Diabetes Melitus Pada Wanita Hamil G1P0A0

Kelompok A5Rory SandikaSteven Hartanto K 102009186Vinsensia Dita 102012048Steven 102012089Maria Firstly Lorincia A 102012162Febriane Adeleide Everdine 102012238Michael Sukmapradipta 102012253Eunice P Imanuella 102012344Ogi Leksi Susanto 102012448Khairunnisa Esam 102012508

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana,Jalan Terusan Arjuna No.6, KebonJeruk Jakarta Barat2014

Pendahuluan Diabetes Gestational merupakan komplikasi medis yang paling umum terjadi selama kehamilan tetapi dapat juga berlanjut meski sudah tidak hamil lagi. Diabetes Melitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Sebagian besar DMG asimptomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin.Kehamilan sendiri memberikan dampak yang kurang baik bagi ibu hamil. Pada kehamilan terjadi peningkatan produksi hormon-hormon antagonis insulin, antara lain adalah kortisol, progesterone, estrogen, human placenta lactogen (HPL) yang menyebabkan resistensi insulin dengan akibat gangguan toleransi glukosa. Diabetes Mellitus menyebabkan perubahan metabolik dan hormonal pada penderita dalam keadaan hamil serta persalinan. Sudah jelas bahwa metabolisme glukosa akan meningkat dalam kehamilan, hal ini terbukti dengan meningkatnya laktat dan piruvat dalam darah akan tetapi kadar gula puasa tidak meningkat. Diagnosis diabetes sering dibuat untuk pertama kali dalam masa kehamilan karena penderita datang untuk pertama kalinya ke dokter atau diabetesnya menjadi tambah jelas oleh karena kehamilan.Skenario 2Seorang wanita usia 31 tahun G1P0A0 dengan usia gestational 25 minggu mengeluh sering lemas-lemas sejak 2 minggu yang lalu. Saat malam sulit tidur karena terbangun tiap 2-3 jam untuk BAK, leher sering terasa kering sehingga sering minum 7-8 gelas air dari jam 22.00-06.00 pagi. Pasien juga mengeluh adanya gatal pada daerah kemaluan dan peningkatan berat badan 50 kg menjadi 57 kg dalam 1 bulan.Anamnesis Identitas pasien : Nama : Nyonya X Usia : 30 tahunKeluhan utaman : pasien datang dengan keluhan sering lemas lemas sejak 2 minggu yang lalu.Keluhan penyerta : saat malam sulit tidur karena terbangun tiap 2-3 jam untuk BAK, leher sering terasa kering sehingga sering minum 7-8 gelas air, pasien juga mengeluh adanya gatal pada daerah kemaluan dan adanya peningkatan berat badan.Riwayat penyakit sekarang :Sejak kapan timbul keluhan sering lemas-lemas? Apakah ada keluhan nafsu makan bertambh ? apakah ada keluhan sering haus ? apakah ada keluhan sering BAK? Berapa kali BAK dalam sehari? Apakah ada keluhan penurunan atau peningkatan berat badan ? apakah ada keluhan penglihatan buram atau kabur? Apakah ada keluhan sering kesemutan atau terasa baal ? apakah ada luka di bagian kaki yang sudah lama namun sulit sembuh ? Riwayat penyakit dulu Apakah dulu pernah mengalami keluhan yang sama atau apakah keluhan mulai timbul pada saat hamil saja ? Tanyakan pula kepada pasien apakah ada penyakit penyerta lainnya atau penyakit bawaan misalnya penyakit DM, hipertensi, penyakit ginjal. Tanyakan pula riwayat persalinan yang lalu. Untuk mengetahui berapa kali pernah hamil, jumlah anak yang dimiliki, jumlah persalinan aterm dan pernah atau tidak abortus.Riwayat penyakit keluargaTanyakan kepada pasien, apakah dikeluarga ada yang memiliki keluhan yang sama, tanyakan pula riwayat kesehatan keluarga, apakah ada anggota keluarga yang menderia penyakit tertentu ( misalnya hipertensi, diabetes, penyakit ginjal ).Riwayat sosialBagaimana pola makan pasien ? apakah lebih suka mengonsumsi makanan yang manis ? berapa kali pasien makan dalam sehari ? tanyakan pula apakah pasien rutin melakukan aktifitas fisik ?Pemeriksaan 1. