BAB 1

PENDAHULUANLATAR BELAKANG

Sebagaimana umunya diketahui, diuretic digunaan untuk merangsang terjadinya

diuresis. Penggunaan diuretika sudah demikian luasnya sehingga kadang-kadang akibat buruk

penggunaannya dapat terlupakan. Dalam tulisan ini kami mencoba mengemukakan masalah

yang timbul akibat penggunaan diuretic yang ada kaitannya dalam bidang nefrolog.

Diuretika adalah senyawa yang dapat menyebabkan ekskresi urin yang lebih banyak.

Jika pada peningkatan ekskresi air, terjadi juga peningkatan ekskresi garam-garam, maka

diuretika ini dinamakan saluretika atau natriuretika (diuretika dalam arti sempit). Istilah

diuretik mempunyai dua pengertian, pertama menunjukan adanya penambahan volume urin

yang diproduksi dan yang kedua menunjukkan jumlah pengeluaran zat-zat terlarut dalam air.

Fungsi utama diuretik adalah untuk memobilisasi cairan udem yang berarti mengubah

keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga volume cairan ekstrasel menjadi normal.

Walaupun kerjanya pada ginjal, diuretika bukan ‘obat ginjal’, artinya senyawa ini tidak dapat

memperbaiki atau menyembuhkan penyakit ginjal, demikian juga pada pasien insufisiensi

ginjal jika diperlukan dialisis, tidak akan dapat ditangguhkan dengan penggunaan senyawa

ini.

Proses diuresis dimulai dengan mengalirnya darah ke dalam glomeruli (gumpalan

kapiler) yang terletak di bagian luar ginjal (cortex). Dinding glomeruli inilah yang bekerja

sebagai saringan halus yang secara pasif dapat dilintasi air, garam dan glukosa. Ultra filtrat

yang diperoleh dari filtrasi dan mengandung banyak air serta elektrolit ditampung di wadah,

yang mengelilingi setiap glomerulus seperti corong (kapsul Bowman) dan kemudian

disalurkan ke pipa kecil. Di sini terjadi penarikan kembali secara aktif dari air dan komponen

yang sangat penting bagi tubuh, seperti glukosa dan garam-garam antara lain ion Na+. Zat-zat

ini dikembalikan pada darah melalui kapiler yang mengelilingi tubuli.sisanya yang tak

berguna seperti ”sampah” perombakan metabolisme-protein (ureum) untuk sebagian besar

tidak diserap kembali. Akhirnya filtrat dari semua tubuli ditampung di suatu saluran

pengumpul (ductus coligens), di mana terutama berlangsung penyerapan air kembali. Filtrat

akhir disalurkan ke kandung kemih dan ditimbun sebagai urin.

1

Diuretika adalah obat yang daapt menambah kecepatan pembentukan urin. Istilah

diuresis mempunyai dua pengertian, pertama menunjukkan adanya penambahan volume urine

yang di produksi dan yang kedua menunjukkan jumlah pengeluaran (kehilangan) zat-zat

terlarut dan air. Fungsi utama diuretic adalah untuk memobilisasi cairan udem, yang berarti

mengubah keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga volume cairan ekstrasel kembali

menjadi normal.

Pengaruh diuretic terhadap eksresi zat terlarut penting artinya untuk menentukan

tempat kerja diuretic dan sekaligus untuk meramalkan akibat penggunaan suatu diuretic.

Secara umum diuretic dapat dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu :

1. Diuretic osmotic

2. Penghambat mekanisme transport elektrolit didalam tubuli ginjal.

Obat yang dapat menghambat transport elektrolit di tubuli ginjal adalah :

Penghambat karbonik anhydrase

Benzotiadiazid

Diuretic hemat kalium

Diuretic kuat

RUMUSAN MASALH

1. Apa yang dimaksud dengan obat diuretika ?

2. Macam-macam obat diuretika ?

3. Bagaimana cara kerja obat/mekanisme nya ?

4. Bagaimana indikasi/kontra indikasinya ?

5. Efek samping dari obat diuretika ?

6. Dosis dari obat diuretika ?

PEMBATASAN MASALAH

Pembatasan masalah mencakup semua tentang penyakit diuretika, obat diuretika dan

keseluruhannya yang mencakup semua kandungan yang terdapat didalamnya.

TUJUAN PENULISAN

Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah Farmakologi

yang diberikan oleh dosen kami Dr. Tahoma Siregar Msi., Apt. mengenai Diuretika dan

keseluruhan tentang penyakit, obat dan semua yang tekandung didalamnya. Serta dapat

2

menambah wawasan dalam bidang Ilmu Kefarmasian bagi mahasiswa/i tentang obat

Diuretika.

METODE PENGUMPULAN DATA

Dalam penulisan makalah ini, kami menggunakan metode kepustakaan yaitu suatu

cara pengumpulan data dengan cara mambaca sumber buku dan mencari lewat internet.

3

BAB IIOBAT-OBAT DIURETIK

2.1 PENGOBATAN DENGAN DIURETIK

2.1.1  INDIKASI

            Deuretik digunakan untuk menurunkan volume dan cairan interstisial dengan cara

yang meningkatkan ekskresi natrium klorida dan air. Bila deuretik diberikan secara akut,

akan terjadi kehilangan natrium lebih banyak daripada jumah natrium yang masik dan

makanan. Tetapi pada penggunaaan kronis akan dicapai keseimbangan, sehingga natrium

yang keluar sama dengan diet rendah garam.

2.1.2  KEADAAN YANG MEMERLUKAN DIURESIS CEPAT

Pada udem paru, pemberian furosemid atau asam etakrinat IV dapat menyebabkan

dieresis cepat. Perbaikan yang terjadi sebagian mungkin disebabkan oleh adanya perubahan

hemodiamik yaitu perubahan pada daya tamping vena (venous capacintance); tetapi efek

duresisnya tetap diperlukan untuk mempertahnkan hasil tersebut.

Udem

Semua diuretic dapat digunakan untuk keadaan udem. Seringkalii udem ini disertai

hiperaldonsteronisme dan karena itu penggunaan deeuretika cenderung disertai kehilangan

kalium. Penyebab utama uden adalah payah jantung ; penyebab lainnya antara lain penyakit

hati dan sindrom nefrotik. Pada semua keadaan ini harus diusahakan meningkatkan kadar

kalium dalam serumdengan pemberian suplemen kalium atau dengan penggunaan bersama

deuretik hemat kalium. Pada penderita sirosis hati yang disertai asites dan udem, sebaiknya

digunakan dahulu diuretic hemat kalium, kemudian disusul dengan diuretic yang lebih

kuat. Pada udem yang disertai gagal ginjal penggunaan tiazid kurang bermanfaat, sebaliknya

diuretic kuat sangat bermanfaat. Dalam hal ini perlu dosis besar untuk mendapatkan efek

pada tubuli proksimal; furosemid lebih disukai dibandingkan dengan asam etakrinat karena

4

asam etakrinat lebih besar atotoksisitasnya. Diuretic hemat kalium sama sekali tidak boleh

diberikan pada gagal ginjal,karena ada bahaya terjadi karena hiperkalemia yang fatal.

Hipertensi

Dasar penggunaan diuretic pada hipertensi terutama karena efeknya terhadap

keseimbangan natrium dan terhadap resistensi perifer.

Furosemid dan asam etakrinat mempunyai natriuresus lebih kuat disbanding dengan

tiazid; tetapi keduanya tidak mempunyai efek fasedilatasi arteriol langsung seperti tiazid.

Oleh karena itu tiazid terpilih untuk pengobatan hipertensi berdasarkan pertimbangan

efektivitas maupun  besarnya biaya.

