Maksasairaudet ja niiden Maksasairaudet ja niiden hoitohoito28.4.200928.4.2009

Erikoislääkäri Pia ManninenErikoislääkäri Pia ManninenTampereen Tampereen yliopistollinen sairaalayliopistollinen sairaala

Luennon sisältöLuennon sisältö• Maksa ja sen tehtävätMaksa ja sen tehtävät• Maksasairaudet ja niiden hoitoMaksasairaudet ja niiden hoito

• AlkoholimaksasairaudetAlkoholimaksasairaudet• Ei-alkoholiperäinen rasvamaksa ja potilastapausEi-alkoholiperäinen rasvamaksa ja potilastapaus• VirushepatiititVirushepatiitit• AutoimmuunimaksasairaudetAutoimmuunimaksasairaudet

• Akuutti maksan vajaatoimintaAkuutti maksan vajaatoiminta• Lyhyesti maksansiirroistaLyhyesti maksansiirroista

Kuvat: Wikipedia commons

MaksaMaksa• Elimistön suurin sisäelinElimistön suurin sisäelin• Aikuisen maksa painaa Aikuisen maksa painaa

1000-1400g1000-1400g• Sijaitsee oikealla pallean Sijaitsee oikealla pallean

allaalla• Oikea ja vasen lohko, Oikea ja vasen lohko,

8 segmenttiä8 segmenttiä

Maksan tehtäviäMaksan tehtäviä• Tuottaa ja erittää useita veren valkuaisaineita esim. Tuottaa ja erittää useita veren valkuaisaineita esim.

albumiinialbumiini• Varastoi ja jakelee verenkierron ravinteita ja vitamiineja Varastoi ja jakelee verenkierron ravinteita ja vitamiineja

esim. K-vitamiiniesim. K-vitamiini• Hajottaa myrkkyjä ja lääkeaineitaHajottaa myrkkyjä ja lääkeaineita• Tuottaa sappeaTuottaa sappea• Varastoi veren sokeria varastomuotoon, josta sokeria Varastoi veren sokeria varastomuotoon, josta sokeria

voidaan vapauttaa tarvittaessa voidaan vapauttaa tarvittaessa • Sisäeritysrauhasten toimintoja muistuttavia tehtäviä, Sisäeritysrauhasten toimintoja muistuttavia tehtäviä,

esim D-vitamiini muuttuu aktiiviseen muotoonesim D-vitamiini muuttuu aktiiviseen muotoon

Maksan verisuonitusMaksan verisuonitus• Maksaan tuleva veri tulee Maksaan tuleva veri tulee

75% porttilaskimosta ja 75% porttilaskimosta ja 25% maksavaltimosta25% maksavaltimosta

• Maksasta poistuva veri Maksasta poistuva veri kulkee maksalaskimosta kulkee maksalaskimosta alaonttolaskimoonalaonttolaskimoon

• Lisäksi maksassa kulkevat Lisäksi maksassa kulkevat sappitiet ja sappirakko sappitiet ja sappirakko sijaitsee maksan allasijaitsee maksan alla

Maksan mikroskooppinen rakenneMaksan mikroskooppinen rakenne

• Maksasolut ovat yhden Maksasolut ovat yhden solukerroksen levyinä, joita solukerroksen levyinä, joita erottavat laajentuneet hius-erottavat laajentuneet hius-verisuonet, sinusoiditverisuonet, sinusoidit

• Sinusoideissa kulkee Sinusoideissa kulkee maksasoluja huuhteleva maksasoluja huuhteleva veri porttilaskimon ja veri porttilaskimon ja maksavaltimon haarasta maksavaltimon haarasta maksaliuskan keskellä maksaliuskan keskellä olevaan keskuslaskimoonolevaan keskuslaskimoon

Alkoholimaksasairauksien taustaaAlkoholimaksasairauksien taustaa

• Suomen tärkein Suomen tärkein maksasairausryhmämaksasairausryhmä

• Yli 90 prosenttia Yli 90 prosenttia maksakirrooseista on maksakirrooseista on alkoholin aiheuttamiaalkoholin aiheuttamia

• Oireita aiheuttavan Oireita aiheuttavan rasvamaksan pääasiallisin rasvamaksan pääasiallisin syy on alkoholisyy on alkoholi

Alkoholimaksasairauksien taustaaAlkoholimaksasairauksien taustaa

• alkoholikirroosiin menehtyy yli 1000 suomalaista alkoholikirroosiin menehtyy yli 1000 suomalaista vuodessavuodessa

• vuodesta 2000 alkoholikirroosiin menehtyneiden vuodesta 2000 alkoholikirroosiin menehtyneiden määrä on kaksinkertaistunutmäärä on kaksinkertaistunut

• alkoholin käyttö lisääntynyt, joten lisää alkoholin käyttö lisääntynyt, joten lisää alkoholikuolemia luvassaalkoholikuolemia luvassa

Työikäisten yleisimmät kuolinsyyt Työikäisten yleisimmät kuolinsyyt SuomessaSuomessa

lähde: Tilastokeskus

miehet naiset

Alkoholimaksasairauksien Alkoholimaksasairauksien epidemiologiaepidemiologia

• Alkoholisteilla maksakirroosin esiintyvyys Alkoholisteilla maksakirroosin esiintyvyys vaihtelee 5-25% välillävaihtelee 5-25% välillä

• Kirroosiin sairastuminen lisääntyy merkittävästi, Kirroosiin sairastuminen lisääntyy merkittävästi, kun päivittäinen alkoholin kulutus ylittääkun päivittäinen alkoholin kulutus ylittää– miehillä 60 g/vrkmiehillä 60 g/vrk– naisilla 40 g/vrknaisilla 40 g/vrk– yksi ravintola-annos 12 gyksi ravintola-annos 12 g

