BAB I PENDAHULUAN Malaria adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh protozoa obligat intraselular dari genus Plasmodium. ( Grossi dan Felati, 1880 ),(1,2,3)

Malaria pada

manusia disebabkan oleh P. malariae (Laveran, 1888), P. vivax P. falciparum (Welch, 1897) dan P. ovale (Stephens, 1922). Penularan malaria dilakukan oleh nyamuk betina dari tribus Anopheles (Ross, 1897)(1,2,3,4,5,6). Dari sekitar 400 species nyamuk Anopheles telah ditemukan 67 species yang dapat menularkan malaria dan 24 diantaranya ditemukan di Indonesia.(1)

Transmisi malaria berlangsung dilebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia Oceania, Amerika Latin, Kepulauan Karibia dan Turki. Kira-kira 1,6 miliard penduduk daerah ini berada selalu dalam resiko terkena malaria. Tiap tahun ada 100 juta kasus dan meninggal 1 juta di daerah Sahara Afrika. Sebagian besar yang meninggal adalah bayi dan anak-anak. P. malariae dan falciparum terbanyak di negara ini.(1,4)

P.

Patogenesis malaria ada 2 cara : 1. Alami, melalui gigitan nyamuk ke tubuh manusia. 2. Induksi, jika stadium aseksial dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia melalui transfusi, suntikan atau pada bayi baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (kongenital).(1,2,3,5)

Secara klinis dikenal 3 macam pemyakit malaria. Malaria tropika yang disebabkan oleh falcifarum cenderung menjadi akut, tetapi bila cepat diobati hasil pengobatan memuaskan. Malaria tertiana yang menyebabkan P. vivax cenderung menjadi kronis karena memiliki fase eritrosit dan eksoeritrosit. Malaria kuartana yang disebabkan oleh P. malaria dan terdapat di Afrika barat banyak disertai sindrom nefrotik.(7)

1

BAB II PEMBAHASAN I. DEFINISI Malaria(1,3,4,5)

adalah

penyakit

yang

dapat

bersifat

akut

maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium. Malaria merupakan penyakit infeksi yang disebabkan parasit plasmodium yang memberikan sindroma klinik berupa menggigil, demam tinggi, banyak keringat dengan gejalagejala anemia hemolitik dan hepatospenomegali. II. ETIOLOGI Malaria disebabkan oleh parasit malaria, suatu protozoa darah yang termasuk dalam : Apicomplexa Kelas Genus : Sporozoa Phyllum :(3,6)

Subkelas : Plasmodiidae : Plasmodium Genus Plasmodium dibagi 3 sub-genus yaitu : 1. Sub-genus plasmodium dengan spesies yang menginfeksi manusia adalah P. vivax, P.ovale dan P. malariae. 2. Sub-genus Laverania dengan spesies yang menginfeksi manusia (menginfeksi kelelawar, binatang mengerat, dan lain-lain).(1) III. EPIDEMIOLOGI Epidemiologi malaria adalah ilmu yang mempelajari faktor-faktor yang menentukan distribusi malaria pada masyarakat dan memanfaatkan pengetahuan tersebut untuk

2

menangani penyakit tersebut. Malaria kini tetap menjadi masalah di dunia. Terbatasnya pengetahuan mengenai biologi parasit, vektor, ekologi manusia dan lingkungan menjadi hambatan untuk menanggulangi malaria. A. Faktor Parasit Agar dapat hidup terus sebagai species, parasit malaria harus ada dalam tubuh manusia untuk waktu yang cukup lama dan menghasilkan gametosit jantan dan betina pada saat yang sesuai untuk penularan.(1) (1,3)

Sifat-sifat spesifik parasit berbeda-beda untuk setiap spesies malaria dan hal ini mempengaruhi terjadinya manifestasi klinis dan penukaran. P. falciparum mempunyai masa infeksi yang paling pendek, namun menghasilkan parasitemia paling tinggi. Gejala yang paling berat dan masa inkubasi yang paling pendek. Gametosit P. falciparum baru berkembang setelah 8 15 hari sesudah masuknya parasit ke dalam darah. P. vivax dan P. ovale dalam hati berkembang menjadi sizon jaringan primer dan hipnozoit. Hipnozoit(1)

ini

yang

menjadi

sumber

untuk

terjadinya relaps B. Faktor Manusia

.

Secara umum dapat dikatakan bahwa pada dasarnya setiap orang dapat terkena malaria. Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin sebenarnya berkaitan dengan perbedaan derajat kekebalan(1,2)

karen

variasi

keterpaparan kepada gigitan nyamuk.

