MALATTIE IN GRAVIDANZAMALATTIE IN GRAVIDANZAE MALATTIE FAVORITE E MALATTIE FAVORITE DALLA GRAVIDANZADALLA GRAVIDANZA

• Si tratta di patologie preesistenti allo Si tratta di patologie preesistenti allo stato gravidico oppure che stato gravidico oppure che accidentalmente si possono accidentalmente si possono manifestare durante la gravidanza o manifestare durante la gravidanza o che possono essere favorite da essa.che possono essere favorite da essa.

Talassemie.Talassemie.

– Le forme omozigoti generalmente non Le forme omozigoti generalmente non raggiungono l'età riproduttiva:raggiungono l'età riproduttiva:

– la forma omozigote dell'la forma omozigote dell'-talassemia spesso -talassemia spesso comporta morte endouterina fetale con idrope; comporta morte endouterina fetale con idrope;

– la forma omozigote la forma omozigote determina il morbo di determina il morbo di Cooley o talassemia 'maior‘ che raramente Cooley o talassemia 'maior‘ che raramente consente il raggiungimento dell'età adulta. consente il raggiungimento dell'età adulta.

– le forme eterozigoti sono ben tollerate, le forme eterozigoti sono ben tollerate, asintomatiche e la forma asintomatiche e la forma è di frequente è di frequente riscontro nelle donne in gravidanza nell'area riscontro nelle donne in gravidanza nell'area mediterranea mediterranea

• La talassemia 'minor' è caratterizzata da:La talassemia 'minor' è caratterizzata da:

• - anemia microcitica (volume globulare - anemia microcitica (volume globulare medio inferiore a 80 medio inferiore a 80 3) con sideremia 3) con sideremia normale od aumentata;normale od aumentata;

• - riduzione all'elettroforesi emoglobinica - riduzione all'elettroforesi emoglobinica dell'Hb A1 e aumento dell'Hb A2 (superiore dell'Hb A1 e aumento dell'Hb A2 (superiore al 3-4%) e dell'Hb F (superiore al 2%);al 3-4%) e dell'Hb F (superiore al 2%);

• - aumento della resistenza osmotica degli - aumento della resistenza osmotica degli eritrociti.eritrociti.

• Non vi è generalmente alcuna influenza della Non vi è generalmente alcuna influenza della -talassemia sul decorso della gravidanza: -talassemia sul decorso della gravidanza: l'emotrasfusione è la sola terapia utile in caso l'emotrasfusione è la sola terapia utile in caso di grave anemizzazione. di grave anemizzazione.

• È comunque necessario indagare È comunque necessario indagare preventivamente lo stato ematologico oltre preventivamente lo stato ematologico oltre che della paziente anche del partner, per che della paziente anche del partner, per valutare il rischio di concepimento di un valutare il rischio di concepimento di un individuo omozigote per una sindrome individuo omozigote per una sindrome talassemica.talassemica.

Drepanocitosi.Drepanocitosi.

• Gravidanze sono possibili in donne affette da Gravidanze sono possibili in donne affette da gravi anemie emolitiche quali la drepanocitosi gravi anemie emolitiche quali la drepanocitosi (eritrociti a forma di falce per la presenza di (eritrociti a forma di falce per la presenza di HbS), in cui le crisi emolitiche possono HbS), in cui le crisi emolitiche possono portare ad aborti, parti prematuri, morte portare ad aborti, parti prematuri, morte endouterina fetale, con gravi ripercussioni endouterina fetale, con gravi ripercussioni anche materne (crisi dolorose all'addome o anche materne (crisi dolorose all'addome o agli arti, scompenso cardiaco congestizio, agli arti, scompenso cardiaco congestizio, complicanze polmonari comprendenti anche complicanze polmonari comprendenti anche embolie di origine midollare) embolie di origine midollare)

CoagulopatieCoagulopatie

• Le modificazioni più importanti che si Le modificazioni più importanti che si riscontrano durante la gravidanza a riscontrano durante la gravidanza a carico del sistema emostatico sono carico del sistema emostatico sono rappresentate da un incremento rappresentate da un incremento progressivo della concentrazione e progressivo della concentrazione e della attività dei fattori plasmatici della attività dei fattori plasmatici della coagulazione (fibrinogeno, della coagulazione (fibrinogeno, fattore VIII, fattori K-dipendenti) fattore VIII, fattori K-dipendenti)

• Si verifica invece una lieve Si verifica invece una lieve diminuzione degli inibitori naturali diminuzione degli inibitori naturali della coagulazione (antitrombina III, della coagulazione (antitrombina III, proteina C), una riduzione dell'attività proteina C), una riduzione dell'attività fibrinolitica e del numero delle fibrinolitica e del numero delle piastrine (per emodiluizione)piastrine (per emodiluizione)

• Questo stato di ipercoagulabilità, Questo stato di ipercoagulabilità, fisiologico nel corso del III trimestre di fisiologico nel corso del III trimestre di gravidanza, è normalmente controllato gravidanza, è normalmente controllato da:da:

• - una concentrazione elevata di eparina a - una concentrazione elevata di eparina a livello placentare (attività anticoagulante);livello placentare (attività anticoagulante);

• - un'aumentata produzione di - un'aumentata produzione di prostaglandine, in particolare prostacicline prostaglandine, in particolare prostacicline (attività anti-aggregante e vasodilatante)(attività anti-aggregante e vasodilatante)

Coagulazione intravascolore Coagulazione intravascolore disseminatadisseminata..