• Juomatavoilla tai lisäaineilla ei ole todettu Juomatavoilla tai lisäaineilla ei ole todettu yhteyttä maksavaurion syntyynyhteyttä maksavaurion syntyyn

Lähde: www.alko.fi

Altistavat tekijätAltistavat tekijät• naiset ovat herkempiä alkoholin haitoille, etenkin naiset ovat herkempiä alkoholin haitoille, etenkin

maksavaurioillemaksavaurioille• perinnölliset tekijätperinnölliset tekijät

– alkoholin aineenvaihduntaan liittyvät tekijätalkoholin aineenvaihduntaan liittyvät tekijät• virushepatiitit yhdessä alkoholin kanssa virushepatiitit yhdessä alkoholin kanssa

aiheuttavat vaikeamman maksavaurionaiheuttavat vaikeamman maksavaurion• lääkeaineet, esim. parasetamolilääkeaineet, esim. parasetamoli

AlkoholirasvamaksaAlkoholirasvamaksa• Useimmiten oireetonUseimmiten oireeton• Voidaan todeta Voidaan todeta

selvitettäessä kohonneita selvitettäessä kohonneita maksa-arvojamaksa-arvoja

• Rasvamaksan syy voi olla Rasvamaksan syy voi olla myös ei-alkoholiperäinen myös ei-alkoholiperäinen rasvamaksa rasvamaksa

AlkoholimaksatulehdusAlkoholimaksatulehdus• taudinkuva vaihtelee taudinkuva vaihtelee

lähes oireettomasta lähes oireettomasta akuuttiin maksan akuuttiin maksan vajaatoimintaanvajaatoimintaan

• kehittyy 10-35%:lle kehittyy 10-35%:lle suurkuluttajistasuurkuluttajista

• voi kehittyä myös voi kehittyä myös normaaliin maksaan, normaaliin maksaan, taustalla suurkulutus tai taustalla suurkulutus tai runsas kertakulutusrunsas kertakulutus

Vaikean alkoholimaksatulehduksen Vaikean alkoholimaksatulehduksen kliininen kuvakliininen kuva

• keltaisuus eli ikteruskeltaisuus eli ikterus• kuumekuume• nesteen kertyminen nesteen kertyminen

vatsaonteloon eli askites vatsaonteloon eli askites ja turvotuksetja turvotukset

• suurentunut maksasuurentunut maksa• maksakoomamaksakooma• munuaisten munuaisten

vajaatoimintavajaatoiminta• verenvuodotverenvuodot

Ikterus lähde:wikipedia commons

AlkoholimaksakirroosiAlkoholimaksakirroosi• pitkälle kehittynyt pitkälle kehittynyt

kirroosi palautumatonkirroosi palautumaton• maksan toimintakyky voi maksan toimintakyky voi

jonkin verran palautua, jonkin verran palautua, jos alkoholin käyttö jos alkoholin käyttö loppuu täysinloppuu täysin

• suurkuluttajista 8-20%:lle suurkuluttajista 8-20%:lle kehittyy kehittyy alkoholimaksakirrooalkoholimaksakirroosisi

Maksakirroosin kliininen kuvaMaksakirroosin kliininen kuva• usein hakeudutaan hoitoon vasta usein hakeudutaan hoitoon vasta

komplikaatioiden ilmaannuttua;komplikaatioiden ilmaannuttua;• vuotavat ruokatorven laskimolaajentumatvuotavat ruokatorven laskimolaajentumat• askitesaskites• maksakoomamaksakooma• myös painon lasku, yleistilan heikkeneminen ja myös painon lasku, yleistilan heikkeneminen ja

ruokahaluttomuusruokahaluttomuus

LaboratoriodiagnostiikkaLaboratoriodiagnostiikka• Alkoholihepatiitissa maksa-arvot (ALAT, ASAT) usein Alkoholihepatiitissa maksa-arvot (ALAT, ASAT) usein

tuhansia tuhansia • Vaikeassa alkoholihepatiitissa kehittyy myös Vaikeassa alkoholihepatiitissa kehittyy myös

hyytymistekijöiden häiriöhyytymistekijöiden häiriö• Myös munuaisten vajaatoiminta voi kehittyäMyös munuaisten vajaatoiminta voi kehittyä• Alkoholin käytön loputtua tila usein vielä pahenee 1-4 Alkoholin käytön loputtua tila usein vielä pahenee 1-4

viikon ajanviikon ajan• Maksakirroosissa maksa-arvot usein koholla, mutta voivat Maksakirroosissa maksa-arvot usein koholla, mutta voivat

olla myös normaalitolla myös normaalit• Maksan toiminnan heikentyessä:Maksan toiminnan heikentyessä:

– Albumiini Albumiini ↓,↓, kolesteroli kolesteroli ↓,↓, bilirubiini bilirubiini ↑,↑, ammoniakki ammoniakki ↑,↑, INR>1.5 INR>1.5

DiagnostiikkaDiagnostiikka• UltraäänitutkimusUltraäänitutkimus

– maksan kokomaksan koko– pesäkemuutoksetpesäkemuutokset– doppler-uä: maksan doppler-uä: maksan

verenkiertoverenkierto– ei pysty erottamaan aina ei pysty erottamaan aina

rasvamaksaa tai edes rasvamaksaa tai edes maksakirroosiamaksakirroosia

Maksakirroosi

HoitoHoito• täysraittiustäysraittius• ylipainoiselle laihdutusylipainoiselle laihdutus• riittävä ravitsemus, B-vitamiinin saannista riittävä ravitsemus, B-vitamiinin saannista

huolehdittavahuolehdittava• vaikeassa alkoholimaksatulehduksessa vaikeassa alkoholimaksatulehduksessa

kortikosteroiditkortikosteroidit• askites: suolarajoitus, nesteenpoistolääkkeet askites: suolarajoitus, nesteenpoistolääkkeet

