienten. Je jün-ger der Patient, desto geringer ist das Ri-siko, ein Lungenkarzinom zu entwickeln (. Abb. 1; [11]). Lediglich 1% aller Lun-genkarzinome treten bei den unter 35-Jäh-rigen auf [1, 11, 22]. Im Gegenteil handelt es sich bei SPN in dieser Altersgruppe zu-

meist um benigne Entitäten (z. B. Hamar-tom, Plasmazelltumor).

Eine weitere wichtige Information ist, ob ein Nikotinabusus vorliegt oder vorge-legen hat. Das Rauchen ist der alles über-ragende Risikofaktor für die Entwick-lung eines Lungenkarzinoms (. Abb. 2; [4]). Dabei ist die Dauer des Rauchens der wichtigste Einflussfaktor [11]. Je frü-her mit dem Rauchen begonnen wird und je mehr Zigaretten geraucht werden, um-so höher ist das Risiko. Starke Raucher ha-ben ein 10- bis 35-fach erhöhtes Risiko im Vergleich zu Nichtrauchern, ein Lungen-karzinom zu entwickeln [22]. Auch wenn das Rauchen aufgegeben worden ist, fällt das Risiko für die Entstehung eines Lun-genkarzinoms nach derzeitiger Datenla-ge nicht auf das eines lebenslangen Nicht-rauchers zurück. Auch das Passivrauchen führt zu einer statistisch signifikanten Zu-nahme des Lungenkrebsrisikos [11].

Weitere Risikofaktoren stellen die be-rufliche Exposition gegenüber Kanzeroge-nen (z. B. Asbest, Uran) und die Inhala-tion von Radon dar (. Abb. 2; [11]).

Eine etwaige genetische Disposition sollte durch die Frage nach Lungenkarzi-nomen bei einem Verwandten ersten Gra-des abgeklärt werden.

Auch bei Patienten, die an einer fibro-sierenden Lungenerkrankung leiden, ist das Risiko, ein Lungenkarzinom zu ent-wickeln, erhöht (etwa um den Faktor 5; [18, 23, 24]). Hier sollte ein besonderes Augenmerk auf die fibrosierten Lungen-areale gerichtet werden, da sich bei diesen

Leitthema: Lungenrundherde

450

400

350

300

250

200

150

100

50

00–14 15–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 ≥85

Altersgruppe (Jahre)

Neu

erkr

anku

ngen

pro

100

.000

Männer Frauen

Abb. 1 8 Alters- und geschlechtsspezifische Inzidenz des Lungenkarzinoms in Deutschland. (Adaptiert nach [11])

436 |  Der Radiologe 5 · 2014

Patienten mehrheitlich dort das Lungen-karzinom entwickelt.

Morphologische Kriterien

In . Tab. 1 sind die morphologischen Kriterien zur Dignitätsbeurteilung eines SPN aufgeführt.

GrößeUnter anderem basierend auf den Er-kenntnissen aus den Lung-Cancer-Scree-ning-Studien gilt die Regel, dass die Wahr-scheinlichkeit für Malignität mit steigen-

der Größe des SPN zunimmt (. Abb. 3, [27]). Auch wenn aufgrund der Größe al-lein keine sichere Differenzierung zwi-schen Malignität und Benignität vor-genommen werden kann, gilt doch als

Faustregel, dass unter einem Diameter von 8–10 mm eher von Benignität bzw. über einem Diameter von 8–10 mm eher von Malignität ausgegangen werden kann [5, 35]. Dementsprechend spielt die Größe

Beruf

Radon in Wohnungen

Passivrauch

Luftverunreinigung

Tabakrauch

andere Faktoren

Abb. 2 8 Bedeutung einzelner Risikofaktoren für die Entwicklung eines Lungenkarzinoms. (Adaptiert nach [11])

100

80

60

40

20

0≤3 4–7 8–20 20–30 >30

Größe (mm)

Risi

ko (%

)

Abb. 3 8 Malignitätsrisiko eines SPN in Abhängigkeit von der Größe. (Adap-tiert nach [27])

Abb. 4 8 Axiale CT auf Höhe der Karina im April (a), Mai (b) und September (c) desselben Jahres. Im apikalen Unterlappensegment rechts findet sich ein irregulär konfigurierter Rundherd (Pfeile). Im Einmonatsverlauf ist der Rund-herd größenkonstant, im Verlauf über 5 Monate ist er deutlich gewachsen (maximaler Diameter von 1,4 auf 2,1 cm vergrößert, damit liegt mehr als eine Verdreifachung des Volumens vor). Diese Wachstumsdynamik ist als maligne einzustufen. Die Histologie zeigte ein Adenokarzinom

Abb. 5 8 Größenwachstum, das Schema zeigt einen Rundherd, der sein Volumen 2-mal verdoppelt. Zu beachten ist, dass sich der Diameter dabei  jeweils nur um 26% verlängert. (Nach [13])



des SPN bei den Maßgaben der Manage-mentprotokolle (s. unten) eine wichtige Rolle. Dies hat zudem seinen Ursprung darin, dass kleine SPN ungleich schwie-riger als große SPN durch eine weiterfüh-rende Diagnostik abgeklärt werden kön-nen.

