Managed Long Term Care

CPHL_MK006_SP_01302017

Manual del MiembroÁreas de servicio: Bronx, Erie, Kings, Nassau, New York, Niagara, Queens, Richmond, Rockland, Suffolk y Westchester

Heart. Health. Home.

CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING

PLAN MANAGED LONG TERM CARE (MLTC)

Servicios al Miembro

Si tiene preguntas o necesita ayuda, por favor escríbanos a:

Centers Plan for Healthy Living 75 Vanderbilt Ave, Suite 700

Staten Island, NY 10304

O llámenos entre las 8 a.m. y las 8 p.m., los 7 días a la semana al 1-855-270-1600 (línea gratuita). Los usuarios de TTY/TDD, favor llamar

al: 1-800-421-1220).

Si tiene una preocupación urgente, el personal de CPHL está disponible para ayudarle. Puede comunicarse con nosotros las 24 horas del día, los 7 días de la semana al:

1-855-270-1600 (línea gratuita) TTY/TDD: 1-800-421-1220

Llámenos si necesita comunicarse con un miembro de su Equipo de Administración de Cuidados, preguntar sobre beneficios y servicios, obtener ayuda con referencias, reemplazar cualquier material del plan MLTC, si necesita ayuda para elegir o cambiar su médico, o si tiene preguntas.

If you do not speak English, we can provide you with a written member handbook in other languages. We also use a service that can provide translation services in multiple languages. Please contact us toll free at 1-855-270-1600 for additional information.

Si no habla inglés, podemos suministrarle una versión impresa del manual de miembro en otros idiomas. También utilizamos un servicio

que puede suministrar servicios de traducción en diferentes idiomas. Llámenos sin costo al número 1-855-270-1600 para obtener información adicional.

Hay servicios especiales disponibles para personas con necesidades especiales. Si tiene necesidades especiales, llámenos y le brindaremos ayuda adicional. Le ayudaremos a encontrar servicios por parte de proveedores que entiendan y estén preparados para cubrir sus necesidades especiales. Podemos suministrarle materiales en letra grande, previa solicitud. Podemos ayudarle a obtener traspaso de voz (Voice Carry-Over, VCO) o un dispositivo de texto telefónico (Text Telephone Device, TTY) para facilitar la comunicación.

Los usuarios de TTY/TDD, por favor llámennos al 1-800-421-1220.

Acerca de este Manual para Miembros

El Manual del Miembro se le entrega al momento de la evaluación para ayudarle a conocer el programa. Está diseñado para ayudarle a entender el plan Managed Long-Term Care (MLTC) de Centers Plan for Healthy Living (CPHL). Por favor, léalo atentamente y consúltelo cuando necesite información acerca de cómo trabaja el plan, lo que incluye:

Cuáles servicios están cubiertos por CPHL y cómo recibirlos Qué hacer en caso de emergencia Qué hacer si no está conforme con los servicios o decisiones

sobre sus beneficios de atención médica

Si decide inscribirse en CPHL, este manual se convierte en su guía de servicios. Este manual, junto con el acuerdo/testimonio de inscripción, es su contrato con CPHL. Recibirá el Manual del Miembro y el Directorio de Proveedores Participantes antes de la inscripción y siempre que se hagan cambios significativos. Además, puede encontrar una versión electrónica de estos documentos en nuestro sitio web en www.centersplan.com o puede solicitarlos en cualquier momento llamándonos al 1-855-270-1600.

Tarjeta de membresía

Su tarjeta de identificación de miembro de CPHL (tarjeta ID), que le será entregada poco después de la inscripción, les permitirá a los proveedores saber que usted está inscrito en el plan de atención administrada a largo plazo (MLTCP) de CPHL. Se aconseja que tenga a la mano esta tarjeta en todo momento, junto con sus otras tarjetas de seguro.

Consejos para miembros nuevos

Mantenga este Manual del Miembro en un lugar donde pueda encontrarlo con facilidad.

Guarde la carta de bienvenida a la que está unida su tarjeta de identificación. Esta incluye números importantes para acceder a servicios tales como odontológico, auditivo, oftalmológico y transporte médico.

Coloque los números telefónicos de contacto de CPHL cerca de su teléfono.

MUESTRA

Tabla de Contenido

SECCIÓN PÁGINA

1. Bienvenido a Centers Plan for Healthy Living 1

2. Características especiales de Centers Plan for Healthy Living 2

3. Ventajas de inscribirse en Centers Plan for Healthy Living 7

4. Beneficios y cobertura y Coordinación de otros servicios médicos 8

5. Planificación del cuidado 21

6. Servicios de emergencia 27

7. Atención recibida fuera del área de servicio de Centers Plan for Healthy Living 28

8. Atención transitoria y especial 29

9. Elegibilidad 31

10. Inscripción y Fechas efectivas de la cobertura 33

11. Desafiliación y terminación de beneficios 36

12. Previsiones de re-afiliación: 39

13. Excedente/spend-down mensual 40

14. Resolución de problemas y reclamos del miembro 41

15. Sus derechos y responsabilidades como miembro de CPHL 55

16. Protección de la confidencialidad del miembro 60

17. Programa de aseguramiento y mejoramiento de la calidad 62

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1. Bienvenido a Centers Plan for Healthy Living

Centers Plan for Healthy Living (CPHL) se complace en presentarle nuestro Plan de Atención Administrada a Largo Plazo (MLTCP). Le damos la bienvenida como miembro y le instamos a revisar este folleto atentamente. Por favor, no dude en hacer preguntas sobre cualquiera de las secciones. Si necesita ayuda para entender la información de este manual, por favor comuníquese con Servicios al Miembro de CPHL, los siete días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., al 1-855-270-1600. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-421-1220.

Para inscribirse en nuestro programa, usted debe cumplir con los criterios de elegibilidad detallados en la Sección 9, Elegibilidad.

CPHL le ayudará a mantenerse lo más independiente posible. CPHL suministra y coordina servicios diseñados para que usted pueda vivir en su propia casa durante el mayor tiempo posible (esto puede incluir la coordinación de sus servicios de Medicare cuando aplique). CPHL hace esto al ofrecer un paquete integral de beneficios de cuidados a largo plazo de servicios cubiertos, así como al coordinar los servicios Medicaid que usted necesita pero que no están cubiertos por CPHL. Su Equipo de Administración de Cuidados trabajará junto con usted y su familia para coordinar y proveerle la atención que necesita.

Si tiene una preocupación urgente, el personal de CPHL está disponible para ayudarle. Puede comunicarse con nosotros las 24 horas del día, los 7 días de la semana al:

1-855-270-1600 (línea gratuita) TTY/TDD: 1-800-421-1220

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2. Características especiales de Centers Plan for Healthy Living

CPHL es un plan de atención administrada a largo plazo (MLTC) que ayuda a personas de 21 años o más que necesitan cuidados a largo plazo, mediante la coordinación y suministro de servicios de atención médica para que puedan vivir con seguridad en casa por tanto tiempo como sea posible. Si usted reúne los requisitos y elije inscribirse en CPHL, usted estará participando en un plan MLTC del estado de Nueva York. El plan de atención administrada a largo plazo proporciona los servicios de cuidado de la salud y largo plazo que usted necesita. Si elige CPHL, usted está de acuerdo en recibir servicios cubiertos (consulte la Sección 4) únicamente por CPHL y su red de proveedores, como se describe en su plan de atención. Los siguientes elementos son claves para el programa MLTC de CPHL:

A. El equipo de administración de cuidados CPHL: Al momento de

su inscripción le será asignado un Equipo de Administración de Cuidados. Con el fin de ayudarle a manejar sus problemas crónicos de salud, el Equipo de Administración de Cuidados CPHL supervisará los cambios en su estado de salud, suministrará la atención adecuada y alentará la independencia. El Equipo de Administración de Cuidados está conformado por enfermeras, trabajadores sociales y coordinadores de servicios. Si en cualquier momento usted no está conforme con su Equipo de Administración de Cuidados, usted puede conversar acerca de un cambio con el supervisor del Equipo de Administración de Cuidados.

Los miembros de su Equipo de Administración de Cuidados están disponibles para ayudarle con cualquier asunto. En caso inquietudes específicas sobre un área, usted puede llamar a su

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Equipo de Administración de Cuidados como se indica a continuación:

Comuníquese con su Equipo de Administración de Cuidados para asuntos relacionados con la salud (tales como medicamentos, síntomas, suministros, coordinación con su médico, etc.).

Comuníquese con su Equipo de Administración de Cuidados para asuntos relacionados con Medicaid, otros programas y recursos de seguros, vivienda, comunidad y/o asesoría familiar o individual.

Su Equipo de Administración de Cuidados monitoreará y evaluará su estado de salud regularmente para decidir cuáles son los servicios más importantes para ayudarle a permanecer en casa. Con su colaboración y la de su médico, su equipo desarrollará un plan de atención diseñado para cubrir sus necesidades de atención médica. El plan de atención incluye sus metas, objetivos y necesidades especiales. Su plan de atención cambiará a medida que sus necesidades y condiciones cambien, y será reevaluado al menos cada 6 meses.

Su Equipo de Administración de Cuidados coordinará los servicios que reciba y se comunicará con su médico cuando sea necesario. Cuando nos encarguemos de la coordinación de sus servicios, los integrantes de nuestro Equipo de Administración de Cuidados ayudarán en la organización de sus consultas médicas y el transporte ida y vuelta a estas consultas. Su Equipo de Administración de Cuidados también se comunicará con los proveedores con respecto a todos los servicios cubiertos por el CPHL e, incluso, por los que no están cubiertos.

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Cuando sea necesario, su Equipo de Administración de Cuidados también podría ayudarle a modificar su hogar para incrementar la seguridad y conveniencia, así como hacer arreglos para obtener ayuda por parte de familiares, amigos y vecinos. Al ayudarle a manejar todos los aspectos de su atención, su Equipo de Administración de Cuidados puede detectar problemas en su fase inicial, prevenir el empeoramiento de los problemas y ayudarle a evitar visitas al hospital y a la sala de emergencias.