(spironolaktoni, furosemidi)(spironolaktoni, furosemidi)• askitespunktiotaskitespunktiot

HoitoHoito• ruokatorven laskimolaajentumat: ruokatorven laskimolaajentumat:

porttilaskimopainetta laskeva lääkitys, esim. porttilaskimopainetta laskeva lääkitys, esim. propranololi propranololi

• mahalaukun happosalpaaja, esim. omepratsoli mahalaukun happosalpaaja, esim. omepratsoli • K-vitamiiniK-vitamiini• infektioiden hoitoinfektioiden hoito• laktuloosi, suolen pitää toimia 2-3x vrklaktuloosi, suolen pitää toimia 2-3x vrk• hyvä verensokeritasapainohyvä verensokeritasapaino

Alkoholimaksasairauksien ennusteAlkoholimaksasairauksien ennuste

• kuolleisuus alkoholihepatiittiin 17%, vaikeassa kuolleisuus alkoholihepatiittiin 17%, vaikeassa alkoholihepatiitissa jopa 50%alkoholihepatiitissa jopa 50%

• maksakirroosin ennusteeseen vaikuttaa maksakirroosin ennusteeseen vaikuttaa maksavaurion aste sekä lopettaako potilas maksavaurion aste sekä lopettaako potilas alkoholin käytönalkoholin käytön

• 4% maksakirroosipotilaista kehittyy maksasyöpä4% maksakirroosipotilaista kehittyy maksasyöpä• maksakirroosin komplikaatiot, kuten maksakirroosin komplikaatiot, kuten

suolistoverenvuodot, askites ja maksakooma suolistoverenvuodot, askites ja maksakooma heikentävät ennustettaheikentävät ennustetta

Ei-alkoholiperäinen rasvamaksaEi-alkoholiperäinen rasvamaksa• Yleisin syy koholla Yleisin syy koholla

oleviin maksa-arvoihinoleviin maksa-arvoihin• Taustalla usein Taustalla usein

metabolinen oireyhtymä metabolinen oireyhtymä l. MBOl. MBO

• MBO=aikuistyypin MBO=aikuistyypin diabetes, verenpainetauti, diabetes, verenpainetauti, kohonneet rasva-arvot ja kohonneet rasva-arvot ja keskivartalolihavuuskeskivartalolihavuus

Ei-alkoholiperäinen rasvamaksaEi-alkoholiperäinen rasvamaksa• Sairauden kirjo alkaa rasvamaksasta ja ulottuu Sairauden kirjo alkaa rasvamaksasta ja ulottuu

maksan rasvoittumiseen liittyvään maksan rasvoittumiseen liittyvään maksasoluvaurioon ja tulehdussolureaktioon ja maksasoluvaurioon ja tulehdussolureaktioon ja sen komplikaationa syntyvään maksakirroosiinsen komplikaationa syntyvään maksakirroosiin

• Koepaloista ei pysty erottamaan, onko Koepaloista ei pysty erottamaan, onko rasvamaksa syntynyt metabolisen oireyhtymän rasvamaksa syntynyt metabolisen oireyhtymän vai alkoholin käytön seurauksenavai alkoholin käytön seurauksena

• Alkoholin käytön rajana pidetty naisilla 2 Alkoholin käytön rajana pidetty naisilla 2 ravintola-annosta / päivä, miehillä 3 / päiväravintola-annosta / päivä, miehillä 3 / päivä

Ei-alkoholiperäinen rasvamaksaEi-alkoholiperäinen rasvamaksa

• RasvamaksaRasvamaksa = rasvapisaroita yli 5%:ssa = rasvapisaroita yli 5%:ssa maksasoluistamaksasoluista

• Rasvamaksatulehdus eli steatohepatiittiRasvamaksatulehdus eli steatohepatiitti = jos mukana on myös tulehdussoluja, = jos mukana on myös tulehdussoluja, maksasolujen tuhoutumista tai maksasolujen tuhoutumista tai sidekudoslisääsidekudoslisää

Kliininen kuva ja diagnostiikkaKliininen kuva ja diagnostiikka

• Usein oireetonUsein oireeton• Sattumalöydöksenä esimerkiksi Sattumalöydöksenä esimerkiksi

työterveystarkastuksessa todettu korkea työterveystarkastuksessa todettu korkea maksa-arvo maksa-arvo

• Ultraäänitutkimuksessa todetaan usein Ultraäänitutkimuksessa todetaan usein runsaskaikuinen maksarunsaskaikuinen maksa

• 50-85%:lla potilaista keskivartalolihavuus50-85%:lla potilaista keskivartalolihavuus

Kliininen kuva ja diagnostiikkaKliininen kuva ja diagnostiikka

• Puolella potilaista on suurentunut maksaPuolella potilaista on suurentunut maksa• Suurentunut maksa voi aiheuttaa Suurentunut maksa voi aiheuttaa

epämiellyttävää tunnetta tai jomotustaepämiellyttävää tunnetta tai jomotusta• Vasta kirroosiasteelle edennyt sairaus Vasta kirroosiasteelle edennyt sairaus

aiheuttaa muita kroonisen maksasairauden aiheuttaa muita kroonisen maksasairauden oireita, kuten keltaisuutta, maksakoomaa, oireita, kuten keltaisuutta, maksakoomaa, verioksenteluja ja askitestaverioksenteluja ja askitesta