GrößenwachstumZur Beurteilung des Größenwachstums ist der entscheidende Parameter die Zeit, in der ein SPN sein Volumen verdoppelt. Eine Verdopplungsrate zwischen 20 und 400 Tagen spricht für ein malignes Ge-schehen (. Abb. 4), eine Verdopplungs-rate schneller als 20 oder langsamer als 400 Tage hingegen für Benignität [27]. Bleibt das Volumen über eine Dauer von 2 Jahren stabil (entsprechend einer Ver-dopplungsrate von über 730 Tagen), wird dies als sicheres Benignitätskriterium an-gesehen, sodass dieser SPN keiner weite-ren Abklärung bedarf [7, 27]. Allerdings gibt es Ausnahmen zu dieser Regel: Ade-nokarzinome in situ/minimal-invasive Adenokarzinome zeigen typischerweise sehr langsame Wachstumsraten, sodass bei einem Verdacht auf diese Entitäten

(s. nachfolgender Abschn. “Dichte“) län-gere Verlaufskontrollen erforderlich sind ([12, 25], s. Beitrag „Management subso-lider pulmonaler Rundherde“ in diesem Heft).

Es sei betont, dass sich die genann-ten Wachstumsraten auf das Volumen des SPN beziehen. In der klinischen Routi-ne wird jedoch meist der Diameter ge-messen. Eine Verdopplung des Volumens liegt bereits vor, wenn der Diameter eines SPN um 26% an Länge zugenommen hat (. Abb. 5; [13]). Das bedeutet beispiels-weise, dass ein 5 mm großer SPN bereits sein Volumen verdoppelt, wenn sein Dia-meter um 1,25 mm auf 6,25 mm ansteigt. Wenn man zudem berücksichtigt, dass eine z. T. erhebliche Inter- und Intraob-servervariabilität hinsichtlich der manu-ellen Ausmessung von SPN besteht [28, 43], wird deutlich, dass gerade bei kleine-ren Noduli die korrekte Einschätzung der Wachstumsrate schwierig sein kann. Die Konsequenz aus diesen Daten ist, dass:F  gerade bei kleineren Noduli unter

10 mm Durchmesser besonderes Au-genmerk auf eine akkurate Messung gelegt werden sollte;

Tab. 1  Wertigkeit der morphologischen Kriterien zur Dignitätsbeurteilung eines SPN

Kriterium Bewertung

Größe Je größer der SPN, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für Malignität

Größenwachstum Eine Verdopplung des Volumens in einem Zeitraum zwischen 20 und 400 Tagen spricht für einen malignen SPN. Größenstabilität über 2 Jahre wird als sicheres Benignitätskriterium angesehen

Dichte Das Malignitätsrisiko von Milchglas- und semisoliden SPN ist höher als das von soliden SPN

Berandung Eine glatte Berandung lässt keine sichere Beurteilung der Dignität zu; eine lobulierte oder spikulierte Berandung spricht für Malignität

Verfettung Der Nachweis von Fett (−40 und −120 HU) innerhalb eines glatt oder lo-buliert berandeten SPN wird als sicheres Benignitätskriterium angesehen. Jedoch können die Metastasen von Liposarkomen oder Nierenzellkarzino-men in seltenen Fällen Fett aufweisen

Verkalkung Eine zentrale, laminare, komplette oder eine „Popcornverkalkung“ gelten als sicheres Benignitätskriterium. Eine exzentrische oder eine kleinherdige Verkalkung weist eher in Richtung Malignität

Aerobronchogramm Ein positives Aerobronchogramm in einem SPN spricht für Malignität

Kavitierung Je dicker und irregulärer die Kavernenwand, desto höher ist die Wahr-scheinlichkeit für Malignität

Lokalisation 70% der durch Rauchen induzierten Lungenkarzinome finden sich in den Oberlappen, mehrheitlich rechts.Bei soliden, häufig triangulär konfigurierten SPN unter einer Größe von 10 mm, die der Pleura oder den Fissuren aufsitzen, handelt es sich zumeist um nicht abklärungsbedürftige intrapulmonale Lymphknoten

Kontrastmittel- aufnahme

Eine Kontrastmittelaufnahme unter 15 HU spricht mit einem negativen prädiktiven Wert von 96% gegen Malignität

SPN „solitary pulmonary nodule“, solitärer Lungenrundherd, HU Hounsfield Units.

Zusammenfassung · Abstract

Radiologe 2014 · 54:436–448DOI 10.1007/s00117-013-2601-7© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

F. Poschenrieder · L. Beyer · B. Rehbock  S. Diederich · D. Wormanns  C. Stroszczynski · O.W. HamerManagement solider pulmonaler Rundherde

ZusammenfassungDie steigende Verfügbarkeit leistungsstar-ker Computertomographen hat dazu geführt, dass die Anzahl inzidentell detektierter soli-tärer Lungenrundherde („solitary pulmona-ry nodule“, SPN) in den letzten Jahren deut-lich gestiegen ist. Diese SPN müssen einem sinnvollen Management zugeführt werden, um einerseits frühzeitig auf maligne Läsi-onen reagieren zu können und andererseits bei benignen Läsionen eine unnötige Beun-ruhigung des Patienten oder eine belastende weiterführende Diagnostik zu vermeiden. Der Übersichtsartikel stellt dar, wie die Digni-tät eines SPN eingeschätzt werden kann und wie darauf basierend unter Berücksichtigung etablierter Leitlinien das Management ziel-führend gestaltet wird.