B. Acceso a la atención: Antes de que pueda recibir la mayoría de los servicios cubiertos, CPHL debe autorizar el servicio. Algunos servicios cubiertos requieren una orden médica. Sin embargo, no se requiere autorización en una situación de emergencia o urgencia, como se describe en la Sección 6. Usted también puede ir al podólogo, odontólogo, audiólogo y optometrista para una evaluación y servicios de rutina sin autorización previa de CPHL. Para atención odontológica llame a Healthplex al 1-800-468-9868. Para audiología llame a HearUSA al 1-800-700-3277. Para optometría llame a VSP al 1-800-877-7195.

C. Dónde recibirá los servicios: La mayoría de sus servicios cubiertos de atención médica los recibirá en su hogar. Los otros servicios están disponibles en la comunidad a través de nuestros centros de cuidado diario para adultos contratados o nuestra red de proveedores. Usted también puede acceder a servicios en un consultorio médico para servicios de odontología, podología, audiología u optometría. Si es necesario, usted puede recibir servicios de hospitalización en centros de enfermería por parte de proveedores de nuestra red contratada.

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D. Médicos de atención primaria y otros Proveedores de servicios no cubiertos por CPHL: Usted puede elegir su propio médico y también puede cambiarlo en cualquier momento. Su médico continua siendo cubierto por Medicare o Medicaid sobre una base de pago por servicio. El médico que usted elija debe estar de acuerdo en emitir órdenes para servicios cubiertos que le permitan recibir atención por parte de los proveedores de la red de CPHL y participar en el desarrollo de su plan de atención. Si usted no tiene un médico, su Equipo de Administración de Cuidados puede ayudarle a encontrar uno. Si necesita de nuestra ayuda para encontrar o cambiar su médico, comuníquese con un miembro de su Equipo de Administración de Cuidados al número telefónico indicado en este Manual del Miembro o en su tarjeta de identificación del miembro. Su Equipo de Administración de Cuidados le ayudará a identificar proveedores de servicios no cubiertos si aún no tiene un proveedor. Consulte el final de la Sección 4 para una lista de los servicios no cubiertos por CPHL que son cubiertos por Medicare o Medicaid sobre una base de pago por servicio.

E. Red de proveedores: Usted recibirá un Directorio de Proveedores al momento de la inscripción. También puede solicitar un Directorio de Proveedores en cualquier momento y se lo enviaremos por correo. Usted tiene la libertad de elegir cualquier proveedor de la red de esta lista para servicios cubiertos. CPHL le ayudará a elegir o cambiar un proveedor para servicios cubiertos o no cubiertos. Usted puede cambiar a otro proveedor de la red en cualquier momento. El proveedor será cambiado lo más pronto posible, con base en la disponibilidad para su solicitud. Los proveedores de la red obtendrán el pago total directamente de CPHL por cada servicio autorizado o provisto, sin copago o

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costo para usted. Aunque los servicios individuales no tienen ningún costo para usted, si tiene un programa de Monthly Spend Down de Medicaid, según lo determinado por la Administración de Recursos Humanos (Human Resources Administration, HRA)de NYC o el Departamento Local de Servicios Sociales (Local Department of Social Services, LDSS), CPHL le enviará una factura por este monto. Consulte la Sección 13, Gasto Reducido Mensual. Si usted recibe una factura por servicios cubiertos autorizados por CPHL, por favor, comuníquese con nuestro Grupo de Servicios al Miembro. Usted puede ser responsable de pagar los servicios cubiertos que no fueron autorizados por CPHL, o por servicios cubiertos que se obtienen de proveedores fuera de la red de CPHL. Si tiene preguntas sobre las calificaciones de algún proveedor, puede consultar con su Equipo de Administración de Cuidados o llamar al Grupo de Servicios al Miembro.

F. Flexibilidad de la atención: CPHL tiene flexibilidad en el suministro de atención de acuerdo a sus necesidades y puede proveerle los servicios necesarios para cubrir dichas necesidades.

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3. Ventajas de inscribirse en Centers Plan for Healthy Living

CPHL fue diseñado y desarrollado específicamente para promover independencia entre adultos débiles al ofrecerles servicios integrales y coordinados de cuidados a largo plazo a través de una sola organización. Otras ventajas de participar en el plan incluyen:

Un Equipo de Administración de Cuidados compuesto por profesionales calificados y dedicados que le conocen personalmente.

Un Equipo de Administración de Cuidados que está allí para supervisar y coordinar su atención, bien sea en casa, en un hospital o en un centro de cuidados de enfermería.

Apoyo para familiares y proveedores de cuidados en sus esfuerzos para ayudarle a permanecer en su propio hogar.

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4. Beneficios y cobertura y Coordinación de otros servicios médicos1

Los siguientes beneficios están cubiertos en su totalidad cuando así lo especifique su plan de servicio. Servicios cubiertos por CPHL:

Servicios cubiertos Definición

Administración de cuidados La Administración de Cuidados es un proceso que asegura la supervisión, coordinación y apoyo consistentes para que los miembros y sus familias puedan acceder a los servicios cubiertos por el plan MLTC, así como a los servicios no cubiertos.

Centro de cuidados de enfermería

Atención a corto o largo plazo suministrada por una instalación residencial autorizada del estado de Nueva York o una Instalación de Enfermería especializada autorizada del estado de Nueva York. La atención es suministrada a los miembros a través de las instalaciones de la red CPHL.

1 No puede transferir sus beneficios a otra persona u organización

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Servicios cubiertos Definición

Terapia respiratoria El suministro de técnicas y procedimientos de prevención, mantenimiento y rehabilitación relacionados con las vías respiratorias incluye oxígeno y otras terapias de inhalación prescritas por un médico y administradas por un terapeuta respiratorio o compañía calificada.

Transporte relacionado con atención médica que no sea emergencia

Viaje por ambulette, taxi o servicio de transporte para obtener los servicios y atención médica cubiertos necesarios.

Podología, incluido cuidado de rutina para los pies

Los servicios de un podólogo pueden incluir el cuidado de rutina para los pies cuando son realizados como parte necesaria e integral de la atención médica, tal como el diagnóstico y tratamiento de diabetes, úlceras e infecciones.

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Servicios cubiertos Definición

Optometría (incluye anteojos) Incluye los servicios de un optometrista y un dispensador oftálmico, además incluye los anteojos, lentes de contacto médicamente necesarios y otras ayudas para visión baja. El optometrista puede realizar un examen ocular para detectar defectos visuales y enfermedades del ojo según sean necesario o requerido por la condición del miembro.

Audiología

Prótesis auditiva y baterías

Los servicios de audiología incluyen examen, prueba, evaluación de prótesis auditiva y prescripción.

Los servicios de prótesis auditiva incluyen selección, ajuste, reparaciones, reemplazo, ajustes especiales y baterías.

Cuidado odontológico Incluye pero no se limita a: exámenes de rutina, cuidado odontológico preventivo y terapéutico, dentaduras postizas y suministros.

Equipo médico Incluye baterías para prótesis auditivas, aparatos ortopédicos y protésicos y calzado ortopédico.

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Servicios cubiertos Definición

Suministros médicos Elementos para uso médico distinto a medicamentos, que tratan una condición médica específica como diabetes. Esto puede incluir vendajes para heridas y otros suministros terapéuticos prescritos.

Suplementos nutricionales enterales y parenterales

Suplementos nutricionales líquidos con prescripción. Limitado a los beneficiarios que son alimentados mediante tubos nasogástricos, de gastrostomía o de yeyunostomía, así como beneficiarios con desórdenes metabólicos congénitos.

Sistema de respuesta a una emergencia personal

Un dispositivo electrónico que les permite a los miembros garantizar la ayuda en caso de una emergencia física, emocional o ambiental. En caso de una emergencia, la señal es recibida y respondida apropiadamente por un centro de respuesta.

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Servicios cubiertos Definición

Apoyos sociales y ambientales Los servicios y artículos incluyen, entre otros, tareas para el mantenimiento del hogar, servicios domésticos y de atención, mejoras de la vivienda y servicios de relevo.

Orientación nutricional El Dietista registrado (Registered Dietician, RD) o Técnico dietista (Diet Technician, DT) hacen recomendaciones específicas para servicios al Equipo de Administración de Cuidados y al miembro.

Cuidados de Salud a Domicilio Los servicios incluyen: enfermería, ayuda de atención personal, ayuda médica en el hogar, nutrición, trabajo social, rehabilitación: fisioterapia, terapia ocupacional y patología del habla y del lenguaje.

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Servicios cubiertos Definición

Cuidados de enfermería Intermitente, servicios de enfermería a tiempo parcial. Los servicios de enfermería deben ser provistos por enfermeras registradas (Registered nurse, RN) o enfermeras practicantes con licencia (Licensed practical nurse, LPN). Los servicios de enfermería incluyen la atención suministrada directamente al individuo e instrucciones al proveedor de cuidados en los procedimientos necesarios para el tratamiento o mantenimiento del miembro.

Educación para la salud Los miembros reciben nuestro boletín informativo trimestral “Healthy Living”, que contiene temas educativos útiles sobre el bienestar de los miembros. Por favor, consulte recursos educativos adicionales en el sitio web de CPHL.

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Servicios cubiertos Definición

Cuidado personal Asistencia con una o más actividades de la vida diaria como caminar, cocinar, limpiar, bañarse, usar el baño, higiene personal, vestirse, comer, nutrición y tareas de función de apoyo ambiental.

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Servicios cubiertos Definición

Rehabilitación Ambulatoria:

Fisioterapia

Terapia Ocupacional

Terapia de lenguaje

Rehabilitación que usa ejercicios y equipos especialmente diseñados para ayudar a los pacientes a recuperar o mejorar sus habilidades físicas.

Rehabilitación que usa ejercicios y equipos especialmente diseñados para ayudar a los pacientes a recuperar o mejorar sus habilidades para realizar actividades de la vida diaria.

Servicios de rehabilitación para la restauración del paciente a su nivel funcional en habla o lenguaje.

La fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje están limitadas a veinte (20) visitas por terapia al año, pero usted pudiera reunir los requisitos para servicios adicionales si se considera médicamente necesario.

