ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Samhällsmedicinska enheten

Här skriver man rubrikenEventuellt en underrubrik också

Laboremus Nr 4 • 2007

Ordination av fysisk aktivitet på recept i sjukhusmiljö

Förskrivarnas tilltro till metoden

Leif Nilsson

Samhällsmedicinska enheten

Laboremus nr 4 • 2007

Laboremus är latin och betyder "låt oss arbeta".

Redaktion

Katrin Boström, tel 019/6027402

Sirkka Elo, tel 019/6027055

Örjan Garpenholt, tel 019/6027380

Lars Hagberg, tel 019/6027058

Leif Nilsson, tel 019/6027485

Margareta Zander, tel 019/6027365

Textredigering: Ingmarie Arvids-son, tel 019/6027052

e-post

samhallsmedicin@orebroll.se

www

www.orebroll.se/samhallsme-dicin

Ansvarig utgivare

Thomas Falk, chef, Sam-hällsmedicinska enheten, tel 019/6027050

Tryck

Landstingstryckeriet, Örebro läns landsting, 2007

ISSN 1651-3207

Samhällsmedicinska enheten ger ut rapportserierna Nota Bene

och Laboremus. Med dessa vill vi sprida kunskap om folkhälsa

och folkhälsoarbete. Vi vill också bidra med kunskapsunderlag

som kan användas i landstingets och kommunernas beslutspro-

cesser.

Målet är en god och jämlik hälsa

Samhällsmedicinska enheten är landstingets resurs för folkhälsoarbetet i

Örebro län. Vi fungerar som kunskapscenter för alla som vill arbeta för

en bättre folkhälsa. Det kan vara politiker och tjänstemän, myndighe-

ter, organisationer, näringsliv, folkrörelser och andra som kan påverka

folkhälsan.

Enhetens arbete koncentreras kring epidemiologi, folkhälsorapporte-

ring och analys, planerings- och beslutsstöd samt strategiskt folkhälsoar-

bete. Vårt yttersta mål är att skapa förutsättningar för en god och jämlik

hälsa i Örebro län.

Mer om folkhälsoarbetet i Örebro län

På vår hemsida får Du veta mer om folkhälsoarbetet i Örebro län. Där

kan Du även ta del av det material vi publicerat inom folkhälsoområ-

det.

Rapportserier för kunskapsspridning

ORDINATION AV FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT I SJUKHUSMILJÖ Förskrivarnas tilltro till metoden

Leif Nilsson

Innehållsförteckning Sammanfattning .......................................................................................................................... 1 Inledning ...................................................................................................................................... 3

Sjukvårdspersonalens kompetens för hälsopromotivt arbete.................................................... 3 Tilltro till den egna förmågan ................................................................................................... 3 FaR-utbildning .......................................................................................................................... 4 Studiens syfte............................................................................................................................ 4 Frågeställningar ........................................................................................................................ 4

Bakgrund ..................................................................................................................................... 5 ”Fysisk aktivitet på Recept” (FaR) ........................................................................................... 5

Aktiv eller inaktiv.................................................................................................................. 5 Livsstilsförändring................................................................................................................ 5 Ordination av fysisk aktivitet................................................................................................ 6

Metoder att öka människors fysiska aktivitet ........................................................................... 7 Effektiva interventioner för ökad fysisk aktivitet .................................................................. 7 SBU-studie............................................................................................................................ 8

Utvärdering av FaR................................................................................................................... 9 Pilotstudie............................................................................................................................. 9 Örebro län .......................................................................................................................... 10

Teoriram .................................................................................................................................... 11 Motivation och stöd för ökad fysisk aktivitet ......................................................................... 11

Self-efficacy ........................................................................................................................ 11 Förväntningarnas betydelse för ett positivt hälsobeteende. ............................................... 12 Vägen till en förändrad livsstil ........................................................................................... 13

Kognitiva strategier för att främja en aktiv livsstil ................................................................. 14 Självreglerande processer .................................................................................................. 14 Motiverande samtal ............................................................................................................ 15

Metod.......................................................................................................................................... 17 Analysmodell .......................................................................................................................... 17 Enkätinstrument ...................................................................................................................... 17 Population ............................................................................................................................... 18

Deltagande kliniker ............................................................................................................ 18 Datainsamling .................................................................................................................... 19 Respondenter ...................................................................................................................... 19

Förskrivna FaR-recept ............................................................................................................ 21 Resultat....................................................................................................................................... 23

Förskrivarnas tilltro till sin kompetens att tillämpa metoden.................................................. 23 Förmågan att ge råd om fysisk aktivitet ............................................................................. 23 Insikten om hälsovinsten av fysisk aktivitet ........................................................................ 23 Kunskapen om patienternas personliga situation .............................................................. 24 Förskrivaren och den egna fysiska aktiviteten ................................................................... 24 Sammanfattande slutsatser................................................................................................. 24

Förskrivarnas tilltro till metodens möjligheter att ge resultat ................................................. 25 Patienternas möjlighet till ökad fysisk aktivitet.................................................................. 25 Betydelsen av motivationssamtal och recept ...................................................................... 25 Den fysiska aktivitetens betydelse för patienternas hälsa .................................................. 26 Möjligheten att motivera till en förändrad livsstil.............................................................. 26 Sammanfattande slutsatser................................................................................................. 26

Förskrivarnas tilltro till metodens möjligheter i sjukhusmiljön.............................................. 27 FaR-receptets användbarhet i sjukhusmiljö ....................................................................... 27 Motiverande samtal och patientbesökets tidsram............................................................... 27 Sammanfattande slutsatser ................................................................................................. 28

Diskussion .................................................................................................................................. 29 Metodbegränsningar ............................................................................................................... 29

Kompetensperspektivet........................................................................................................... 29 Resultatperspektivet................................................................................................................ 30 Kontextperspektivet ................................................................................................................ 30 Avslutande reflektioner........................................................................................................... 30

Möjligheter ......................................................................................................................... 30 Hinder................................................................................................................................. 31

Referenser .................................................................................................................................. 33 Bilaga.......................................................................................................................................... 39

1

SAMMANFATTNING Som ett komplement till traditionell medicinsk behandling beslöt primärvården i Örebro läns landsting att införa fysisk aktivitet på recept (FaR) under åren 2004-05. Läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och kuratorer skulle fortsättningsvis stimulera patienter till att bli mer fysiskt aktiva genom att ge råd, motivera genom samtal, utfärda FaR-recept och följa upp besök och ordination. Nästa steg blev att stimulera användningen av FaR på några kliniker på länets tre sjukhus. Studiens syfte var att undersöka hur tilltänkta förskrivare av FaR-recept i sjukhusmiljö tilltrodde metodens effekter och den egna förmågan att använda metoden.

En ekologisk modell för att främja fysisk aktivitet bör innehålla element som tar hänsyn till ett samspel mellan miljöfaktorer (till exempel klimat, stadsplanering och arkitektur), biologiska faktorer (till exempel kroppskonstitution, syreupptagningsförmåga och snabbhet) och psykologiska/sociala faktorer (till exempel self-efficacy, upplevda hinder, upplevda fördelar, glädje och socialt stöd). Teorin om self-efficacy är en interaktions- och handlingsteori som menar att människors motivation, känslor och handlingar styrs mer av vad de tror, än vad som är objektivt sant. Den socialkognitiva teorin om self-efficacy fokuserar förväntningarnas betydelse för om och hur en individ kommer att utföra en handling i en given situation. Individen kan skaffa sig handlingskompetens och handlingskraft genom egna erfarenheter, genom att se hur andra agerar, genom stöd från omgivningen och/eller att förvärva psykologiska insikter om sina emotionella reaktioner i olika situationer. Utifrån detta skapar individen förväntningar på sin handlingsförmåga, vilket i sin tur kommer att påverka det reella beteendet. Beteendet i sig ger i sin tur upphov till förväntningar på ett resultat. Viktigt är också att påpeka betydelsen av kontexten, till exempel i form av organisationsstrukturer eller andra faktorer i omgivningen. Ett enkätinstrument konstruerades för att mäta respondenternas self-efficacy utifrån tre olika perspektiv – tilltron till den egna förmågan (= kompetens), tilltron till metodens resultat och tilltron till metodens möjligheter i sjukhusmiljön (= kontext).

Sammanfattande resultat:

• De allra flesta deltagarna i studien har stark tilltro till att FaR-metoden kan stärka deras förmåga att ge råd om fysisk aktivitet till sina patienter.

• En majoritet av respondenterna tror att införandet av FaR kan stärka deras insikt om hälsovinsten med regelbunden fysisk aktivitet.

• Det finns vissa tveksamheter kring om förskrivarna har tillräckliga kunskaper om patienternas personliga förhållanden för att kunna ge individanpassade råd om fysisk aktivitet.

• De flesta svarande tror inte att de själva kommer att bli mer fysiskt aktiva på grund av att kliniken använder sig av FaR-metoden.

• Det finns en stor tilltro till att motivationssamtal och FaR-recept kan öka den fysiska aktiviteten hos behövande patienter.

• Mest positiva till FaR-metoden är sjuksköterskorna.

• Mest pessimistiska till metodens användbarhet är personalen på Karlskoga lasarett.

• De flesta är överens om att fysisk aktivitet kan förbättra patienters hälsa och att det är möjligt att motivera individer att ändra sin livsstil.

2

• En stor majoritet av de svarande i studien ser positivt på utsikten att etablera FaR-metoden på de flesta av sjukhusklinikerna.

• Viss tveksamhet finns om tidsutrymme kan skapas för att genomföra motiverande samtal kring ökad fysisk aktivitet.

• Läkarna är den yrkesgrupp som tvivlar mest på metodens möjligheter i sjukhusmiljön, medan sjuksköterskorna är övervägande positiva.

Resultatet indikerar att det finns goda förutsättningar för att metoden ska anammas av personalen och därmed också medföra att patienter endera blir friskare eller undviker framtida sjukdomar. Detta kan dock begränsas av att många respondenter är tveksamma till om de har tillräckliga kunskaper om patienternas personliga situation för att kunna ge individanpassade råd. Studien visar också att personalen har stor tilltro till FaR-metodens möjligheter att stärka patienternas fysiska aktivitet. Denna tilltro förstärks ytterligare om receptet kompletteras med ett strukturerat motiverande samtal. Det finns också en stor tilltro till att fysisk aktivitet kommer att bidra positivt till patienternas hälsa och att det finns goda möjligheter att påverka patienterna i rätt riktning. Rapporten visar att de som har svarat på enkäten ser positivt på möjligheterna för FaR-metoden att etableras på de flesta av sjukhusens kliniker. Men den pekar samtidigt på att det finns tveksamheter kring hur tidsutrymmet ska räcka till för att motivera och följa upp patienterna på ett tillfredsställande sätt.

3

INLEDNING

Sjukvårdspersonalens kompetens för hälsopromotivt arbete

I en jämförelse mellan läkar- och sjuksköterskestudenter har det visat sig att de senare har en starkare self-efficacy1 för hälsopromotivt arbete (Spence Laschinger & Tresolini, 1999). Redan under läkarutbildningen är det därför viktigt att dessa moment tränas och betonas för att skapa en beredskap för den framtida yrkesutövningen (B. S. Lewis & Lynch, 1993). Vid årliga hälsokontroller i Kanada har forskning visat att 90 % av patientbesöken innehåller en diskussion kring livsstilsfrågor (Beaudoin, Lussier, Gagnon, Brouillet, & Lalande, 2001). Men dessa frågor upptar bara 10 % av tiden för besöket. Samma studie pekar också på att de kvinnliga läkarna är mer aktiva på det hälsopromotiva området än sina manliga kollegor. För att förbättra resultatet krävs därför träningsprogram för läkare i nya strategier för samtals- och intervjuteknik (Girgis, Sanson-Fisher, & Walsh, 2001; Long et al., 1996; McAvoy, Kaner, Lock, Heather, & Gilvarry, 1999; Petrella & Lattanzio, 2002; Walsh, Swangard, Davis, & McPhee, 1999). Framförallt fordras kunskaper om att en stegvis förståelse underlättar beteendeförändring, vilket kräver en systematisk, processbaserad, metod för att främja fysisk aktivitet (Katz, 2001; Long et al., 1996; McKenna & Vernon, 2004; Pinto, Goldstein, & Marcus, 1998). Men att läkarna genom utbildning stärker sin self-efficacy för att ge adekvata råd kring fysisk aktivitet till sina patienter, medför inte alltid att patienterna förändrar sitt beteendemönster (Eckstrom, Hickam, Lessler, & Buchner, 1999).

Interventioner som bygger på patientens självstyrande förmåga att hantera sin sjukdom har blivit ett allt vanligare inslag i vården. Syftet med detta är bland annat att stärka patientens engagemang i – och kontroll över – behandlingens effekt på deras livssituation. Detta arbetssätt kräver att personalen har gedigna kunskaper kring grupprocesser, problemlösning, målformulering och kognitivt beteendeorienterade tekniker för livsstilsförändringar. Tyvärr saknas ofta dessa kompetenser i många sjukvårdsprofessioners utbildningar, vilket kräver en fortbildning för många i personalen (Newman, Steed, & Mulligan, 2004).

Tilltro till den egna förmågan

Enligt Bandura kan människor utöva kontroll över sitt liv. Utgångspunkten för människors bedömning om en handling är möjlig beror inte enbart på en objektiv analys, utan även kognitiva faktorer spelar en stor roll. Om människor tror att de inte kan skapa resultat, kommer de inte att försöka få något att hända. Self-efficacy handlar inte om antalet färdigheter en individ har, utan vad personen tror den kan göra med tillgängliga medel under varierande omständigheter (Bandura, 1997). Bandura menar att en individs handlingskraft att utföra en prestation har fyra källor – egna erfarenheter, ställföreträdande erfarenheter, verbalt stöd från andra människor och individens egna tolkningar av fysiologiska och affektiva signaler.

Bandura ser på handlingsutrymmet som fyra förmedlande processer vilka endera hindrar eller stöder den tilltrodda handlingskraften att omsättas i reell handling. Dessa processer benämner han kognitiva, motiverande, affektiva och selektiva. Den kognitiva processen visar sig genom att ju starkare upplevelse av self-efficacy desto högre mål sätter människor och desto starkare är deras förpliktelse till dem. Självmotivationen upprätthålls bäst genom en serie av 1 Självförmåga; handlingskraft; tilltro till sin egen förmågan att utföra en handling i en given situation.

