MAKALAH Penatalaksanaan TB

MAKALAH DOKTER MUDA KASUS PARUPenatalaksanaan TB Paru Berdasarkan Strategi DOTS__________________________________________________________________________________

Penatalaksanaan TB Paru Berdasarkan Strategi DOTS

I. PENDAHULUAN (1)

1. Latar belakang

Dari hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1992 yang diadakan oleh Departemen Kesehatan, didapatkan bahwa penyakit TB Paru merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah kardiovaskuler pada semua golongan usia dan penyebab kematian nomor 1 dari golongan penyakit infeksi. Sebahagian besar penderita TB paru berasal dari kelompok masyarakat yang berusia produktif dan berpenghasilan rendah.

Menurut WHO Report On TB Epidemic 1996, didapatkan penduduk dunia yang mati karena TB pada tahun 1995 lebih banyak dari tahun-tahun sebelumnya dan sedikitnya 13 juta penduduk dunia mati karena TB paru pada 10 tahun kemudian bila keadaan seperti saat itu berjalan terus. Dan akhir-akhir ini juga ditemukan makin banyak kasus TB paru dengan bakteri yang multi drug resisten terhadap Obat Anti Tuberkulosis (OAT).

Di Indonesia penyakit TB Paru menyerang sebagian besar penduduk kelompok usia produktif antara 15-54 tahun dan diperkirakan setiap tahun terdapat 500,000 kasus baru penderita TB paru dengan angka kematian sekitar 175,000 orang per-tahun.

2. Program Pemberantasan Penyakit TB Paru (P2 TB Paru) di Indonesia

Penanggulangan TB Paru secara nasional telah dimulai sejak tahun 1969, dimana Obat Anti Tuberkulosis (OAT) diberikan secara gratis melalui Puskesmas kepada penderita TB paru yang pada dahaknya terdapat bakteri tahan asam (BTA positif) dengan menggunakan paduan obat jangka panjang. Pada tahun 1987 OAT yang digunakan hanya satu jenis paduan OAT jangka pendek yaitu HRE/5H2R2 (selama satu bulan setiap hari menggunakan INH (H), Rifampicin ® dan Ethambutol (E), kemudian selama 5 bulan menggunakan INH dan Rifampicin dengan dosis 2 kali seminggu secara intermiten).

Karena kurang memuaskannya hasil program pemberantasan TB dalam mengatasi berbagai masalah TB di Indonesia, maka pemerintah menganjurkan penggunaan paduan pengobatan jangka pendek yang sesuai dengan rekomendasi dari WHO yang dikenal dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) yang sejak tahun1995/1996 mulai dilaksanakan penggunaannya secara bertahap. Kemudian berkembang seiring dengan pembentukan GERDUNAS-TBC, maka Pemberantasan Penyakit Tuberkulosis Paru berubah menjadi Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) (3).

1


Penanggulangan dengan strategi DOTS dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi. Bank Dunia menyatakan strategi DOTS merupakan strategi kesehatan yang paling cost-effective.

Dasar kebijaksanaan (3):

1. Evaluasi program TB paru yang dilaksanakan bersama oleh Indonesia dan WHO pada bulan April 1994 (Indonesia-WHO joint evaluation on National TB Program).

2. Lokakarya Nasional Program Pemberantasan TB Paru pada bulan September 1994.3. Dokumen Perencanaan (Plan of action) pada bulan September 1994.4. Rekomendasi “Komite Nasional Penanggulangan TBC Paru” (KOMNAS-TBC, 9

September 1996)5. GERDUNAS-TBC (Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan Tuberkulosis) 24

Maret 1999.Dengan strategi DOTS, manajemen penanggulangan TBC di Indonesia ditekankan pada tingkat kabupaten / kota.

Dikenal ada 3 kategori paduan OAT jangka pendek yaitu: 2HRZE/4H3R3 untuk penderita baru TB paru dengan BTA positif; 2HRZES/HRZE/5H3R3E3 untuk penderita yang gagal dan kambuh serta 2HRZ/4H3R3 untuk penderita dengan BTA negatif tetapi hasil rontgen positif dan penderita TB ekstra pulmoner.

Dengan melaksanakan strategi DOTS tersebut, penyakit TB paru dapat disembuhkan dalam waktu 6 bulan dengan syarat setiap penderita yang ditemukan didampingi oleh pengawas minum obat yang diberi pelatihan untuk mengawasi penderita dalam menelan obat setiap hari minimum dalam 2 bulan pertama.