SchlüsselwörterComputertomographie · Radio- morphologische Kriterien · Risikofaktoren · Dignitätseinschätzung · Verlaufskontrollen

Management of solid pulmonary nodules

AbstractThe increasing availability of computed to-mography has meant that the number of in-cidentally detected solitary pulmonary nod-ules (SPN) has greatly increased in recent years. A reasonable management of these SPN is necessary in order to firstly be able to detect malignant lesions early on and sec-ondly to avoid upsetting the patient unnec-essarily or carrying out further stressful diag-nostic procedures. This review article shows how the dignity of SPNs can be estimated and based on this how the management can be accomplished taking established guide-lines into consideration.

KeywordsComputed tomography ·  Radiomorphological criteria · Risk factors · Dignity estimation · Follow-up

439Der Radiologe 5 · 2014  | 

F  bei einer Verlaufskontrolle nicht die Messergebnisse etwaiger Vorbe-funder, sondern nur die eigene Mes-sung sowohl auf den Voraufnahmen

als auch auf den aktuellen Aufnah-men bewertet werden sollte und

F  wenn vorhanden, möglichst immer softwaregestützte, semiautomatische Volumetrien angefertigt werden soll-

ten, deren Reproduzierbarkeit im All-gemeinen besser ist als die manuelle Vermessung des Diameters [41].

DichteAnhand ihrer Dichte werden SPN in „so-lide“ und „subsolide“ SPN unterteilt. So-lide SPN zeigen Weichteildichte, subsoli-de SPN können entweder Milchglasdich-te aufweisen oder „semisolide“ sein, d. h. eine Kombination von milchglasartigen und soliden Anteilen zeigen (. Abb. 6). Die Bewertung der Dichte ist ein hilfrei-ches morphologisches Kriterium, da die-ser Parameter Rückschlüsse auf das Mali-gnitätspotenzial zulässt: Solide SPN haben ein Malignitätsrisiko von 7–15%, Milch-glasnoduli von 18–34% und semisolide Noduli von 40–63% [34, 36, 40]. Subso-lide Noduli haben also ein höheres Ma-lignitätspotenzial als solide. Sie bedür-fen aufgrund der trotz Malignität langsa-men Wachstumsrate (s. vorangegangenen Abschn. “Größenwachstum“) besonderer Managementstrategien (s. Beitrag „Ma-nagement subsolider pulmonaler Rund-herde“ in diesem Heft).

Bei den subsoliden Noduli handelt es sich häufig um Adenokarzinome. Es sei an dieser Stelle auf die im Jahre 2011 publi-zierte neue Klassifikation der Adenokar-zinome hingewiesen [33]. Eine darin fest-geschriebene, für den Radiologen wichti-ge Änderung der Terminologie betrifft die vormals als bronchioloalveoläre Karzino-me (BAC) bezeichneten Läsionen. Gemäß der neuen Klassifikation wird der Begriff BAC verworfen, da er für Tumoren unter-schiedlichster Histologie, CT-Morpholo-gie und Prognose verwendet worden ist. Vielmehr werden nun anstatt des Begrif-fes BAC folgende Termini verwendet:F  Adenokarzinom in situ (AIS, CT-

morphologisch meist ein reiner Milchglasnodulus),

F  minimal-invasives Adenokarzinom (MIA, CT-morphologisch meist ein semisolider Nodulus, wobei die solide Komponente einen Diameter unter 5 mm aufweist) und

F  lepidisch prädominantes Adenokarzi-nom (LPA, CT-morphologisch meist ein semisolider Knoten mit einer soli-den Komponente über 5 mm Diame-ter oder ein solider Knoten [19, 27]).

Abb. 6 9 Axiale CT dreier verschiedener Patienten mit Rund-herden (Pfeile) ver-schiedener Dichte. a Solider Knoten, b Milchglasknoten, c se-misolider Knoten. Ge-mäß der Dichte liegt das jeweilige Maligni-tätsrisiko bei ca. 7–15, 18–34 und 40–63%. Semisolide Noduli ha-ben das höchste Mali-gnitätspotenzial



BerandungFür die akkurate Beurteilung der Beran-dung eines SPN ist die Durchführung einer High-resolution-CT (HRCT) in Spi-raltechnik mit Akquisition von 1 mm di-cken Schichten und Rekonstruktion im Lungenkernel erforderlich. Im Wesent-lichen werden folgende Berandungsfor-men unterschieden: glatt, lobuliert und spikuliert. Eine glatte Berandung spricht eher für Benignität, allerdings sind auch 20–30% der malignen SPN glatt beran-det, insbesondere Metastasen [27, 29, 36]. Die lobulierte Berandung spricht dafür, dass der SPN Anteile mit unterschiedli-chem Wachstumsverhalten aufweist, was ein Malignitätskriterium ist (. Abb. 7a).

Lobulierte SPN sind dementsprechend in ca. 80% der Fälle maligne, allerdings können auch benigne Entitäten wie Ha-martome eine lobulierte Berandung zei-gen. Ein SPN mit Spikulierung (auch Co-rona radiata genannt) ist in 97% der Fäl-le maligne (. Abb. 7b; [8]). Während al-so die glatte Berandung keine sichere Be-urteilung der Dignität zulässt, spricht eine lobulierte oder spikulierte Berandung mit hoher Wahrscheinlichkeit für Malignität.

Fettanteile innerhalb des SPNVon Fettanteilen innerhalb eines SPN kann ausgegangen werden, wenn die Dichtemessung zwischen –40 und −120 Hounsfield Units (HU) liegt. Weist ein

SPN Fettanteile auf, spricht dies in der Re-gel für eine benigne Entität. Zumeist han-delt es sich um Hamartome [30], seltener um Lipoidgranulome oder Lipome [9]. In seltenen Fällen können maligne SPN Fett-anteile aufweisen. Es handelt sich zumeist um die Metastasen von Liposarkomen oder Nierenzellkarzinomen [36].