Diabetes Insipidus

Diuretic tiazid dapat mengurangi ekskresi air pada penderita diabetes insipidus mungkin

sekali melalui mekanisme konpensasi intrarenal

Batu Ginjal

Tiazid menurunkan ekskresi kalium dalam urin. Hal ini munkin sebagai akibat adanya

konpensasi intrarenal yang menyebabkan reabsorpsi kasium ditubuli proksimal bertambah

atau akibat adanya pengmambatan lamgsung sekresi kalsium.

Hiperkalsemia

Furosemid dosis tinggi yang diberikan secara IV (100 mg) dalam infuse larutan angaram

faal dapat menhambat reabsorpsi latihan, air dan kalsium di tubuli proksimal sehingga

digunakan untuk pengobatan hiperkalsemia. 

Tabel, PENGGUNAAN KLINIK DIURETIK

PENYAKIT OBAT KOMENTAR/KETERANGAN

HIPERTENSI Tiazid Merupakan pilihan utama step 1,

pada sebagian besar penderita

5

PAYAH JANTUNG

KRONIK KONGESTIF

UDEM PARU AKUT

SINDROM NEFROTIK

Diuretic kuat (biasanya

furosemid)

Diuretic hemat kalium

Tiazid

Diuretic kuat (furosemid)

Diuretic hemat kalium

Diuretic kuat (furosemid)

Tiazid atau diretik kuat

bersama dengan

spironolakton

Digunakan bila terdapat gangguan

fungsi ginjal atau apabila

diperlukan efek diuretic yang

segera

Digunakan bersama tiazid atau

diuretic kuat, bila ada bahaya

hipokalemia

Digunakan bila fungsi ginjal

normal. Terutama bermanfaat pada

penderita deengan gangguan fungsi

ginjal

Digunakan bersama tiazid atau

diuretic kuat bila ada bahaya

hipokalemia.

Bila dieresis berhasil, volume

cairan tubuh yang hilang harus

diganti dengan hati-hati

Diuretic kuat harus digunakan

dengan hati-hati. Bila ada

gangguan funsi ginjal, jangan

menggunakan spironolakton

6

PAYAH GINJAL AKUT

PENYAKIT HATI

KRONIK

UDEM OTAK

HIPERKALSEMIA

BATU GINJAL

DIABETES INSIPIDUS

OPEN AGLE

GLAUCOMA

ACUTE ANGLE

CLOSURE

GLAUCOMA

Manitol dan/atau

furosemid

Spironolakton (sendiri atau

bersama tiazid atau

diuretic kuat)

Diuretic osmotic

Furosemid

Tiazid

Tiazid

Asetazolamid

Diuretic osmotic atau

asetazolamid

Diberikan bersama infuse NaCL

hipertonis

Disertai diet rendah garam

Penggunaan jangka panjang

Prabedah

7

2.1.3  EFEK SAMPING

Hipokalemia

Diuretik dengan tempat kerja di segmen dilusi distal, ansa henle bagian asenden dari

tubuli proksimal dapat menyebabkan kehilangan kalium. Rasio kehilangan kalium dan

natrium lebih besar pada penggunaan tiazi dari pad furosemid, mungkin karena furosemid

tidak mempunyai aktivitas penghambat karbonak anhidrase. Tetapi furosemid mempunyai

efek natriuresis lebih kuat, sehingga biasanya akan diikuti deplesi kalium. Penggunaan tiazid

dosis kecil pada hipertensi, misalnya dengan klorotiazid 500 mg/hari atau klortaidon 25

mg/hari tidak akn banyak mempengaruhi kadar kalium atau asam urat plasma. Tetapi dengan

dosis lebih besar pada pengobatan udem, perlu diadakan pemantauan kadar kalium dalam

serum

Hiperurisemia.

HampIr semua diurretik menyebabkan peningkatan kadar asamurat dalam serum melalui

pengaruh langsung terhadap sekresi asam urat dan efek ini berbanding lurus dengan dosis

diuretic yang digunakan. Pada penggunaan diuretic dapat terjadi penyakit pirai, baik pada

orang normal maupun mereka yang rentan terhadap gout. Hiperurisemia dapat diperbaiki

dengan pemberian alopurinol atau probenesid

Gangguan toleransi glukosa dan diabetes.

Tiazid dan furosemid dapat menyebabkan gangguan toleransi glukosa terutama pada

penderita diabetes laten, sehingga manifestasi diabetes. Mekanisme pasti penyebab keadaan

ini belum jelaskarena menyangkut berbagai macam faktor, antara lain berkurangnya sekresi

inslin dari pancreas , meningkatnya glikogenolisis dan berkurangnya glikogenesis. Bila

keadaan ini terjadi maka penggunaan diuretic harus dihentian.

Hiperkalesemia.

Tiazid dapat mengakibatkan peninggian kadar kalsium serum. Diuretic hemat kalium dapat

mengakibatkan hiperkalemia yang dapat merupakan komplikasi yang fatal. Oleh karena itu

8

obat golonga ini tidak boleh diberikan dengan dosis berlebihan dan juga tidak boleh diberikan

pada penderita gagal ginjal

Sindrom udem idiopatik

Penggunaan diuretic kuat pada keadaan ini kadang-kadang justru menyebabkan retensi

garam dan air. Dengan menghentikan pemberian diuretic, biasanya dalam waktu 5-10 hari

akan timbul dieresis

Volume depletion

Pemberian dieretik kuat pada penderita gagal jantung berat dapat mengaibatkan

berkurangya volume darah yang beredar secara akut. Dan ha ini ditandai dengan turunnya

tekanan darh, rasa lelah dan lemah. Biasanya dieresis jstru akan terjadi setela pemberian

diuretic dihentiakn.

Hiponatremia

Hiponatremia ringan yang sering kali terjadi tidak menimbulkan

masalah. Hiponatremia mudah terjadi pada penggunaan furosemid dosis besar bersama

deuretik lain yang bekerja di tubuli distal; keadaan ini akan lebih berat bila penderita juga

dianjurkan pantang garam tetapi bebas minum air.

2.1.4 INTERAKSI

            Pada penggunaan diuretic bersama obat-obat lain, hars selal dipikirkan adanya

interaksi yang mungkin terjadi.

Tabel , Interaksi Klinis Yang Penting Pada Penggunaaan Diuretik

Obat Diuretik Efek

Kortikosteroid Tiazid

Diuretic kuat

Meningkatkan hipokalemia

9

Aminoglikosid

Aminoglikosidsefalospori

Antikolvunsan

Diazoksid

Digitalis

Indometasin

Indometasin dan

penghambat prostaglandin

yang lain

Litium

Antikoagulan oral

Suplemen kalium

Suksinilkolin

Tetrasiklin

Tubokurarin

Vitamin D dan produk-

produk kalsium

Diuretic kuat

Diuretic kuat

Furosemid

Tiazid

Furosemid

Tiazid

Diuretic kuat

Triamteren, amilorid

Tiazid

Diuretic kuat

Tiazid

Tiazid (kemungkinan

diuretik yang lain)

Diuretic hemat kalum

Diuretic kuat

Kemungkinan semua

diuretic

Tiazid

Diuretic kuad

Tiazid

Menambah ototoksisitas

Menambah nefrotoksisitas

Menurunkan efek

natriuretik

Hiperglikemia

Meningkatkan intoksikasi

digitalis, bila terjadi

hipokalemai

Payah ginjal akut

Menurunkan efek

natriuretik dan atau efek

antihipertensinya

Meningkatkan kadar litium

dalam serum

Menurunkan efek koagulan

akibat kosentrasi faktor-

faktor pembekuan

Hiperkalemia

Efek blockade saraf-otot

meningkat

Meningkatkan azotemia

pada penderita gagal ginjal

Blockade di lempeng saraf

meningkat

hiperkalsemia

10

2.1.5  MEKANISME KERJA

            Kebanyakan bekerja dengan mengurangi reabsorbsi natrium , sehingga

pengeluarannya dengan kemih dan demikian juga dari air diperbanyak. Obat-obat ini bekerja

khusus dengan tubuli tetapi di tempat-tempat yang berlainan, yakni :

1.      Tubuli proksimal

Disini lebih kurang 70% dari ultrafitrat diserap kembali secara aktif dengan antara

lain glukosa, ureum, ion-ion Na+ dan Cl-. Filtrasii tidak berubah dan tetap isotonic terhadap

plasma. Diuretika osmotic (mannitol, sorbitol, gliserol) bekerja di tempat ini dengan

mengurangi reabsorpsi Na+ dan air.