• Coagulazione intravasale disseminata.Coagulazione intravasale disseminata. In In gravidanza sono più frequenti e gravi gli episodi gravidanza sono più frequenti e gravi gli episodi di coagulazione intravascolare disseminata di coagulazione intravascolare disseminata (CID). sindrome trombotico-emorragica acuta, (CID). sindrome trombotico-emorragica acuta, subacuta o cronica, caratterizzata sempre da un subacuta o cronica, caratterizzata sempre da un aumento in circolo di monomeri di fibrina, di aumento in circolo di monomeri di fibrina, di fibrino-peptidi e dei prodotti di degradazione fibrino-peptidi e dei prodotti di degradazione della fibrina (D-dimero) e spesso da un deficit di della fibrina (D-dimero) e spesso da un deficit di piastrine, fibrinogeno, protrombina, dei fattori V, piastrine, fibrinogeno, protrombina, dei fattori V, VIII, X, XII, dell'antitrombina e della proteina C.VIII, X, XII, dell'antitrombina e della proteina C.

• I meccanismi patogenetici che sono alla base della I meccanismi patogenetici che sono alla base della sindrome sono:sindrome sono:

• - emorragie, più frequentemente a carico dell'apparato - emorragie, più frequentemente a carico dell'apparato genitale: il sangue è più fluido, non coagula o coagula genitale: il sangue è più fluido, non coagula o coagula difficilmente;difficilmente;

• - anemia post-emorragica;- anemia post-emorragica;• - shock ipovolemico e vasospastico (per attivazione del - shock ipovolemico e vasospastico (per attivazione del

sistema delle chinine vasoattive).sistema delle chinine vasoattive).

• Lo shock a sua volta è uno dei meccanismi Lo shock a sua volta è uno dei meccanismi più importanti di scatenamento della CID.più importanti di scatenamento della CID.

• Le affezioni di pertinenza ostetrica che più Le affezioni di pertinenza ostetrica che più frequentemente si associano a CID sono:frequentemente si associano a CID sono:

• - - shock anafilattico, emorragico, etc.;shock anafilattico, emorragico, etc.;• - distacco di placenta normalmente - distacco di placenta normalmente

inserita;inserita;• - ritenzione prolungata di feto morto (da - ritenzione prolungata di feto morto (da

almeno 7-8 gg);almeno 7-8 gg);• - stato settico, aborto settico;- stato settico, aborto settico;• - gestosi;- gestosi;• - embolia da liquido amniotico- embolia da liquido amniotico..

• I test veramente diagnostici sono quelli che I test veramente diagnostici sono quelli che evidenziano la presenza in circolo di un evidenziano la presenza in circolo di un eccesso di monomeri di fibrina, quali ad eccesso di monomeri di fibrina, quali ad esempio il test al solfato di protamina ed il esempio il test al solfato di protamina ed il test all'etanolo; sicuramente più attendibile, test all'etanolo; sicuramente più attendibile, anche se tecnicamente complesso, è il anche se tecnicamente complesso, è il dosaggio del fibrino-peptide A (FPA), che è dosaggio del fibrino-peptide A (FPA), che è l'espressione specifica dell'azione della l'espressione specifica dell'azione della trombina sul fibrinogeno.trombina sul fibrinogeno.

• Infine il dosaggio del D-dimero è molto Infine il dosaggio del D-dimero è molto indicativoindicativo..

• È molto importante anche il dosaggio È molto importante anche il dosaggio funzionale dell'antitrombina III, non funzionale dell'antitrombina III, non tanto per la diagnosi, ma per poter tanto per la diagnosi, ma per poter instaurare, in caso di necessità, una instaurare, in caso di necessità, una corretta terapia eparinicacorretta terapia eparinica..

• La terapia della CID si basa sui seguenti La terapia della CID si basa sui seguenti punti:punti:

• - rimozione della causa, se possibile:- rimozione della causa, se possibile:• mediante intervento chirurgico per mediante intervento chirurgico per

estrazione di feto morto od efficace estrazione di feto morto od efficace terapia antibiotica in caso di sepsi;terapia antibiotica in caso di sepsi;

• - terapia sostitutiva con plasma fresco - terapia sostitutiva con plasma fresco congelato; congelato;

• inutili sono i concentrati di piastrine, inutili sono i concentrati di piastrine,

• controindicato è l'uso di concentrati di controindicato è l'uso di concentrati di fibrinogeno che accrescono il rischio di fibrinogeno che accrescono il rischio di microtrombosi.microtrombosi.

