Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคตอมพาราไทรอยดท างานเกนแบบปฐมภม
Management of primary hyperparathyroidism
อาจารยแพทยหญง วไลรตน ประเสรฐ*
บทคดยอ
Primary hyperparathyroidism(PHPT)พบไดไมบอย พยาธสภาพสวนใหญ80%เปนsingle
adenoma ปจจบนมแนวโนมวนจฉยไดมากขนจากการตรวจสขภาพเจาะเลอดพบhypercalcemia จงม
ผ ปวยทไมมอาการ(asymptomatic PHPT)เปนสวนใหญ การรกษาแนะน าใหผาตดparathyroidectomy
เมอมขอบงชเพราะการผาตดเปนวธรกษาทมประสทธภาพทสด ซงวธมาตรฐานคอ bilateral cervical
exploration สวนทางเลอกคอfocused parathyroid explorationโดยตองมpreoperative localization
imagingทสามารถระบต าแหนงของsingle adenomaได รวมกบมintraoperative PTH monitoringและ
ผาตดโดยศลยแพทยทมความช านาญจงจะมผลการผาตดดเทยบเทาวธมาตรฐาน สวนผ ปวยทยงไมม
ขอบงชของการผาตดควรไดรบการตดตามอาการ, serumCa, CrและBMDเพอเฝาระวงภาวะแทรกซอน
และผาตดเมอมขอบงชรวมกบใหvitamin Dเสรมกรณทมภาวะพรองvitamin D การใชยาใน
ผ ปวยPHPTมจดประสงคเพอประคบประคองเทานน โดยมขอบงชเฉพาะ เชน ถามhypercalcemiaใหใชยา
cinacalcet หรอถาตองการเพมBMDใหใชยาbisphosphonate โดยตองค านงผลขางเคยงของยาดวย
ค าส าคญ: โรคตอมพาราไทรอยดท างานเกนแบบปฐมภม, การรกษา, การผาตดparathyroidectomy
______________________________________________________________________________________
*ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร โทร 02-9269523, e-mail:
บทน า
โรคตอมพาราไทรอยดท างานเกนแบบปฐมภม(primary hyperparathyroidism, PHPT) คอ ความ
ผดปกตทparathyroid gland ท างานหลงparathyroid hormone(PTH) มากกวาปกตโดยไมมสาเหตอนมา
กระตน ท าใหเกดภาวะแคลเซยมสงในกระแสเลอด ปจจบนมแนวโนมตรวจพบโรคนไดมากขน
จากการตรวจสขภาพทมกจะตรวจserum calciumรวมดวย ผ ปวยสวนใหญจงยงไมมอาการ
ปจจบนมขอถกเถยงในแนวทางการรกษาผ ปวยกลมทไมมอาการ(asymptomatic PHPT) เกยวกบ
การพจารณาผาตดและการตดตามอาการ โดยจดประสงคของการรกษาคอ คนหาผ ปวยทไมมอาการแตม
ความเสยงสงทจะเกดภาวะแทรกซอนจาก PHPT ซงจะเปนกลมทไดประโยชนจากการผาตด บทความน
จงน าเสนอแนวทางการรกษาโรคPHPTในปจจบน โดยเฉพาะอยางยงแนวทางปฏบตเกยวกบการดแล
รกษาผ ปวยasymptomatic PHPTทมการปรบปรงลาสดในfourth international workshop ปค.ศ.20131
เนอหา
อบตการณของโรค(Incidence)
อบตการณของ PHPTมรายงานแตกตางกนในแตละประเทศและขนอยกบวธการตรวจวนจฉย
โดยทวไปพบได 20:100,000 คน/ป2,3 ชวงอายทพบบอยคอ 50-60ป เปนผหญงมากกวาผชาย(3:1)4
พยาธสภาพ(Pathology)
พยาธสภาพของ PHPTแบงออกเปน3กลมดงน 4
1. Single parathyroid adenoma เปนพยาธสภาพทพบบอยทสดคอ80%ของผ ปวย PHPTทงหมด
สวนใหญไมทราบสาเหตของโรค มรายงานปจจยเสยงทสมพนธกบการเกดโรคนคอประวตเคยไดรบ
รงสรกษาบรเวณคอ และ การใชยาlithiumซงเปนยารกษาผ ปวยทางจตเวชมาเปนเวลานาน
2. Four-gland parathyroid hyperplasia พบใน PHPTไดประมาณ15% อาการทางคลนกไม
แตกตางจากกลมsingle adenoma ปจจบนยงไมทราบสาเหตทแนชด คาดวาเปน multifactorial
cause และมความเกยวของกบโรคMEN1,MEN2a
3. Multiple parathyroid adenomas พบประมาณ 2%-4% สามารถเกดไดทงในfamilial และ
