maio/junho 2012 SOCERJ - xa.yimg.comxa.yimg.com/kq/groups/21602143/1573413305/.../miolo+revista+3+2012.pdf · 157 Revista Brasileira de Cardiologia, ... passou a ser denominada Revista

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Revista Brasileira de Cardiologia, volume 25, número 3maio/junho 2012

www.socerj.org.br

SOCERJSociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro

Editor da RevistaWolney de Andrade Martins

Assessora PedagógicaMaria Lucia Brandão

Revisão de Textos em InglêsCarolyn Brissett

Programação VisualFernando Coimbra Bueno

Design Gráfico Capa Zada Criação & Design

Conselho EditorialBRASILAdriano Mendes Caixeta INCOR / Brasília - DFAndréa Araújo Brandão UERJ - RJAndréia Biolo H Cl Porto Alegre - RS Antonio Alves de Couto UFF - RJAntonio Cláudio Lucas da Nóbrega UFF - RJAri Timerman I. Dante Pazzanese - SPAristarco Gonçalves de Siqueira Fo UFRJ - RJArmando da Rocha Nogueira UFRJ - RJAyrton Pires Brandão UERJ - RJ Cantídio Drumond Neto Sta. Casa de Misericórdia - RJCarisi A Polanczyk H Cl P Alegre - UFRGS - RSCarlos Eduardo Rochitte InCor-HCFMUSP - SPCarlos Henrique Klein ENSP/FIOCRUZ - RJCarlos Vicente Serrano Júnior INCOR / USP - SPCharles Mady I do Coração FMUSP - SP Cláudio Gil Soares de Araújo Clinimex - RJCláudio Pereira da Cunha UFPR - PRCláudio Tinoco Mesquita H Pró-Cardíaco - RJDenílson Campos de Albuquerque UERJ - RJDenizar Vianna Araujo UERJ - RJEdison Carvalho Sandoval Peixoto UFF - RJEdson Braga Lameu UFRJ - RJEdson Rondinelli UFRJ - RJElizabete Viana de Freitas IASERJ - RJEmanuel Couto Furtado H Base Aérea Fortaleza - CEEsmeralci Ferreira UERJ - RJEvandro Tinoco Mesquita UFF - RJFernando Nobre H das Clínicas, FM USP - SPGabriel Blacher Grossman Cardionuclear - IC - RS Gláucia Maria Moraes de Oliveira UFRJ - RJHans Fernando Rocha Dohmann H Pró-Cardíaco - RJHélio Germiniani UFPR - PRHenrique César de Almeida Maia Ritmocardio-H S Lúcia - DFHenrique Murad UFRJ - RJHumberto Villacorta Júnior UFF - RJ

Igor Borges de Abrantes Júnior IECAC - RJIran Castro IC/FUC - RSJoão Vicente Vitola UFPR - PRJosé Geraldo de Castro Amino INC - RJJosé Márcio Ribeiro H G I Pinheiro / H F Rocho - MGLeopoldo Soares Piegas I Dante Pazzanese - SPLuís Alberto Oliveira Dallan INCOR / USP - SP Luiz Carlos do Nascimento Simões INC - RJLuiz José Martins Romêo Filho UFF - RJMarcelo Iorio Garcia UFRJ - RJMarcelo Westerlund Montera H Pró-Cardíaco - RJMarcio Luiz Alves Fagundes INC - RJMarco Antonio Mota Gomes FM UECS - ALMarco Antonio Rodrigues Torres HCPA/UFRGS - RSMaria Eliane Campos Magalhães UERJ - RJMário de Seixas Rocha E B Med. Saúde Pública - BAMaurício Ibrahim Scanavacca INCOR / USP - SPMichel Batlouni I Dante Pazzanese - SPNadine Oliveira Clausell H. Cl. Porto Alegre - RSNazareth de Novaes Rocha UFF - RJNelson A. de Souza e Silva UFRJ - RJNelson Robson Mendes de Souza UFRJ - RJOtávio Rizzi Coelho FCM UNICAMP - SPPaola Emanuela P. Smanio I. Dante Pazzanese - SPPaulo Cesar Brandão Veiga Jardim UFGO - GOPaulo Ginefra UERJ - RJRicardo Mourilhe Rocha UERJ - RJRicardo Vivácqua Cardoso Costa H Pró-Cardíaco - RJRoberto Bassan IECAC - RJRoberto Pozzan HUPE / UERJ-RJRoberto Soares de Moura UERJ - RJRonaldo de Souza Leão Lima UFRJ - RJSalvador Manoel Serra IECAC - RJSandra Costa Fuchs FM UFRGS - RSSérgio Salles Xavier UFRJ - RJWalter José Gomes E Paulista Med. - UFESP - SP Washington Andrade Maciel IECAC - RJ

EXTERIOREdgardo Escobar U de Chile - ChileGeorge A Beller UVa - EUAGuilherme Vianna e Silva Texas Heart Institute - EUA Horacio José Faella H N J. P. Garrahan - ArgentinaJoão Augusto Costa Lima Johns Hopkins - EUA

Secretário de ExpedienteFernando da Silva Lopes e Diego Costa

maio/junho 2012Volume 25 Número 3

ISSN 2177-6024RBC ONLINE: ISSN 2177-7772

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Departamento de Cardiologia da MulherPresidente: Ana Patricia Nunes de Oliveira

Departamento de Cardiopediatria e Cardiopatias CongênitasPresidente: Luiz Alberto Christiani

Departamento de Doença CoronáriaPresidente: Aurora Felice Castro Issa

Departamento de Ecocardiografia – RIOECOPresidente: Armando Luis Cantisano

Departamento de Ergometria, Reabilitação Cardíaca e Cardiologia Desportiva – DERCAD/RJPresidente: Andrea do Carmo Ribeiro Barreiros London

Departamento de Imagem Molecular e Medicina Nuclear em CardiologiaPresidente: Andrea Rocha De Lorenzo

Departamento de Ressonância e Tomografia CardiovascularPresidente: Marcelo Souza Hadlich

Departamento de ValvulopatiasPresidente: Wilma Felix Golebiovski

Seções Regionais

Seção Regional Baixada FluminensePresidente: Mauricio de Souza Rocha Junior

Seção Regional LagosPresidente: Ana Lia Ferreira de Oliveira

Seção Regional Leste FluminensePresidente: Mario Luiz Ribeiro

Seção Regional Norte e Noroeste FluminensePresidente: Marcelo da Costa Maia

Seção Regional SerranaPresidente: Bruno Vogas Lomba Tavares

Seção Regional Sul FluminensePresidente: Jader Cunha de Azevedo

Grupo de Estudos em EletrocardiografiaPresidente: José Feldman

DIRETORIA – Biênio 2012 / 2013PresidenteGláucia Maria Moraes de Oliveira Presidente PassadoRoberto EsporcatteVice-Presidente: Olga Ferreira de SouzaVice-Presidente da Integração Regional: Bruno Santana Bandeira1o Diretor Administrativo: Ricardo Mourilhe Rocha2o Diretor Administrativo: Elizabete Viana de Freitas1o Diretor Financeiro: Ronaldo de Souza Leão Lima2o Diretor Financeiro: Ricardo Miguel Gomes C. FranciscoDiretor Científico: Fernando Eugênio dos Santos Cruz FilhoDiretor de Publicações: Evandro Tinoco MesquitaDiretor de Qualidade Assistencial: Serafim Ferreira BorgesDiretor da FUNCOR: Dany David KruczanEditor da Revista: Wolney de Andrade MartinsEditor do Jornal: Fabrício Braga da SilvaEditores de Publicação Eletrônica: César Gerson Pereira Subieta

Conselho Fiscal:Igor Borges de Abrantes JúniorRicardo Luiz RibeiroRicardo Vivacqua Cardoso CostaSuplentes:Dirson de Castro AbreuFélix Elias Barros ChalitaMarco Antonio Teixeira

Departamentos

Departamento de Arritmias, Estimulação Cardíaca e EletrofisiologiaPresidente: Silvia Helena Cardoso Boghossian

Departamento de Cardiologia Clínica – DECCPresidente: Denilson Campos de Albuquerque

maio/junho 2012Volume 25 Número 3

ISSN 2177-6024RBC ONLINE: ISSN 2177-7772

www.socerj.org.br

SOCERJSociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro

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1. A Revista Brasileira de Cardiologia

A Revista Brasileira de Cardiologia (Rev Bras Cardiol.) é a publicação oficial da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro, editada bimestralmente. Criada em 1988 como Revista da SOCERJ, passou a ser denominada Revista Brasileira de Cardiologia a partir de 2010. Destina-se a publicar artigos sobre temas cardiovasculares com ênfase em artigos originais, principalmente os trabalhos de abrangência nacional que contemplem aspectos de epidemiologia, qualidade assistencial, desenhos de ensaios clínicos e trabalhos de centros únicos e multicêntricos de âmbito nacional, de modo a retratar a realidade brasileira. A Revista publica também os resumos dos trabalhos apresentados no Congresso anual da SOCERJ, em um número especial Suplemento. Compreende as seguintes seções:a. Artigo originalb. Editorialc. Comunicação preliminard. Artigo de revisãoe. Relato de casof. Ponto de vistag. Imagem cardiovascularh. Carta ao editor

2. Instruções redatoriais

2.1 Todas as contribuições científicas enviadas para publicação serão submetidas à apreciação do Editor, Membros do Conselho Editorial e Revisores Convidados, reservando-se à Revista Brasileira de Cardiologia o direito de recusar a matéria considerada insuficiente ou que esteja em desacordo com os princípios da ética médica. A aceitação será feita de acordo com a originalidade, a significância e a contribuição científica.

2.2 Não serão aceitos manuscritos previamente publicados ou que estejam sendo analisados por outras revistas. Os autores devem assumir inteira responsabilidade por essa informação;

2.3 Os manuscritos aceitos para publicação poderão sofrer nova revisão editorial, de modo a garantir a unidade, a coesão e a coerência dos textos a serem publicados, sem interferência no significado dos textos;

2.4 Todas as matérias publicadas são de responsabilidade de seus autores, bem como os conceitos nelas emitidos;

2.5 Os manuscritos serão publicados por ordem de aceitação pelo Conselho Editorial da Rev Bras Cardiol., e não por ordem de recebimento. O Conselho Editorial poderá priorizar artigos que considerar de urgência ou importância;

2.6 Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução no todo ou em parte desta Revista, sob quaisquer meios, sem permissão expressa da SOCERJ;

2.7 As Normas para Publicação estão especificadas a seguir, e encontram-se disponíveis no Portal da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro (SOCERJ) em: <http://www.rbconline.org.br>

2.8 Só serão encaminhados para avaliação e revisão pelos Membros do Conselho Editorial, os manuscritos que estejam rigorosamente de acordo com as normas especificadas.

3. Avaliação pelos pares (peer review)

• Todos os manuscritos enviados à Revista Brasileira de Cardiologia serão submetidos à avaliação dos pares (peer review) por dois revisores indicados pelo Editor da Revista dentre os Membros do Conselho Consultivo e de Revisores Convidados, que farão comentários gerais sobre o trabalho, indicando se ele deverá ser publicado, corrigido segundo as recomendações feitas ou rejeitado. Caso haja discrepância entre os dois revisores, um terceiro revisor será consultado para melhor julgamento. O Editor da Revista, de posse desses dados, tomará a decisão final de publicação.

• Quando forem sugeridas modificações, estas serão encaminhadas ao autor principal para resposta e, em seguida, encaminhadas aos revisores para verificarem o cumprimento das exigências e solicitações.

• A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 90 dias a partir da data de seu recebimento.

4 Enviando o manuscrito

4.1 Os manuscritos deverão ser encaminhados à Rev Bras Cardiol. por meio da internet, para o endereço eletrônico:

<[email protected]>. Em caso de impossibilidade de enviar pela internet, entrar em contato com a SOCERJ pelo telefax (21) 2552 0864 ou (21) 2552 1868

4.2 Informações indispensáveis É obrigatória a organização de uma folha de rosto com as

informações que se seguem:4.2.1 Título do trabalho em português (até 100 caracteres) e em

inglês;4.2.2 Título abreviado (até 50 caracteres);4.2.3 Indicação da seção para a qual o manuscrito está sendo

submetido (consultar as seções no item 1);4.2.4 Nome, endereço, telefone, e e-mail do autor principal para

correspondência;4.2.5 Nome completo de todos os demais autores;4.2.6 Nome da Instituição a que estão filiados os autores, com

indicação do Departamento/Serviço/Setor; cidade e unidade da federação e país. Se as instituições forem distintas para cada autor, usar numeração sobrescrita para facilitar a identificação;

4.2.7 Declaração do autor e dos coautores de que todos estão de acordo com o conteúdo expresso no manuscrito.

4.3 Deverão ser informados no texto4.3.1 Conflito de interesses O autor deverá declarar se há ou não potencial conflito de

interesses, logo após as conclusões do trabalho. O conflito de interesses existe quando o autor (ou

a sua instituição) tem relacionamentos pessoais ou financeiros que influenciam inadequadamente as ações. Tais relacionamentos também são conhecidos como compromissos duplos, interesses concorrentes ou lealdades conflitantes.

4.3.2 Fontes de financiamento O autor deverá declarar se o estudo teve ou não fontes de

financiamento externo, divulgando as fontes de suporte

Normas de publicação

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ao trabalho, logo após as conclusões do trabalho.4.3.3 Vinculação acadêmica O autor deverá declarar se o trabalho apresentado é parte

de trabalhos acadêmicos (trabalhos de conclusão de curso, dissertações de mestrado, teses de doutorado) divulgando a instituição, logo após as conclusões do trabalho.

4.3.4 Aspectos éticos O autor deverá informar, na seção de Métodos, os aspectos

éticos relativos ao seu trabalho, a saber: número do parecer de aprovação da sua pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa, em consonância com a Resolução 196/96 do CNS; fazer referência ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido segundo a resolução CNS 196/96 quando a pesquisa envolver seres humanos em sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de informações ou materiais.

• Em se tratando de pesquisa experimental envolvendo animais, esta deverá obedecer às normas estabelecidas no Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (Institute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, D.C. 1996) e ainda respeitados os Princípios Éticos na Experimentação Animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA).

5. Orientação para digitação / datilografia

5.1 A redação do texto deverá ser feita em português, de acordo com a ortografia vigente.

5.2 Os trabalhos deverão ser digitados em Word for Windows versão 98 ou superior (inclusive Tabelas, Quadros e Figuras) na fonte Arial, corpo 12, espaço 1,5cm, respeitando a formatação de página A4 ou Letter.

5.3 Deverá ser respeitada a margem esquerda e superior de 3cm e a margem direita e inferior de 2cm.

5.4 As Tabelas, os Quadros e as Figuras deverão ser apresentados ao final de todo o trabalho digitado quando então, na diagramação, serão inseridos no corpo do texto;

5.5 As figuras deverão ser encaminhadas em extensão JPEG ou TIF, com resolução mínima de 300 dpi.

6. Normas para referências bibliográficas

As normas de organização das referências bibliográficas encontram-se harmonizadas com o Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal Editors, Normas de Vancouver, reservando-se o direito de adequações em língua portuguesa. Encontram-se em: <http://sociedades.cardiol.br/socerj/revista/arquivos/normas_biblio_ilustr_rbc.pdf>

6.1 Orientações gerais6.1.1 A Rev Bras Cardiol. adota o sistema numérico para a

indicação das citações no texto, o qual prescreve a utilização de numeração sequencial, em algarismos arábicos sobrescritos, por ordem rigorosa de entrada no texto;

6.1.2 As normas para a organização das referências encontram-se em: <http://sociedades.cardiol.br/socerj/revista/arquivos/normas_biblio_ilustr_rbc.pdf> e deverão ser consultadas;

6.1.3 As abreviaturas das publicações devem estar em conformidade com o Index Medicus/Medline encontradas na List of Journals Indexed ou no site:

<http://www.nlm.nih.gov/pubs/libprog.html> ou <http://locatorplus.gov>

6.1.4 Comunicações pessoais ou quaisquer dados não passíveis de consulta pelo leitor não deverão constituir citações no texto;

6.1.5 A lista de referências deverá ser organizada por ordem sequencial numérica de aparecimento no texto.

6.1.6 As palavras-chave indicadas ao final do Resumo deverão ser retiradas do DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), disponíveis em: <http://decs.bvs.br>

Este site contém um vocabulário estruturado, desenvolvido a partir do MeSH (Medical Subject Headings), objetivando o uso de terminologia comum para pesquisa e disponível em:

<http://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed >6.2 Política de valorização Os editores estimulam a citação de artigos publicados

na Revista Brasileira de Cardiologia e nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia.

7. Estrutura das seções:

7.1 Artigo Original Manuscrito que se caracteriza por comunicar investigações

originais na área cardiovascular, incluindo pesquisas em seres humanos e pesquisas experimentais.

• Sua estrutura compreende os seguintes elementos: folha de rosto, resumo, abstract, introdução, metodologia, resultados, discussão, conclusões e referências.

• Deverão ser respeitados os limites de até 5000 palavras totais , incluindo resumo, abstract e referências; até 250 palavras no resumo; até 40 referências bibliográficas; até 8 ilustrações e o máximo de 10 autores.

7.1.1 Folha de rosto A folha de rosto é a principal fonte de identificação do

trabalho. Consulte os dados obrigatórios no item 4.2 e seus subitens destas normas.

7.1.2 Resumo É a apresentação condensada, resumida do trabalho,

enfatizando os seus pontos mais relevantes. • Nos artigos originais, o resumo deverá ser apresentado de

forma estruturada, constituindo cabeçalhos: Fundamentos, Objetivos, Métodos, Resultados e Conclusões. O resumo deverá ser acompanhado de 3 a 6 palavras-chave, ao final. Não devem ser utilizadas ilustrações e nem referências bibliográficas.

7.1.3 Abstract É a versão do resumo em inglês, obedecendo à mesma

estrutura apresentada no Resumo. O abstract deverá ser acompanhado de 3 a 6 keywords (tradução das 3 a 6 palavras-chave do resumo), ao final.

7.1.4 Introdução É a primeira seção do texto. Apresenta a função de

introduzir o leitor no tema, mostrar a relevância do assunto estudado, delimitar o assunto no tempo, no espaço e na teoria. Finaliza-se com a apresentação dos objetivos do trabalho. Deve ser concisa.

7.1.5 Metodologia Esta seção inclui a caracterização do estudo, a

descrição da população estudada e dos seus subgrupos (casuística), os critérios de seleção utilizados, os métodos relacionados às etapas da pesquisa (equipamentos, procedimentos, drogas utilizadas, etc.), o tratamento estatístico e as questões éticas (ver item 4.2.11).

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7.1.6 Resultados Representam os dados quantitativos e qualitativos

encontrados na investigação. Os resultados podem ser subdivididos em itens para maior clareza de exposição e apoiados em número não excessivo de tabelas, quadros e figuras. Orienta-se evitar a superposição dos dados como texto e como tabelas.

7.1.7 Discussão A discussão está relacionada diretamente aos resultados.

Estes deverão ser discutidos à luz da literatura, dando ênfase aos aspectos originais e importantes do estudo, suas implicações para futuros estudos e suas limitações.

7.1.8 Conclusões As conclusões representam a seção final do texto, na qual

se apresentam as deduções tiradas dos resultados do trabalho ou levantadas ao longo da discussão do assunto. Estão em relação direta com os objetivos do estudo e/ou hipóteses levantadas. Devem ser elaboradas de forma clara e objetiva. Dados quantitativos não devem aparecer nas conclusões, nem tampouco resultados comprometidos e passíveis de discussão.

7.1.9 Agradecimentos Os agradecimentos são opcionais, mas, se presentes,

devem ser apresentados ao final do texto, imediatamente após as conclusões. São dirigidos, em geral, àqueles que contribuíram de maneira relevante na elaboração do trabalho.

7.1.10 Referências É a organização em lista de todos os autores citados

no corpo do texto, obedecendo a padrões. É elemento obrigatório em qualquer tipo de artigo apresentado para publicação. As normas adotadas pela Revista Brasileira de Cardiologia, harmonizadas com a Escola de Vancouver, encontram-se descritas e exemplificadas no endereço: <http://sociedades.cardiol.br/socerj/revista/arquivos/normas_biblio_ilustr_rbc.pdf>.

As orientações gerais se encontram no item 6 e seus subitens destas normas.

7.2 Editorial Manuscrito que expressa a opinião da revista, refletindo

um posicionamento em relação a determinado assunto, sendo escrito pelo editor ou por convidado. A presença das Referências é opcional.

• A Rev Bras Cardiol. não aceita editoriais enviados espontaneamente.

• Deverão ser respeitados os limites de até 1500 palavras totais; até 10 referências; até 2 ilustrações e o número máximo de 4 autores.

7.3 Comunicação Preliminar Manuscrito que expressa resultados iniciais relevantes de

pesquisa clínica ou experimental. • Sua estrutura compreende: folha de rosto, resumo,

abstract, introdução, metodologia, resultados, discussão, conclusões e referências.

• O resumo deverá ser apresentado de forma estruturada, constituindo cabeçalhos: Fundamentos, Objetivos, Métodos, Resultados e Conclusões. O resumo deverá ser acompanhado de 3 a 6 palavras-chave, ao final. Não devem ser utilizadas ilustrações e nem referências bibliográficas.

• Consulte os dados obrigatórios de informação nos itens 4.2 e 4.3 e seus subitens destas normas. Consulte também os itens 7.1.1 até 7.1.10 destas normas para orientações.

• Deverão ser respeitados os limites de até 1500 palavras

totais, incluindo o resumo e abstract; até 150 palavras no resumo; até 10 referências; até 4 ilustrações e o número máximo de 6 autores.