4

näraliggande delmål – som dessutom är hierarkiskt ordnade – för att garantera successiva framsteg mot ett överordnat mål. Att sträva efter onåbara delmål är att driva sig själv mot ett misslyckande. Tilltrodd handlingskraft bestämmer till stor del den subjektiva känslan av trygghet eller otrygghet i relation till omgivningen. Människor måste med hjälp av sin tilltrodda handlingskraft gå ut och finna, eller skapa, stödjande relationer till sig själva (affektiva processer). Människor undviker aktiviteter och miljöer som de tror överstiger deras förmåga genom olika selektionsprocesser. Ju högre upplevd self-efficacy individerna besitter, desto mer utmanande aktiviteter väljer de (Bandura, 1995, 1997).

FaR-utbildning

Som ett komplement till traditionell medicinsk behandling beslöt primärvården i Örebro läns landsting att införa fysisk aktivitet på recept (FaR) under åren 2004-05. Läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och kuratorer skulle fortsättningsvis stimulera patienter till att bli mer fysiskt aktiva genom att ge råd, motivera genom samtal, utfärda FaR-recept och följa upp besök och ordination. Nästa steg blev att stimulera användningen av FaR på några kliniker på länets tre sjukhus. Som en startpunkt erbjöds dessa kliniker en introducerande utbildning för berörd personal. Utbildningen genomfördes under en halvdag (cirka 4-5 timmar) och innehöll följande inslag:

• Varför fysisk aktivitet på recept?

• Erfarenheter från primärvården.

• Den praktiska rutinen för receptblanketten.

• Exempel på gruppaktiviteter utifrån idrottsrörelsens perspektiv.

• Det interna jobbet på kliniken med FaR.

Studiens syfte

Studiens syfte är att undersöka hur tilltänkta förskrivare av FaR-recept i sjukhusmiljö tilltror metodens effekter och den egna förmågan att använda metoden.

Frågeställningar

Utifrån den framöver presenterade teoretiska genomgången, och studiens syfte, har följande fyra frågeställningar framträtt som viktiga att besvara:

• Kompetensperspektiv: Vilken grad av tilltro har de tilltänkta förskrivarna till sin egen förmåga att använda FaR-receptet som ordination?

• Resultatperspektiv: Vilken grad av tilltro har de tilltänkta förskrivarna till FaR-metodens möjligheter att bidra till en förbättring av patienternas hälsa?

• Kontextperspektiv: Vilken grad av tilltro har de tilltänkta förskrivarna till den praktiska möjligheten att använda FaR-receptet på sjukhusklinikerna?

• Hur skiljer sig respondenternas self-efficacy med avseende på kön, yrkestillhörighet och sjukhus?

5

BAKGRUND

”Fysisk aktivitet på Recept” (FaR)

Aktiv eller inaktiv

Det finns ett starkt samband mellan graden av fysisk aktivitet och hälsotillstånd. Fysisk inaktivitet är således en mycket stark medicinsk riskfaktor. Vissa förespråkar därför att läkare aktivt ska främja motion hos alla sina patienter (Morey & Sullivan Jr., 2003). Den fysiska aktiviteten behöver inte vara planerad motion eller träning utan lika viktig är det naturliga aktivitetsmönstret i vardagen:

Incorporating physical activity into daily life, finding physical activities that are pleasurable and fun, and staying with the activity program long enough to experience the positive physical and psychological benefits of regular activity should be goals for patients and clinicians alike (Hills & Byrne, 2004)2 .

Det finns studier som visar att cirka 80 % av den vuxna befolkningen över 30 år inte är tillräckligt fysiskt aktiv eller helt inaktiv. Motionsvanor speglar människors övriga levnads-villkor och sociala position, till exempel visar det sig att högutbildade motionerar betydligt mer än lågutbildade (Fogelman, Bloch, & Kahan, 2004; Kallings & Leijon, 2003). Studier drar också slutsatsen att män, rökare och äldre personer är svårare att aktivera fysiskt än andra grupper (Eakin, Glasgow, & Riley, 2000).

Enligt den stora hälso- och levnadsundersökningen ”Liv & hälsa 2004” har motionsvanorna i de fem deltagande länen – Uppsala, Sörmland, Västmanland, Värmland och Örebro – förbättrats sedan den förra undersökningen år 2000. Medelålders män och äldre kvinnor är mest inaktiva, medan personer med högre utbildning motionerar mest. Andelen överviktiga har ökat i regionen sedan den förra mätningen och fler män än kvinnor är överviktiga (CDUST, 2005).

Livsstilsförändring

Fysisk aktivitet kan idag ses som ett viktigt och verksamt komplement till farmakologisk behandling. Så både sluten- och öppenvård bör stödja patienter till förändring av mat- och motionsvanor. Exempelvis har det visat sig att depressiva kvinnliga patienter redan efter tre veckors fysisk träning upplever mindre symtom och att de har stärkt sin handlingskraft (self-efficacy) väsentligt (Craft, 2005). Lätt motion för stillasittande medelålders vuxna skapar en stärkt fysisk self-efficacy, som i sin tur leder till en högre självkänsla (McAuley, Mihalko, & Bane, 1997). Äldre personer rapporterar ett högre subjektivt välmående efter att ha deltagit i ett program med sex månaders fysisk träning (McAuley et al., 2000). Hjärtpatienter som styrketränar – under professionell ledning – stärker sitt psykiska välmående och förbättrar sin self-efficacy (Beniamini, Rubenstein, Zaichkowsky, & Crim, 1997). Även alkoholmissbrukare kan ha terapeutisk nytta av fysisk aktivitet (Read et al., 2001). Men det räcker inte enbart med fysisk träning, utan det krävs ett bredare åtgärdsprogram för att nå ett optimalt resultat (Donker, 2000).

2 Sid. 318

6

Strategier för att förändra patienters livsstil – till exempel via ökad fysisk aktivitet, rökavvänjning och kostförändringar – kan till stor del reducera risken för hjärt-kärlsjukdomare. Viktiga moment i detta arbete är förmågan att motivera patienterna, möjligheten att träffa en överenskommelse om tillvägagångssättet och slutligen uppföljningen av patienternas framgångar och motgångar (Winslow, Bohannon, Brunton, & Mayhew, 1996).

Ordination av fysisk aktivitet

Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, YFA, rekommenderar att alla individer bör vara fysiskt aktiva minst 30 minuter per dag med åtminstone måttlig intensitet. Detta minskar risken för hjärt-kärlsjukdomar, högt blodtryck, åldersdiabetes, tjocktarmscancer och även andra sjukdomsförlopp. Därför har YFA och Statens folkhälsoinstitut arbetat fram FYSS – ”Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling” – vilken ska fungera som en stödjande manual för att ordinera fysisk aktivitet som behandlingsform vid lämpliga sjukdomstillstånd.

I olika former har fysisk aktivitet redan använts som ordination de senaste decennierna i Sverige. Men det har inte funnits något samlat grepp för att implementera ansatsen i hela hälso- och sjukvården. Även internationellt bedrivs utvecklingsarbete i bland annat Storbritannien, USA, Nya Zeeland och Australien. Internationell forskning kring arbetet med förskrivning av fysisk aktivitet visar att följande faktorer leder till framgång (Kallings & Leijon, 2003):

• Personalen måste tränas i att arbeta med beteendemodifikation.

• Det krävs tillgång till kvalificerade aktivitetsledare som kan stödja patientens livsstils-förändring.

• En stabil samverkan mellan vårdgivare och föreningsliv måste arbetas upp.

• Det är viktigt med nätverk som kan ge stöd även efter avslutad förskrivning av fysisk aktivitet.

• En individuellt anpassad förskrivning är att föredra.

• Ett skriftligt recept förstärker de muntliga råden.

• Uppföljande telefonsamtal förstärker effekten, speciellt för kvinnor.

• Individen måste sätta upp egna mål för sin fysiska aktivitet.

Det har också påvisats olika hinder för genomförandet av förskrivning av fysisk aktivitet på recept. En svårighet finns i att identifiera de som är inaktiva. Bristande kunskaper kan också sätta sina käppar i hjulen, speciellt gällande hälsoeffekterna av fysisk aktivitet och hur man kan skapa beteendeförändring hos människor. Förväntningar på ”traditionell” behandling, både hos behandlare och patienter, kan göra det svårt att ta ett nytt grepp kring problembilden. Ofta används tidsbrist som ett argument för att inte förskriva fysisk aktivitet (Kallings & Leijon, 2003; Petrella & Lattanzio, 2002; Swinburn, Walter, Arroll, Tilyard, & Russell, 1997; Walsh et al., 1999). Även avsaknaden av ekonomisk ersättning för denna typ av konsultation och brist på stödpersonal anges som hinder för att diskutera fysisk aktivitet som behandling (Long et al., 1996). Ett alternativ kan vara att anlita en extern expert på motion och träning, för att komma förbi hindren i den traditionella sjukvårdsorganisationen (Stevens, Hillsdon, Thorogood, & McArdle, 1998).

7

Amerikansk forskning visar att en skriven ”lathund” för fysisk aktivitet ökar läkarnas benägenhet att ge en sådan ordination (Albright et al., 2000; B. S. Lewis & Lynch, 1993). I en studie från Australien dras slutsatsen att ett skrivet recept för fysisk aktivitet kan ge en viss effekt på den rapporterade aktivitetsnivån för inaktiva patienter, om det kompletteras med ett tryckt informationsmaterial (Smith, Bauman, Bull, Booth, & Harris, 2000). Interventioner innehållande kortvarig rådgivning har dock endast en blygsam betydelse för att långsiktigt förbättra en befolknings nivå av fysisk aktivitet. Dock visar en studie från Nya Zeeland att recept på fysisk aktivitet, som följs upp med stödjande telefonsamtal, ökar patienternas fysiska aktivitetsnivå och livskvalitet sett över en 12-månadersperiod (Elley, Kerse, Arroll, & Robinson, 2003). För att få största möjliga kostnadseffektivitet i interventionen gäller det främst att rekrytera de ”rätta” patienterna, alltså de som redan är motiverade eller de som är möjliga att motivera för livsstilsförändringen (Stevens et al., 1998).

Rådgivning av läkare för ökad fysisk aktivitet har visat sig ge effekter på kort sikt, genom att öka mängden måttlig motion bland tidigare inaktiva patienter (Calfas et al., 1996; Marcus et al., 1997; Petrella & Lattanzio, 2002). Det finns även studier som uppvisar resultat på lite mer långsiktiga effekter (Bull & Jamrozik, 1998; Jimmy & Martin, 2005).

Metoder att öka människors fysiska aktivitet

Effektiva interventioner för ökad fysisk aktivitet

En engelsk forskningsöversikt har sammanställt och analyserat forskningen kring interventioner för att öka den fysiska aktiviteten bland människor (Hillsdon, Foster, Naidoo, & Crombie, 2004). Sammanställningen berör åren 1996 till och med 2001 och i den dras slutsatsen att effektiva interventioner för att öka den fysiska aktiviteten bör ha följande karakteristika:

• Råden för beteendeförändring bör vara individuellt anpassade och ska ges både muntligt och skriftligt.

• Individen bör sätta upp tydliga mål/delmål för sitt förändrade beteendemönster.

• Förändringen måste följas av egen-/självkontroller.

• Det är viktigt att omgivningen ger ett fortgående verbalt stöd under hela processen.

• Hänsyn måste tas till individens attityder till, och kunskaper om, fysisk aktivitet som en väg till en förändrad livsstil. Detta har nämligen stor betydelse för individens tilltro till sin egen förmåga att förändra sitt beteendemönster.

• Interventionen måste följas upp kontinuerligt.

• Det är positivt med lågintensiva aktiviteter som promenader och verksamheter som inte är beroende av en lokal.

En annan viktig faktor som också måste tas i beaktande är personalens privata vanor gällande fysisk aktivitet och annat hälsobeteende. Mycket talar för att sjukvårdspersonal som är fysiskt aktiva har större benägenhet att ordinera patienter motion som preventiv eller behandlande åtgärd (Abramson, Stein, Schaufele, Frates, & Rogan, 2000; McKenna, Naylor, & McDowell, 1998). Skräddarsydda råd utifrån individens behov och intressen ökar sannolikheten att patienten ska följa ordinationen (Bull, Kreuter, & Scharff, 1999; Estabrooks, Glasgow, & Dzewaltowski, 2003; Petrella & Lattanzio, 2002; Rejeski & Focht, 2002). Patienter överskattar

8

dock ofta sin nivå av motion, så det gäller att vara observant på att självrapportering kan vara missvisande (van Sluijs, van Poppel, Stalman, & van Mechelen, 2004).

Den första skyddsvallen mot höga ohälsotal består av preventiva och hälsofrämjande program. När väl symtomen har börjat framträda så gäller det att få människor att ta tillvara sina egenvårdande kunskaper i så stor utsträckning som möjligt. Först i tredje hand är det befogat med en kontakt med den professionella sjukvården (Fries, Koop, Sokolov, Beadle, & Wright, 1998). För att förebygga inaktivitet bland vuxna krävs det förmodligen interventioner för ökad fysisk aktivitet redan i skolåldern (Schneider Jamner, Spruijt-Metz, Bassin, & Cooper, 2004). Budskapet bör inte utgå från hot utan innehålla information om hur, var och när man kan komma igång. Viktigt är också att budskapet har en positiv igångsättande karaktär för de personer som har svårt att själva komma till skott (O'Brien Cousins & Gillis, 2005). Intresset och beredskapen för att förändra sin livsstil – till exempel gällande motion och matvanor – är dock hos många personer ganska stort (Taylor et al., 2004). Men det gäller att ta steget från intresse till handling!

Otränade måste träna under en längre tid för att nå samma preventiva effekt som mer tränade personer. Det kan uppskattningsvis ta upp till ett halvår att få till stånd en livsstils-förändring och kanske fem år för att göra denna beständig. För att nå de bestående positiva effekterna krävs fortgående fysisk aktivitet minst 2-4 gånger per vecka och prioriteringen bör ligga på uthållighetsträning (Berglund, 2005). Uthållighet med den fysiska aktiviteten, och konsten att njuta av träningen, ger goda förutsättningar för att interventioner för att främja befolkningens fysiska status ska bli kostnadseffektiva (Hagberg & Lindholm, 2005). De starkaste bevisen för kostnadseffektivitet vid interventioner för ökad fysisk aktivitet finns för äldre människor och för individer med hjärtproblem (Hagberg & Lindholm, 2006). Det är dock svårt att hitta säkra bevis för vilken interventionsmetod som är mest effektiv. Därför gäller det att anpassa metoden till vilken grupp som ska stärka sin nivå av fysisk aktivitet (Hagberg, 2007).