Beberapa penelitian menunjukan bahwa perempuan mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki, namun kehamilan menambah resiko malaria. Malaria pada wanita hamill mempunyai dampak yang buruk terhadap kesehatan ibu dan anak antara lain 3

berat badan lahir yang rendah, abortus, partus prematur dan kematian janin intrauterin. Faktor Nyamuk Malaria pada manusia hanya dapat ditularkan oleh nyamuk betina Anopheles. Lebih dari 400 species di dunia, hanya sekitar 67 yang terbukti mengandung sporozoit dan dapat menularkan malaria.(1,2,3) (1)

Nyamuk Anopheles terutama hidup di daerah tropik dan subtropik, namun bisa juga hidup di daerah beriklim sedang dan bahkan di daerah Artika. Anopheles jarang ditemukan pada ketinggian lebih dari 2000 2500 m. Sebagian besar nyamuk Anopheles ditemukan di dataran rendah.(1,2,3,4)

Efektifitas

vektor

untuk

menularkan

malaria

ditentukan hal-hal sebagai berikut : Kepadatan vektor dekat pemukiman penduduk. Kesukaan menghisap darah manusia atau antropofilia. Frekuensi menghisap darah (ini tergantung dari suhu). Lamanya sporogoni (berkembangnya parasit dalam nyamuk sehingga menjadi infektif). Lamanya hidup nyamuk harus cukup untuk sporogoni dan kemudian menginfeksi jumlah yang berbeda-beda menurut species. Nyamuk Anopheles betina menggigit antara waktu senja dan subuh dengan jumlah yang berbeda-beda menurut Endofili Eksofili Eksofagi speciesnya. Kebiasaan makan dan istirahat nyamuk anopheles dapat dikelompokan sebagai : : suka tinggal dalam rumah / bangunan. : suka tinggal di luar rumah. : menggigit di luar rumah / bangunan.

Endofagi : menggigit dalam rumah / bangunan.

4

Antropofili : suka menggigit manusia. Zoofili biasanya : suka menggigit binatang. tidak lebih Bila dari ada 2 3 km dari kuat tempat nyamuk Jarak terbang nyamuk anopheles adalah terbatas, perindukannya. angin yang

Anopheles bisa terbawa sampai 30 km. Nyamuk Anopheles dapat terbawa pesawat terbang atau kapal laut dan menyebarkan malaria ke daerah non - endemik C. Faktor Lingkungan 1. Lingkungan Fisik Faktor geologi dan meteorologi di Indonesia sangat menguntungkan transmisi malria di Indonesia. Pengaruh suhu ini berbeda bagi setiap spesies. Pada suhu 26,7 C masa inkubasi Ekstrinsik adalah 10 12 hari untuk P. falciparum dan 8 12 hari untuk P. vivax, 14 15 hari untuk P. malariae dan a. Suhu Suhu mempengaruhi perkembangan parasit dalam nyamuk. Suhu yang optimum berkisar antara 20 30 C. Makin tinggi suhu (sampai batas tertentu) makin pendek masa inkubasi ekstrinsik (sporogoni) dan sebaliknya semakin rendah suhu makin panjang masa inkubasi ekstrinsik. b. Kelembaban Kelembaban yang rendah memperpendek umur nyamuk, meskipun tidak berpengaruh pada parasit. Tingkat kelembaban 60 % merupakan batas paling rendah untuk memungkinkan hidupnya nyamuk. Pada kelembaban yang tinggi nyamuk(1,2,3) (1)

.

P. ovale.

(1,2,3)

5

menjadi lebih aktif dan lebih sering menggigit, sehingga meningkatkan penularan malaria. c. Ketinggian Secara ketinggian umum yang malaria berkurang pada ini semakin bertambah. Hal

berkaitan dengan menurunnya suhu rata-rata. Pada ketinggian di atas 2000 m jarang ada transmisi malaria. d. Hujan Pada umumnya hujan akan memudahkan perkembangan nyamuk dan terjadinya malaria. Hujan yang diselingi memperbesar e. Angin Kecepatan dan arah angin dapat mempengaruhi jarak terbang nyamuk dan ikut menentukan jumlah kontak antara nyamuk dan manusia. f. Sinar matahari Pengaruh pertumbuhan sinar larva matahari nyamuk terhadap berbesa-beda. kemungkinan epidemi akan panas

berkembangbiaknya

nyamuk Anopheles.