DiagnoosiDiagnoosi• Ei-alkoholiperäisen rasvamaksan tai Ei-alkoholiperäisen rasvamaksan tai

rasvamaksatulehduksen diagnoosi rasvamaksatulehduksen diagnoosi perustuu:perustuu:– Maksan koepalassa todettuun rasvamaksaan Maksan koepalassa todettuun rasvamaksaan

tai rasvamaksatulehdukseentai rasvamaksatulehdukseen– Todennettuun vähäiseen alkoholin käyttöönTodennettuun vähäiseen alkoholin käyttöön– Muiden maksasairauksien poissulkuunMuiden maksasairauksien poissulkuun

HoitoHoito• Laihdutus Laihdutus

– Rasvan väheneminen maksasta tapahtuu nopeammin Rasvan väheneminen maksasta tapahtuu nopeammin ja on suhteellisesti suurempi kuin painon muutosja on suhteellisesti suurempi kuin painon muutos

• Ruokavalio ja liikuntaRuokavalio ja liikunta– Vähärasvainen ruokavalioVähärasvainen ruokavalio– Rasvan määrä maksassa on sitä suurempi, mitä Rasvan määrä maksassa on sitä suurempi, mitä

suurempi on tyydyttyneen rasvan määrä suurempi on tyydyttyneen rasvan määrä ruokavaliossaruokavaliossa

– Pikaruoan ylensyönti kolminkertaisti rasvan määrän Pikaruoan ylensyönti kolminkertaisti rasvan määrän maksassa ruotsalaistutkimuksessamaksassa ruotsalaistutkimuksessa

Kotronen A, Yki-Järvinen H. Duodecim 2008;124:1625-33.

HoitoHoito• LääkitysLääkitys

– Pelkkää rasvamaksaa ei tarvitse hoitaa lääkkeilläPelkkää rasvamaksaa ei tarvitse hoitaa lääkkeillä– Jos potilaalla on aikuistyypin diabetes, voidaan Jos potilaalla on aikuistyypin diabetes, voidaan

käyttää glitatsoni-lääkkeitäkäyttää glitatsoni-lääkkeitä– Myös insuliinihoito vähentää jonkin verran maksan Myös insuliinihoito vähentää jonkin verran maksan

rasvoittumistarasvoittumista

Kotronen A, Yki-Järvinen H. Duodecim 2008;124:1625-33.

HoitoHoito• Alkoholin käytön välttäminenAlkoholin käytön välttäminen• Diabeteksen ja rasva-aineenvaihdunnan Diabeteksen ja rasva-aineenvaihdunnan

häiriöiden hyvä hoitohäiriöiden hyvä hoito• Rasvamaksatulehduksen ja maksakirroosin hoito Rasvamaksatulehduksen ja maksakirroosin hoito

noudattavat samoja linjoja kuin noudattavat samoja linjoja kuin alkoholimaksasairauksissaalkoholimaksasairauksissa

VirushepatiititVirushepatiitit• Hepatiittivirukset:Hepatiittivirukset:Hepatiitti A (HAV) – saastuneet elintarvikkeet / vesiHepatiitti A (HAV) – saastuneet elintarvikkeet / vesiHepatiitti B (HBV) - veren välitykselläHepatiitti B (HBV) - veren välitykselläHepatiitti C (HCV) – veren välitykselläHepatiitti C (HCV) – veren välitykselläHepatiitti D (HDV) – veren välityksellä, harvinainenHepatiitti D (HDV) – veren välityksellä, harvinainenHepatiitti E (HEV) – saastuneet elintarvikkeet / vesiHepatiitti E (HEV) – saastuneet elintarvikkeet / vesiHepatiitti G (HGV) – veren välityksellä, harvinainenHepatiitti G (HGV) – veren välityksellä, harvinainen

• Vuosittain akuutteja hepatiitteja 50-100Vuosittain akuutteja hepatiitteja 50-100• Vain HBV, HCV ja HDV voivat johtaa krooniseen Vain HBV, HCV ja HDV voivat johtaa krooniseen

infektiooninfektioon

Krooniset virushepatiititKrooniset virushepatiitit• Alkoholimaksasairauden jälkeen tärkeimpiä kroonisen Alkoholimaksasairauden jälkeen tärkeimpiä kroonisen

maksasairauden aiheuttajiamaksasairauden aiheuttajia• Rokote on käytettävissä A-ja B-hepatiittia vastaanRokote on käytettävissä A-ja B-hepatiittia vastaan• Lääkehoito B- ja C- hepatiittiinLääkehoito B- ja C- hepatiittiin• Lääkehoidon tarkoitus viruksen lisääntymisen Lääkehoidon tarkoitus viruksen lisääntymisen

estäminen, maksavaurion etenemisen pysäyttäminen ja estäminen, maksavaurion etenemisen pysäyttäminen ja komplikaatioiden, kuten maksakirroosin ja komplikaatioiden, kuten maksakirroosin ja maksasyövän kehittymisen estäminenmaksasyövän kehittymisen estäminen

C-hepatiittiC-hepatiitti• 80% sairastuneista jää kantajiksi80% sairastuneista jää kantajiksi