2.      Lengkung Henle (Henle;S Loop)

Di segmen ini lebih kurang 20% dari Cl- diangkut secara aktif di sel-sel tubuli dengan

disusul secara pasif oleh Na+, tetapi tanpa air, sehingga filtrasi menjadi hipotonik. Diuretika

lengkungan (furosemida, bumetamida dan etakrinat) bekerja terutama disini dengan

merintangi transport Cl-

3.      Tubuli distal bagian depan

Di ujung atas henle’s loop yang terletak dalam kortex, Na+ di serap kembali secara

aktif tanpa penarikan air pula, sehingga filtrate menjadi lebih cair dan lebih

hipotonik. Saluretikan (zat-zat thiazida , klortalidon, mefrusida dan klopamida) bekerja di

tempat ini dengan merintangi reabsorpsi Na+ dan Cl-

4.      Tubuli distal bagian belakang

Di sini Na+ diserap kembali secara aktif pula dan berlangsung penukaran dengan ion-

ion K+, H+ Dan NH4+ . Proses ini dikendalikan oleh hormone anak ginjal aldosteron. Zat-zat

penghemat kalium (spironolakton, triameteren, amilorida) bekerja di semen ini dengan jalan

mengurangi penukaran Na+ dengan K+ , dengan demikian mengakibatkan retensi kalium.

11

Penyerapan kembali dari air terutama terjadi di saluran pengupul (duktus colligens) dan di

sinilah bekerja hormone anti diuretic vasopressin (ADH).

  

Tabel tempat dan cara kerja diuretik

Obat Tempat kerja Utama Cara Kerja

Diureti osmotik

Penghambat enzim

karbonik anhidrase

Tiazid

1. Tubuli proksimal.

2. Ansa henle

3. Duktus koligentes

Tubuli proksimal

Hulu tubuli distal

Penghambat reabsorpsi

natrium dan air melalui

daya osmotiknya.

Penghambatan reabsorpsi

natrium dan air oleh

karena hipertonisitas

daerah medula menurun.

Penghambatan reabsorpsi

natrium dan air akibat

adanya papillary wash out,

kecepatan aliran filtrat

yang tinggi, atau adanya

faktor lain.

Penghambatan terhadap

reabsorpsi bikarbonat.

Penghambatan terhadap

reabsorpsi natrium klorida.

12

Diuretik hemat

kalium

Diuretik kuat

Hilir tubuli distal dan duktus

koligentes daerah korteks

Ansa henle bagian asenden

pada bagian dengan epitel

tebal

Penghambatan reabsorpsi

natrium dan sekresi kalium

dengan jalan antagonisme

kompetitif (spironolakton)

atau secara langsung

(triamteren dan amilirid).

Penghambatan terhadap

transport elektrolit

Natrium, Kalium, Klorida.

      2.2 PENGGOLONGAN OBAT DIURETIK   

      2.2.1 DIURETIK OSMOTIK

Istilah diuretik osmotik biasanya dipakai untuk zat bukan elektrolit yang mudah dan

cepat diekskresi oleh ginjal.  Suatu zat dapat bertindak sebagai diuretik osmotik apabila

memenuhi 4 syarat :

1.      Difiltasi secara bebas oleh glomerulus

2.      Tidak atau hanya sedikit direabsorpsi sel tubuli ginjal

3.      Secara farmakologis merupakan zat yang inert

4.      Umumnya resisten terhadap perubahan-perubahan metabolik.

Diuresis osmotik merupakan zat yang secara farmakologis lembam, seperti manitol

(satu gula). Diuresis osmotik diberikan secara intravena untuk menurunkan edema serebri

atau peningkatan tekanan intraoukular pada glaukoma serta menimbulkan diuresis setelah

overdosis obat. Diuresis terjadi melalui “tarikan” osmotik akibat gula yang lembam (yang

difiltrasi oleh ginjal, tetapi tidak direabsorpsi) saat ekskresi gula tersebut terjadi. Diuretik

osmotik mempunyai tempat kerja :

·         Tubuli proksimal

13

Diuretik osmotik ini bekerja pada tubuli proksimal dengan cara menghambat

reabsorpsi natrium dan air melalui daya osmotiknya.

·         Ansa enle                                   

Diuretik osmotik ini bekerja pada ansa henle dengan cara menghambat reabsorpsi

natrium dan air oleh karena hipertonisitas daerah medula menurun.

·         Duktus Koligentes

Diuretik osmotik ini bekerja pada Duktus Koligentes dengan cara menghambat

reabsorpsi natrium dan air akibat adanya papillary wash out,kecepatan aliran filtrat yang

tinggi, atau adanya faktor lain.

Dengan sifat-sifat ini, maka diuretik osmotik dapat diberikan dalam jumah cukup

besar sehingga turut menentukan derajat osmolaritas plasma filtrat glomerulus dan cairan

tubuli. Contoh golongan obat ini adalah manitol, urea, gliserin, isosorbid.

A.  Manitol

Manitol paling sering digunakan diantara obat ini, karena manitol tidak mengalami

metabolisme dalam badan dan hanya sedikit sekali direabsorpsi tubuli bahkan praktis

dianggap tidak direabsorpsi. Manitol harus diberikan secara IV, jadi obat ini tidak praktis

untuk pengobatan udem kronik. Pada penderita payah jantung pemberian manitol berbahaya,

kerana volume darah yang beredar meningkat sehingga memperberat kerja jantung yang telah

gagal.

Diuretik osmotik terutama bermanfaat pada pasien oliguria akut akibat syok

hipovolemik yang telah dikoreksi, reaksi transfusi atau sebab lain yang menimbulkan

nekrosis tubuli, karena dalam keadaan ini obat yang kerjanya mempengaruhi fungsi tubuli

tidak efektif. Manitol digunakan  misalnya untuk :

1.    Profilaksis gagal ginjal akut, suatu keadaan yang dapat timbul akibat operasi jantung,

luka traumatik berat, atau tindakan operatif dengan penderita yang juga menderita ikterus

berat.

2.    Menurunkan tekanan maupun volume cairan intraokuler atau cairan serebrospinal.

1. Efek Nonterapi

14

Manitol dapat menimbulkan reaksi hipersensitif. Manitol di distribusikan ke cairan

ekstra sel, oleh karena itu pemberian larutan manitol hipertonis yang berlebihan akan

meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler, sehingga secara tidak diharapkan akan terjadi

penambahan jumlah cairan ekstraseluler.