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Servicios cubiertos Definición

Servicios sociales Obtener información, referencias y asistencia o mantener beneficios de ayuda financiera, ayuda médica, boletos de alimentación y vivienda para ayudar al miembro a mantenerse en la comunidad.

Comidas entregadas en el hogar Comidas entregadas a los miembros sin instalaciones para cocinar u otras circunstancias especiales.

Atención médica diurna para adultos

Atención y servicios provistos en un centro de atención médica que incluye: servicios médicos, de enfermería, nutrición, sociales, terapia de rehabilitación, actividades para el tiempo libre, servicios odontológico u otros.

Atención social diurna Atención y servicios provistos en una instalación que brinda socialización, supervisión, monitoreo y nutrición.

Telesalud Servicios de atención y educación a través de sistemas electrónicos a distancia.

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Servicios cubiertos Definición

CDPAS (Consumer Directed Personal Assistance Services): Servicios de asistencia personal dirigidos al consumidor

Un programa especializado donde un miembro o representante designado oficialmente actúa en nombre del miembro, autodirige y administra la atención personal del miembro y otros servicios autorizados. Los miembros CDPAS tienen libertad de elegir su asistente personal. Los miembros o representante designado son responsables de contratar, capacitar, supervisar, y de ser necesario, finalizar el empleo de su asistente. Si usted está interesado en CDPAS, hable con su Administrador de Cuidados.

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Servicios no cubiertos:

Los siguientes servicios no están cubiertos por CPHL pero son cubiertos por Medicare o Medicaid sobre una base de pago por servicio:

Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Servicios de laboratorio/radiología

Medicamentos con y sin prescripción

Servicios físicos

Servicios de salud mental y psiquiatría

Servicios por abuso de sustancias y alcohol

Diálisis renal crónica

Transporte de emergencia

Servicios de planificación familiar

Servicios de la oficina para personas con

discapacidades del desarrollo (People with

Developmental Disabilities, OPWDD)

Centro de cuidados de enfermería

Puede haber momentos en los que su médico, su Equipo de Administración de Cuidados, usted y su familia, decidan que la mejor atención a corto o largo plazo para usted es colocarle en un centro de enfermería. Esto se debe a que su casa tal vez ya no sea el mejor lugar para que se le ofrezcan sus cuidados de forma segura y cómoda. El Equipo de Administración de Cuidados CPHL de forma cuidadosa coordinará y ayudará con esta colocación y usted continuará siendo miembro del plan.

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Cuando se requiere un centro de cuidados de enfermería, la colocación y el cuidado serán provistos en una instalación de la red. CPHL no cubre conveniencias personales como alquiler de teléfono, radio o teleovisión.

CPHL está comprometido con colocar miembros que necesiten atención de un centro de enfermería especializada en el ambiente más integrado y menos restrictivo que esté disponible. La recomendación para la colocación en un centro de enfermería puede basarse en la necesidad médica o si un miembro tiene o no la capacidad de permanecer en su casa y la comunidad de manera segura. Puede elegir un centro de enfermería fuera de la red si un centro de enfermería de la red no puede cubrir sus necesidades. Si CPHL decide finalizar un acuerdo contractual con el centro de enfermería donde vive, usted puede continuar viviendo en ese centro de enfermería. CPHL se enfocará en sus necesidades, deseos y metas.

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Servicios para veteranos

Estamos orgullosos de poder ofrecerle atención domiciliaria para

veteranos a nuestros miembros que son: Veteranos de las Fuerzas

Armadas de los Estados Unidos, cónyuges de veteranos de las Fuerzas

Armadas de los Estados Unidos o padres miembros del programa Gold

Star. Nuestro Equipo de Administración de Cuidados identificarán los

miembros CPHL elegibles para estos servicios especiales. Si usted

califica para recibir nuestros servicios especiales para veteranos y

quisiera contar con su atención de enfermería domiciliaria en un

hogar para veteranos del estado de Nueva York ubicado dentro de

nuestra área de servicios, nos esforzaremos en brindarle esta

atención a través de un hogar para veteranos dentro de la red. Si, a

pesar de nuestros esfuerzos, no pudiéramos hacer los arreglos para

brindarle la atención en un hogar para veteranos dentro de la red, le

ofreceremos la atención en un hogar para veteranos fuera de la red

hasta que pueda cambiarse a un plan Managed Long Term Care (MLC)

que cuente con un hogar para veteranos del Estado dentro de la red.

También le ayudaremos a notificarle a New York Medicaid Choice

(NYMC) acerca de su solicitud de atención en un hogar para veteranos

del Estado.

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5. Planificación del cuidado

Planificación del cuidado y Administración de Cuidado

Al inscribirse, usted, su médico y el Equipo de Administración de Cuidados CPHL trabajarán en conjunto para desarrollar un plan de atención que cubra sus necesidades y sea necesario según criterio médico.

El plan de Servicio centrado en la persona (Person Centered Service Plan, PCSP) es una descripción escrita de todos los servicios que usted necesita. Está basado en la evaluación de sus necesidades de atención médica realizada por su Equipo de Administración de Cuidados, las recomendaciones de su médico y la información obtenida de su parte, su familia o proveedores de cuidados. Este plan incluye servicios educativos sobre los servicios de asistencia personal dirigidos al consumidor y la coordinación de cualquier atención de hospicio que pudiera recibir mientras sea miembro del CPHL.

Su Equipo de Administración de Cuidados continuamente supervisará y evaluará su estado de salud y sus necesidades de atención. Su PCSP incluirá, al menos, 1 llamada mensual de nuestro Equipo de Administración de Cuidados y 1 visita domiciliaria de nuestro Equipo de Administración de Cuidados cada 6 meses. A medida que cambien sus necesidades, su plan de atención cambiará para asegurar que el plan incluya todos los servicios que actualmente necesita. Esto comprenderá el incremento o disminución de los servicios y el cambio de los servicios suministrados. (Por favor, consulte la Solicitud de Servicios Adicionales o Cambios al Servicio del Plan de Atención y Autorización para Servicios, más adelante en esta sección). Se realizará una reevaluación formal al menos cada ciento ochenta (180) días. Cuando realicemos nuestra evaluación inicial o cualquier reevaluación, le proporcionaremos información acerca de los servicios como el

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CDPAS, para el que usted podría ser elegible al momento de la evaluación.

Para supervisar su atención y evaluar sus necesidades más fácilmente, es importante que usted hable con los miembros de su Equipo de Administración de Cuidados para hacerles saber lo que necesita. También es importante que les comunique cuando reciba un servicio no cubierto. Consulte la Sección 4 para ver una lista de Servicios Cubiertos y No cubiertos. Al hacerlo, su Equipo de Administración de Cuidados podrá administrar su atención de la mejor manera posible.

Un miembro de su Equipo de Administración de Cuidados hará los arreglos necesarios para que usted reciba los servicios cubiertos que necesita. Esto incluye coordinar el transporte de ida y vuelta a todas las citas médicas que no sean de emergencia, suministrarle los alimentos enviados a casa y coordinando la atención a domicilio.

Un miembro de su Equipo de Administración de Cuidados también puede ayudarle con el acceso a los servicios no cubiertos, si necesita asistencia. Esto significa, por ejemplo que su Equipo de Administración de Cuidados puede ayudarle a identificar los proveedores de servicios no cubiertos y a programar sus citas con su médico, o con un laboratorio, y hacer arreglos para el transporte de ida y vuelta a estas citas. Esto también podría significar que su Equipo de Administración de Cuidados le ayudará con el acceso a servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios.

Un miembro del Equipo de Administración de Cuidados de CPHL está disponible las 24 horas del día, siete días a la semana, para responder preguntas acerca de su plan de atención y ayudarle con el acceso a los servicios cubiertos y no cubiertos.

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Autorización para servicios

Al momento de la inscripción, usted, su médico y Administrador de Cuidados crearán un plan de atención que cubra sus necesidades médicas.

Muchos de los servicios cubiertos que reciba deben ser autorizados por CPHL. Algunos servicios también requieren una orden médica. Los servicios que requieren una orden médica incluyen la atención médica a domicilio, atención en un centro de enfermería, terapias de rehabilitación, terapia respiratoria, equipo médico duradero, prótesis y aparatos ortopédicos. El transporte que no sea de emergencia, apoyos ambientales y comidas enviadas a casa, deben ser autorizadas por su Equipo de Administración de Cuidados, pero no requieren una orden médica. Usted también puede ir al podólogo, odontólogo, audiólogo y optometrista para una evaluación y servicios de rutina sin autorización de su Equipo de Administración de Cuidados.

Si accede a estos servicios por su cuenta, CPHL recomienda que se comunique con un miembro de su Equipo de Administración de Cuidados tan pronto como sea posible para notificarles. Esto ayudará al Equipo de Administración de Cuidados a gestionar mejor sus necesidades de atención médica.

Si necesita ayuda para acceder a algún servicio cubierto, usted debe hablar con cualquier miembro de su Equipo de Administración de Cuidados. Un miembro de su Equipo de Administración de Cuidados puede ayudarle a programar el transporte y a hacer una cita con un proveedor.

Los servicios de atención de emergencia o de urgencia no tienen que ser ordenados por su médico o autorizados por su Equipo de Administración de Cuidados.

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Si el CPHL decide restringir, reducir, suspender o terminar un servicio previamente autorizado dentro de un periodo de autorización, le proporcionaremos una notificación escrita al menos 10 días antes de la fecha efectiva de la decisión que se piensa tomar. Tiene derecho a apelar nuestra decisión Consulte la Sección 14, Resolución de problemas y reclamos del miembro, para obtener más detalles.

Solicitud de servicios adicionales o Cambios al plan de atención

Si usted o su médico consideran que necesita un servicio cubierto o le gustaría cambiar su plan de atención, usted debe comunicarse con cualquier miembro de su Equipo de Administración de Cuidados. Su Equipo de Administración de Cuidados revisará la solicitud y reevaluará sus necesidades para determinar si es necesario según criterio médico. Su Equipo de Administración de Cuidados puede consultar con su médico acerca de los servicios y otros cambios que usted haya solicitado.