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi pemeriksaan keadaan umum pasien (kesadaran), pemeriksaan tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan, suhu. Pemeriksaan integritas denyut nadi kaki dan sensai Inspeksi Dengan lebih dahulu melihat adakah tanda pembentukan ulkus, adakah atrofi, hipertrofi, kontraktur, sikatrik, adakah gerakan yang terbatas, infiltrate ( abses) dan gangren. Serta periksa apakah ada amputasi minor yang pernah dijalani pasien. Palpasi Raba kulit ( kulit dingin / hangat atau panas), kemudian periksa adakah penyakit pembuluh darah perifer dengan cara meraba denyut nadi a. dorsalis pedis dan a.tibialis posterior. Jika denyut nadi tersebut tidak ada atau sulit ditemukan, periksa adakah denyut nadi a.poplitea dan a.femoralis. Pemeriksaan refleksPemeriksaan adanya neuropati dengan caraa menguji sensasi daan refleks prrgelangan kaki yaitu dengan pemeriksaan KPR dan APR. Sering kali, penderita diabetes mellitus tipe 1 tidak menunjukkan keabnormalan pada pemeriksaan fisik, terutama pasien yang masih muda atau yang menderita penyakit tidak berkepanjangan .Pemeriksaan Penunjang1. Kriteria American Diabetes AssociationADA menggunakan skrining diabetes melitus gestational melalui pemeriksaan glukosa darah melalui 2 tahap. Tahap pertama dikenal dengan nama tes tantangan glukosa (GTT) yang merupakan tes skrining. Pada semua wanita hamil yang datang di klinik diberikan minum glukosa sebanyak 50 gram kemudian diambil contoh darahnya satu jam kemudian. Jika hasil glukosa darah >140 mg/dl disebut tes tantangan positif dan harus melanjutkan dengan tahap kedua yaitu tes toleransi glukosa oral. Untuk tes toleransi glukosa oral harus dipersiapkan sama dengan dengan pada pemeriksaan bukan wanita hamil. Perlu diingat apabila pada pemeriksaan awal ditemukan konsentrasi glukosa plasma puasa 126 mg/dl atau glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl, maka mereka hanya dilakukan pengulangan tes darah, apabila hasilnya sama maka diagnosis diabetes melitus sudah dapat ditegakkan dan tidak diperlukan lagi pemeriksaan tes toleransi glukosa oral.Untuk tes toleransi glukosa oral ADA mengusulkan dua jenis tes yaitu yang disebut tes toleransi glukosa oral tiga jam, dan tes toleransi glukosa oral dua jam. Perbedaan utama adalah jumlah beban glukosa, yaitu pada yang tiga jam menggunakan 100 gram sedangkan yang pada dua jam hanya 75 gram.

Gambar 2. Tes toleransi glukosa oral 2 jam (75g glukosa) dan 3 jam (100g glukosa)2. Kriteria WHOWHO menganjurkan untuk diabetes mellitus gestational harus dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan beban glukosa 75 gram. Kriteria diagnosis sama dengan yang bukan wanita hamil yaitu puasa 126 mg/dl dan dua jam pasca beban 200 mg/dl, dengan tambahan mereka yang tergolong toleransi glukosa terganggu dimana kadar glukosanya > 140mg/dl dan 45 tahun Tidak berhubungan dengan HLA Tidak ada Islet Cell Antibody (ICA) Riwayat keluarga (+) pada 30%Working Diagnosis1. Diabetes Melitus GestasionalDefinisi Diabetes Melitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa. Suatu intoleransi karbohidrat ringan (toleransi glukosa terganggu) maupun berat yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan berlangsung. Berbagai tingkat yang diketahui pertama kali pada saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trisemester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimptomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin.3

Etiologi DMG disebabkan karena kekurangan insulin. Yang disebabkan karena adanya keruskan sebagian kecil atau sebagian besar sel sel beta pulau langerhans dalam kelenjar pankreas Yang bekerja menghasilkan insulin. Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat untuk makanan janin dan persiapan untuk menyusui. Bila tidak mampu meningkatkan produksi insulin yang mengakibatkan hiperglikemi atau DM kehamilan ( DM yang timbul dalam kehamilan ).Epidemiologi Insiden DMG antara 1,2 12%. Kepustakaan lain mengatakan 1-14%. Di Indonesia insidens DMG berkisar 1,9 2,6%. Perbedaan insiden DMG ini terutama disebabkan oleh karena perbedaan criteria diagnosis materi penyaring yang diperiksa. Di Amerika Serikat insiden sekitar 4%. Kejadian DMG juga erat hubungannya dengan ras dan budaya seseorang. Contoh yang khas adalah DMG pada orang kulit putih yang berasal dari Amerika bagian barat hanya 1,5 2% sedangkan penduduk asli Amerika yang berasalah dari barat daya Amerika mempunyai angka kejadian sampai 15%. Pada ras Asia, Afrika-Amerika dan Spanyol insiden DMG sekitar 5-8%.Patofisiologi Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan KH yang menunjang pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapar berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin. Akibat lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan deabetogenik dalam kehamilan.Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan. Resistensi insulin juga disebabkan adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar kortisol plasma wanita hamil meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan kebutuhan insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta laktogen (HPL) yang dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik. Pembentukan HPL meningkat sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes. Peningkatan estrogen, progesterone dan HPL selama kehamilan memproduksi daya tahan terhadap insulin pada jaringan maternal, oleh karena itu sisa glukosa darah terangkat lebih lama dari keadaan tidak hamil, dimana insulin yang diproduksi tidak cukup untuk mengatasi resistensi yang di sebabkan oleh HPL, sehingga kelebihan konsentrasi glukosa terus bertambah yang menyebabkan terjadi DMG. Resistensi insulin merupakan mekanisme penghematan glukosa untuk memastikan suplai glukosa pada janin tercukupi. Selama trimerter 2 & 3 hormon estrogen, progesterin, HPL kortisol dan prolaktin bekerja sebagai antagonis untuk meningkatkan resistensi insulin. Menjelang akhir kehamilan kebutuhan insulin meningkat 2-4 kali, jika pancreas tidak cukup memproduksi insulin maka akan menjadi pemicu terjadinya DMG. 10% ibu hamil mengalami glukosuria tanpa kenaikan glukosa darah, karena peningkatan GFR selama kehamilan, kondisi ini sering terjadi pada primipara. Hilangnya glukosa dalam urine. Pada kehamilan terjadi glukosuri sampai hasil reduksi positif 1, hal tersebut normal disebabkan karena laktosuri dan glukosuri renal. Bila jumlah glukosa yang memasuki tubulus ginjal meningkat 222 mg per menit, maka glukosa belebihan tidak dapat diabsorpsi dan dikeluarkan ke dalam urine.Gejala Klinis Poliuria ( peningkatan atau banyak mengeluarkan urin)Hal ini disebabkan oleh kadar glukosa darah yang mingkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa. Sehingga terjadi osmotic dieresis, yaitu gula dapat menarik cairan dan elektrolit. Polidipsia ( banyak minum atau peningkatan rasa haus)Hal ini disebabkan oleh pembakaran yang terlalu banyak dan kehilangan cairan yang disebabkan oleh poliuria, sehingga untuk mengkompensasinya penderita biasanya banyak minum Polifagia ( mudah merasa lapar)Hal ini disebabkan glukosa tidak sampai ke sel. Sehingga nutrisi tidak tersalurkan ke sel-sel organ . Hal ini yang membuat penderita merasa lapar, walaupun pasien banyak makan tetap saja makanan akan berada di pembuluh darah. Penglihatan menjadi kaburHal ini disebabkan gangguan mekanime pemecahan glukosa menjadi sorbitol dengan fruktosa yang disebabkan insufisiensi insulin akibat terdapat penimbunan sorbitol dari lensa sehingga terjadi pembentukan katarak pada mata. Kesemutan / rasa baalHal ini terjadi karena neuropati. Pada penderita DM, regenerasi sel saraf mengalami gangguan akibat bahan dasar utama yang berasal dari unsure protein kurang. Akibatnya banyak sel persarafan terutama prifer mengalami kerusakan.5