sporadic cases บางครงรอยโรคไมอยในต าแหนงปกตของparathyroid glands (ectopic
parathyroid adenomas)โดยinferior parathyroid glands มโอกาสอยในต าแหนงผดปกตไดบอย
กวาsuperior glands ต าแหนงผดปกตทพบบอยคอ thyrothymic ligamentและthymus
นอกจากนยงพบไดบรเวณอนเชน mediastinum, carotid sheath, retropharyngeal,
retroesophageal areas และ intrathyroid เปนตน
อาการและอาการแสดง(Clinical presentations)
สมยกอนการตรวจสขภาพดวยการเจาะตรวจserum calciumไมแพรหลายจงมกจะวนจฉย
PHPTไดเมอผ ปวยมอาการหรอมภาวะแทรกซอนจากโรคแลว ปจจบนผ ปวย PHPTสวนใหญไมม
อาการ วนจฉยไดโดยบงเอญจากการตรวจเลอดพบhypercalcemia
ตารางท1แสดงแนวโนมทเปลยนแปลงของลกษณะอาการในผ ปวย PHPT 5
kidney stones และ nephrocalcinosisเปนภาวะแทรกซอนทพบบอยทสด รองลงมาคอ
ภาวะแทรกซอนตอระบบกระดก แมปจจบนclassical radiologic findingsของosteitis fibrosa cystica
พบไดนอยแตผ ปวยยงมความเสยงตอ osteoporosisและ pathologic fracture ทงในสวน corticalและ
trabecular bones1
อาการแสดงอนๆทพบไดแตไมบอย หรอเปนอาการทไมเฉพาะเจาะจงของ PHPT เชน1,4
- Neuromuscular dysfunction : proximal muscle weakness
- Psychiatric symptoms :depression, dementia, confusion,anxiety, stupor
- Constitutional complaints : weakness, easy fatigability, intellectual weakness
- Cardiovascular involvement : hypertension,left ventricular hypertrophy, carotid initimal medial
thickness
เนองจากอาการและอาการแสดงทไมเฉพาะเจาะจงเหลานยงไมมหลกฐานทชดเจนวาเกด
จาก PHPTจงไมแนะน าใหใชเปนขอบงชในการผาตด โดยเฉพาะcardiovascular complications การ
ผาตดparathyroidectomyไมชวยท าใหภาวะนหายขาดหรอทเลา1
การวนจฉย(Diagnosis of primary hyperparathyroidism)
หลกการวนจฉย PHPT คอพบมhypercalcemia รวมกบมระดบPTHสงผดปกต หรอแมPTHจะม
คาอยในชวงปกตแตถอวาผดปกตในภาวะทมระดบcalciumสงในเลอด 6 การตรวจหาภาวะhypercalcemia
นนแนะน าใหใชคาcorrected total calcium1
สตรค ำนวณ corrected calcium = measured total serum Ca(mg/dL) + 0.8x[4.0 - Albumin(g/dL)]
การตรวจPTHนนมคาปกตทแตกตางกนในแตละสถาบนและกลมประชากรโดยปจจยส าคญทมผล
ตอระดบPTH คอปรมาณการไดรบ vitamin D ปจจบนยงไมมการก าหนดคาชวงมาตรฐานของPTH 1
ในทางปฏบตจงแนะน าใหใชคามาตรฐานของแตละหองปฏบตการ ควรตรวจวดระดบintact PTHดวยวธ
immunoradiometric assayซงโดยทวไปมคาปกต10-60 pg/mL6
การวนจฉยแยกโรคอนกบ PHPTเมอตรวจพบhypercalcemia แสดงในตารางท2
ตารางท2 แสดงการวนจฉยแยกโรคเมอตรวจพบ hypercalcemia7
PHPTและ malignancy เปนสาเหตทพบบอยทสดของhypercalcemia คอมากกวา90% สวนใหญจะ
สามารถวนจฉยแยกสองโรคนได โดยhypercalcemia of malignancyมกจะมอาการ
หรออาการแสดงของมะเรงชนดนนๆชดเจน, ระดบserum Caมกจะสงกวาและเกดอาการจาก
hypercalcemiaไดบอยกวาผ ปวยPHPT อยางไรกตามในรายทอาการไมชดเจนอาจจะแยกกนยากเชน
occult malignancyซงมอาการของมะเรงไมชดเจนและserum Caสงไมมาก การตรวจระดบPTHจะชวยใน
การวนจฉยแยกโรคโดยผ ปวยhypercalcemia of malignancyจะมระดบintactPTHต ามากจนถงวดไมได
Familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)- เกดจากมinactivating mutation ของ calcium-
sensing receptor ในparathyroid glandsและkidneys ผ ปวยFHHมกจะไมมอาการของ
hypercalcemia รวมกบประวตครอบครวมญาตเคยไดรบการวนจฉยภาวะhypercalcemiaโดยเฉพาะ
เกดในวยเดก 15%-20%ของผ ปวย FHHมระดบPTHสงขนเลกนอย8,9 จงตองวนจฉยแยกกบ
asymptomatic PHPTเพราะการรกษาตางกน โดยFHHซงถอเปนbenign inherited condition
นนไมจ าเปนตองรบการผาตดในขณะทผ ปวยasymptomatic PHPTนนบางรายโรครนแรงขนและมขอบงช
ตองไดรบการผาตดparathyroidectomy การสงตรวจเพมเตมทส าคญเพอชวยแยกสองโรคนคอurine
calcium excretion และ Ca/Cr clearance ratio โดยผ ปวยFHHจะมคาurine calcium excretion และ
Ca/Cr clearance ratioระดบต า แตผ ปวยPHPTจะมคาurine calcium excretionอยในระดบปกตหรอสง
กวาปกตดงรายละเอยดในตารางท3
ตารางท3 แสดงการตรวจทางหองปฏบตการทชวยวนจฉยแยกโรคกบprimary hyperparathyroidism10
(อกษรยอ iPTH: intact parathyroid hormone; PHPT: primary hyperparathyroidism; FHH: familial
hypocalciuric hypercalcemia; 25OHD: 25-hydroxyvitamin D; Ca/Cr: calcium/creatinine)
แนะน าใหตรวจ25(OH)Dในผ ปวยPHPTทกรายเพราะนอกจากจะชวยในการวนจฉยแยกโรคดง
ตารางท3แลว การทผ ปวยมภาวะขาดvitamin D รวมดวยจะท าใหการด าเนนโรคของPHPTรนแรงขน1
มการศกษาพบวาเมอแกไขภาวะขาดvitamin DแลวจะชวยใหระดบPTHลดลงได11
การดแลรกษา(Management)
เปนทยอมรบวาsymptomatic PHPTเปนขอบงชของการผาตดparathyroidectomy สวน
asymptomatic PHPTนนแมสวนใหญการด าเนนโรคจะไมแยลง แตมผ ปวยสวนหนงทโรครนแรงมากขนจน
เกดอาการและภาวะแทรกซอนตามมาเชน worsening hypercalcemia, kidney stonesและ reduced
bone mineral density(BMD)เปนตน จากการศกษาnatural historyของPHPTพบมผ ปวย1ใน3 ท
จะแสดงอาการหรอเกดภาวะแทรกซอนเมอตดตามไปนานเกน15ป12 การดแลผ ปวย
asymptomatic PHPTนนตองคนหาผ ปวยทมความเสยงทโรคจะแยลงซงจะเปนกลมทไดประโยชนสง
จากการผาตดparathyroidectomy
ขอบงชของการผาตดparathyroidectomyในprimary hyperparathyroidism
Symptomatic primary hyperparathyroidism
Asymptomatic primary hyperparathyroidism ทมลกษณะขอใดขอหนงในตารางท4
ตารางท4 แสดงขอบงชของการผาตดparathyroidectomyในผ ปวย asymptomatic PHPT1
(อกษรยอ BMD: bone mineral density, DXA: dual-energy x-ray absorptiometry, VFA: vertebral fracture
assesment )
นอกจากขอบงชขางตนแลว ผ ปวย asymptomatic PHPTบางรายสามารถเลอกทจะรบการผาตด
ไดแมไมเขาบงชในตารางท4 เชนผ ปวยทไมตองการเฝาตดตามหรอไมสามารถมารบการตรวจตดตาม
อาการไดระยะยาวและผ ปวยเลอกทจะรบการผาตดหลงจากไดทราบขอมลการด าเนนโรคแลว
โดยทตองไมมโรคประจ าตวทรนแรงทท าใหมความเสยงสงขณะผาตด เนองจากการผาตดเปนการ
รกษาเดยวทท าใหมโอกาสหายขาดได ซงการผาตดควรกระท าโดยศลยแพทยทมความ
ช านาญในการผาตดparathyroidectomyจงจะมโอกาสส าเรจสงและภาวะแทรกซอนต า
การประเมนผปวยกอนผาตด (preoperative evaluation)
ศลยแพทยควรประเมนผ ปวยโดยละเอยดอกครงตงแตประวต, ตรวจรางกายและผลการตรวจ
