MAKALAH TOKSIKOLOGI

KERACUNAN GIGITAN ULAR BERBISA

Oleh:

FARMASI C

Mely Utami W. (201210410311208)

Kartika Puspa Dewi (201210410311097)

Novi Fachrunnisa (201210410311051)

Septia Alfionika (201210410311045)

PROGRAM STUDI FARMASI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2013/2014

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil'alamin, puji syukur penulis haturkan kepada Allah SWT yang

telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Makalah

Toksikologi tentang “Keracunan Gigitan Ular Berbisa”.

Penulis menyadari bahwa dalam makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh

karena itu, penulis mengharapkan kritik yang konstruktif serta saran dari para pembaca, untuk

penyempurnaan makalah ini.

Akhir kata, penulis berharap semoga makalah ini berguna sehingga dapat bermanfaat

bagi kita semua. Amiin.

Malang, Juni 2014

Penyusun

DAFTAR ISI

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Racun adalah zat atau senyawa yang masuk ke dalam tubuh dengan berbagai cara

yang menghambat respons pada sistem biologis dan dapat menyebabkan gangguan

kesehatan, penyakit, bahkan kematian. Keracunan sering dihubungkan dengan pangan

atau bahan kimia. Pada kenyataannya bukan hanya pangan atau bahan kimia saja yang

dapat menyebabkan keracunan. Di sekeliling kita ada racun alam yang terdapat pada

beberapa tumbuhan dan hewan. Salah satunya adalah gigitan ular berbisa yang sering

terjadi di daerah tropis dan subtropis. Mengingat masih sering terjadi keracunan akibat

gigitan ular maka untuk dapat menambah pengetahuan masyarakat kami menyampaikan

informasi mengenai bahaya dan pertolongan terhadap gigitan ular berbisa.

Ular merupakan jenis hewan melata yang banyak terdapat di Indonesia. Spesies

ular dapat dibedakan atas ular berbisa dan ular tidak berbisa. Ular berbisa memiliki

sepasang taring pada bagian rahang atas. Pada taring tersebut terdapat saluran bisa untuk

menginjeksikan bisa ke dalam tubuh mangsanya.

Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa

dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah

yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan

bisa merupakan suatu kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi

kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi

merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik.

Patofisologi atau proses bisa ular masuk ke dalam tubuh untuk setiap ular kurang lebih

sama.

B. RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana patofisiologi akibat gigitan ular berbisa?

2. Apakah tanda-tanda gigitan ular berbisa?

3. Bagaimana cara pertolongan pertama dan perawatan lanjutan pada pasien dengan

gigitan ular berbisa?

4. Apa saja komplikasi yang dapat dialami oleh penderita yang mendapatkan gigitan ular

berbisa?

C. TUJUAN

1. Mempelajari patofisiologi akibat gigitan ular berbisa

2. Menjelaskan tanda-tanda gigitan ular berbisa

3. Menguraikan cara pertolongan pertama dan perawatan lanjutan pada pasien dengan

gigitan ular berbisa

4. Menjelaskan beberapa komplikasi yang dapat dialami oleh penderita yang

mendapatkan gigitan ular berbisa

BAB II

PEMBAHASAN

I. PATOFISIOLOGI GIGITAN ULAR

Bisa ular diproduksi dan disimpan pada sepasang kelenjar di bawah mata. Bisa ular

dikeluarkan dari lubang pada gigi-gigi taring yang terdapat di rahang atas. Gigi taring

ular dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake (ular derik) yang besar. Dosis bisa

setiap gigitan tergantung pada waktu yang berlalu sejak gigitan terakhir, derajat ancaman

yang dirasakan ular, dan ukuran mangsa. Lubang hidung ular merespon panas yang

dikeluarkan mangsa, yang memungkinkan ular untuk mengubah-ubah jumlah bisa yang

akan dikeluarkan.

Semua metode injeksi venom ke dalam korban (envenomasi) adalah untuk

mengimobilisasi secara cepat dan mulai mencernanya. Sebagian besar bisa terdiri dari

air. Protein enzimatik pada bisa menginformasikan kekuatan destruktifnya. Bisa ular

terdiri dari bermacam polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5

nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase.