7.4 Artigo de Revisão Manuscrito que se caracteriza por realizar revisão

sistemática de estudos já publicados, enfocando questões específicas da Cardiologia, com alto rigor metodológico e interpretação dos resultados.

• Os artigos de revisão serão, em sua maioria, fruto de convite feito pelo editor; no entanto, trabalhos de alto nível, realizados por autores ou grupos com histórico de publicações na área, serão bem-vindos.

• Os autores dos artigos de revisão devem apresentar um amplo currículo acadêmico ou de publicações contido no sistema Lattes (CNPq, PubMed ou SciELO).

• Sua estrutura compreende: folha de rosto, resumo (de 3 a 6 palavras-chave), abstract (3 a 6 keywords), introdução/desenvolvimento, referências.

• Consulte os dados de informação obrigatórios nos itens 4.2 e 4.3 e seus subitens destas normas.

• Nesta seção, o resumo deve ser informativo, organizado de forma cursiva, dando uma descrição clara e concisa do conteúdo.

• Deverão ser respeitados os limites de até 6500 palavras totais; até 250 palavras no resumo; até 80 referências; até 8 ilustrações e o número máximo de 8 autores.

7.5 Relato de Caso Manuscrito que descreve casos clínicos específicos que

trazem informações relevantes e ilustrativas sobre o tema, e comentários sucintos pertinentes.

• Sua estrutura compreende: folha de rosto, resumo (3 a 6 palavras-chave), abstract (3 a 6 keywords), introdução, relato do caso, discussão e referências.

• Consulte os dados obrigatórios nos itens 4.2 e 4.3 e seus subitens destas normas.

• Nesta seção, o resumo deve ser também informativo, organizado de forma cursiva.

• Deverão ser respeitados os limites de até 1500 palavras totais, incluindo resumo, abstract e referências; até 150 palavras no resumo; até 10 referências; até 4 ilustrações e o número máximo de 6 autores.

• Os casos relatados não podem conter identificação de pacientes no texto ou em ilustrações.

7.6 Ponto de vista Manuscrito que se caracteriza por enfocar aspectos

particulares da Cardiologia, principalmente os polêmicos, traduzindo apenas a posição adotada pelos autores, sempre que possível fundamentada em experiência própria já divulgada ou da literatura disponível.

• Sua estrutura compreende: folha de rosto, resumo (3 a 6 palavras-chave), abstract (3 a 6 keywords), introdução/desenvolvimento, referências.


• Nesta seção, o resumo também deve ser organizado de forma informativa, cursiva.


7.7 Imagem Cardiovascular Manuscrito que se caracteriza pela apresentação de

aspectos interessantes dos métodos de imagem, aí consideradas as imagens clínicas, de pesquisa básica ou

162


A Revista Brasileira de Cardiologia (ISSN 2177-6024) é editada bimestralmente pela SOCERJ: Praia de Botafogo, 228/708 - Ala B. Botafogo Rio de Janeiro (RJ) Brasil. CEP: 22250-040 Telefones: (21) 2552 0864 ou 2552 1868 Fax: (21) 2553 1841e-mail: <[email protected]><www.rbconline.org.br>

Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro

ainda de exames complementares. Deverão ser ressaltados pontos relevantes da fisiopatologia, diagnóstico ou tratamento que esclareçam mecanismos de doenças cardiovasculares.

• Sua estrutura compreende: folha de rosto, resumo (3 a 6 palavras-chave), abstract (3 a 6 keywords), introdução/ desenvolvimento e referências.


• Nesta seção, o resumo deve ser também informativo, organizado de forma cursiva.


7.8 Carta ao Editor Manuscrito que compreende observações sobre aspectos

publicados recentemente, podendo ou não gerar resposta do autor questionado, ou comentários sintéticos sobre algum assunto cardiovascular de interesse coletivo.

• Deverão ser respeitados os limites de até 1500 palavras totais; até 10 referências; até 2 ilustrações e o número máximo de 4 autores.

8 Informações complementares

8.1 Organização de ilustrações (Tabelas, Quadros e Figuras) As normas para a organização das ilustrações que

acompanham os artigos encontram-se disponíveis na página da web da Revista Brasileira de Cardiologia no endereço:

<http://sociedades.cardiol.br/socerj/revista/arquivos/normas_biblio_ilustr_rbc.pdf>

Obs.: O primeiro número da Revista Brasileira de Cardiologia foi comemorativo do seu lançamento. Deverá ser referido como: Rev Bras Cardiol. 2010;23(1):1-84.

Dados de CatalogaçãoREVISTA BRASILEIRA DE CARDIOLOGIARio de Janeiro - RJ - BRASIL V 1 - 1988

1988,1:1,21989,2:1,2,3,41990,3:1,2,3,41991,4:1,2,3,41992,5:1,2,3,41993,6:1,2,3,41994,7:1,2,3,41995,8:1,2,3,41996,9:1,2,3,41997,10:1,2,3,41998,11:1,2,3,4 Suplemento e Suplemento A1999,12:1,2,3,4 Suplemento A, Suplemento B, Suplemento C2000,13:1,2,3,4 Suplemento A, Suplemento B, Suplemento C2001,14:1,2,3,4 Suplemento A, Suplemento B2002,15:1,2,3,4 Suplemento A2003,16:1,2,3,4 Suplemento A, Suplemento B, Suplemento C2004,17:1,2,3,4 Suplemento A, Suplemento B, Suplemento C2005,18:1,2,3,4,5,6 Suplemento A2006,19:1,2,3,4,5,6 Suplemento A2007,20:1,2,3,4,5,6 Suplemento A2008,21:1,2,3,4,5,6 Suplemento A2009,22:1,2,3,4,5,6 Suplemento A, Suplemento B2010,23:1,2,3,4,5,6 Suplemento A, Suplemento B2011,24:1,2,3,4,5,6 Suplemento A, Suplemento B2012,25:1,2,3 Suplemento A

ISSN 2177-6024

Revista Brasileira de Cardiologia, ISSN 2177-6024, impresso e I S S N 2 1 7 7 - 7 7 7 2 , o n l i n e , a p a r t i r d e j a n e i r o 2 0 1 0 .Anteriormente Revista da SOCERJ (ISSN 0104-0758) até dezembro 2009.

ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – SOCERJ

PUBLICAÇÃO BIMESTRAL / PUBLISHED BIMONTHLYINDEXADA NO INDEX MEDICUS LATINO-AMERICANO – LILACS

IMPRESSA NO BRASIL - PRINTED IN BRAZIL TIRAGEM: 2.500 EXEMPLARES REVISTA BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - (REV BRAS CARDIOL)

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Sumário

• Conselho Editorial _______________________________________________________________________• Diretoria da SOCERJ _____________________________________________________________________• Normas de Publicação _____________________________________________________________________• Editorial ________________________________________________________________________________

• Artigo Original1. Síndrome Coronariana Aguda na Prática Clínica em Hospital Universitário do Rio de Janeiro ___________________

Acute Coronary Syndrome in a Clinical Practice at a University Hospital in Rio de JaneiroPaolo Blanco Villela, Gláucia Maria Morais de Oliveira, Carlos Henrique Klein, Nelson Albuquerque de Souza e Silva

2. Avaliação Crítica sobre Acurácia do Teste Ergométrico na Prática Clínica: experiência de centro único ____________Critical Evaluation of Treadmill Test Accuracy in Clinical Practice: single center experienceMayler Olombrada Nunes de Santos, Aline Vilela Mees, Álvaro de Moraes Júnior, Larissa Renovato dos Santos, Mariana Oliveira Leão, Patrícia Ferreira Rafael, Max Weyler Nery

3. Teste de Caminhada de Seis Minutos: avaliação da capacidade funcional de indivíduos sedentários _____________Six-Minute Walk Test: evaluation on the functional capacity of sedentary individualsPâmela Matias Fernandes, Natália Herculano Pereira, Andréa Carla Brandão da Costa Santos, Maria Elma de Souza Maciel Soares

4. Polimorfismos do Gene da Enzima Conversora de Angiotensina e Avaliação Cardiovascular em Adultos com Deficiência do Hormônio do Crescimento ________________________________________________________________Angiotensin Converting Enzyme Gene Polymorphisms and Cardiovascular Evaluation in Growth Hormone Deficient AdultsJoão Manoel de Almeida Pedroso, Ana Beatriz Winter Tavares, Flávia Lucia Conceição, Beatriz Vaz de Melo Mendes, Rosane Silva, Turan Peter Urmenyi, Mario Vaisman, Edson Rondinelli, Nelson Albuquerque de Souza e Silva

5. Relação de Variáveis Antropométricas com os Perfis Pressórico e Lipídico em Adultos Portadores de Doenças Crônicas Não Transmissíveis ___________________________________________________________________________Relationship Between Anthropometric Variables and Pressure/Lipid Profiles in Adults with Chronic Non-Communicable DiseasesWanderson André Alves Mendes, Sérgio Eduardo Moura Carmin, Priscila Matos de Pinho, Ana Carla Moreira da Silva, Liliane Maria Messias Machado, Marília de Souza Araújo

6. Stents Farmacológicos Versus Cirurgia de Revascularização Miocárdica: meta-análise de ensaios clínicos prospectivos _Drug-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass-Graft Surgery: meta-analysis of prospective clinical trialsPedro José Negreiros de Andrade, Ricardo Pereira Silva, Antonio Augusto Guimarães Lima, Antonio Thomaz de Andrade, Carlos Roberto Martins Rodrigues Sobrinho

7. Caracterização Psicossocial de Pacientes Internados em Enfermaria de Cardiologia ____________________________Psychosocial Characterization of Patients in a Cardiac WardRicardo Gorayeb, Giovana Bovo Facchini, André Schmidt

• Relato de caso. Cirurgia Combinada em Paciente Jovem com Grave Doença de Aorta e Coronária Associadas __________________

Combined Procedure in Young Patient with Severe Aortic and Coronary Disease Shirley Fernanda Caldeira, Renata Corio Mazi, Fernando Augusto Alves da Costa, Marcos Cairo Vilela

• Artigo de revisão1. Papel da Ecocardiografia na Avaliação dos Tumores Cardíacos e de Massas Cardíacas não Infecciosas ___________

Role of Echocardiography in the Evaluation of Cardiac Tumors and non-Infectious Cardiac MassesAngelo Antunes Salgado, Camila Aparecida de Souza Segrégio Reis, Vinicius de Lemos Silva, Márcia Bueno Castier

2. Inibidor Direto da Renina e Hipertensão Arterial: uma revisão ______________________________________________Direct Renin Inhibitor and Hypertension: a reviewKarla Fabiana Goessler, Marcos Doederlein Polito

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Editorial

1 Grupo de Pesquisa em Cardio-Oncologia - Programa de Pós-graduação em Ciências Cardiovasculares - Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói, RJ - Brasil

2 Centro Universitário Serra dos Órgãos - Teresópolis, RJ - Brasil3 Secretaria Municipal de Saúde de Teresópolis - Teresópolis, RJ - Brasil

Correspondência: Wolney de Andrade MartinsE-mail: [email protected]. Marquês do Paraná, 303 6º andar - Centro - 24030-215 - Niterói, RJ - Brasil Recebido em: 02/05/2012 | Aceito em: 04/05/2012

Cardio-Oncologia: o preço do envelhecimento

Cardio-Oncology: the price of aging

Martins et al. Cardio-Oncologia: o preço do envelhecimentoEditorial

Pessoas envelhecem, países envelhecem. Os anos 70 ficaram marcados pela virada epidemiológica no perfil de mortalidade da população brasileira, quando as doenças infecciosas e parasitárias perderam o primeiro lugar como causa de mortalidade para as doenças cardiovasculares (DCV). Emergimos para o perfil de mortalidade do então “primeiro mundo”. A partir daí assistimos ao incremento indomável das DCV atribuído à urbanização, à mudança dos hábitos alimentares, ao sedentarismo e ao envelhecimento. A maior expectativa de vida duramente conquistada com a inovação e incorporação da ciência e tecnologia ao cotidiano levaram à maior prevalência das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)1. Como enfrentaremos a questão da nova transição epidemiológica que se aproxima com a possibilidade da sobreposição do câncer (CA) como primeira causa de mortalidade sobrepujando as DCV? Quem ganhará esta luta? As DCV? o CA? ou haverá novas alternativas para aumentar a sobrevivência do homem?

A despeito dos pessimistas, os diversos indicadores asseguram o enriquecimento do Brasil. Esta melhoria se acompanhou do aumento da sobrevida e também trouxe impacto nas doenças mais prevalentes, em que se destacam as DCV e os cânceres, não somente os vinculados às condições de pobreza, tais como CA de boca, esôfago, estômago e útero,

Wolney de Andrade Martins1, Edneia Tayt-Sohn Martuchelli Moço2,3

“A coisa mais moderna que existe nessa vida é envelhecer.”Envelhecer - Arnaldo Antunes

mas também aqueles que nos aproximam dos países com maior desenvolvimento econômico, como intestino, pulmão e mama2.

No campo da promoção em saúde, tivemos investimentos em ações custo-efetivas, dentre as quais destacamos o combate ao tabagismo, cuja prevalência caiu de 35,0% para 17,0%, entre 1989 e 2009. Essas medidas deverão ser estendidas para o consumo do álcool; dos alimentos calóricos, ricos em conservantes e em sódio; e para o enfrentamento da epidemia de obesidade.

Na assistência, houve maior eficácia terapêutica para a doença coronariana aterosclerótica, com a disponibilidade clínica de novas tecnologias para seu diagnóstico e tratamento invasivo. Fármacos mais eficazes e, mais recentemente, políticas públicas de acesso à medicação.

Em alguns países da Europa e nos Estados Unidos da América a mortalidade por CA já ultrapassou as DCV. No Brasil há projeção de que isso ocorra entre os anos de 2020 e 2025, desde que mantidas as atuais tendências1. Em 2008, das 57 milhões de mortes em todo mundo, 36 milhões (63,0%) ocorreram em razão das DCNT3. Estamos falando de DCV, diabetes, CA e doença respiratória crônica. O aumento da prevalência do CA alerta para a necessidade de políticas públicas específicas. Quem cuidará dos

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Editorial

pacientes com CA? A rede é adequada? Qual será e quem arcará com o custo do tratamento? O principal desafio será realizar antes de 2025 ações de promoção em saúde, de forma integral e integrada, centrada na pessoa, que garantam acesso e o cuidado clínico. Ou ficaremos aguardando 2025 para, de forma patética, constatar as estatísticas de mortalidade?

Alertamos também neste editorial sobre a coprevalência dos fatores de risco para as DCV e o CA. Eles são o tabagismo; o sobrepeso e a obesidade; o sedentarismo; o diabetes mellitus; o padrão alimentar rico em lipídeos e carboidratos e pobre em fibras; as dislipidemias; o etilismo; e a poluição. Portanto ao se diagnosticar uma DCV, deve-se estar atento ao elevado potencial risco de CA concomitante. E vice-versa. O paciente com CA apresenta alta probabilidade de DCNT como diabetes, hipertensão arterial e doença coronariana aterosclerótica. O lado bom é que ao implementarmos, tanto individual quanto coletiva, estratégias de prevenção, muito provavelmente, teremos impacto sobre as duas maiores causas de mortalidade: CA e DCV. Trata-se da prevenção integrada.

Seguramente nos preocupamos com o aumento da incidência de CA. Mas outro impacto diz respeito à sobrevida dos pacientes portadores de CA que passaram a ser considerados portadores de DCNT, ampliando sua sobrevida e somando ao quadro inicial de adoecimento outros agravos inerentes à idade avançada, em que se destacam os efeitos dos quimioterápicos e, especialmente, os cardiotóxicos4.

Cria-se aqui outro paradoxo: o paciente se cura do CA e morre por DCV secundária à QT ou à radioterapia. O CA ficou estigmatizado como doença de alta letalidade. Entretanto pacientes com insuficiência cardíaca (IC), nas formas graves, têm mortalidade de 50% em um ano se não tratados adequadamente. A maioria dos tumores malignos tem prognóstico melhor que IC grave. Não é racional e producente curar um CA para morrer de IC um ano após a QT. Temos que trabalhar em conjunto – cardiologistas,

oncologistas e demais profissionais envolvidos.

Em face da necessidade epidemiológica e clínica, da coprevalência do CA e das DCV, das lesões secundárias ao tratamento do CA, surgiu uma nova área de estudo – a Cardio-oncologia. Grupos internacionais têm se mobilizado com destaque ao Texas Heart Institute/MD Anderson Cancer Center5, nos EUA, e o Instituto de Oncologia de Milão, na Itália. No Brasil, a Sociedade Brasileira de Cardiologia editou a I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia4 em 2011. O livro eletrônico da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro, lançado em abril de 2012, conta com seção específica sobre o tema. Ainda sabemos pouco. Precisamos incrementar a pesquisa na área.

O cardiopata de longa data nos procurará com a notícia do CA recém-diagnosticado. Assistiremos também o paciente encaminhado pelo oncologista para que tratemos a hipertensão ou a angina pectoris recém-estabelecida. Estamos familiarizados com a sopa de letras dos oncologistas, com nome de quimioterápicos abreviados? E todos os paraefeitos dos quimioterápicos?

A preocupação com o crescimento das DCNT já habita os meios governamentais. Existe um Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no Brasil 2011-20226, o qual busca, a partir de ações integradas de promoção em saúde, reduzir a incidência das DCNT, tentando assim evitar o seu enfrentamento quando já instaladas, e minimizar o custo e o impacto para o Sistema de Saúde. Esta não é uma iniciativa isolada do Brasil. Em setembro de 2011, a Presidente Dilma Rousseff abriu reunião da ONU em Nova Iorque, EUA, sobre DCNT, com a participação de 193 países7.

As pessoas envelhecem, os países envelhecem. As doenças mudam sua história e mudam a história dos homens. A ciência nos ajuda a viver mais. Preparemos-nos para enfrentar os novos paradigmas e desafios, pois não há nada mais moderno nessa vida que envelhecer.

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Palavras-chave: Doenças cardiovasculares; Neoplasias; Doença crônica; Envelhecimento; Mortalidade; Epidemiologia; Investimentos em saúde/tendências

Keywords: Cardiovascular diseases; Neoplasms; Chronic disease; Aging; Mortality; Epidemiology; Investments/trends

Referências

1. Rosa LV, Issa JS, Salemi VMC, Younes RN, Kalil Filho R. Epidemiologia das doenças cardiovasculares e neoplasias: quando vai acontecer o cruzamento das curvas? Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2009;19(4):526-34.

2. Koifman S, Koifman RJ. Environment and cancer in Brazil: an overview from a public health perspective. Mutat Res. 2003;544(2-3):305-11.

3. World Health Organization. [Internet]. Closing the gap in generation health equality through action on the social determinants of health. Commission on Social Determinants of Health Final Reports. Geneva; 2008. [cited 2012 Mar 31]. Available from: <http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/en/index.htm>

4. Kalil Filho R, Hajjar LA, Bacal F, Hoff PM, Diz MP, Galas FRBG, et al. I Diretriz de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2011;96(2 supl.1):1-52.

5. Yeh ETH. Onco-cardiology: the time has come. Tex Heart Inst J. 2011:38(3):246-7.

6. Ministério da Saúde. [Internet]. Secretaria de Vigilância em Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas. Brasília; 2011. [acesso em 2012 mar 31]. Disponível em <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_plano.pdf>

7. Ministério da Saúde. [Internet]. Blog da Saúde. Começa a reunião da ONU sobre DCNT. [acesso em 2012 abr 30]. Disponível em <http://www.blog.saude.gov.br/comeca-a-reuniao-da-onu-sobre-dcnt>

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Villela et al. Síndrome Coronariana Aguda na Prática Clínica Artigo Original

Rev Bras Cardiol. 2012;25(3):167-176maio/junho

Artigo Original

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1 Serviço de Cardiologia - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro, RJ - Brasil2 Escola Nacional de Saúde Pública - Fiocruz - Rio de Janeiro, RJ - BrasilCorrespondência: Paolo Blanco VillelaE-mail: [email protected] Marechal Mascarenhas de Morais, 155 ap. 501A - Copacabana - 22030-040 - Rio de Janeiro, RJ - BrasilRecebido em: 09/01/2012 | Aceito em: 03/04/2012

Síndrome Coronariana Aguda na Prática Clínica em Hospital Universitário do Rio de Janeiro

Acute Coronary Syndrome in a Clinical Practice at a University Hospital in Rio de Janeiro

Paolo Blanco Villela1, Gláucia Maria Morais de Oliveira1, Carlos Henrique Klein2, Nelson Albuquerque de Souza e Silva1

Resumo

Fundamentos: No Brasil são escassos os registros apropriados sobre síndrome coronariana aguda (SCA) com sua evolução intra-hospitalar e pós-alta.Objetivos: Descrever características clínicas, evolução e letalidade intra-hospitalar da SCA, além da evolução em até três anos pós-alta.Métodos: Coorte retrospectiva de adultos internados no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro com SCA. Avaliaram-se características clínicas, tratamento, letalidade hospitalar além de eventos cardiovasculares, procedimentos de revascularização, medicamentos e letalidade, em até três anos.Resultados: Incluídos 652 pacientes: 242 (37,1%) com infarto agudo do miocárdio com supra-ST (IAMcSST); 162 (24,9%) com infarto agudo do miocárdio sem supra-ST (IAMsSST); 232 (35,6%) com angina instável (AI) e 16 (2,4%) com angina secundária (ASec). A letalidade hospitalar foi 9,5%: 12,4% no IAMcSST, 6,8% no IAMsSST, 8,2% na AI e 12,5% na ASec. Maioria do sexo masculino (58,1%). Estratificação feita com coronariografia em 67,3% e com métodos não invasivos em 4,9% dos casos; 281 pacientes não receberam qualquer estratégia de reperfusão. Trombólise foi mais utilizada que angioplastia primária, ambas com letalidades semelhantes (7,3% e 7,7% respectivamente) e no IAMcSST sem reperfusão, a letalidade foi 20,3%. Após a alta, houve maior aderência ao tratamento em IAMcSST e casos com AI submeteram-se a mais coronariografias e procedimentos de revascularização. A letalidade no seguimento foi 20,8% em IAMcSST, 40,6% em IAMsSST, 30,5% em AI e 28,6% em ASec.Conclusões: Muitos casos não sofreram reperfusão durante internação. IAMcSST apresentou maior

Abstract

Background: In Brazil, there are few appropriate records of acute coronary syndrome (ACS) with their in-hospital and post-discharge outcomes. Objectives: To describe clinical characteristics, progress and lethality for ACS in-hospital and development within three years after discharge. Methods: Retrospective cohort study of adults with ACS admitted to the Clementino Fraga Filho University Hospital, Rio de Janeiro Federal University, evaluating clinical characteristics, treatment and hospital lethality, together with cardiovascular events, revascularization procedures, medications and lethality within three years. Results: The study encompassed 652 patients, 242 (37.1%) with ST elevation myocardial infarction (STEMI), 162 (24.9%) with non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI), 232 (35.6%) with unstable angina (UA) and 16 (2.4%) with secondary angina (SA). Overall hospital lethality rates were 9.5% and 12.4% for STEMI, 6.8% for NSTEMI, 8.2% for UA and 12.5% for SA. Most (58.1%) were male. Stratification with coronary angiography was performed in 67.3%, with non-invasive methods used for 4.9% of the cases; 281 patients did not receive any reperfusion strategy. Thrombolysis was used more than primary angioplasty, both with similar lethality (7.3% and 7.7% respectively); in STEMI without reperfusion, lethality was 20.3%. After discharge, adherence to treatment was higher among patients with STEMI, while UA had more coronary angiography and revascularization procedures. The lethality rates during follow-up were 20.8% for STEMI, 40.6% for NSTEMI, 30.5% for UA and 28.6% for SA. Conclusions: Many cases did not undergo reperfusion during hospitalization, while STEMI posted higher in-

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letalidade na internação porém com evolução mais favorável no pós-alta.