Anopheles sundaicus lebih suka tempat yang teduh. Anopheles hyr canus spp dan Anopheles pinctulatus spp lebih menyukai tempat yang terbuka. Anopheles barbirotris dapat hidup di tempat yang teduh maupun yang terang. g. Arus air Anopheles barbirotris menyukai perindukan yang airnya statis/mengalir lambat, sedangkan

6

Anopheles minimus menyukai aliran yang deras dan Anopheles letifer menyukai air yang tergenang. h. Kadar garam Anopheles sundaicus tumbuh optimal pada air payau yang kadar garamnya 40 % ke atas. 2. Lingkungan Biologik Tumbuhan bakau, lumut, ganggang dan berbagai tumbuhan lain dapat mempengaruhi kehidupan larva karena Adanya dapat dari ikan menghalangi serangan pemakan larva sinar akan matahari hidup atau melindungi makhluk lainnya.

mempengaruhi

populasi nyamuk di suatu daerah. Adanya ternak sapi, kerbau, dan babi dapat mengurangi jumlah gigitan nyamuk 3. pada manusia, apabila ternak(1,2)

tersebut

dikandangkan tidak jauh dari rumah. Lingkungan Sosial Budaya

Kebiasaan untuk berada di luar rumah sampai larut malam, dimana vektornya bersifat eksofilik dan eksofagik akan memudahkan gigitan nyamuk. Berbagai kegiatan manusia seperti pembuatan bendungan, pembuatan jalan, pertambangan dan pembangunan pemukiman baru/transmigrasi sering mengakibatkan perubahan lingkungan yang menguntungkan penularan malaria (man - made malaria). Peperangan dan perpindahan penduduk dapat menjadi faktor penting untuk meningkatkan malaria. Meningkatnya pariwisata dan perjalanan dari daerah endemik mengakibatkan meningkatnya kasus malaria yang diimpor.(1,2)

7

8

IV. SIKLUS HIDUP PLASMODIUM MALARIA Siklus hidup semua spesies parasit malaria pada manusia adalah sama, yaitu mengalami stadium - stadium yang berpindah dari vektor nyamuk ke manusia dan kembali ke nyamuk lagi. Terdiri dari siklus seksual (sporogoni) yang berlangsung pada nyamuk anopheles, dan siklus aseksual yang berlangsung pada manusia terdiri dari fase eritrosit (erithrocytic schizogony) dan fase yang berlangsung di dalam parenkim sel hepar (exo-erythrocytic schizogony). A. Fase Aseksual STADIUM HATI ( EXO ERYTHROYTIC SCHIZOGONY ) Stadium ini dimulai ketika nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan memasukan sporozoit yang terdapat pada air liurnya ke dalam darah manusia sewaktu menghisap darah dalam beberapa menit kemudian ( 1/2 - 1 jam) sporozoit sudah tiba di hati dan segera menginfeksi sel hati. Proses masuknya sporozoit ke dalam sel hati dilakukan melalui perlekatan antara sirkum sporozoit protein dari sporozoit dengan reseptor heparin sulfat proteoglikan dan glikoprotein yang disebut Low Density Lipoprotein Reseptor Like Protein (LRP) di hepar. Di sini 5 16 hari (tergantung species) sporozoit mengalami reproduksi aseksual disebut sebagai proses skizogoni atau proses pemisahan, yang akan menghasilkan(1,2,3,5)

10.000 30. 000 parasit anak yaitu merozoit, yang kemudian akan dikeluarkan dari sel hati dan selanjutnya menginfeksi perubahan eritrosit. lingkungan yang(1,2,3,5)

Masih belum jelas dari lingkungan

bagaimana caranya sporozoit dapat beradaptasi terhadap ekstrim

9

nyamuk yang berdarah dingin ke manusia yang berdarah panas.(1)

STADIUM DARAH Siklus di darah dimulai dengan keluarnya merozoit skizon matang di hati ke dalam sirkulasi. Waktu minimum mulai dari infeksi oleh nyamuk sampai dengan tampak pertama kalinya merozoit di dalam eritrosit di sebut periode prepaten, periode ini konstan dan khas untuk masing-masing species, biasanya periode ini ditentukan dengan hapusan darah tebal serial dengan interval tertentu untuk mengamati pertama kali parasit tampak di dalam darah, umumnya untuk P. falciparum lama periode ini 9 hari, untuk P. vivax 11 hari, P. ovale 10 hari dan P. dan tanda-tanda malariae 15 hari. Periode inkubasi adalah masa mulai infeksi sampai tampak gejala-gejala infeksi yaitu parasitemia mencapai kepadatan tertentu untuk menimbulkan gejala klinis, biasanya 2 hari setelah periode prepaten.(1,3,4)