2. Sediaan

Manitol untuk suntikan intravena digunakan larutan 5-25% dengan volume antara 50-

1000ml. Dosis untuk menimbulkan diuresis adalah 50-200g yang diberikan dalam cairan

infus selama 24 jam dengan kecepatan infus sedemikian, sehingga diperoleh diuresis

sebanyak 30-50ml per jam. Untuk penderita dengan oliguria hebat diberikan dosis percobaan

yaitu 200mg/kgBB yang diberikan melalui infus selama 3-5 menit. Bila dengan 1-2 kali dosis

percobaan diuresis masih kurang dari 30ml per jam dalam 2-3 jam, maka status pasien harus

di evaluasi kembali sebelum pengobatan dilanjutkan.

3. Kontraindikasi

Manitol dikokntraindikasikan pada penyakit ginjal dengan anuria, kongesti atau udem

paru yang berat, dehidrasi hebat dan perdarahan intrakranial kecuali bila akan dilakukan

kraniotomi. Infus manitol harus segera dihentikan bila terdapat tanda-tanda gangguan fungsi

ginjal yang progresif, payah jantung atau kongesti paru.

B. Urea

Suatu kristal putih dengan rasa agak pahit dan mudah larut dalan air. Sediaan

intravena mengandung urea sampai 30% dalam dekstrose 5% (iso-osmotik) sebab larutan

urea murni dapat menimbulkan hemolisis. Pada tindakan bedah saraf, urea diberikan

intravena dengan dosis 1-1,5g/kgBB. Sebagai diuretik, urea potensinya lebih lemah

dibandingkan dengan manitol, karena hampir 50% senyawa urea ini akan direabsorbsi oleh

tubuli ginjal.

Urea lebih bersifat iritatif terhadap jaringan dan dapat menimbulkan trombosis atau

nyeri bila terjadi eksravasasi.

C. Gliserin

Diberkan per oral sebelum suatu tindakan optalmologi dengan tujuan menurunkan

tekanan intraokuler. Efek maksimal terlihat 1 jam sesudah pemberian obat dan menghilang

15

sesudah 5 jam. Gliserin dimetabolisme dalam tubuh dan dapat menyebabkan hiperglikemia

dan glukosuria.

D. Isosorbid

Diberikan secara oral untuk indikasi yang sama dengan gliserin. Efeknya juga sama,

hanya isosorbid menimbulkan diuresis yang lebih besar daripada gliserin, tanpa menimbulkan

hiperglikemia. Dosis berkisar antara 1-3g/kgBB, dan dapat diberikan 2-4 kali sehari.

2.2.2 PENGHAMBAT KARBONIK ANHIDRASE

Karbonik anhidrase adalah enzim yang terdapat di dalam sel korteks renalis, pankreas,

mukosa lambung, mata, eritrosit dan SSP, tetapi tidak terdapat dalam plasma.

Karbonik anhidrase merupakan protein dengan berat molekul kira-kira 30.000 dan

mengandung satu atom Zn dalam setiap molekul. Enzim ini dapat dihambat aktivitasnya

oleh sianida, azida, dan sulfida. Derivat sulfonamid yang juga dapat menghambat kerja

enzim ini adalah asetazolamid dandiklorofenamid.

A. ASETOZOLAMID

1. Farmakodinamik

Efek farmakodinamik yang utama dari asetozolamid adalah penghambatan karbonik

anhidrase secara nonkompetitif. Akibatnya terjadi perubahan sistemik dan perubahan terbatas

pada organ tempat enzim tersebut berada.

1)    Ginjal.

2)    Susunan cairan plasma.

3)    Mata.

4)    Susunan Saraf Pusat.

5)    Pernafasan.

2. Farmakokinetik

16

Asetazolamid diberikan per oral.Asetozalamid mudah diserap melalui saluran cerna,

kadar maksimal dalam darah dicapai dalam 2 jam dan ekskresi melalui ginjal sudah sempurna

dalam 24 jam. Obat ini mengalami proses sekresi aktif oleh tubuli dan sebagian direabsorpsi

secara pasif. Asetazolamid terikat kuat pada karbonik anhidrase, sehingga terakumulasi

dalam sel yang banyak mengandung enzim ini, terutama sel eritrosit dan korteks ginjal.

Distribusi penghambat karbonik anhidrase dalam tubuh ditentukan oleh ada tidaknya enzim

karbonik anhidrase dalam sel yang bersangkutan dan dapat tidaknya obat itu masuk ke dalam

sel. Asetazolamid tidak dimetabolisme dan diekskresi dalam bentuk utuh melalui urin.

3. Efek Nonterapi Dan Kontraindikasi

Intoksikasi asetazolamid jarang terjadi. Pada dosis tinggi dapat timbul parestesia dan

kantuk yang terus-menerus. Asetazolamid mempermudah pembentukan batu ginjal karena

berkurangnya ekskresi sitrat, kadar kalsium dalam urin tidak berubah atau meningkat.

Asetazolamid sebaiknya tidak diberikan selama kehamilan, kerena pada hewan cobra obat ini

dapat menimbulkan efek teratogenik.

4. Indikasi

Penggunaan asetazolamid yang utama ialah untuk menurunkan tekanan intraokuler

pada penyakit glaukoma.

Asetazolamid jarang digunakan sebagai diuretik, tetapi dapat bermanfaat untuk

alkalinisasi urin sehingga mempermudah ekskresi zat organik yang bersifat asam lemah.

5. Sediaan

Asetazolamid tersedia dalam bentuk tablet 125 mg dan 250 mg untuk pemberian oral.

Dosis antara 250-500 mg per kali, dosis untuk chronic simple glaucoma  yaitu 250-1000 mg

per hari. Natrium asetazolamid untuk pemberian parenteral hendaknya diberikan satu kali

sehari, kecuali bila dimaksudkan untuk menimbulkan asidosis metabolik maka obat ini

diberikan setiap 8 jam.

17

Dosis dewasa untuk acute mountain sickness yaitu 2 kali sehari 250 mg, dimulai 3-4

hari sebelum mencapai ketinggian 3000 m atau lebih, dan dilanjutkan untuk beberapa  waktu

sesudah dicapai ketinggian tersebut.

Dosis untuk paralisis periodik yang bersifat familier (familial periodic paralysis) yaitu

250-750 mg sehari dibagi dalam 2 atau 3 dosis, sedangkan untuk anak-anak 2 atau 3 kali

sehari 125 mg.

B. Diklorofenamid

Diklorofenamid dalam tablet 50 mg, efek optimal dapat dicapai dengan dosis awal

200 mg sehari, serta metazolamid dalam tablet 25 mg dan 50 mg dan dosis 100-300 mg

sehari, tidak terdapat dipasaran.

2.2.3  TIAZID

Sintesis golongan ini merupakan hasil dari penelitian zat penghambat enzim karbonik

anhidrase.Prototipe golongan benzotiadiazid ialah klorotiazid, yang merupakan obat

tandingan pertama golongan Hg-organik, yang telah mendominasi diuretik selama lebih dari

30 tahun.

A. Kimia Dan Hubungan Antara Struktur Dan Aktifitas.

Sebagaian besar senyawa benzotiadiazid merupakan analog dari 1,2,4-benzo-

tiadiazin-1, 1-dioksida. Golongan ini biasa disebut sebagai benzotiadiazid atau tuazid saja.

Senyawa tiazid menunjukkan kurva dosis efek yang sejajar dan daya kloruretik maksimal

yang sebanding.

B. Farmakodinamik

Efek farmakodinamik tiazid yang utama adalah meningkatkan ekskresi natrium,

klorida dan sejumlah air. Efek natriuresis dan kloruresis ini disebabkan oleh penghambatan

mekanisme reabsorpsi elektrolit pada hulu tubuli distal (early distal tubule).