Palavras-chave : Síndrome coronariana aguda/mortalidade; Isquemia miocárdica; Competência clínica; Letalidade; Seguimentos

Introdução

Apesar do declínio ocorrido nos últimos 20 anos, as doenças do aparelho circulatório (DAC) se mantêm como a principal causa de mortalidade1. Em 2006, a taxa de mortalidade geral por DAC nos Estados Unidos foi 262,5 por 100.000 habitantes totalizando 831.272 óbitos, sendo a doença coronariana responsável por 51,2% dos casos1. No mesmo ano, no Estado do Rio de Janeiro, essa taxa foi de 223,2 por 100.000 habitantes com 34.731 óbitos e, no Brasil, foi responsável por 302.817 óbitos, sendo também a principal causa de morte no país2.

Apesar dos avanços ocorridos no conhecimento e na formulação de diretrizes para diagnóstico e tratamento da doença cardíaca isquêmica, medicamentos como ácido acetilsalicílico (AAS), betabloqueadores e trombolíticos são pouco utilizados na prática clínica, o que contribui para a manutenção da elevada taxa de letalidade hospitalar (20,6%), de pacientes com infarto agudo do miocárdio, e enfatiza a necessidade de aperfeiçoar o manejo dessa doença3.

Dados de vários países permitiram conhecer as peculiaridades da síndrome coronariana aguda (SCA). Na Espanha, formou-se um registro de doenças isquêmicas a partir de 19944 e o registro GRACE, que envolveu 18 centros em 14 países da Europa, Américas do Norte e Sul, Austrália e Nova Zelândia entre 1999-2000, referente a pacientes hospitalizados com SCA, vem permitindo análises detalhadas sobre a apresentação e evolução dessa doença5,6.

Ao avaliar cinco hospitais de Michigan, nos Estados Unidos, Stommel et al.7 constataram através de registros consecutivos em 1993, 1997 e 2003, queda da mortalidade intra-hospitalar com efeitos extensivos ao primeiro ano após a alta, sendo isso atribuído possivelmente à aderência médica às diretrizes clínicas apresentadas. No Brasil, são escassos os registros apropriados, tornando difícil o entendimento dessa doença e as proposições para melhorar o atendimento direcionado às nossas particularidades.

O objetivo deste trabalho é descrever o manejo da SCA na prática clínica, mostrando o perfil sociodemográfico e clínico, o tratamento recebido, a estratégia de reperfusão utilizada, a letalidade hospitalar, além das complicações, procedimentos e medicamentos

prescritos em três anos de seguimento a partir da alta hospitalar, dos pacientes internados com SCA no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro, entre janeiro 1999 e dezembro 2003.

Metodologia

Coorte retrospectiva, referente ao período entre 01 janeiro 1999 e 31 dezembro 2003, de adultos internados no HUCFF, com o diagnóstico de SCA, sendo selecionados aqueles com diagnósticos primários correspondentes aos códigos CID (Classificação Internacional de Doença – 10a revisão da Organização Mundial de Saúde) I20 a I24 (anginas, infartos e outras doenças isquêmicas agudas) provenientes do banco de dados de Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro.

Foram incluídos pacientes cujo atendimento inicial foi realizado no HUCFF ou em qualquer unidade da rede de saúde com posterior transferência para o HUCFF, com menos de sete dias do evento-índice. Foram excluídos os pacientes com registro diagnóstico de SCA, mas sem confirmação por informação no prontuário; pacientes com alta à revelia; e casos com prontuários incompletos por ausência de informação necessária para avaliação.

As definições de infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST (IAMsSST), infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMcSST) e angina instável (AI) basearam-se em revisões da Sociedade Americana de Cardiologia e Sociedade Europeia de Cardiologia. Angina secundária (ASec) foi considerada quando ocorrera em decorrência de anemia, arritmia ou vasoespasmo coronariano8-11.

A ficha de coleta de dados foi organizada a partir de modelo utilizado em estudo anterior12, com manual de preenchimento com critérios e definições baseados em diretrizes nacionais e internacionais8,13-23. Os registros derivaram das informações contidas nos prontuários. Em caso de falta de informação as variáveis foram registradas como negativas.

Em relação à avaliação pós-alta, foram considerados somente os casos em que houve retorno com consulta

hospital lethality but with more favorable post-discharge outcomes.

Keywords: Acute coronary syndrome/mortality; Myocardial ischemia; Clinical competence; Letality; Follow-up studies

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ou internação no HUCFF em até três anos a partir da alta. Para os medicamentos, avaliou-se a frequência de prescrições no momento da alta (início do seguimento) e na última consulta ambulatorial no HUCFF. Para insuficiência ventricular esquerda (IVE) e acidente vascular encefálico (AVE) foram analisados somente os casos diagnosticados no seguimento, sem relato dessas intercorrências antes ou durante a internação.

Foram analisados o perfil sociodemográfico dos pacientes, seus fatores de risco, doenças e procedimentos prévios, estratégias de reperfusão, frequência de utilização dos medicamentos e letalidade durante a internação-índice, presença de complicações, de novos procedimentos, frequência de uso dos medicamentos e a letalidade, em até três anos de seguimento.

Os dados foram registrados em banco digital com o programa Epidata® (The EpiData Association/Dinamarca) e a análise estatística realizada com o programa Stata® (StataCorp/Estados Unidos). O projeto foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa do HUCFF sob o nº 199/07.

Resultados

De 2113 AIH, foram excluídas as duplicadas que se referiam ao mesmo prontuário devido a múltiplas internações, sendo incluídos prontuários de 1757 pacientes. Após revisão individualizada, aplicando-se os critérios de seleção, foram excluídos 1067 e incluídos 690 casos, dos quais 38 foram perdidos por não localização dos prontuários. A maioria foi excluída por representar casos de procedimentos percutâneos eletivos (Tabela 1).

Dos 652 pacientes com prontuários localizados, 242 (37,1%) tinham diagnóstico de IAMcSST, 162 (24,9%) de IAMsSST, 232 (35,6%) de AI e 16 (2,4%) de ASec. A média de tempo de internação foi 18,7 dias entre os sobreviventes e 18,1 dias entre os óbitos. A letalidade hospitalar geral foi 9,5%, sendo 12,4% no IAMcSST, 6,8% no IAMsSST, 8,2% na AI e 12,5% na ASec. Nos pacientes do sexo masculino a letalidade foi 8,4% e no sexo feminino, 11%. Nos pacientes com idade >70 anos a letalidade foi 18,4%.

A maioria dos pacientes era do sexo masculino (58,1%), com média de idade de 62,9±11,6 anos (18-96), e 44,4% tinham 65 anos ou mais. O grau de escolaridade foi inferior ao nível secundário em 53% dos pacientes. Entre os diagnósticos ou fatores de risco para doença cardiovascular, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi o mais encontrado, seguido por angina estável e dislipidemia.

Procedimentos de revascularização miocárdica já haviam sido realizados, antes da internação, em 16,4% dos pacientes (Tabela 2).

Os medicamentos e a frequência de suas prescrições na admissão, ao longo da internação e no momento da alta hospitalar, estão apresentados na Tabela 3. Verifica-se que na admissão, embora grande parte dos pacientes apresentasse diagnóstico prévio de doenças cardiovasculares e/ou de seus fatores de risco, cada um dos medicamentos usualmente utilizados para tratar esses problemas foi empregado em menos de 40% dos casos. Durante a internação a quase totalidade dos pacientes com SCA recebeu tratamento com esses medicamentos, mas já na alta hospitalar, o percentual prescrito de cada um foi menor.

A Tabela 4 mostra a letalidade intra-hospitalar de acordo com as prescrições de betabloqueadores, AAS e inibidores da enzima de conversão da angiotensina I (IECA) por cada grupo-diagnóstico, cuja letalidade em percentual está em função do uso do medicamento especificado. A letalidade dos pacientes que receberam os medicamentos foi sempre menor do que daqueles que não os receberam, exceto nos casos de AI que receberam IECA. As diferenças de letalidade favoráveis ao uso de betabloqueadores e AAS foram mais notáveis nos casos de IAMcSST e IAMsSST do que na AI.

A utilização de coronariografia e/ou de métodos não invasivos durante a internação é mostrada na Tabela 5. Mesmo após a exclusão dos casos de coronariografias realizadas por indicação de angioplastia primária (12%), tardia (3,3%) ou de resgate (2,5%) nos 242 casos com IAMcSST, a maioria dos pacientes em todos os grupos, foi submetida à coronariografia para

Tabela 1Motivos de exclusão (n) de prontuários no HUCFF – Rio de Janeiro, 1999-2003Motivos de exclusão nCoronariografia / Angioplastia eletivas 456Internação por doença não isquêmica 312CRVM eletiva 165AI sem data do último episódio de dor 51Angina estável 30Primeira SCA com mais de 7 dias 28SCA documentada fora do período entre jan/99 e dez/2003 9Somente atendimento ambulatorial 6Morte súbita sem confirmação de SCA 5Outros (alta a revelia, prontuários incompletos) 5Total 1067CRVM=cirurgia de revascularização miocárdica; AI=angina instável; SCA=síndrome coronariana aguda

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Tabela 2Variáveis sociodemográficas e clínicas (%) de 652 pacientes com SCA no HUCFF - Rio de Janeiro, 1999-2003Variáveis % Analfabeto 4,2 Primeiro grau 48,8 Escolaridade Segundo grau 14,4 Superior 4,6 Ignorado 28,0Sociodemográficas Sexo Masculino 58,1 < 45 6,3 45 - 54 20,9 Faixa etária (anos) 55 - 64 28,4 65 - 74 29,4 75 - 84 13,5 ≥ 85 1,5 HAS ou uso de anti-hipertensivos 72,4 Angina estável 39,4 Dislipidemia ou uso de hipolipemiantes 29,1 DM ou uso de hipoglicemiantes 27,7 IAM 27,4Diagnósticos associados História familiar de DC 17,6e/ou fatores de risco Tabagismo 15,1cardiovascular Doença arterial periférica 10,7 Não especificado 4,4 AVE Isquêmico 3,8 Hemorrágico 0,9 DPOC 7,5 Insuficiência ventricular esquerda 6,1 Somente cirurgia de revascularização miocárdica 8,3Procedimentos prévios Somente angioplastia 6,9 Ambos 1,2HAS=hipertensão arterial sistêmica; DM=diabetes mellitus; IAM=infarto agudo do miocárdio; DC=doença coronariana; AVE=acidente vascular encefálico; DPOC=doença pulmonar obstrutiva crônica

Tabela 3Prescrição dos medicamentos (%) na admissão, durante a internação e no momento da alta hospitalar do HUCFF - Rio de Janeiro, 1999-2003 Medicamentos % Admissão (n=652) % Internação (n=652) % Alta (n=590)Heparina NA 91,3 NAAAS 38,6 96,8 85,6Nitrato 36,3 91,4 61IECA 36,3 82,7 64,4Betabloqueador 33,3 88,3 79,6BCC 20,7 26,1 14,5Estatina 7,7 17,6 17,4Ticlopidina/Clopidogrel 3,7 34,7 23,9BRA 0,9 0,6 0,3NA=não aplicável; AAS=ácido acetilsalicílico; IECA=inibidor da enzima de conversão da angiotensina I; BCC=bloqueador do canal cálcio; BRA=bloqueador do receptor da angiotensina II

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estratificação de risco, sendo maior a sua utilização nos casos de IAMsSST e AI, nos quais esse procedimento foi realizado em cerca de 2/3 dos casos. As estratégias não invasivas (cintilografia miocárdica e teste ergométrico) foram muito pouco empregadas e sua maior utilização ocorreu no grupo com IAMcSST (11,6%). Entre todos os 119 pacientes que deixaram de receber qualquer estratificação, 74,8% tinham evoluído em Killip I, e entre aqueles com IAMcSST submetidos à trombólise e que evoluíram em Killip I, 24,6% não foram submetidos a qualquer estratégia de estratificação.

Nos casos de IAMcSST o acometimento isolado de parede anterior foi semelhante ao acometimento isolado de parede inferior (31,8% e 31,4%, respectivamente). A maioria dos casos evoluiu em classe Killip I, sendo 71,1% em IAMcSST, 77,8% em IAMsSST, 85,3% em AI e 75% em ASec.

A Tabela 6 mostra a letalidade e o número total de casos segundo cada estratégia de reperfusão, em cada grupo-diagnóstico. Nos casos de IAMcSST a

trombólise (estreptoquinase ou r-tPA) foi a mais utilizada, com 68 casos representando no entanto apenas 28,1% dos pacientes com esse diagnóstico. A angioplastia (primária, tardia, de resgate ou após estratificação) e a cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) foram realizadas em 64 (26,4%) e 11 (4,5%) casos, respectivamente. E ainda, 64 (26,4%) pacientes com IAMcSST não receberam qualquer estratégia de reperfusão miocárdica. Nos demais grupos, a angioplastia foi mais utilizada que a CRVM e a letalidade dessa última foi 23,1% para os casos de AI, superior aos demais grupos nos quais o procedimento foi realizado isoladamente.

Considerando somente as estratégias primárias de reperfusão para os casos de IAMcSST, a trombólise foi mais utilizada do que a angioplastia primária e a letalidade relacionada a ambos os procedimentos foi semelhante (7,3% e 7,7%, respectivamente). Quando nenhuma estratégia foi utilizada, a letalidade dos casos de IAMcSST foi 20,3%. A letalidade intra-hospitalar do IAMsSST foi a metade dos casos de IAMcSST, e a letalidade de AI foi maior que a de IAMsSST (Tabela 6).

Tabela 4Letalidade (%) em pacientes com SCA, durante a internação, de acordo com uso de medicamentos e diagnóstico no HUCFF - Rio de Janeiro, 1999-2003 Grupos diagnósticos Drogas Uso IAMcSST IAMsSST AI ASec % n % n % n % nBBloq Sim 7,8 217 4,9 142 6,9 203 7,1 14 Não 52,0 25 20,0 20 17,2 29 50,0 2AAS Sim 10,7 234 6,2 160 8,1 221 12,5 16 Não 62,5 8 50,0 2 9,1 11 0 0IECA Sim 11,2 215 5,2 135 9,5 179 10,0 10 Não 22,2 27 14,8 27 3,8 53 16,7 6Bbloq=betabloqueador; AAS=ácido acetilsalicílico; IECA=inibidor da enzima conversora da angiotensina I; IAM=infarto agudo do miocárdio; IAMcSST=IAM com supradesnivelamento do segmento ST; IAMsSST =IAM sem supradesnivelamento do segmento ST; AI=angina instável; Asec=angina secundária

Tabela 5Estratégias de estratificação (%) de acordo com o diagnóstico no HUCFF - Rio de Janeiro, 1999-2003Estratégias de estratificação Grupos diagnósticos IAMcSST % IAMsSST % AI % ASec % Total % (n=199) (n=162) (n=232) (n=16) (n=609)Coronariografia 54,3 75,9 72,8 62,5 67,3Métodos não invasivos** 11,6 1,9 1,3 6,2 4,9Ambas 11,0 7,4 6,9 – 8,2Nenhuma 23,1 14,8 19,0 31,2 19,6Total 100 100 100 100 100IAM=infarto agudo do miocárdio; IAMcSST=IAM com supradesnivelamento do segmento ST; IAMsSST =IAM sem supradesnivelamento do segmento ST; AI=angina instável; Asec=angina secundária* Excluídos os casos de coronariografias realizadas com indicação de angioplastia primária**Teste ergométrico e/ou cintilografia miocárdica

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Dentre os 590 pacientes que receberam alta hospitalar, em 68,3% analisaram-se as informações até três anos de seguimento e observou-se redução na frequência de todos os medicamentos ao longo do tempo de acompanhamento. A frequência de prescrição de AAS, betabloqueadores, IECA, estatinas e ticlopidina/clopidogrel foi maior nos casos IAMcSST; e nitratos e antagonistas dos canais de cálcio mais frequentes nos casos de AI. Nota-se ainda redução nos percentuais de utilização de AAS, betabloqueadores, IECA, nitratos e ticlopidina/clopidogrel com aumento na utilização de estatinas, bloqueadores do canal de cálcio (BCC) e bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA) em todos os grupos diagnósticos, com exceção dos BCC na ASec (Tabela 7).

Tabela 6Letalidade (%) segundo os procedimentos de reperfusão de acordo com o diagnóstico no HUCFF - Rio de Janeiro, 1999-2003 Grupos diagnósticos Estratégias de reperfusão IAMcSST IAMsSST AI ASec % Let n % Let n % Let n % Let nSomente trombolítico 7,3 68 50,0 2 0 2 33,3 3Somente angioplastia 13,2 38 2,1 48 1,6 61 –Somente angioplastia primária 7,7 26 NA NA NASomente CRVM 0 11 4,5 22 23,1 52 –Trombolítico + Angioplastia 15,6 32 – – –Trombolítico + CRVM 0 3 – – –Angioplastia + CRVM – 0 1 50,0 2 –Nenhuma 20,3 64 9,0 89 4,3 115 7,7 13Total 12,4 242 6,8 162 8,2 232 12,5 16Let=letalidade; IAM=infarto agudo do miocárdio; IAMcSST=IAM com supradesnivelamento do segmento ST; IAMsSST =IAM sem supradesnivelamento do segmento ST; AI=angina instável; Asec=angina secundária; NA=não aplicável; CRVM=cirurgia de revascularização miocárdica

Tabela 7Prescrição de medicamentos (%) no início do seguimento (alta hospitalar) e em até três anos de seguimento de acordo com o diagnóstico no HUCFF - Rio de Janeiro, 1999-2003 Grupos diagnósticos Medicamentos IAMcSST IAMsSST AI Asec Alta % Últ cons % Alta % Últ cons % Alta % Últ cons % Alta % Últ cons % (n=212) (n=144) (n=151) (n=101) (n=213) (n=151) (n=14) (n=7)AAS 90,1 64,6 82,8 56,4 84,5 55,6 64,3 28,6Betabloqueador 84,0 59,0 80,8 49,5 74,2 53,6 85,7 28,6IECA 75,0 56,9 60,9 46,5 56,8 53,6 57,1 28,6Nitrato 46,2 22,9 68,2 37,6 71,8 46,4 42,9 28,6Ticlop./Clopid. 32,5 0,7 25,8 4,0 22,5 2,6 – –Estatina 16,5 41,0 14,6 36,6 21,6 33,8 – 28,6BCC 7,6 15,3 14,6 20,8 19,7 25,2 42,9 14,3BRA 0,5 4,9 – 4,0 0,5 5,3 – –IAM=infarto agudo do miocárdio; IAMcSST=IAM com supradesnivelamento do segmento ST; IAMsSST=IAM sem supradesnivelamento do segmento ST; AI=angina instável; Asec=angina secundária; Últ cons=última consulta ambulatorial; AAS=ácido acetilsalicílico; IECA=inibidor da enzima de conversão da angiotensina I; Ticlop./Clopid.=ticlopidina/clopidogrel; BCC=bloqueador do canal de cálcio; BRA=bloqueador do receptor da angiotensina II

A Tabela 8 mostra os procedimentos realizados e as complicações ocorridas até três anos após a alta hospitalar, de acordo com o diagnóstico da internação-índice. Nova coronariografia foi mais frequente nos casos com AI e entre os procedimentos de revascularização, a angioplastia foi mais frequente que a CRVM em todos os grupos, exceto ASec. Novos diagnósticos de IVE e SCA foram mais frequentes entre os casos de AI, enquanto novo AVE foi mais frequente nos casos de IAMcSST. A menor letal idade ocorreu nos pacientes do grupo inicial com IAMcSST, e a maior no grupo com IAMsSST (Tabela 8).