Si CPHL determina que su solicitud es necesaria según criterio médico, el servicio será proporcionado y su plan de atención será modificado. Si su solicitud es rechazada, usted recibirá un Aviso de Acción relacionado con el rechazo. CPHL le suministrará una Aviso de Acción cuando rechacemos o limitemos los servicios solicitados por usted o por un proveedor en su nombre. Consulte la Sección 14, Resolución de problemas y reclamos del miembro.

Hay tipos específicos de solicitudes llamadas Autorización previa o

Revisión concurrente, que pueden ser procesadas como Estándar o

Expedita. A continuación, las definiciones de cada una:

Solicitud de autorización previa: es una solicitud, hecha por usted o por un proveedor en su nombre, por la cobertura de un servicio nuevo o un cambio en un servicio según lo determinado en el plan de atención, para un nuevo período de autorización. Estas

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solicitudes se hacen antes de que reciba los servicios especiales de nuestra parte.

Solicitud de revisión concurrente: es una revisión de una solicitud, hecha por usted o su proveedor, para obtener sevicios adicionales (por ejemplo, más de los mismos servicios) que están autorizados en su plan de cuidados o para servicios de cuidados en el hogar cubiertos por Medicaid luego de una hospitalización.

Revisiones expeditas y/o estándar: muchas solicitudes se procesan utilizando períodos de tiempo estándar, a menos que el Equipo de Administración de Cuidados junto con el Director Médico determinen, o el proveedor indique, que una demora arriesgaría seriamente su vida, salud o capacidad de lograr, mantener o recuperar la funcionalidad máxima. Usted puede solicitar una revisión expedita de una Autorización previa o Revisión concurrente. Si el Equipo de Administración de Cuidados junto con el Director Médico consideran que una demora no arriesgaría su vida, salud o capacidad de lograr, mantener o recuperar la funcionalidad máxima, la solicitud de una revisión expedita será rechazada por escrito. Si rechazamos su solicitud de revisión expedita, le enviaremos una notificación de que hemos rechazado tal solicitud y que esta se manejará como una revisión estándar. Las apelaciones de las acciones que resultan de la revisión concurrente deben ser manejadas como expeditas.

Hay períodos de tiempo específicos que CPHL debe cumplir para revisar sus solicitudes. Tomando en cuenta si la solicitud es una Autorización previa o una Revisión concurrente, estos periodos de tiempo son:

Autorización previa

Expedita: 3 días hábiles a partir de la fecha de su solicitud por servicio.

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Estándar: dentro de 3 días hábiles desde la recepción de toda la información necesaria, pero no más de 14 días a partir de la fecha de la recepción de su solicitud por servicios.

Revisión concurrente

Tomaremos una decisión y le suministraremos un aviso de esta decisión vía telefónica o de manera escrita tan pronto como su condición lo requiera sin exceder de:

Expedita: dentro de 1 día hábil desde la recepción de toda la información necesaria, pero no más de 3 días hábiles a partir de la fecha de la recepción de su solicitud por servicios.

Estándar: dentro de 1 día hábil desde la recepción de toda la información necesaria, pero no más de 14 días hábiles a partir de la fecha de la recepción de su solicitud por servicios.

Extensiones

Las extensiones de los períodos de tiempo expedito o estándar pueden ser solicitadas en un plazo de hasta 14 días por usted o por un proveedor en su nombre (por escrito o verbalmente ante el Equipo de Administración de Cuidados). CPHL puede también iniciar una extensión si podemos justificar la necesidad de información adicional y si la extensión va en su mejor interés. Si solicitamos una extensión, le notificaremos por escrito y le ayudaremos a ubicar la información que estamos solicitando indicándole los posibles lugares donde podrá encontrarla.

Usted recibirá una notificación verbal y escrita relacionada con su solicitud. CPHL responderá a su solicitud de un cambio en el servicio según los períodos de tiempo antes mencionados. Tiene derecho a presentar una apelación si la solicitud es rechazada. Esta apelación de decisión puede presentarla usted personalmente o el proveedor que

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solicitó la decisión expedita. Consulte la Sección 14, Resolución de problemas y reclamos del miembro, para obtener más detalles.

6. Servicios de emergencia

Una emergencia2 es un cambio repentino en la condición médica o comportamiento tan grave, que si usted no recibe atención médica podría poner su salud en grave peligro.

Una emergencia médica puede incluir dolor grave, una lesión o enfermedad repentina.

Cuando tenga una emergencia médica, usted o su proveedor de cuidados debe llamar al 911. Esta es la mejor manera en que pueda recibir la atención que necesita lo más rápido posible.

Usted puede comunicarse con nuestro número telefónico después del horario de oficina para hablar con un administrador de cuidados si tiene preguntas urgentes o necesita orientación en asuntos de salud. Una persona estará disponible para ayudarle las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si necesita comunicarse con nosotros puede llamar al:

1-855-270-1600 TTY/TDD: 1-800-421-1220

Usted no necesita la aprobación previa de CPHL para recibir servicios de emergencia y/o atención de emergencia. Tampoco necesita

2 Una emergencia es una condición médica o del comportamiento, cuyo comienzo es repentino y

tan grave que una persona prudente, que posea un conocimiento promedio de medicina y salud,

podría razonablemente esperar que la ausencia de atención médica inmediata resulte en un

riesgo grave para su salud o la de otra persona.

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notificarnos por adelantado que está buscando atención o servicios de emergencia.

Después de que reciba atención de emergencia, le pedimos que usted o su proveedor de cuidados nos lo notifique lo más pronto posible. Esto nos ayudará a administrar su atención de la mejor manera.

7. Atención recibida fuera del área de servicio de Centers Plan for Healthy Living

Servicios planificados

Antes de que usted deje el área de servicio por un período extendido, usted debe asegurarse de notificarle a su Equipo de Administración de Cuidados. Puede comunicarse con nosotros las 24 horas del día, los 7 días de la semana al:

1-855-270-1600 TTY/TDD: 1-800-421-1220

Si nos lo notifica antes de salir, estaremos mejor preparados para ayudarle a hacer los arreglos de atención tales como asegurar que tenga suficientes medicamentos antes de que se vaya.

Si nos ha notificado que va a dejar el área de servicio, usted debe regresar en 30 días para que podamos mantenerle como miembro de CPHL. Si no regresa en el tiempo estipulado, desafortunadamente comenzaremos el proceso de desincorporación al final del período de treinta (30) días.

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8. Atención transitoria y especial

Si usted está haciendo el cambio del plan comunitario de atención a largo plazo de Medicaid hacia el CPHL, continuaremos suministrándole los mismos servicios que ha estado recibiendo por un máximo de noventa (90) días. Si la orden de servicios de su médico está por vencer y no podemos obtener una nueva orden, trabajaremos con usted y su proveedor de atención médica con el fin de ofrecerle el mejor cuidado posible que incluya un alto nivel de atención.

Si nuestra evaluación conlleva hacia una restricción, reducción, suspensión o terminación de los servicios previamente autorizados, le entregaremos un aviso que resalte los procesos de apelación y audiencia imparcial, sus derechos durante este proceso y sus derechos a que continúen sus servicios autorizados cuando solicite la audiencia imparcial.

Si, antes de inscribirse, usted está siendo tratado por un proveedor que no pertenece a la red para un tratamiento continuo, le pagaremos al proveedor después de que usted se inscriba, por un período de hasta noventa (90) días, por cualquier servicio cubierto que reciba como parte del tratamiento. Sin embargo, para que podamos hacer esto, el proveedor debe estar de acuerdo con lo siguiente:

Aceptar la tarifa de pago de CPHL como pago total,

Cumplir las políticas y procedimientos de CPHL y

Suministrarle al Equipo de Administración de Cuidados de CPHL la información médica acerca de su plan de atención.

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Si su proveedor de la red deja nuestra red mientras le atiende por un tratamiento continuo y continúa tratándole después de haber dejado la red, continuaremos pagándole al proveedor por cualquier servicio cubierto que usted reciba durante un período de hasta noventa (90) días. Sin embargo, para que podamos hacer esto, el proveedor debe estar de acuerdo con lo siguiente:

Aceptar la tarifa de pago de CPHL como pago total,

Cumplir las políticas y procedimientos de CPHL y

Suministrarle al Equipo de Administración de Cuidados de CPHL la información médica acerca de su plan de atención.

Como miembro de CPHL usted puede obtener una referencia para un proveedor de atención médica fuera de la red, en caso de que CPHL no tenga un proveedor con la capacitación o experiencia adecuada para cubrir sus necesidades. En caso de que usted requiera un proveedor fuera de la red, por favor comuníquese con su Equipo de Administración de Cuidados para ayudarle a obtener una referencia.

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9. Elegibilidad

Usted puede ser reunir los requisitos para inscribirse en CPHL si: Tiene al menos 21 años de edad; Reside en las áreas de servicios de CPHL: condados Bronx, Erie,

Kings, Nassau, New York, Niagara, Queens, Richmond, Rockland, Suffolk o Westchester;

Se considera que usted reúne los requisitos para Medicaid por la Administración de Recursos Humanos (HRA) o el Departamento Local de Servicios Sociales (LDSS):

Está viendo a un Médico de Atención Primaria (Primary Care Physician, PCP) o está dispuesto a elegir un PCP que esté dispuesto a trabajar con CPHL;

Requiere servicios de cuidados a largo plazo ofrecidos por CPHL durante 120 días o más a partir de la fecha de inscripción. Usted debe solicitar al menos uno de los siguientes servicios:

a. Los servicios privados de enfermería b. Terapias en el hogar (ocupacional, física o de lenguaje) c. Servicios de un asistente de salud en el hogar d. Servicios de cuidado personal en el hogar e. Atención médica diurna para adultos (modelo médico) f. Servicios de asistencia personal dirigidos al consumidor

Si usted está inscrito en otro plan de atención administrada, un Programa de Exención de Servicios Basados en el Hogar o la Comunidad o una Oficina de Servicios para Personas con Discapacidades del Desarrollo (OPWDD), o está recibiendo servicios de un programa de servicios paliativos y no es miembro de un plan MLTC, usted puede inscribirse en CPHL solo cuando finalicen dichos planes o programas.