Mangsa gigitan ular jenis Elapidae, biasanya akan mengalami pendarahan kesan

daripada luka yang berlaku pada saluran darah dan pencairan darah merah yang mana

darah sukar untuk membeku. Pendarahan akan merebak sertamerta dan biasanya akan

berterusan selama beberapa hari. Pendarahan pada gusi, muntah darah, ludah atau batuk

berdarah dan air kencing berdarah adalah kesan nyata bagi keracunan bisa ular jenis

Elapidae. Walaupun tragedi kematian adalah jarang, kehilangan darah yang banyak akan

mengancam nyawa mangsa. Bila tidak mendapat anti venom akan terjadi kelemahan

anggota tubuh dan paralisis pernafasan. Biasanya full paralysis akan memakan waktu

lebih kurang 12 jam, pada beberapa kasus biasanya menjadi lebih cepat, 3 jam setelah

gigitan. Beberapa Spesies ular dapat menyebabkan terjadinya koagulopathy. Tanda-

tanda klinis yang dapat ditemui adalah keluarnya darah terus menerus dari tempat

gigitan, venipunctur dari gusi, dan bila berkembang akan menimbulkan hematuria,

haematomisis, melena dan batuk darah.

Tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. Beberapa spesies ular

tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. Namun, beberapa ular berbisa dapat

dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang dikeluarkan

saat merasa terancam. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga, ukuran

gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.

Ciri-ciri ular tidak berbisa:

1. Bentuk kepala segiempat panjang

2. Gigi taring kecil

3. Bekas gigitan luka halus berbentuk lengkungan

Ciri-ciri ular berbisa:

1. Bentuk kepala segitiga

2. Dua gigi taring besar di rahang atas

3. Bekas gigitan dua luka gigitan utama akibat gigi taring

JENIS-JENIS RACUN ULAR

Bisa ular mengandung toksin dan enzim yang berasal dari air liur. Bisa tersebut

bersifat:

- Neurotoksin: berakibat pada saraf perifer atau sentral. Berakibat fatal karena paralise

otot-otot lurik. Manifestasi klinis: kelumpuhan otot pernafasan, kardiovaskuler yang

terganggu, derajat kesadaran menurun sampai dengan koma.

- Haemotoksin: bersifat hemolitik dengan zat antara fosfolipase dan enzim lainnya atau

menyebabkan koagulasi dengan mengaktifkan protrombin. Perdarahan itu sendiri

sebagai akibat lisisnya sel darah merah karena toksin. Manifestasi klinis: luka bekas

gigitan yang terus berdarah, haematom pada tiap suntikan IM, hematuria, hemoptisis,

hematemesis, gagal ginjal.

- Myotoksin: mengakibatkan rhabdomiolisis yang sering berhubungan dengan

mhaemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan

hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot.

- Kardiotoksin: merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot

jantung.

- Cytotoksin: dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat

terganggunya kardiovaskuler.

- Cytolitik: zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada

tempat patukan

- Enzim-enzim: termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa.

Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada

korbannya. Orang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan

ketubuhnya dapat menjadi panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi kaku,

dan kepala menjadi pening. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai

spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Gejala

dan tanda-tanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring (fang marks), nyeri lokal,

pendarahan lokal, memar, pembengkakan kelenjar getah bening, radang, melepuh,

infeksi lokal, dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae).

II. GEJALA KLINIS

Secara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua gigitan ular.

1. Gejala lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit kegelapan

karena darah yang terperangkap di jaringan bawah kulit).

2. Gejala sistemik: hipotensi, otot melemah, berkeringat, menggigil, mual,

hipersalivasi (ludah bertambah banyak), muntah, nyeri kepala, pandangan kabur

Derajat Gigitan Ular (Parrish)

1. Derajat 0

- Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam

- Pembengkakan minimal, diameter 1 cm

2. Derajat I

- Bekas gigitan 2 taring

- Bengkak dengan diameter 1 – 5 cm

- Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam

3. Derajat II

- Sama dengan derajat I

- Petechie, echimosis

- Nyeri hebat dalam 12 jam

4. Derajat III

- Sama dengan derajat I dan II

- Syok dan distres nafas / petechie, echimosis seluruh tubuh

5. Derajat IV

- Sangat cepat memburuk.