Parasit menginvasi eritrosit melalui 4 tahap yaitu : 1. Perlekatan merozoit dengan eritrosit. 2. Perubahan bentuk mendadak eritrosit terinfeksi. 3. Invaginasi membran eritrosit dimana parasit melekat dan membentuk kantong merozoit. 4. Penutupan kembali membran eritrosit dikelilingi parasit. Perkembangan parasit di dalam eritrosit meliputi 3 hal utama yaitu : pembesaran, perubahan warna menjadi lebih pucat (decolorization) dan stippting (timbulnya bintikbintik pada pewarnaan tertentu, misal titik-titik schuffner, Maurier cleft, titik Zieman), perubahan-perubahan ini diduga akibat transport protein-protein malaria melalui

10

membran eritrosit menuju permukaan eritrosit, dan ini khas untuk masing-masing species plasmodium B. Fase Seksual STADIUM NYAMUK (SPOROGONI) Setelah darah masuk ke usus nyamuk, maka protein eritrosit akan dicerna pertama oleh enzim tripsin, kemudian oleh enzim aminopeptidase dan selanjutnya karboksipeptidase, sedangkan komponen karbohidrat akan dicerna oleh enzim glikosidase. Gametosit matang di dalam darah akan segera keluar dari eritrosit, selanjutnya akan mengalami proses pematangan di dalam usus nyamuk untuk menjadi gamet (gametogenesis)(1). menjadi Bentuk ini dan mengalami pematangan mikro(1)

.

mikrogametosit dan terjadilah pembuahan yang disebut zigot (ookinet). Ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk dan menjadi ookista. Bila ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan akan mencapai kelenjar liur nyamuk. V.(1,4,6)

GEJALA KLINIK MALARIA Pada anamnesis ditanyakan gejala penyakit dan riwayat bepergian ke daerah endemik malaria. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan adalah terjadinya Trias Malaria (Malaria Proxym), secara berurutan :

1.

DEMAM A. Periode dingin Mulai menggigil, kulit dingin dan kering, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis

11

seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur. B. Periode panas Penderita muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas badan tetap tinggi dapat sampai 40 C atau lebih, penderita membuka blanketnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retro-orbital, muntahmuntah, dapat terjadi syok (tekanan darah turun), kesadaran delirium sampai terjadi kejang (arak). Periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat. C. Periode berkeringat Penderita seluruh penderita berkeringat mulai dari temporal, tubuh, sampai capai basah, dan temperatur merasa sering diikuti turun, Bila

tertidur.

penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa. Trias berlangsung malaria ini secara keseluruhan dapat 6 10 jam, lebih sering terjadi pada P. falciparum menggigil

infeksi P. vivax, pada

dapat berlangsung berat ataupun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pa P. falciparum, 36 jam pada P. vivax dan ovale, 60 jam pada P. malariae. 2. SPLENOMEGALI Pembesaran limpa merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut, limpa akan mengalami kongesti, menghitam(1,4)

12

nyeri dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang 3. ANEMIA Derajat anemia tergantung pada species penyebab, yang paling berat adalah anemia yang karena P. falciparum. Anemia lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik pada anak-anak dan ibu hamil. Beberapa mekanisme terjadinya anemia ialah : a. Penghancuran eritrosit yang berlebihan. b. Eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time). c. Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang (disoritropoesis). d. Pengrusakan eritrosit oleh parasit. 4. IKTERUS Ikterik pada malaria disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar. Dijumpainya riwayat demam dengan anemia dan splenomegali merupakan petunjuk untuk diagnosa infeksi malaria khususnya di daerah endemik. infeksi malaria adalah : a. Serangan primer Yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin / menggigil, panas dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung(1)

bertambah.

(1,2,3,4,5)

Dikenal beberapa keadaan klinik dalam perjalanan

13

dari

perbanyakan

parasit

dan

keadaan

imunitas

penderita.

b.

Periode latent Yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara dua keadaan paroksismal. Periode latent dapat ada terjadi di sebelum serangan tapi primer infeksi ataupun masih sesudah serangan primer dimana parasit sudah tidak peredaran darah berlangsung.

c.

Recrudescence Berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Recrudescence dapat terjadi sesudah periode latent dari serangan primer.

d.

Recurrence Yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer. Keadaan ini juga menerangkan apakah gejala klinik disebabkan oleh kehidupan parasit berasal dari bentuk di luar eritrosit (hipnozoit) atau parasit dari bentuk eritrositik.

e.