Zat yang aktif sebagai penghambat karbonik anhidrase, dalam dosis yang mencukupi,

memperlihatkan efek sama seperti asetazolamid dalam ekskresi bikarbonat. Efek

penghambatan enzim karbonik anhidrase di luar ginjal praktis tidak terlihat karena tiazid

tidak ditimbun di sel lain.

18

Pada penderita hipertensi, tiazid menurunkan tekanan darah bukan saja efek

diuretiknya, tetapi juga karena efek langsung terhadap arteriol sehingga terjadi vasodilatasi.

Pada penderita diabetes insipidus, tazid justru mengurangi diuresis. Mekanisme

antidiuretiknya belum diketahui dengan jelas dan efek ini kita jumpai baik pada diabetes

insipidus nefrogen, maupun yang disebabkan oleh kerusakan hipofisis posterior.

Fungsi Ginjal

Tiazid dapat mengurangi kecepatan filtrasi glomerulus, terutama bila diberikan secara

intravena. Efek ini mungkin disebabkan oleh pengurangan aliran darah ginjal. Namun

berkurangnya filtrasi ini sedikit sekali pengaruhnya terhadap efek diuretik tiazid, dan hanya

mempunyai arti klinis bila fungsi ginjal memang sudah kurang. Seperti kebanyakan asam

organik lain, tiazid disekresi secara aktif oleh tubuli ginjal bagian proksimal. Sekresi ini dapat

berkurang dengan adanya antagonis kompetitif misalnya probenesid. Dalam keadaan tertentu,

probenesid dapat menghambat efek diuresis tiazid, hal ini menandakan bahwa untuk

menimbulkan efek diuresis tiazid harus ada didalam cairan tubuli.

Tempat kerja utama tiazid adalah dibagian hulu tubuli distal (early distal tubules).

Seperti diketahui mekanisme reabsopsi Na+ di tubuli distal masih belum jekas benar, maka

demikian pula cara kerja tiazid. Laju ekskresi Na+ maksimal yang ditimbulkan oleh tiazid

relatif lebih rendah dibandingkan dengan apa yang dicapai oleh beberapa diuretik lain, hal ini

disebabkan 90% Na+ dalam cairan filtrat telah direabsopsi lebih dahulu sebelum ia mencapai

tempat kerja tiazid.

Pada manusia tiazid menghambat ekskresi asam urat sehingga kadarnya dalam darah

meningkat. Ada 2 mekanisme yang terlibat dalam hal ini :

1)    Tiazid meniggikan reabsopsi asam uart di tubuli proksimal

2)    Tiazid mungkin sekali menghambat ekskresi asam urat oleh tubuli.

Peninggian kadar asam urat ini kurang begitu berarti karena insidens serangan gouth

akut terutama berhubungan dengan kadar asam urat dalam plasma sebelum pengobatan

dengan tiazid.

Ekskresi yodida dan bromida secara kualitatif sama dengan ekskresi klorida. Diuretik

yang menyebabkan kloruresis juga akan meningkatkan ekskresi kedua ion halogen yang lain.

Dengan demikian semua obat yang bersifat kloruresis dapat digunakan untuk menanggulangi

19

keracunan bromida. Selain itu, penggunaan diuretik yang berkepanjangan dapat

meningkatkan ekskresi yodida dengan akibat dapat terjadinya deplesi yodida yang ringan.

Berbeda dengan natriuretik lain, tiazid menurunkan ekskresi kalsium sanpai 40%, karena

tiazid tidak dapat menghambat reabsorpsi kalsium oleh sel tubuli distal. Ekskresi Mg++

meningkat, sehingga dapat menyebabkan hipomagnesemia.

Cairan Ekstrasel

Tiazid dapat meninggikan ekskresi ion K+ terutama pada pemberian jangka pendek,

dan mungkin efek ini menjadi kecil bila penggunaannya berlangsung dalam jangka panjang.

Ekskresi natrium yang berlebihan tanpa disertai jumlah air yang sebanding, dapat

menyebabkan hiponatremia dan hipokloremia, terutama bila penderita tersebut mendapat diet

rendah garam. Namun demikian secara keseluruhan golongan tiazid cenderung menimbulkan

gangguan komposisi cairan ekstrasel yang lebih ringan dibandingkan dengan diuretik kuat,

karena intensitas diuresis yang ditimbulkan nya relatif lebih rendah.

D. Farmakokinetik

Absorpsi tiazid melalui saluran cerna baik sekali. Umumnya efek obat tampak setelah

satu jam. Klorotiazid didistribusikan krseluruh ruang ekstrasel dan dapat melewati sawar uri,

tetapi obat ini hanya ditimbun dalam jaringan ginjal saja. Dengan suatu proses aktif, tiazid

diekskresi oleh sel tubuli proksimal kedalam cairan tubuli. Jadi bersihan ginjal obat ini besar

sekali, biasanya dalam 3-6 jam sudah diekskresi dari badan. Bendroflumetiazid, politiazid,

dan klortalidon mempunyai masa kerja yang lebih panjang karena ekskresinya lebih lambat.

Klorotiazid dalam badan tidak mrngalami perubahan metabolik, sedang politiazid sebagian

dimetabolisme dalam badan.

E. Efek Samping

Intoksikasi dalam klinik jarang terjadi, biasanya reaksi yang timbul disebabkan oleh

reaksi alergi atau karena penyakitnya sendiri. Telah dibuktikan pada hewan cobra bahwa

besarnya dosis toksik beberapa kali dosis terapi. Reaksi yang telah dilaporkan adalah berupa

kelainan kulit, purpura, dermatitis disertai fotosensitivitas dan kelainan darah.

Pada penggunaan lama dapat timbul hiperglikemia, terutama pada penderita diabetes

yang laten. Tiazid dapat menyebabkan peningkatan kadar kolesterol dan trigliserid plasma

20

dengan mekanisme yang tidak diketahui, tetapi tidak jelas apakah ini meninggikan resiko

terjadinya aterosklerosis.

Kadar natrium, kalium, klorida dan bikarbonat plasma sebaiknya diperiksa secara

berkala pada penggunaan tiazid jangka lama walaupun perubahannya tidak menonjol.

Kombinasi tetap tiazid dengan Hcl tidak digunakan lagi karena menimbulkan iritasi lokal di

usus halus. Suplemen KCl sebagai sediaan terpisah atau penberian tiazid bersama diuretik

hemat kalium dapat mencegah hipokalemia.

Gejala insufisiensi ginjal dapat diperberat oleh tiazid, mungkin karena tiazid langsung

mengurangi aliran darah ginjal.

F. Indikasi

Tiazid merupakan diuretik terpilih untuk pengobatan udem akibat payah jantung

ringan sampai sedang. Ada baiknya bila dikombinasikan dengan diuretik hemat kalium pada

penderita yang juga mendapat pengobatan digitalis untuk mencegah timbulnya hipokalemia

yang memudahkan terjadinya intoksikasi digitalis. Hasil yang baik juga didapat pada

pengobatan tiazid untuk udem akibat penyakit hati dan ginjal kronis.

Tiazid merupakan salah satu obat penting pada pengobatan hipertensi, baik sebagai

obat tunggal atau dalam kombinasi dengan obat hipertensi lain.

Pemberian tiazid pada penderita gagal jantung atau hipertensi yang disertai

gangguan fungsi ginjal  harus dilakukan dengan hati-hati sekali, karena obat ini dapat

memperhebat gangguan tersebut akibat penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan

hilangnya natrium, klorida dan kalium yang terlalu banyak. Pengobatan lama udem kronik

dengan obat ini, hendaknya diberikan dalam dosis yang cukup untuk mempertahankan berat

badan tanpa udem. Penderita jangan terlalu dibatasi makan garam.