III. PERTOLONGAN PERTAMA DAN PERAWATAN LANJUTAN

Pertolongan pertama, harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular

sebelum korban dibawa ke rumah sakit. Hal ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau

orang lain yang ada di tempat kejadian. Tujuan pertolongan pertama adalah untuk

menghambat penyerapan bisa, mempertahankan hidup korban dan menghindari

komplikasi sebelum mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi

gejala dini yang membahayakan. Kemudian segera bawa korban ke tempat perawatan

medis.

Metode pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas;

imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat

atau menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot, karena pergerakan atau

kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah

bening; pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae; hindari gangguan

terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan

pendarahan lokal.

Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya, dengan cara yang aman dan

senyaman mungkin. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan

penyerapan bisa.

Terapi yang dianjurkan meliputi :

a) Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril.

b) Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan

lebar + 10 cm, panjang 45 m, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang

tergigit, mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan.

Bungkus rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir, tetapi ikatan

jangan terlalu kencang agar aliran darah tidak terganggu. Penggunaan torniket tidak

dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat

menyebabkan efek sistemik yang lebih berat.

c) Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan

nafas; penatalaksanaan fungsi pernafasan; penatalaksanaan sirkulasi; penatalaksanaan

resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan

shock, shock perdarahan, kelumpuhan saraf pernafasan, kondisi yang tiba-tiba

memburuk akibat terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot

rangka, serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal.

d) Pemberian suntikan antitetanus, atau bila korban pernah mendapatkan toksoid maka

diberikan satu dosis toksoid tetanus.

e) Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular.

f) Pemberian sedasi atau analgesik untuk menghilangkan rasa takut cepat mati/panik.

g) Pemberian serum antibisa. Karena bisa ular sebagian besar terdiri atas protein, maka

sifatnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum kuda. Di Indonesia,

antibisa bersifat polivalen, yang mengandung antibodi terhadap beberapa bisa ular.

Serum antibisa ini hanya diindikasikan bila terdapat kerusakan jaringan lokal yang

luas.

Indikasi SABU (Serum Anti Bisa Ular) adalah adanya gejala venerasi sistemik dan

edema hebat pada bagian luka. Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan Way

(Depkes, 2001) :

Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika

derajat meningkat maka diberikan SABU

Derajat II: 3-4 vial SABU

Derajat III: 5-15 vial SABU

Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU

ANTIDOT

Pada tahun 2000 bulan Desember terdapat produk baru yaitu Crotalinae Polyvalent

Immune Fab (ovine) antivenon yang berasal dari serum domba. Serum Fab ini ternyata

lima kali lebih poten dan efektif sebagai anti bisa dan jarang terdapat komplikasi akibat

pem- beriannya. Penggunaan serum Fab dianjurkan diencer- kan dalam 250 ml NaCl

0,9% dan pemberiannya lebih dari satu jam melalui intravena. Untuk pasien yang masih

sangat kecil (berat badan kurang dari 10 kg), volume cairan dapat disesuaikan. Jumlah

penggunaan anti bisa ular tergantung derajat beratnya kasus. Kasus dengan derajat none

tidak diberikan anti bisa, untuk kasus dengan derajat minimal diberikan 1-5 vial

sedangkan moderate dan severe lebih dari 15 vial

DESKRIPSI

Serum Anti Bisa Ular Polivalen adalah an- tisera murni yang dibuat dari plasma

kuda yang memberikan kekebalan terhadap bisa ular yang bersifat neurotoksik (seperti

ular dari jenis Naja sputatrix – Ular Kobra, Bungarus fasciatus – Ular Belang) dan yang

bersifat hemotoksik (ular Agkistrodon rho- dostoma – Ular Tanah) yang banyak ditemu-

kan di Indonesia, serta mengandung fenol sebagai pengawet. Serum Anti Bisa Ular

Polivalen berupa cairan bening kekuningan.