Sesuai dengan tema peringatan TB sedunia tahun 1999 “stop TB use DOTS” sudah selayaknya kita melaksanakan program DOTS dalam mengobati penderita TB.

II. Tuberkulosis (3)

1. Kuman dan cara penularana) Tuberkulosis

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TBC (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TBC menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

b) Kuman TuberkulosisKuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu, disebut Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TBC cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat dormant, tertidur lama selama beberapa tahun.

2


c) Cara penularanSumber penularan adalah penderita TBC BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup ke dalam saluran pernafasan. Setelah kuman TBC masuk ke dalam tubuh manusia melalui pernafasan, kuman tersebut dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran nafas, atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya.

d) Riwayat terjadinya tuberkulosis Infeksi primerInfeksi primer tejadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TBC. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati system pertahanan mukosilier bronkus dan terus berjalan sehingga sampai alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TBC berhasil berkembang biak dngan cara pembelahan diri di paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru. Saluran limfe akan membawa kuman TBC ke kelenjar limfe di sekitar hilus paru dan ini disebut sebagai kompleks primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah sekitar 4-6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif. Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan.

Tuberkulosis pasca primer (post primary TBC)Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primr, misalnya karma daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan trjadinya kavitas atau efusi pleura.

2. Diagnosis TB Paru (1)

Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik, pemeriksaan klinik, radiologik dan pemeriksaan laboratorium.

Gejala:Gejala klinik TB paru dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala respiratorik dan

gejala sistemik.A. Gejala Respiratorik

a) batuk ≥ 3 minggub) batuk darah c) sesak nafasd) nyeri dada

B. Gejala Sistemik

3


a) demam b) gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan

menurun

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang akan dijumpai sangat tergantung luas dan kelainan struktural paru. Pada permulaan perkembangan penyakit umumnya tidak atau sulit sekali menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apex dan segmen posterior, serta daerah apex lobus inferior. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronchial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.

Kelainan radiologikPemeriksaan standar ialah foto toraks PA dengan atau tanpa foto lateral. Pada pemeriksaan foto toraks tuberkulosis, dapat memberi bermacam-macam bentuk (muniform). Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif

bayangan berawan/ nodular di semen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah

kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular

bayangan bercak milier efusi pleura unilateral

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif fibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas klasifikasi atau fibrotik kompleks ranke fibrotoraks dan atau penebalan pleura (schwarte)

Destroyed Lung: sulit untuk menilai aktivitas lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran

radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat biasanya secara klinis disebut destroyed lung

perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktivitas proses penyakit

Luas proses yang tampak pada foto toraks dapat dinyatakan seperti berikut: Lesi minimal

4


Bila proses mengenai sebahagian dari satu atau dua paru, dengan luas tidak lebih dari volume paru yang terletak di atas chondrosternal junction dari tiga kedua dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V (sela iga II) dan tidak dijumpai kavitas.

Lesi luasBila pross lebih luas dari lesi minimal

Pemeriksaan laboratoriumA. Pemeriksaan bakteriologik

Pemeriksaan baktriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari sputum, bilasan bronkus, jaringan paru, cairan pleura dll.

Macam-macam pemeriksaan bakteriologik adalah:a. Pemeriksaan: mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen (BTA: batang

tahan asam) pewarnaan Kinyoun Gabbet

mikroskopik fluoresens : pewarnaan auramin-rhodamin

Cara pengambilan sputum 3x: setiap pagi 3x berturut-turut atau dengan cara:1. Spot (sputum sewaktu saat kunjungan)2. Sputum pagi (keesokan harinya)3. Spot (pada saat mengantarkan sputum pagi)

Interpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik: dengan bronkhorst2x positif → Mikroskopik +1x positif, 2x negative → ulang BTA 3x, bila 1x positif → mikroskopik +

bila 3x negatif → mikroskopik –

b. Pemeriksaan biakan kuman metode konvensional

- Egg base media (Lowenstein-Jensen, Ogawa, Kudoh)- Agar base media: Middle brook

metode radiometrik (BACTEC)

c. Pemeriksaan lain-lain:Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda antara lain: ELISA (Enzym Linked Immunosorbent Assay)