Relapse atau Rechute Yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodik dari infeksi primer. Istilah relapse dipakai untuk menyatakan berulangnya gejala klinik setelah periode yang lama dari masa latent, sampai 5 tahun, biasanya

14

terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk di luar eritrosit (hati) pada malaria vivax atau ovale.

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah tepi, pembuatan preparat darah tebal dan tipis dilakukan untuk melihat keberadaan parasit dalam darah tepi. Perbedaan morfologis parasit pada stadium perkembangan parasit dari spesies plasmodium manusia (1)Stadium Tropozoi t muda P. falciparum Cincin halus, infeksi multipel kromatin kecil 1-2 titik Tropozoi t tua Cincin membesar, agak tidak teratur Skizon Berisi 8-32 merozoit Bulat, kromatin di tengah, pigmen jelas 8-10 merozoit, tersusun roset, pigmen di tengah Gametos it Bentuk bulan sabit, : agak kemerahan , kromatin difus : kebiru12-18 merozoit, susunan tidak teratur 8-14 merozoit, susunan tidak teratur Tidak teratur amoeboid Bulat kompak P. malariae Cincin tebal, kromatin 1 titik P. vivax Cincin tebal, tidak teratur kromatin 1 titik P. ovale Cincin tebal, kromatin 1 titik

Lonjong atau Lonjong atau Lonjong atau bulat, bentuk bulat : kromatindifus : kromatin difus bulat : kromatin difus

15

biruan, kromatin padat Besar eritrosit Bentuk eritrosit Titik-titik Kadang berubah Maurer, S cleft Tetap Tetap atau mengecil Tidak berubah Titik zieman (jarang Tidak berubah Titik schuffner Tidak teratur, ujung bergerigi Titik schuffner (selalu ada) Membesar Membesar

VI.

DIAGNOSA Diagnosa malaria didasarkan dari : 1. Gejala-gejala klinik 2. Pemeriksaan laboratorik, untuk menunjang diagnosis demam malaria meliputi : a. Pemeriksaan hematologi Kadar Hb menunjukkan adanya anemia dari derajat ringan sampai berat (pada malaria kronis). Jumlah lekosit normal atau lekopenia, laju endap darah meningkat dan jumlah trombosit biasanya normal. b. Pemeriksaan makoskopis/parasitologis Mikroskopis sediaan darah tebal dan sediaan tipis merupakan pemeriksaan yang terpenting. Interprestasi pemeriksaan makroskopis yang terbaik adalah berdasarkan hitung parasit dengan identifikasi parasit yang tepat. Hitung parasit pada tetes tebal = dihitung berdasar leukosit (eritrosit sudah lisis), yaitu per 200 leukosit. Contoh :

16

Hasil = 1.500 parasit/200 leuko Bila leukosit 8.000/ L, hitung parasit = (8.000/200) x 1.500 par = 60.000 / L Penilaian = mortalitas < 1 % = Hitung parasit > 50.000/ L, mortalitas < 50 % Catatan = - Baik untuk parasitemia rendah - Kurang baik bila parasit padat Secara kasar pada pemeriksaan tetes darah tebal sering dilaporkan dengan kode plus 1 (+) sampai dengan plus + ++ +++ 4 (++++), yang artinya ialah : = 1 10 parasit per 100 lapang pandang = 11 100 parasit per 100 lapang pandang = 1 10 parasit per satu lapang pandang Hitung parasit < 10.000/ L,

++++ = Lebih dari 10 parasit per satu lapang pandang VII. DIAGNOSA BANDING 1. Demam tifoid. 2. Leptospirosis. 3. TBC milier. VIII. PENATALAKSANAAN Prinsip pengobatan malaria, yaitu 2. Melakukan(1)

: yang efektif untuk

1. Penemuan penderita secara dini pengobatan penderita mengurangi atau membasmi parasitemia. 3. Mencegah komplikasi dan kematian 4. Menemukan dan mengobati rekrudensi atau relaps 5. Mencegah penyakit kambuh kembali