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Discussão

Apesar das diretrizes, o tratamento da SCA encontra dificuldades na prática médica3,6. Os registros se tornam importantes porque apresentam dados sobre o tratamento realmente oferecido, sua eficácia e a aderência da classe médica às recomendações. De acordo com Stommel et al.7, ao analisar cinco hospitais dos Estados Unidos em 10 anos, a aderência às diretrizes seria responsável pela redução da mortalidade na SCA.

Os registros permitem ainda a avaliação de pacientes por vezes não contemplados em grandes estudos, como idosos e mulheres. Neste trabalho, a frequência de mulheres foi 41,9% (Tabela 2), pouco maior que a encontrada em outros estudos realizados no estado do Rio de Janeiro (36,6%24 e 35,8%25) e no registro GRACE (38%5). Idosos acima de 65 anos representaram 44,4%, semelhante ao encontrado em outro estudo realizado no Instituto Dante Pazzanese, em São Paulo, em 200326.

Hipertensão arterial sistêmica foi o fator de risco mais frequente (Tabela 2), sendo pouco inferior aos percentuais relatados em estudos semelhantes (85,8%24, 84,7%25, 78,1%26), porém superior ao registro multicêntrico ACCESS27 envolvendo países da África, Oriente Médio e América Latina entre 2007 e 2008, que encontrou 57% de hipertensos.

No presente estudo, 37,1% receberam o diagnóstico de IAMcSST e 35,6% de AI. Em três hospitais públicos de Niterói24 com emergência 24h, e no registro multicêntrico ACCESS27 essa diferença foi maior, sendo no primeiro trabalho, 43,6% com IAMcSST e 29,3% com AI24, e no segundo, 45% com IAMcSST e 28% com AI27. Uma hipótese para tal diferença é que o setor de

Tabela 8Procedimentos, intercorrências clínicas e óbitos (%) em até 3 anos de seguimento após a alta hospitalar, de acordo com o diagnóstico na internação-índice no HUCFF - Rio de Janeiro, 1999–2003 Grupos diagnósticos IAMcSST % IAMsSST % AI % ASec % (n=144) (n=101) (n=151) (n=7) Procedimentos CAT 30,6 21,8 34,4 – PTCA 10,4 13,9 10,6 – CRVM 2,8 5,9 9,3 14,3Complicações SCA 28,5 35,6 53,0 – IVE 4,9 8,9 7,9 – AVE 4,9 2,0 4,0 14,3 Óbitos 20,8 40,6 30,5 28,6IAM=infarto agudo do miocárdio; IAMcSST=IAM com supradesnivelamento do segmento ST; IAMsSST=IAM sem supradesnivelamento do segmento ST; AI=angina instável; ASec=angina secundária; CAT=coronariografia; PTCA=angioplastia percutânea; CRVM=cirurgia de revascularização miocárdica; IVE=insuficiência ventricular esquerda; AVE=acidente vascular encefálico

emergência do HUCFF não é uma emergência aberta e sim referenciada.

Os medicamentos em uso à admissão hospitalar, mais frequentemente encontrados, foram AAS e nitratos, seguidos por IECA, entretanto superando o uso de outros anti-hipertensivos como betabloqueadores e BCC (Tabela 3), mas todos com frequência menor que 40%. Portanto, esta população com alta frequência de manifestações clínicas de aterotrombose ou seus fatores de risco, pouco utilizava medicamentos para tratar esses problemas.

Durante a internação houve incremento na frequência de todos os medicamentos (Tabela 3), com prescrições adequadas conforme preconizado nas diretrizes vigentes à época da internação13-15,28,29. A frequência no uso de AAS foi semelhante à encontrada em outro estudo brasileiro24 e no grupo da América Latina do registro GRACE30, e a frequência no uso de ticlopidina/clopidogrel foi 34,7%, semelhante aos trabalhos citados24,30. Ressalta-se que o uso rotineiro desses últimos medicamentos em SCA, quando não havia intervenção percutânea, não era preconizado13-15,28,29 e, portanto, sua utilização se fazia após angioplastias, como alternativa ao AAS ou como protocolo de pesquisa. Após o estudo CURE31, publicado em 2001, e do qual o HUCFF participou, novos registros observaram maiores frequências no uso desses medicamentos, e segundo o registro ACCESS27, 76% dos pacientes com SCA receberam alta em uso de ticlopidina/clopidogrel.

No momento da alta hospitalar nota-se redução na frequência de todas as prescrições (Tabela 3), semelhante a estudos multicêntricos e internacionais5,27, podendo refletir intolerâncias ou efeitos adversos não previstos. Ainda, sendo um trabalho retrospectivo, há

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que se considerar a incompletude de informações nos prontuários27.

O uso de betabloqueadores e AAS nos casos com IAMcSST e IAMsSST esteve associado a menor letalidade (Tabela 4), porém o mesmo efeito não foi expressivo para IECA, provavelmente porque a maioria dos casos com SCA evoluiu em Killip I, por terem ocorridas quantidades semelhantes de IAMcSST anterior e inferior, e pelo fato de este medicamento ter sido usado em associação a betabloqueadores e AAS, sem agregar benefício. O uso de IECA na AI esteve associado a maior letalidade intra-hospitalar e, considerando que 85,3% dos casos desse grupo evoluíram em Killip I, torna-se necessário questionar seu uso rotineiro para todos com AI.

Coronariografia, como forma de estratificação, foi realizada em 44,6% dos casos de IAMcSST, 71,6% dos casos de IAMsSST e 71,5% dos casos de AI (Tabela 5). Steg et al.5 observaram coronariografias em 55%, 53% e 42%, respectivamente e Reis et al.24, observaram frequência de 40% de coronariografias em hospitais públicos e 83,9% nos privados. Essas variações são influenciadas por diversos fatores, como o tipo de hospital, a acessibilidade ao método e crenças médicas em que o uso desse procedimento facilita a decisão terapêutica5,6,24.

A Tabela 6 mostra que a angioplastia foi a estratégia de reperfusão mais utilizada na internação, realizada em 29,6% dos casos com IAMsSST e 26,3% em AI. Nos casos com IAMcSST, a trombólise isolada foi utilizada com frequência levemente superior e isto se deve ao fato de a rede pública utilizar trombolíticos e apresentar dificuldade de acesso aos serviços de hemodinâmica para a realização de angioplastias primárias. Pacientes que receberam qualquer forma de reperfusão miocárdica apresentaram menor letalidade, exceto na AI, conforme discutido adiante.

No estudo ACCESS27 as frequências de uso de trombolíticos (39%) e angioplastias (26%) foram também maiores do que neste estudo. Não se encontrou diferença expressiva entre as taxas de letalidade dos pacientes com IAMcSST submetidos à trombólise ou à angioplastia primária (7,3% x 7,7%). A letalidade intra-hospitalar do grupo de pacientes com IAMcSST em outro estudo, foi 7,0%5, menor do que a letalidade de 12,4% observada neste estudo, podendo isto ser atribuído à maior frequência de reperfusão encontrada naquele estudo.

A letalidade nas SCA neste estudo foi similar à encontrada por Reis et al.24 porém maior que a

encontrada no registro GRACE5,6. Nos casos com IAMcSST, a letalidade global foi similar a de outros trabalhos5,6,24, entretanto na AI foi aproximadamente o dobro. Essas diferenças podem ser em parte explicadas pela maior proporção de casos com AI submetidos à CRVM (23,3% x 024 x 5%5), com alta letalidade (23,1%) desse procedimento, conforme já apresentado em outro trabalho32. Essa letalidade reduz-se para 3,4% nos casos não submetidos à CRVM6,24.

As maiores f requênc ias de prescr i ção de medicamentos foram encontradas para AAS, betabloqueadores, IECA e estatinas no grupo com IAMcSST, mas no período de até três anos pós-alta, a frequência de utilização desses medicamentos foi mais baixa em todos os grupos (Tabela 7) , provavelmente refletindo abandono do tratamento, uma vez que suas indicações permaneceram as mesmas no período.

O estudo GRACE33 e o registro português de SCA34 observaram frequências superiores no uso de todos os medicamentos no período de seis meses pós-alta, sendo a maior aderência também encontrada nos casos de IAMcSST.

A frequência de eventos clínicos em longo prazo também foi avaliada nos registros mencionados33,34 e apesar de mostrarem os eventos em seis meses34 e cinco anos33, as tendências são semelhantes às detectadas no presente estudo, que avaliou até 3 anos de seguimento (Tabela 8).

O grupo com IAMsSST apresentou maior letalidade ao longo do seguimento, com o dobro de óbitos em relação ao grupo com IAMcSST, ficando os casos com AI com letalidade intermediária. Possivelmente a maior letalidade intra-hospitalar nos casos de IAMcSST proporcionou a menor letalidade no seguimento, uma vez que os sobreviventes a essa fase aguda são os de melhor prognóstico. Por outro lado, as apresentações clínicas no IAMsSST e na AI, por serem menos graves, resultam em menor frequência de óbitos na fase aguda mas a longo prazo, com a evolução da doença, apresentam maior número de óbitos, e assim, as letalidades tornam-se similares no seguimento tardio.

Por ser um trabalho com coleta retrospectiva de dados, possui limitações inerentes a essa estratégia, estando sujeito a erros de coleta de dados, incompletude de informações nos prontuários e dificuldade de padronização. Entretanto, permite conhecer o perfil dos pacientes internados por SCA e o tratamento recebido no HUCFF além de suas repercussões em até três anos após a alta.

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Conclusões

Diante dos dados expostos, pode-se observar que apesar de ser um hospital terciário e universitário, uma parcela alta de pacientes não recebeu qualquer terapia de reperfusão; que apesar dos métodos disponíveis para a estratificação e da maioria dos p a c i e n t e s t e re m e v o l u í d o e m K i l l i p I , a coronariografia foi realizada em cerca de 2/3 dos casos; que a letalidade dos casos de AI quando submetidos a CRVM foi bastante alta, o que não deveria ser esperado em um centro de ensino desse porte; e que, como mostra a literatura, a letalidade do IAMcSST é maior na internação, porém ao longo do seguimento, apresenta evolução mais favorável do que os casos de AI e IAMsSST.

Portanto, mesmo com essas limitações, este estudo apresenta tendências semelhantes a de estudos maiores e internacionais, e torna-se importante em um cenário nacional carente de registros apropriados desse tipo, capazes de não somente documentar a evolução clínica durante a internação de pacientes com SCA, como também seu seguimento pós-alta em longo prazo. Dessa forma, acredita-se que este estudo possa ser útil para promover uma avaliação crítica em relação ao tratamento inicial da SCA e suas consequências tardias, tanto em nível regional quanto nacional.

Potencial Conflito de InteressesDeclaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de FinanciamentoO presente estudo foi parcialmente financiado pela Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).

Vinculação AcadêmicaEste artigo representa parte da Dissertação de Mestrado de Paolo Blanco Villela pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

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Santos et al. O Teste Ergométrico na Prática ClínicaArtigo Original


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Centro de Cardiologia e Radiologia Intervencionista - Encore - Aparecida de Goiânia, GO - Brasil

Correspondência: Mayler Olombrada Nunes de SantosE-mail: [email protected] Ivaí Quadra 25 Lotes 4-5 - Setor Vila Brasília - 74905-410 - Aparecida de Goiânia, GO - BrasilRecebido em: 20/02/2012 | Aceito em: 04/05/2012

Mayler Olombrada Nunes de Santos, Aline Vilela Mees, Álvaro de Moraes Júnior, Larissa Renovato dos Santos, Mariana Oliveira Leão, Patrícia Ferreira Rafael, Max Weyler Nery

Avaliação Crítica sobre Acurácia do Teste Ergométrico na Prática Clínica: experiência de centro único

Critical Evaluation of Treadmill Test Accuracy in Clinical Practice: single center experience

Resumo

Fundamentos: Na avaliação da doença arterial coronariana, o teste ergométrico deve ser interpretado através da análise de dados clínicos, hemodinâmicos e eletrocardiográficos, mas na prática clínica algumas dessas informações não são adequadamente identificadas.Objetivo: Analisar a prática de realização do teste ergométrico para avaliação da doença aterosclerótica coronariana em relação às recomendações consensuais.Métodos: Estudo de série de casos, transversal, observacional e descritivo. Entre maio e junho 2011 analisaram-se os resultados dos testes ergométricos de 166 pacientes submetidos a cineangiocoronariografias consecutivas.Resultados: População predominante masculina (60,8%) submetida a teste ergométrico e cineangiocoronariografia, com elevada frequência de fatores de risco cardiovascular. Observada baixa frequência de precordialgia típica (6,4%), com maioria (80,8%) dos testes sem relatos de precordialgia. Teste ergométrico máximo em 17,5% da amostra e submáximo na maioria (60,8%); sugestivo de isquemia em 63,9%, não sugestivo ou inconclusivo nos demais. A cineangiocoronariografia identificou aterosclerose significativa em 60,2% (100/166) dos pacientes. A sensibilidade do teste de esforço foi 65% (IC95% 54,8-74,2), especificidade 37,8% (IC95% 26,2-50,6), valor preditivo positivo 61,3% (IC95% 51,3-70,6) e valor preditivo negativo do teste ergométrico em relação ao padrão-ouro foi 41,6% (IC95% 29,0-55,1). A acurácia foi de apenas 54,2% (IC95% 43,6-66,6) dos exames de esforço. Informações importantes para análise adequada do teste ergométrico não foram encontradas na maioria dos exames.Conclusões: Identificada ampla variação na qualidade

Abstract

Background: When evaluating coronary artery disease, treadmill tests must be interpreted through an analysis of clinical, hemodynamic and electrocardiographic data, but in clinical practice some of this information is not properly identified.Objectives: To analyze the practice of conducting treadmill tests for evaluating coronary atherosclerosis in relation to consensus recommendations.Methods: Case series, cross-sectional, observational and descriptive. Between May and June 2011, we examined the treadmill test results of 166 consecutive patients undergoing cineangiocoronography.Results: A predominantly male (60.8%) population u n d e r w e n t t r e a d m i l l t e s t i n g a n d cineangiocoronography, with high ratings for cardiovascular disease risk factors. Typical chest pain was observed infrequently (6.4%), with most (80.8%) of the tests not reporting chest pain. Maximum treadmill test for 17.5% of the sample and submaximum for the majority (60.8%); suggestive of ischemia in 63.9%, not suggestive or inconclusive for the others. Cineangiocoronography identified significant atherosclerotic disease in 60.2% (100/166) of the patients. The stress test sensitivity was 65% (95% CI 54.8 to 74.2), specificity of 37.8% (95% CI 26.2 to 50.6), positive predictive value of 61.3% (95% CI 51.3 to 70.6) and negative predictive value of treadmill testing in relation to the gold standard was 41.6% (95% CI 29.0 to 55.1). Accuracy was confirmed in only 54.2% (95% CI 43.6 to 66.6) of the stress tests. Important information required for proper analyses of treadmill tests was not found in most of these examinations.Conclusions : Wide variations were found for

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Santos et al. O Teste Ergométrico na Prática Clínica

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das informações e baixa acurácia dos testes ergométricos, o que sugere que a prática clínica tem se distanciado das recomendações consensuais.

Palavras-chave: Teste de esforço; Avaliação em saúde; Doença da artéria coronariana; Prática clínica baseada em evidências

Introdução A doença aterosclerótica coronariana (DAC) inclui amplo espectro de alterações, variando desde isquemia silenciosa e angina induzida pelo esforço até síndromes coronarianas agudas. A angina estável comumente resulta do aumento na demanda miocárdica de oxigênio frente à inabilidade na oferta de oxigênio pela artéria com doença aterosclerótica obstrutiva e pelas alterações funcionais que dificultam a vasodilatação1.

O teste de esforço ou de exercício (TE) é amplamente utilizado na avaliação da doença coronariana, com utilização fundamentada pela relação imperfeita entre oferta e consumo de oxigênio pelo miocárdio durante o esforço. Essa ampla aplicação do TE ocorre pelo baixo custo e pela sua capacidade de fornecer informações valiosas, diagnósticas e prognósticas2. Para uma correta indicação e interpretação do TE, é necessário conhecer a probabilidade pré-teste de DAC, a sensibilidade e especificidade do exame e, principalmente, a prevalência de doença na população estudada, pois o valor preditivo de um teste é influenciado pela sua sensibilidade e especificidade, e condicionado pela prevalência da doença na população em que o teste está sendo aplicado. Quanto maior a especificidade do teste, maior será seu valor preditivo positivo3.

Gianrossi et al.4 analisaram, em meta-análise, estudos que compararam o teste de exercício com a angiografia coronariana (padrão-ouro) e evidenciaram ampla variabilidade de sensibilidade e especificidade do teste não invasivo, com média de sensibilidade evidenciada de 68±16% e de especificidade de 77±17%. É importante, no entanto, ressaltar as limitações desses valores uma vez que o padrão-ouro de comparação é a angiografia coronariana2.

A angiografia coronariana é um exame que permite avaliar a anatomia das coronárias, e recomendada quando for clinicamente importante definir a presença ou a gravidade de uma lesão coronariana suspeita que não pode ser adequadamente avaliada por técnicas não invasivas. A identificação anatômica da circulação arterial coronariana, juntamente com a avaliação da extensão e gravidade de suas eventuais obstruções, c o n s t i t u i a p r i n c i p a l i n d i c a ç ã o p a r a a cineangiocoronariografia (CATE)5,6.

Os pacientes encaminhados para realização de cineangiocoronariografia apresentam exames provocativos de isquemia (teste de esforço) realizados com diferentes padrões de qualidade. O objetivo deste trabalho foi analisar a prática de realização do TE para avaliação da doença aterosclerótica coronariana em relação às recomendações consensuais.

Metodologia

Estudo de série de casos, transversal, observacional e descritivo. Durante o período de 10 maio a 30 junho 2011 analisaram-se os resultados dos testes de exercício de 166 pacientes consecutivos submetidos à CATE, realizadas na rotina de um serviço privado de hemodinâmica, referência na cidade de Goiânia, GO.

Os exames provocativos de isquemia e as angiografias para avaliação da anatomia das coronárias foram solicitados a critério do médico-assistente de cada paciente, sem sofrer interferência do estudo. Os laudos dos TE foram obtidos dos respectivos pacientes no momento da realização das angiografias, enquanto que os laudos das angiografias foram obtidos dos arquivos do próprio serviço.

Dos laudos dos TE foram extraídas informações sobre identificação, dados demográficos, história clínica, protocolos, dados funcionais, eletrocardiográficos e resultados. Dos laudos das cineangiocoronariografias extraíram-se informações sobre anatomia coronariana, presença e magnitude de placas ateroscleróticas, vasos acometidos, função ventricular e resultados.

Os TE avaliados foram considerados inconclusivos quando os pacientes não atingiram a frequência cardíaca (FC) submáxima prevista e não apresentaram alterações clínicas sugestivas de isquemia do miocárdio; submáximos quando a FC submáxima predita foi atingida; e máximos quando os pacientes atingiram a FC máxima predita.

Os mesmos testes foram considerados, pelos executores de diferentes centros, sugestivos de isquemia miocárdica quando apresentaram critérios clínicos ou eletrocardiográficos compatíveis com isquemia do miocárdio; e não sugestivo quando não as apresentaram.

information quality, with poor accuracy for treadmill tests, suggesting that clinical practice has moved away from the guideline recommendations.

Keywords: Exercise test; Health evaluation; Coronary artery disease; Evidence-based practice

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À cinecoronariografia, as lesões ateroscleróticas foram consideradas significativas, através de estimativa visual, quando apresentaram lesão obstrutiva de tronco da coronária esquerda ≥50% do diâmetro da luz do vaso e ≥70% nas demais artérias epicárdicas.

Foi organizado um banco de dados eletrônico e os dados foram digitados através de dupla-entrada, tratados com rigoroso controle interno de qualidade, com a finalidade de evitar perda de informação e/ou incongruência e, posteriormente, avaliados quanto às relações entre os resultados dos dois exames.

Realizada análise descritiva das principais características demográficas, presença de fatores de risco para doenças cardiovasculares, presença de doença cardiovascular manifesta, resultados dos TE e das CATE. Estimou-se a prevalência da doença aterosclerótica coronariana significativa e a sensibilidade, especificidade, o valor preditivo positivo e negativo dos TE, com utilização da CATE como padrão-ouro.

As variáveis categóricas foram expressas sob a forma de frequência e porcentagens com respectivos intervalos de confiança de 95%, enquanto as variáveis contínuas foram apresentadas como medida de tendência central (médias) e desvios-padrão.

Os dados foram analisados com utilização do programa IBM SPSS Statistics base 18.0 for MAC no centro de pesquisa da instituição. O projeto foi cadastrado no Comitê de Ética em Pesquisa da Sociedade Goiana de Cultura - Pontifícia Universidade Católica de Goiás (CEP-SGC/PUC Goiás) sob o nº CAAE 0028.0.168.000-11, e aprovado em 04/05/2011. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Dos 166 pacientes estudados, 101 (60,8%) eram do sexo masculino, com média de idade de 59,1±10,3 anos; 13,8% (21/158) tabagistas; 22,6% (35/155) diabéticos; 45,2% (71/157) dislipidêmicos; e 68,1% (109/160) hipertensos.