Um Fehlinterpretationen vorzubeu-gen, sollte bei der Messung gewährleis-tet sein, dass insbesondere bei kleine-ren Rundherden nicht Lungenanteile im Messvolumen beinhaltet sind, die die HU-Messung verfälschen können. Ebenso können bei subsoliden SPN fälschlicher-weise vermeintlich fettäquivalente Werte gemessen werden. Um die Einschätzung

Abb. 7 9 Axiale CT zweier verschiedener Patienten je-weils auf Höhe des rechten Oberlappens. a Lobulier-ter Rundherd (Pfeil), b spi-kulierter Rundherd (Pfeil). Beide Berandungsformen sind malignitätsverdächtig. Die Histologien bestätigten diese Einschätzung  (a kleinzelliges, b großzelli-ges Lungenkarzinom)

Abb. 8 8 Koronare CT-Rekonstruktion eines Patienten mit einem Rundherd im rechten Oberlappen (Pfeil). Der Rundherd zeigt eine popcornartige Ver-kalkung. Diese Verkalkungsform spricht für ein Hamartom

Abb. 9 8 Axiale CT auf Höhe des Truncus pulmonalis. Triangulärer, 5×4 mm großer Rundherd (Pfeil) am großen Lappenspalt links. Form und Lage spre-chen für einen intrapulmonalen Lymphknoten



der bei Fetthaltigkeit im Allgemeinen vor-liegenden Benignität zu stützen, ist es da-her sinnvoll, auf zusätzliche Benignitäts-kriterien wie eine glatte oder die bei Ha-martomen vorkommende lobulierte Be-randung zu achten.

Verkalkung/VerkalkungsmusterVon einer Verkalkung innerhalb eines SPN kann ausgegangen werden, wenn eine Dichte von über 200 HU gemessen wird. Das Vorliegen einer Verkalkung an sich sagt jedoch noch nichts über die Di-gnität aus. Vielmehr muss hierfür das Ver-kalkungsmuster beurteilt werden: Für Be-nignität sprechen eine zentrale, eine lami-nare, eine komplette (diese Verkalkungs-muster weisen auf Granulome hin) und eine „Popcornverkalkung“ (diese Ver-kalkungsform spricht für ein Hamartom, . Abb. 8; [6]). Liegt eines der 4 genann-ten Verkalkungsmuster vor, gilt dies als ein sicheres Benignitätskriterium, sodass dieser SPN keiner weiteren Abklärung bedarf. Weist der SPN dagegen eine ex-zentrische oder eine kleinherdige Verkal-kung auf, ist dies unspezifisch bzw. weist eher in Richtung Malignität. Dabei wird die kleinherdige Verkalkung bei Karzinoi-den, großzelligen neuroendokrinen Kar-zinomen und Metastasen, beispielsweise eines Kolon- oder Mammakarzinoms ge-sehen [27]. Die exzentrische Verkalkung kann auf dem Boden einer Nekrose in-nerhalb des malignen Rundherdes auftre-ten oder dann, wenn der maligne Prozess ein benachbartes, präexistentes verkalktes Granulom umwächst.

Aerobronchogramm/AerobronchiologrammEin Aerobronchogramm/Aerobronchiolo-gramm (auch als Pseudokavitierung oder im angloamerikanischen Sprachraum als „bubble lucencies“ bezeichnet) findet sich bei 30% der malignen SPN (v. a. Adeno-karzinomen und Lymphomen) und bei 6% der benignen SPN (z. B. bei der Sar-koidose, Rundpneumonie oder kryptogen organisierenden Pneumonie [16, 17, 27]). Liegt innerhalb eines SPN ein Aerobron-chogramm/Aerobronchiologramm vor, spricht dies also eher für Malignität.

KavitierungLiegt ein kavitierter Befund vor, können aus der Dicke und Beschaffenheit der Ka-vernenwand Rückschlüsse auf die Digni-tät gezogen werden. Ist die Wand 16 mm oder dicker und irregulär konfiguriert, handelt es sich in 84–95% der Fälle um einen malignen Befund [32, 38, 39]. Liegt die Wanddicke zwischen 5 und 15 mm, liegt in 51–73% der Fälle ein benigner Be-fund vor und weist die Wand eine Dicke von ≤4 mm auf und ist glatt konfiguriert, liegt in 95% der Fälle eine benigne Entität vor. Obwohl diese Daten aus Arbeiten an konventionellen Röntgenthoraxaufnah-men erhoben worden sind und die Zah-lenwerte daher nur bedingt auf CT-Be-funde übertragen werden können, kann doch festgehalten werden, dass mit zu-nehmender Dicke und Irregularität der Kavernenwand die Wahrscheinlichkeit für Malignität steigt.

Lokalisation innerhalb der LungeAuch wenn die Lokalisation eines SPN in-nerhalb der Lunge alleine natürlich keine sichere Differenzierung zwischen malig-nen und benignen SPN zulässt, ist es doch erwähnenswert, dass sich 70% der durch Rauchen induzierten Lungenkarzinome in den Oberlappen finden, mehrheitlich rechts [10, 31, 37].

Wie bereits weiter oben erwähnt, bil-den Patienten mit fibrosierenden Lun-generkrankungen hier eine Ausnahme. Bei diesen Patienten finden sich die Lun-genkarzinome bevorzugt innerhalb der meist basal betonten Fibroseareale, wobei hier auf die differenzialdiagnostische Ab-grenzung von Fibroseclusterphänomenen durch Evaluation in allen 3 Raumebenen mittels multiplanarer Rekonstruktionen zu achten ist.