Además de cumplir estos criterios, usted también debe firmar un Acuerdo de Inscripción y aceptar cumplir las condiciones de CPHL,

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como se explica en este Manual del Miembro.

La inscripción está sujeta a la aprobación de New York Medicaid Choice (NYMC).

Condiciones para rechazar la Inscripción

Su inscripción será rechazada si alguna de las siguientes condiciones aplica:

NYMC está de acuerdo con la determinación de CPHL de que usted no cumple con los criterios de elegibilidad.

Si usted no puede o no está dispuesto a suministrarnos o darnos la documentación necesaria para establecer un plan de atención seguro, tal como un acuerdo de proveedor de cuidados de respaldo.

Usted previamente fue miembro de CPHL y no cumple con nuestros criterios para la reinscripción. Consulte la Sección 12, Disposiciones de reinscripción.

Si por alguna razón su inscripción es rechazada, NYMC le enviará una notificación en la que se le comunica su derecho a una audiencia imparcial.

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10. Inscripción y Fechas efectivas de la cobertura

La inscripción en CPHL es voluntaria. Si usted está interesado en unirse al CPHL, usted o su representante puede llamar a CPHL al Grupo de Servicios al Miembro para saber más sobre nuestro programa.

Si cumple con los requisitos de elegibilidad descritos en la Sección 9, enviaremos a su casa una Enfermera de Admisión para recopilar más información sobre usted y sus necesidades de atención médica. Esta visita se realizará dentro de los 30 días de su contacto inicial con CPHL. Un miembro de su familia, o cualquier otra persona que usted indique, puede estar presente cuando la enfermera de admisión vaya a su casa. La enfermera de admisión le describirá el programa, evaluará sus necesidades de atención médica y elegibilidad clínica. Durante la visita, la enfermera de admisión:

Explicará los beneficios de CPHL y revisará con usted el Manual del Miembro

Completará una evaluación inicial utilizando la herramienta actual de elegibilidad del estado de Nueva York, que determina su necesidad de obtener servicios de cuidados a largo plazo

Le proveerá información acerca de las Directivas Anticipadas y el formulario que debe llenar para un Apoderado de Atención Médica, y

discutirá con usted sus necesidades de servicios y atención médica.

Si usted es elegible para afiliarse a CPHL y desea continuar con el proceso de inscripción, nuestra enfermera de admisión le pedirá firmar un Formulario de Solicitud que incluye un documento de “Comprensión de la Inscripción en el Plan y Reglas y Responsabilidades Generales de la

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Membresía”. Al firmar la solicitud, usted se compromete a cumplir con los términos contenidos en el mismo además de participar en CPHL en concordancia con los términos y condiciones descritos en el Manual del Miembro y el acuerdo/testimonio de inscripción.

Nuestra enfermera de admisión le pedirá firmar un formulario de consentimiento que le permite a su proveedor de atención médica compartir su información médica con nosotros.

Junto con su médico y a través de discusiones con usted y sus proveedores de cuidados, la enfermera de admisión desarrollará un plan inicial de atención que vaya acorde con sus necesidades.

Durante el período previo a su inscripción, la enfermera de admisión se mantendrá en contacto con usted para responder cualquiera de sus preguntas, discutir su plan de atención y asistirle con cualquier servicio que necesite antes de su fecha de inscripción.

Su inscripción entra en vigencia el primer día del mes siguiente al mes en el que su solicitud de inscripción sea procesada por New York Medicaid Choice (NYMC). CPHL le enviará una carta de membresía y una tarjeta de identificación de membresía CPHL. Pocos días después de inscribirse en el programa, su Equipo de Administración de Cuidados le contactará para revisar su satisfacción con el plan de atención y discutirá con usted cualquier inquietud que pueda tener al respecto. Su plan de atención puede sufrir cambios si sus necesidades así lo ameritan. Su Equipo de Administración de Cuidados le pedirá a usted, su médico y sus familiares o proveedores de cuidados sus opiniones sobre cualquier cambio en su plan de atención. Si se ha hecho algún cambio en sus servicios, usted recibirá una carta explicativa de dicho cambio.

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Centro de Evaluación e Inscripción Libre de Conflicto

En 2014, New York Medicaid Choice inauguró el Centro de Evaluación y Inscripción Libre de Conflicto (Conflict Free Evaluation and Enrollment Center, CFEEC). Para cualquiera que busque por primera vez servicios de atención a largo plazo, el primer paso para la inscripción será realizar una evaluación que llevará a cabo una Enfermera Registrada del CFEEC. Solo después de que una RN del CFEEC haya realizado la evaluación y determinado su elegibilidad, le visitará en su casa una enfermera de admisión de CPHL, completará una evaluación y propondrá un plan seguro de atención. Usted puede llamar al Grupo de Servicios al Miembro de CPHL al 1-855-270-1600 para iniciar el proceso de inscripción. También puede contactar directamente al CFEEC al número 1-855-222-8350.

Retiro de inscripción

Si luego de presentar su solicitud de inscripción con CPHL, usted cambia de opinión y decide que ya no quiere inscribirse, deberá retirar su solicitud. Si usted nos informara que después del día 20 del mes ya no quiere inscribirse, podría ser demasiado tarde para detener su inscripción y puede que para el mes siguiente esté inscrito con CPHL. Se cancelará su inscripción luego de un mes. CPHL confirmará su retiro o cancelación de inscripción por escrito.

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11. Desafiliación y terminación de beneficios

Desafiliación voluntaria:

Usted puede solicitar una cancelación de inscripción en cualquier momento. Para comenzar la cancelación de inscripción del programa, usted o su representante deben presentar una solicitud oral o escrita. Usted puede presentar dicha solicitud a cualquier miembro de su Equipo de Administración de Cuidados, quien le ayudará con el proceso. Usted recibirá una confirmación de recepción de su solicitud de cancelación de inscripción por escrito, así como un formulario de cancelación de inscripción. Su cancelación de inscripción entrará en vigencia el último día del mes en el que la NYMC confirme la misma. Una confirmación de desafiliación le será enviada por correo luego de que esta entre en vigencia.

Por favor, tenga en cuenta que si usted está afiliado a CPHL y aplica para recibir servicios de otro plan Managed Long Term Care contratado con Medicaid, un programa de exención de Servicios Basados en el Hogar o la Comunidad, o una Oficina de Servicios para Personas con Discapacidades del Desarrollo, se considerará que usted ha solicitado una cancelación de inscripción de CPHL.

Desafiliación involuntaria

Existen ciertas circunstancias bajo las cuales CPHL cancelará su inscripción, incluso si esto no es lo que usted desea (esto se denomina cancelación de inscripción involuntaria). Antes de tomar este paso, nosotros haremos todos los esfuerzos necesarios para solventar cualquier problema o inquietud. Usted recibirá una notificación por escrito con nuestra decisión de iniciar una desafiliación involuntaria. Una vez que su cancelación de inscripción recibe la aprobación de NYMC, la Administración de Recursos Humanos o el Departamento Local de Servicios Sociales le enviará una notificación informándole de

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su derecho a una audiencia imparcial. CPHL le enviará una confirmación por escrito de su cancelación de inscripción.

CPHL debe cancelar su inscripción si:

Usted se muda fuera del área de servicio;

Usted se retira de nuestra área de servicio por cualquier motivo por más de treinta (30) días;

Usted deja de reunir los requisitos para recibir beneficios Medicaid;

Usted ha sido objeto de evaluación y ya no requiere de servicios de cuidados a largo plazo basados en la comunidad.

Usted no está recibiendo al menos uno de los siguientes servicios: o Servicios de enfermería o Terapias de rehabilitación en el hogar o Servicios de ayuda de salud en el hogar o Servicios de cuidado personal en el hogar o Atención médica diurna para adultos (modelo médico) o Enfermería privada o Servicios de asistencia personal dirigidos al consumidor

(Consumer directed personal assistance services, CDPAS)

Usted está hospitalizado o ingresa a un programa residencial de una Oficina de Salud Mental, Oficina para Personas con Discapacidades de Desarrollo u Oficina para Servicios por Abuso del Alcohol y otras substancias, durante 45 días o más;

Usted es encarcelado. La fecha de entrada en vigencia de su cancelación de inscripción será el primer día del mes siguiente a su encarcelación;

Su único servicio de cuidado a largo plazo basado en la comunidad lo provee un programa de cuidado diurno social.

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CPHL podría cancelar su inscripción si:

Usted o un miembro de su familia incurre en un comportamiento que dificulte seriamente la capacidad de CPHL para proveerle servicios por razones diferentes a aquellas que resulten de sus necesidades particulares;

Usted no realiza el pago de su cuota de Spend-Down de Medicaid dentro de los 30 días siguientes a su vencimiento;

Usted de manera consciente no completa y no presenta cualquier formulario de consentimiento o de liberación;

Usted provee información falsa o incurre en cualquier tipo de conducta fraudulenta;

Terminación de la afiliación por otras razones

Su inscripción en CPHL será terminada si CPHL pierde su contrato con el Departamento de Salud del estado de Nueva York, contrato que le permite a CPHL ofrecer servicios de atención médica. CPHL tiene un contrato con el Departamento de Salud del estado de Nueva York que está sujeto a renovación periódicamente. Si CPHL no puede mantener dicho contrato, se dará por terminada su inscripción en el programa.

Fecha de entrada en vigencia de la cancelación de inscripción y coordinación de transferencia a otros proveedores de servicios

Su cancelación de inscripción entrará en vigencia el último día del mes siguiente a su procesamiento por parte de NYMC. Hasta el momento en que su cancelación de inscripción entre en vigencia, CPHL continuará ofreciéndole los servicios cubiertos de acuerdo a su plan de atención. Durante este tiempo, si así lo desea, su Equipo de Administración de Cuidados le ayudará a identificar otros proveedores de servicios que pueda cubrir sus necesidades de cuidados. CPHL le asistirá en la contratación de estos proveedores y coordinará la trasferencia de sus cuidados a ellos.