พเศษเพมเตมตางๆ ดงน
History - เคยไดรบรงสรกษาบรเวณศรษะและล าคอ
- เคยไดรบการผาตดหรอท าหตถการบรเวณคอ
- ยาทรบประทาน : lithium, thiazide diuretics, calcium-containing products, vitamin D,
anticonvulsants, anticoagulants
- โรคประจ าตวทอาจสงผลตอความเสยงในการดมยาสลบและผาตด
- ทบทวนอาการ, ขอบงชของการผาตดรวมถง neurocognitive symptoms
- ประวตครอบครวทสงสยความผดปกตทางพนธกรรมซงอาจจะเกยวของกบPHPT เชน MEN
syndrome, FHH, nephrolithiasis, premature osteoporosis, hypercalcemia in childhood
or young adulthood
Physical examination - ตรวจประเมนสขภาพทวไปโดยเฉพาะ cardiovascular, pulmonaryและ
endocrine
systems เพอประเมนความเสยงของการดมยาสลบและผาตด
- ตรวจหา neck mass, lymph nodeรวมถงthyroid noduleทอาจพบรวมกนได เพอจะได
พจารณาตรวจเพมเตมเชน FNAและรกษาในคราวเดยวกนถาพบความผดปกต
- ตรวจการท างานของvocal cord โดยเฉพาะผ ปวยทเคยผาตดบรเวณคอมากอน หรอม
อาการของ vocal cord dysfunction
Investigations
ตารางท5 แสดงการตรวจเพมเตมทแนะน าใหสงตรวจในผ ปวย asymptomatic PHPT1
(อกษรยอ ALP: alkaline phosphatase, BUN: blood urea nitrogen, HRpQCT: high-resolution
peripheral quantitative computed tomography, TBS: trabecular bone score)
Imaging studies for parathyroid gland localization
หลกการส าคญทควรทราบคอการตรวจ localization imagingนนเพอชต าแหนงของabnormal
parathyroid glands ไมไดตรวจเพอยนยนการวนจฉยภาวะhyperparathyroidism ดงนนถาผ ปวยไมม
แผนการทจะรบการผาตดกไมจ าเปนตองสงตรวจ รวมถงกรณทศลยแพทยเลอกการผาตดแบบbilateral
cervical explorationกไมคอยจ าเปนตองสงตรวจpreoperative localization studiesเพราะตองผาตดเขา
ไปหาparathyroid glandsทง4ตอมอยแลว อยางไรกตามมความแตกตางกนในแนวทางปฏบตของแตละ
สถาบน การทไดผลการตรวจเปน negative ยงจ าเปนตองสงตวผ ปวยไปพบexperienced
parathyroid surgeon13 เพอรบการดแลทเหมาะสมตอไป การตรวจหาต าแหนงparathyroidท
ผดปกตนนจ าเปนส าหรบminimally invasive parathyroidectomyหรอ focused parathyroid
exploration โดยมวธการตรวจทนยมใชดงตอไปน
Ultrasound4 แนะน าใหใชhigh-resolution transducerทความถ 5-15 MHz ซงparathyroid adenomaม
ลกษณะทพบบอยจากultrasound คอ homogeneous hypoechoic lesion, oval shaped (บางรายรปราง
เปน elongated, bilobed, multilobed) doppler images พบมasymmetrically increased blood flow
และเมอท าgraded compressionดวยultrasound probeจะพบวาadenomasจะมลกษณะless
compressibleเมอเทยบกบเนอเยอขางเคยง
ขอดของultrasound คอ ราคาไมแพง, noninvasive ผ ปวยไมตองไดรบรงสหรอฉด
contrast media, สามารถประเมนthyroid lesionsทอาจมรวมกนไดและสามารถใชguide biopsyในรายท
จ าเปน, สามารถท าไดสะดวกโดยศลยแพทยสามารถท าเองไดทงทหองตรวจผ ปวยนอกหรอหองผาตด
อยางไรกตามultrasoundมขอดอยทควรค านงเชน ผลการตรวจขนกบความช านาญของแพทยผตรวจและ
ไมสามารถใชตรวจบรเวณ substernal, retrotrachealหรอ retroesophageal areas จงเปนขอจ ากดใน