– näistä joka toinen saa kroonisen hepatiitinnäistä joka toinen saa kroonisen hepatiitin• Joka viides sairastuu 10-30 vuoden kuluessa maksakirroosiinJoka viides sairastuu 10-30 vuoden kuluessa maksakirroosiin• Maksasyövän riski 1% vuodessaMaksasyövän riski 1% vuodessa• Alkoholin käyttö lisää maksavaurion astettaAlkoholin käyttö lisää maksavaurion astetta• Normaalit maksa-arvot eivät sulje pois C-hepatiittiaNormaalit maksa-arvot eivät sulje pois C-hepatiittia• Diagnoosiin vaaditaan positiiviset C-hepatiitti-vasta-aineet Diagnoosiin vaaditaan positiiviset C-hepatiitti-vasta-aineet

sekä viruksen osoitus verestäsekä viruksen osoitus verestä• Erilaisia virusmuotojaErilaisia virusmuotoja

– 1 ja 4 johtavat useammin etenevään maksasairauteen1 ja 4 johtavat useammin etenevään maksasairauteen– 2 ja 3 hoidolle parempi vaste2 ja 3 hoidolle parempi vaste

C-hepatiittitartuntojen C-hepatiittitartuntojen ikäryhmäjakaumaikäryhmäjakauma

lähde:KTL

C-hepatiitin hoitoC-hepatiitin hoito• Pegyloitu interferoni ja ribaviriiniPegyloitu interferoni ja ribaviriini• Hoidon kestoHoidon kesto

– virustyyppi 2 tai 3 – hoidon kesto 12-24 vkvirustyyppi 2 tai 3 – hoidon kesto 12-24 vk– virustyyppi 1 ja 4 – hoidon kesto 24-48 vkvirustyyppi 1 ja 4 – hoidon kesto 24-48 vk

• Sivuvaikutukset voivat olla vaikeatSivuvaikutukset voivat olla vaikeat• JatkoseurantaJatkoseuranta

– hoitovaste saatu – avohoidossa ALAT 1v, 3v, 10vhoitovaste saatu – avohoidossa ALAT 1v, 3v, 10v– ei hoitovastetta – avohoidossa ALAT kerran vuodessaei hoitovastetta – avohoidossa ALAT kerran vuodessa, ,

tarv uusi hoitoarvio 3-5 v kuluttuatarv uusi hoitoarvio 3-5 v kuluttua

Potilaiden valikointiPotilaiden valikointi

• Tärkeää potilaiden huolellinen valikointiTärkeää potilaiden huolellinen valikointi– Hoito kestää pitkään ja sivuvaikutukset saattavat olla Hoito kestää pitkään ja sivuvaikutukset saattavat olla

vaikeatvaikeat– TAYS: aina päihdepoliklinikan konsultaatio, tarvittaessa TAYS: aina päihdepoliklinikan konsultaatio, tarvittaessa

psykiatrin arviopsykiatrin arvio– Kallis hoitoKallis hoito– Yhteiskunnallinen merkitys suuriYhteiskunnallinen merkitys suuri– Potilaan tukeminen hoidon aikana, ennen hoitoa Potilaan tukeminen hoidon aikana, ennen hoitoa

informointiinformointi– Aina vuoden päihteettömyys ennen hoitoja!Aina vuoden päihteettömyys ennen hoitoja!

AutoimmuunimaksasairaudetAutoimmuunimaksasairaudet• Autoimmuunimaksasairaudet:Autoimmuunimaksasairaudet:

– Autoimmuunihepatiitti (AIH)Autoimmuunihepatiitti (AIH)– Primaarinen biliaarinen kirroosi (PBC)Primaarinen biliaarinen kirroosi (PBC)– Primaarinen sklerosoiva kolangiitti (PSC)Primaarinen sklerosoiva kolangiitti (PSC)

• Syitä ei tunneta, mutta niiden yhteydessä Syitä ei tunneta, mutta niiden yhteydessä todetaan usein erilaisia potilaan omaan todetaan usein erilaisia potilaan omaan elimistöön suunnattuja vasta-aineitaelimistöön suunnattuja vasta-aineita

AutoimmuunimaksasairaudetAutoimmuunimaksasairaudet

• Esiintyy myös välimuotoja, joissa piirteitä Esiintyy myös välimuotoja, joissa piirteitä useammasta autoimmuunimaksasairaudestauseammasta autoimmuunimaksasairaudesta

• Tautien harvinaisuuden ja komplikaatioiden Tautien harvinaisuuden ja komplikaatioiden vuoksi hoito keskitetään yliopisto- ja vuoksi hoito keskitetään yliopisto- ja keskussairaaloihinkeskussairaaloihin

AutoimmuunihepatiittiAutoimmuunihepatiitti• 80% potilaista naisia80% potilaista naisia• Tavallisin nuorilla naisilla, toinen Tavallisin nuorilla naisilla, toinen

sairastavuushuippu 40-70 vuoden iässäsairastavuushuippu 40-70 vuoden iässä• Virusinfektiot voivat laukaistaVirusinfektiot voivat laukaista• 1/3 akuutti tauti, osalla sattumalöydös, osalla 1/3 akuutti tauti, osalla sattumalöydös, osalla

todetaan vasta maksakirroosivaiheessatodetaan vasta maksakirroosivaiheessa• 40%:lla muita autoimmuunisairauksia, kuten 40%:lla muita autoimmuunisairauksia, kuten

kilpirauhastulehdus, paksusuolen tulehdus, kilpirauhastulehdus, paksusuolen tulehdus, niveltulehdusniveltulehdus

AutoimmuunihepatiittiAutoimmuunihepatiitti• ALAT ja ASAT koholla, usein myös bilirubiiniALAT ja ASAT koholla, usein myös bilirubiini• IgG- immunoglobuliini kohollaIgG- immunoglobuliini koholla• Sileälihasvasta-aineet ja tumavasta-aineet Sileälihasvasta-aineet ja tumavasta-aineet

positiivisetpositiiviset• Tyypin 1 autoimmuunihepatiitti Suomessa Tyypin 1 autoimmuunihepatiitti Suomessa

tavallisintavallisin• Diagnoosiin tarvitaan myös maksan koepalaDiagnoosiin tarvitaan myös maksan koepala• Poissuljetaan virushepatiitit ja lääkeainehepatiititPoissuljetaan virushepatiitit ja lääkeainehepatiitit