TherapiMedikamentosa Pengobatan insulinPenderita yang sebelum hamil memerlukan insulin diberikan insulin dengan dosis yang sama seperti sebelum kehamilan sampai didapatkan tanda-tanda perlu ditambah atau dikurangi. Tetapi insulin direkomendasikan oleh The American Diabetes Association ketika terapi diet gagal untuk mempertahankan kadar gula darah puasa < 95 mg/dl atau dua jam setelah makan kadar gula darah < 120 mg/dl. Terapi obat pengendali glukosa darah oral pada diabetes gestational tidak direkomendasikan oleh ADA karena obat-obat tersebut dapat melalui plasenta, merangsang pankreas janin dan menyebabkain hiperinsulinemia pada janin.51. Humulin, komposisi: Humulin R Reguler soluble human insulin (rekombinantDNAorigin). Humulin N isophane human insulin (rekombinantDNAorigin). Humulin 30/70 reguler soluble human insulin 30% & human insulin suspensi 70% (rekombinantDNAorigin). Indikasi: IDDM. Dosis: Dosis disesuaikan dengan kebutuhan individu. Diberikan secara injeksi SK, IM, Humulin R dapat diberikan secara IV. Humulin R mulai kerja jam, lamanya 6-8 jam, puncaknya 2-4 jam. Humulin N mulai kerja 1-2 jam, lamanya 18-24 jam, puncaknya 6-12 jam. Humulin 30/70 mulai kerja jam, lamanya 14-15 jam, puncaknya 1-8 jam. Kontraindikasi: Hipoglikemik. Peringatan: Pemindahan dari insulin lain, sakit atau gangguan emosi, diberikan bersama obat hiperglokemik aktif. Efek sampinng: Jarang, lipodistropi, resisten terhadap insulin, reaksi alergi local atau sistemik. Faktor resiko: pada kehamilan kategori B2. InsulatardHm/Insulatard Hm Penfill, komposisi: Suspensi netral isophane dari monokomponen insulin manusia. Rekombinan DNA asli. Indikasi: DM yang memerlukan insulin. Dosis: Jika digunakan sebagai terapi tunggal biasanya diberikan 1-2x/hari (SK). Onset: jam. Puncak: 4-12 jam. Terminasi: setelah 24 jam. Penfill harus digunakan dengan Novo pen 3 dengan jarum Novofine 30 G x 8mm. Kontraindikasi: Hipoglikemia. Faktor resiko: pada kehamilan kategori B3. Actrapid Hm/Actrapid Hm Penfill, komposisi: Larutan netral dari monokomponen insulin manusia. Rekombinan DNA asli. Indikasi: DM. Dosis: Jika digunakan sebagai terapi tunggal, biasanya diberikan 3 x atau lebih sehari. Penfill SK, IV, IM. Harus digunakan dengan Novo Pen 3 & jarum Novofine 30 G x 8 mm. Tidak dianjurkan untuk pompa insulin. Durasi daya kerja setelah injeksi SK: jam, puncak: 1-3 jam. Terminasi setelah 8 jam. Kontraindikasi: hipoglikemia, insulinoma. Pengunaan pada pompa insulin. Peringatan: Stres psikis, infeksi atau penyakit lain yang meningkatkan kebutuhan insulin. Efek samping: Jarang, alergi & lipoatrofi. Interaksi obat: MAOI,alcohol, bloker meningkatkan efek hipoglikemik. Kortikosteroid, hormon tiroid, kontrasepsioral, diuretic meningkatkan kebutuhan insulin. Faktor resiko: pada kehamilan kategori BNon medikamentosa Pengawasan sendiri kadar gula darah sangat dianjurkan pada wanita dengan diabetes dalam kehamilan. Tujuan utama monitoring adalah untuk mendeteksi konsentrasi glukosa yang tinggi yang dapat menyebabkan peningkatan angka kejadian kematian janin. Selain monitoring, terapi diabetes dalam kehamilan adalah :1. Diet Terapi nutrisi adalah terapi utama di dalam penatalaksanaan diabetes. Tujuan utama terapi diet adalah menyediakan nutrisi yang cukup bagi ibu dan janin, mengontrol kadar glukosa darah, dan mencegah terjadinya ketosis ( kadar keton meningkat dalam darah ). Penderita diabetes dengan dengan berat badan rata-rata cukup diberi diet 1200-1800 kalori sehari selama kehamilan. Pada wanita diabetes gestational dengan berat badan normal dibutuhkan 30kkal/kg/hari.Pada wanita dengan obesitas ( indeks massa tubuh > 30kg/m2) dibutuhkan 25 kkal/kg/hari. Pola makan 3 kali makan besar diselingi 3 kali makan kecil dianjurkan dalam sehari. Pembatasan jumlah karbohidrat 40% dari jumlah makanan dalam sehari dapat menurunkan kadar glukosa darah postprandial ( 2 jam setelah makan). 2. Olahraga Aktivitas fisik yang sesuai direkomendasikan untuk memperbaiki sensitivitas insulin dan kemungkinan memperbaiki toleransi glukosa. Olah raga juga dapat membantu menaikkan berat badan yang hilang dan memelihara berat badan agar ideal. Pada wanita yang hamil intensitas nya dari aktivitas fisik ringan hingga sedang dan dianjurkan untuk meraba sendiri rahimnya ketika berolahraga, apabila terjadi kontraksi maka olahraga segera dihentikan .Komplikasi 1. Komplikasi pada janin Bayi lahir dengan berat badan lebih Kadar glukosa yang berlebih dalam darah dapat menembus plasenta, yang mengakibatkan pankreas bayi akan memproduksi insulin berlebih, hal ini akan menyebabkan bayi tumbuh