SBU-studie

I en systematisk litteraturöversikt från Statens beredning för medicinsk utvärdering – SBU – dras följande slutsatser om olika metoders förmåga att bidra till ökad fysisk aktivitet (SBU, 2006):

• Rådgivning till patienter i klinisk miljö leder till ökad fysisk aktivitet med 12-50 procent under minst sex månader efter rådgivningstillfället.

• En ökad frekvens och intensitet av rådgivning genom upprepad kontakt under flera månader medför en ytterligare ökad fysisk aktivitetsnivå.

• Rådgivning kompletterad med till exempel recept på fysisk aktivitet leder till ytterligare 15-50 procents ökning av den fysiska aktivitetsnivån.

• Träning i grupp under sex månader vid kranskärlssjukdom leder till ökad fysisk aktivitet.

• Handledd träning under sex månader vid benartärsjukdom leder till ökad fysisk aktivitet.

• Teoribaserad beteendeintervention ökar den fysiska aktiviteten 10-15 procent mer än vanligt omhändertagande och i samma grad som strukturerade träningsprogram.

9

• Mer omfattande beteendeinterventioner leder till ytterligare ökning i fysisk aktivitetsnivå, men med avtagande marginaleffekt.

• Interventioner som inkluderar hela livsstilen – inriktade på såväl fysisk aktivitet som kost och stresshantering – förstärker den fysiska aktivitetsökningen.

• Tilltron till den egna förmågan att förändra sitt beteende (self-efficacy) är en betydelsefull medierande (främjande) faktor för att öka den fysiska aktiviteten.

Utvärdering av FaR

Pilotstudie

I en pilotstudie utförd av Statens folkhälsoinstitut undersöktes en 12-månaders försöks-utskrivning av FaR (Kallings & Leijon, 2003). Från oktober 2001 till september 2002 ingick nio vårdcentraler och fyra företagshälsovårdscentraler i fyra landsting (Kalmar, Halland, Norrbotten och Östergötland) och en företagshälsovård från Stockholm i försöket. Pilotstudien visar vikten av att medarbetarna är delaktiga redan från början i implementeringsfasen av FaR. Den person som blir samordnare på enheten måste dessutom få stöd, mandat och tidsutrymme för att arbeta med frågan. Samordnaren bör finnas på enheten och ha egna patienter. Viktigt för att nå framgång med FaR är att nätverket med de lokala friskvårdsaktörerna fungerar bra och att dessa kontakter odlas genom gemensamma regelbundna träffar. En utbildningsinsats i starten av arbetet ger en god plattform att stå på. Men det är viktigt att de flesta på enheten deltar för att konceptet ska få det tänkta genomslaget.

Ett strukturellt problem som hindrar ett positivt införande av FaR är den allmänna tids-bristen. Men studien visar också på problem som bristande förankring, otydlighet, dålig kommunikation och otydliga och vaga mandat. Andra svårigheter har handlat om stor personalomsättning och en viss projekttrötthet inom organisationerna. I pilotstudien ges slutligen följande vägledande råd för införandet av fysisk aktivitet på recept (Kallings & Leijon, 2003):

• Förankra FaR-modellen grundligt innan arbetet startas upp.

• En gemensam utbildning för alla ger en bra start.

• Anpassa FaR-modellen till de rådande lokala förutsättningarna, genom att skapa sam-verkan i lokala nätverk.

• Utse en samordnare som har mandat att verka både internt och externt.

• Skapa en tydlig och lättförståelig organisationsstruktur.

• Se till att kontaktpersoner finns och att informationsmaterial skapas utifrån behov.

• Använd FYSS som manual för förskrivningen.

• Arbeta in FaR som en del av den ordinarie verksamheten.

• Stimulera personalen att själva vara fysiskt aktiva.

• Börja lugnt och stegra verksamheten efter hand.

• Ha tålamod – det tar tid att få nya saker accepterade!

10

Örebro län

På Karolina vårdcentral i Karlskoga har man från 1998 prövat en arbetsmodell där fysisk aktivitet använts främst som behandling, men också som förebyggande åtgärd. Projektet har gått under namnet ”MÅ BRA” och en första utvärdering har visat att de deltagande patienterna har ökat sin fysiska aktivitetsnivå och lyckats bibehålla den. Dessutom har patienterna höjt sin livskvalitet, förbättrat sin hälsa och minskat risken för framtida problem (Hagberg, 2002).

Som ett alternativ till traditionell medicinsk behandling beslöt primärvården i Örebro läns landsting att införa ”fysisk aktivitet på recept” (FaR) under åren 2004-05. Läkare, sjuk-sköterskor, sjukgymnaster och kuratorer på länets vårdcentraler skulle fortsättningsvis stimulera patienter till att bli mer fysiskt aktiva genom att använda motiverande samtal och ett skriftligt recept som verktyg. En utvärdering har studerat hur FaR-projektet i Örebro län har fungerat fram till drygt ett halvår efter introduktionen (Nilsson, 2005). I Örebro län finns totalt 29 stycken vårdcentraler. I undersökningen har 42 personer intervjuats på 15 vårdcentraler – 16 sjuksköterskor, 14 läkare, 7 läkarsekreterare, 3 sjukgymnaster och 2 undersköterskor.

Nästan alla som intervjuats har uttryckt en mycket positiv inställning till FaR-projektet som idé och den stora majoriteten menar att introduktionsutbildningen i FaR har varit lagom i tid och att arbetsformerna har fungerat väl. De flesta vårdcentralerna har dock skrivit ut ganska få recept. Framförallt är problemet att få tiden att räcka till och att få all personal att tro på att ett FaR-recept kan bidra till att stärka patienternas motivation för ökad fysisk aktivitet. Engagemanget hos personalen är mycket ojämnt fördelat – från ett mycket stort intresse till ointresse och misstro inför själva idén. Utifrån intervjuerna på de 15 undersökta vårdcentralerna kan man dra slutsatsen att idén med FaR-recept knappast kan ses som en integrerad del av det normala patientarbetet. Många tycker till exempel att dataregistreringen är krånglig. De intervjuade är dock i stort sett eniga om att primärvården har en viktig roll att spela för att förebygga levnadsrelaterade sjukdomar. Men det är svårt för vårdcentralerna att få tid för detta arbete.

För att lyckas bättre i uppgiften att få patienterna mer fysiskt aktiva krävs det därför ett mer utvecklat samarbete mellan landstingets och kommunernas aktörer. När de intervjuade ställs inför frågan hur FaR ska kunna utvecklas vidare på deras vårdcentral, blir det vanligaste svaret att det måste finnas någon ansvarig och engagerad person som driver på de andra i arbetslaget. Det är ganska tydligt att vårdcentralerna inte har satt upp en egen målsättning för hur FaR-satsningen ska utvecklas och bedömas i det interna arbetet. I de flesta fall uttrycker man en önskan om att bli bättre på att använda FAR-receptet som instrument i patientarbetet, men hur man ska uppnå detta och vad som egentligen är målsättningen förblir otydligt. Ofta framkommer synpunkter som att det måste få ta tid att genomföra förändringen, men att det är svårt att ta tag i frågan eftersom det inte finns tillräckligt med tid.

En viktig åtgärd för att FaR-idén ska utvecklas vidare i landstinget och kommunerna är, enligt ovanstående studie (Nilsson, 2005), att det krävs ytterligare utbildning av personalen för att de ska se FaR-receptet som ett motivationsargument för patienterna. Om personalen inte tror på receptets effekt, får de mycket svårt att övertyga patienterna om nyttan av fysisk aktivitet som ”medicin”.

11

TEORIRAM

Motivation och stöd för ökad fysisk aktivitet

Self-efficacy

En ekologisk modell för att främja fysisk aktivitet bör innehålla element som tar hänsyn till ett samspel mellan miljöfaktorer (till exempel klimat, stadsplanering och arkitektur), biologiska faktorer (till exempel kroppskonstitution, syreupptagningsförmåga och snabbhet) och psykologiska/sociala faktorer (till exempel self-efficacy, upplevda hinder, upplevda fördelar, glädje och socialt stöd) (Bedimo-Rung, Mowen, & Cohen, 2005; Humpel, Owen, & Leslie, 2002; Satariano & McAuley, 2003; Spence & Lee, 2003)

Teorin om self-efficacy är en interaktions- och handlingsteori (Bandura, 1977, 1982, 1986, 1995, 1997). Människors motivation, känslor och handlingar styrs mer av vad de tror, än vad som är objektivt sant. Individers tilltro till sin self-efficacy (= ”handlingskraft” 3) är därför, enligt Bandura, den grund som styr människors liv och handlingar. Detta ”uppgiftsspecifika självförtroende” (Drake & Solberg, 1996) kan således definieras på följande sätt:

Perceived self-efficacy refers to beliefs in one’s capabilities to organize and execute the course of action required to produce given attainments (Bandura, 1997)4 .

Bandura slår fast att tilltron till handlingskraften har mångfaldiga effekter som påverkar (Bandura, 1997):

• riktningen på handlingen som människor väljer att utföra,

• hur mycket möda de lägger ner i ett givet försök,

• hur länge de håller ut när de möter hinder och misslyckanden,

• deras motståndskraft vid motgångar,

• om deras tankemönster hindrar eller hjälper,

• hur mycket stress och depression de upplever när de ska hantera betungande krav från omgivningen, och

• hur de uppfattar resultatnivån.

En studie på äldre patienter som fick en broschyr innehållande motiv för att äta rätt och för att röra sig mer – och även betonade vikten av att sätta upp mål – visade på kortsiktiga positiva resultat (Kelley & Abraham, 2004).

Det visar sig till exempel att äldre människors fysiska aktivitetsnivå är starkt kopplad till stöd från omgivningen och minnen från tidigare erfarenheter av idrott och träning (O'Brien Cousins, 2003). Vid hjärtproblem är det sociala nätverket av stor betydelse för att få patienten att förändra sin livsstil (Boutin-Foster, 2005) och lågfrekvent träning verkar ge starkare self-

3 Se s. 63 i (Nilsson, 2000) för en diskussion kring den svenska översättningen av self-efficacy. 4 Sid. 3

12

efficacy än högfrekvent fysisk aktivitet (Berkhuysen, Niewland, Buunk, Sanderman, & Rispens, 1999).

Forskning tyder på att det finns en positiv koppling mellan regelbunden fysisk aktivitet och en stark känsla av energi. En allmän trötthetskänsla kan därför förmodligen lättare botas genom ökad fysisk aktivitet än genom viktminskning eller reducering av rökning eller alkohol-konsumtion (O'Connor & Puetz, 2005).

Förväntningarnas betydelse för ett positivt hälsobeteende.

Kognitivt kan man skilja mellan tre grundläggande processer för personlig förändring – acceptans av nya beteendemönster, användningen av dessa under skilda förhållanden och deras vidmakthållande över tid (Bandura, 1986). När det gäller att få människor att välja livsstilar som främjar hälsa ger Bandura följande lösning:

What people need is knowledge about how to regulate their behavior and firm belief in their personal efficacy to turn concerns into effective preventive actions. Thus, a shift in emphasis is required, from trying to scare people into health to providing them with the tools needed to exercise control over their health habits. Interventions designed to get people to alter their health habits must be tailored to their level of perceived efficacy (Bandura, 1997)5.

Socialkognitiv teori skiljer mellan olika typer av barriärer som hindrar ett hälsosamt liv –kognitiva, situationsbundna eller strukturella (Bandura, 1997, 1998). Människor kan uppleva detta som egen oförmåga, förväntningar på negativt resultat eller brist på resurser (Bandura, 1986) för att uppnå hälsa. Hur bör man då gå tillväga för att nå en bättre hälsostatus? Det är inte tillräckligt att motivera människor att anta ett mer hälsoinriktat beteende – man måste också förse personerna med nödvändiga verktyg för att lyckas (Bandura, 2004; Bosma & van de Mheen, 1999; Dzator et al., 2004; Kok et al., 1992; Rejeski & Focht, 2002; Strecher, McEvoy DeVellis, Becker, & Rosenstock, 1986). Bandura föreslår självreglerande program som baseras på teorin om self-efficacy och som bör ha följande innehåll (Bandura, 1986, 1997, 1998):

• Detaljerad vägledning hur man kan ändra sina vanor.

• Deltagarna observerar det beteende de vill ändra.

• Individen ställer upp kortsiktiga, nåbara, delmål för att motivera och leda sina ansträngningar.

• Deltagarna delges detaljerad feed-back på framsteg som ytterligare motivation för självreglerande förändring.

Människor har kommit olika långt i sin insikt kring sin hälsostatus och behöver därför olika grader av stöd för att hitta ”rätt” livsstil. De med stark self-efficacy och positiva resultat-förväntningar behöver endast minimalt stöd. Individer som tvivlar på sin förmåga att ändra sitt beteende har behov av mer vägvisning. Slutligen finns det de som inte har någon kontroll över sina vanor och följaktligen kräver mycket personlig vägledning genom strukturerade program. Hälsovanor ändras inte enbart genom vilja, utan det krävs också kompetens rörande motivation

5 Sid.280

13

och självreglering (Bandura, 2004). Även om self-efficacy brukar betraktas som situations-bundet, finns det forskning som till exempel visar att positiva attityder till fysisk aktivitet är relaterat till negativa attityder till rökning. Således verkar det möjligt att tilltron till den egna förmågan att förändra ett riskbeteende också kan vara relaterat till en individs self-efficacy för att förändra en annan ovana (T. K. King, Marcus, Pinto, Emmons, & Abrams, 1996).

Vägen till en förändrad livsstil

Mycket talar för att upplevd handlingskraft, self-efficacy, medierar till ett hälsofrämjande beteende (Fries et al., 1998; Holloway & Watson, 2002; B. A. Lewis, Marcus, Pate, & Dunn, 2002; Maibach, Flora, & Nass, 1991; Meland, Maeland, & Laerum, 1999; Y. D. Miller, Trost, & Brown, 2002; O'Leary, 1985; Strecher et al., 1986). Implicit påverkar många hälsoprogram tilltron till self-efficacy i en positiv riktning (McAuley, Bane, & Mihalko, 1995; Strecher et al., 1986). Dels handlar det om tilltron till den egna förmågan att hantera de stressorer som aktiverar det biologiska systemet och dels möjligheten att styra motivation och handlande mot hälsofrämjande beteende (Bandura, 1998). Ett negativt stresstillstånd kan ge upplevelser av bristande kontroll, känsla av beroende, uppgivenhet och hjälplöshet (Lundberg, 1999). Självkontroll genom ökad self-efficacy kan däremot stärka både studieprestationer och människors hälsotillstånd (Dishman et al., 2005; Gillander Gådin, 2002; Matsushima & Shiomi, 2003; Zimmerman, 1996). Men kortvariga interventioner verkar ha en svag effekt på individernas känsla av self-efficacy (Calfas, Sallis, Oldenburg, & Ffrench, 1997).