• è assolutamente controindicato l'uso di è assolutamente controindicato l'uso di antifibrinolitici: infatti benchè l'iperfibrinolisi antifibrinolitici: infatti benchè l'iperfibrinolisi sostenga l'emorragia, sostenga l'emorragia,

• è l'unico meccanismo utile per mantenere è l'unico meccanismo utile per mantenere pervi i vasi soprattutto a livello renale;pervi i vasi soprattutto a livello renale;

• - terapia anticoagulante: generalmente si usa - terapia anticoagulante: generalmente si usa eparina (25.000-30.000 UI/24h), che legandosi eparina (25.000-30.000 UI/24h), che legandosi all'antitrombina III potenzia l'attività all'antitrombina III potenzia l'attività antitrombinica del plasma fresco;antitrombinica del plasma fresco;

• - gli antiaggreganti piastrinici sono poco - gli antiaggreganti piastrinici sono poco efficaci: il dipiridamolo, pur aumentando la efficaci: il dipiridamolo, pur aumentando la disponibilità di prostaciclina, non può essere disponibilità di prostaciclina, non può essere usato nelle forme acute con shock per la sua usato nelle forme acute con shock per la sua lenta azione.lenta azione.

MALATTIE DELL'APPARATO MALATTIE DELL'APPARATO URINARIOURINARIO

• Durante la gravidanza si attuano Durante la gravidanza si attuano modificazioni anatomiche e funzionali a modificazioni anatomiche e funzionali a carico dell'apparato urinario favorenti carico dell'apparato urinario favorenti un'eventuale infezione dell'uretere e del un'eventuale infezione dell'uretere e del bacinetto si verifica una dilatazione e una bacinetto si verifica una dilatazione e una riduzione dell'attività peristaltica riduzione dell'attività peristaltica non solonon solo per il diminuito tono parietale conseguente per il diminuito tono parietale conseguente all'azione del progesterone, all'azione del progesterone, ma anchema anche per la per la compressione esercitata dall'utero gravido compressione esercitata dall'utero gravido nel punto in cui l'uretere penetra nella pelvi.nel punto in cui l'uretere penetra nella pelvi.

• Tale compressione è più marcata a Tale compressione è più marcata a destra che a sinistra, per la frequente destra che a sinistra, per la frequente destro-rotazione dell'utero gravido e per destro-rotazione dell'utero gravido e per la protezione esercitata dal sigma e dal la protezione esercitata dal sigma e dal suo meso sulla parte sinistra dell'utero; suo meso sulla parte sinistra dell'utero;

• inoltre la maggiore escrezione urinaria inoltre la maggiore escrezione urinaria di glucosio e degli aminoacidi che si di glucosio e degli aminoacidi che si verifica durante la gravidanza, favorisce verifica durante la gravidanza, favorisce la crescita batterica.la crescita batterica.

• La vescica, nelle ultime settimane di La vescica, nelle ultime settimane di gestazione, viene compressa dalla parte gestazione, viene compressa dalla parte presentata, per cui può comparire pollachiuria presentata, per cui può comparire pollachiuria oppure modica ritenzione urinaria.oppure modica ritenzione urinaria.

• Il traumatismo meccanico che si verifica a Il traumatismo meccanico che si verifica a carico del collo vescicale e dell'uretra durante carico del collo vescicale e dell'uretra durante il travaglio di parto favorisce la ritenzione il travaglio di parto favorisce la ritenzione urinaria e le urinaria e le difficoltà minzionalidifficoltà minzionali nei primi nei primi giorni di puerperio; inoltre abbassa le giorni di puerperio; inoltre abbassa le resistenze locali all'azione dei germi.resistenze locali all'azione dei germi.

• Riguardo all'eziopatogenesi, nella Riguardo all'eziopatogenesi, nella maggior parte del casi l'agente maggior parte del casi l'agente causale è Escherichia coli; possono causale è Escherichia coli; possono essere responsabili i comuni piogeni essere responsabili i comuni piogeni (streptococco fecale) ed altri germi, (streptococco fecale) ed altri germi, in prevalenza gram-negativi in prevalenza gram-negativi (Proteus).(Proteus).

• Le vie di propagazione dei germi sono Le vie di propagazione dei germi sono rappresentate dalle vie linfatiche di rappresentate dalle vie linfatiche di continuità (più frequenti a destra tra colon continuità (più frequenti a destra tra colon ascendente ed uretere), ascendente ed uretere),

• dalle vie linfatiche esistenti tra collo dalle vie linfatiche esistenti tra collo vescicale e vagina (il che spiega le frequenti vescicale e vagina (il che spiega le frequenti flogosi associate genito-urinarie) flogosi associate genito-urinarie)

• dalla via ascendente diretta vescica-uretere, dalla via ascendente diretta vescica-uretere, favorita da frequenti cateterismi vescicali. favorita da frequenti cateterismi vescicali.

Batteriuria asintomaticaBatteriuria asintomatica

• Circa il 4-7% di tutte le gravide presenta batteriuria Circa il 4-7% di tutte le gravide presenta batteriuria asintomatica, caratterizzata dalla presenza di asintomatica, caratterizzata dalla presenza di germi in concentrazione superiore a 100.000/mL germi in concentrazione superiore a 100.000/mL senza leucocituria o sintomi urologici; di queste senza leucocituria o sintomi urologici; di queste circa il 20-40% va incontro ad una cistopielite: per circa il 20-40% va incontro ad una cistopielite: per questo motivo è necessario sottoporre tutte le questo motivo è necessario sottoporre tutte le gravide a frequenti esami delle urine e ad gravide a frequenti esami delle urine e ad urinocoltura almeno al I e al III trimestre, urinocoltura almeno al I e al III trimestre, raccogliendo sterilmente a metà minzione un raccogliendo sterilmente a metà minzione un campione di urine delle prime ore del mattino.campione di urine delle prime ore del mattino.