História de precordialgia foi observada em 156 (94,0%) pacientes, com precordialgia típica identificada em 6,4% (10/156); atípica em 12,8% (20/156) e sem precordialgia em 80,8% (126/156) da amostra. Em 15 (15/155) pacientes foi identificada história de infarto do miocárdio; e em 30 (30/155), alguma forma de revascularização do miocárdio (Tabela 1). Não foram identificadas informações sobre história familiar de DAC precoce e de terapia de

Tabela 1Dados demográficos e clínicos da população estudadaVariáveis n % IC95%Sexo masculino 101/166 60,8 49,5-73,9Idade (média,anos) 59,1±10,3 –Tabagismo 21/158 13,8 8,2-20,3Diabetes 35/155 22,6 15,7-31,4Dislipidemia 71/157 45,2 35,3-57,0Hipertensão arterial 109/160 68,1 55,9-82,1História de precordialgia

Típica 10/156 6,4 3,0-11,7Atípica 20/156 12,8 7,8-19,8Não 126/156 80,8 67,2-96,1

Infarto do miocárdio 15/155 9,7 5,4-15,9Revascularização do miocárdio 30/155 19,4 13,0-27,6Peso (médio, kg) 74,4±14,0 –IMC (médio, kg/m2) 27,2±3,9 –Sobrepeso 75/162 46,3 36,4-58,0Obesidade 36/162 22,2 15,5-30,7PAS (média, mmHg) 129±15,1 –PAD (média, mmHg) 81,3±9,5 –PA elevada 93/161 57,8 46,6-70,7IMC=índice de massa corpórea; PAS=pressão arterial sistólica; PAD=pressão arterial diastólica; PA elevada=pressão arterial sistêmica ≥140/90mmHg

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reposição hormonal nas mulheres. Vinte e três pacientes realizaram o TE em uso de agentes betabloqueadores.

A média estimada do peso foi 74,4±14,0kg; do índice de massa corpórea de 27,2±3,9kg/m2, com 46,3% (75/162) e 22,2% (36/162) dos pacientes em situação de sobrepeso e obesidade, respectivamente. A média de pressão arterial sistólica e de pressão ar ter ia l d ias tó l i ca fo i 129 ,0±15 ,1mmHg e 81,3±9,5mmHg, respectivamente, com 57,8% (93/161) dos pacientes com pressão arterial sistêmica ≥140/90mmHg na fase de repouso do TE.

A esteira rolante foi o ergômetro utilizado em 98,8% (164/166) dos casos, o protocolo de Ellestad utilizado em 67,5% (112/166) dos exames, seguido pelo protocolo de Bruce em 24,7% (41/166). Dez (10/166) exames foram realizados utilizando o protocolo de Rampa, e o protocolo de Naughton foi utilizado em apenas um (1/166). Dois (2/166) exames foram realizados em cicloergômetro com utilização do protocolo de Balke (Tabela 2)2.

A média de duração da prova foi 5,58±2,1min, de VO2 máximo 31,2±10,6ml/kg/min e 81,5% (132/162) dos pacientes foram classificados em classe funcional I (NYHA)7. Análise do comportamento do sintoma precordialgia ao esforço e do segmento ST não foi realizada devido à ampla variação das descrições observadas nos laudos dos exames.

O teste de esforço foi considerado máximo em 17,5% (29/166) dos casos, submáximo em 60,8% (101/166) e em 21,7% (36/166) dos testes, os pacientes não atingiram a FC submáxima predita. Cerca de 2/3 (63,9%) dos testes foram considerados sugestivos de isquemia do miocárdio, 28,9% (48/166) não sugestivos de isquemia e 7,2% (12/166) considerados inconclusivos por não atingir a FC submáxima predita e não apresentarem alterações clínicas sugestivas de isquemia.

Vinte e três pacientes realizaram o TE em uso de agentes betabloqueadores; destes, quase a metade (47,8%) atingiu a FC submáxima predita. Quinze (65,2%) pacientes em uso de betabloqueadores tiveram

Tabela 2Resultados dos testes de esforço de 166 pacientesVariáveis n % IC95%Ergômetro

Esteira rolante 164 98,8 84,2-115,1Cicloergômetro 2 1,2 0,1-4,3

Procolo Ellestad 112 67,5 55,5-81,1Bruce 41 24,7 17,7-33,5Rampa 10 6,0 2,8-11,0Balke 2 1,2 0,1-4,3Naugton 1 0,6 0,01-3,3

Duração da prova (média±DP, min) 5,58±2,1 –VO2 máximo (média±DP, ml/kg/min) 31,2±10,6 –Classe funcional I (NYHA) 132/162 81,5 68,1-96,6Conclusão

TE máximo 29 17,5 11,7-25,1TE submáximo 101 60,8 49,5-73,9TE inferior ao submáximo 36 21,7 15,2-30,0TE sugestivo de isquemia 106 63,9 52,2-77,2TE não sugestivo 48 28,9 21,3-38,3TE inconclusivo 12 7,2 3,7-12,6

Sensibilidade do TE 65,0 54,8-74,2Especificidade do TE 37,8 26,2-50,6Valor preditivo positivo do TE 61,3 51,3-70,6Valor preditivo negativo do TE 41,6 29,0-55,1Acurácia do TE 54,2 43,6-66,6VO2 máximo=consumo máximo de oxigênio; NYHA=New York Heart Association; TE=teste de esforço

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seus testes considerados sugestivos de isquemia do miocárdio e 4 (17,4%) não sugestivos. Apenas 4 (17,4%) pacientes em uso de betabloqueadores tiveram seus exames considerados inconclusivos.

A cineangiocoronariografia identificou doença aterosclerótica significativa em 60,2% (100/166) dos pacientes e foi considerada normal ou com lesões ateroscleróticas não significativas nos demais. O vaso mais acometido foi a artéria descendente anterior em 34,9% (58/166), seguido pela artéria coronária direita em 22,9% (38/166) dos casos. A doença aterosclerótica foi classificada como uniarterial em 24,1% (40/166) dos pacientes, biarterial em 15,7% (26/166) e

multiarterial em 20,5% (34/166). Função ventricular esquerda normal foi identificada em 55,4% (82/148) da amostra e os demais apresentaram algum grau de disfunção ventricular sistólica (Tabela 3).

Sessenta e cinco (61,3%) pacientes apresentaram TE sugestivos de isquemia na presença de DAC significativa e 41 (38,7%) TE sugestivos, mas sem a presença de DAC significativa à CATE. Trinta e cinco (58,3%) pacientes apresentaram TE não sugestivos com DAC significativa identificada à CATE e 25 (41,7%) tiveram TE considerados não sugestivos de isquemia associados a não evidência de DAC significativa no exame padrão-ouro (Tabela 4).

Tabela 3Resultados das cineangiocoronariografias da população estudada (n=166)Variável n % IC95%Artéria acometida

Coronária direita 38/166 22,9 16,2-31,4Descendente posterior 4/150 2,7 0,7-6,8Ventricular posterior direita 6/136 4,4 1,6-9,6Tronco de coronária esquerda 4/162 2,5 0,6-6,3Descendente anterior 58/166 34,9 26,5-45,1Primeiro ramo diagonal 34/150 22,7 15,7-31,6Circunflexa 30/166 18,1 12,1-25,8Primeiro ramo marginal esquerdo 19/158 12,0 7,2-18,7Segundo ramo marginal esquerdo 14/193 15,1 8,2-25,2Ventricular posterior esquerdo 7/59 11,9 4,7-24,4Ponte de veia safena 9/15 60,0 27,4-113Artéria mamária esquerda 6/14 42,9 15,7-93,2

DAC significativa 100/166 60,2 49,0-73,2Cineangiocoronariografia normal, com lesões não significativas ou com irregularidades 66/166 39,8 30,7-50,5Conclusão

Uniarterial 40/166 24,1 17,2-32,8Biarterial 26/166 15,7 10,2-22,9Multiarterial 34/166 20,5 14,1-28,6

Ventrículo esquerdo Normal 82/148 55,4 44,0-68,7Déficit discreto 32/148 21,6 14,7-30,5Déficit moderado 18/148 12,2 7,2-19,2Déficit importante 16/148 10,8 6,1-17,5

DAC=doença aterosclerótica coronariana

Tabela 4Correlação entre os resultados dos testes de esforço e cineangiocoronariografias da população estudada (n=166)TE / Cineangiocoronariografia com DAC significativa sem DAC significativa TotalTE sugestivo de isquemia 65 41 106TE não sugestivo de isquemia 35 25 60Total 100 66 166TE=teste de esforço; DAC=doença aterosclerótica coronariana

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A classificação correta (acurácia) foi identificada em 54,2% (IC95% 43,6-66,6) dos exames de esforço. A sensibilidade do TE foi 65% (IC95% 54,8-74,2); a especificidade, 37,8% (IC95% 26,2-50,6); o valor preditivo positivo 61,3% (IC95% 51,3-70,6) e o valor preditivo negativo do TE em relação ao padrão-ouro foi 41,6% (29,0-55,1; IC95%) (Tabela 2).

Discussão

Este estudo correlacionou os resultados dos exames de TE e CATE indicados por critério clínico, ou seja, deslocados do ambiente restrito dos protocolos de pesquisa, o que sugere que os resultados encontrados reflitam a realidade evidenciada na prática clínica diária.

Em comparação com os dados de literatura, a p o p u l a ç ã o e s t u d a d a f o i c o m p o s t a predominantemente por indivíduos do sexo masculino, na sexta década de vida, sinalizando para uma população em que a doença aterosclerótica coronariana é mais prevalente8.

A prevalência de fatores de risco para a doença aterosclerótica também foi maior que na população geral9,10, com elevada prevalência de sobrepeso e obesidade, um fator de risco adicional, prevalente na população brasileira a exemplo do que ocorre em países desenvolvidos11; ademais, a pressão arterial sistêmica elevada durante o repouso na maioria dos indivíduos sugere o não controle dos fatores de risco para as doenças cardiovasculares12.

Os dados obtidos dos TE demonstraram que cerca de 80% dos pacientes não apresentavam o principal sintoma indicativo da avaliação de isquemia do miocárdio, possivelmente pelo preenchimento inadequado das informações. Em consequência disso, a avaliação da probabilidade pré- teste de doença coronariana, segundo D i a m o n d & F o r re s t e r 1 3 e A m e r i c a n H e a r t Associat ion 14, não pôde ser adequadamente realizada nesta população, etapa fundamental para a interpretação adequada do TE2.

Em indivíduos assintomáticos, a avaliação de risco poderia ser realizada através do escore de risco de Framingham15, porém tal análise não foi realizada pela inexistência de informações complementares.

Não foram identificadas também informações sobre história familiar de DAC precoce e de terapia de reposição hormonal nas mulheres, o que seria necessário para estratificação do risco de doença coronariana de acordo com o escore de Morise16,17.

Informações sobre comportamento da precordialgia e do segmento ST durante a fase de esforço do teste, elementos fundamentais para a conclusão do exame e para estabelecimento de prognóstico, segundo o escore de Duke18, não foram realizadas devido à ampla variação das descrições dessas variáveis observadas nos exames.

Limitações sobre a utilização da angina como critério de positividade do TE têm sido descritas, pois não há evidência científica que fundamente seu uso para este fim. Sua interpretação é sujeita a divergências inter e intraobservador, não possui valor diagnóstico e/ou prognóstico se avaliada isoladamente, apresenta baixa reprodutibilidade e acurácia. São descritas de forma muito heterogênea nos laudos dos exames e sua intensidade não é considerada nos escores19. Apesar disso, a avaliação do comportamento da precordialgia deve ser considerada nos exames de esforço, pois se relaciona com probabilidade de doença coronariana e com o prognóstico da mesma20.

Os escores de Morise16 e de Diamond & Forrester13 consideram a presença e a qualidade da dor torácica daqueles que se submeterão a TE. Essas informações se somam a outras variáveis para a estimativa de risco de doença coronariana e contribuem para a interpretação dos resultados dos exames. O escore de Duke18 utiliza a informação sobre o comportamento da angina intraesforço e a considera para a estimativa de prognóstico.

Informações sobre se o TE era sugestivo de isquemia ou não foram retiradas do item conclusão dos laudos, considerando-se que sintomas, dados hemodinâmicos e segmento ST poderiam influenciar os resultados finais dos exames avaliados, com possível modificação nos valores de sensibilidade, especificidade e valores preditivos encontrados.

A sensibilidade do TE foi 65%, valor coincidente com os da literatura21-25, mas a especificidade encontrada de 37,8% foi abaixo do esperado, média de 77%4,25. O valor preditivo positivo de um teste aumenta com a prevalência da doença, enquanto que o valor preditivo negativo diminui2,3. A prevalência da doença significativa foi 60,2%, fato que pode ter contribuído para o baixo valor preditivo negativo do TE.

A classificação de doença aterosclerótica significativa à cineangiocoronariografia usou como referência lesões de tronco de coronária esquerda ≥50% e ≥70% nas demais artérias epicárdicas26. Lesões moderadas poderiam se relacionar com diminuição da reserva coronariana e produzir exames isquêmicos, na a u s ê n c i a d e D A C s i g n i f i c a t i v a à cineangiocoronariografia2. A quantificação das lesões

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ateroscleróticas foi realizada através de estimativa visual, o que poderia sofrer variações interobservador e modificar os resultados encontrados27.

A análise conjunta de probabilidade pré-teste, resultado do exame e prognóstico do paciente, principalmente em relação à ocorrência de eventos cardiovasculares e mortalidade após a realização de uma prova de esforço permite o estabelecimento de estratégias mais ou menos invasivas na avaliação do paciente, como a realização de cineangiocoronariografia2.

No presente trabalho verificou-se que as informações importantes para a tomada de decisão28 não foram adequadamente identificadas na maioria dos testes de esforço avaliados, o que sugere que a prática clínica tem se distanciado das condutas preconizadas pelas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico2.

Conclusão

Identificada ampla variação na qualidade das informações e baixa acurácia dos testes de esforço, o que sugere que a prática clínica tem se distanciado das recomendações das diretrizes.


Fontes de FinanciamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação AcadêmicaO presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação.

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Fernandes et al. Teste de Caminhada em Indivíduos Sedentários Artigo Original


Artigo Original

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Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ) - João Pessoa, PB - Brasil

Correspondência: Pâmela Matias FernandesE-mail: [email protected] Maria Isaura da Gama e Melo, 89 - Funcionários II - 58078-360 - João Pessoa, PB - BrasilRecebido em: 08/02/2012 | Aceito em: 18/05/2012

Teste de Caminhada de Seis Minutos: avaliação da capacidade funcional de indivíduos sedentários

Six-Minute Walk Test: evaluation on the functional capacity of sedentary individuals

Pâmela Matias Fernandes, Natália Herculano Pereira, Andréa Carla Brandão da Costa Santos, Maria Elma de Souza Maciel Soares

ResumoFundamentos: O teste de caminhada de seis minutos tem sido utilizado para avaliar a capacidade funcional de indivíduos através de diferentes protocolos e equações de referência baseados em estudos internacionais e utilizadas para calcular a distância predita.Objetivos: Avaliar a capacidade funcional de indivíduos sedentários e comparar o desempenho nos testes com e sem acompanhamento com as distâncias preditas pelas equações de Enright e Sherrill.Métodos: Foram avaliados 28 estudantes universitários, de ambos os sexos na faixa etária entre 20-30 anos. Para determinar o nível de atividade física utilizou-se o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), versão curta. Os testes foram realizados em corredor de 30m com auxílio do oxímetro de dedo, cones, estadiômetro e balança digital. Para a análise estatística dos dados, utilizou-se o programa SPSS 15.0 for Windows, e o teste t de Student pareado com nível de significância de 5% para todas as análises.Resultados: Diferenças significativas foram encontradas entre a distância predita e a percorrida no primeiro e no segundo teste, nas duas formas de padronização, no sexo feminino (p<0,001). Não houve diferença significativa entre as distâncias percorridas no primeiro e segundo teste em ambos os sexos: p=0,175 (masculino) e p=0,992 (feminino).Conclusões: A amostra apresentou diminuição da capacidade funcional, portanto as equações de Enright e Sherrill superestimaram os valores encontrados. Sugere-se que estudos posteriores possam desenvolver equações de referência adequadas à população jovem, auxiliando a avaliação precoce e a prevenção de complicações futuras decorrentes do sedentarismo.

Palavras-chave: Teste de esforço; Caminhada; Exercício; Avaliação; Estilo de vida sedentário

AbstractBackground: The six-minute walk test has been used to evaluate the functional capacity of individuals though a range of protocols and reference equations based on international studies in order to calculate the predicted distance. Objectives: To evaluate the functional capacities of sedentary individuals and compare their test performances with and without monitoring over the distances predicted by the Enright and Sherrill equations. Methods: Twenty-eight (28) male and female university students between 20 and 30 years old were evaluated. In order to determine the level of physical activity, using the short version of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). The tests were performed in a corridor 30 meters long, with a finger oximeter, cones, a stadiometer and a digital scale. The statistical analyses were calculated using the SPSS 15.0 for Windows statistics program paired with the Student t test program with a 5% significance level for all analyses. Results: Significant differences were found between the predicted distance and the distances covered in the first and second tests of the women (p<0.001), for both types of standardization. There was no significant difference between the distances covered in the first and second tests for both genders: p=0.175 (males) and p=0.992 (females). Conclusions: The sample showed a decrease in functional capacity, indicating that the Enright and Sherrill equations overestimated the values found. It is thus suggested that subsequent studies might draw up adequate reference equations for the young population, contributing to early evaluation and prevention of future complications arising from sedentary lifestyles.

Keywords: Exercise test; Walking; Exercise; Evaluation; Sedentary lifestyle

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Fernandes et al. Teste de Caminhada em Indivíduos Sedentários

Artigo Original

Rev Bras Cardiol. 2012;25(3):185-191 maio/junho

Introdução

Conceitua-se capacidade funcional como a habilidade do indivíduo em executar tarefas físicas, integrar-se socialmente e preservar suas atividades mentais, ou mesmo a potencialidade para desempenhar as atividades de vida diária (AVD), proporcionando qualidade de vida (QV)1. Além das cardiopatias e pneumopatias, o sedentarismo e outros hábitos de vida, decorrentes do avanço tecnológico, como alimentação inadequada, tabagismo e drogas têm sido associados ao aumento da morbimortalidade, bem como ao declínio da capacidade funcional2-6.

Existem diversos testes que podem determinar a capacidade funcional, entre eles o teste de caminhada de se is minutos (TC6M), que possui boa reprodutibil idade e requer um mínimo de equipamentos para sua realização7-9. É considerado um teste submáximo, visto que os indivíduos escolhem a sua própria intensidade de exercício e não alcançam a capacidade máxima, refletindo melhor a capacidade funcional para as AVD10-12.

Diferentes protocolos têm sido encontrados na literatura para aplicação do TC6M, e demonstram alterações no desempenho do indivíduo de acordo com os critérios de execução, quando realizado com e sem acompanhamento do examinador. Alguns estudos referem uma maior distância caminhada no teste com acompanhamento, e alterações no desempenho devido à falta de padronização do estímulo verbal7,11. O teste também pode ser realizado em esteira rolante, entretanto diversos autores têm relatado diferenças nos resultados encontrados quando comparados aos testes em corredor13,14.

Observa-se grande multiplicidade quanto à forma de aplicação do TC6M pela diversidade de etnias, padronizações do teste com e sem acompanhamento, bem como as diferentes faixas etárias e características clínicas dos voluntários, condição de saúde, índice de massa corporal, nível de sedentarismo, dificultando uma padronização universal da avaliação da capacidade funcional15-17.

Assim, este estudo teve como objetivo avaliar a capacidade funcional de indivíduos adultos jovens, sedentários, e comparar o desempenho nos testes com e sem acompanhamento com as distâncias preditas pelas equações de Enright e Sherrill18.

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa descritiva, realizada durante os meses de maio e junho 2010, no Centro Universitário

de João Pessoa (UNIPÊ), João Pessoa (PB). A pesquisa foi aprovada em parecer s/n pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário de João Pessoa- UNIPÊ em sua 11ª Reunião Ordinária realizada em 18/11/2008. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

A população compreendeu 36 estudantes voluntários universitários de cursos da área da saúde do Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ). A amostra foi constituída por 28 indivíduos (22 mulheres), considerando-se os seguintes critérios de inclusão: idade entre 20-30 anos e ser sedentário ou insuficientemente ativo conforme o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), versão curta.

Como critérios de exclusão foram estabelecidos: presença de doenças cardíacas, pulmonares, musculoesqueléticas, neurológicas, não ser nem sedentário nem insuficientemente ativo, ser tabagista ou etilista e ter ingerido álcool e/ou cafeína nas 24 horas que precederam o teste. Assim, três indivíduos foram excluídos por apresentar hipertensão, um por ser asmático e quatro por serem considerados ativos.

A coleta de dados foi realizada no Ginásio Poliesportivo do UNIPÊ, devido à disponibilidade de espaço para execução dos testes, bem como de alguns instrumentos necessários: balança digital, cones e estadiômetro.

Foram coletadas as seguintes informações: sexo, idade, estatura, peso, índice de massa corporal (IMC), nível de atividade física e condições de saúde. Foi utilizado o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), versão curta para determinar o nível de atividade física dos voluntários7,19.

Baseado no conceito de sedentarismo, assim como na classificação do IPAQ quanto ao nível de atividade física, os voluntários selecionados compreenderam aqueles classif icados como sedentários ou insuficientemente ativos, já que em ambas as categorias os indivíduos não são considerados ativos.