Människors positiva erfarenheter är viktiga för förståelsen av de faktorer som förstärker hälsa och välbefinnande (Ryff & Singer, 1998). Om människor inte tror att de kan bemästra och vidmakthålla hälsosamma vanor är det osannolikt att de ska satsa nödvändig energi för att lyckas med detta (Bandura, 1986). Sannolikheten att människor lägger sig till med ett positivt hälsobeteende beror främst på tre insikter (Schwarzer, 1992):

• Förväntningen att en livssituation är farlig.

• Förväntningen att beteendeförändring ska minska hotet.

• Förväntningen att man är tillräckligt kompetent att kunna lägga sig till med det positiva beteendet eller att bryta med det negativa beteendet.

För att uppnå en förändring av livsstil krävs ett antal grundförutsättningar (Bandura, 1997). Först måste man få en förståelse för hur personliga vanor hotar hälsan. Dessutom bör man förfoga över kunskaper för att kunna förändra dessa vanor. En tredje förutsättning är self-efficacy – tilltro till den egna kapaciteten att frambringa ansträngningen. För det fjärde krävs det nödvändiga resurser för att utöva kontroll och slutligen förutsätts ett positivt socialt stöd. Bandura konstaterar följande:

People’s health is largely in their own hands rather than in those of physicians. To prevent the ravages of disease, people must be provided with knowledge and skills to exercise control over their habits and the environmental conditions that impair their health (Bandura, 1986)6 .

6 Sid. 178

14

Människor som klart formulerar sina intentioner att uppfylla sina mål – att till exempel leva mer hälsosamt – kommer också i dubbelt så stor utsträckning att verkligen göra så (Sheeran & Silverman, 2003). Sammanfattningsvis kan följande bestämningsfaktorer anses viktiga för att förstå människors hälsobeteende (Bandura, 1997):

• Graden av self-efficacy = människors tilltro till sin egen kapacitet att utföra en handling i en specifik situation.

• Människors kunskaper om hur livsstilsvanor främjar eller bryter ner hälsan.

• De mål man sätter upp för sig själv visavi den egna hälsan.

• Människors bedömningar av kostnader och vinster för olika livsstilar och värdet de sätter på det förväntade utfallet utifrån detta.

• Stöd och hinder i omgivningen som endera främjar eller sätter gränser för ett hälsosamt beteende i vardagssituationen.

Psykosociala faktorer är relevanta både för kort- och långsiktiga förändringar av fysisk aktivitet efter rådgivning av läkare (Steptoe, Rink, & Kerry, 2000). Hög nivå av self-efficacy kan knytas till hög aktivitet redan vid starten och positiv respons på rådgivning. I en svensk avhandling dras slutsatsen att när en person ska ta ansvar för sin hälsa så krävs både faktakunskaper och självkännedom (Kjellström, 2005). Ansvaret kan i sin tur vara hälsofrämjande genom att människor måste anstränga sig, att människor känner sig värdefulla och att ansvarstagandet lär individen att hantera omgivningens krav på ett bättre sätt. Dock konstateras i avhandlingen att en majoritet av den vuxna befolkningen inte har de förmågor som krävs för att göra medvetna val visavi sin hälsa och livsstil.

Kognitiva strategier för att främja en aktiv livsstil

Självreglerande processer

För att människor ska kunna acceptera en förändring mot en aktivare livsstil krävs först och främst att de är medvetna om de stora hälsovinster fysisk aktivitet ger och de negativa effekter stillasittande medför. Men faktainformation ensamt är inte nog! Dessutom krävs utbildning i hur man kan motivera sig själv och insikt i hur man disponerar sin tid på ett bra sätt. Slutligen krävs det kunskaper i självreglering vilket innebär (Bandura, 1997):

• Självkontroll av fysisk aktivitet.

• Tydliga delmål som leder fram mot mer och mer ansträngande aktiviteter.

• Stödjande feed-back, till exempel från vänner och familjemedlemmar.

Forskning visar till exempel att patienter med hjärtmuskelproblem behöver förstärka sin self-efficacy för att våga anstränga sig fysiskt i framtiden (Ewart, Taylor, Reese, & DeBusk, 1983). Detta sker främst genom att individen testar sin fysiska kapacitet för att få en positiv erfarenhet, men även genom rådgivning med läkare och sjuksköterskor. Även svårt lungsjuka kan genom beteendeorienterade träningsprogram skaffa sig positiva erfarenheter av fysisk aktivitet, som i sin tur stärker individens self-efficacy att våga liknande saker i framtiden (Kaplan & Atkins, 1984). Det är alltså möjligt att öka människors self-efficacy:

15

…by putting them in situations where they can practice and master the target behavior, where they can observe persons they recognize as like themselves successfully exhibiting the behavior, where they receive persuasive messages about the behavior, and where they can avoid extreme physiological arousal while carrying out the behavior (Becker, Stuifbergen, Soo Oh, & Hall, 1993)7.

De kognitiva processer som endera stödjer eller hindrar individens handlingskraft kan ta sig tre olika former – målsättningar och motivation, visualisering av positiva och negativa prestationsscenarier och kvaliteten på individens slutledningsförmåga (Maibach & Murphy, 1995). Men en stor forskningsöversikt visar att endast knappt hälften av de redovisade studierna beskrev någon explicit metod för kognitiva beteendeförändringar för att öka patienternas fysiska aktivitet (A. C. King, Rejeski, & Buchner, 1998). Det gäller alltså att behövande patienter stärks i sin self-efficacy att bryta ett negativt livsmönster och då krävs det att sjukvårdspersonalen har tillräckliga kunskaper i metoder för beteendeförändring för att våga ta utmaningen (Emmons & Rollnick, 2001; Mirand, Beehler, Kuo, & Mahoney, 2002).

Motiverande samtal En metod för att påverka människor att bryta ett negativt hälsomönster är genom ”motiverande samtal” (motivational interviewing). Detta arbetssätt bygger främst på fem grundläggande principer (Britt, Hudson, & Blampied, 2004; Emmons & Rollnick, 2001; W. R. Miller, 1996; Sindelar, Abrantes, Hart, Lewander, & Spirito, 2004). För det första handlar det om att inta ett empatiskt förhållningssätt som accepterar personernas ambivalenta inställning till att ändra sin livsstil. Sedan gäller det att tydliggöra diskrepansen mellan patientens nuvarande beteende och viktiga framtida mål, så att personen blir hjälpt med argument för förändringen. Den tredje principen klargör att det är direkt kontraproduktivt med argumentation eller ren övertalning för att skapa ett skifte i beteende. Nästa steg handlar om att kunna vrida och vända på det eventuella motstånd som kan uppstå under samtalet, genom att hitta nya strategier för att komma framåt. Slutligen gäller det att stödja individens self-efficacy till att finna sina egna lösningar på problemet:

The patient is seen as responsible for choosing and carrying out personal change, but at the same time he or she must have a belief in his or her ability to change (Britt et al., 2004)8.

Motiverande samtal har mest använts för att reducera problematiska beteenden som rökning och missbruk av olika former. Bäst fungerar det på personer som inte kommit alltför djupt in i sitt negativa beteende. För att få en individ att förändra sitt beteende är två teman viktiga i ett samtal – hur betydelsefull beteendeförändringen är för personen och vilken tilltro personen har till sin egen förmåga att åstadkomma förändringen. Finns de rätta grundförutsättningarna gäller det sedan att omgivningen bidrar med individuell feedback utan att ta ifrån individen det egna ansvaret och att personen erbjuds en menu med råd som ger stöd för beteendeförändringen (Sindelar et al., 2004).

7 Sid. 50 8 Sid. 148

16

Motiverande samtal har visat sig vara en effektiv metod för att få äldre hjärtpatienter mer fysiskt aktiva (Brodie & Inoue, 2005). Även alkoholmissbrukare kan stärkas i sin self-efficacy för fysisk aktivitet genom motiverande samtal (Read et al., 2001).

17

METOD

Analysmodell

Den socialkognitiva teorin om self-efficacy fokuserar förväntningarnas betydelse för om och hur en individ kommer att utföra en handling i en given situation. Individen kan skaffa sig handlingskompetens och handlingskraft genom egna erfarenheter, genom att se hur andra agerar, genom stöd från omgivningen och/eller att förvärva psykologiska insikter om sina emotionella reaktioner i olika situationer. Utifrån detta skapar individen förväntningar på sin handlingsförmåga, vilket i sin tur kommer att påverka det reella beteendet. Beteendet i sig ger i sin tur upphov till förväntningar på ett resultat. Relationen mellan dessa begrepp illustreras i figur 1 nedan. Viktigt är också att påpeka betydelsen av kontexten, till exempel i form av organisationsstrukturer eller andra faktorer i omgivningen.

Figur 1. Self-efficacy modell (Shortridge-Baggett & van der Bijl, 1996).

Enkätinstrument

Med stöd av modellen i figur 1 har ett enkätinstrument konstruerats för att mäta respondenternas self-efficacy utifrån tre olika perspektiv – tilltron till den egna förmågan, tilltron till metodens resultat och tilltron till metodens möjligheter i sjukhusmiljön. Enkäten består av tretton frågor (se bilaga) där de tre första ger bakgrundsfakta, frågorna 4-7 är tänkt att spegla ett kompetens-perspektiv, frågorna 8-11 ger ett resultatperspektiv och de två sista frågorna 12-13 återger kontextperspektivet. Frågorna 4-13 har fem svarsalternativ – Ja definitivt, Ja troligen, Varken Ja eller Nej, Nej troligen inte eller Nej definitivt inte. I det kommande resultatavsnittet redovisas endast de två positiva svarsalternativen – ja definitivt och ja troligen – som en sammanslagen procentandel.

Self-efficacy modell

Person Beteende Resultat

Förväntningar på egen

handlingsförmåga

Resultat- förväntningar

Informationskällor: - Handlingserfarenhet - Modellinlärning - Feedback/verbalt stöd - Psykologisk

information

18

Population

Deltagande kliniker

Karlskoga lasarett – Kliniken för medicin och geriatrik: Kliniken bedriver såväl akut som planerad utredning, behandling och rehabilitering. Ambitionen är att uppnå högsta möjliga funktionsnivå och livskvalitet med hänsyn till sjukdom eller handikapp. Öppenvårds-verksamheten utgörs av en invärtesmedicinsk specialistmottagning och inom ramen för denna bedrivs även sjuksköterskebaserade mottagningar. Vidare finns det en dialysmottagning med en njurmedicinsk mottagning, klinisk fysiologisk avdelning och en antikoagulationsmottagning. I rehabiliteringsenheten ingår sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer, minnesmottagning och polikliniska gruppverksamheter. Denna enhet servar hela Karlskoga lasaretts förvaltning. Slutenvården består av tre invärtesmedicinska avdelningar varav en med neurologisk/-strokevårdsprofil9. Bland personalen finns det 40 företrädare som kan betraktas som presumtiva förskrivare av FaR-recept.

Lindesbergs lasarett – Kliniken för medicin och geriatrik: Geriatriska mottagningen arbetar i huvudsak med demensutredningar i team bestående av läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut samt kurator10. Medicinmottagningen är en allmän internmedicinsk mottagning som tar emot patienter med olika medicinska sjukdomar exempelvis hjärtsjukdomar, lungsjukdomar, mag- och tarmåkommor och diabetes med mera11. Paramedicinska enheten består av arbetsterapi, sjukgymnastik, kuratorsverksamhet och hjälpmedelsfilial. Genom att ge specialiserade rehabiliteringsinsatser hjälper enheten patienterna att återvinna bästa möjliga funktion, aktivitetsförmåga och livskvalitet. Enheten arbetar främst inom den slutna sjukvården, men delar av verksamheten sker även inom den öppna sjukvården där dagrehabiliteringen ingår12. Kliniken har 39 personer som kan räknas som möjliga förskrivare av ett FaR-recept.

Universitetssjukhuset Örebro (USÖ) – Kardiologiska kliniken: Vid hjärtmottagningen bedrivs större delen av klinikens öppenvård av sex sjuksköterskor, en undersköterska och en kurator. Klinikens läkare har regelbundna mottagningar och klinikens forskningssjuksköterskor arbetar med kliniska läkemedelsprövningar13. Hjärtavdelningen består av platser för infarktpatienter, hjärtsvikt, observation och annan allmän hjärtsjukvård, högspecialiserad utredning och behandling av hjärtrytmrubbningar och slutligen utredning, undersökning och ingrepp i kranskärlen14. Kliniken har en personalgrupp som består av 78 personer (sjuksköterskor, läkare och sjukgymnaster) som är möjliga förskrivare av ett FaR-recept. Dock är det viktigt att påpeka att många jobbar på avdelning och knappast berörs av FaR-förskrivningen. Medicinska kliniken: Endokrinmottagningen är en specialistmottagning för patienter med hormonella rubbningar. Till mottagningen kommer patienter som har diabetes eller någon annan endokrinologisk sjukdom för specialistbedömning. I verksamheten ingår också specialistmödravård och fotmottagning för patienter med diabetes15. Mottagningen har i sin personalgrupp 18 personer som är möjliga FaR-förskrivare.

9 Se http://intra.orebroll.se/templates/page____40995.aspx 10 Se http://www.orebroll.se/lbglas/page____6700.aspx 11 Se http://www.orebroll.se/lbglas/page____6602.aspx 12 Se http://www.orebroll.se/lbglas/page____6643.aspx 13 Se http://intra.orebroll.se/templates/page____16406.aspx 14 Se http://intra.orebroll.se/templates/page____16402.aspx 15 Se http://intra.orebroll.se/templates/page____65385.aspx

19

Datainsamling

Införandet av FaR på de deltagande kliniker skedde successivt, vilket medförde att data-insamlingen fick genomföras under drygt ett år. Utgångspunkten var att lämna ut enkäterna snarast möjligt efter klinikernas utbildningstillfällen. Tiderna för materialinsamlingen blev därför följande:

• Lindesbergs lasarett – Kliniken för medicin och geriatrik: oktober-november 2005 (utbildning augusti 2005)

• Universitetssjukhuset Örebro (USÖ) – Kardiologiska kliniken: december 2005 (utbildning september 2005)

• Karlskoga lasarett – Kliniken för medicin och geriatrik: november 2006 (utbildning september 2006)

• Universitetssjukhuset Örebro (USÖ) – Medicinska kliniken/endokrinmottagningen: december 2006-januari 2007 (utbildning november 2006)

Respondenter

Totalt har 92 personer (53 %) besvarat enkäten av 175 möjliga respondenter. Av de svarande är nästan 80 % kvinnor (se tabell 1).