SUB KELAS TERAPI

Obat yang Mempengaruhi Sistem Imun

KOMPOSISI

Zat aktif :

Setiap mL mengandung anti bisa ular :

Agkistrodon rhodostoma ≥ 10 LD50

Bungarus fasciatus ≥ 25 LD50

Naja sputatrix ≥ 25 LD50

Zat tambahan:

Fenol 2,5 mg

INDIKASI

Untuk pengobatan terhadap gigitan ular berbisa dari jenis Naja sputatrix,

Bungarus fasciatus, Agkistrodon rhodostoma.

CARA KERJA OBAT

Imunisasi pasif, pada penyuntikan dimasuk- kan zat-zat Anti yang mampu

menetralisir bisa ular yang beredar dalam darah penderita.

POSOLOGI

Jumlah dosis yang tepat tergantung tingkat keparahan penderita pada saat akan

menerima antisera.

Dosis pertama sebanyak 2 vial @ 5 mL yang bila ditambahkan ke dalam larutan

fisiologis menjadi larutan 2 % v/v dan diberikan sebagai cairan infus dengan kecepatan

40-80 tetes/ menit, diulang 6 jam kemudian.

Apabila diperlukan (misalnya dalam keadaan gejala-gejala tidak berkurang atau

bertambah) Serum Anti Bisa Ular Polivalen dapat terus diberikan setiap 24 jam sampai

mak- simum 80 – 100 mL.

Serum Anti Bisa Ular Polivalen yang tidak diencerkan dapat diberikan langsung

sebagai suntikan intravena dengan sangat perlahan-lahan.

Dosis Serum Anti Bisa Ular Polivalen untuk anak-anak sama dengan dosis untuk

orang dewasa. Lakukan uji kepekaan terlebih dahulu, bila peka lakukan desensitisasi.

Pemberian secara Intravena :

1. Hasil uji kepekaan harus negatif

2. Penyuntikan harus dilakukan secara perlahan

3. Penderita harus diamati paling sedikit selama 1 (satu) jam

INTERAKSI OBAT

Belum ada interaksi signifikan yang dilaporkan.

PENGARUH ANAK

Anak-anak mempunyai risiko yang lebih besar terhadap envenoming yang parah

karena massa tubuh yang lebih kecil dan kemungkinan aktivitas fisik yang lebih besar.

;Anak-anak membutuhkan dosis yang sama dengan dewasa, dan tidak boleh diberikan

dosis anak berdasarkan berat badan (pediatric weight-adjusted dose); disebabkan hal ini

dapat menimbulkan perkiraan dosis yang lebih rendah. Jumlah serum anti bisa ular yang

diperlukan tergantung dari jumlah bisa ular yang perlu dinetralisasi bukan berat badan

pasien

PENGARUH KEHAMILAN

Tidak ada data mengenai penggunaan anti bisa ular pada kehamilan. Keuntungan

penggunaan terhadap ibu dan bayi melebihi kemungkian risiko penggunaan serum anti

bisa ular.

PENGARUH MENYUSUI

Tidak ada data. Keuntungan pengunaan terhadap ibu melebihi kemungkinan

risiko pada bayi.

KONTRAINDIKASI

Penderita yang terbukti alergi terhadap antisera kuda.

PERINGATAN & PERHATIAN

Karena tidak ada reaksi netralisasi silang (cross-neutralization) Serum Anti Bisa

Ular Polivalen ini tidak berkhasiat terhadap gigitan ular yang terdapat di Indonesia

bagian Timur (misalnya ular-ular dari jenis Acanthopis antarticus, Xyuranus scuttelatus,

Pseudechis papuanus dan lain-lain) dan terhadap gigitan ular laut (Enhydrina cystsa).

Dapat diberikan pada pasien dengan riwayat penyakit asma berat jika sudah

menunjukkan tanda-tanda keracunan sistemik. Bukan untuk pemberian lokal pada tempat

yang digigit. Perhatikan Petunjuk Pemakaian Anti- sera.