AutoimmuunihepatiittiAutoimmuunihepatiitti• Hoitona käytetään kortikosteroidejaHoitona käytetään kortikosteroideja• Hoitoon liitetään atsatiopriini, mikäli potilas Hoitoon liitetään atsatiopriini, mikäli potilas

tarvitsee jatkuvasti kortikosteroidia tai kortiko-tarvitsee jatkuvasti kortikosteroidia tai kortiko-steroidihoidon haitat ovat tavallista suuremmatsteroidihoidon haitat ovat tavallista suuremmat

• 80%:lla potilaista tauti sammuu80%:lla potilaista tauti sammuu• Osa tarvitsee pysyvän lääkityksenOsa tarvitsee pysyvän lääkityksen• Lääkehoitoon reagoimattomissa tapauksissa ja Lääkehoitoon reagoimattomissa tapauksissa ja

maksan vajaatoiminnan ilmaantuessa tarvitaan maksan vajaatoiminnan ilmaantuessa tarvitaan maksansiirtomaksansiirto

Primaarinen biliaaarinen kirroosi l. Primaarinen biliaaarinen kirroosi l. PBCPBC

• Pienten sappiteiden ei-märkäinen etenevä Pienten sappiteiden ei-märkäinen etenevä tulehdustulehdus

• Johtaa sappiteiden tuhoutumiseen, Johtaa sappiteiden tuhoutumiseen, sidekudosmuodostukseen ja voi lopulta johtaa sidekudosmuodostukseen ja voi lopulta johtaa maksakirroosiin ja maksan vajaatoimintaanmaksakirroosiin ja maksan vajaatoimintaan

• Yleinen naisilla, 90% potilaista naisiaYleinen naisilla, 90% potilaista naisia• Infektiot voivat laukaista taudinInfektiot voivat laukaista taudin

Primaarinen biliaaarinen kirroosi l. Primaarinen biliaaarinen kirroosi l. PBCPBC

• Todetaan usein oireettomassa vaiheessa, kun Todetaan usein oireettomassa vaiheessa, kun muista syistä tutkitaan kohonneiden maksa-muista syistä tutkitaan kohonneiden maksa-arvojen tai kohonneen laskon syitäarvojen tai kohonneen laskon syitä

• Tavallisin oire kutina, myöhemmin yleisoireetTavallisin oire kutina, myöhemmin yleisoireet• Erityisesti AFOS kohollaErityisesti AFOS koholla• ASAT, ALAT lievästi suurentuneet tai normaalitASAT, ALAT lievästi suurentuneet tai normaalit• Mitokondriovasta-aineet positiiviset yli 90%:llaMitokondriovasta-aineet positiiviset yli 90%:lla• Seerumin immunoglobuliini IgM suurentunutSeerumin immunoglobuliini IgM suurentunut

Primaarinen biliaaarinen kirroosi l. Primaarinen biliaaarinen kirroosi l. PBCPBC

• Lääkehoitona käytetään ursodeoksikoolihappoa Lääkehoitona käytetään ursodeoksikoolihappoa AdursalAdursal® 15 mg/kg® 15 mg/kg

• Vähentää kutinaa, laskee maksa-arvoja ja Vähentää kutinaa, laskee maksa-arvoja ja vähentää maksansiirron tarvetta, auttaa 50-vähentää maksansiirron tarvetta, auttaa 50-75%:lle potilaista75%:lle potilaista

• Budenosidi-kortikosteroidi, jos Budenosidi-kortikosteroidi, jos ursodeoksikoolihapolle ei saada vastetta tai ursodeoksikoolihapolle ei saada vastetta tai koepalassa voimakas tulehduskoepalassa voimakas tulehdus

• Oireiden kehityttyä aika maksansiirtoon on noin Oireiden kehityttyä aika maksansiirtoon on noin 10 vuotta10 vuotta

Primaarinen sklerosoiva kolangiitti l. Primaarinen sklerosoiva kolangiitti l. PSCPSC

• Krooninen sappiteitä ahtauttava ja arpeuttava ei-Krooninen sappiteitä ahtauttava ja arpeuttava ei-märkäinen tulehdus, joka vaurioittaa sekä märkäinen tulehdus, joka vaurioittaa sekä maksan ulkoisia että sisäisiä sappiteitämaksan ulkoisia että sisäisiä sappiteitä

• Johtaa maksakirroosiinJohtaa maksakirroosiin• 60-75% potilaista on miehiä60-75% potilaista on miehiä• Ilmaantuu tavallisesti 24-45 vuoden iässäIlmaantuu tavallisesti 24-45 vuoden iässä• 80%:lla potilaista on myös haavainen 80%:lla potilaista on myös haavainen

paksusuolen tulehduspaksusuolen tulehdus

Primaarinen sklerosoiva kolangiitti l. Primaarinen sklerosoiva kolangiitti l. PSCPSC

• Koholla olevat maksa-arvot, erityisesti AFOSKoholla olevat maksa-arvot, erityisesti AFOS• Tuma-vasta-aineet positiiviset Tuma-vasta-aineet positiiviset • Diagnostinen tutkimus on sappiteiden Diagnostinen tutkimus on sappiteiden

magneettitutkimus tai tähystyksessä tehtävä magneettitutkimus tai tähystyksessä tehtävä sappiteiden varjoainekuvaussappiteiden varjoainekuvaus