17

6. Mengurangi penularan penyakit malaria. Tatalaksana pengobatan malaria : 1. Tirah baring 2. Diet lunak tidak merangsang disertai minum banyak 2-3 liter/hari 3. Obat antimalaria terdiri dari 5 jenis, antara lain : a. Skizontisid jaringan primer yang membasmi parasit praeritrosit, yaitu proguanil, pirimetamin. b. Skizontisid jaringan primer yang membasmi parasit eksoeritrosit, yaitu primakuin. c. Skizontisid d. Gametosid Primakuin keempat malariae, darah yang adalah species. P. ovale yang membasmi parasit fase eritrosit, yaitu kina, klorokuin dan amodiakuin. menghancurkan gametosid Gametosid adalah bentuk P. seksual. bagi P. dan vivax, yang untuk kina, ampuh klorokuin

amodiakuin. e. Sporontosid mencegah gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles, yaitu primakuin dan proguanil. Pada kasus malaria berat yang disebabkan oleh P. falciparum memperlihatkan keterlibatan susunan saraf pusat. Organ yang terkena antara lain : 1. Otak : Timbul delirium, disorientasi, stupor, koma, kejang dan tanda neurologis fokal. 2. Saluran gastrointestinal : muntah, diare hebat, perdarahan dan malabsorbsi 3. Ginjal : Nekrosis tubular akut, hemoglobinuria, dan gagal ginjal akut.

18

4. Hati

: Timbul ikterus karena adanya gangguan hepar, billous remitten fever ditandai dengan muntah hijau empedu karena komplikasi hepar.

5. Paru

: Edema paru. demam kencing hitam (balck water fever).

6. Lain-lain : Anemia, malaria hiperpireksia, hipoglikemia,

Penatalaksanaan pada malaria berat dibagi menjadi dua, yaitu bersifat umum dan spesifik. A. Pengobatan Umum 1. Syok dengan hipovolemia Bila pasien mengalami renjatan, pemberian cairan sebagai berikut :

Satu jam pertama : 30 ml/kgbb/jam, dilanjutkan untuk 23 jam 20 ml/kgbb/jam, dan tetes pemeliharaan

berikutnya.

10 ml/kgbb/hari Dilakukan monitoring terhadap :

Tekanan darah Volume urin > 40 ml/hari Kemungkinan terjadinya edema paru.

2. Hipertermia (suhu > 40C) Ditolong dengan kompres dingin. Diperlukan tambahan cairan 400 ml/hari untuk mengimbangi cairan yang hilang melalui keringat. Awasi suhu pasien. Indikasinya :

3. Transfusi darah Hb < 69% atau Ht < 18% Jumlah eritrosit < 2 juta/mm3 19

-

Transfusi diberikan untuk mempertahankan agar Hb > 89% dan Ht > 20% Dilanjutkan dengan perbaikan gizi dan pemberian asam folat 5 mg selama 2-3 minggu.

4. Gejala serebral a. Edema serebral

Deksamethason 10 mg iv, dapat diulang setiap 4-6 jam tergantung keadaan pasien atau Hidrokortison suksinat 100 500 mg iv. Diazepam 10 20 mg iv atau Klorpromazin 50 100 mg iv, dapat diulang setiap 4 jam Penggunaan morfin merupakan kontraindikasi.

b. Kejang

5. Gangguan fungsi ginjal a. Gejala

Muntah-muntah Ureum darah > 16 mmol/l Urin < 400/hari (oliguria) Volume urin : bila pengeluaran urin < 200 ml dalam 16 jam pertama harus segera diberikan pertolongan Tekanan darah Gejala-gejala kekurangan natrium Adanya gejala edema paru. untuk mengembalikan keseimbangan cairannya.

b. Lakukan pengamatan terhadap :

c. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit darah :

20

1000 ml larutan garam fisiologis diberikan dalam satu jam Bila volume urin menjadi > 20 30 ml/jam atau > 200 ml dalam 8 jam pertama, maka oliguria telah teratasi. Teruskan pemberian larutan garam sampai keadaan umum baik dan jumlah urin mencapai 1.000 ml/hari. Pertahankan kalium plasma < 7 mmol/l

6. Hipoglikemia (gula darah < 50 ml %) a. Suntik 50 ml desktrosa 40% iv, dilanjutkan dengan infus desktrosa 10% b. Pantau gula darah tiap 4-6 jam. c. Bila gula darah berulang-ulang turun, pertimbangkan untuk memakai obat yang menekan produksi insulin, seperti glukagon, diazoksid, atau analog somatostatin. B. Pengobatan Spesifik Jenis obat yang dipakai : 1. Kina : merupakan obat terpilih untuk malaria (Life saving, bekerja cepat) Cara pemberian : Parenteral terutama bila telah timbul gejala koma, kejang, muntah dan diare. a. Infus 500-1000 mg kina dihidrokklorid/hidroklorid dalam 500 ml larutan garam fisiologis dan glukosa atau plasma atau dekstran. Lama pemberian 1-2 jam,