การหาectopic parathyroid glands และบางรายไมสามารถแยกระหวางlymph nodeกบparathyroid
lesions กรณทไมแนใจ แนะน าใหท าFNAแลวสงตรวจวดระดบPTH มรายงานsensitivityของ
parathyroid ultrasound 51%-96%และpositive predictive value (PPV) 50%-100% โดยปจจยทมผล
ลดsensitivityและPPVของการตรวจดวยultrasound คอ concomitant thyroid nodules และ multiple
parathyroid adenomas หรอ hyperplasia
CT-scan4 แนะน าใหสงตรวจในกรณ persistent หรอ recurrent hyperparathyroidismทตองรบการ
ผาตดparathyroidectomyซ า โดยใชhigh resolution CT with intravenous contrast ตดภาพ
ละเอยด2.5-3.0 mm ครอบคลมทงneckและchestเพอชวยหาecopic glands CT-scanม
sensitivityในการตรวจหาparathyroid adenomas ประมาณ 46-87% ขอดของCT-scan คอ เหมาะ
กบการหาectopic parathyroid glandsโดยเฉพาะบรเวณmediastinum และการแปลผลจะแนนอนกวาคอ
less subjective เมอเทยบกบultrasound แตมขอดอยคอผ ปวยตองไดรบรงสและฉดcontrast
media, คาตรวจแพงกวาultrasound, และบางครงถาparathyroid glandมขนาดเลกมากอยใกลกบ
thyroidอาจมองเหนไดยาก หรอแยกไดยากจากlymph nodes ปจจบนมการตรวจดวย4D-
CT(four-dimensional CT)โดยเพมการวดtiming of contrats perfusion ชวยในการหาparathyroid
adenoma ซงจะมrapid uptakeและearly wash out of intravenous contrast เมอเทยบกบthyroid
4D-CTสามารถใหขอมลทงanatomyและphysiologyของparathyroid lesions มsensitivityในการตรวจ
parthyroid adenomasสงถง88% เมอเทยบกบsestamibi(65%)และultrasound (57%)14
MRI4 มประโยชนคลายCT-scan คอ ชวยในการหาectopic parathyroid glandกอนผาตดซ าใน
กรณpersistent หรอ recurrent hyperparathyroidism มกเลอกใชในกรณทimagingอนๆไมสามารถ
หาparathyroid lesionไดหรอไดผลไมตรงกน(discordant) MRIมsensitivityประมาณ 50-88% มขอด
เหนอCT-scanคอ ผ ปวยไมตองไดรบรงส แตขอดอยของMRIคอมfalse positiveจาก enlarged LNหรอ
thyroid nodule, ราคาแพง และมmotion artifactได
Sestamibi (MIBI)scan4 99mTc-sestamibi scan เปน first-line imaging ส าหรบpreoperative
parathyroid localization กอนผาตด Minimally invasive parathyroidectomy มsensitivityในการ
ตรวจหาsingle parathyroid adenoma สงถง89% แตมsensitivityต ากรณmultigland
hyperplasia(45%),double adenoma(30%)และอาจมองไมเหนsmall adenomasได การตรวจMIBI
scanรวมกบsingle photon emission computed tomography(SPECT)จะชวยเพมsensitivityและชวยช
ต าแหนงทางกายวภาคของparathyroid lesionsไดชดเจนขน สามารถชวยหาectopic glandได โดยทวไป
แนะน าใหตรวจMIBI scan และ anatomic imagingอกหนงอยางควบคกนทนยมคอ ultrasound
ทางเลอกของการผาตดparathyroidectomyส าหรบprimary hyperparathyroidism
1. Bilateral cervical exploration4 เปนการผาตดมาตรฐานโดยศลยแพทยตองผาตดหาและประเมน
parathyroid ทง4ตอมโดยไมสนใจวาpreoperative imagingจะพบวาผดปกตกตอม แลวเลอกตดออก
เฉพาะตอมทมลกษณะผดปกตซงตองอาศยประสบการณในการประเมนของศลยแพทย วธนเปนท
นยมในหลายสถาบนเนองจากpreoperative localization imagingสวนใหญไมมความไว