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12. Previsiones de re-afiliación:

Si usted realiza una desafiliación voluntaria (usted decide por cuenta propia dejar CPHL), se le permitirá re-afiliarse al programa si cumple con los criterios de elegibilidad para el mismo. Si usted es objeto de una desafiliación involuntaria, se le permitirá re-afiliarse al programa si las circunstancias que dieron pie a su desafiliación se han resuelto.

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13. Excedente/spend-down mensual

Un excedente, también llamado Spend-Down, es la cantidad de dinero que el Departamento Local de Servicios Sociales (LDSS), la Administración de Recursos Humanos (HRA) de la ciudad de Nueva York u otra entidad designada por el Departamento, determine que un individuo deba pagar mensualmente para continuar cumpliendo con los requisitos de elegibilidad financieros de Medicaid y mantener la cobertura de Medicaid. Si la Administración de Recursos Humanos (HRA), el Departamento Local de Servicios Sociales (LDSS) o la entidad designada por el estado determina que usted debe pagar mensualmente una obligación por excedente, CPHL está obligada a facturarle por estos cargos de excedente. Si la cantidad del excedente/spend-down cambia, CPHL ajustará la cantidad a pagar según corresponda. Si tiene alguna pregunta sobre estos pagos, por favor contacte a su Equipo de Administración de Cuidados.

Si usted es elegible para: Usted deberá:

Medicaid (sin spend-down mensual)

Nada a CPHL

Medicaid (con spend-down mensual)

Una prima de spend-down mensual a CPHL según lo determinado por HRA o LDSS

CPHL le notificará por escrito de la cantidad mensual que debe pagar como parte de su responsabilidad de spend-down. CPHL le enviará una factura antes del día 15 de cada mes.

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14. Resolución de problemas y reclamos del miembro

Nosotros entendemos que puede haber momentos en los que usted no se sienta satisfecho con nuestros servicios o con alguno de los miembros de nuestra Red de Proveedores, Si tiene alguna preocupación o reclamo, queremos escucharlo. Usted puede presentar un reclamo, o expresar una preocupación, a cualquier miembro de su Equipo de Administración de Cuidados, cualquier miembro del personal de CPHL o a cualquier proveedor de nuestra red.

El CPHL hará su mejor esfuerzo por resolver cualquier preocupación o problema tan rápido como le sea posible y para su satisfacción. Usted tiene derecho a utilizar tanto el proceso de queja como el proceso de apelación, dependiendo del tipo de problema que tenga.

No habrá ningún cambio en sus servicios o en la manera en que es atendido por el personal de CPHL o el proveedor de atención médica si usted presenta una queja o una apelación. Nosotros mantendremos su privacidad. También le facilitaremos cualquier ayuda que pudiera necesitar para presentar su reclamo o apelación. Esto incluye proveerle servicios de interpretación o ayuda si tiene problemas con su visión y/o audición. También podría elegir a alguien (como un familiar, amigo o proveedor) para que actúe en su nombre.

Para presentar un reclamo o para apelar una acción del plan, por favor llame al:

1-855-270-1600 Usuarios TTY/TDD 1-800-421-1220

o escriba a:

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Centers Plan for Healthy Living Attention: Grievances and Appeals Department

75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY 10304

Cuando se ponga en contacto con nosotros, necesitará darnos su nombre, dirección, número telefónico y los detalles del problema.

¿Qué es un Reclamo?

Un reclamo es cualquier comunicación de usted hacia nosotros que exprese su insatisfacción acerca de la atención y/o el tratamiento que usted recibe por parte de nuestros empleados o proveedores de servicios cubiertos. Por ejemplo, si alguien fue grosero con usted o si a no le gusta la calidad de los cuidados o servicios que ha recibido por parte de nosotros, usted puede presentar un reclamo.

El proceso de presentación de un reclamo

Usted puede presentarnos un reclamo por vía oral o escrita. La persona que recibe su reclamo lo registrará y luego el miembro adecuado del personal del plan supervisará la revisión de su reclamo. Le enviaremos una carta informándole que hemos recibido su reclamo y una descripción de nuestro proceso de revisión. Revisaremos su reclamo y le daremos una respuesta por escrito dentro de uno de los dos plazos.

1. Si un retraso incrementara significativamente el riesgo para su salud, decidiremos dentro de las 48 horas posteriores a que recibamos la información necesaria.

2. Para todos los demás tipos de reclamo, le notificaremos nuestra decisión dentro de los siguientes 45 días a la recepción

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de toda la información necesaria, pero no más de sesenta 60 días luego de la recepción de su reclamo. El período de revisión puede extenderse por hasta 14 días adicionales si usted así lo solicita o si necesitamos más información y el retraso es en su beneficio.

Nuestra respuesta describirá lo que encontremos al revisar su reclamo y nuestra decisión en torno a él.

¿Cómo apelo una decisión en cuanto a un reclamo?

Si usted no está satisfecho con la decisión que tomemos en cuanto a su reclamo, puede solicitar una segunda revisión del problema presentando una apelación al reclamo. Usted debe presentar la apelación al reclamo por escrito. Esta debe presentarse dentro de los 60 días hábiles siguientes a la recepción de nuestra decisión inicial sobre su reclamo. Una vez recibida su apelación, le enviaremos una confirmación por escrito en donde se exprese el nombre, la dirección y el número telefónico de la persona que hemos designado para dar respuesta a su apelación. Todas las apelaciones a reclamos serán llevadas a cabo por profesionales adecuados, incluyendo profesionales de atención médica para reclamos que impliquen asuntos clínicos que no hayan estado involucrados en la decisión inicial.

Para apelaciones estándares, tomaremos la decisión sobre la apelación dentro de 30 días hábiles luego de la recepción de toda la información necesaria para tomar nuestra decisión. Si un retraso en nuestra decisión incrementara significativamente el riesgo para su salud, implementaremos el proceso expedito de apelación al reclamo. Para apelaciones expeditas al reclamo,

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tomaremos nuestra decisión sobre la apelación dentro de 2 días hábiles luego de la recepción de la información necesaria. Tanto para las apelaciones a reclamos estándares como para las expeditas, le daremos una notificación por escrito con nuestra decisión. La notificación incluirá las razones detalladas para nuestra decisión y, en casos que involucren asuntos clínicos, la explicación clínica para nuestra decisión.

¿Qué es una Acción?

Cuando CPHL niegue o limite los servicios solicitados por usted o su proveedor; niegue una solicitud para una referencia; decida que un servicio solicitado no es un beneficio cubierto; reduzca, suspenda o termine servicios anteriormente autorizados; niegue el pago por servicios; no provea los beneficios de manera oportuna; o no tome decisiones sobre quejas o apelaciones dentro de los plazos requeridos, estas medidas se consideran “acciones” del plan. Una acción puede estar sujeta a apelación. (Para más información, consulte “¿Cómo presento una apelación a una acción?” más adelante).

Momento de la notificación de la Acción

Si decidimos negar o limitar servicios solicitados por usted o decidimos no pagar por la totalidad o por parte de un servicio cubierto, le enviaremos una notificación cuando tomemos dicha decisión. Si proponemos reducir, suspender o terminar un servicio que está autorizado, se enviará nuestra carta al menos 10 días antes de la fecha en la que tenemos la intención de cambiar el servicio.

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Contenidos de la notificación de acción

Cualquier notificación que le enviemos en referencia a una acción:

Explicará la acción que hemos decidido tomar o que tenemos intención de tomar;

Citará las razones que justifican la acción, incluyendo la explicación clínica, si la amerita;

Describirá su derecho a presentar una apelación con nosotros (incluye si también tiene derecho al proceso de Apelación Externa estatal)

Describirá cómo presentar una apelación interna y las circunstancias bajo las cuales usted puede solicitar acelerar (expeditar) nuestra revisión de su apelación interna;

Describirá la disponibilidad de los criterios clínicos de revisión utilizados para tomar la decisión, si la acción involucró asuntos de necesidad médica o si el tratamiento o servicio en cuestión era experimental o investigativo;

Describirá la información, de ser necesaria, que debe ser provista por usted y/o su proveedor para que nosotros podamos tomar una decisión en cuanto a su apelación.

El aviso también le hablará sobre su derecho a una Audiencia Imparcial en el estado de Nueva York:

Explicará la diferencia entre una apelación y una audiencia imparcial;

Expresará que no tiene que presentar una apelación antes de solicitar una Audiencia Imparcial;

Describirá cómo solicitar una Audiencia imparcial; y

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Si limitamos, reducimos, suspendemos o terminamos un servicio que fue autorizado y usted quiere que los servicios continúen mientras se decide su apelación, debe solicitar una Audiencia Imparcial a más tardar 10 días después de la fecha del aviso o la fecha prevista de entrada en vigencia de la acción propuesta, la que sea más tarde.

¿Cómo presento una apelación a una acción?

Si usted no está de acuerdo con una acción tomada por nosotros, puede apelarla. Cuando presenta una apelación, significa que nosotros debemos revisar nuevamente la razón de la acción que tomamos para decidir si estuvimos en lo correcto. Puede presentar una apelación a nuestra acción verbalmente o por escrito. Cuando el plan le envíe una carta acerca de una acción que se tomará (como negar o limitar o no pagar por los servicios), usted debe presentar una solicitud de apelación dentro de 60 días hábiles a partir de la fecha fijada en nuestra carta en la que se notifica de la acción decida.

¿Cómo contacto a mi Plan para presentar una apelación?

Puede contactarnos llamando a:

1-855-270-1600; Usuarios TTY/TDD 1-800-421-1220

o escribiendo a la dirección:

Centers Plan for Healthy Living Attention: Grievances and Appeals Department

75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY 10304

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También puede enviarnos un correo electrónico a: GandA@Centersplan.com

O puede enviarnos un fax al número: 1-347-505-7089

La persona que reciba su reclamo lo registrará y el personal adecuado supervisará la revisión de la apelación. Le enviaremos una carta informándole que hemos recibido su apelación y cómo la manejaremos. Su apelación será revisada por un personal clínico calificado que no haya participado en la decisión inicial del plan o la acción que está apelando.