21

dalam 24 jam dapat diulang sampai dicapai dosis maksimal kina 2000 mg. b. Intravena Kina 200-500 mg dalam 20 ml larutan garam fisiologis dan glukosa. Lama pemberian tidak boleh lebih dari 10 menit. Pemberian terlalu cepat akan menimbulkan penurunan tekanan darah yang mendadak dan aritmia jantung. c. Intramuskular (im) Larutan obat harus steril dan pH netral. - Alat suntik harus benar-benar steril - Disuntik di daerah gluteal - Jumlah trombosit > 20.000/mm3 untuk menghindarkan terjadinya hematoma - Dosis perkali maksimal 1000 mg dengan dosis total 2000 mg/24 jam - Bila pasien dalam keadaan syok, pemberian kina im Catatan : Pada pasien yang berat, metabolisme kina menjadi lambat karena adanya gangguan fungi hati. Untuk menghindarkan keracunan, kina mula-mula diberikan 10 mg/kg BB dengan interval optimum 12 jam, kemudian dinaikkan menjadi 20-30 mg/kg BB bila perlu.(5,7) 2. Klorokuin : Memberi hasil sebaik kina pada P. mungkin tidak dapat menolong, karena adanya gangguan absorbsi obat.

falciparum yang sensitif. Cara pemberian : a. Intravena

22

Dosis perkali (dewasa) 200-300 mg basa dalam larutan 4-5%. b. Infus Cara seperti kina, dan diberikan dalam tetesan lambat. c. Intramuskular Lebih disukai, karena tidak menyebabkan nekrosis, toleransi lebih baik, dan onsetnya sama seperti pemberian intravena. Dosis setiap kali (dewasa) 300-400 mg basa (10 ml dalam larutan 5%). Pemberian dapat diulang sampai maksimal 900 mg basa/24 jam. Catatan : Pemberian secara parenteral harus segera diganti per oral bila keadaan umum pasien telah lebih baik dan sudah dapat menelan obat.(5,7) Pengobatan Malaria (menurut Departemen Kesehatan RI)(5)

Jenis Pengobatan Radikal

Jenis Obat

Jumlah tablet per hari/umur (tahun) 0-1 1-4 5-9 10 - 14 > 15

Supresif atau presumtif

Untuk P. falciparum, P. vivax, P. malariae A. klorokuin dosis tunggal - hari ke 1 dan hari 2 1 2 3 4 - hari 3 1 1 2 Primakuin dosis tunggal - hari 1 s/d 3 untuk P. falciparum 1 - hari 1 s/d 3 untuk P. falciparum 1 Hanya untuk P. falciparum dengan konfirmasi laboratorium di daerah klorokuin B.1). Sulfadoksin/pirimetamin dosis 1 2 3 tunggal satu kali atau 2). Kuinin, 7 hari berturut-turut 3x 3x1 3x1 3x2 primakuin dosis tunggal 1 hari Untuk P. falciparum, P. vulvax, P. malariae Klorokuin dosis tunggal satu kali Primakuin dosis tunggal hari 1 (hanya di daerah resisten klorokuin) A. Klorokuin 1 minggu sekali. Di mulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut. 1 2 1 1 3 2 1 4 3 2

Profilaksis

23

B.

Di daerah resisten klorokuin sulfadoksin/pirimitamin 1 minggu sekali. Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah P. vivax dan P. malariae

1

1

1 2

IX.

PENCEGAHAN TERHADAP MALARIA Tujuan sehingga dari pencegahan ini tidak yang terhadap lagi malaria adalah masalah untuk nyamuk menurunkan angka kesakitan dan kematian sedemikian rupa penyakit merupakan kesehatan masyarakat.(1,2,3) Berbagai 1. Menghindari anopheles Contoh : Pemakaian kelambu pada saat tidur. Pemakaian obat nyamuk dan spray serangga dalam ruangan tempat kita tidur. Cegah nyamuk lotion dan anti gigitan serangga dengan yang memakai nyamuk/serangga kegiatan atau dapat dijalankan mengurangi malaria, adalah : mengurangi kontak/gigitan

dioleskan pada kulit. Bila bepergian ke tempat perindukan nyamuk, gunakan 2. Membunuh celana panjang dan kaos berlengan panjang untuk menghindari gigitan nyamuk. nyamuk dewasa (dengan menggunakan berbagai insektisida) 3. Membunuh jentik (kegiatan anti larva) baik secara kimiawi (larvasida) maupun biologik (ikan, tumbuhan, jamur, bakteri). 4. Mengurangi tempat perindukan (source reduction). 5. Mengobati penderita malaria. 6. Pemberian pengobatan pencegahan (profilaksis). 24