Tabell 1. Könsfördelningen bland de svarande.

Nästan hälften av de svarande är sjuksköterskor och den andra hälften består ungefär till lika stora delar av sjukgymnaster och läkare (se tabell 2). Det finns även några andra yrkesgrupper som har besvarat enkäten, men jag kommer i resultatredovisningen att fokusera på de tre dominerande grupperna – sjuksköterskor, sjukgymnaster och läkare.

Kön Antal svarande Andel (%) Man 18 20 Kvinna 73 79 Totalt 91 99 Ej angett kön 1 1 Totalt 92 100

20

Tabell 2. Yrkesfördelningen bland de svarande.

Drygt hälften av respondenterna arbetar på de två deltagande klinikerna från Universitetssjukhuset i Örebro (USÖ), en fjärdedel kommer från Lindesbergs lasarett och resten från Karlskoga lasarett (se tabell 3).

Tabell 3. De svarandes arbetsplats.

Sjukhus Antal svarande Andel (%) Karlskoga lasarett

ManKvinna

18 4 14

20

Lindesbergs lasarett Man

Kvinna

23 6 17

25

Universitetssjukhuset Örebro Man

Kvinna

50 8 42

54

Totalt 91 99 Ej angett sjukhus 1 1 Totalt 92 100

Yrke Antal svarande Andel (%) Sjukgymnast

ManKvinna

16 4 12

17

Sjuksköterska Man

Kvinna

44 5 39

48

Läkare Man

Kvinna

19 9 10

21

Kurator Man

Kvinna

6 0 6

7

Arbetsterapeut, dietist, övrigt Man

Kvinna

4 0 4

4

Totalt 89 97 Ej angett yrke 3 3 Totalt 92 100

21

Från Karlskoga lasarett har 18 (45 %) av 40 möjliga förskrivare besvarat enkäten. För de två klinikerna på USÖ är motsvarande siffror 50 respondenter (52 %) av 96 presumtiva förskrivare. På kliniken från Lindesbergs lasarett har 23 stycken (59 %) av 39 möjliga FaR-förskrivare deltagit i undersökningen.

Förskrivna FaR-recept

Vid en avstämning av utskrivna FaR-recept i mitten av mars 2007 framkom följande siffror för de fyra deltagande sjukhusklinikerna:

• Kardiologiska kliniken, USÖ 29 recept

• Medicinska kliniken/endokrinmottagningen, USÖ 11 recept

• Kliniken för medicin och geriatrik, Karlskoga 41 recept

• Kliniken för medicin och geriatrik, Lindesberg 60 recept

Totalt: 141 recept

22

23

RESULTAT

Förskrivarnas tilltro till sin kompetens att tillämpa metoden

Förmågan att ge råd om fysisk aktivitet

En viktig faktor för att stärka människors hälsa är en ökad fysisk aktivitet. För att genomföra detta krävs bland annat att individerna har en tilltro till den egna förmågan att utföra aktiviteterna och dessutom en tilltro till att metoden är verkningsfull. Det krävs således en stark self-efficacy i den givna situationen. Detsamma gäller för den personal som ska förskriva fysisk aktivitet på recept (FaR) till behövande patienter. Dessa måste också tilltro sin förmåga att använda receptet i sitt arbete och även tilltro metodens möjligheter att ge ett positivt resultat. Ett sätt att stärka denna tilltro bland den förskrivande personalen var att erbjuda dem en introducerande utbildning i FaR-konceptets grundläggande principer. Efter genomgången introduktion visade förskrivarna följande tilltro till projektets möjligheter att stärka deras förmåga att ge råd om fysisk aktivitet:

Tabell 4. Förskrivarnas tilltrodda kompetens att tillämpa metoden.

KOMPETENS Total andel positiva svar

(%) Respondenternas tilltro till FaR-projektets möjlighet att förbättra deras förmåga att ge råd om fysisk aktivitet till patienterna

88

Respondenternas tilltro till FaR-projektets möjlighet att öka deras insikt om hälsovinsten med regelbunden fysisk aktivitet

67

Respondenternas tilltro till ifall de har tillräckliga kunskaper om patienterna för att kunna ge råd kring fysisk aktivitet

60

Respondenternas tilltro till FaR-projektets möjlighet att öka deras egen nivå av fysisk aktivitet

38

Generellt finns det således en stark tilltro (88 % positiva svar) hos förskrivarna till att de med projektets stöd ska klara av att ge råd om fysisk aktivitet till sina patienter. En något större andel bland männen ger positiva svar. Lägst andel positiva svar finns bland sjukgymnasterna, kanske beroende på att de redan anser sig ha denna kompetens och att de hela tiden jobbar med dessa frågor. Största andelen positiva svar kommer från universitetssjukhuset i Örebro (USÖ).

Insikten om hälsovinsten av fysisk aktivitet

Sjukvården har länge haft ett kluvet förhållande till nyttan av fysisk aktivitet. Å ena sidan har säkert de flesta inom vården accepterat betydelsen av fysisk aktivitet för vissa patienters tillfrisknande, men å andra sidan finns det en skepticism inför en metod som anses ha för svaga vetenskapliga belägg vad gäller evidensbaserade effekter. Men kanske finns det också en okunskap kring de hälsovinster som ökad fysisk aktivitet kan medföra? Kan FaR-projektet öka de tänkta förskrivarnas insikter om hälsovinsten med regelbunden fysisk aktivitet (se tabell 4)?

24

Cirka två tredjedelar av de som har besvarat enkäten ser positivt på projektets möjligheter att stärka deras insikter om hälsovinsterna med fysisk aktivitet. Män och kvinnor är ungefär lika benägna att ge ett positivt svar. Sjukgymnasterna verkar anse att de redan har denna insikt, medan sjuksköterskorna är klart mest positiva till det stöd som projektet kan erbjuda. Av de tre sjukhusen är förskrivarna på USÖ mest positiva och respondenterna på Lindesbergs lasarett mest skeptiska.

Kunskapen om patienternas personliga situation

För att ett FaR-recept ska göra mest nytta är det bland annat viktigt att ordinationen får en individuell prägel. Förutom kunskaper kring vilken typ av fysisk aktivitet som passar en viss diagnos, gäller det också för förskrivaren att ha tillräckliga kunskaper kring patientens personliga situation. Det finns nämligen en massa hinder som kan göra att individen undviker den ansträngning som ordinationen innebär. Det kan till exempel handla om tidigare negativa erfarenheter av fysisk aktivitet, dåligt stöd i omgivningen eller rädsla för att förvärra sitt sjukdomstillstånd. Anser sig förskrivarna ha tillräckliga kunskaper om sina patienternas personliga situation för att kunna ordinera ett FaR-recept (se tabell 4)?

Endast drygt hälften av de svarande anser sig ha tillräckliga kunskaper om patienternas personliga situation för att kunna bedöma vikten av ett FaR-recept som förebyggare och/eller behandling av ett sjukdomstillstånd. Männen var klart mest skeptiska till sin kompetens på detta område. Bland de tillfrågade yrkesgrupperna fanns den lägsta tilltron i läkargruppen. I en jämförelse mellan sjukhusen så är det personalen på Karlskoga lasarett som är mest tveksam till sina kunskaper om patienternas personliga situation.

Förskrivaren och den egna fysiska aktiviteten

Som redovisats tidigare så finns det forskning som tyder på att sjukvårdspersonal som själva är fysiskt aktiva också har lättare att rekommendera detta till sina patienter. Den egna privata erfarenheten överförs således till den professionella situationen. Förmodligen är det lättare att vara övertygande i sina råd och/eller sitt motivationssamtal när man kan relatera till egna erfarenheter. I denna studie har det inte gjorts någon mätning av respondenternas nivå av fysiska aktivitet, utan endast vad de anser om projektets möjligheter att öka deras nuvarande nivå (se tabell 4).

De flesta svarande har en ganska svag tilltro till att FaR-projektet ska göra dem själva mer fysiskt aktiva. Självklart kan det vara så att de flesta redan är tillräckligt fysiskt aktiva och att behovet av en ökning därför inte finns. En annan förklaring kan vara att FaR-projektet i sig inte fokuserar förskrivarnas nivå av fysisk aktivitet, utan inriktar sig på viktiga patientgrupper. Männen är något mer skeptiska än kvinnorna och sjukgymnaster och läkare sällar sig till samma tveksamhet. Däremot tror en majoritet av sjuksköterskorna att de kommer att bli mer fysiskt aktiva genom sitt deltagande i projektet. Av sjukhusen är det de svarande från USÖ som ser mest positivt på utvecklingen av sin egen fysiska aktivitet.

Sammanfattande slutsatser

• De allra flesta deltagarna i studien har stark tilltro till att FaR-metoden kan stärka deras förmåga att ge råd om fysisk aktivitet till sina patienter.

• En majoritet av respondenterna tror att införandet av FaR kan stärka deras insikt om hälsovinsten med regelbunden fysisk aktivitet.

25

• Det finns vissa tveksamheter kring om förskrivarna har tillräckliga kunskaper om patienternas personliga förhållanden för att kunna ge individanpassade råd om fysisk aktivitet.

• De flesta svarande tror inte att de själva kommer att bli mer fysiskt aktiva på grund av att kliniken använder sig av FaR-metoden.

Förskrivarnas tilltro till metodens möjligheter att ge resultat

Patienternas möjlighet till ökad fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet som metod kanske inte passar alla individer och man vet också att olika typer av diagnoser kan gagnas olika av fysisk aktivitet som förebyggande metod och behandling. Mycket tyder på att ett recept förstärker efterlevnaden av en ordination för ökad fysisk aktivitet. Men inte bara patienterna måste vara motiverade för ordinationen – även de som förskriver ett FaR-recept måste ha en stark tilltro till att det kan ge en positiv effekt. Tror respondenterna att ett FaR-recept kan öka den fysiska aktiviteten hos patienterna?

Tabell 5. Förskrivarnas tilltro till metodens resultat.

RESULTAT Total andel positiva svar

(%) Respondenternas tilltro till FaR-receptets möjlighet att öka nivån av fysisk aktivitet hos patienterna

73

Respondenternas tilltro till möjligheten att öka patienternas nivå av fysisk aktivitet genom motivationssamtal + FaR-recept

85

Respondenternas tilltro till att patienternas hälsa kommer att förbättras genom en ordination av fysisk aktivitet

86

Respondenternas tilltro till möjligheten att motivera patienterna till en annan livsstil där fysisk aktivitet har en större roll

75

Det visar sig alltså att nästan tre fjärdedelar av de svarande ser positivt på FaR-receptets möjligheter att öka deras patienters fysiska aktivitet. Både män och kvinnor är i lika stor utsträckning överens om denna bedömning. Allra mest optimistiska i denna fråga är sjuk-sköterskekåren. De svarande från USÖ anger den största andelen positiva förväntningar.

Betydelsen av motivationssamtal och recept

För att kunna förändra människors levnadsvanor och livsstil krävs ett grundläggande motivationsarbete. Det räcker oftast inte med ett papper som talar om vad patienten bör göra, utan det handlar om ett tålamodskrävande arbete där ett inledande motiverande samtal kan ha stor betydelse för hur fortsättningen ska gestalta sig. Det motiverande samtalet är en specifik metod som de flesta inom sjukvården inte har med sig i sin grundutbildning. Därför är det viktigt att de som ska förskriva FaR- recept blir utbildade i samtalsmetoden och att detta tränas

26

och byggs på allt eftersom. Vilken betydelse ger respondenterna det motiverande samtalet för att öka patienternas nivå av fysiska aktivitet (se tabell 5)?

Resultatet pekar på att de flesta svarande (85 %) ser betydelsen av ett motiverande samtal för att förstärka FaR-receptets effekt. Både män och kvinnor anger detta i lika stor utsträckning. Speciellt sjuksköterskorna betonar motivationssamtalets betydelse. De mest tveksamma finns på Karlskoga lasarett och de mest positiva jobbar på USÖ.

Den fysiska aktivitetens betydelse för patienternas hälsa

Det är väl knappast någon tvekan om att fysisk aktivitet kan bidra till att vissa människor undviker sjukdomar och att andra snabbare kan återhämta sig från hälsoproblem av olika slag. Denna kunskap har självklart funnits inom sjukvården sedan långt tillbaka och är ingen nyhet bara för att fysisk aktivitet på recept har myntats som begrepp och metod. Betydelsen av fysisk aktivitet som förebyggande eller behandlande metod måste givetvis ställas i relation till vilken typ av sjukdom som är i fokus. Därför fick de tilltänkta förskrivarna på de deltagande klinikerna svara på om de trodde att deras patienter kunde förbättra sin hälsa genom ökad fysisk aktivitet (se tabell 5).

En överväldigande stor andel (86 %) av klinikernas personal bedömer att fysisk aktivitet skulle leda till bättre hälsa bland deras patienter. I detta avseende är det ingen större skillnad mellan könen och sjuksköterskorna har störst tilltro till metodens nytta. De svarande från Karlskoga lasarett har lägst tilltro till den fysiska aktivitetens positiva hälsoeffekter.

Möjligheten att motivera till en förändrad livsstil

För att öka den fysiska aktiviteten måste många människor förändra sin livsstil. Detta beslut upplevs av många som något mycket personligt, som ingen annan människa har rätt att blanda sig i. Därför är det ingen lätt uppgift, för till exempel sjukvårdspersonal, att ta upp en diskussion kring frågor som berör individens personliga livsval. Här kan det således finnas ett motstånd både hos patienten och personalen att beröra kärnfrågan, vilket kommer att leda till att man i samtalet undviker det som skulle vara avgörande för att få till stånd en viktig förändring. Hur ser respondenterna på möjligheten att förändra sina patienters livsföring mot ett mer fysiskt aktivt liv (se tabell 5)?

Positivt nog så visar det sig att de deltagande klinikernas personal (75 %) är optimistiska kring möjligheten att motivera patienterna till en ”sundare” livsstil. Männen är dock mer skeptiska än kvinnorna. I en jämförelse mellan yrkesgrupperna är sjukgymnasterna klart mest pessimistiska i sin inställning. Bland sjukhusen är det personalen i Karlskoga som visar den klart största tveksamheten till att kunna motivera sina patienter till en annan livsstil där fysisk aktivitet har en större plats.