Einen wertvollen Hinweis auf die Dig-nität des SPN gibt eine subpleurale Loka-lisation des Nodulus: Bei soliden, häufig plankonvex oder triangulär konfigurier-ten SPN unter einer Größe von 10 mm, die der Pleura/den Fissuren aufsitzen oder sich (gehäuft in den Unterlappen) in einem Abstand bis ca. 10 mm von der Pleura finden, handelt es sich zumeist um intrapulmonale Lymphknoten, die keiner weiteren Abklärung bedürfen (. Abb. 9; [23, 26, 42]).

Ausmaß der KontrastmittelaufnahmeBereits 2000 stellten Swensen et al. [31] ein CT-Protokoll vor, das eine dynami-sche Messung der Kontrastmittel(KM)-Aufnahme in einem SPN ermöglichte. Das damals vorgestellte Protokoll um-fasste einen nativen Scan und nach ge-wichtsadaptierter KM-Verabreichung 4 weitere Scans im Minutentakt. Wenn ein maximaler Dichteanstieg von 15 HU als Schwellenwert angesetzt wurde, berichte-ten Swensen et al. in Bezug auf Maligni-tät des SPN von einem positiven prädik-tiven Wert von 68% und einem negativen prädiktiven Wert von 96%. Die „Swen-sen-Technik“ wurde in einigen Nachfol-gearbeiten modifiziert, wobei u. a. zusätz-lich zur Wash-in- die Wash-out-Dynamik erhoben wurde [15, 20].

Die Bestimmung der KM-Anreiche-rung bzw. -ausschwemmung hat sich je-doch in der Routine nicht durchgesetzt. Die Gründe hierfür sind u. a. die erhöhte Strahlenbelastung durch sequenzielle Scans, die Messungenauigkeiten aufgrund von Partialvolumeneffekten und die Er-hebung falsch-negativer Werte bei zen-tral eingeschmolzenen oder Mucin pro-duzierenden Noduli. Auch die zwischen-zeitlich zunehmende Verfügbarkeit der Positronenemissionstomographie (PET) bzw. PET-CT hat dazu geführt, dass die Swensen-Technik keine weite Verbreitung gefunden hat.

An dieser Stelle soll jedoch erwähnt werden, dass moderne Scanner, die über eine Dual-energy-Technik verfügen, eine Abschätzung der KM-Aufnahme ohne er-höhte Strahlenbelastung ermöglichen [3, 21]. Bei der Dual-energy-Technik wer-den simultan Daten mit unterschiedli-cher Röhrenspannung akquiriert. Hier-durch können innerhalb eines Scans nach KM-Gabe ein virtuelles natives und ein KM-gestütztes Bild angefertigt werden. Dies erleichtert die Detektion intraläsio-naler Verkalkungen und erlaubt die Be-stimmung der Höhe der KM-Anreiche-rung mit einer Strahlenexposition, die der eines Single-energy-Scans entspricht [2].

Management solider SPN

In der Literatur existieren zahlreiche Empfehlungen zum Thema SPN-Ma-


nagement. International haben dabei die Fleischner Society [22] und das American College of Chest Physicians (ACCP [12]) das höchste Renommee. Aus deutsch-sprachiger Sicht liegt die Orientierung an der S3-Leitlinie zur Prävention, Diagnos-tik, Therapie und Nachsorge des Lungen-karzinoms der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und der Deutschen Krebsge-sellschaft aus dem Jahr 2010 nahe [11]. Die S3-Leitlinie wird allerdings derzeit über-arbeitet, wobei zu erwarten ist, dass As-pekte der 2013 erschienenen Maßgabe des ACCP eingearbeitet werden dürften. Im Folgenden werden die oben genann-ten Leitlinien vorgestellt und gewichtet. Es sei noch einmal betont, dass in Abgren-zung zum ebenso in diesem Heft erschie-nenen Artikel „Management subsolider pulmonaler Rundherde“ an dieser Stelle ausschließlich auf das Vorgehen bei soli-den SPN eingegangen wird.

Im Falle eines SPN gilt es zunächst, die oben ausgeführten sicheren Benignitäts-kriterien abzufragen. Neben morpholo-gischen Charakteristika wie einem beni-gnen Verkalkungsmuster ist dies insbe-sondere eine dokumentierte Größenkon-stanz über 2 Jahre. Hierzu ist es zwingend erforderlich, etwaige Voraufnahmen des Patienten zum Vergleich heranzuziehen. Liegen sichere Benignitätskriterien vor, brauchen keine weiteren Maßnahmen eingeleitet zu werden. Falls keine sicheren

Benignitätskriterien vorliegen, orientiert sich die Managementstrategie zunächst an der Größe des SPN.