• Importante è il controllo dei nitriti Importante è il controllo dei nitriti urinariurinari

• In caso di urinocoltura positiva, deve essere In caso di urinocoltura positiva, deve essere instaurata per 7-10 giorni una terapia instaurata per 7-10 giorni una terapia opportuna, sulla guida dell'antibiogramma, opportuna, sulla guida dell'antibiogramma, con ripetizione dell'urinocoltura 10 giorni con ripetizione dell'urinocoltura 10 giorni dopo il termine del trattamento. dopo il termine del trattamento.

• È utile far eseguire a queste pazienti un'altra È utile far eseguire a queste pazienti un'altra urinocoltura 6 settimane dopo il parto: in urinocoltura 6 settimane dopo il parto: in caso di infezione persistente è necessario un caso di infezione persistente è necessario un approfondimento urologico.approfondimento urologico.

• Cistopielite.Cistopielite. La cistopielite colpisce la La cistopielite colpisce la donna gravida più frequentemente tra la donna gravida più frequentemente tra la 18a e la 30a settimana di gestazione; si 18a e la 30a settimana di gestazione; si verifica nell'1-2% circa delle gravide, con verifica nell'1-2% circa delle gravide, con una predisposizione in quelle pazienti una predisposizione in quelle pazienti che hanno sofferto di nefropatie, di cistiti che hanno sofferto di nefropatie, di cistiti o cistopieliti,o che hanno avuto episodi o cistopieliti,o che hanno avuto episodi di batteriuria asintomatica, oppure che di batteriuria asintomatica, oppure che sono portatrici di anomalie a carico sono portatrici di anomalie a carico dell'apparato urinario.dell'apparato urinario.

• Spesso sono presenti tenesmo, pollachiuria, Spesso sono presenti tenesmo, pollachiuria, stranguria e urgenza di mingere, che testimoniano stranguria e urgenza di mingere, che testimoniano la compartecipazione vescicale.la compartecipazione vescicale.

• Quando la sintomatologia è prevalentemente Quando la sintomatologia è prevalentemente vescicale si parla di cistite, anche se vescicale si parla di cistite, anche se frequentemente vi è un interessamento delle vie frequentemente vi è un interessamento delle vie urinarie superiori: questa affezione ha la urinarie superiori: questa affezione ha la caratteristica di potersi ripresentare in puerperio; se caratteristica di potersi ripresentare in puerperio; se trascurata, trascurata, la cistopielite può comportare gravi la cistopielite può comportare gravi ripercussioni per estensione al parenchima ripercussioni per estensione al parenchima renale (pielonefrite) e compromissione talora renale (pielonefrite) e compromissione talora irreversibile del rene stessoirreversibile del rene stesso..

• La diagnosi è facile, tenendo presente la La diagnosi è facile, tenendo presente la sintomatologia; talora disturbi sintomatologia; talora disturbi gastroenterici associati possono creare gastroenterici associati possono creare qualche problema diagnostico: devono qualche problema diagnostico: devono essere comunque esclusi i quadri di essere comunque esclusi i quadri di addome acuto.addome acuto.

• La diagnosi deve essere confermata La diagnosi deve essere confermata dall'esame delle urine e dall'esame delle urine e dall'urinocoltura.dall'urinocoltura.

• La diagnosi deve essere confermata dall'esame delle La diagnosi deve essere confermata dall'esame delle urine e dall'urinocoltura.urine e dall'urinocoltura.

• La cistopielite in gravidanza può essere La cistopielite in gravidanza può essere responsabile di aborto, morte endouterina fetale, responsabile di aborto, morte endouterina fetale, ritardo di crescita intrauterina e parto prematuroritardo di crescita intrauterina e parto prematuro..

• La terapia della cistopielite in gravidanza si basa sul La terapia della cistopielite in gravidanza si basa sul ricovero ospedaliero, sul ricorso ad una dieta semiliquida ricovero ospedaliero, sul ricorso ad una dieta semiliquida (per migliorare la diuresi), sull'uso di antibiotici a largo (per migliorare la diuresi), sull'uso di antibiotici a largo spettro (ampicillina, cefalosporine, sisomicina) spettro (ampicillina, cefalosporine, sisomicina) successivamente modificabili in base all'antibiogramma, successivamente modificabili in base all'antibiogramma, e sull'uso di antispastici e analgesici: a causa dell'alta e sull'uso di antispastici e analgesici: a causa dell'alta frequenza di ricadute o di reinfezioni è utile una terapia frequenza di ricadute o di reinfezioni è utile una terapia antibiotica a lungo termine (4-6 settimane).antibiotica a lungo termine (4-6 settimane).