5


Mycodot Uji proksidase anti peroksidase (PAP) Dot- EIA TB

B. Pemeriksaan darahHasil pemeriksaan darah kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis. Laju endap darah (LED) jam pertama dan kedua sangat dibutuhkan. Data ini sangat penting sebagai indikator tingkat kestabilan keadaan nilai keseimbangan biologik penderita, sehingga dapat digunakan untuk salah satu respon terhadap pengobatan penderita serta kemungkinan sebagai predeteksi tingkat penyembuhan penderita. Demikian pula kadar limfosit bisa mengambarkan biologik/ daya tahan tubuh penderita yaitu dalam keadaan supresi atau tidak. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfosit pun kurang spesifik.

C. Pemeriksaan histopatologi jaringanBahan histologi jaringan dapat diperoleh melalui biopsi dengan TBLB (Trans Bronkial Lung Biopsi), TTB (Transtorakal biopsy), biopsy paru terbuka, biopsy pleura, biopsy kelenjar dan biopsy organ lain diluar paru. Dapat pula dilakukan aspirasi dengan jarum halus.Diagnosis pasti infeksi TB didapatkan bila pemeriksaan histopatologi pada jaringan paru atau jaringan diluar paru memberikan hasil berupa granuloma dengan perkejuan.

D. Uji TuberkulinPemeriksaan ini sangat berarti dalam usaha mendeteksi infeksi TB di daerah dengan prevalensi tuberkulosis rendah. Di Indonesia dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi, pemeriksaan uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik kurang berarti apalagi pada orang dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi dari uji yang dilakukan sebelumnya atau bila kepositifan dari uji didapat besar sekali. Sebenarnya secara tidak langsung, reaksi yang ditimbulkan hanya menunjukkan gambaran reaksi tubuh yang analog dengan: a) reaksi peradangan dari lesi yang berada pada target organ yang terkena infeksi atau b) pada status respon individu yang tersedia bila menghadapi agent dari baksil tahan asam yang bersangkutan (M. Tuberkulosis).

2. Klasifikasi TB ParuKalsifikasi berdasarkan gejala klinik, radiologik, bakteriologik dan riwayat pengobatan sebelumnya. Klasifikasi tersebut digunakan untuk menetapkan strategi pengobatan dan penanganan pemberantasan penyakit TB.

6


TB Paru BTA positif yaitu:- dengan atau tanpa gejala- BTA positif: Mikroskopik ++

Mikroskopik +, biakan +Mikroskopik +, radiologik +

- Gambaran radiologik sesuai dengan TB paru

TB Paru BTA negatif- Gejala klinik dan gambaran radiologik sesuai dengan TB paru aktif- Bakteriologik (sputum BTA): negatif- Mikroskopik -, biakan -, klinik dan radiologik +

Bekas TB Paru- Baktriologik (mikroskopik dan biakan) negatif

- Gejala klinik tidak ada atau ada gejala sisa akibat kelainan paru yang ditinggalkan

- Radiologik menunjukkan gambaran lesi TB inaktif, terlebih menunjukkan gambaran serial foto toraks yang sama/ tidak berubah.

- Riwayat pengobatan OAT yang adekuat akan lebih mendukung

3. Pengobatan Tuberkulosis - Pada pengobatan tuberkulosis, pengobatan terbagi menjadi 2 fase yaitu

intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.

- Paduan obat yang dipakai: Jenis obat yang digunakan adalah:

Keterangan singkatan nama obat dan angka: (2)

Rifampisin = R INH = S Pirazinamid = Z Streptomisin = S Ethambutol = EAngka di depan huruf singkatan obat menunjukkan lama pemberian obat dalam bulanAngka di belakang huruf singkatan obat menunjukkan pengobatan intermiten. 2 = berarti dalam satu minggu mendapat 2x pemberian obat.

Jenis obat tambahan lainnya: Kanamisin Kuinolon Obat lain masih dalam penelitian: makrolide, amoksilin + asam klavulanat Derivat rifampisin dan INH

7


Tabel 1: Ringkasan Paduan Obat (1)

Kategori (program)

Kasus Paduan obat yang dianjurkan

Paduan alternative/ program

I - TB Paru BTA +, kasus baru- BTA -, Lesi luas/ kasus berat- TB diluar paru

2 RHZE/ 4 RH 2 RHZE/ 4 R3H3

II - Kambuh- Gagal pengobatan

Sesuai uji resistensi 2 RHZES / 1 RHZE5 R3H3E3

II - TB Paru pengobatan ulang Sesuai lama pengobatan

sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologis dan radiolois saat ini.