O TC6M foi utilizado em suas duas formas de padronização: o teste sem acompanhamento, baseado nas normas estabelecidas pela American Thoracic Association (ATS)11, em 2002. Para tanto, o voluntário foi instruído a caminhar em ritmo próprio e rápido, porém sem correr, permanecendo o avaliador parado ao lado do corredor do teste; e o teste com acompanhamento, no qual são dadas as mesmas instruções quanto ao ritmo, no entanto, o avaliador caminha ao lado do voluntário8. A utilização do teste com ou sem acompanhamento foi determinada de modo aleatório entre os participantes, de modo que ao final, houve um número igual para ambos os testes.

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Para a aplicação do TC6M foram utilizados: um corredor de 30m, estetoscópio modelo simples adulto (Premium®-Accumed), esfignomanômetro adulto com braçadeira de velcro de 22-28cm (Missouri®), oxímetro de pulso (NONIN GO2 Achieve®, Minnesota, USA), balança digital (Personal Line PL 150 da marca Filizola®, Brasil), estadiômetro (Sanny®, American Medical do Brasil Ltda), dois cones de trânsito (Sanny®, American Medical do Brasil Ltda), trena antropométrica sem trava de dois metros (Sanny®, American Medical do Brasil Ltda), uma cadeira e a escala modificada de Borg, impressa20.

As equações estabelecidas por Enright e Sherrill18, em 1998, foram utilizadas com o objetivo de comparar seus valores com os encontrados durante os testes realizados pelos voluntários e a sua aplicabilidade em indivíduos não caucasianos, assim como com o objetivo de comparar seus valores de acordo com as diferentes padronizações do teste (com e sem acompanhamento).

Os testes foram realizados sempre no mesmo horário, com intervalo de 30min entre eles. Os dados antropométricos foram colhidos antes do teste. Posteriormente, após um período de repouso de no mínimo 10min, conforme preconiza a ATS11 mediam-se a PA, FC, FR, SpO2

e a percepção dos sintomas de dispneia através da escala modificada de Borg.

O voluntário recebia uma clara explicação do procedimento do teste, sendo orientado a caminhar em ritmo próprio e rápido, porém sem correr, como também caso houvesse a necessidade de descansar, teria à sua disposição uma cadeira para se sentar. O voluntário era avisado do início do teste e, a cada dois minutos, ou seja, no segundo e no quarto minutos, eram registradas a SpO2 e FC através do oxímetro de pulso, o qual permaneceu no voluntário durante toda a aplicação do teste. Ao completar seis minutos o teste terminava, e os dados vitais coletados no repouso eram novamente mensurados.

Os indivíduos que realizaram o teste sem acompanhamento eram observados e encorajados pelo pesquisador, o qual permanecia ao lado do corredor do teste, anotando o número de voltas. No teste com acompanhamento, o pesquisador caminhava ao lado do voluntário durante os seis minutos, tendo o cuidado para não impor o seu ritmo.

Durante o teste, nas duas formas de aplicação, o voluntário era encorajado pelo pesquisador através de frases de incentivo padronizadas, a cada minuto respectivamente: “Faltam cinco minutos para terminar o teste. Mantenha o ritmo”; “Faltam quatro minutos para terminar o teste. Mantenha o ritmo”; “Você já realizou metade do teste. Mantenha o ritmo”; “Falta um minuto

para terminar o teste. Mantenha o ritmo”; e por fim, quando o cronômetro disparava, “Pare!”11.

Ao final de cada teste, anotava-se o número de voltas dadas, assim como o número de metros da última volta, a fim de calcular a distância percorrida pelo voluntário. O teste foi realizado duas vezes, com intervalo de 30min entre eles, com o objetivo de garantir o efeito do aprendizado. Além disso, cada voluntário realizou apenas uma padronização do teste, ou seja, as duas repetições foram feitas com ou sem acompanhamento.

A análise dos dados foi realizada através de técnicas de estatística descritiva e inferencial. Para análise descritiva dos dados foram utilizadas medidas de tendência central (média) e medidas de dispersão (desvio-padrão) para as variáveis idade, peso, estatura e IMC, sendo estratificados por sexo e dispostos em tabelas. Para geração dos resultados foi utilizado o programa computacional Excel 2007.

Quanto à estatística inferencial, inicialmente foi testada a normalidade através do teste de Kolmogorov-Smirnov, no qual se observou que todas as variáveis eram normais (p>0,05). Em seguida foi utilizado o teste t de Student pareado com nível de significância de 5% para análise comparativa dos testes através do programa estatístico SPSS 15.0 for Windows.

Resultados

Para uma melhor observação e análise, os dados antropométricos dos voluntários estão apresentados na Tabela 1.

Ao analisar o IMC encontrado (18,5-24,9kg/m2), através do índice de Quetelet, os voluntários foram considerados com peso normal, eutróficos, compondo assim uma amostra de caráter homogêneo. Em relação aos resultados obtidos após aplicação do IPAQ, 4 voluntários apresentaram um nível de atividade física sedentário (3 mulheres e 1 homem) e 24 foram considerados insuficientemente ativos (19 mulheres e 5 homens).

Tabela 1Dados antropométricos da população estudada, por sexoVariáveis Homens Mulheres (média±DP) (média±DP)Peso (kg) 73,61±15,09 58,78±11,48Altura (cm) 177,41±4,39 162,91±5,95IMC (kg/m2) 23,21±3,75 21,75±3,25DP=desvio-padrão; IMC=índice de massa corpórea

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Os voluntários masculinos apresentaram diminuição da capacidade funcional nos testes com e sem acompanhamento (Figuras 1 e 2). A estatística inferencial demonstrou diferenças significativas entre as comparações: DPr (distância predita) e DPe (distância percorrida) sem acompanhamento no 1º teste (p=0,006) e no 2º teste (p=0,011); DPr e DPe com acompanhamento no 1º teste (p<0,001) e no 2º teste (p<0,001).

De acordo com a distância predita indicada pelas equações de referência e a distância percorrida, observa-se em ambos os sexos uma diminuição da capacidade funcional (Figuras 3 e 4). A análise estatística inferencial demonstrou diferenças ainda mais significativas entre as comparações: DPr e DPe sem acompanhamento no 1º teste (p<0,001) e no 2º teste (p<0,001); DPr e DPe com acompanhamento no 1º teste (p<0,001) e no 2º teste (p<0,001).

Analisando as distâncias percorridas no 1º e no 2º teste, observou-se que no sexo masculino não houve aumento na distância média percorrida no 2º teste em ambos os tipos, apresentando, inclusive, uma redução. No sexo feminino, em ambos os testes, houve aumento do valor médio percorrido com uma maior diferença no teste com acompanhamento (Tabela 2).

Tabela 2Distância percorrida em metros pela população estudada no TC6M com e sem acompanhamento, por sexo Testes Homens Mulheres (média±DP) (média±DP)DPe (1º teste)* 549,31±109,26 522,49±43,81DPe (2º teste)* 518,98±125,86 544,26±54,57DPe (1º teste)** 637,95±19,80 566,03±60,94DPe (2º teste)** 596,71±32,51 566,15±75,13DPe=distância percorrida; DP=desvio-padrão*Com acompanhamento; **Sem acompanhamento

De acordo com a estatística inferencial, todavia, a

Figura 1Distânc ia predi ta e percorr ida no TC6M com acompanhamento, pelos homens.DPr=distância predita; DPe=distância percorrida

Figura 2Distânc ia predi ta e percorr ida no TC6M sem acompanhamento, pelos homens.DPr=distância predita; DPe=distância percorrida

Figura 3Distânc ia predi ta e percorr ida no TC6M com acompanhamento, pelas mulheres.DPr=distância predita; DPe=distância percorrida

Figura 4 Distânc ia predi ta e percorr ida no TC6M sem acompanhamento, pelas mulheres.DPr=distância predita; DPe=distância percorrida

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distância percorrida no 1º e no 2º teste não apresentou diferença significativa em ambos os sexos: feminino (p=0,992) e masculino (p=0,175), o que significa que não houve o chamado efeito do aprendizado.

Discussão

Como observado no estudo, houve uma variação entre as distâncias percorridas e preditas pelas equações de Enright e Sherrill18, assim como em estudo com 38 idosos saudáveis, no qual não houve correlação entre essas distâncias no sexo masculino21. Entretanto, em outro estudo22, os valores da distância percorrida e predita foram semelhantes em um grupo de 13 homens saudáveis com idade média de 67±6,6 anos22.

Além disso, foram realizadas neste estudo duas repetições do teste, com o intuito de caracterizar o efeito do aprendizado, assim como em outros estudos cujos autores sugerem que o efeito do aprendizado seja mais pronunciado quando repetidas caminhadas são realizadas em intervalos curtos (melhora de 33%) e que o maior aumento em todo o dia ocorra entre as duas primeiras caminhadas. Além disso, após realização de dois testes alcança-se um platô, não havendo, portanto, diferença estatisticamente significativa entre os testes posteriores23.

A ausência do efeito do aprendizado pode estar relacionada à forma de aplicação do teste, pois no presente estudo o estímulo verbal foi padronizado e os principais fatores do aumento de rendimento de um teste para o outro estão relacionados ao tipo de estímulo verbal (que pode ser padronizado ou não) e a forma do acompanhamento24.

Em estudo25 realizado com 122 indivíduos brasileiros, saudáveis, sedentários, com idade entre 18-80 anos, distribuídos em dois subgrupos (20-40 anos e 40-80 anos), houve diferença significativa entre a distância caminhada no 1º e no 2º teste (p=0,006) no primeiro grupo, contrariamente ao que foi observado neste estudo, pois os voluntários da mesma faixa etária apresentaram diferença não significativa entre os testes25.

Em outro estudo retrospectivo de 35 prontuários de pacientes com DPOC, os autores encontraram resultados diferentes, observando um aumento de 8% entre os dois primeiros testes, com diferença estatisticamente significativa em relação à distância percorrida. Todavia trata-se de pessoas com doença pulmonar, portanto os seus resultados não podem ser comparados com aqueles encontrados no presente estudo26. Outro estudo27, com australianos, apresentou uma melhora de 85% no desempenho do segundo teste

de homens (p<0,001) e mulheres (p<0,001), todavia a faixa etária estudada foi entre 45-85 anos, diferindo da população do presente estudo27.

Embora a literatura afirme que geralmente os indivíduos percorrem uma maior distância no 2º teste, não foi encontrado neste estudo um aumento entre as distâncias percorridas no 1º e 2º TC6M, diferentemente do que foi encontrado em estudo realizado com 88 indivíduos saudáveis com idade entre 20-80 anos, no qual 79 indivíduos apresentaram um efeito do aprendizado significativo. Destes, 50% obtiveram melhor desempenho no último teste (4º TC6M)28.

Contrariamente, estudo com 35 indivíduos saudáveis, idade entre 45-85 anos, que realizaram três testes de caminhada, constatou aumento significativo no desempenho entre o 1º e o 2º teste (524±95m vs. 540±100m; p<0,05), mas não entre o 2º e o 3º (540±100m vs. 557±106m); e a equação de regressão desenvolvida no estudo explicou 78% da variância no TC6M29.

Outro estudo mostrou aumento progressivo no decorrer de três repetições do teste, realizado por indivíduos sedentários, na faixa etária de 55-75 anos, resultado esse contrário ao encontrado no presente estudo. A composição da amostra talvez tenha contribuído para esse resultado distinto, já que 63% da amostra era obesa e a faixa etária também era diferente30.

Os resultados obtidos em estudo com 444 indivíduos de sete países, com idade entre 40-80 anos, também diferem daqueles encontrados neste estudo, pois seus voluntários caminharam 12 metros a mais no 2º teste em relação ao 1º (p<0,001)31.

Com relação à forma de aplicação dos testes, os mesmos foram realizados conforme as normas da ATS11, pois muitos estudos24-26 ressaltam a sua utilização, tendo em vista que a mesma padronizou o TC6M baseando-se em evidências. Todavia, para comparação de diferentes protocolos também foi utilizada uma padronização com acompanhamento a qual é citada, mas não recomendada pela ATS11, cujo acompanhante fica atrás do voluntário, diferentemente do acompanhamento realizado no estudo no qual o acompanhante permaneceu ao lado do indivíduo.

Diferentemente do que foi encontrado na literatura, o estudo não demonstrou um melhor desempenho no teste com acompanhamento (Tabela 2) divergindo de um estudo realizado com 30 idosos no qual o teste com acompanhamento refletiu em uma maior distância média caminhada, sugerindo que o desempenho cardiovascular se aproximou do máximo,

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embora o TC6M seja considerado um teste de nível submáximo8.

Além disso, no teste com acompanhamento, o terapeuta deverá se posicionar atrás do indivíduo a fim de que este não seja influenciado pela sua marcha8. Entretanto, mesmo o voluntário sendo acompanhado ao lado, não se observou nesse estudo melhora no desempenho baseando-se nas distâncias médias alcançadas, comparando-se as distâncias médias no teste sem acompanhamento.

A capacidade funcional avaliada se apresentou diminuída em ambos os sexos e as equações propostas por Enright e Sherrill18 superestimaram os valores encontrados nos dois tipos de testes, isto é, as distâncias percorridas no 1º e no 2º teste nas duas padronizações foram inferiores às preditas pelas equações, entretanto os valores apresentaram diferenças mais significativas no sexo feminino. Portanto, na amostra estudada, as equações de referência de Enright e Sherrill18 apresentaram uma melhor adequação para o sexo masculino.

Quanto às formas de padronização do teste, não foi observada diferença no desempenho de acordo com o tipo de teste (com e sem acompanhamento) ao comparar as distâncias percorridas com as distâncias preditas pelas equações de Enright e Sherrill18, pressupondo que o acompanhamento ao lado do voluntário não influenciou o desempenho do mesmo, tendo em vista que, ainda assim, o ritmo foi determinado pelo próprio indivíduo.

Conclusões

As equações propostas por Enright e Sherrill18 (1998), portanto, não predizem os resultados obtidos no presente estudo, talvez porque a população estudada pertença a uma faixa etária (20-30 anos) inferior à estudada pelos autores (40-80 anos). A idade avançada é um dos fatores que influencia a distância do TC6M e isto deve ser considerado já que as equações foram estabelecidas para uma população adulta e idosa.

Não existem na literatura relatos sobre equações de referência específicas para calcular a distância predita de uma população com essas características, inclusive para a população brasileira. Sugere-se que estudos posteriores, com uma amostra mais representativa, sejam realizados a fim de se obterem resultados mais fidedignos quanto à capacidade funcional de indivíduos jovens sedentários, tendo em vista a importância da avaliação precoce dessa população, com valor preventivo quanto a complicações futuras, já que o sedentarismo é importante fator de risco para

doenças crônicas , em especial as doenças cardiovasculares.

O presente estudo apresentou como principais limitações o tamanho da amostra e o conhecimento prévio do teste pelos participantes da pesquisa, por serem estudantes da área da saúde, o que talvez explique a não ocorrência de diferença entre os dois tipos de padronização do teste e do efeito do aprendizado.



Vinculação AcadêmicaEste artigo representa parte do Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) de Fisioterapia de Pâmela Matias Fernandes pelo Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ).

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1 Serviço de Cardiologia - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro, RJ - Brasil2 Serviço de Endocrinologia - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro, RJ - Brasil3 Instituto de Matemática - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro, RJ - Brasil4 Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondência: Ana Beatriz Winter TavaresE-mail: [email protected] Barão de Lucena, 135 ap. 202 - Botafogo - 22260-020 - Rio de Janeiro, RJ - BrasilRecebido em: 13/02/2012 | Aceito em: 18/05/2012

Polimorfismos do Gene da Enzima Conversora de Angiotensina e Avaliação Cardiovascular em Adultos com Deficiência do Hormônio do Crescimento

Angiotensin Converting Enzyme Gene Polymorphisms and Cardiovascular Evaluation in Growth Hormone Deficient Adults

João Manoel de Almeida Pedroso1, Ana Beatriz Winter Tavares2, Flávia Lucia Conceição2, Beatriz Vaz de Melo Mendes3, Rosane Silva4, Turan Peter Urmenyi4, Mario Vaisman2, Edson Rondinelli1, Nelson Albuquerque de Souza e Silva1

Resumo

Fundamentos: A enzima conversora da angiotensina (ECA) é importante reguladora da pressão arterial (PA). Polimorfismos no gene da ECA estão associados a alterações na PA. Não existem ainda estudos sobre a reposição de hormônio do crescimento (GH) em adultos com deficiência do hormônio do crescimento (DGH) de acordo com os genótipos da ECA. Objetivo: Avaliar a resposta cardiovascular ao GH em adultos com DGH de acordo com o seu genótipo da ECA. Métodos: Avaliados 18 pacientes com hipopituitarismo de acordo com o genótipo da ECA no basal e 24 meses após reposição com GH de acordo com parâmetros clínicos e cardiovasculares.Resultados: Dez mulheres e 8 homens foram avaliados (média de idade 44,9±10,9 anos). Distribuição genotípica encontrada: genótipo DD: 7 (38,9%) pacientes; genótipo ID: 11 (61,1%) pacientes. Frequência cardíaca, PA sistólica e diastólica, carga pressórica sistólica e diastólica, e funções sistólica e diastólica foram normais em todos os pacientes. Na avaliação basal, pacientes com genótipo DD demonstraram níveis de PA sistólica, diastólica diurna e nas 24 horas mais altos (p<0,05); carga pressórica diastólica maior (p<0,05). Comparando-se os dois genótipos ao final do estudo, os pacientes com genótipo DD evidenciaram: redução estatisticamente significativa da pressão diastólica diurna e nas 24 horas, da carga pressórica sistólica e diastólica diurna e nas 24 horas; e aumento da frequência cardíaca noturna (p<0,005). Conclusão: Os resultados sugerem que pacientes com DGH e genótipo DD apresentam maiores benefícios com a reposição com GH em relação ao controle da PA.

Abstract

Background: The angiotensin-converting enzyme (ACE) is an important blood pressure (BP) regulator, and ACE gene polymorphisms are associated with alterations in BP. No studies have yet been conducted on growth hormone (GH) replacement in adults with GH deficiency (GHD) according to ACE genotypes. Objective: To evaluate cardiovascular response to GH treatment in adults with GHD according to their ACE genotype.Methods: 18 patients with hypopituitarism were evaluated by baseline ACE genotype and after 24 months of GH replacement, compliant with clinical and cardiovascular parameters. Results: 10 women and 8 men were evaluated (mean age 44.9±10.9 yrs). The distribution of the ACE genotype was: DD genotype: 7 patients (38.9%); and ID: 11 patients (61.1%). Heart rate, systolic and diastolic BP, diastolic BP load, and systolic and diastolic functions were normal in all patients. For the baseline evaluation, DD genotype patients demonstrated higher levels of diurnal and 24-hour systolic and diastolic BP (p<0.05), and higher diastolic BP loads (p<0.05). Comparing the two genotypes at the end of the study, DD genotype patients showed a statistically significant decrease (p<0.005) in: 24-hour and diurnal diastolic BP, 24-hour and diurnal systolic and diastolic BP load; and also an increase in nocturnal heart rate (p<0.005). Conclusion: The results suggest that patients with GHD and DD genotype present more benefits from GH replacement in relation to BP control.

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Pedroso et al. Polimorfismos da ECA e Reposição de GH na DGH Artigo Original


Palavras-chave: Peptidil dipeptilase A/genética; Hormônio do crescimento humano/deficiência; Adulto; Polimorfismo genético; Sistema renina-angiotensina

Keywords: Peptidyl – dipeptidase A/genetics; Human growth hormone/deficiency; Adult; Polymorphism, Genetic; Renin-angiotensin system

Introdução

Já es tá bem documentado o aumento da morbimortalidade cardiovascular em adultos com deficiência do hormônio do crescimento (DGH)1,2. Esses pacientes apresentam maior incidência de aterosclerose prematura, alterações na composição corporal (aumento da massa gorda e diminuição da massa magra), piora do perfil lipídico (aumento do LDL e redução do HDL), redução da densidade mineral óssea, diminuição da capacidade ao exercício e disfunção endotelial3. Adultos jovens com DGH desde a infância têm massa de ventrículo esquerdo (VE) menor e função sistólica prejudicada4.

A enzima conversora de angiotensina (ECA) tem um papel central na regulação da pressão arterial (PA) e no balanço hidroeletrolítico, através do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)5. Em 1990 foi descoberto um polimorfismo de inserção (I) / deleção (D) no íntron 16 do gene da ECA que é responsável pela variação da concentração sérica da ECA na população normal. Indivíduos podem ser homozigotos para o alelo de deleção (DD), heterozigóticos (ID), ou homozigotos para o alelo de inserção (II). Indivíduos com genótipo DD têm concentração sérica da ECA aproximadamente duas vezes maior que aqueles com o genótipo II6.

O genótipo DD está associado a maior risco de infarto do miocárdio7, disfunção endotelial8, crescimento de VE relacionada ao exercício9, níveis mais elevados de lipoptoteína(a)10. Os polimorfismos do gene da ECA não foram relacionados a alterações no perfil lipídico, apolipoproteína B (apoB), apolipoproteína A-I e índice de massa corporal10. Estudo sobre o prognóstico de diabéticos do tipo 2 com maior risco renal e cardiovascular mostrou que o genótipo da ECA não teve impacto no prognóstico renal e cardiovascular11.

Os genótipos da ECA já foram relacionados à resposta terapêutica em pacientes com nefropatias proteinúricas crônicas, hipertensão arterial e disfunção endotelial, demonstrando melhores resultados terapêuticos em pacientes com o genótipo DD com o tratamento com inibidores da ECA (iECA)12,13.

Os benefícios da reposição do hormônio do crescimento (GH) no perfil lipídico, na função cardíaca e endotelial em adultos com DGH estão bem documentados14,15. Entretanto, não existem estudos sobre a reposição de hormônio do crescimento (GH) em adultos com DGH de acordo com os genótipos da ECA.

