Maladie de CrohnUlcérations

Erosionapthoïde

Maladie de CrohnSténose

Maladie de CrohnFistule

• Sténose iléale et valvulaire

• Ulcérations

• Augmentation de l ’espace entre les anses

Radiologie:Transit du grêle

Transit du grêle

Stricturing complication (stricture + prestenotic dilatation)

Tirkes & Duerinckx Abdom Imaging 2005

Wiarda et al. AJR 2006

Penetrating complication (fistula)

• Infiltrat lymphocytaire,

• Déformations des glandes

• Granulome épithélioïde et giganto-cellulaire (40 %)– élimine une RCH– non spécifiques (tuberculose, Behcet)

Anatomo-pathologie

Maladie de Crohn colique avec

granulomes

Lésions souvent creusantes

Anatomo-pathologie

Au total

• Le diagnostic de maladie de Crohn est posé sur un faisceau d’arguments:– Clinique– Biologique– Radiologique– Endoscopique – Histologique

Evolution

Maladie de Crohn Lésions proctologiques

• 25 % des cas au cours de l’évolution

• Danger = destruction du sphincter et incontinence

• Ulcérations

• Fissures (volontiers latérales et peu douloureuses)

• Pseudo-marisques

• Abcès

• Fistules

• Sténoses du canal anal

Maladie de Crohn Abcès et IRM = Excellent examen

Ulcération proctologique (fissure anale latérale et indolore)

Maladie de CrohnLésions anales

Abcès périanalAbcès périanal

Maladie de CrohnLésions anales

Fistules Périanales

Maladie de CrohnLésions anales

• Poussées:

• Risque de rechute variable d’un sujet à l’autre

• Si 2 rechutes en 18 mois, 70 % de risque de rechute à 1 an

• 50 % des sujets doivent être opérés

• Rechute postopératoire :

• lésions 70 % à 1 an, signes 50 % à 5 ans

• Risques de complications :

• poussée grave

• hémorragie, perforation, abcès, fistules, dénutrition

• cancer

Maladie de CrohnÉvolution

La maladie de Crohn se complique quasi-inéluctablement au cours de son évolution de perforation (fistule, abcès, péritonite) ou de sténose

Maladie de CrohnÉvolution

Comportement anatomique de la M de Crohn

0

20

40

60

80

100

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240

%

mois

Pro

babi

lité

cum

ulée

%

pénétrant

inflammatoiresténosant

Cosnes et al. IBD 2001

Traitement médical:Traitement de la poussée

• 1ère intention:– Aminosalicylés– Efficacité 40 – 45%

• 2ème intention:– Corticoïdes: efficacité 92% à 6 semaines– Nutrition entérale (Modulen)

• Autres:– Antibiotiques– Nutrition parentérale– Anti-TNF alpha: Rémicade

• Si sévère : Corticoïdes oraux 1 mg/kg/j

• Sinon essayer budésonide 9 mg /j (dans les formes iléales ou coliques droites) ou aminosalicylés oraux 4 g / j ou ciprofloxacine ou métronidazole (surtout si atteintes anopérinéales)

• Anti-TNF Rémicade dans les formes rebelles ou les fistules (+++)

• Recherche très active pour éviter les corticoïdes (Bloqueurs de molécules d’adhérence ?...)

Traitement médical:Traitement de la poussée

Rémicade et fistules de Crohn

Present et al. N Eng J Med 1999;340:1398-405RCT n=94 Fistules (90% périnéales)Perfusions à J0, 2 et 6 semaines

13%

55%

26%

68%

0%

20%

40%

60%

80%

Placebo Anti-TNF

Fermeture totale

Dimin. > 50 %fistules

Traitement médical: Prévention des rechutes

• Traitement aigus:

• Corticoïdes --> inefficacité

• Aminosalicylés oraux 4 g / j --> efficacité faible et débattue

• Traitement de fond par immuno-suppresseurs

• Azathioprine 2 - 2,5 mg/kg/j --> efficacité 70 % (délai)

• Méthotrexate : 40 % au mieux

• Anti-TNF

• Mais:

• Quelle durée ? (pas moins de 4 ans)

• Effets au long cours?

Quand débuter les immunosuppresseurs ?Indications classiques « élargies »

• Quasi admises– Toutes corticodépendances > 6 mois– Premier épisode de LAP suppurées avec rectite– Ostéoporose malgré les bisphosphonates– Certains cas de prévention de la récidive post-opératoire

• Encore débattues– ATCD d’intolérance aux corticoïdes à fort retentissement personnel– Refus des corticoïdes– Poussée sévère– Syndrome inflammatoire chronique net

Maladie de CrohnImmunosuppresseurs dès la première poussée

Indications classiques « élargies »

• Poussée sévère inaugurale (colite++)

• Certaines localisations initiales– Formes iléo-pancolo-ano-périnéales– Atteintes multifocales et/ou étendues de l’intestin grêle– Atteintes duodénales

• Retentissement général important– Anémie sévère– Dénutrition et/ou hypoalbuminémie notables

Traitement chirurgical

• Permet de supprimer les lésions symptomatiques

• Récidive très fréquente (lésions : 70 % à un an)

• Les lésions récidivent le plus souvent juste au dessus des anastomoses

• Risque de séquelles chirurgicales définitives « grêle court », lésions sphinctériennes…

• Indications :

• abcès (drainage radiologique éventuel avant)

• certaines fistules

• occlusions

• échec des traitements médicaux