2 RHZES / 4 R3H35 R3H3E3

III - TB Paru BTA (-) 2 RHZ/ 4 RH 2 RHZ/ 4 R3H3IV - Kronik Sesuai uji resistensi H seumur hidupIV - MDR TB Sesuai uji resistensi +

KuinolonH seumur hidup

Diagnosis Banding (2)

- Pneumonia- Abses paru- Kanker paru- Aspirasi pneumonia

Komplikasi - Batuk darah- Pneumotoraks- Empiema- Bronkiektasis

Indikasi Operasi1. Indikasi mutlak a) Semua penderita yang telah mendapat OAT adekuat tetapi sputum tetap positif b) Penderita batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara koservatif c) Penderita dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi

secara konservatif

8


2. Indikasi relatif a) Penderita dengan sputum negatif dengan batuk berulang b) Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan c) Sisa kavitas tetap

Tindakan Invasif (Selain Pembedahan)- Bronkoskopi-Punksi Pleura

Kriteria sembuh- BTA mikroskopik negative 3 bulan berturut-turut sebelum akhir pengobatan yang

adekuat- Bila ada fasilitas biakan, maka kriteria ditambah biakan (-)

Evaluasi Penderita yang telah sembuh (1)

Penderita TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal 2 tahun setelah sembuh untuk mengetahui adanya kekambuhan. Yang dievaluasi adalah sputum BTA mikroskopik dan foto toraks. Sputum BTA mikroskopik 3,6,12 dan 24 bulan setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh.

Prognosis (2)

Tergantung dari luasnya proses, saat mulainya pengobatan, patuh dan tidaknya penderita mengikuti aturan pemakaian obat dan cara-cara pengobatan yang digunakan.

Tanpa pengobatan, setelah 5 tahun, 50% dari penderita TBC akan meninggal, 25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi, dan 25% sebagai kasus kronik yang tetap menular (WHO, 1996).

III. DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) (1)

Pada pengobatan TB keteraturan berobat merupakan hal yang penting terutama untuk menghindari adanya resistensi terhadap OAT, salah satu cara mengatasi adalah dengan DOTS. Salah satu bagian dari DOTS tersebut adalah DOT (Directly Observed Treatment). Istilah ini diartikan sebagai pengawasan langsung menelan obat jangka pendek ditetapkan hari oleh Pengawas Menelan Obat (PMO).Tujuannya: Untuk mencapai angka kesembuhan yang tinggi, mencegah putus berobat, mengatasi efek samping obat jika timbul dan mencegah resistensi.

Penderita berobat jalan: Pengawasan dilakukan: 1. Langsung di depan dokter

9


2. Petugas kesehatan3. Orang lain4. Suami/ istri/ keluarga/ orang serumah

Penderita dirawat:Jika dirawat di RS yang bertindak sebagai PMO adalah petugas RS. Selesai perawatan untuk pengobatan lanjutan, lihat cara berobat jalan diatas.

DOTS, sebelum pengobatan pertama kali dimulai

Harus ditunjuk seorang PMO:Untuk pelaksanaan DOTS dilakukan langkah berikut. Kepada penderita diberitahu sebelum pengobatan pertama kali akan dimulai, harus ditetapkan terlebih dahulu seorang PMO itu dan harus dihadirkan di poliklinik tersebut, untuk diberi pelatihan sebentar tentang DOT.

Persyaratan PMO:PMO bersedia dengan sukarela membantu penderita TB sampai sembuh selama 6 bulan. PMO dapat berupa kadar dasawisma, kader PPTI, PKK atau anggota keluarga yang disegani penderita.

Tugas PMO:Bersedia dilatih sebentar, mau merujuk kalau ada gejala sampling obat dan bersedia antar jemput OAT sekali seminggu atau dua kali seminggu jika penderita tidak bisa datang ke RS dan bersedia antar jemput pemeriksaan ulang dahak bulan ke-3 dan ke-6 pengobatan.

DOTS adalah nama suatu comprehensive strategi yang dipakai untuk mendeteksi dan menyembuhkan penderita TB paru, dimana salah satu bagian dari strategi ini adalah diperlukannya pengawas minum obat setiap hari dan memonitor kemajuan penderita sampai sembuh.