Nausea e vomito Nausea e vomito gravidicigravidici• Nausea e vomito gravidici.Nausea e vomito gravidici. Questi Questi

sintomi sono frequenti nelle prime 12-sintomi sono frequenti nelle prime 12-16 settimane di gravidanza: 16 settimane di gravidanza: rappresentano una forma lieve di rappresentano una forma lieve di neurovegetosi del I trimestre, spesso di neurovegetosi del I trimestre, spesso di origine psicogena, senza origine psicogena, senza compromissione dello stato nutrizionale compromissione dello stato nutrizionale della paziente e del proseguimento della paziente e del proseguimento della gravidanza.della gravidanza.

• Si consiglia:Si consiglia:• - l'allontanamento dei cibi e degli odori che - l'allontanamento dei cibi e degli odori che

scatenano la sintomatologia;scatenano la sintomatologia;• - il consumo di pasti piccoli e frequenti, a - il consumo di pasti piccoli e frequenti, a

prevalente composizione glucidica;prevalente composizione glucidica;• - antiemetici, al bisogno.- antiemetici, al bisogno.• In caso invece di vomito tardivo (nel II e III In caso invece di vomito tardivo (nel II e III

trimestre), ripetitivo o continuo, occorre trimestre), ripetitivo o continuo, occorre sempre ricercare una patologia organica: sempre ricercare una patologia organica: infezioni urinarie, ernia iatale, appendicite, infezioni urinarie, ernia iatale, appendicite, epatopatia.epatopatia.

Pirosi gastricaPirosi gastrica

• Pirosi gastrica.Pirosi gastrica. Le gestanti spesso si lamentano di Le gestanti spesso si lamentano di bruciore epigastrico o di dolore sottosternale dopo i bruciore epigastrico o di dolore sottosternale dopo i pasti: questo disturbo non è quasi mai sostenuto da pasti: questo disturbo non è quasi mai sostenuto da gastrite o da ulcera peptica, che anzi tendono a gastrite o da ulcera peptica, che anzi tendono a migliorare durante la gravidanza, ma da un reflusso migliorare durante la gravidanza, ma da un reflusso esofageo secondario alla riduzione di tono dello esofageo secondario alla riduzione di tono dello sfintere esofageo inferiore, mediato dal sfintere esofageo inferiore, mediato dal progesterone.progesterone.

• È necessario incoraggiare la paziente ad assumere È necessario incoraggiare la paziente ad assumere pasti piccoli e frequenti, ad abolire alcool, caffè, pasti piccoli e frequenti, ad abolire alcool, caffè, sigarette e salicilati, a dormire in posizione semi-sigarette e salicilati, a dormire in posizione semi-assisa, così da impedire il assisa, così da impedire il reflusso gastro-reflusso gastro-esofageo esofageo

Appendicopatie.Appendicopatie.

• Appendicopatie.Appendicopatie. L'incidenza di appendicite L'incidenza di appendicite in gravidanza è di 1 ogni 1.500 parti.in gravidanza è di 1 ogni 1.500 parti.

• La diagnosi è notoriamente difficoltosa, in La diagnosi è notoriamente difficoltosa, in quanto la sintomatologia è spesso atipica: i quanto la sintomatologia è spesso atipica: i più precoci sintomi di appendicopatia più precoci sintomi di appendicopatia possono non essere riferiti dalla gravida, che possono non essere riferiti dalla gravida, che può ormai essersi abituata ad anoressia, può ormai essersi abituata ad anoressia, nausea e vomito gravidici; normalmente vi è nausea e vomito gravidici; normalmente vi è dolore addominale senza febbre dolore addominale senza febbre

• All'esame obiettivo, a causa della tendenza All'esame obiettivo, a causa della tendenza dell'utero a spostarsi verso destra e verso l'alto dell'utero a spostarsi verso destra e verso l'alto con l'evoluzione della gravidanza, il punto di con l'evoluzione della gravidanza, il punto di

Mc Burney tende a situarsi in zona Mc Burney tende a situarsi in zona periombelicaleperiombelicale, inoltre con la palpazione è , inoltre con la palpazione è molto difficile distinguere se la tensione molto difficile distinguere se la tensione addominale è di origine uterina o extra-uterina. addominale è di origine uterina o extra-uterina. È utile far porre la donna sul fianco È utile far porre la donna sul fianco sinistro: se il dolore scompare è sinistro: se il dolore scompare è probabilmente di origine uterinaprobabilmente di origine uterina. .

Con la visita rettale, in caso di appendicopatia, Con la visita rettale, in caso di appendicopatia, si provoca spiccata dolenzia a livello del cieco.si provoca spiccata dolenzia a livello del cieco.

• Deve essere impostata una diagnosi differenziale con Deve essere impostata una diagnosi differenziale con le altre cause di addome acuto sia ostetriche, che le altre cause di addome acuto sia ostetriche, che non.non.

• Vi è un aumento del rischio materno per appendicite Vi è un aumento del rischio materno per appendicite acuta in gravidanza, soprattutto nel III trimestre, sia acuta in gravidanza, soprattutto nel III trimestre, sia per il ritardo con cui comunemente si interviene, sia per il ritardo con cui comunemente si interviene, sia perchè l'utero gravido impedisce la delimitazione del perchè l'utero gravido impedisce la delimitazione del focolaio da parte di aderenze viscerali ed omentali e focolaio da parte di aderenze viscerali ed omentali e quindi, nel caso di perforazione di una raccolta quindi, nel caso di perforazione di una raccolta ascessualizzata, la diffusione dell'infezione alla cavità ascessualizzata, la diffusione dell'infezione alla cavità peritoneale è molto rapida.peritoneale è molto rapida.