Para algunas acciones usted podría solicitar la continuación del servicio durante el proceso de apelación

Si usted está apelando una restricción, reducción, suspensión o terminación de los servicios que actualmente tiene autorizados recibir, usted puede solicitar una Audiencia Imparcial para continuar recibiendo estos servicios mientras se decide sobre su apelación. Debemos continuar con sus servicios si pide una Audiencia Imparcial a más tardar 10 días desde la fecha establecida en la notificación acerca de la restricción, reducción, suspensión o terminación de los servicios o a partir de la fecha prevista de entrada en vigencia de la acción propuesta, la que sea más tarde. Para saber cómo pedir una Audiencia Imparcial y para pedir la continuación de los servicios, consulte la Sección de Audiencias Imparciales más adelante.

A pesar de que puede solicitar una continuación de servicios, si la decisión de la Audiencia Imparcial no es a su favor, podríamos exigirle que pague por estos servicios si se ofrecieron solo porque solicitó continuar recibiéndolos mientras se revisaba su caso.

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¿Cuánto tiempo le tomará al Plan tomar una decisión en torno a mi apelación a una Acción?

A menos que usted solicite una revisión expedita, revisaremos su apelación a la acción tomada por nosotros como una apelación estándar y le enviaremos nuestra decisión por escrito tan rápidamente como su condición de salud lo amerite, pero no más de 30 días después de la fecha de recepción de su apelación. (El período de revisión puede extenderse por hasta 14 días adicionales si usted así lo solicita, o si necesitamos más información y el retraso es en su beneficio). Durante nuestra revisión, usted tendrá la oportunidad de presentar su caso en persona y por escrito. También tendrá la oportunidad de acceder a cualquiera de sus registros que sean parte de la revisión de apelación.

Le enviaremos una notificación que identificará la decisión que hayamos tomado y la fecha en la que alcanzamos dicha decisión.

Si revertimos nuestra decisión de denegar o de limitar sus servicios solicitados o de restringir, reducir, suspender o terminar servicios, y los servicios no fueron provistos mientras que su apelación estuvo en proceso, le proveeremos los servicios disputados tan pronto como lo amerite su condición de salud. En algunos casos, usted podría solicitar una apelación “expedita”. (Consulte la sección del Proceso de Apelación Expedita, más adelante)

Proceso de apelación expedita

Si usted o su proveedor siente que tomarse el tiempo para una apelación estándar podría resultar en un problema serio para su salud o su vida, usted o su representante puede solicitar una revisión expedita de su apelación a la acción. Le responderemos

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con nuestra decisión dentro de 2 días hábiles luego de la recepción de toda la información necesaria. En ningún caso el tiempo para expresarle nuestra decisión será mayor a 3 días hábiles luego de la recepción de su apelación. (El período de revisión puede extenderse por hasta 14 días adicionales si usted así lo solicita, o si necesitamos más información y el retraso es en su beneficio).

Si no estamos de acuerdo con su solicitud de acelerar su apelación, haremos nuestro mejor esfuerzo para contactarle en persona para hacerle saber que hemos negado su solicitud de una apelación acelerada y que la manejaremos como una apelación estándar. Además, le enviaremos una notificación por escrito que contenga nuestra decisión de negar su solicitud de una apelación acelerada dentro de los siguientes (2) días de haber recibido dicha solicitud.

Si el Plan niega mi apelación, ¿qué puedo hacer?

Si nuestra decisión en cuanto a su apelación no es totalmente a su favor, la notificación que usted recibirá le explicará su derecho a solicitar una Audiencia Imparcial de Medicaid frente al Estado de Nueva York, cómo tener acceso a una Audiencia Imparcial, quién puede asistir a la Audiencia Imparcial en su nombre y, para algunas apelaciones, su derecho a solicitar la continuación de sus servicios mientras se da la Audiencia y cómo hacer tal solicitud.

Nota: Debe solicitar una Audiencia Imparcial dentro de los 60 días calendario después de la fecha en la Notificación de Determinación Inicial. Esta fecha límite estará vigente incluso si está esperando que tomemos una decisión sobre su Apelación Interna.

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Si negamos su apelación debido a problemas de necesidad médica o porque el servicio en cuestión estaba en fase experimental o de investigación, la notificación también explicará cómo solicitar al Estado de Nueva York una “apelación externa” a nuestra decisión.

Si el CPHL hace una restricción, reducción, suspensión o terminación de servicios autorizados de Asistencia Personal Dirigidos al Consumidor (incluyendo el CDPAS mismo) o el rechazo a una solicitud para cambiar un asistente personal, se considera una decisión adversa. Tiene el derecho a una audiencia imparcial o apelación externa basada en nuestra decisión final adversa.

Audiencias Imparciales del Estado

También puede solicitar una Audiencia Imparcial del Estado de Nueva York. La decisión de la Audiencia Imparcial puede anular nuestra decisión original sin importar si nos solicitó una apelación. Debe solicitar una Audiencia Imparcial dentro de 60 días calendario después de la fecha en la cual le enviamos la notificación de nuestra decisión original. Puede buscar una apelación del Plan y una Audiencia Imparcial al mismo tiempo o puede esperar a que el Plan decida sobre su apelación y luego solicitar una Audiencia Imparcial. En cualquier caso, la fecha límite de 60 días calendario sigue vigente.

El proceso de la Audiencia Imparcial del Estado es el único que permite que sus servicios continúen mientras espera que se decida sobre su caso. Si le enviamos una notificación de restricción, reducción, suspensión o terminación de los servicios que tiene autorizados recibir y que quiere que continúen, debe solicitar una Audiencia Imparcial. Presentar una apelación interna o externa no garantizará que sus servicios continúen.

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Para asegurar que sus servicios continúen con la apelación pendiente, generalmente, debe solicitar la Audiencia Imparcial Y dejar claro que quiere que sus servicios continúen. Algunos formularios pueden realizar esta tarea automáticamente por usted, pero no todos, así que, por favor, lea el formulario cuidadosamente. En cualquier caso, debe hacer su solicitud dentro de 10 días a partir de la fecha de la notificación o a partir de la fecha prevista de entrada en vigencia de nuestra acción (la que sea más tarde).

CPHL no puede actuar de ninguna manera que restrinja su derecho a una audiencia imparcial o que influencie su decisión de buscar una audiencia imparcial. Sus beneficios continuarán hasta que retire la apelación, hasta que termine el período original de la autorización de sus servicios o hasta que el Oficial de la Audiencia Imparcial del Estado emita una decisión de audiencia que no sea a su favor, lo que ocurra primero.

Si el Oficial de la Audiencia Imparcial del Estado revierte nuestra decisión, debemos asegurarnos de que usted reciba rápidamente los servicios en disputa y tan pronto como lo requiera su condición de salud. Si recibió los servicios en disputa mientras se procesaba la apelación, seremos responsables del pago de los servicios cubiertos ordenados por el Oficial de la Audiencia Imparcial.

Si bien usted puede solicitar seguir recibiendo los servicios mientras espera la decisión de la Audiencia Imparcial, en caso de que dicha Audiencia no decida a su favor, usted podría ser responsable del pago de los servicios que fueron el objeto de la Audiencia Imparcial.

Puede solicitar una Audiencia Imparcial del Estado al contactar la Oficina de Asistencia Temporal y por Discapacidad:

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Formulario de Solicitud Online: https://errswebnet.otda.ny.gov/errswebnet/erequestform.aspx

Envíe un Formulario de Solicitud que pueda imprimirse:

NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O Box 22023 Albany, New York 12201-2023

Envíe por fax un Formulario de Solicitud que pueda imprimirse: (518) 473-6735

Solicitud por teléfono:

Línea estándar de Audiencias Imparciales – 1 (800) 342-3334

Línea de Emergencias de Audiencias Imparciales – 1 (800) 205-0110

Línea TTY – 711 (solicite que el operador llame al 1 (877) 502-6155)

Solicitud en persona:

Ciudad de Nueva York: 14 Boerum Place, 1st Floor; Brooklyn, NY 11201

Albany: 40 North Pearl Street, 15th Floor; Albany, NY 12243

Para mayor información sobre cómo solicitar una Audiencia Imparcial, por favor visite: http://otda.ny.gov/hearings/request

Apelaciones externas del Estado

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Si negamos su apelación porque determinamos que el servicio no es medicamente necesario o si es experimental o investigativo, usted podría solicitar una apelación externa frente al Estado de Nueva York. La decisión en cuanto a la apelación externa es tomada por revisores que no trabajan para nosotros o para el estado de Nueva York. Estos revisores son personas calificadas que han recibido la aprobación del estado de Nueva York. Usted no tiene que pagar por una apelación externa.

Cuando tomemos la decisión de negar una apelación por falta de una necesidad médica o en base a que el servicio es experimental o investigativo, le facilitaremos, junto a nuestra decisión de negar una apelación, la información acerca de cómo presentar una apelación externa, incluyendo un formulario para tal fin. Si usted desea una apelación externa, debe presentar el formulario al Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York dentro de los cuatro meses siguientes a la fecha en que negamos su apelación.

Su apelación externa se decidirá en 30 días. Se puede necesitar más tiempo (hasta 5 días hábiles) si el revisor de la apelación externa solicita más información. El revisor le informara a usted y a nosotros su decisión final dentro de los dos días hábiles siguientes a la toma de la decisión.

Usted puede obtener una decisión más rápida si su médico alega que cualquier demora causaría daños graves a su salud. Esto es denominado una apelación externa expedita. El revisor de la apelación externa decidirá una apelación expedita en 3 días o menos. El revisor le informará a usted y a nosotros su decisión de inmediato por teléfono o fax. Luego, le será enviada una carta informándole la decisión.

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Usted puede solicitar tanto una Audiencia Justa como una apelación externa. Si usted solicita una Audiencia Imparcial y una apelación externa, la decisión del Oficial de la Audiencia Imparcial será “la que se tomará en cuenta”.