SPN ≤8 mm

Wie oben ausgeführt sind kleine Nodu-li mit hoher Wahrscheinlichkeit benigne. Soll die Dignität dennoch eingeschätzt werden, ist dies im Vergleich zu größe-ren Noduli ungleich schwieriger, da die oben genannten CT-morphologischen Charakteristika häufig kaum anzuwen-den sind. Zudem können die Ergebnis-se weiterführender Maßnahmen wie die Durchführung einer PET(-CT) oder einer Biopsie aufgrund des kleinen Diameters falsch-negativ sein. Eine operative Entfer-nung des Nodulus ist aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit für Benignität nicht gerechtfertigt. Bei kleinen SPN basiert die Managementstrategie daher sinnvoller-weise auf einer Verlaufskontrolle. Zweck dieser CT-Verlaufskontrollen ist die recht-zeitige Detektion und Resektion (in Aus-nahmefällen bei ausgeprägter Komorbidi-tät alternativ stereotaktische Bestrahlung oder perkutane Radiofrequenzablation) von SPN mit malignomtypischer Wachs-tumsgeschwindigkeit. Die Fleischner So-ciety gestaltet dabei die Follow-up-Inter-valle in Abhängigkeit von der Größe des SPN und von etwaigen Risikofaktoren für die Entwicklung eines Lungenkarzinoms.

Das ACCP verweist hinsichtlich der Emp-fehlung zum Management solider SPN ≤8 mm auf die Maßgaben der Fleisch-ner Society, die beiden nordamerikani-schen Leitlinien entsprechen somit ein-ander hinsichtlich der Empfehlung zum Management solider SPN ≤8 mm. Auch die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt bei kleinen SPN eine Verlaufskontrolle. Hier wurden die Follow-up-Intervalle aller-dings unabhängig von weiteren Faktoren einheitlich festgelegt, sodass die Orientie-rung an den Maßgaben der Fleischner So-ciety sinnvoller erscheint und diese daher im Folgenden dargestellt werden.

Solide SPN ≤4 mmEine Verlaufskontrolle mittels einer High-resolution-CT (HRCT) wird nach den Empfehlungen der Fleischner Society nur empfohlen, falls Risikofaktoren für die Entstehung eines Lungenkarzinoms vorliegen. Die Verlaufskontrolle soll-te nach 12 Monaten erfolgen, bei Stabili-tät sind keine weiteren Kontrollen nötig (. Abb. 10; [12, 22]). Liegen keine Risi-kofaktoren für die Entstehung eines Lun-genkarzinoms vor, ist kein Follow-up not-wendig.

Solide SPN >4 bis ≤6 mmLiegen keine Risikofaktoren für die Ent-stehung eines Lungenkarzinoms vor, empfiehlt die Fleischner Society eine HRCT-Verlaufskontrolle nach 12 Mona-ten, im Falle einer Größenkonstanz des SPN ist keine weitere Verlaufskontrolle nötig. Liegen Lungenkarzinomrisikofak-toren vor, sollte die erste Verlaufskontrol-le mittels HRCT früher, d. h. nach 6 bis 12 Monaten erfolgen, und auch bei Grö-ßenstabilität wird dann eine weitere Ver-laufskontrolle 18 bis 24 Monate nach der initialen CT-Untersuchung empfohlen.

Solide SPN >6 bis ≤8 mmBei Fehlen von Lungenkarzinomrisiko-faktoren sollte die erste Verlaufskontrolle mittels HRCT nach 6 bis 12 Monaten er-folgen. Sie wird im Falle von Größenkon-stanz ergänzt um eine weitere HRCT-Ver-laufskontrolle 18 bis 24 Monate nach der initialen CT-Untersuchung. Liegen Risi-kofaktoren für die Entstehung eines Lun-genkarzinoms vor, sollte die erste HRCT-Kontrolluntersuchung früher, d. h. nach 3

Managementalgorithmus solider SPN ≤ 8 mm- gemäß Fleischner Society 2005 und ACCP 2013 -

(adaptiert; Millimeterangaben: Durchschnitt von Länge und Breite)

Neuer Rundherd ≤ 8 mm

Nikotinabusus?Lungen�brose? Asbest?

Nein Ja

Diameter Diameter

≤ 4 mm ≤ 4 mm> 4 - 6 mm > 4 - 6 mm> 6 - 8 mm > 6 - 8 mm

KeineKontrolle

Kontrollenach 12

Monaten;bei Stabilitätkeine weitere

Kontrolle

Kontrollenach 12

Monaten;bei Stabilitätkeine weitere

Kontrolle

Kontrolle nach6-12 Monaten;bei Stabilität

Kontrolle nach18 -24 Monaten

Kontrolle nach6-12 Monaten;bei Stabilität

Kontrolle nach 18-24

Monaten

Kontrolle nach3-6 Monaten; bei

Stabilität nachweiteren

9-12 Monatenund 24 Monaten

Abb. 10 8 Managementalgorithmus für solide SPN ≤8 mm gemäß Fleischner Society [22] und Ameri-can College of Chest Physicians [12]. SPN „solitary pulmonary nodule“, solitärer Lungenrundherd, ACCP American College of Chest Physicians



bis 6 Monaten durchgeführt werden, im Falle von Größenkonstanz des SPN er-gänzt um 2 weitere Verlaufskontrollen 9 bis 12 und 24 Monate nach der initialen Untersuchung.