Portanto, o objetivo deste trabalho foi avaliar a resposta cardiovascular ao tratamento com GH em adultos com DGH de acordo com seu genótipo.

Metodologia

Foram estudados 18 adultos com DGH em reposição com GH pelo período de dois anos, no ambulatório de Endocrinologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho.

Os critérios de inclusão no estudo foram: a) DGH confirmada por pelo menos 1 ano (DGH isolada ou múltiplas deficiências hipofisárias). A confirmação da DGH foi determinada por teste estimulatório [teste de tolerância à insulina (ITT)] com pico de GH <3ng/mL; b) pacientes que já haviam feito tratamento prévio com GH e estavam há pelo menos 1 ano sem reposição; c) pacientes com outras deficiências hipofisárias em reposição adequada por pelo menos três meses (levotiroxina, prednisona e/ou esteroides sexuais).

Os critérios de exclusão foram: doença mental, gravidez, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica não controlada, doença aguda grave, doença hepática ou renal crônica, história de malignidade, doença cardíaca.

A reposição de GH foi feita em todos os pacientes com GH recombinante Norditropin® da Novo Nordisk (3UI/mg). A dose inicial de GH foi 0,015mg/kg/semana, subcutâneo, ao deitar. O ajuste da dose ocorreu de acordo com o fator de crescimento insulina-símile (IGF-I), quando necessário. Considerou-se a dose ideal aquela que manteve o nível sérico de IGF-I no limite superior da normalidade para a idade.

Os pacientes foram avaliados antes e 24 meses após a reposição de GH, em relação às seguintes variáveis: genótipo da ECA; idade (anos); sexo; peso corporal (kg); altura (cm); superfície corporal [SC=pesox4+7)/90 + peso) (m2)]; índice de massa corporal (IMC=kg/m2); pressão arterial (mmHg); frequência cardíaca (bpm); tabagismo; consumo de bebidas alcoólicas e/ou medicamentos. O consumo de álcool foi avaliado da seguinte forma: ≥4x/semana; 1-3x/semana; raramente (<1x/semana).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, sob o nº 077/98 e todos os pacientes

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participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Avaliação laboratorial

A dosagem de IGF-I foi realizada através de método imunorradiométrico (DSL-5600 ACTIVETM). Os coeficientes de variação intra e interensaio variaram entre 1,5–3,4%, e 1,5–8,2%, respectivamente. O valor mínimo de detecção foi 0,8ng/mL. O valor máximo de referência de acordo com a idade foi: 20-40 anos: 494ng/mL; 40-50 anos: 303ng/mL; 50-70 anos: 258ng/mL.

A dosagem de GH foi feita através de ensaio imunorradiométrico em substrato quimioluminescente IMMULITE – DPC. Os coeficientes de variação intra e interensaio variaram entre 5,3-6,5%, respectivamente, com valores de GH variando entre 1,7–3,1ng/mL. O valor mínimo de detecção foi 0,01ng/mL.

Avaliação cardiovascular

Para a avaliação cardiovascular foram utilizados: eletrocardiograma (ECG); monitorização ambulatorial da pressão arterial em 24 horas (MAPA); e ecocardiograma uni e bidimensional com Doppler.

O ECG com 12 derivações foi realizado em repouso e avaliado por dois cardiologistas. Caso as análises fossem discordantes, um consenso era definido pelos dois cardiologistas.

O MAPA foi realizado com o monitor Tycos Quiet Track de método auscultatório através de aferição indireta (não invasiva) da PA sistólica e diastólica durante o período de 24 horas, durante atividades habituais do paciente. As leituras ocorreram a cada 10-15 minutos durante o período diurno e a cada 20-30 minutos durante o período noturno. Considerou-se o período diurno entre 8:00h e 22:59h, e o noturno entre 23:00h e 7:59h. Foram analisados: PA sistólica e diastólica média, carga pressórica sistólica e diastólica e análise da queda da PA durante a noite (descenso noturno). Os resultados foram interpretados de acordo com o II Consenso Brasileiro para o uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial16.

Para a avaliação ecocardiográfica utilizou-se ecocardiógrafo bidimensional com Doppler colorido (marca Interspec, modelo Apogee). Todos os exames foram realizados por um investigador que desconhecia o perfil genético dos pacientes. As medidas foram feitas nos três ciclos cardíacos, de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia: espessura da parede

posterior do ventrículo esquerdo (VE) em diástole (PPVEd) e sístole (PPVEs), do septo interventricular em diástole (SIVd) e a dimensão do ventrículo esquerdo em diástole (VEd) e sístole (VEs), o diâmetro da raiz da aorta e do átrio esquerdo.

A massa de ventrículo esquerdo foi calculada pela fórmula de Devereux17, e o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) determinado pela razão entre a massa do ventrículo esquerdo e a área da superfície corporal (ASC).

A função sistólica global do ventrículo esquerdo foi avaliada pelo modo-M, através do cálculo da fração de ejeção pela fórmula: [(VE diastólico2–VE sistólico2) / VE diastólico2] x 100 (%) – considerando-se função sistólica normal quando a fração de ejeção ≥55%. A fração de encurtamento sistólico foi calculada através da fórmula: [(VEd–VEs)/Ved]x100.

A função diastólica foi investigada com medida do fluxo mitral, através dos picos de velocidade no início da diástole (onda E) e no final da diástole (onda A), sendo calculada, em seguida, a relação da onda E/A. Os tempos de desaceleração (DT), tempo necessário para o pico da velocidade E cair à linha de base, e de relaxamento isovolumétrico (TRIV), período entre o fechamento da válvula aórtica e a abertura da válvula mitral, também foram medidos.

Detecção do polimorfismo da ECA

A extração genômica do DNA foi realizada através da técnica de Miller et al.18. Os genótipos da ECA foram determinados pela reação de polimerização em cadeia (PCR), conforme descrito por Cambien et al.19. A análise dos genótipos foi realizada por eletroforese em gel de agarose 1% após eletroforese, e visualização em coloração com brometo de etídio. O genótipo foi demonstrado pela presença de um fragmento de 190bp (de deleção, alelo D), e um fragmento de 477bp (de inserção, alelo I).

Análise estatística

O estudo foi realizado em amostra de conveniência. Para comparação de dados numéricos entre os dois grupos (genótipo DD e ID) foi aplicado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para análise da variação significativa entre os dados numéricos do período basal e de 24 meses após tratamento com GH utilizou-se o teste de Wilcoxon. Foram aplicados testes não paramétricos devido à grande dispersão de algumas variáveis (carga pressórica) e pelo pequeno tamanho da amostra em cada grupo de genótipo.

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O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS® System.

Utilizou-se o modelo linear de efeitos mistos20 para comparar a resposta terapêutica ao GH nos diferentes genótipos. O modelo foi ajustado pelo método “REML”, que aumenta a verossimilhança.

Resultados

Dezoito pacientes [10 (55,5%) mulheres e 8 (44,5%) homens] foram avaliados durante dois anos de reposição de GH. Nenhum paciente apresentava sintomas cardiovasculares no início do estudo, e apenas 1 (5,6%) paciente era portador de hipertensão arterial sistêmica leve em uso regular de anti-hipertensivo (nifedipina de ação prolongada 20mg/dia).

A média de idade foi 44,9±10,9 anos (22-65 anos). A duração média da DGH foi 10,2±9,14 anos. O valor médio do pico de GH no teste de estímulo foi 0,29±0,32ng/mL; e o valor médio do IGF-I sérico basal foi 82,91±61,40ng/mL. Apenas 1 paciente era tabagista e 2 pacientes relataram consumo de álcool em baixas doses uma vez por semana.

A avaliação eletrocardiográfica basal e final foi normal em todos os pacientes. A frequência cardíaca, PA sistólica e diastólica, carga pressórica diastólica, e função sistólica e diastólica ao ecocardiograma foram normais em todos os pacientes no início e ao final do estudo.

A distribuição do genótipo da ECA foi: genótipo DD: 7 (38,9%) pacientes; genótipo ID: 11 (61,1%) pacientes.

Nenhum paciente tinha o genótipo II. A frequência do alelo D foi 69,4% e do alelo I, 30,6%. Não houve diferença entre os genótipos DD e ID com relação a: pico de GH no teste provocativo, níveis de IGF-I basal, idade, duração de DGH, IMC basal e superfície corporal (Tabela 1).

A dose de GH e os níveis de IGF-I durante o tratamento foram semelhantes em ambos os grupos. Ao final do estudo, a dose média de GH foi 0,65mg/dia e a média do IGF-I foi 430,1ng/mL no genótipo DD; enquanto o genótipo ID obteve uma dose média de GH de 0,73mg/dia, e a média do IGF-I foi 438,6ng/mL, sem significância estatística. A variação no IMC e na superfície corporal não foi diferente entre os dois grupos.

No início do estudo, não houve diferença na frequência cardíaca média (diurna, noturna ou no período de 24 horas). Pacientes com o genótipo DD demonstraram níveis de PA sistólica e diastólica diurna e nas 24 horas estatisticamente mais elevadas (p<0,05); carga pressórica diastólica diurna, noturna e nas 24 horas mais elevadas (p<0,05); e uma tendência a níveis mais altos de carga pressórica sistólica nas 24 horas (p=0,058) (Tabela 2).

A análise ecocardiográfica (diâmetros cavitários, funções sistólica e diastólica de VE) não mostrou diferença entre os dois genótipos.

Após 24 meses de reposição de GH, os pacientes com genótipo DD apresentaram carga pressórica sistólica noturna mais alta (24,83±22,93%) que o genótipo ID (4,75±6,11%) – p<0,05, e houve uma tendência (p=0,072) a níveis pressóricos sistólicos n o t u r n o s m a i s a l t o s n o g e n ó t i p o D D

Tabela 1Características basais dos pacientes de acordo com o genótipo Genótipo Média ± DP Mínimo Máximo pIdade (anos) DD 47,14 ± 9,81 38 65 0,82 ID 43,45 ± 11,74 22 59 IMC (kg/m2) DD 26,67 ± 4,27 18,3 30,6 0,27 ID 24,40 ± 3,88 19 30,3 SC (m2) DD 1,70 ± 0,31 1,2 2,1 0,67 ID 1,68 ± 0,16 1,5 1,9 Duração DGH (anos) DD 9,43 ± 8,52 2 25 0,99 ID 10,82 ± 9,89 1 30 Pico GH no teste DD 0,30 ± 0,28 0,05 0,77 0,81provocativo (ng/mL) ID 0,28 ± 0,36 0,05 1,3 IGF-I (ng/mL) DD 90,99 ± 63,24 28 219 0,49 ID 77,26 ± 62,84 20,1 202 DP=desvio-padrão; IMC=índice de massa corporal; SC=superfície corporal

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(113 ,17±8,28mmHg x 102 ,7±9,81mmHg). A frequência cardíaca e a avaliação de outros parâmetros do MAPA não mostraram diferença estatística entre os dois genótipos. A análise ecocardiográfica também não evidenciou diferença estatística entre os genótipos ao final do estudo.

Todos os parâmetros foram reavaliados usando variação relativa (em percentual) ajustada para os va lores basa i s . Os resu l tados most raram consistência, ou seja, as mesmas conclusões foram encontradas.

Os pacientes com genótipo DD demonstraram diminuição estatisticamente significativa (p<0,005) de: PA diastólica nas 24 horas; PA diastólica

diurna; e carga pressórica sistólica e diastólica diurna e nas 24 horas; e também um aumento estatisticamente significativo na frequência cardíaca noturna (p<0,005) após dois anos de reposição com GH (Tabela 3). Entretanto, não houve diferença estatística na pressão arterial sistólica e diastólica final entre os dois genótipos.

O modelo linear de efeitos mistos evidenciou que algumas variáveis apresentaram resposta diferente ao tratamento com GH de acordo com o genótipo: o genótipo DD demonstrou uma diminuição estatisticamente significativa na PA diurna e nas 24 horas, na carga pressórica diastólica nas 24 horas, e aumento na frequência cardíaca noturna (p<0,05).

Tabela 2 Diferenças basais entre os genótipos DD e ID, Genótipo DD Genótipo ID p (média ± DP) (média ± DP) PA diastólica diurna (mmHg) 84,83 ± 9,91 71,50 ± 8,37 0,014PA sistólica diurna (mmHg) 123,67 ± 10,23 113,2 ± 8,93 0,038PA diastólica 24 horas (mmHg) 82,33 ± 10,01 69,4 ± 7,24 0,019PA sistólica 24 horas (mmHg) 119,5 ± 10,71 109,2 ± 7,05 0,05Carga pressórica diastólica diurna (%) 28,83 ± 23,68 6,88 ± 9,93 0,023Carga pressórica diastólica noturna (%) 41,33 ± 38,19 1,63 ± 3,54 0,045Carga pressórica diastólica 24 horas (%) 27,2 ± 19,88 4,56 ± 6,6 0,008Carga pressórica sistólica 24 horas (%) 15,67 ± 11,78 6,22 ± 5,63 0,058DP=desvio-padrão; PA= pressão arterial

Tabela 3Variações estatisticamente significativas entre os genótipos DD e ID após reposição com GH(Δ final – basal) Genótipo Média ± DP pPA diastólica 24 horas (mmHg) DD -11,17 ± 3,23 0,042 ID -0,3 ± 2,87 0,90PA diastólica diurna (mmHg) DD -11,67 ±3,49 0,042 ID +0,5 ± 3,31 0,82Carga pressórica sistólica 24 horas (%) DD -5,33 ± 2,60 0,042 ID -0,33 ± 2,52 0,99Carga pressórica sistólica diurna (%) DD -11,67 ± 4,35 0,031 ID -3,13 ± 3,23 0,31Carga pressórica diastólica 24 horas (%) DD -14,0 ± 3,78 0,042 ID -0,78 ± 3,48 0,90Carga pressórica diastólica diurna (%) DD -18,0 ± 6,54 0,031 ID -1,75 ± 5,41 0,84Frequência cardíaca noturna (bpm) DD +9,65 ± 2,86 0,031 ID +0,78 ± 2,58 0,84IGF-I (ng/mL) DD +339,16 ± 44,87 0,015 ID +361,34 ± 23,98 0,002DP=desvio-padrão; PA=pressão arterial

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Discussão

Este é o primeiro estudo a avaliar a resposta cardiovascular à reposição com GH em adultos com DGH de acordo com o genótipo da ECA. Apesar de o estudo ter sido realizado em um pequeno grupo de pacientes, o estudo mostrou que houve uma diferença estatisticamente significativa entre os genótipos DD e ID.

A farmacogenética do GH tem sido estudada a fim de avaliar a resposta à terapia com GH. Polimorfismos na região promotora (-202 A/C) da proteína ligadora de IGF tipo 3 (IGFB-3) e no gene receptor do GH já foram correlacionadas com a resposta ao tratamento com GH21-23, com uma grande variedade de respostas ao GH de acordo com os diferentes polimorfismos. A resposta da reposição com GH em adultos com DGH grave de acordo com os polimorfismos da ECA não tinham sido estudados até então.

Diferentes estudos farmacogenéticos demonstraram que indivíduos com genótipo DD da ECA apresentam uma maior redução nos níveis de colesterol com o uso de fluvastatina24 e em diabéticos com proteinúria em uso de inibidores da ECA13, quando comparados com os genótipos ID e II. Portanto, tem sido observada importante correlação entre os polimorfismos da ECA e respostas terapêuticas, com o uso cada vez maior de estudos de farmacogenética.

O presente estudo demonstrou que adultos com DGH em tratamento com GH que tinham o genótipo DD apresentaram redução estatisticamente significativa na PA diastólica após a reposição hormonal. No início do estudo, a PA diastólica era significativamente menor no genótipo ID, e o genótipo DD apresentou redução maior nesse parâmetro ao final do tratamento com GH, provavelmente por ter níveis diastólicos mais elevados no início do estudo.

Os efeitos fisiológicos do GH no sistema cardiovascular são modulados pelo IGF-I, que induz a liberação de óxido nítrico (NO) pelo endotélio3,25. Como o genótipo DD já foi correlacionado com disfunção endotelial8,12, e consequentemente com maior resistência vascular periférica, isso poderia justificar o benefício da reposição com GH nesse grupo de pacientes. Embora este estudo não tenha analisado diretamente os níveis de NO, os resultados corroboram a hipótese da presença de disfunção endotelial, principalmente nos pacientes com genótipo DD.

A maior mortalidade em adultos com DGH1,2, assim como em indivíduos com o genótipo DD da ECA26, pode ter como substrato básico a disfunção endotelial que, em adição com o aumento da PA e da resistência

vascular periférica constituem o mecanismo patológico para o desenvolvimento da aterosclerose.

Níveis pressóricos sistólicos e diastólicos mais elevados em indivíduos com o alelo D já foram demonstrados em estudos prévios27,28, como aqui observado em pacientes com o genótipo DD neste estudo. Apesar de não se ter encontrado diferença estatística na PA sistólica e diastólica entre os genótipos DD e ID, pacientes com o genótipo DD demonstraram uma diminuição significativamente maior nesse parâmetro após a reposição com GH.

A análise cardíaca morfológica, avaliada através de ecocardiograma, não mostrou diferença significativa entre os genótipos. As funções sistólica e diastólica foram normais em todos os pacientes estudados, tanto antes quanto após a reposição com GH.

Dessa maneira, os resultados sugerem que a identificação do genótipo do gene da ECA em pacientes com DGH ajude a guiar a terapia com GH quando o intuito é obter benefícios nos parâmetros cardiovasculares, uma vez que os achados sugerem que os pacientes com hipopituitarismo e genótipo DD da ECA tenham maiores benefícios com a reposição com GH. Entretanto, não se pode descartar que variáveis com maiores alterações no início do tratamento se tornem os principais alvos terapêuticos para casos individuais29, já que a terapia com GH apresenta mais benefícios em pacientes com DGH clínica e bioquimicamente mais graves30. Um estudo com um grupo maior de pacientes será capaz de confirmar se o genótipo DD pode realmente ser considerado fator prognóstico e critério de inclusão para tratamento com GH.

Conclusão

Em conclusão, o principal achado foi que o genótipo D/I da ECA influencia a resposta ao tratamento com GH em adultos com DGH grave, já que o genótipo DD demonstrou maiores reduções na pressão arterial diastólica e na carga pressórica sistólica e diastólica. Esse polimorfismo é aparentemente relacionado à variação interindividual em resposta ao tratamento com GH.

Agradecimentos Ao Sr. Félix Schmidt e Cláudio Nunes Pereira pela assistência técnica.


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Artigo Original


Fontes de FinanciamentoO presente estudo foi parcialmente financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).

Vinculação AcadêmicaEste artigo representa parte da tese de Doutorado em Cardiologia de João Manoel de Almeida Pedroso pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

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Mendes et al. Antropometria e Doenças Crônicas

Artigo Original


Artigo Original

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Faculdade de Nutrição, Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pará (UFPA) - Belém, PA - Brasil

Correspondência: Wanderson André Alves MendesE-mail: [email protected]. Celso Malcher, Pass. São Pedro, 11 - Canudos - 66070-740 - Belém, PA - BrasilRecebido em: 28/02/2012 | Aceito em: 18/05/2012

Relação de Variáveis Antropométricas com os Perfis Pressórico e Lipídico em Adultos Portadores de Doenças Crônicas Não Transmissíveis

Relationship Between Anthropometric Variables and Pressure/Lipid Profiles in Adults with Chronic Non-Communicable Diseases

Wanderson André Alves Mendes, Sérgio Eduardo Moura Carmin, Priscila Matos de Pinho, Ana Carla Moreira da Silva, Liliane Maria Messias Machado, Marília de Souza Araújo

Resumo

Fundamentos: As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) constituem grave problema de saúde pública, sendo essencial a identificação de fatores que elevam sua ocorrência. Objetivo: Verificar relação de variáveis antropométricas com perfis pressórico e lipídico em adultos com DCNT, atendidos no ambulatório de nutrição de hospital universitário. Métodos: Estudo clínico-transversal de pacientes (n=50) com DCNT, de ambos os sexos e idades entre 20-59 anos. Foram aferidos: peso, estatura, circunferências da cintura (CC) e braquial (CB), índice de massa corporal (IMC), índice de conicidade (índice C), percentual de gordura por dois métodos: Deurenberg et al., 1991 (%GCD) e Lean et al., 1991 (%GCL), glicemia, colesterol total, LDL-c, HDL-c, triglicérides e pressão arterial. Resultados: IMC foi o que mais se correlacionou com outras variáveis: CC (p<0,0001, r=0,89), CB (p<0,0001, r=0,91), %GCD (p<0,0001, r=0,77); %GCL (p<0,0001, r=0,65); e índice C (p=0,009, r=0,36). A CC também apresentou correlações significativas, apesar de não tão fortes quanto às do IMC, com exceção para o índice C (p<0,0001, r=0,66). Verificou-se que as chances de elevação dos triglicérides foram significativamente maiores em situações de IMC (OR=3,02, p=0,020), CC (OR=3,88, p=0,005) e %GC elevados (p<0,0001, OR=6,24 –%GCD; p<0,005, OR=3,88 –%GCL). Também houve mais chances de diminuição do HDL-c quando CC (OR=3,57, p=0,009), %GCD (p<0,0001, OR=5,76), %GCL (p<0,009, OR=3,57) e índice C (OR=4,82, p=0,002), aumentaram. Conclusão: IMC e CC foram os que mais se correlacionaram com outras variáveis antropométricas. As chances de ocorrência de dislipidemias aumentam

Abstract

Background: Chronic non-communicable diseases (CNCDs) are a serious public health problem, whereby it is essential to identify factors that increase their occurrence. Objective: To assess the relationship between anthropometric variables and pressure / lipid profiles in adults with CNCDs, treated at a nutrition out-patient clinic in a university hospital. Methods: Cross-sectional clinical study of male and female patients (n=50) with CNCDs, aged 20-59 years. Weight, height, waist (WC) and brachial (BC) circumferences, body mass index (BMI), conicity index (C index) and body fat percentage were measured by two methods: Deurenberg et al., 1991 (BFD%) and Lean et al., 1991 (BFL%), glucose, total cholesterol, LDL-c, HDL-C, triglycerides and blood pressure. Results: the BMI was the most closely correlated with other variables: WC (p<0.0001, r=0.89), BC (p<0.0001, r=0.91), BFD% (p<0.0001, r=0.77), BFL% (p<0.0001, r=0.65), and C index (p=0.009, r=0.36). The WC also showed significant correlations, although not as strong as those of the BMI, except for the C index (p<0.0001, r=0.66). The odds of elevated triglyceride levels were found to be significantly higher with increased BMI (OR=3.02, p=0.020), WC (OR=3.88, p=0.005) and BF% (p<0.0001, OR=6.24 – BFD%, p<0.005, OR=3.88 – BFL%). There were also more likely to decrease for HDL-C when WC (OR=3.57, p=0.009), BFD% (p<0.0001, OR=5.76), BFL% (p<0.009, OR=3.57) and C index (OR=4.82, p=0.002) increased. Conclusion: The BMI and WC were the most closely correlated with other variables. The chances of dyslipidemia rise with an increase in the anthropometric variables studied.