Sammanfattande slutsatser

• Det finns en stor tilltro till att motivationssamtal och FaR-recept kan öka den fysiska aktiviteten hos behövande patienter.

• Mest positiva till FaR-metoden är sjuksköterskorna.

• Mest pessimistiska till metodens användbarhet är personalen på Karlskoga lasarett.

• De flesta är överens om att fysisk aktivitet kan förbättra patienters hälsa och att det är möjligt att motivera individer att ändra sin livsstil.

27

Förskrivarnas tilltro till metodens möjligheter i sjukhusmiljön

FaR-receptets användbarhet i sjukhusmiljö

Arbetet med att påverka människors levnadsvanor och livsstil har inom sjukvården främst ansetts vara en uppgift för primärvården. Det är ju inom primärvården man i bästa fall kan skapa en kontinuerlig relation med befolkningen i närområdet. Men givetvis finns det också många olika kliniker inom den högspecialiserade sjukhusvården som också kan använda fysisk aktivitet som en verkningsfull behandling. Möjligen finns det svårigheter att anpassa metoden till ett perspektiv med korta vårdtider och ett fåtal centraliserade sjukhusenheter i de största tätorterna. Är det realistiskt att tro på ett genomslag för FaR på länets sjukhus?

Tabell 6. Förskrivarnas tilltro till metodens möjligheter i sjukhusmiljön.

KONTEXT Total andel positiva svar

(%) Respondenternas tilltro till möjligheten att införa FaR på de flesta av sjukhusets kliniker

82

Respondenternas tilltro till möjligheten att ge råd om fysisk aktivitet inom den befintliga tidsramen för ett patientbesök

63

En kraftig majoritet av de svarande (82 %) har stor tilltro till att fysisk aktivitet på recept kan införas på de flesta av sjukhusens kliniker. Männen är mer tveksamma än kvinnorna i denna fråga. Läkarna är klart mer tvivlande än genomsnittet, medan i stort sett alla sjuksköterskor tror att det är möjligt att genomföra. Personalen på USÖ har den utan jämförelse mest positiva attityden till möjligheten att applicera metoden på sitt sjukhus.

Motiverande samtal och patientbesökets tidsram

Ett flertal utvärderingar av FaR i primärvården pekar på att ett av de största hindren för att metoden ska få stor spridning är bristen på tid. Många menar att ett motiverande samtal inte ryms inom ett normalt patientbesök, vilket medför att metoden prioriteras bort. Det krävs dessutom uppföljningar för att hålla patientens motivation vid liv under en längre period. Frågan är då om sjukhuspersonalen har samma bild av tidsproblemet (se tabell 6)?

Nästan två tredjedelar av respondenterna tror att råd kring fysisk aktivitet kan inrymmas i ett patientbesök. Kvinnorna är mer optimistiska än männen, men bland läkarna finns starka dubier för att tiden inte ska räcka till. Väldigt tveksamma är man på Karlskoga lasarett, medan universitetssjukhuset i Örebro (USÖ) visar upp en klart mer positiv inställning.

28

Sammanfattande slutsatser

• En stor majoritet av de svarande i studien ser positivt på utsikten att etablera FaR-metoden på de flesta av sjukhusklinikerna.

• Viss tveksamhet finns om tidsutrymme kan skapas för att genomföra motiverande samtal kring ökad fysisk aktivitet.

• Läkarna är den yrkesgrupp som tvivlar mest på metodens möjligheter i sjukhusmiljön, medan sjuksköterskorna är övervägande positiva.

29

DISKUSSION

Metodbegränsningar

Under planeringen av studien fanns tanken att undersöka hur förskrivarnas syn på FaR-metoden utvecklades över tid. Den första mätpunkten skulle då utgöras av det material som är presenterat i denna rapport, men det skulle även göras en andra mätning cirka ett år efter projektets start. Detta misslyckades tyvärr på grund av att det inte gick att få respondenterna att svara en andra gång. Detta kan säkert ha olika skäl. Kanske hade respondenterna inte tid, eller så ansåg de inte att studien hade relevans för deras arbetssituation. En tredje möjlig förklaring är att studien inte förankrats nog på de deltagande klinikerna. Det redovisade resultatet kan ändå anses ha relevans för att beskriva de förutsättningar som finns för att implementera FaR-metoden i en sjukhus-miljö. En total svarsfrekvens på 53 % är inte helt optimalt och kan förmodligen medföra en viss osäkerhet vad gäller slutsatserna. Men materialet ger – trots vissa begränsningar – intressanta indikationer på hur möjliga FaR-förskrivare på tre sjukhus tilltror metodens chanser att lyckas på en sjukhusklinik.

Kompetensperspektivet

Människor handlar utifrån de förväntningar de har på sin egen handlingsförmåga, men även utifrån de förväntningar som finns på resultatet av det egna beteendet. Därför gäller det att stärka sin tilltro till den egna kapaciteten att utföra en handling i en given situation. Denna kompetens kan man få genom lyckade egna erfarenheter, genom att möta positiva förebilder, genom andras konstruktiva feedback på prestationer och genom att ha kontroll över sina emotionella reaktioner inför utmaningar (Bandura, 1986, 1997).

Det socialkognitiva perspektivet ger således vid handen att det är viktigt att individens self-efficacy är stark för att kunna klara av svåra utmaningar. Att förändra sin livsstil är onekligen en svår utmaning för alla. Detsamma gäller för den vårdpersonal som har som sin uppgift att övertyga en patient om att det krävs en omställning i deras livsföring. För att lyckas måste personalen tro på sin förmåga att motivera patienten till förändringen, plus att de har stor tilltro till den metod de rekommenderar för ”behandlingen”.

Resultatet av studien visar att den tillfrågade personalen har stark tilltro till att FaR-metoden kommer att stärka deras förmåga att motivera sina patienter till ökad fysisk aktivitet. Även insikten om hälsovinsterna med FaR-metoden har fått ett positivt genomslag. Dessa resultat indikerar att det finns goda förutsättningar för att metoden ska anammas av personalen och därmed också medföra att patienter endera blir friskare eller undviker framtida sjukdomar. Detta kan dock begränsas av att många respondenter är tveksamma till om de har tillräckliga kunskaper om patienternas personliga situation för att kunna ge individanpassade råd. Mycket tyder nämligen på att förändringen av en individs fysiska aktivitetsbeteende kräver individuellt anpassade råd för att ge positiva resultat (Hillsdon et al., 2004). En annan betydelsefull faktor är också personalens privata vanor vad gäller fysisk aktivitet. Det finns forskning som visar att sjukvårdspersonal som själva är fysiskt aktiva också har större benägenhet att ordinera detta till sina patienter (Abramson et al., 2000; McKenna et al., 1998). Resultatet av denna studie visar att FaR-metodens införande knappast kommer att stimulera personalen till ökad fysisk aktivitet. Men å andra sidan kan det ju vara så att personalen redan är tillräckligt fysiskt aktiva och inte har behov av en förbättring gällande detta.

30

Resultatperspektivet

En viktig ingrediens i metoden för att få människor att leva ett liv med en hälsosammare livsstil är ett strukturerat motiverande samtal. Detta handlar inte om att övertala personen genom en uppräkning av logiska argument, utan främst gäller det att få individen att inse det betydelsefulla i beteendeförändringen och att bidra till att personen tror sig kunna genomföra förändringen. Som ett kompletterande stöd krävs dessutom konstruktiv feedback från den närmaste omgivningen (Sindelar et al., 2004). Men det är inte bara patienten som bör ha positiva förväntningar på sin förmåga – detsamma gäller för personalens bild av sitt arbete.

Den här presenterade studien visar att personalen har stor tilltro till FaR-metodens möjligheter att stärka patienternas fysiska aktivitet. Denna tilltro förstärks ytterligare om receptet kompletteras med ett strukturerat motiverande samtal. Det finns också en stor tilltro till att fysisk aktivitet kommer att bidra positivt till patienternas hälsa och att det finns goda möjligheter att påverka patienterna i rätt riktning. Mest positiva till FaR-metoden är sjuksköterskorna, vilket bekräftar tidigare forskning som har visat att sjuksköterskestudenter har starkare self-efficacy för hälsopromotivt arbete än läkarstudenter (Spence Laschinger & Tresolini, 1999).

Kontextperspektivet

För att förstå hur människor vågar anta svåra utmaningar handlar det inte bara om att lyfta fram individens kognitiva tankestrukturer och omgivningens feedback. Man måste också ta hänsyn till den organisatoriska kontexten som på olika sätt kan sätta upp begränsningar eller skapa positiva förutsättningar för individers och gruppers handlande. Detta handlingsutrymme är helt avgörande för hur människors tilltrodda self-efficacy kan komma till uttryck. För att komma förbi eventuella barriärer kan självreglerande program vara en utväg. Dessa bör innehålla vägledning hur man kan förändra sina vanor, observation av beteende, kortsiktiga och nåbara delmål och slutligen detaljerad feedback på framsteg (Bandura, 1986, 1997, 1998). Frågan är om ett så tidskrävande arbete kan finna sin plats inom ramen för det normala patientarbetet på ett svenskt sjukhus?

Denna studie visar att de som har svarat på enkäten ser positivt på möjligheterna för FaR-metoden att etableras på de flesta av sjukhusens kliniker. Men det visar sig samtidigt att det finns tveksamheter kring hur tidsutrymmet ska räcka till för att motivera och följa upp patienterna på ett tillfredsställande sätt. Detta bekräftar olika studier inom primärvården som lyfter fram tidsbristen som det stora hindret för att FaR-metoden ska få sitt verkliga genomslag (Kallings & Leijon, 2003; Nilsson, 2005; Petrella & Lattanzio, 2002; Swinburn et al., 1997; Walsh et al., 1999). Resultatet fokuserar också ett annat problem – nämligen att läkarna framträder som mest tveksamma till FaR-metodens möjligheter i sjukhusmiljön. Eftersom läkargruppen till stor del präglar agendan i vårdarbetet kan detta medföra svårigheter för metodens etablering som ett naturligt inslag i mötet mellan patient och vårdpersonal.

Avslutande reflektioner

Möjligheter

• De flesta av klinikernas personal är positiva till FaR-receptets möjligheter att få patienterna mer fysiskt aktiva och därmed öka deras chanser till en förstärkt hälsa.

31

• Sjukhuspersonalen har en stark tilltro till sina möjligheter att påverka och förändra livsstilen hos de patienter som har behov av mer fysisk aktivitet.

Hinder

• Det finns vissa tveksamheter hos förskrivarna om de har tillräcklig information om patienternas personliga förhållanden för att kunna ge individuellt anpassade råd.

• En hämmande faktor för en bredare användning av djupare motivationssamtal kan vara den allmänna tidsbrist som verkar råda inom hela vårdsektorn.

32

33

REFERENSER Abramson, S., Stein, J., Schaufele, M., Frates, E., & Rogan, S. (2000). Personal exercise

habits and counseling practices of primary care physicians: A national study. Clinical Journal of Sport Medicine, 10, 40-48.

Albright, C. L., Cohen, S., Gibbons, L., Miller, S., Marcus, B. H., Sallis, J. F., et al. (2000). Incorporating physical activity advice into primary care: Physician-delivered advice within the activity counseling trial. American Journal of Preventive Medicine, 18(3), 225-234.

Bandura, A. (1977). Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84(2), 191-215.

Bandura, A. (1982). Self-efficacy mechanism in human agency. American Psychologist, 37(2), 122-147.

Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action. A social cognitive theory. New Jersey: Prentice-Hall.

Bandura, A. (1995). Exercise of personal and collective efficacy in changing societies. In A. Bandura (Ed.), Self-efficacy in changing societies. New York: Cambridge University Press.

Bandura, A. (1997). Self-efficacy. The exercise of control. New York: W.H. Freeman and Company.

Bandura, A. (1998). Health promotion from the perspective of social cognitive theory. Psychology and Health, 13, 623-649.

Bandura, A. (2004). Health promotion by social cognitive means. Health Education & Behavior, 31(2), 143-164.

Beaudoin, C., Lussier, M.-T., Gagnon, R. J., Brouillet, M.-I., & Lalande, R. (2001). Discussion of lifestyle-related issues in family practice during visits with general medical examination as the main reason for encounter: an exploratory study of content and determinants. Patient Education and Counseling, 45, 275-284.

Becker, H., Stuifbergen, A., Soo Oh, H., & Hall, S. (1993). Self-rated abilities for health practices: A health self-efficacy measure. Health Values, 17(5), 42-50.

Bedimo-Rung, A. L., Mowen, A. J., & Cohen, D. A. (2005). The significance of parks to physical activity and public health. American Journal of Preventive Medicine, 28(2S2), 159-168.

Beniamini, Y., Rubenstein, J. J., Zaichkowsky, L. D., & Crim, M. C. (1997). Effects of high-intensity strength training on quality-of-life parameters in cardiac rehabilitation patients. American Journal of Cardiology, 80, 841-846.

Berglund, B. (2005). "Orättvis" effekt av fysisk aktivitet. Otränade måste träna längre tid för att nå uppsatta mål om prevention. Läkartidningen, 102(46), 3456-3462.

Berkhuysen, M. A., Niewland, W., Buunk, B. P., Sanderman, R., & Rispens, P. (1999). Change in self-efficacy during cardiac rehabilitation and the role of perceived overprotectiveness. Patient Education and Counseling, 38, 21-32.

Bosma, H., & van de Mheen, H. D. (1999). Social class in childhood and general health in adulthood: questionnaire study of contribution of psychological attributes. British Medical Journal, 318, 18-22.

Boutin-Foster, C. (2005). Getting to the heart of social support: A qualitative analysis of the types of instrumental support that are most helpful in motivating cardiac risk factor modification. Heart & Lung, 34, 22-29.

Britt, E., Hudson, S. M., & Blampied, N. M. (2004). Motivational interviewing in health settings: A review. Patient Education and Counseling, 53, 147-155.

34

Brodie, D. A., & Inoue, A. (2005). Motivational interviewing to promote physical activity for older people with chronic heart failure. Journal of Advanced Nursing, 50(5), 518-527.

Bull, F. C. L., & Jamrozik, K. (1998). Advice on exercise from a family physician can help sedentary patients to become active. American Journal of Preventive Medicine, 15, 85-94.

Bull, F. C. L., Kreuter, M. W., & Scharff, D. P. (1999). Effects of tailored, personalized and general health messages on physical activity. Patient Education and Counseling, 36, 181-192.