• A volte una parete dell'ascesso è A volte una parete dell'ascesso è rappresentata dall'utero: può rappresentata dall'utero: può accadere che per irritazione del accadere che per irritazione del miometrio o per infiltrazione di pus, miometrio o per infiltrazione di pus, si provochino contrazioni uterine e si provochino contrazioni uterine e quindi parto prematuro.quindi parto prematuro.

• La mortalità fetale è del 9-17% ed è La mortalità fetale è del 9-17% ed è molto più elevata in caso di molto più elevata in caso di peritonite generalizzata.peritonite generalizzata.

Epatopatie favorite dalla Epatopatie favorite dalla gravidanzagravidanza

• Epatopatie favorite dalla gravidanza.Epatopatie favorite dalla gravidanza. Sono costituite principalmente dalla colestasi Sono costituite principalmente dalla colestasi intraepatica e dall'ittero post-gestosi del III intraepatica e dall'ittero post-gestosi del III trimestre.trimestre.

• Colestasi intraepatica gravidica (o ittero Colestasi intraepatica gravidica (o ittero benigno ricorrente della gravida).benigno ricorrente della gravida).

Sebbene sia da collegarsi all'azione degli Sebbene sia da collegarsi all'azione degli estrogeni, questo disordine è probabilmente estrogeni, questo disordine è probabilmente un'accentuazione della riduzione un'accentuazione della riduzione dell'escrezione epatica della bile osservata dell'escrezione epatica della bile osservata nella gravidanza fisiologica; nella gravidanza fisiologica;

• si manifesta con ittero lieve e prurito si manifesta con ittero lieve e prurito (con successive lesioni da (con successive lesioni da grattamento), in assenza di grattamento), in assenza di ananmesi o di rilievi obiettivi che ananmesi o di rilievi obiettivi che facciano sospettare un'epatopatia. facciano sospettare un'epatopatia.

• disturbi iniziano generalmente nella disturbi iniziano generalmente nella seconda metà della gravidanza e seconda metà della gravidanza e recedono solo dopo alcune settimane recedono solo dopo alcune settimane dal parto: la prognosi materna è dal parto: la prognosi materna è quindi benigna quindi benigna

• La malattia è caratterizzata da una triade di La malattia è caratterizzata da una triade di sintomi pielitici non obbligatoriamente sintomi pielitici non obbligatoriamente associati:associati:

• - - dolore dorso-lombaredolore dorso-lombare con irradiazione a con irradiazione a tipo colica renale (lungo il decorso dell'uretere, tipo colica renale (lungo il decorso dell'uretere, fino alla radice della coscia) e corrispondente fino alla radice della coscia) e corrispondente al lato colpito; il segno di Giordano è positivo;al lato colpito; il segno di Giordano è positivo;

• - - febbre di tipo subcontinuo con brividofebbre di tipo subcontinuo con brivido, , talora preceduta da nausea e vomito;talora preceduta da nausea e vomito;

• - - piuria con urine torbidepiuria con urine torbide, contenenti muco, , contenenti muco, pus, elementi di sfaldamento e batteri.pus, elementi di sfaldamento e batteri.

MALATTIE DELL'APPARATO MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIORESPIRATORIO• MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIOMALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO• Malattie respiratorie acute.Malattie respiratorie acute. Infezioni delle alte Infezioni delle alte

vie respiratorie, di origine virale (URI: 'upper vie respiratorie, di origine virale (URI: 'upper respiratory infections'), influenza, bronchiti virali respiratory infections'), influenza, bronchiti virali e batteriche e polmoniti hanno la stessa e batteriche e polmoniti hanno la stessa epidemiologia, sintomatologia e terapia, sia nella epidemiologia, sintomatologia e terapia, sia nella donna gravida che in quella fuori gravidanza.donna gravida che in quella fuori gravidanza.

• In caso di polmonite tardivamente diagnosticata e In caso di polmonite tardivamente diagnosticata e complicata da tossiemia, squilibrio elettrolitico e complicata da tossiemia, squilibrio elettrolitico e ipossia, è più alta l'incidenza di aborti, parti ipossia, è più alta l'incidenza di aborti, parti prematuri e morti neonatali.prematuri e morti neonatali.

• Una delle complicanze ostetriche più Una delle complicanze ostetriche più gravi è l'embolia polmonare di gravi è l'embolia polmonare di origine venosa, a partenza dalle vene origine venosa, a partenza dalle vene pelviche o degli arti inferiori, che pelviche o degli arti inferiori, che rappresenta ancora una delle cause rappresenta ancora una delle cause più importanti di mortalità materna.più importanti di mortalità materna.

• Molto più rara invece è l'embolia Molto più rara invece è l'embolia polmonare da liquido amniotico, che polmonare da liquido amniotico, che si manifesta di solito in occasione di si manifesta di solito in occasione di parti distocici con rottura parti distocici con rottura intempestiva di membrane ed è intempestiva di membrane ed è spesso complicata da CID: la spesso complicata da CID: la mortalità materna è di circa l'80%.mortalità materna è di circa l'80%.