Target yang diharapkan dengan melaksanakan DOTS ini adalah: dapat disembuhkannya minimal 85% dari penderita baru TB Paru dengan BTA (+) yang terdeteksi dan tercapainya cakupan minimum 70% dari kasus TB yang diperkirakan ada.

Dalam program DOTS ada 5 komponen penting yang harus dipenuhi yaitu: 1. Penemuan kasus dan mendiagnosis penderita TB paru dengan laboratorium

mikroskopis2. Pengawasan minum obat sampai sembuh3. Penderita harus taat minum obat yang komplit4. Penderita memakai dosis dan kombinasi obat yang tepat

10


5. Komitmen pemerintah yang mendukung strategi DOTS dengan tegas.

Diagnosis penderita TB paru ditegakkan dengan pemeriksaan sputum melalui 3 kali pengambilan yaitu: sewaktu, pagi, sewaktu dan pemeriksaan kuman BTA dilakukan dengan mempergunakan mikroskop binokuler dengan pengecatan Ziehl-Nielsen.

Dengan rekomendasi WHO, Departmen Kesehatan telah menetapkan 3 kategori pengobatan jangka pendek berdasarkan klasifikasi dan tipe penderita yaitu (standar WHO).

Kategori I: 2HRZE/4H3R3 untuk penderita baru dengan BTA positif, penderita baru BTA negatif tetapi sakit berat dan TB diluar Paru dengan sakit berat.

Kategori II: 2HRZES/HRZE/5H3R3E3 untuk penderita kambuh, gagal dengan BTA positif.

Kategori III: 2HRZ/4H3R3 untuk penderita baru BTA negatif, rontgenologis positif dan TB diluar paru yang ringan.

Masalah dan hambatan penggunaan DOTS di Jawa Timur

Masalah dan hambatan yang dialami saat ini dalam pelaksanaan penyakit TB paru dengan penggunaan strategi DOTS di Jawa Timur adalah:1. DOTS belum dipergunakan diseluruh daerah2. DOTS belum dipergunakan pada seluruh fasilitas kesehatan pmerintah3. Kurangnya kerjasama dan koordinasi antara pengelola TB di daerah dengan

seluruh fasilitas kesehatan pemerintah4. Belum adanya koordinasi dengan sektor kesehatan swasta dan praktek dokter

swasta5. Pendistribusian OAT yang belum berjalan baik6. Birokrasi yang kaku dari pengelola program.

IV. PENUTUP (1)

Belum seluruh Puskesmas dan Dati II yang ada di Jawa Timur melaksanakan pemberantasan penyakit TB Paru dengan mempergunakan strategi DOTS. Perlunya kerjasama dan koordinasi antara pengelola program di provinsi dengan seluruh fasilitas kesehatan yang ada di Jawa Timur baik pemerintah maupun swasta serta diharapkan agar semua fasilitas kesehatan tersebut melaksanakan pedoman pengobatan penyakit TB Paru yang seragam sesuai dengan strategi DOTS.

Pelaksanaan strategi DOTS telah mulai dilaksanakan sejak 1 Maret 1998 walaupun dengan segala keterbatasannya dan hasilnya belum seluruh sesuai dengan yang diharapkan sehingga perlu diadakan peningkatan kinerja dan kesungguhan penanganan TB Paru di Balai Pengobatan dan Pemberantasan Penyakit Paru (BP4) Surabaya serta pelatihan PMO agar tercapai hasil yang sesuai target yang ditetapkan.

11


Diharapkan pemerintah lebih meningkatkan komitmennya dalam mendukung strategi DOTS sehingga dalam waktu tidak terlalu lama seluruh daerah tingkat II dan fasilitas kesehatan di Jawa Timur akan melaksanakan strategi DOTS tanpa ada hambatan yang pada akhirnya diharapkan pemberantasan TB paru dapat terlaksana dengan sukses.

V. KEPUSTAKAAN

1. Pedoman Penatalaksanaa TB Paru dan DOTS, Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI JATIM), 1999.

2. Pedoman Diagnosis dan Terapi, Lab/ UPF Ilmu penyakit Paru, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, 1994.

3. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, cetakan ke-8, Departmen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, 2002.

12

Documents

MAKALAH Penatalaksanaan TB