PENYIMPANAN

Serum anti bisa ular harus disimpan pada suhu antara +2°C s/d +8°C.

JANGAN DIBEKUKAN.

Masa daluarsa 2 tahun.

KEMASAN

Dus : 10 Vial @ 5 mL

BIOSAVE

Dus : 1 vial @ 5 mL

IV. KOMPLIKASI PENDERITA GIGITAN ULAR BERBISA

1. Tanda kelemahan, vertigo, nadi cepat,lemah dan tak teratur, pembengkakan, dan

perubahan warna yang hebat didaerah gigitan penting diperhatikan untuk menduga

adanya efek keracunan yang lanjut.

2. Kemungkinan relaps yang berbahaya timbul 3 hari setelah gigitan.

3. Efek keracunan yang timbul dapat sangat berat sehingga sedapat mungkin penderita

memperoleh perawatan intensif di rumah sakit.

PENATALAKSANAAN

Tujuan penatalaksanaan pada kasus gigitan ular berbisa adalah :

1. Menghalangi / memperlambat absorbsi bisa ular

2. Menetralkan bisa ular yang sudah masuk kedalam sirkulasi darah

3. Mengatasi efek local dan sistemik.

SEBELUM PENDERITA DIBAWA KE PUSAT PELAYANAN KESEHATAN,ADA

BEBERAPA HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Luka dicuci dengan air bersih atau dengan larutan kalium permanganate untuk

menghilangkan atau menetralisir bisa ular yang belum terabsorpsi.

2. Penderita di istirahatkan dalam posisi horizontal terhadap luka gigitan.

3. Jangan memanipulasi daerah gigitan

4. Penderita dilarang berjalan dan minum minuman yang ber alcohol.

5. Apabila gejala timbul secara cepat,sementara belum tersedia Anti Bisa Ular,maka ikat

daerah proksimal dan distal dari gigitan. Tindakan ini berguna jika dilakukan sekitar

lebih dari 30 menit paska gigitan ular. Tujuannya adalah : Menahan aliran limfe , bukan

menahan aliran vena atau arteri.

6. Lakukan kemudian imobilisasi anggota badan yang digigit dengan cara memasang

bidai karena gerakan otot dapat mempercepat penyebaran racun.

7. Bila mungkin anggota badan yang digigit didinginkan dengan es batu

SETELAH PENDERITA TIBA DI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN

1. Dibawa ke Emergency Room, dan melakukan ABC (Penatalaksanaan Airway

Breathing and Circulation).

2. Pada penatalaksanaan sirkulasi,berikan infuse (Cairan yang bersifat Kristaloid)

3. Beri pertolongan pertama pada gigitan (perban ketat luka gigitan,imobilisasi

dengan bidai bila perlu).

4. Sampel darah untuk pemeriksaan : Trombosit, Kreatinin, Urea dan, elektrolit

5. Periksa waktu pembekuan darah,jika >10 menit,maka menunjukan kemungkinan

adanya koagulopati.

6. Berikan SABU (Serum Anti Bisa Ular,Serum kuda yang di kebalkan)Polivalen 1

ml.

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya.

Orang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat

menjadi panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi kaku, dan kepala menjadi

pening. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular yang

menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban.

Korban yang terkena gigitan ular harus segera diberi pertolongan pertama sebelum

dibawa dan dirawat di rumah sakit. Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai

pengelolaan gigitan ular. Untuk mengobati korban gigitan ular dianjurkan menggunakan

serum anti bisa ular.

DAFTAR PUSTAKA

http://ifan050285.wordpress.com/2010/03/24/penatalaksanaan-keracunan-akibat-gigitan-ular-

berbisa/

http://dr-medical.blogspot.com/2008/12/snake-bite-gigitan-ular.html

http://masmamad.blogspot.com/2009/09/penatalaksanaan-gigitan-ular-snake-bite.html

http://www.pom.go.id/RacunUlarBerbisa.pdf

http://pkugombong.blogspot.com/gigitan-ular-snake-bite.html