Calfas, K. J., Long, B. J., Sallis, J. F., Wooten, W. J., Pratt, M., & Patrick, K. (1996). A controlled trial of physician counseling to promote the adoption of physical activity. Preventive Medicine, 25, 225-233.

Calfas, K. J., Sallis, J. F., Oldenburg, B., & Ffrench, M. (1997). Mediators of change in physical activity following an intervention in primary care: PACE. Preventive Medicine, 26, 297-304.

CDUST. (2005). Liv & hälsa 2004. Resultat från en undersökning om livsvillkor, levnadsvanor, hälsa och vårdkontakter. Rapport nr. 1. CDUST: Landstingen i Uppsala, Sörmlands, Västmanlands, Värmlands och Örebro län.

Craft, L., L. (2005). Exercise and clinical depression: Examining two psychological mechanisms. Psychology of Sport and Exercise, 6, 151-171.

Dishman, R. K., Motl, R. W., Sallis, J. F., Dunn, A. L., Birnbaum, A. S., Welk, G. J., et al. (2005). Self-management strategies mediate self-efficacy and physical activity. American Journal of Preventive Medicine, 29(1), 10-18.

Donker, F. J. S. (2000). Cardiac rehabilitation: A review of current developments. Clinical Psychology Review, 20(7), 923-943.

Drake, I., & Solberg, A. G. (1996). Kvinnor och ledarskap. Lund: Studentlitteratur. Dzator, J. A., Hendrie, D., Burke, V., Gianguilio, N., Gillam, H. F., Beilin, L. J., et al.

(2004). A randomized trial of interactive group sessions achieved greater improvements in nutrition and physical activity at a tiny increase in cost. Journal of Clinical Epidemiology, 57, 610-619.

Eakin, E. G., Glasgow, R. E., & Riley, K. M. (2000). Review of primary care-based physical activity intervention studies. The Journal of Family Practice, 49(2), 158-168.

Eckstrom, E., Hickam, D. H., Lessler, D. S., & Buchner, D. M. (1999). Changing physician practice of physical activity counseling. Journal of General Internal Medicine, 14, 376-378.

Elley, C. R., Kerse, N., Arroll, B., & Robinson, E. (2003). Effectiveness of counselling patients on physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial. British Medical Journal, 326, 793-798.

Emmons, K. M., & Rollnick, S. (2001). Motivational interviewing in health care settings: Opportunities and limitations. American Journal of Preventive Medicine, 20(1), 68-74.

Estabrooks, P. A., Glasgow, R. E., & Dzewaltowski, D. A. (2003). Physical activity promotion through primary care. JAMA, 289(22), 2913-2916.

Ewart, C. K., Taylor, C. B., Reese, L. B., & DeBusk, R. F. (1983). Effects of early postmyocardial infarction exercise testing on self-perception and subsequent physical activity. The American Journal of Cardiology, 51, 1076-1080.

Fogelman, Y., Bloch, B., & Kahan, E. (2004). Assessment of participation in physical activities and relationship to socioeconomic and health factors: The controversial value of self-perception. Patient Education and Counseling, 53, 95-99.

35

Fries, J. F., Koop, E. C., Sokolov, J., Beadle, C. E., & Wright, D. (1998). Beyond health promotion: Reducing need and demand for medical care. Health Affairs, 17(2), 70-84.

Gillander Gådin, K. (2002). Does the psychosocial school environment matter för health? A study of pupils in Swedish compulsory school from a gender perspective. Umeå: Umeå universitet.

Girgis, A., Sanson-Fisher, R. W., & Walsh, R. A. (2001). Preventive and other interactional skills of general practitioners, surgeons, and physicians: Perceived competence and endorsement of postgraduate training. Preventive Medicine, 32, 73-81.

Hagberg, L. (2002). Ska primärvården behandla med fysisk aktivitet? En hälsoekonomisk analys av MÅ BRA-projektet. Laboremus nr. 1/2002. Örebro: Samhällsmedicin, Örebro läns landsting.

Hagberg, L. (2007). Cost-effectiveness of the promotion of physical activity in health care. Umeå: Umeå universitet.

Hagberg, L., & Lindholm, L. (2005). Is promotion of physical activity a wise use of societal resources? Issues of cost-effectiveness and equity in health. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 15, 304-312.

Hagberg, L., & Lindholm, L. (2006). Cost-effectiveness of healthcare-based interventions aimed at improving physical activity. Scandinavian Journal of Public Health, 34, 641-653.

Hills, A. P., & Byrne, N. M. (2004). Physical activity in the management of obesity. Clinics in Dermatology, 22, 315-318.

Hillsdon, M., Foster, C., Naidoo, B., & Crombie, H. (2004). The effectiveness of public health interventions for increasing physical activity among adults: a review of reviews. England: Health Development Agency, National Health Service.

Holloway, A., & Watson, H. E. (2002). Role of self-efficacy and behaviour change. International Journal of Nursing Practice, 8, 106-115.

Humpel, N., Owen, N., & Leslie, E. (2002). Environmental factors associated with Adults' participation in physical activity: A review. American Journal of Preventive Medicine, 22(3), 188-199.

Jimmy, G., & Martin, B. W. (2005). Implementation and effectiveness of a primary care based physical activity counseling scheme. Patient Education and Counseling, 56, 323-331.

Kallings, L. V., & Leijon, M. (2003). Erfarenheter av Fysisk aktivitet på recept - FaR. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Kaplan, R. M., & Atkins, C. J. (1984). Specific efficacy expectations mediate exercise compliance in patients with COPD. Health Psychology, 3(3), 223-242.

Katz, D. L. (2001). Behavior modification in primary care: The pressure system model. Preventive Medicine, 32, 66-72.

Kelley, K., & Abraham, C. (2004). RCT of a theory-based intervention promoting healthy eating and physical activity amongst out-patients older than 65 years. Social Science & Medicine, 59, 787-797.

King, A. C., Rejeski, W. J., & Buchner, D. M. (1998). Physical activity interventions targeting older adults: A critical review and recommendations. American Journal of Preventive Medicine, 15(4), 316-333.

King, T. K., Marcus, B. H., Pinto, B. M., Emmons, K. M., & Abrams, D. B. (1996). Cognitive-behavioral mediators of changing multiple behaviors: Smoking and a sedentary lifestyle. Preventive Medicine, 25, 684-691.

Kjellström, S. (2005). Ansvar, hälsa och människa. En studie av idéer om individens ansvar för sin hälsa. Linköping: Linköpings universitet.

36

Kok, G., Den Boer, D.-J., De Vries, H., Gerards, F., Hospers, H. J., & Mudde, A. N. (1992). Self-efficacy and attribution theory in health education. In R. Schwarzer (Ed.), Self-efficacy: Thought control of action. Washington D.C.: Hemisphere Publishing Corporation.

Lewis, B. A., Marcus, B. H., Pate, R. R., & Dunn, A. L. (2002). Psychosocial mediators of physical activity behavior among adults and children. American Journal of Preventive Medicine, 23(2S), 26-35.

Lewis, B. S., & Lynch, W. D. (1993). The effect of physician advice on exercise behavior. Preventive Medicine, 22, 110-121.

Long, B. J., Calfas, K. J., Wooten, W. J., Sallis, J. F., Patrick, K., Goldstein, M. G., et al. (1996). A multisite field test of the acceptability of physical activity counseling in Primary Care: Project PACE. American Journal of Preventive Medicine, 12(2), 73-81.

Lundberg, U. (1999). Utsatthet och hälsa ur ett psykobiologiskt perspektiv. In A. Härenstam, U. Lundberg, E. Lindbladh & B. Starrin (Eds.), I vanmaktens spår. Om sociala villkor, utsatthet och ohälsa. Umeå: Boréa Bokförlag.

Maibach, E., Flora, J. A., & Nass, C. (1991). Changes in self-efficacy and health behavior in response to a minimal contact community health campaign. Health Communication, 3(1), 1-15.

Maibach, E., & Murphy, D. A. (1995). Self-efficacy in health promotion research and practice: conceptualization and measurement. Health Education Research, 10(1), 37-50.

Marcus, B. H., Goldstein, M. G., Jette, A., Simkin-Silverman, L., Pinto, B. M., Milan, F., et al. (1997). Training physicians to conduct physical activity counseling. Preventive Medicine, 26, 382-388.

Matsushima, R., & Shiomi, K. (2003). Social self-efficacy and interpersonal stress in adolescence. Social Behavior and Personality, 31(4), 323-332.

McAuley, E., Bane, S. M., & Mihalko, S. L. (1995). Exercise in middle-aged adults: Self-efficacy and self-presentational outcomes. Preventive Medicine, 24, 319-328.

McAuley, E., Blissmer, B., Marquez, D. X., Jerome, G. J., Kramer, A. F., & Katula, J. (2000). Social relations, physical activity, and well-being in older adults. Preventive Medicine, 31, 608-617.

McAuley, E., Mihalko, S. L., & Bane, S. M. (1997). Exercise and self-esteem in middle-aged adults: Multidimensional relationships and physical fitness and self-efficacy influences. Journal of Behavioral Medicine, 20(1), 67-83.

McAvoy, B. R., Kaner, E. F. S., Lock, C. A., Heather, N., & Gilvarry, E. (1999). Our healthier nation: are general practitioners willing and able to deliver? A survey of attitudes to and involvement in health promotion and lifestyle counseling. British Journal of General Practice, 49, 187-190.

McKenna, J., Naylor, P. J., & McDowell, N. (1998). Barriers to physical activity promotion by general practitioners and practice nurses. British Journal of Sports Medicine, 32, 242-247.

McKenna, J., & Vernon, M. (2004). How general practitioners promote "lifestyle" physical activity. Patient Education and Counseling, 54, 101-106.

Meland, E., Maeland, J. G., & Laerum, E. (1999). The importance of self-efficacy in cardiovascular risk factor change. Scandinavian Journal of Public Health, 27(1), 11-17.

Miller, W. R. (1996). Motivational interviewing: Research, practice, and puzzles. Addictive Behaviors, 21(6), 835-842.

37

Miller, Y. D., Trost, S. G., & Brown, W. J. (2002). Mediators of physical activity behavior change among women with young children. American Journal of Preventive Medicine, 23(2S), 98-103.

Mirand, A. L., Beehler, G. P., Kuo, C. L., & Mahoney, M. C. (2002). Physician perceptions of primary prevention: Qualitative base for conceptual shaping of a practice intervention tool, 2002, 2:16, from http://www.biomedcentral.com/1471-2458/2/16

Morey, M. C., & Sullivan Jr., R. J. (2003). Medical assessment for health advocacy and practical strategies for exercise initiation. American Journal of Preventive Medicine, 25(3Sii), 204-208.

Newman, S., Steed, L., & Mulligan, K. (2004). Self-management interventions for chronic illness. Lancet, 364, 1523-1537.

Nilsson, L. (2000). Att tilltro sin handlingskraft. Ett mentorprograms betydelse för fjorton kvinnors chefskarriärer. Luleå tekniska universitet, Luleå.

Nilsson, L. (2005). Fysisk aktivitet på recept. En implementeringsstudie i Örebro län. Laboremus 2/2005. Örebro: Samhällsmedicin, Örebro läns landsting.

O'Brien Cousins, S. (2003). Grounding theory in self-referent thinking: Conceptualizing motivation for older adult physical activity. Psychology of Sport and Exercise, 4, 81-100.

O'Brien Cousins, S., & Gillis, M. M. (2005). "Just do it... before you talk yourself out of it": The talk of adults thinking about physical activity. Psychology of Sport and Exercise, 6, 313-334.

O'Connor, P. J., & Puetz, T. W. (2005). Chronic physical activity and feelings of energy and fatigue. Medicine & Science in Sports & Exercise, 37(2), 299-305.

O'Leary, A. (1985). Self-efficacy and health. Behavior Research and Therapy, 23(4), 437-451.

Petrella, R. J., & Lattanzio, C. N. (2002). Does counseling help patients get active? Systematic review of the literature. Canadian Family Physician, 48, 72-80.

Pinto, B. M., Goldstein, M. G., & Marcus, B. H. (1998). Activity counseling by primary care physicians. Preventive Medicine, 27, 506-513.

Read, J. P., Brown, R. A., Marcus, B. H., Kahler, C. W., Ramsey, S. E., Dunbreuil, M. E., et al. (2001). Exercise attitudes and behaviors among persons in treatment for alcohol use disorders. Journal of Substance Abuse Treatment, 21, 199-206.

Rejeski, W. J., & Focht, B. C. (2002). Aging and physical disability: On integrating group and individual counseling with the promotion of physical activity. Exercise and Sport Sciences Reviews, 30(4), 166-170.

Ryff, C. D., & Singer, B. (1998). The contours of positive human health. Psychological Inquiry, 9(1), 1-28.

Satariano, W. A., & McAuley, E. (2003). Promoting physical activity among older adults: From ecology to the individual. American Journal of Preventive Medicine, 25(3Sii), 184-192.

SBU. (2006). Metoder för att främja fysisk aktivitet. En systematisk litteraturöversikt. Rapport nr. 181. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

Schneider Jamner, M., Spruijt-Metz, D., Bassin, S., & Cooper, D. M. (2004). A controlled evaluation of a school-based intervention to promote physical activity among adolescent females: Project FAB. Journal of Adolescent Health, 34, 279-289.

Schwarzer, R. (1992). Self-efficacy in the adoption and maintenance of health behaviors: theoretical approaches and a new model. In R. Schwarzer (Ed.), Self-efficacy: Thought control of action. Washington D.C.: Hemisphere Publishing Corporation.

38

Sheeran, P., & Silverman, M. (2003). Evaluation of three interventions to promote workplace health and safety: evidence for utility of implementation intentions. Social Science and Medicine, 56, 2153-2163.

Shortridge-Baggett, L. M., & van der Bijl, J. J. (1996). International collaborative research on management self-efficacy in diabetes mellitus. The Journal of the New York State Nurses Association, 27(3), 9-14.

Sindelar, H. A., Abrantes, A. M., Hart, C., Lewander, W., & Spirito, A. (2004). Motivational interviewing in pediatric practice. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care, 34, 322-339.

Smith, B. J., Bauman, A. E., Bull, F. C. L., Booth, M. L., & Harris, M. F. (2000). Promoting physical activity in general practice: a controlled trial of written advice and information materials. British Journal of Sports Medicine, 34, 262-267.

Spence, J. C., & Lee, R. E. (2003). Toward a comprehensive model of physical activity. Psychology of Sport and Exercise, 4, 7-24.