Penderita yang tidak responsif terhadap suatu jenis tiazid, kadang-kadang dapat

diobati dengan jenis tiazid lain. Hal ini umumnya disebabkan karena potensi antar jenis tiazid

bereda-beda. Ada baiknya sesekali pengobatan diselingi dengan diutetik lain, misalnya

diuretik antagonis aldosteron.

Golongan tiazid juga digunakan untuk pengobatan diabetes insipidus terutama

yang bersifat nefrogen dan hiperkalsiuria pada penderita dengan batu kalsium pada saluran

kemih.

21

G. Sediaan dan Dosis Golongan Tiazid

OBAT SEDIAAN DOSIS (MG/

HARI)

LAMA

KERJA JAM

KLOROTIAZID

HIDROKLOROTIAZID

HIDROFLUMETIAZID

BENDROFLUMETIAZID

POLITIAZID

BENDZTIAZID

SIKLOTIAZID

METIKLOTIAZID

KLORTALIDON

KUINETAZON

INDAPAMID

Tablet 250 dan 500 mg

Tablet 250 dan 50 mg

Tablet 50 mg

Tablet 2,5; 5 dan 10 mg

Tablet 1,2 dan 4 mg

Tablet 50 mg

Tablet 2 mg

Tablet 2,5 dan 5 mg

Tablet 25, 50 dan 100

mg

Tablet 50 mg

Tablet 2,5 mg

500-2000

25-100

25-200

5-20

1-4

50-200

1-2

2,5-10

25-100

50-200

2,5-5

6-12

6-12

6-12

6-12

24-48

6-12

18-24

24

24-72

18-24

24-36

2.2.4  DIURETIK HEMAT KALIUM

Yang tergolong dalam kelompok ini adalah antagonis aldosteron, triamteren dan

amilorid. Efek diuretiknya tidak sekuat golongan diuretik kuat.

A.     ANTAGONIS ALDOSTERON

Aldosteron adalah mineralokortikoid endogen yang paling kuat. Peranan utama

aldosteron adalah memperbesar reabsorpsi natrium dan klorida di tubuli serta memperbesar

ekskresi kalium. Jadi pada hiperaldosteronisme, akan terjadi penurunan kadar kalium dan

alkalosis metabolik karena reabsorpsi HCO3- dan sekresi H+ yang bertambah. Kadar kalium

dan alkalosis metabolic karena reabsorpsi HCO3- dansekresi H+ yang bertambah.

22

            Keadaan dan tindakan yang dapat menyebabkan bertambahnya sekresi aldosteron

oleh korteks adrenal adalah sekresi glukokortikoid yang meninggi misalnya membedakan,

rasa takut, trauma fisik dan peredaran, asupan kalim yang tinggi, asupan natrium yang

rendah, bendungan pada vena kava inferior, sirosis hepatis, nefrosis dan payah jantung akan

meningkatkan sekresi aldosteron tanpa peningkatan sekresi glukokortikoid. Keadaan tersebut

diatas sering disertai adanya udem, sehingga pemberian antagonis aldosteron yaitu

spironolakton sebagai deuretik sangat bermanfaat.

      Mekanisme kerja antagonis aldosteron adalah penghambatan kompetitif terhadap

aldosteron. Ini terbukti dari kenyataan bahwa obat ini hanya efektif bila terdapat aldosteron

baik endogen ataupun eksogen dalam tubuh dan efeknya dapat dihilangkan dengan

meniggikan kadar adosteron. Jadi dengan pemberian antagonis aldosteron, reabsorpsi Na+ di

hilir tubuli distal dan duktus koligentes dikurangi, dengan demikian ekskresi K+ juga

berkurang.

1. Farmakokinetik

Tujuh puluh persen spironolakton oral diserap di saluran cerna, mengalami sirkulasi

enterohepatik dan metabolisme lintas pertama. Ikatan dengan protein cukup tinggi. Metabolit

utamanya,kanrenon, memperlihatkan aktivitas antagonis aldosteron dan turut berperan dalam

aktivitas biologi spironolakton. Kanrenon mengalami interkonfersi menjadi kanrenoat yang

tidak aktif.

2. Efek Samping

Efek toksik yang utama dari spironolakton adalah hiperkalemia yang sering terjadi

bila obat ini diberikan bersama-sama dengan asupan kalium yang berlebihan. Tetapi efek

toksik ini dapat pula terjadi bila dosis yang biasa diberikan bersama dengan tiazid pada

penderita dengan gangguan fungsi ginjal yang berat.

            Efek samping lain yang ringan dan reversible diantaranya ginekomastia, efek samping

mirip androgen dan gejala salura cerna.

3. Indikasi

23

Antagonis aldosteron digunakan secara luas untuk pengobatan hipertensi dan udem yang

refraktor. Biasanya obat ini dipakai bersama diuretic lain dengan maksud mengurangi efek

kalium, disamping memperbesar diuresis.

            Hasilnya pada pengobatan payah jantung, sirosis hepatis dan sindrom nefrotik sukar

diperkirakan karena interaksi yang terlalu kompleks dari penyakit primernya,

hiperaldosteronisme sekunder dan efek deuretik lain yang diberikan bersamaan.

4. Sediaan dan Dosis

Spironolakton terdapat dlam bentuk tablet 25,50 dan 100 mg. dosis dewasa  berkisar

antara 25-200 mg, tetapi dosis efektif sehari-hari rata-rata 100 mg dalam dosis tunggal atau

terbagi.terdapat pula sediaan kombinasi tetap antara sprironolakton 25 mg dan

hidroklorotiazid 25 mg dan, serta antara spironolakton 25 mg dan tiabutazid 2,5 mg.

B.  TRIAMETEREN DAN AMILORID

Kedua obat ini terutama memperbesar ekskresi natrium dan klorida, sedangkan

ekskresi kalium berkurang dan ekskresi bikarbonat tidak mengalami perubahan. Efek

penghambatan reabsorpsi natrium dan klorida oleh triameteren agaknya suatu efek langsung,

tidak melalui penghambatan aldosteron, karena obat ini memperlihatkan efek yang sama baik

pada keadaan normal, maupun setelah adrenalektomi. Triameren menurunkan ekskresi

K+  dengan menghambat sekresi kalium di sel tubuli distal. Berkurangnya

reaabsorpsi  natrium di tempat tersebut mengakibatkan turunnya perbedaan potensial listrik

transtubular, sedangkan  adanya perbedaan potensial listrik transtubular  ini diperlukan untuk

berlangsungnya proses sekresi K+ oleh sel tubuli distat. Secara eksperimental, obat ini efektif

dalam keadaan asidosis maupun alkalosis.

Beberapa pengalaman klinik menunjukkan bhwa kedua obat ini terutama bermanfaat

bila diberikan bersama diuretic lain, misalnya hidroklorotiazid. Dengan kombinasi ini efek

natriuresisnya lebih besar dan ekskresi kalium oleh tiazid dikurangi.

Dibandingkan oleh trimteren, amilorid jauh lebih mudah larut dalam air sehingga

lebih banyak diteliti. Pengalaman klinik dengan triamteren pun masih sangat kurang sehingga

msih banyak hal-hal yang belum diketahui mengenai obat ini.

24

Absorpsi triameteren melalui saluran cerna baik sekali, obat ini hanya diberikan oral. Efek

diuresisnya biasanya mulai tampak setelah 1 jam. Amilorid dan triametern per oral diserap

kira-kira 50% dan efek diuresisnya terlihat dalam 6 jam dan berakhir sesudah 24 jam.

1. Efek Samping

Efek toksik yang paling berbahaya dari kedua obat ini yaitu hiperkalemia.