เพยงพอในการตรวจหาmultigland parathyroid disease วธนจงมประโยชนมากกบผ ปวยทม
multigland parathyroid diseases, non-localizing preoperative imaging รวมทงผ ปวยทอยในกลม
genetic disease โดยถาผาตดโดยศลยแพทยทช านาญจะมโอกาสส าเรจสงถง95-98%และม
ภาวะแทรกซอนต า 15
2. Focused parathyroid exploration เนองจาก80%ของPHPTเปนsingle adenoma จงมความ
พยายามลดการตดเลาะเนอเยอทไมจ าเปนมงเนนผาตดเฉพาะบรเวณparathyroid glandทผดปกต
เพอชวยลดความเสยงตอpostoperative hypocalcemiaจากparathyroid ischemia, ลด
postoperative painและลดระยะเวลาการผาตด การผาตดวธนจ าเปนตองมpreoperative
localization imagingทแมนย ารวมกบม intraoperative PTH monitoring17,18 และวธนไมเหมาะกบ
กรณpreoperative localizationไมชดเจน, พบparathyroidผดปกตหลายตอมหรอมประวตครอบครว
ทสงสยmultiple endocrine neoplasia (MEN) โดยผ ปวยกลมนควรไดรบการผาตดแบบbilateral
cervical exploration สวนfocused parathyroid exploration ควรท าโดยศลยแพทยท
เชยวชาญจงจะมโอกาสส าเรจสงเทยบเทากบวธมาตรฐาน19,20,21,22,23 ไมแนะน าใหผาตดวธนในสถาบน
ทไมมlocalization imagingทดพอในการบอกต าแหนงรอยโรค, ไมมintraoperative PTH assaysและ
ไมมexperienced endocrine surgeon1
Intraoperative parathyroid hormone monitoring จ าเปนส าหรบการผาตด focused
parathyroid exploration เนองจากPTHม half lifeสนแค 3.5-4นาทในผ ปวยทมการท างานของไตปกต จง
น ามาใชชวยบอกไดวาผาตดhyperfunctional parathyroid gland ออกหมดแลวหรอไม โดยนยมแปลผล
ตามMiami criteria ขนตอนคอเจาะเลอดตรวจPTHกอนเรมลงมดเปนคาตงตนแลวเจาะซ า
หลงจากผาตดเอาparathyroid glandทสงสยออกแลว10-15นาท ถาPTHมคาลดลง>50%จากคาตงตน
แปลผลวาไดเอาhyperfunctional parathyroid tissueออกหมดแลว แตถาคาPTHไมลดลง
ตามเกณฑแสดงวายงมรอยโรคหลงเหลออยตองผาตดคนหาตอหรอเปลยนเปนbilateral cervical
exploration1,15
ประโยชนของการผาตดparathyroidectomyในผ ปวยprimary hyperparathyroidism1
- ความหนาแนนของมวลกระดกดขน และชวยลดความเสยงตอกระดกหก
- ลดความถในการเกดkidney stonesซ าในผ ปวยทเคยมkidney stones มากอน
- อาจจะชวยท าใหอาการผดปกตทางneurocognitive ดขน(แตยงไมมrandomized clinical trials)
- parathyroidectomyเปนการรกษาทมประสทธภาพทสด ท าใหหายขาดจากโรคได ผ ปวยไมตอง
มาตรวจตดตามอาการและเจาะตรวจserum Caอยางตอเนองในระยะยาว
ปจจบนการผาตดแบบminimally invasive parathyroidectomyแพรหลายมากขน
จงมแนวโนมทจะผาตดผ ปวยasymptomatic PHPTเพมขน แตกลมทสนบสนนใหเฝาตดตาม
ผ ปวย(nonoperative management)ใหเหตผลวาผ ปวยasymptomatic PHPTสวนใหญเมอตดตามใน
ระยะยาวไมพบวามการด าเนนโรคทแยลงจงไมจ าเปนตองเสยงกบภาวะแทรกซอนของการผาตด
การเฝาตดตามผปวยPHPTทไมไดรบการผาตด(monitoring)
แนวทางการเฝาตดตามนใชกบผ ปวยasymptomatic PHPTทยงไมมขอบงชของการผาตด,
ผ ปวยทมขอบงชแตปฏเสธการผาตดหรอมโรคประจ าตวทรนแรงมความเสยงมากถาตองผาตด
แนะน าใหเจาะตรวจserum CaและCr ปละครงถาสงสยrenal stoneใหตรวจrenal imagingเพมเตมเชน
ultrasound รวมกบตรวจBMDทก1-2ปจนกวาจะมขอบงชของการผาตด ระหวางนผ ปวยควรไดรบ