• La sintomatologia può essere La sintomatologia può essere eclatante (dispnea, tachicardia, eclatante (dispnea, tachicardia, cianosi e shock), oppure, per emboli di cianosi e shock), oppure, per emboli di origine venosa, talmente lieve da origine venosa, talmente lieve da passare inosservata (modesta dispnea passare inosservata (modesta dispnea transitoria, elevazione termica).transitoria, elevazione termica).

• La terapia si basa, in entrambe le La terapia si basa, in entrambe le forme, sull'uso di eparina.forme, sull'uso di eparina.

• Malattie respiratorie croniche.Malattie respiratorie croniche. Sono prevalentemente costituite Sono prevalentemente costituite dall'asma bronchiale e dalla dall'asma bronchiale e dalla tubercolosi polmonare.tubercolosi polmonare.

• Tubercolosi polmonare.Tubercolosi polmonare. L'incidenza della tubercolosi in L'incidenza della tubercolosi in gravidanza è di circa l'1-3%; è gravidanza è di circa l'1-3%; è opportuno distinguere:opportuno distinguere:

• - forme tubercolari preesistenti alla - forme tubercolari preesistenti alla gravidanza;gravidanza;

• - forme tubercolari rivelatesi in - forme tubercolari rivelatesi in gravidanza.gravidanza.

• È indispensabile valutare lo stato di attività dei È indispensabile valutare lo stato di attività dei focolai mediante il ricorso a:focolai mediante il ricorso a:

• - radiografie, per evidenziare la topografia e lo - radiografie, per evidenziare la topografia e lo stato evolutivo delle lesioni;stato evolutivo delle lesioni;

• - esami batteriologici dell'escreato con - esami batteriologici dell'escreato con antibiogrammi, per rilevare eventuali forme antibiogrammi, per rilevare eventuali forme resistenti;resistenti;

• - test dinamici respiratori e gas-analitici, per - test dinamici respiratori e gas-analitici, per rilevare insufficienza respiratoria e/o rilevare insufficienza respiratoria e/o ventilatoria ventilatoria

• La tubercolosi polmonare in gravidanza La tubercolosi polmonare in gravidanza comporta diverse problematiche:comporta diverse problematiche:

• - influenza della gravidanza sulla malattia: - influenza della gravidanza sulla malattia: generalmente la gravidanza fisiologica non generalmente la gravidanza fisiologica non comporta rischio di aggravamento della comporta rischio di aggravamento della tubercolosi, anche se, per la diminuita tubercolosi, anche se, per la diminuita capacità di escursione polmonare indotta capacità di escursione polmonare indotta dalla gravidanza, si possono realizzare dalla gravidanza, si possono realizzare congestioni polmonari con aggravamento congestioni polmonari con aggravamento delle lesioni.delle lesioni.

• lo stato di equilibrio intercorrente tra lo stato di equilibrio intercorrente tra organismo e malattia può essere organismo e malattia può essere spezzato dal travaglio di parto e spezzato dal travaglio di parto e dall'aumento del lavoro muscolare che dall'aumento del lavoro muscolare che in esso si svolge: il periodo del post-in esso si svolge: il periodo del post-partum e del puerperio è molto delicato partum e del puerperio è molto delicato in rapporto alle brusche variazioni in rapporto alle brusche variazioni respiratorie e può facilitare la diffusione respiratorie e può facilitare la diffusione della malattia. della malattia.

• dovrà essere usata una particolare dovrà essere usata una particolare attenzione per la correzione attenzione per la correzione dell'iperemesi, degli stati anemici e dell'iperemesi, degli stati anemici e delle gestosi del III trimestre, che delle gestosi del III trimestre, che possono provocare aggravamento possono provocare aggravamento della malattiadella malattia

• L’ influenza della malattia sulla L’ influenza della malattia sulla gravidanza: le ripercussioni sul prodotto gravidanza: le ripercussioni sul prodotto del concepimento sono nulle se la forma del concepimento sono nulle se la forma tubercolare è ben curata e se le tubercolare è ben curata e se le condizioni generali si mantengono condizioni generali si mantengono buone; la trasmissione al feto durante la buone; la trasmissione al feto durante la gravidanza (tubercolosi congenita) è gravidanza (tubercolosi congenita) è rara. può avvenire per via ematogena rara. può avvenire per via ematogena trans-placentare in occasione di episodi trans-placentare in occasione di episodi batteriemici batteriemici

• può avvenire per via ematogena può avvenire per via ematogena trans-placentare in occasione di trans-placentare in occasione di episodi batteriemici.episodi batteriemici.

• in caso di infezione primaria contratta in caso di infezione primaria contratta in gravidanza) o per aspirazione di in gravidanza) o per aspirazione di liquido amniotico infetto (durante il liquido amniotico infetto (durante il parto). Più frequentemente la parto). Più frequentemente la tubercolosi nel bambino deriva da tubercolosi nel bambino deriva da un'infezione contratta dopo la nascitaun'infezione contratta dopo la nascita..