terlalu besar . Lahir terlalu awal atau sindrom sulit untuk bernafasIbu dengan kadar gula darah yang tinggi dapat meningkatkan resiko untuk melahirkan sebelum waktunya. Bayi yang dilahirkan sebelum waktunya dapat mengalami sindrom sulit untuk bernafas. Bayi yang mengalami sindrom tersebut memerlukan bantuan pernapasan hingga paru-parunya sempurna. Kadar gula darah rendah (hipoglikemi)Terkadang, bayi dari ibu yang mengalami gestational diabetes mempunyai kadar gula darah yang rendah (hipoglikemi) setelah dilahirkan, karena kadar insulin ditubuhnya yang tinggi. Hipoglikemi yang berat yang dialami oleh bayi, dapat mengakibatkan kejang. Bayi kuningWarna kekuningan pada kulit dan bagian putih dari mata ini dapat terjadi bila organ hati pada bayi belum berfungsi dengan sempurna untuk memecah zat bilirubin.52. Komplikasi terhadap ibu Tekanan darah tinggi,preelampsia dan eclampsiaGestational diabetes akan meningkatkan resiko ibu untuk mengalami tekanan darah yang tinggi selama kehamilan. Hal tersebut juga akan meningkatkan resiko ibu untuk terkena preeclampsia dan eclampsia yaitu dua buah komplikasi serius dari kehamilan yang menyebabkan naiknya tekanan darah. Diabetes dikemudian hariJika mengalami gestational diabetes, maka kemungkinan besar akan mengalami kembai pada kehamilan berikutnya. Selain itu, ibu juga beresiko untuk menderita DM tipe 2 di kemudian hari. Retinopati Gangguan penglihatan pada ibu hamil terjadi karena ekstravasi cairan yang menimbulkan edem dan terjadi kistik maskularedem. Nefropati Pada ibu hamil dengan kemungkinan dasar mempunyai penyakit ginjal Prognosis Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik bila terkontrol, apalagi bila segera diberikan terapi baik secara medikmentosa atau nonmedikamentosa, kehamilan dan persalinannya uga ditangani dengan baik. Kematian jarang terjadi, apabila penderita sampai meninggal biasanya karena penderita sudah mengidap diabetes yang lama dan berat, terutama yang disertai komplikasi pembuluh darah dan ginjal. Pada umumnya angka kematian perinatal diperkirakan antara 10-15% dengan pengertian bahwa makin berat diabetes, maka makin buruk pula prognosisnya.PenutupDM yang terjadi dan diketahui saat hamil, maka ini dinamakan dengan DM gestasional,sedangkan bila DM telah diketahui sebelum hamil , maka dinamakan DM pregestasi. DM yang terjadi pada ibu hamil dan diketahui saat hamil kemudian akan pulih kembali 6 minggu pasca persalinan, maka ini dinamakan DM gestasional, namun apabila setelah 6 minggu persalinan DM belum juga sembuh, maka bukan disebut DM gestasional, tetapi DM. DM gestasional perlu penanganan serius, karena dapat mempengaruhi perkembangan janin, dan dapat mengancam kehidupan janin kedepannya, sehingga diperlukan edukasi untuk ibu dan penanganan yang cepat dan tepat agar tidak terjadi komplikasi-komplikasi yang diinginkan.Daftar Pustaka1. Andrew R, David G. Gejala dan Tanda Dalam kedokteran Klinis. Edisi 13. Jakarta: PT Indeks; 2010. hlm. 302-72. Soegondo S, Soewondo P, Subekti I. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia; 2011. hlm.11-293. Dalidiyono, Nelwan R, Santoso A, Djoerban Z, Isbagio H, Waspadji S. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010. hlm.427-433.4. Darmono. Diagnosis dan klasifikasi diabetes mellitus. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. hlm. 590-45. Adam JMF. Diagnosis dan penatalaksanaan diabetes mellitus gestasional. Dalam Noer HMS at al,eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. hlm.675-80.6. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). Konsensus pengelolaan diabetes melitus di Indonesia. Tahun 2009.7. Lange, Scott B. Diabetes in Pregnency Practical Stategis in Obcetres ang Gynecology. Edisi 2. Sydney: WB Saunders Company; 2000. hlm.360-9.8. Porth CM, Matfin G. Pathophysiology concepts of altered health states. Edisi ke-8. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.h.1047-75.9. Beaser RS, Brown FM. Joslins clinical guidelines. Boston: Joslin Publication Department; 2007.h.573-93.