Solide SPN ≥8 bis ≤30 mm

Diese Situation wird in den Empfehlun-gen der Fleischner Society nur vage ad-ressiert, liegt doch der Fokus dieser Leitli-

nie auf dem Management kleiner solider SPN bis max. 8 mm mittlerem Diameter. Wesentlich konkreter sind hier die Aussa-gen des ACCP (. Abb. 11; [12]) und der deutschen S3-Leitlinie zur Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms (. Abb. 12; [11]). Wie aus den Abbildungen ersichtlich wird, ist der Entscheidungsbaum des ACCP hier-bei wesentlich komplexer als der der S3-Leitlinie. Unabhängig davon spiegelt die kompromisslose Umsetzung dieser Maß-gaben jedoch nicht immer die klinische Realität wider. Vielmehr ist entschei-dend, dass beide Leitlinien gemeinsame Nenner haben: Früh im Entscheidungs-baum finden sich die Einschätzung der Malignomwahrscheinlichkeit gemäß kli-nischem Kontext und radiomorphologi-scher Beurteilung des SPN (wie oben aus-geführt) und die Einschätzung der Ope-rabilität des Patienten. Erst in Abhängig-keit davon wird entschieden, ob eine CT-Verlaufskontrolle, eine weitere Abklärung z. B. mithilfe der PET(-CT) oder Biop-sie oder ein primär chirurgisches Vorge-hen angestrebt werden. Die initiale Wei-chenstellung bedarf also der Zusammen-führung anamnestischer, klinischer, ra-diomorphologischer und ggf. histologi-scher Daten. Dies kann keine Disziplin

Managementalgorithmus für solide SPN ≥ 8 mm ≤ 30 mm– gemäß ACCP 2013 –

*Follow-up Intervalle: 3-6, 9-12, 18-24 Monate**SBRT „stereotactic body radiation“RFA „radiofrequency ablation“

Neuer, solider, unspezi�scher Rundherd mit einem Diameter von 8 - 30 mm

Einschätzung des Operationsrisikos

niedrig bis moderat

Einschätzung derMalignitätswahrscheinlichkeit

sehr gering(<5%)

gering/moderat(<5-65%)

hoch(>65%)

PET

negativ odergeringe Aufnahme

moderate oderhohe Aufnahme

keineMetastasen

oder oder

CT-Verlaufskontrolle*

Biopsie (nichtchirurgisch)

OperativeResektion

SBRToder RFA**

Chemotherapieoder Chemoradiatio

(nach Biopsie)

hochoder

Biopsie (nichtchirurgisch)

CTVerlaufskontrolle*

maligne nicht aussagekräftig benigne

Standard Staging(±PET)

CTVerlaufskontrolle*

spezi�scheBehandlung

+ N 2, 3

Abb. 11 9 Management-algorithmus für solide SPN ≥8 bis ≤30 mm gemäß American College of Chest Physicians. SPN „solitary pulmonary nodule“, solitä-rer Lungenrundherd,  ACCP American College of Chest Physicians, PET Posi-tronenemissionstomogra-phie. (Adaptiert nach [12])

Rundherd< 3 cm Durchmesser

Größenkonstanzüber mindestens

2 Jahre?

nein

ja

keine weiteren Maß-nahmen, Verlaufs-

kontrolle freigestellt

Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit einesMalignoms nach Alter und Vorgeschichte des Patienten und CT-

basierten Kriterien

Managementalgorithmus zur Diagnostikdes isolierten Lungenrundherdes

- gemäß der S3-Leitlinie zur Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge desLungenkarzinoms der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und der Deutschen

Krebsgesellschaft -

nein

nein

nein

nein

ja ja

jaja

Malignomwahrscheinlich?

Größe> 8–10 mm

chirurgischeAbklärung

individuelleFestlegung

erhöhtesOP-Risiko?

PET (-CT)positiv?

Verlaufskontrolle

Abb. 12 8 Managementalgorithmus zur Diagnostik des isolierten Lungenrundherds gemäß der S3-Leitlinie zur Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms der Deutschen Ge-sellschaft für Pneumologie und der Deutschen Krebsgesellschaft. (Adaptiert nach [11])



alleine leisten. Das Vorgehen bei SPN >8 bis ≤30 mm sollte daher in einer interdis-ziplinären Lungentumorkonferenz, idea-lerweise an einem zertifizierten Lungen-krebszentrum festgelegt werden. Nur in einem solchen Rahmen können orientiert an nationalen und internationalen Leitli-nien auch die individuelle Situation des Patienten inklusive seiner Präferenz so-wie lokal vorhandene Expertisen gewür-digt werden.

Ergänzungen

Folgende Hinweise sind ergänzend zu den oben genannten Maßgaben zu beachten:F  Reine Verlaufskontrollen solider SPN

sollten mittels HRCT-Technik in Spi-raltechnik ohne intravenös verab-reichtes Kontrastmittel, ggf. befund-bezogen, immer jedoch dosisredu-ziert durchgeführt werden (Low-do-se-Technik). Über technische Details dosisreduzierter CT-Untersuchungs-protokolle enthält keine der vorge-stellten Leitlinien konkrete Angaben. In Anlehnung an die Empfehlungen zur Durchführung von Niedrigdosis-Volumen-HRCTs der Arbeitsgemein-schaft Diagnostische Radiologie ar-beits- und umweltbedingter Erkran-kungen (AG DRauE) der Deutschen Röntgengesellschaft (modifiziert 12/2010) kann folgende Faustregel für die Verlaufskontrolle solider SPN als Orientierung dienen: Volumen-HRCT mit mindestens 1 mm Schicht-dicke, Röhrenspannung 120 kV, Röh-renstrom ca. 20 mAs (Body Mass In-dex ≤25 kg/m2) bzw. ca. 40 mAs (Bo-dy Mass Index >25 kg/m2 [14]).

F  Die Unterschreitung der empfohlenen Untersuchungsintervalle ist in der Re-gel aufgrund tumorbiologischer Ge-gebenheiten (Wachstumsrate) und der Messvarianz insbesondere bei kleinen SPN nicht sinnvoll. Dies sollte ggf. verunsicherten Patienten, die auf eine frühere Kontrolle drängen, erläu-tert werden.