Triameteren juga dapat menimbulkan efek samping yang berupa mual, muntah, kejang kaki

dan pusing.azotemia yang ringan sampai xedang sering terjadi dan bersifat reversible. Pada

penderita dengan sirosis hati akibat alcohol yang mendapat triameteren pernah dilaporkan

terjadi nemia meloblastik, tetapi hubungan sebab-akibat belum pasti. Hal ini mungkin akibat

terjadinya penghambatan terhadap enzim hidrofolat reduktase, terutama pada penderita

dengan penurunan cadangan dan masukan asam folat.

Efek samping amilorid yang paling sering selain hiperkalemia yaitu mual, muntah,

diare dan sakit kepala.

2. Indikasi

            Diuretic hemat kalium ternyata bermanfaat untuk pengobatan beberapa pasien dengan

udem. Tetapi obat golongan ini akan lebih bermanfaat bila diberikan bersama dengan diuretic

golongan lain. Misalnya dari golongan tiazid. Mengingat kemungkinan dapat terjadi efek

samping hiperkalemia yang membahayakan,, maka pasien-pasien yang sedang mendpatkan

pengobatan dengan diuretic hemat K+ sekali-kali jangan diberikan suplemen K+. juga harus

waspada bila memberikan diretik ini bersama dengan obat penghambat ACE, karena obat ini

mengurangi sekresi aldosteron, sehingga bahaya terjadinya hipovolemi dan

hiperkalemiamenjadi besar. Selain itu perlu diingat pula bahwatriameteren atau amilorid

sekali-kali jangan diberikan bersama spironolaktn mengingat bahaya terjadinya hiperkalemia.

3. Sediaan

Triameteren tersedia sebagai kapsul dari 100 mg. dosisnya 100-300 mg sehari. Untuk

tiap penderita harus ditetapkan dosis penunjang tersendiri.

            Amilorid dalam bentuk tablet 5 mg. dosis sehari sebesar 5-10 mg.

     Sediaan kombinasi tetap antara amilorid 5 mg dan hidroklorotiazid 50 mg dan

hidroklorotiazid 50 mg terdapat dalam bentuk tablet dengan dosis sehari antara 1-2 tablet.

2.2.5. DIURETIK KUAT

25

            Diuretik kuatv (high-ceiling diuretics) mencakup sekelompok diuretic yang efeknya

sangat kuat dibandingkan dengan diuretic lain. Tempat kerja utamanya dibagi epitel tebal

ansa henle bagian asenden, karena itu kelompok ini disebut juga sebagai loop diuretics.

Termasuk dalam kelompok ini adalah asam etakrinat, furosemid dan bumetanid.

            Asam etakrinat termasuk deuretik yang dapat diberikan secara oral maupun parenteral

dengan hasil yang memuaskan. Furosemid atau asam 4-kloro-N-furfuril-5-sulfamoil

antranilat masih tergolong derivate asam bumetamid merupakan derivate asam 3-

aminobenzoat yang lebih poten daripada furosemid, tetapi dalam hal lain kedua senyawa ini

mirip satu dengan yang lain.

A. Cara Kerja

            Secara umu dapat dikatakan bahwa diuretic kuat mempunyai mula kerja dan lama

kerja yang lebih pendek dari tiazid. Hal ini sebagian besar ditentukan oleh faktor

farmokokinetik dan adanya mekanisme kompensasi.

            Diuretic kuat terutama bekerja dengan cara menghambat reabsorpsi elektrolit di ansa

henle asenden bagian epitel tebal: tempat kerjnya dipermukaan sel epitel bagian luminal

(yang menghadap ke lumel tubuli). Pada pemberian secara IV obat ini cederung

meningkatkan aliran darah ginjal tanpa disertai peningkatan filtrasi glomerulus. Perubahan

hemodiamik ginjal ini mengakibatkan menurunya reabsorpsi cairan dan elektrolit di tubuli

proksimal serta meningkatnya efek awal dieresis. Peningkatan aliran darah ginjal ini relative

hanya berlangsung sebentar. Dengan berkurangnya cairan ekstrases akibat dieresis, maka

aliran darah ginjal menurun dan hal ini akan mengakibatkan peningkatan reabsorpsi cairan

dan elektrolit di tubuli poksimal. Hal yang terakhir ini agaknya merupakan suatu mekanisme

konpensasi yang membatasi jumlah zat terlarut yang mencapai bagian epitel tebal henle

asenden, dengan demikian akan mengurangi dieresis.

            Masih ipertentangkan apakah diuretic kuat juga bekerja di tubuli proksimal.

Furosemid dan bumetamid mempunyai daya hambat enzim karbonik anhidrase  karena

keduanya merupakan derivate sulfonamide, seperti juga tiazid dan asetazolamid, tetapi

aktivitasnya terlalu lemah untuk menebabkan diuresis di tubuli proksimal. Asam etakrinat

tidak menghambat enzim karbonik anhidrase. Efek deuetik kuat terdapak segmen yang lebih

distal dari ansa henle asendens epitel tebal , belum dapat dipastikan, tetapi dari besarnya

dieresis yang terjadii, diduga obat ini bekerja juga di segmen tubui lain.

26

Ketiga obat ini juga menyebabkan meningkatnya ekskresi K+ dan kadar asam urat

plasma, mekanismenya kemungkinan besar sama dengan tiazid. Ekskresi Ca++ dan Mg++ juga

ditingkatkan sebanding dengan peninggian ekskresi Na+. berbed dengan tiazid, golongan ini

tidak meningkatkan re-absorpsi Ca++ di tubuli distal. Berdasarkan atas efek kalsinuria ini,

golongan deuretik kuat digunakan untuk pengobatan simptomatik hiperkalsemi.

  Deuretik kuat meningkatkan ekskresi asam yang dapat dititrasi (titratable acid) dan

ammonia. Fenomena yang diduga terjadi karna eeknya di nefron distal ini merupakan saah

satu faktor penyebab terjadinya alkalosis metabolic.

 Bila mobilisasi cairan udem terlalu cepat, alkalosis metabolic oleh deuretik kuat ini

terutama terjadi aakibat penyusutan volume cairan ekstrasel.sebaliknya pad penggunaan yang

kronik , faktor utama penyebab alkalosis ialah besarnya asupan garam dan ekskresi H+ dan

K+. alkalosis ini sering sekali disertai dengan hiponatremia, tetapi masing-masing disebabkan

oleh mekanisme yang berbeda.

B. Farmakokinetik

            Ketika obat mudah diserap melalui saluran cerna dengan derajat yang agak berbeda-

beda. Bioavailabilitas fursemid 65% sedangkan bumetanid hamper 100%. Deuretik  kuat

terikat pada protein plasma secara ekstensif, sehingga tidak difiltrasi di glomerulus tetapi

cepat sekali disekresi melalui system transport asam organic di tubuli proksimal. Dengan cara

ini obat terakumulasi di cairan tubuli dan mungkin sekali di tempat kerja di daerah yang lebih

distal lagi. Probenesid dapat menghambat sekresi furosemid dan interaksi antara keduanya ini

hanya terbatas pada tingkat sekresi tubuli dan tidak pada tempat kerja deuretik.

            Kira-kira 2/3 dari asam etrakinat yang diberika secara IV diekskresi melalui ginja

dalam bntuk utuh dan dalam konjugasi dengan senyawa sulfhidril terutama sistein dan N-

asetil sistein. Sebagian lagi diekskresi melalui hati. Sebagian besar furosemid diekskresi

dengan cara yang sama, hanya sebagian kecil dalam bentuk glukuronid. Kira-kira 50%

bumetanid diekskresi dalam bentuk asal, selebihnya sebagai metabolit.