• Lääkehoitona ursodeoksikoolihappoLääkehoitona ursodeoksikoolihappo• Ahtautuneiden sappiteiden avausAhtautuneiden sappiteiden avaus

Primaarinen sklerosoiva kolangiitti l. Primaarinen sklerosoiva kolangiitti l. PSCPSC

• Osalla potilaista johtaa kirroosiinOsalla potilaista johtaa kirroosiin• 6-30% potilaista kehittyy sappiteiden syöpä6-30% potilaista kehittyy sappiteiden syöpä• Maksansiirtoon, kun:Maksansiirtoon, kun:

– Kehittyy maksakirroosi ja maksan vajaatoimintaKehittyy maksakirroosi ja maksan vajaatoiminta– Syöpämarkkerit positiivisetSyöpämarkkerit positiiviset– Harjairtosoluissa solumuutoksiaHarjairtosoluissa solumuutoksia– Toistuvat kuumeiset sappitietulehduksetToistuvat kuumeiset sappitietulehdukset

Primaarinen sklerosoiva kolangiitti l. Primaarinen sklerosoiva kolangiitti l. PSCPSC

Akuutin maksan vajaatoiminnnan Akuutin maksan vajaatoiminnnan määritelmämääritelmä

• harvinainen, mutta hengenvaarallinen tila, joka voi harvinainen, mutta hengenvaarallinen tila, joka voi johtaa nopeasti maksakoomaan, monielinvaurioon ja johtaa nopeasti maksakoomaan, monielinvaurioon ja potilaan menehtymiseenpotilaan menehtymiseen

• aiemmin maksan suhteen terve henkilöaiemmin maksan suhteen terve henkilö• maksan vajaatoiminta, johon liittyy hyytymishäiriö ja maksan vajaatoiminta, johon liittyy hyytymishäiriö ja

tajunnan tason häiriötajunnan tason häiriö• jaetaan:jaetaan:

– hyperakuutti (alle 1 vk)hyperakuutti (alle 1 vk)– akuutti (1-4 vk)akuutti (1-4 vk)– subakuutti (4-12 vk)subakuutti (4-12 vk)

Hepatiittivirukset A, B, C, D, E

Muut virukset Herpesryhmän 1, 2 ja 6, Epstein-Barr, sytomegalo, varicella zoster, adenovirus

Lääkeaineet Parasetamolin yliannostus, isoniatsidi, disulfiraami, idiosynkrasia, ym.

Maksatoksiset aineet Valkoinen kärpässieni, orgaaniset liuottimet, fosfori, ekstaasi, ym.

Autoimmuuni hepatiitti

Metabolinen Wilsonin tauti, tyrosinemia tyyppi 1

Vaskulaariset syyt Budd-Chiarin oireyhtymä, iskemia, veno-okklusiivinen tauti

Muut Raskauteen liittyvä rasvamaksa tai ns. HELLP- oireyhtymä, massiivinen kasvaininfiltraatio, lämpöhalvaus

Syy tuntematon Kirjallisuudessa usein seronegatiivinen hepatiitti

Akuutin maksan vajaatoiminnan syyt

Isoniemi H. Gastroenterologia ja hepatologia 2007

Kehon ulkoiset tukihoidotKehon ulkoiset tukihoidot• mekaaniset tukihoidotmekaaniset tukihoidot

– toimii siltana joko maksan toipumiseen tai siirteen saamiseentoimii siltana joko maksan toipumiseen tai siirteen saamiseen– MARSMARS®® (molecular adsorbent recirculating system) (molecular adsorbent recirculating system)– poistaa verenkierrosta sekä vesiliukoiset että albumiiniin poistaa verenkierrosta sekä vesiliukoiset että albumiiniin

sitoutuneet haitallliset aineet sekä dialyysisitoutuneet haitallliset aineet sekä dialyysi– osalla potilaista stabiloi verenkierron ja lievittää maksakoomaaosalla potilaista stabiloi verenkierron ja lievittää maksakoomaa

• biologiset maksan ulkoiset tukihoidotbiologiset maksan ulkoiset tukihoidot– laitteita, johon kennostoihin kiinnitetty maksasolujalaitteita, johon kennostoihin kiinnitetty maksasoluja– solujen pitäminen elinkykyisinä vaatii tekniikan kehittymistäsolujen pitäminen elinkykyisinä vaatii tekniikan kehittymistä

Albumiinidialyysin indikaatiotAlbumiinidialyysin indikaatiot• muut keinot eivät riitämuut keinot eivät riitä• elinvaurion vaaraelinvaurion vaara• toksiini on albumiinin sitoutunuttoksiini on albumiinin sitoutunut• ei vastalääkettäei vastalääkettä• potilas on syönyt enemmän kuin yhden valkoisen potilas on syönyt enemmän kuin yhden valkoisen

kärpässienenkärpässienen• akuutti Wilsonin tautiakuutti Wilsonin tauti• maksansiirtoa odottavan potilaan tilan huononeminenmaksansiirtoa odottavan potilaan tilan huononeminen• vasta-aihe: jatkuva verenvuotovasta-aihe: jatkuva verenvuoto• parhaimmat tulokset myrkytyspotilaillaparhaimmat tulokset myrkytyspotilailla

Maksansiirto akuutissa maksan Maksansiirto akuutissa maksan vajaatoiminnassavajaatoiminnassa

• maksansiirto on tehtävä ennen kuin muihin maksansiirto on tehtävä ennen kuin muihin elimiin tulee vaurioitaelimiin tulee vaurioita