Contacto con el Departamento de Salud del estado de Nueva York

Recuerde que si en algún momento se siente insatisfecho con el trato que CPHL le ha dado o sobre cómo manejamos su reclamo, usted puede contactar al Departamento de Salud del estado de Nueva York escribiendo a:

New York State Department of Health Bureau of Managed Long Term Care

One Commerce Plaza Room # 1621

Albany, New York 12210 1-866-712-7197

También puede comunicarse con la Red Independiente de Defensa al Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para obtener asesoría gratuita e independiente acerca de cualquier pregunta o preocupación que pueda tener sobre la preinscripción durante sus apelaciones y audiencias imparciales. El personal del ICAN puede ayudarle a entender mejor sus derechos en un reclamo, apelación y audiencia imparcial, y le ayudará a través de las distintas etapas del proceso de apelación. Contacte a la ICAN directamente para obtener más información acerca de sus servicios:

Teléfono: 1-844-614-8800 (Servicio de transmisión TTY: 711)

Web: www.icannys.org | Correo electrónico: ican@cssny.org

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15. Sus derechos y responsabilidades como miembro de CPHL

Como miembro de CPHL, usted tiene derecho a:

1. Recibir los cuidados médicamente necesarios. 2. Tener acceso a cuidados y servicios de manera oportuna. 3. Tener privacidad en cuanto a sus registros médicos y a cuándo recibe

tratamiento. 4. Recibir información acerca de las opciones de tratamiento

disponibles y las alternativas que le presentan de manera que usted pueda comprenderla.

5. Recibir información en un idioma que usted comprenda; usted puede obtener servicios de interpretación de manera gratuita.

6. Recibir la información necesaria para dar consentimiento informado antes de comenzar a recibir un tratamiento.

7. Ser tratado con respeto y dignidad. 8. Recibir una copia de sus registros médicos y a solicitar enmiendas o

correcciones de los mismos. 9. Participar en las decisiones acerca de su atención médica,

incluyendo su derecho a negarse a recibir un tratamiento. 10. Estar libre de cualquier forma de restricción física o reclusión

empleados como formas de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.

11. Recibir cuidados sin importar sexo, raza, estado de salud, color de piel, edad, nacionalidad, orientación sexual, estado civil o religión.

12. Que se le explique dónde, cuándo y cómo obtener los servicios que usted necesita por parte de CPHL, incluyendo cómo obtener los beneficios cubiertos prestados por proveedores fuera de la red si estos no están disponibles en la red del plan.

13. Presentar reclamos frente al Departamento de Salud del estado de Nueva York

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14. Presentar reclamos frente a la HRA o su LDSS y el derecho a utilizar el Sistema de Audiencias Justas del estado de Nueva York.

15. Nombrar a una persona para que hable por usted con respecto a sus cuidados y tratamientos.

16. Hacer directivas anticipadas y planes acerca de sus cuidados. 17. Recibir información sobre el CPHL y Managed Long Term Care de

manera que no lo evidencie como participante en el Plan. 18. Buscar ayuda en el ICAN.

Con el fin de obtener un mayor beneficio de su inscripción en CPHL, usted tiene las siguientes responsabilidades:

1. Participar de manera activa en sus cuidados y en las decisiones acerca de sus cuidados

2. Comunicarse de manera abierta y honesta con su médico y el Equipo de Administración de Cuidados acerca de su salud y sus cuidados.

3. Hacer preguntas para asegurarse de comprender su plan de atención y considerar las consecuencias de no seguirlo.

4. Formar parte de las decisiones en cuanto a sus cuidados y continuar a cargo de su salud.

5. Asistir a todas sus consultas o informar al Equipo de Administración de Cuidados si necesita cambiarlas.

6. Utilizar la Red de Proveedores de CPHL para sus cuidados excepto en situaciones de emergencia.

7. Notificar a CPHL si usted recibe servicios de salud por parte de otros proveedores.

8. Participar en el desarrollo de políticas escribiéndonos o llamándonos.

9. Apoyar el Programa de Cuidados a Largo Plazo de CPHL 10. Expresar de manera apropiada opiniones, preocupaciones y

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sugerencias por las siguientes vías, incluyendo, pero sin limitarse a contacto directo con su Equipo de Administración de Cuidados o a través del Proceso de Quejas y Apelaciones de CPHL.

11. Revisar su Manual del Miembro y seguir los procedimientos para recibir los servicios.

12. Respetar los derechos y la seguridad de todos aquellos involucrados en sus cuidados y ayudar a CPHL a mantener un ambiente seguro en el hogar.

13. Notificar a su Equipo de Administración de Cuidados en CPHL sobre cualquiera de los siguientes:

si usted saldrá del área de servicio si usted se ha mudado o ha cambiado su número telefónico si ha cambiado de médico cualquier cambio en su condición que pudiera afectar nuestra capacidad para proveerle cuidados

Si tiene una preocupación urgente, el personal de CPHL está disponible para ayudarle las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Por favor, comuníquese con nosotros al 1-855-270-1600. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al: 1-800-421-1220.

Notificación de información disponible a pedido del interesado

La siguiente información está disponible a pedido del miembro:

Una lista de nombres, direcciones laborales y posiciones oficiales de los miembros de la Junta Directiva, oficiales, socios mayoritarios, y dueños o socios de CPHL.

Una copia del estado financiero anual certificado más reciente de CPHL, incluyendo una hoja de balance y un resumen de recibos y desembolsos preparado por un contador público certificado.

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Información relacionada a reclamos del miembro e información recabada referente a quejas y apelaciones.

Procedimientos de CPHL destinados a la protección de la confidencialidad de los registros médicos y otra información del miembro.

Una descripción por escrito de los arreglos organizacionales y procedimientos en curso del Programa de Aseguramiento de la Calidad de CPHL.

Una descripción de los procedimientos seguidos por CPHL al tomar decisiones acerca de la naturaleza experimental o investigativa de medicamentos individuales, equipos médicos o tratamientos en ensayos clínicos.

Mediante solicitud por escrito, criterios específicos de revisiones clínicas escritas relacionadas con una condición o enfermedad en particular y, cuando sea apropiado, otra información clínica que CPHL pudiera considerar en su revisión de utilización y cómo esta es usada en el proceso de revisión de utilización, siempre que, sin embargo, dicha información es propiedad de CPHL y el miembro o posible miembro solo utilizará dicha información con el propósito de asistir al miembro o posible miembro para evaluar los servicios cubiertos provistos por CPHL.

Afiliaciones individuales del médico practicante con hospitales de la red u otras instalaciones.

Estado de licencias, certificaciones y acreditaciones de los proveedores de la red.

Solicitud por escrito, procedimientos y requisitos mínimos de calificación para los proveedores de atención médica para ser considerados por CPHL, y/o

Información referente a la educación, afiliación a instalaciones y participación en revisiones de desempeño clínico conducidas por el Departamento de Salud, de profesionales de la salud que estén licenciados, registrados o certificados bajo el Artículo 8 de la Ley Estatal de Educación.

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Fraudes, derroches y abusos

Es responsabilidad de todos colaborar en la lucha contra el fraude, el derroche y el abuso. Si usted sospecha que un proveedor, miembro o empleado de CPHL participa en un fraude, derroche, abuso o en alguna actividad cuestionable, puede denunciarlo llamando al 1-855-699-5046 o visitando el sitio web www.centersplan.ethicspoint.com. De ambas formas, su denuncia será anónima.

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16. Protección de la confidencialidad del miembro

Es la política de CPHL proteger la información confidencial de usted y su familia. Para proteger su confidencialidad:

Toda la información en su registro médico es confidencial. El personal evita liberaciones accidentales de información mediante el resguardo de los registros e informes de accesos no autorizados.

Solo la información necesaria será liberada a agencias comunitarias, hospitales e instalaciones de cuidados a largo plazo para asegurar la continuidad de sus cuidados. La información será copiada o compartida con estas agencias únicamente si usted o su representante han firmado un consentimiento para autorizar a CPHL a proveer información médica, de enfermería o psicosocial a dicha instalación.

CPHL solo permitirá a representantes legales autorizados de CPHL inspeccionar y solicitar copias de sus registros médicos y otros registros de servicios cubiertos que les fueron proporcionados, de acuerdo al consentimiento por escrito que se le haya pedido otorgar para autorizar a CPHL a liberar tal información.

CPHL seguirá todas las leyes federales y del estado de Nueva York concernientes a la confidencialidad, incluyendo aquellas relacionadas con los resultados de las pruebas de VIH.

CPHL mantendrá todos sus registros por un período de no menos de siete (7) años luego de su cancelación de inscripción, en concordancia con los reglamentos de la ley federal y estatal que apliquen y la política y procedimientos de CPHL. Los registros médicos y financieros de CPHL son, y seguirán siendo, propiedad de CPHL.

Cualquier solicitud de información concerniente a sus cuidados

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recibida de agencias de orden público, como la policía o la oficina del fiscal de distrito, será llevada al Presidente o al Director Ejecutivo de CPHL antes de suministrar cualquier información para así asegurar que se obtenga la autorización apropiada.

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17. Programa de aseguramiento y mejoramiento de la calidad

CPHL tiene un Sistema de Administración de Calidad para monitorear y evaluar de manera sistemática la calidad y la pertinencia de los cuidados y servicios. Este completo Sistema de Administración de Calidad debe estar en concordancia con los estándares de aseguramiento de calidad de salud y cuidados a largo plazo del estado de Nueva York.

Nuestro Sistema de Administración de Calidad identifica las oportunidades de mejorar:

La calidad de los servicios ofrecidos; La administración de cuidados, incluyendo disponibilidad, acceso y

continuidad; Prácticas operacionales y de administración de cuidados; Los resultados en áreas clínicas, no clínicas y funcionales.

El Sistema de Administración de Calidad incluye un plan para identificar áreas donde se necesita mejorar, un proceso para la mejora continua del desempeño, una revisión de credenciales de todos los proveedores de cuidados o servicios, mantenimiento de registros de información médica y revisión de utilización de servicios.

Apreciamos sus sugerencias y opiniones acerca de cómo mejorar nuestra calidad.

Servicios al Miembro de CPHL7 días a la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.Teléfono: 1-855-270-1600Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-421-1220Correo electrónico: Memberservices@centersplan.comwww.centersplan.com