C. Efek Samping

            Efek samping asam atakrinat dan furosemid dapat dibedakan atas: (1) reaksi toksik

berupa gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang sering terjadi dan (2) efek samping

yang tidak berhubungan dengan kerja utamanya jarang terjadi. Hiperuresemia relative sering

terjadi, namun pada kebanyakan penderita hal ini hanya merupakan kelainan biokimia. Dapat

27

pula terjadi reajksi berupa gangguan saluran cerna, depresi elemen darah, rash kulit,

parestesia dan difungsi hati. Gangguan saluran cerna lebih sering terjadi dengan asam

etakrinat daripada furosemid. Sensivitas mungkin terjadi antara furosemid dan sulfnamid

yang lain. Furosemid dan tiazid diduga dapat menyebabkan nefritis interstisialis

alergik yang menyebabkan gagal ginjal reversibel juga terjadi penurunan konsentrasi

karbohidrat, tetapi lebih ringan daripada tiazid. Pada dosis yang berlebihan pernah dilaporkan

terjadinya hipoglikemia akut dengan mekanisme yang tidak dikeahui. Berdasarkan efeknya

pada janin hewan coba, maka diuretic kuat ini tiidak dianjurka pada wanita hamil, kecuali

bila mutlak diperlukan.

            Asam etakrinat dapat menyebabkan ketulian sementara maupun menetap, dan hal ini

merupakan efek samping yang serius. Ketulian sementara juga dapat terjadi pada furosemid

dan lebih jarang pada bumetanid. Ketulian mungkin sekali disebabkan oleh perubahan

komposisi elektrolit cairan endolimfe. Ototoksisitas merupakan suatu efek samping unik

kelompok obat ini. Bila karena suatu hal diperlukan pemberian obat yang juga bersifat

ototoksik misalnya aminoglikosid, maka sebaliknya dipilih diuretic yang lain, misalnya

tiazid.

            Deuretik kuat dapat berinteraksi dengan warfarin klofibrat melalui penggeseran

ikatannya dengan protein. Pada penggunaan kronis diuretic kuat ini dapat menurunkan

bersihan litium. Penggunaan bersama dengan sefalosporin dapat meningkatkan

nefrotoksisitas sefalosporin. Antiinflamasi nonsteroid terutama indometasin dan

kortikosteroid melawan kerja furosemid.

D. Penggunaan Klinik

            Furosemid lebih banyak digunakan daripada asam etakrinat, karena gangguan saluran

cerna yang lebih ringan dan kurva dosis responsnya kurang curam deuretik kuat merupakan

obat efektif untuk pengobatan udem akibat gangguan jantung, hati atau ginjl. Sebaiknya

diberikan secara oral, kecuali bila diperlikan dieresis yang segera, maka dapat diberikan

secara IV atau IM. Pemberian parenteral ini diperlukan untuk mengatasi udem paru akut.

Pada keadaan ini perbaikan klinik dicapai karena terjadi perubahan hemodenamik dan

penurunan volume cairan ekstrasel dengan cepat, sehingga alir balik vena dan curah ventrikel

kanan berkurang. Untuk mengatasi udem refrakter, diuretic kuat biasanya diberiikan bersama

deuretik lain, misalnya tiazid atau diuretic hemat K+ . Pemakaian dua macam obat deuretik

kuat secara bersama merupakan tindakan yang tidak rasional.

28

            Bila ada nefrosis atau gagal ginjal kronik, maka diperlukan dosis furosemid jauh lebih

besar daripada dosis biasa. Diduga hal ini disebabkan oleh banyakya protein dalam caira

tubuli yang akan mengikat furosemid sehingga menghamba diuresis.  Pada penderita dengan

uremia, sekresi furosemid melalui tbuli meurun. Diuretic juga digunakan pada penderita

gagal ginjal akut yang masih awal (baru terjadi), namun hasilnya tidak konsisten. Deuretik

kuat dikontraindikasikan pada keadaan gagal ginjal yang disertai anuria. Deuretik kuat dapat

menurunkan kadar kalsium plasma pada penderita hiperkalsemia simtomatik dengan cara

meningatkan ekskresi kalsium melalui urin. Bila digunakan untuk tujuan ini, maka perlu pula

diberian suplemen Na+ dan Cl- untuk menggatikan kehilangan  Na+ dan Cl- melalui urin.

E. Sediaan

Asam etakrinat.

Tablet 25 dan 50 mg digunakan dengan dosis 50-200 mg per hari. Sediaan IV berupa Na-

etakrinal, dolsisnya 50mg atau 0,5-1 mg/kgBB

Furosemid.

Obat ini tersedia dalam bentuk tabletb20, 40, 80 mg dan preparat suntikan. Umumnya

pasien membutuhkan kurang dari 600 mgg/hari.  Dosis anak 2 mg/kgBB, bila perlu dapat

ditingkatkan menjadi 6 mg/kgBB.

Bumetanid.

Tablet 0,5 dan 1 mg digunakan dengan dosis dewasa 0,5-2 mg sehari. Dosis maksimal

perhari 10mg. obat ini tersedia juga dalam bentuk bubuk injeksi dengan dosis IV atau IM

dosis awal atara 0,5-1 mg: dosis diulang 2-3 jam maksimum 10 mg/hari

2.2.6. XANTIN

            Xantin ternyata juga mempunyai efek dieresis. Efek stimulasinya pada funsi jantung,

menimbulkan dugaan bahwa deuresis sebagai disebabkan oleh meningkatnya aliran darah

ginjal dan laju filtrasi glomerulus. Namun semua derivate xantin ini rupanya juga berefek

langsung pada tubuli ginjal, yaitu menyebabkan peningkatan ekskresi Na+ dan Cl- tanpa

disertai perubahan yang nyata pada pengasaman urin. Efe deuresis ini hanya sedikit

dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa, tetapi mengalami potensiasi bila diberikan

bersama penghambat karbonik anhidrase. Diantara kelompok

xantin teofilinmemperlihatkan efek deuresis yang paling kuat. Xanting sangat jarang

29

digunakan sebagai diuretic utama, namun bila digunakan untuk tujuan lain terutama sebagai

nbronkokodilator, adanya efek deuresis harus tetap diingat.

BAB III

PENUTUP

KESIMPULANDiuretic adalah obat yang dapat menambah kecepatan pembentukan urin. Istilah

diuresis mempunyai dua pengertian, pertama menunjukkan adanya penambahan volume urin

yang diproduksi dan yang kedua menunjukkan jumlah pengeluaran zat-zat terlarut dalam air.

Diuretic dapat dibagi menjadi 5 golongan yaitu :

1. Diuretic osmotic

2. Diuretic golongan penghambat enzim karbonik anhydrase

3. Diuretic golongan tiazid

4. Diuretic hemat kalium

30

5. Diuretic kuat

SARANMengingat masih banyak masyarakat yang belum paham tentang penggunaan obat

diuretika di harapkan mahasiswa/i khususnya Farmasi dapat paham tentang penggunaan obat

diuretika sehingga dapat memberikan informasi yang baik dan kepatuhan dalam

mengkonsumsi obat khususnya bagi pasien. Sehingga dapat menimbulkan efek kinerja aktif

maksimal yang diinginkan dan meminimalisir efek samping dari obat itu sendiri.

DAFTAR PUSTAKA

Ernst mutschler. 2010. Dinamika Obat edisi V. ITB: Bandung

Drs. Tjah tan hoan & Drs Rahardja kirana. (2008). Obat-obat penting. Jakarta : PT

Gramedia.

Katzung Bertram g. (1997). Farmakologi dasar dan klinik. Jakarta : EGC

31