vitamin Dเสรมโดยใหมระดบserum 25(OH)D > 20 ng/dL และไมจ าเปนตองจ ากดการบรโภคcalcium
โดยรบประทานใหเหมาะสมกบชวงอายแตละคน1
การใชยารกษาในผปวยPHPT (Medical treatment)
การผาตดเปนวธการรกษาPHPTทมประสทธภาพมากทสดท าใหหายขาดได สวนการใชยานนเพอ
ประคบประคองอาการ ยาทแนะน าใหใชไดในปจจบนคอ bisphosphonates (alendronate)และ
calcimimatic (cinacalcet) โดยมวตถประสงคตางกน คอใหใชbisphosphonateกรณตองการเพม
BMDซงจะไมมผลตอระดบCaและPTH สวนcinacalcetนนแนะน าใหใชกรณตองการลดระดบserum
Ca โดยจะไมมผลเพมBMD ทส าคญถาไมมขอบงชขางตนไมควรใชยาทงสองตวในผ ปวยPHPT1
บทสรป
ผ ปวยPHPTสวนใหญไมมอาการ ซง1ใน3ของผ ปวยเหลานมโอกาสเกดอาการหรอภาวะแทรกซอน
ตามมา ดงนนเมอวนจยPHPTไดแลวจ าเปนตองตรวจเพมเตมหาภาวะแทรกซอนตางๆเชน kidney stones,
osteoporosis เปนตน แลวประเมนวามขอบงชของการผาตดหรอไมเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนท
รนแรง เพราะการผาตดเปนวธเดยวทท าใหโรคหายขาดได ดวยความกาวหนาของpreoperative
localiztion imagingและintraoperative PTH monitoring ท าใหมการผาตดfocused parathyroid
explorationมากขนโดยตองผาตดโดยศลยแพทยทมความช านาญจงจะมโอกาสส าเรจสงเทยบเทากบ
conventional bilateral cervical exploration สวนผ ปวยทยงไมมขอบงชของการผาตด, ปฏเสธการ
ผาตดหรอไมแขงแรงพอทจะรบการผาตดนนแนะน าใหตรวจตดตามserum Ca, Crปละครง และBMDทก1-
2ปเพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนและผาตดเมอมขอบงช
Abstract
Management of primary hyperparathyroidism
Wilairat Prasert, M.D., F.R.C.S.T
Department of Surgery, Faculty of Medicine, Thammasat University
Primary hyperparathyroidism(PHPT) is increasingly diagnosed with incidental
hypercalcemia and further work up show hyperparathyroidism. There are more patients present
with asymptomatic PHPT, One-third of these patients will develop more features of the disease
by15 years. Parathyroidectomy is the most effective treatment of PHPT with high cure rates,
low complication rates, improving bone density and reducing kideny stone recurrent. Patients
who meet surgical criteria should be adviced to have operation. Bilateral cervical exploration is
the standard approach with high success rate. Recently, with improvements of preoperative
localization studies and intraoperative parathyroid hormone(PTH) monitoring, focused
parathyroid exploration has gained popularity. To get the good outcome, parathyroidectomy
should be performed by highly experienced surgeon. Asymptomatic patients who do not meet
surgical criterias should be monitored yearly with serum Ca, Cr and BMD every 1-2 years.
Medications can be used in PHPT with specific indications such as cinacalcet for
hypercalcemia correction and bisphosphonate for improvement of the BMD.
Keywords : Primary hyperparathyroidism, Management, Parathyroidectomy