F  Bei allen CT-Verlaufskontrollen von (insbesondere kleinen) SPN sollte im-mer auch die initiale Untersuchung (idealerweise durchgeführt am glei-chen Scanner) zum Vergleich heran-gezogen werden, um ein langsames

Wachstum nicht von Mal zu Mal zu übersehen [12, 22].

F  Verlaufskontrollen solider SPN sollten – fehlendes Wachstum vorausgesetzt – über insgesamt 24 Monate durchge-führt werden. Ausnahmen sind sehr kleine Herde ≤4 mm Diameter bei Ri-sikopatienten und ≤6 mm bei Nicht-risikopatienten, bei denen die Doku-mentation einer Größenstabilität über 12 Monate ausreichend ist.

F  Wachsende SPN mit malignomtypi-scher Wachstumsgeschwindigkeit er-fordern eine weitere Abklärung. Dies sollte unter Berücksichtigung des kli-nischen Gesamtkontexts im Rahmen eines interdisziplinären Lungentu-morboards diskutiert werden.

F  Alle genannten Leitlinien berücksich-tigen innerhalb der vorgeschlagenen Algorithmen etablierte Risikofaktoren für die Entstehung eines Lungenkar-zinoms. Diese sind in erster Linie ein aktiver oder anamnestischer Raucher-status, aber auch eine Asbestexposi-tion. Nicht definiert wird allerdings, ab welchem Ausmaß des aktiven (oder passiven) Rauchens oder der Asbestexposition ein Patient in dieser Kalkulation den „Risikozuschlag“ er-hält.

F  Das Patientenalter ist, wie oben aus-geführt, bei der Einschätzung inzi-denteller solider SPN von Bedeutung. Da Lungenkarzinome auch bei Vor-liegen typischer Risikofaktoren (selbst bei starken Rauchern) vor dem 35. Lebensjahr extrem selten sind, gelten die Empfehlungen der Fleischner So-ciety zum Management solider SPN ≤8 mm nur für Personen mit einem Lebensalter >35 Jahre. Gemäß den Empfehlungen der Fleischner Society kann bei jüngeren Patienten mit soli-den SPN ≤8 mm eine einmalige Ver-laufskontrolle mithilfe eines befund-bezogenen dosisreduzierten HRCTs in Spiraltechnik ohne Kontrastmit-telgabe in 6 bis 12 Monaten erwogen werden, wobei im Einzelfall das indi-viduelle Sicherheitsbedürfnis des Pa-tienten gegen das Risiko eines strah-leninduzierten Malignoms abzuwä-gen ist.

Fazit für die Praxis

Inzidentelle solide Lungenrundherde sind häufige Zufallsbefunde in der Com-putertomographie des Thorax, insbeson-dere bei Rauchern jenseits des 50. Le-bensjahrs [22]. Die meisten dieser Rund-herde ≤8 mm sind (auch bei Rauchern) benigne. Mit zunehmendem Lebensalter steigt in Abhängigkeit von etwaigen Ri-sikofaktoren (bei Rauchern proportional zu den „pack years“, bei asbestexponier-ten Personen in Korrelation zu den Fa-serjahren) das Risiko, dass sich hinter einem inzidentellen Lungenrundherd ein potenziell kurables Lungenkarzinom ver-birgt.Anhand radiomorphologischer Krite-rien, wie sie in diesem Artikel diskutiert werden, können eindeutig benigne SPN identifiziert werden, wenn sie z. B. ein benignes Verkalkungsmuster oder eine Größenkonstanz über 2 Jahre aufweisen. Diese Rundherde bedürfen keiner weite-ren Maßnahmen.Sehr häufig wird jedoch anhand radio-morphologischer Kriterien eine siche-re Dignitätseinschätzung von SPN nicht möglich sein. Sind diese inzidentellen so-liden SPN unklarer Dignität klein (mitt-lerer Diameter bis 8 mm), sollten sie bei Personen jenseits des 35. Lebensjahrs gemäß den in diesem Artikel vorgestell-ten Leitlinien in definierten Zeitinter-vallen mit der dosisreduzierten, ggf. be-fundbezogenen nativen HRCT in Spiral-technik beobachtet werden, wobei das Vorliegen von Lungenkarzinomrisiko-faktoren und die Größe des SPN die Fre-quenz der CT-Verlaufskontrollen bestim-men.Bei SPN >8 mm richtet sich das Manage-ment in erster Linie nach der Einschät-zung der Malignitätswahrscheinlichkeit des SPN und der funktionellen Operabi-lität des Patienten. Da hier sowohl radio-morphologische als auch klinische Daten zusammengeführt werden müssen, soll-te das Vorgehen bei diesen SPN in inter-disziplinären Lungentumorboards be-sprochen werden, wo orientiert an den oben genannten nationalen und interna-tionalen Leitlinien auch die individuellen Präferenzen des Patienten berücksichtigt werden können.


Korrespondenzadresse

Prof. Dr. O.W. HamerInstitut für Röntgen- diagnostik, Universitäts- klinikum Regensburg,Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93042 [email protected]

Danksagung.  Wir bedanken uns herzlich bei Fr. D. Ul-sperger für die Hilfe bei der Bearbeitung der Bilder.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  F. Poschenrieder, L. Beyer, B. Reh-bock, S. Diederich, D. Wormanns, C. Stroszczynski, O.W. Hamer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.  

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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Management solider pulmonaler Rundherde; Management of solid pulmonary nodules;