• ainoa absoluuttinen vasta-aihe on palautumaton ainoa absoluuttinen vasta-aihe on palautumaton aivovaurio, muut HIV, kontrolloimaton aivovaurio, muut HIV, kontrolloimaton verenmyrkytys ja muu kuin maksasolusyöpäverenmyrkytys ja muu kuin maksasolusyöpä

• maksansiirron saaneista elossa 90% vuoden maksansiirron saaneista elossa 90% vuoden kuluttuakuluttua

Aiheuttaja Siirtolistalle asetetut

Maksansiirron läpikäyneet

Ilman siirtoa toipuneet

Siirtoa odotet-taessa kuolleet

n n % n % n %Tuntematon 135 109 81 9 7 17 13Parasetamoli 52 20 39 16 31 16 31Muu lääkeaine 31 26 84 0 0 5 16Hepatiitti B 25 22 88 2 8 1 4Budd-Chiarin syndrooma

16 14 88 0 0 2 12

Hepatiitti A 7 4 57 3 43 0 0Autoimmuunihepatiitti

7 6 86 1 14 0 0

Sienimyrkytys 6 2 33 3 50 1 17Wilsonin tauti 5 5 100 0 0 0 0Muu virus 5 4 80 0 0 1 20Muu1 26 17 65 2 8 7 27Yhteensä 315 228 72 36 11 50 16

Maksan akuuttia vajaatoimintaa poteneiden jakauma Maksan akuuttia vajaatoimintaa poteneiden jakauma maksansiirtolistalla syyn mukaan pohjoismaisessa rekisterissä maksansiirtolistalla syyn mukaan pohjoismaisessa rekisterissä

vuosina 1990-2001vuosina 1990-2001

1 Raskauden aiheuttama, maksaleikkauksen jälkeinen vajaatoiminta, hypoksia, alkoholi, neonataalihepatiitti,metabolinen sairaus tai syöpä

Isoniemi H. Duodecim 2003; 119:509-16Isoniemi H. Duodecim 2003; 119:509-16

MaksansiirroistaMaksansiirroista• maksasairauksiin menehtyy vuosittain Suomessa runsaat maksasairauksiin menehtyy vuosittain Suomessa runsaat

tuhat ihmistä, joista puolet maksakirroosiintuhat ihmistä, joista puolet maksakirroosiin• A- ja B- hepatiittia vastaan on rokotteita, B- ja C- A- ja B- hepatiittia vastaan on rokotteita, B- ja C-

hepatiittia voidaan hoitaahepatiittia voidaan hoitaa• muihin maksasairauksiin ei ole lääkityksestä muihin maksasairauksiin ei ole lääkityksestä

varteenotettavaa apua, lukuunottamatta varteenotettavaa apua, lukuunottamatta autoimmuunihepatiittiaautoimmuunihepatiittia

• maksansiirto on vaikeiden maksasairauksien tärkein maksansiirto on vaikeiden maksasairauksien tärkein hoitomuotohoitomuoto

MaksansiirroistaMaksansiirroista

• maksansiirron aiheetmaksansiirron aiheet– krooniset maksasairaudetkrooniset maksasairaudet 65%65%

• PBC, PSC, alkoholikirroosi, autoimmuunihepatiitti, PBC, PSC, alkoholikirroosi, autoimmuunihepatiitti, B- ja C-hepatiittiB- ja C-hepatiitti

– maksan toiminnan äkillinen pettäminen 22%maksan toiminnan äkillinen pettäminen 22%– maksatuumorit maksatuumorit 8%8%– metaboliset sairaudetmetaboliset sairaudet 5%5%

• Suomessa 7% siirroista tehdään alkoholikirroosin vuoksiSuomessa 7% siirroista tehdään alkoholikirroosin vuoksi• 5 v. eloonjäämisennuste yli 80%, maksansiirron 5 v. eloonjäämisennuste yli 80%, maksansiirron

eloonjäämistulokset yhtä hyvä alkoholikirroosipotilaileloonjäämistulokset yhtä hyvä alkoholikirroosipotilaillalaHöckerstedt K. Duodecim 2003;119553-5Höckerstedt K. Duodecim 2003;119553-5

Maksansiirron aiheet Maksansiirron aiheet alkoholikirroosipotilaallaalkoholikirroosipotilaalla

• pitkälle edennyt maksakirroosipitkälle edennyt maksakirroosi• aktiivinen ote elämäänaktiivinen ote elämään• pidättäytyminen alkoholinkäytöstäpidättäytyminen alkoholinkäytöstä• vahva oletus siitä, että raittius jatkuu siirron vahva oletus siitä, että raittius jatkuu siirron

jälkeenjälkeen• hyvä sosiaalinen tukihyvä sosiaalinen tuki• ei muita korjaantumattomia elinvaurioitaei muita korjaantumattomia elinvaurioita

Höckerstedt K. Duodecim 2003;119553-5Höckerstedt K. Duodecim 2003;119553-5

YhteenvetoYhteenveto• Maksa on elintärkeä elin, ilman sitä emme tule Maksa on elintärkeä elin, ilman sitä emme tule

toimeentoimeen• Vältä alkoholin suurkulutustaVältä alkoholin suurkulutusta• Vältä ylipainoaVältä ylipainoa• Virushepatiittien yleisimmät tartuntatiet ovat Virushepatiittien yleisimmät tartuntatiet ovat

suonensisäiset huumeet ja suojaamaton seksisuonensisäiset huumeet ja suojaamaton seksi• Lukuisat lääkeaineet ja luontaistuotteet voivat Lukuisat lääkeaineet ja luontaistuotteet voivat

aiheuttaa maksavaurionaiheuttaa maksavaurion