Spence Laschinger, H. K., & Tresolini, C. P. (1999). An exploratory study of nursing and medical students health promotion counselling self-efficacy. Nurse Education Today, 19, 408-418.

Steptoe, A., Rink, E., & Kerry, S. (2000). Psychosocial predictors of changes in physical activity in overweight sedentary adults following counseling in primary care. Preventive Medicine, 31, 183-194.

Stevens, W., Hillsdon, M., Thorogood, M., & McArdle, D. (1998). Cost-effectiveness of a primary care based physical activity intervention in 45-74 year old men and women: a randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine, 32, 236-241.

Strecher, V. J., McEvoy DeVellis, B., Becker, M. H., & Rosenstock, I. M. (1986). The role of self-efficacy in achieving health behavior change. Health Education Quarterly, 13(1), 73-91.

Swinburn, B. A., Walter, L. G., Arroll, B., Tilyard, M. W., & Russell, D. G. (1997). Green prescriptions: attitudes and perceptions of general practitioners towards prescribing exercise. British Journal of General Practice, 47, 567-569.

Taylor, W. C., Hepworth, J. T., Lees, E., Cassells, A., Gousse, Y., Sweeney, M. M., et al. (2004). Readiness to change physical activity and dietry practices and willingness to consult healthcare providers, 2004, 2:2, from http://www.health-policy-systems.com/content/2/1/2

Walsh, J. M. E., Swangard, D. M., Davis, T., & McPhee, S. J. (1999). Exercise counseling by primary care physicians in the era of managed care. American Journal of Preventive Medicine, 16(4), 307-313.

van Sluijs, E., M.F., van Poppel, M., N.M., Stalman, W. A. B., & van Mechelen, W. (2004). Feasibility and acceptability of a physical activity promotion programme in general practice. Family Practice, 21(4), 429-436.

Winslow, E., Bohannon, N., Brunton, S. A., & Mayhew, H. E. (1996). Lifestile modification: Weight control, exercise, and smoking cessation. American Journal of Medicine, 101(suppl 4A), 25-33.

Zimmerman, B. J. (1996). Enhancing student academic and health functioning: A self-regulatory perspective. School Psychology Quarterly, 11(1), 47-66.

39

Bilaga

Förskrivarenkät – ”Fysisk aktivitet på recept” (FaR) A/ Bakgrundsfakta:

1. Kön? Man Kvinna

2. Yrke? Sjukgymnast Sjuksköterska Läkare Kurator

3. Sjukhus? Karlskoga Lindesberg USÖ B/ Hur ser du på FaR-projektet? (OBS! Kryssa endast i en ruta vid varje fråga.) Jag tror det är möjligt…

Ja, definitivt

Ja, troligen

Varken Ja eller

Nej

Nej, troligen

inte

Nej, definitivt

inte 4. …att FaR-projektet förbättrar

min förmåga att erbjuda råd om fysisk aktivitet till patienterna.

5. …att FaR-projektet ökar min insikt om hälsovinsten av regelbunden fysisk aktivitet.

6. …att jag har tillräcklig kunskap om patienternas personliga situation för att kunna erbjuda passande individuella råd kring fysisk aktivitet.

7. …att jag själv blir mer fysiskt aktiv som ett resultat av FaR-projektet.

8. …att en stor del av mina patienter

kan öka sin nivå av fysisk aktivitet som ett resultat av ett FaR-recept.

9. …att en stor del av mina patienter kan öka sin nivå av fysisk aktivitet som ett resultat av ett systematiskt motivations- samtal + ett recept.

10. …att många av mina patienters hälsa kan förbättras genom en ordination av ökad fysisk aktivitet.

11. …att de flesta av mina patienter kan motiveras till en annan livsstil, där ökad fysisk aktivitet är en viktig komponent.

12. …att FaR kan införas på de flesta

av sjukhusets kliniker.

13. …att ge råd om fysisk aktivitet inom den befintliga tidsram som finns för ett patientbesök.

Samhällsmedicinska enheten

Folkhälsoundersökningarna Liv & hälsa

Liv & hälsa år 20041. Liv & hälsa 2004. Resultat från en

undersökning om livsvillkor, lev-nadsvanor, hälsa och vårdkontakter. (2005)

2. Liv & hälsa 2004 – en undersökning om hälsa, levnadsvanor och livsvillkor i Värmland. Forskning och folkhälsa, Utvecklingsstaben, Landstinget i Värmland (2005)

3. Sörmlänningar tycker om vården. Resultat från Liv & hälsa 2004. Fou-enheten, Landstinget Sörmland (2005)

4. Feldman I. Länsinvånarna är nöjda med vården men…- Resultat från Liv & hälsa 2004. Samhällsmedicinska enheten. Uppsala läns landsting. (2005)

5. Folkhälsomål kopplat till Liv & hälsa - Södermanlands kommuner. Folkhälsoenheten och FoU enheten, Landstinget Sörmland. (2005)

6. Kalander Blomqvist M, Janson S (red). Värmlänningarnas liv och hälsa 2004. Landstinget i Värmland och Karlstads universitet (2005)

7. Västmanlänningarnas hälsa. Sam-manställning av resultat från enkät-studier och befintlig statistik år 2006. Landstinget Västmanland (2006)

8. Berglund K, Brantefors B, Feldman I, Fichtel Å, Jonason E, Lindberg C. Folkhälsopolitik för en jämlik

hälsa. Resultat från befolkningsun-dersökningen Liv & hälsa i Uppsala län. Samhällsmedicinska enheten, Uppsala läns landsting (2006)

9. Lindén-Boström M, Eriksson C, Hagberg L, Persson C, Ydreborg B. Den goda men ojämlika hälsan - Liv & hälsa i Örebro län 2004, Samhälls-medicinska enheten, Örebro läns landsting (2006)

10. Elo S, Nicolas I, Boström K. Liv & hälsa 2004. Vårdrapport. Länsbornas kontakter med hälso- och sjukvården och deras åsikter om den. Samhälls-medicinska enheten, Örebro läns landsting (2006)

Liv & hälsa år 20001. Liv och hälsa år 2000. Resultat från

en undersökning om hälsa, levnads-vanor och livsvillkor. (2000)

2. Carlsson P, Lambe M. Liv & hälsa år 2000 i Uppsala län och dess kommu-ner. Hälso- och sjukvårdsavdelning-en. Landstinget i Uppsala län. (2000)

3. Ydreborg B. Den pigga pensionären. Om äldres hälsa i Örebro län år 2000. Samhällsmedicinska enheten, Örebro läns landsting. (2001)

4. Eriksson C, Lindén-Boström M, Persson C, Skarped G, Wallin A-M, Ydreborg B. Den odemokratiska hälsan! En rapport från undersök-ningen om hälsa, levnadsvanor och livsvillkor, Liv & hälsa 2000. Sam-

hällsmedicinska enheten, Örebro läns landsting. (2001)

5. Janson S, Molarius A, Starrin B, Svensson N, Eriksson U-B. Folkhäl-san i Värmland 2000. Del 2. Resultat från enkätstudien Liv & hälsa 2000. Arbetsrapport nr 1 2002. Institutio-nen för samhällsvetenskap, Karlstads Universitet. (2002)

6. Hälsan i Sörmland 2002 – en kom-munbeskrivning. FoU-enheten, Landstinget Sörmland.(2002)

7. Wallin A-M, Carlberg M. Hälsan ur ett etniskt perspektiv. En rapport från undersökningen om hälsa, levnadsva-nor och livsvillkor, Liv & hälsa 2000. Samhällsmedicinska enheten, Örebro läns landsting. (2003)

8. Berglund K, Eriksson C, Eriksson H, Feldman I, Lambe M, Molarius A, Nordström E. Livsvillkor, levnads-vanor och hälsa. En rapport från undersökningen om hälsa, levnadsva-nor och livsvillkor, Liv & hälsa 2000. (2003)

9. Lindén- Boström M (red). Föräldrars livsvillkor och barns hälsa. En rap-port från undersökningen om hälsa, levnadsvanor och livsvillkor, Liv & hälsa 2000. (2003))

Dessutom har ett tiotal artiklar i veten-skapliga tidskrifter publicerats med ma-terial från Liv & hälsa 2000 och 2004.

Inom ramen för enkätundersökningarna Liv & hälsa 2000 och Liv & hälsa 2004 har nedanstående

rapporter publicerats. Du kan beställa rapporterna från Samhällsmedicinska enheten eller hämta

dem som pdf-filer på vår hemsida www.orebroll.se/samhallsmedicin/infomaterial. Enkätundersök-

ningarna är ett samarbete mellan Upplands, Sörmlands, Västmanlands, Värmlands och Örebro läns

landsting.

Samhällsmedicinska enheten

www.orebroll.se/samhallsmedicin

Samhällsmedicinska enheten, Örebro läns landsting, Box 1613, 701 16 Örebro.

Besöksadress: Eklundavägen 9-15, Örebro. E-post: samhallsmedicin@orebroll.se

Telefon 019–602 74 00, telefax 019–602 70 49

Nota Bene1. Byansansa J, Hellmén O, Wallin A-M.

”Har dom inte fattat att vi är här för att stanna?” En intervjuundersökning bland somaliska barnfamiljer. (1999)

2. Hellid L, Schröder A, Wallin A-M, Isacsson P, Kjaergaard D, Öhrman A. Näbbtorgsmottagningen. Primärvårdens resursteam för flyktingar i Örebro län. (1999)

3. Johansson E, Häggström H. ”Tjejdag och jungfrumässa”. Beskrivning och utvärdering av en skola/fritidsaktivitet med unga flickor i fokus. (2000)

4. Ydreborg B, Skånberg G. Barnsköter-skors arbetsinsatser i två kommundelar i Örebro 1998-1999. (2000)

5. Wallskär H, Linderholm S, Elo S. ”Stressen gjorde oss helt blockerade”. Hälsofrämjande arbete bland underskö-terskor och sjuksköterskor vid infek-tionskliniken, Regionsjukhuset i Örebro, 1998-2000. En lägesbild inför det sista projektåret. (2000)

6. Wallskär H, Löfvenberg Å, Elo S. ”Det måste finnas någon som driver på”. Hälso-främjande arbete bland undersköterskor och vårdbiträden vid Karlskoga lasarett 1998-2000. En lägesbild i december 1999. (2000)

7. Wallskär H, Löfvenberg Å, Elo S. ”Det här är vår chans”. Kvinnors hälsa - hälsofrämjande arbete bland personliga assistenter inom Karlskoga kommuns äldre- och handikappomsorg 1998-2000. En lägesbild i november 1999. (2000)

8. Iarpe K, Wallin A-M, Hydén M-L, Ahlström I, Skog G. Adam och Eva. En interaktiv metod i hälsoundervisning för låtutbildade invandrade kvinnor. (2000)

9. Ydreborg B, Tegerhult A-C. Noraprojek-tet - ett sätt att arbeta med patienter med psykosociala besvär inom primärvården. (2000)

10. Ivarsson-Sporrong L, Elo S, Johansson E, Landström I, Ryö L. Våld mot kvinnor - bemötande och stöd. (2000)

11. Elo S. Primärvårdens ansvar och med-verkan i folkhälsoarbetet i Örebro län. Underlag för diskussion och planering i samverkan. (2000)

12. Hertting A, Wallskär H. Samtal om hälsa med kvinnor i industrin. (2001)

13. Backteman P, Bergman C, Johansson E, Elo S. Unga flickor i Nora kommun - flickornas år 1999. Ett lokalt projekt för att främja unga flickors livssituation. (2002)

14. Löfvenberg Å, Swift-Johannison A. Att bryta mönster - exemplet Tjejkraft i Häl-lefors. (2002)

15. Geidne J. Resurs för lokalt folkhälso-arbete? Utvärdering av Örebro läns idrottsförbunds folkhälsoenhet. (2002)

16. Munksten B, Persson C. Att vara barn i Kumla kommun - en betraktelse över barns liv och hälsa och kommunens organisation av arbetet med barn och ungdom. (2002)

17. Ydreborg B, Tegerhult A-C, Engholm R. Mötet-ett verktyg för att hantera livet. Uppföljning av Norapro-jektet efter ett år. (2002)

18. Geidne J, Ydreborg B. Uppföljning av projekt Kumla skofabrik. (2002)

19. Lindén-Boström M. Drogvanor bland elever i årskurs 9 i Örebro län. (2003)

20. Geidne J, Häggström H. Kumla Rehab- utvärdering av en multiprofessionell reha-biliteingsutredning i samverkan. (2003)

21. Leijen T. Gemensamt föräldraskap-med pappor i fokus! Ett utvecklingsarbete om föräldraskap utifrån vad män tänker. (2003)

22. Persson C, Fernberg O. Socioekono-miska kluster i Örebro län - tandhälsa hos barn och ungdomar . (2003)

23. Nybäck M. Lokalt folkhälsoarbete i norra Örebro län med fokus på barn och ungdom. (2004)

24. Hagberg L, Fahlström G, Falk C. Utvär-dering av Hälsotorg på apotek.- utvärde-ring av ett treårigt projekt på apoteket Hjorten i Örebro. (2004)

25. Nilsson L, Hälsovetare på apotek - en kompletterande utvärdering av projektet ”Hälsotorg” på apoteket Hjorten i Öre-bro. (2004)

26. Nilsson L. Avtal för strategiskt folkhälso-arbete i Örebro län. En utvärdering efter halva avtalsperioden. (2004)

27. Nilsson L. Samverkan kring folkhäl-soarbete i Örebro län. Slutrapport för avtalsperioden 2003-2006. (2007)

28. Laurén M. Inventering av skaderegistre-ring i Örebro län 2004. (2007)

Laboremus1. Hagberg L. Ska primärvården behandla

med fysisk aktivitet? En hälsoekonomisk analys av MÅ BRA-projektet.(2002)

2. Nilsson L. Fysisk aktivitet på recept i primärvården. En implementeringsstudie i Örebro län (2005)

3. Nilsson L, Lindén-Boström M. Livskun-skap - ett gymnasieämne i alkoholpreven-tionens tjänst? (2006)

4. Nilsson L. Ordination av fysisk aktivitet på recept i sjukhusmiljö. Förskrivarnas tilltro till metoden. (2007)

Vill Du veta mer om folkhälsa och folkhälsoarbete?Samhällsmedicinska enheten ger ut rapportserierna Nota Bene och Laboremus. Du kan beställa

rapporterna från Samhällsmedicinska enheten eller hämta dem som pdf-filer på vår hemsida

www.orebroll.se/samhallsmedicin/infomaterial..