7. Vaksinasi (masih dalam tahap riset dan clinical trial).

25

Pengobatan Pencegahan Ditujukan pada orang yang tinggal/bepergian ke daerah endemis malaria : 1. Daerah sensitif chloroquin : Chloroquin (basa) 300 mg/sekali seminggu, mulai 2 minggu sebelum ke daerah tersebut, minggu-minggu selama di daerah tersebut sampai 4-6 minggu setelah kembali dari daerah tersebut. 2. Daerah resisten chloroquin : Chloroquin (basa) 300 mg + 1 tablet fansidar sekali seminggu dengan cara seperti diatas. Cara ini memberikan proteksi terhadap ke 4 jenis malaria. Dianjurkan agar selalu mulai dengan obat-obat tersebut diatas kecuali telah diketahui dengan pasti sudah terjadi resistensi atau tidak ada kemajuan klinis setelah pengobatan.

26

BAB III KESIMPULAN Diagnosis malaria sebagaimana penyakit pada umumnya didasarkan pada manifestasi klinis (termasuk anamnesis), uji imunoserologis dan ditemukannya parasit (plasmodium) didalam darah penderita. Manifestasi klinis demam malaria seringkali tidak khas dan menyerupai penyakit infeksi lain (demam dengue, demam tifoid) klinis sehingga malaria saja, menyulitkan untuk itu para klinisi untuk mendiagnosis manifestasi dengan mengandalkan diperlukan pengamatan pemeriksaan

laboratoris untuk menunjang diagnosis malaria sedini mungkin. Hal ini penting mengingat infeksi oleh parasit plasmodium (terutama P. falciparum) dapat berkembang dengan cepat dan menimbulkan penyulit-penyulit yang berat. Penatalaksanaan terhadap malaria baik yang bermanifestasi ringan maupun berat perlu dilakukan penanganan yang cepat dan benar sehingga menyelamatkan penderita dari kematian. Untuk itu diperlukan pengetahuan yang luas tentang manifestasi malaria, evaluasi organ yang terlibat, deteksi parasit dengan cepat serta langkah-langkah tindakan dan pengobatan. Keberhasilan pengobatan juga dipengaruhi kecepatan penderita dibawa ke rumah sakit. karena perlangsungan malaria berat dapat terjadi tiba-tiba, diperlukan kemampuan untuk dapat mengidentifikasi penderita malaria, manifestasi yang ringan atau berat, serta ketepatan waktu untuk merujuk dan bila perlu tindakan awal yang dilakukan. Pencegahan terhadap malaria sangat membantu untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas di masyarakat. Di daerah transmigrasi dan daerah lain yang didatangi penduduk baru

27

dari daerah non-endemik sering kali terjadi letusan atau wabah yang menimbulkan Indonesia banyak masih kematian. hidup di Lebih daerah dari setengah terjadi penduduk dimana

penularan malaria, sehingga beresiko tertular malaria. Akibat dari perpindahan penduduk dan arus transportasi yang cepat, penderita malaria bisa dijumpai di daerah yang tidak ada penularan. Pada daerah yang tidak ada penularan, tidak jarang ditemukan penderita malaria dan bahkan sampai ada yang meninggal karena tidak pasti diagnosanya dan terlambat serta salah pengobatan. Setiap dokter yang bekerja di Indonesia perlu memahami penyakit malaria, mampu mendiagnosa, mengobati, mengetahui komplikasi dan penanganannya serta dapat memberi nasehat mengenai pencegahannya.

28

DAFTAR PUSTAKA 1. Harijanto, P.N. Malaria : Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis, dan Penanganan, EGC, Jakarta, 1999. 2. Anonim, 2000, Malaria : General Information, http://imc.gsm.com// integrated/bcs/clist/malaria.html. 3. K. Victoria, Symptoms, Treatment and Prevention of Malaria, November 2001, www.lowaclinic.com. 4. Iskandar Z, Malaria Berat (Malaria Pernisiosa) dalam Noer, S. dkk (eds), Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, edisi 3, FKUI, Jakarta, 1996, Hal 504-507. 5. Manajer, A. dkk. Malaria dalam Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, edisi 3, FKUI, Jakarta, 1999, hal 409-416. 6. Guntur, H.A. bed Side Teaching. Ilmu Penyakit Dalam, Cetakan I, Yayasan Kesuma Islam, Surakarta, 1999, hal. 30. 7. Sukarno S, Zunilda SB. Obat Malaria dalam Sulistia G, dkk, Farmakologi dan Terapi, Edisi 4, EGC, Jakarta, 1995, hal. 545558.

29