Problema del partoProblema del parto

Il parto è sconsigliato in caso di un Il parto è sconsigliato in caso di un travaglio impegnativo, prolungato, travaglio impegnativo, prolungato, particolarmente laborioso; inoltre è particolarmente laborioso; inoltre è opportuna una continua somministrazione opportuna una continua somministrazione di ossigeno: di ossigeno:

E’ importante valutare l'opportunità di un E’ importante valutare l'opportunità di un parto operativo; profilatticamente in una parto operativo; profilatticamente in una scelta vaginale si darà la preferenza a scelta vaginale si darà la preferenza a manovre atte a favorire il disimpegno manovre atte a favorire il disimpegno (applicazione di ventosa ostetrica).(applicazione di ventosa ostetrica).

TerapiaTerapia

• - - instaurare una terapia con posologia a dosi instaurare una terapia con posologia a dosi piene da prolungarsi in puerperio.piene da prolungarsi in puerperio.

In caso di malattia attiva è necessaria In caso di malattia attiva è necessaria

l'ospedalizzazione per gli accertamenti l'ospedalizzazione per gli accertamenti diagnostici; oltrassociata alla piridossina nelle diagnostici; oltrassociata alla piridossina nelle ultime 6-8 settimane prima del parto);ultime 6-8 settimane prima del parto);

• - effettuare ripetuti antibiogrammi per evitare - effettuare ripetuti antibiogrammi per evitare resistenza agli antibiotici (a causa della resistenza agli antibiotici (a causa della selezione di mutanti resistenti) e utilizzare selezione di mutanti resistenti) e utilizzare associazioni (isoniazide ed etambutolo oppure associazioni (isoniazide ed etambutolo oppure isoniazide e rifampicina). isoniazide e rifampicina).

MALATTIE DELL'APPARATO MALATTIE DELL'APPARATO DIGERENTEDIGERENTE• Malattie della bocca e dei denti.Malattie della bocca e dei denti. L'igiene del cavo orale è l'unica norma profilattica L'igiene del cavo orale è l'unica norma profilattica

efficace per la prevenzione dell'edema gengivale, efficace per la prevenzione dell'edema gengivale, spesso associato a gengivite, che colpisce in vario spesso associato a gengivite, che colpisce in vario grado il 50% delle gravide; nei casi più pronunciati grado il 50% delle gravide; nei casi più pronunciati l'ipertrofia di una o più papille interdentali assume l'ipertrofia di una o più papille interdentali assume un aspetto pseudo-tumorale (epulide).un aspetto pseudo-tumorale (epulide).

La terapia odontoiatrica non è controindicata La terapia odontoiatrica non è controindicata in gravidanzain gravidanza..

Nausea e vomito Nausea e vomito gravidicigravidici

Nausea e vomito gravidici.Nausea e vomito gravidici. Questi Questi sintomi sono frequenti nelle prime sintomi sono frequenti nelle prime 12-16 settimane di gravidanza: 12-16 settimane di gravidanza: rappresentano una forma lieve di rappresentano una forma lieve di neurovegetosi del I trimestre. neurovegetosi del I trimestre.

• spesso di origine psicogena, senza spesso di origine psicogena, senza compromissione dello stato compromissione dello stato nutrizionale della paziente e del nutrizionale della paziente e del proseguimento della gravidanza proseguimento della gravidanza

• Si consiglia:Si consiglia:

• - l'allontanamento dei cibi e degli - l'allontanamento dei cibi e degli odori che scatenano la odori che scatenano la sintomatologia;sintomatologia;

• - il consumo di pasti piccoli e - il consumo di pasti piccoli e frequenti, a prevalente composizione frequenti, a prevalente composizione glucidica;glucidica;

• - antiemetici, al bisogno.- antiemetici, al bisogno.

In caso invece di vomito tardivo (nel II In caso invece di vomito tardivo (nel II e III trimestre), ripetitivo o continuo, e III trimestre), ripetitivo o continuo, occorre sempre ricercare una occorre sempre ricercare una patologia organica: infezioni urinarie, patologia organica: infezioni urinarie, ernia iatale, appendicite, epatopatia.ernia iatale, appendicite, epatopatia.

• Pirosi gastrica.Pirosi gastrica. Le gestanti spesso si Le gestanti spesso si lamentano di bruciore epigastrico o di lamentano di bruciore epigastrico o di dolore sottosternle dopo i pasti: questo dolore sottosternle dopo i pasti: questo disturbo non è quasi mai sostenuto da disturbo non è quasi mai sostenuto da gastrite o da ulcera peptica, che anzi gastrite o da ulcera peptica, che anzi tendono a migliorare durante la gravidanza, tendono a migliorare durante la gravidanza, ma da un reflusso esofageo secondario alla ma da un reflusso esofageo secondario alla riduzione di tono dello sfintere esofageo riduzione di tono dello sfintere esofageo inferiore, mediato dal progesteroneinferiore, mediato dal progesterone..

È necessario incoraggiare la paziente È necessario incoraggiare la paziente ad assumere pasti piccoli e frequenti, ad assumere pasti piccoli e frequenti, ad abolire alcool, caffè, sigarette e ad abolire alcool, caffè, sigarette e salicilati, a dormire in posizione semi-salicilati, a dormire in posizione semi-assisa, così da impedire il reflusso assisa, così da impedire il reflusso gastro-esofageo.gastro-esofageo.