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Mendes et al. Antropometria e Doenças Crônicas Artigo Original


com a elevação das variáveis antropométricas estudadas.

Palavras-chave : Antropometria; Hipertensão; Dislipidemias; Perfil de saúde; Índice de massa corporal

Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) constituem um grave problema de saúde pública, e são consideradas a principal causa de morte em nível mundial. A doença isquêmica do coração foi responsável por 16% de todas as mortes em 2008, de acordo com a Organização Mundial da Saúde1. No Brasil, as doenças do aparelho circulatório foram responsáveis por cerca de 10% das internações e de 31,25% dos óbitos, em 20092.

A partir do estudo de Framingham3, foram identificados os principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares: hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e/ou reduzidos de HDL-c, tabagismo, diabetes mellitus e idade avançada. Essa mesma pesquisa demonstrou que a adição progressiva desses fatores de risco determina um aumento crescente de morbimortalidade cardiovascular de duas até sete vezes para ambos os sexos.

Além disso, destacam-se outros fatores que podem aumentar o risco para esta doença: dieta aterogênica, inatividade física, sobrepeso e obesidade4. De sorte que o excesso de peso associado ao acúmulo de gordura na região mesentérica está relacionado ao maior risco de doença aterosclerótica5.

Nesse sentido, os indicadores antropométricos são frequentemente empregados na avaliação da adiposidade corporal devido à sua praticidade e baixo custo. O índice de massa corporal é a medida mais utilizada, e estudos epidemiológicos mostram sua associação com a elevação da mortalidade6,7.

No entanto, vários estudos têm demonstrado que as medidas que avaliam o acúmulo de gordura em regiões específicas, como a circunferência da cintura e o índice de conicidade, são capazes de estimar indiretamente a gordura intra-abdominal que reflete a massa de tecido adiposo visceral. Esta, por sua vez, está associada a sérios distúrbios metabólicos, como: resistência à insulina, aumento da pressão arterial e alterações desfavoráveis no perfil das lipoproteínas plasmáticas. O conjunto dessas desordens caracteriza o quadro de síndrome metabólica, sendo esta responsável pelo aumento considerável no risco de desfecho cardiovascular6-9.

O objetivo deste estudo foi verificar a relação de variáveis antropométricas com os perfis pressórico e

lipídico em adultos portadores de doenças crônicas não transmissíveis atendidos no ambulatório de nutrição de um hospital universitário.

Metodologia

Estudo de caráter clínico-transversal e analítico, realizado entre maio 2010 e outubro 2011, com pacientes adultos, de ambos os sexos, portadores de doenças crônicas não transmissíveis, atendidos no ambulatório de nutrição do Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o nº 418/2010. Todos os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Do total de 70 indivíduos atendidos pelo projeto “Avaliação e conduta nutricional para portadores de doenças crônicas não transmissíveis”, 50 fizeram parte da amostra, pois estavam com os dados antropométricos, bioquímicos e clínicos completos.

Os critérios de inclusão dos participantes na pesquisa foram: idade entre 20-59 anos, diagnóstico de diabetes mellitus, obesidade e/ou hipertensão arterial sistêmica e concordância em participar da pesquisa. Foram excluídos os indivíduos que não estavam com os exames bioquímicos atualizados e os que não estavam aptos física e mentalmente para serem avaliados.

Antropometria e composição corporal

Os dados antropométricos (peso, estatura e circunferências corporais) foram coletados no Laboratório de Estudos em Patologia Nutricional (LEPAN). O peso foi obtido com uma balança mecânica tipo plataforma com escala de 100g, modelo 104A (Welmy, Indústria e Comércio Ltda, Santa Bárbara do Oeste, SP). O paciente foi posicionado de pé, no centro da base da balança, descalço e com roupas leves. Já a estatura foi mensurada com estadiômetro acoplado à própria balança mecânica, com precisão de 0,5cm e alcance máximo de 2m. A aferição da estatura foi realizada com o individuo descalço em posição ortostática, corpo erguido em extensão máxima, cabeça ereta, costas e a parte posterior dos joelhos encostados ao antropômetro e calcanhares juntos10.

K e y w o r d s : A n t h ro p o m e t r y ; H y p e r t e n s i o n , Dyslipidemias; Health profile; Body mass index

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O índice de massa corporal (IMC, em kg/m2) foi calculado pela fórmula: IMC=peso(kg)/estatura2(m2), e categorizado em <25kg/m² (normal) e ≥25kg/m² (elevado), sendo esta variável independente do sexo11.

A circunferência da cintura (CC, em cm) foi aferida com o paciente em posição ortostática, utilizando uma fita métrica não extensível (Sanny, American Medical do Brasil Ltda., São Bernado do Campo, SP). A fita foi posicionada em torno do ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, e a leitura feita no momento da expiração. A CC foi categorizada de acordo com a Federação Internacional de Diabetes12.

A circunferência braquial (CB) foi obtida com a fita métrica circundando o ponto médio do braço, que é localizado entre o acrômio e o olecrânio. Os valores obtidos foram comparados aos valores de referência de adequação de Blackburn e Thornton13, sendo adotados os pontos de corte <110% (normal) e ≥110% (elevado).

O percentual de gordura corporal (%GC) foi estimado a partir de duas equações: uma proposta por Deurenberg et al.14, em que a variável sexo é representada por 0 para mulheres e 1 para homens; e a outra proposta por Lean et al.15 também específica para cada sexo.

Deurenberg et al.14: % GC = (1,2 x IMC) – (10,8 x sexo) + (0,23 x idade) – 5,4

Lean et al.15: % GC = (0,567 x CC) + (0,101 x idade) – 31,8 (homem)

Lean et al.15: % GC = (0,439 x CC) + (0,221 x idade) – 9,4 (mulher)

Considerou-se como risco o %GC ≥25% para homens e ≥32% para mulheres de acordo com Lohman et al.16

O índice de conicidade (índice C) foi determinado a partir das medidas de peso, estatura e circunferência da cintura, utilizando-se a seguinte equação matemática:

O índice C masculino foi considerado normal se <1,25 e elevado ≥1,25; para mulheres até 49 anos de idade, o índice C foi normal quando <1,18 e elevado se ≥1,18. Já para mulheres com idade ≥50 anos, foi considerado normal quando <1,22 e elevado se ≥1,2217.

Avaliação clínica

A pressão arterial foi aferida utilizando o aparelho G.TECH Monitor Digital Pressão Arterial (Onbo Eletronics Co., China), com o indivíduo em repouso mínimo de cinco minutos, sentado, com os pés apoiados no chão, braço elevado ao nível do coração e livre de roupas, apoiado com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido18.

Avaliação bioquímica

Para a coleta de sangue os pacientes deveriam estar em jejum por 12 horas. Os parâmetros bioquímicos analisados foram glicemia, colesterol total, LDL-c, HDL-c e triglicérides. As análises bioquímicas foram realizadas no laboratório de patologia clínica do HUJBB.

A glicemia foi classificada normal quando <100mg/dl e elevada se ≥100mg/dl19. Em relação ao colesterol total, LDL-c e triglicerídeos, foram considerados como pontos de corte os valores ≥200mg/dl, ≥160mg/dl e ≥150mg/dl, respectivamente. No que se refere ao HDL-c, considerou-se reduzido <40mg/dl para o sexo masculino e <50mg/dl para o feminino5.

Uso de medicamentos e histórico de doença cardiovascular

Todos os pacientes faziam uso de medicação hipoglicemiante, hipotensora ou hipolipemiante, de acordo com o tratamento de suas respectivas doenças de base. Nenhum dos participantes relatou história de doença cardiovascular pregressa.

Análise estatísticaFoi aplicada estatística descritiva nos dados coletados referentes à população total e por sexo, por meio do software MINITAB, versão 14, sendo os resultados expressos em frequências, média, desvio-padrão e/ou mediana. Apesar de haver assimetria nas variáveis, e a mediana representar melhor os resultados, achou-se por bem utilizar outra medida de tendência central, a média, em conjunto com uma de dispersão, o desvio-padrão, pois permitem a visualização da variabilidade dos resultados em torno da média.

Utilizou-se o teste de Mann-Whitney para verificação da existência de diferença estatística significativa entre: a) o sexo e as variáveis antropométricas, clínicas e bioquímicas estudadas; b) as classificações dos pontos de corte utilizados em cada variável e o sexo.

Utilizou-se também o odds ratio (OR), com seus respectivos intervalos de confiança de 95%, com o objetivo de avaliar a influência direta ou inversa de

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uma variável sobre outra. Primeiramente, analisou-se a interferência das variáveis antropométricas entre si. Posteriormente, avaliou-se a contribuição das variáveis antropométricas sobre as possíveis alterações bioquímicas e, em seguida verificou-se apenas a influência das variáveis bioquímicas entre si. Devido à grande quantidade de variáveis analisadas foram apresentados apenas os resultados mais relevantes.

Além disso, realizou-se o teste de correlação de Spearman para verificar o tipo de relação existente entre as variáveis antropométricas, bioquímicas e clínicas estudadas. Esse teste foi empregado por ser não paramétrico.

Os testes de Mann-Whitney, correlação de Spearman e odds ratio foram realizados por meio do programa BIOESTAT versão 5.0, adotando-se como valor de significância p≤0,0520.

Resultados

Foram avaliados 50 indivíduos, sendo 54,0% do sexo feminino. A média de idade foi 46±8 anos (28-58 anos). O maior percentual dos indivíduos apresenta apenas diabetes (24%), seguido de 22% de pacientes com diabetes e hipertensão conjuntamente, e 16% que estão obesos apenas (Tabela 1).

Os valores de glicemia encontrados, em média, se apresentaram acima do ponto de corte adotado neste estudo (Tabela 2). Observou-se que a média de HDL-c masculina estava menor que a feminina.

Em relação à média de triglicerídeo, apenas os homens apresentaram níveis elevados.

Tabela 1Distribuição dos pacientes estudados por doenças apresentadasDoenças n %Apenas diabetes mellitus 12 24Apenas hipertensão 1 2Apenas obesidade 8 16Diabetes e obesidade 6 12Diabetes e hipertensão 11 22Hipertensão e obesidade 6 12Diabetes, hipertensão e obesidade 6 12Total 50 100

No que se refere ao IMC, CC, adequação de CB, %GC segundo os dois métodos e ao índice C, os indivíduos apresentaram, em média, valores superiores ao ponto de corte limítrofe. A média feminina foi maior que a masculina, exceto em relação ao índice C. Houve diferença estatística significativa entre os sexos, apenas em relação aos valores médios de adequação de CB e %GC, em ambas as metodologias (equações) utilizadas.

Quanto à classificação dos parâmetros bioquímicos, antropométricos e clínicos, observou-se que 74,0% da amostra apresentaram valores glicêmicos ≥100mg/dl. Em relação ao HDL-c, as mulheres apresentaram maior percentual de níveis reduzidos, estando, portanto, diferentes estatisticamente dos homens (p=0,039) (Tabela 3).

Tabela 2Variáveis bioquímicas, antropométricas e clínicas dos pacientes estudados (média, desvio-padrão e mediana), por sexoVariáveis Feminino (n = 27) Masculino (n = 23) Total (n = 50) Média DP Mediana Média DP Mediana p valor Média DP MedianaGlicemia (mg/dL) 153,78 79,75 124,00 155,91 82,35 130,00 0,861 154,76 80,13 127,00Colesterol total (mg/dL) 202,26 47,03 204,00 205,26 46,33 201,00 0,697 203,64 46,25 202,50HDL-c (mg/dL) 44,67 10,07 44,50 43,52 11,52 42,00 0,448 44,14 10,67 44,50LDL-c (mg/dL) 129,11 37,32 121,00 126,35 39,15 119,00 0,891 127,84 37,80 119,00Triglicerídeo (mg/dL) 142,56 60,34 104,00 176,91 79,04 163,00 0,149 158,36 70,97 157,50PAS (mmHg) 135,56 20,63 135,00 131,30 19,65 133,00 0,592 133,60 20,09 134,00PAD (mmHg) 84,96 10,56 83,00 81,39 10,40 80,00 0,198 83,32 10,53 80,50IMC (kg/m²) 32,17 6,53 32,68 28,74 5,88 27,01 0,136 30,59 6,42 30,79CC (cm) 97,67 13,62 101,25 97,43 11,58 96,00 0,945 97,56 12,59 96,25Adequação de CB (%) 123,39 16,22 125,44 112,67 15,39 112,63 0,024 118,46 16,59 119,30% GC método Deurenberg et al.14 43,52 8,03 42,73 29,06 6,58 27,58 <0,001 36,87 10,33 37,23% GC método Lean et al.15 43,39 6,64 43,36 28,18 6,38 27,99 <0,001 36,39 10,02 35,77Índice C 1,28 0,09 1,29 1,30 0,05 1,28 0,477 1,29 0,07 1,28DP=desvio-padrão; PAS=pressão arterial sistólica; PAD=pressão arterial diastólica; IMC=índice de massa corporal; CC=circunferência da cintura; CB=circunferência braquial; %GC=percentual de gordura corporal; Índice C=índice de conicidade

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Artigo Original


Tabela 3Distribuição e percentual das variáveis bioquímicas, antropométricas e clínicas dos pacientes estudados, por sexoParâmetros Mulheres Homens p-valor Total n % n % n %Glicemia

< 100mg/dl 5 19 8 35 0,420 13 26≥ 100mg/dl 22 81 15 65 0,265 37 74

Colesterol Total< 200mg/dl 13 48 10 43 0,852 23 46≥ 200mg/dl 14 52 13 57 0,903 27 54

HDL-c≥ 50mg/dl*; ≥ 40mg/dl † 9 33 13 57 0,116 22 44< 50mg/dl*; < 40mg/dl † 18 67 10 43 0,039 28 56

LDL-c< 160mg/dl 20 74 19 83 0,683 39 78≥ 160mg/dl 7 26 4 17 0,344 11 22

Triglicerídeo< 150mg/dl 14 52 9 39 0,256 23 46≥ 150mg/dl 13 48 14 61 0,423 27 54

PAS< 140mmHg 17 63 14 61 0,183 31 62≥ 140mmHg 10 37 9 39 0,967 19 38

PAD< 90mmHg 19 70 18 78 0,274 37 74≥ 90mmHg 8 30 5 22 0,420 13 26

IMC< 25,00kg/m² 4 15 7 30 0,570 11 22≥ 25,00kg/m² 23 85 16 70 0,475 39 78

CC< 80*; < 90† 2 7 7 30 – 9 18≥ 80*; ≥ 90† 25 93 16 70 0,190 41 82

Adequação de CB< 110% 5 19 10 43 0,624 15 30≥ 110% 22 81 13 57 0,151 35 70

% GC método Deurenberg et al.14

< 32*; < 25† 0 0 6 26 – 6 12≥ 32*; ≥ 25† 27 100 17 74 <0,001 44 88

% GC método Lean et al.15

< 32*; < 25† 0 0 9 39 – 9 18≥ 32*; ≥ 25† 27 100 14 61 < 0,001 41 82

Índice C< 1,22*; < 1,25**; <1,18† 3 11 4 17 – 7 14≥ 1,22*; ≥1,25**; ≥ 1,18† 24 89 19 83 0,419 43 86

* Feminino; † Masculino; PAS=pressão arterial sistólica; PAD=pressão arterial diastólica; IMC=índice de massa corporal; CC=circunferência da cintura; CB=circunferência braquial; %GC=percentual de gordura corporal; Índice C=índice de conicidadeÍndice C: <1,22* normal para mulheres até 49 anos de idade; Índice C: <1,25** normal para mulheres com idade ≥ 50 anos; Índice C: ≥ 1,22* alterado para mulheres até 49 anos de idade; Índice C: ≥ 1,25** alterado para mulheres com idade ≥ 50 anos. Valores estatisticamente significativos para p≤0,05.

Quanto aos parâmetros antropométricos referentes ao IMC, CC, adequação de CB, %GC proposto por Deurenberg et al.14 e índice C, verificou-se que 78,0%, 82,0%, 70,0%, 88,0% e 86,0% apresentaram valores acima dos recomendados, respectivamente (Tabela 3).

Observou-se ainda que 100% das mulheres estavam com o %GC elevado e que apresentaram maior percentual de %GC de risco em relação aos homens, com diferença estatística significativa e n t re o s s e x o s (p<0,0001 , para ambas as metodologias) (Tabela 3).

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Na Tabela 4, pode-se observar a correlação entre as variáveis antropométricas e bioquímicas. O IMC apresentou correlação positiva com a CC (p<0,001), CB (p<0,001), %CG (p<0,001) e com o índice C (p=0,009). Verifica-se o mesmo comportamento da CC com as variáveis citadas. As demais correlações foram fracas.

Na Tabela 5, verifica-se que quase todas as razões de chance tiveram valores de p significativos. Dentre elas, pode-se destacar que houve: 6,24 mais chances (2,25-17,29 IC95%; p=0,0001) de indivíduos com elevado %GC, segundo Deurenberg et al.14, apresentarem níveis elevados de triglicerídeos; 5,76 vezes mais chances (2,07-15,97 IC95%; p=0,0001) de participantes com maior %GC, também segundo Deurenberg et al.14, apresentarem menores níveis

de HDL-c; 4,82 vezes mais chances (1,82-12,79 IC95%; p=0,002) de voluntários que possuem o índice C aumentado estarem com baixos níveis de HDL-c. Pode-se notar que as maiores significâncias ocorreram entre as variáveis antropométricas que estimavam quantidade de gordura corporal e dosagens lipídicas séricas.

Tabela 4Correlação entre variáveis antropométricas, bioquímicas e clínicas encontradas em portadores de doenças crônicas IMC CC CB % GC* % GC † Índice C Glicemia CT HDL-c LDL-c TGIMC CC (0,89)

p-valor <0,001 CB (0,91) (0,79)

p-valor <0,001 <0,001 % GC * (0,77) (0,58) (0,71)

p-valor <0,001 <0,001 <0,001 % GC † (0,65) (0,55) (0,60)

p-valor <0,001 <0,001 <0,001 Índice C (0,36) (0,66) (0,25) (0,22) (0,34)

p-valor 0,009 <0,001 0,07 0,11 0,014 Glicemia (-0,28) (-0,13) (-0,22) (-0,09) (0,02) (0,13)

p-valor 0,052 0,38 0,12 0,54 0,90 0,38 CT (-0,15) (0,21) (-0,16) (-0,19) (-0,16) (-0,22) (-0,04)

p-valor 0,30 0,15 0,26 0,20 0,28 0,12 0,76 HDL-c (-0,23) (-0,30) (-0,23) (-0,12) (-0,11) (-0,32) (-0,03)

p-valor 0,10 0,035 0,09 0,40 0,44 0,025 0,82 LDL-c (-0,11) (-0,16) (-0,10) (-0,13) (-0,07) (-0,18) (-0,07)

p-valor 0,47 0,26 0,45 0,36 0,62 0,22 0,59 TG (0,01) (0,01) (0,01) (-0,05) (-0,14) (-0,08) (0,11) (0,30) (-0,23) (0,10)

p-valor 0,96 0,97 0,92 0,72 0,35 0,57 0,41 0,03 0,11 0,50 PAS (0,22) (0,19) (0,19) (0,14) (0,17) (0,05) (-0,30) (0,22) (-0,11) (0,27) (0,13)

p-valor 0,13 0,20 0,17 0,33 0,23 0,70 0,030 0,12 0,44 0,06 0,37PAD (0,07) (0,02) (-0,02) (0,12) (0,15) (-0,00) (-0,02) (0,20) (0,29) (0,16) (-0,03)

p-valor 0,63 0,89 0,84 0,40 0,29 0,96 0,88 0,16 0,04 0,28 0,81IMC=índice de Massa Corporal; CC=circunferência da cintura; CB=circunferência braquial; %GC*=percentual de gordura corporal proposto por Deurenberg et al. (1991); %GC†=percentual de gordura corporal proposto por Lean et al. (1991); Índice C=índice de conicidade; CT=colesterol total; TG=triglicerídeos; PAS=pressão arterial sistólica; PAD=pressão arterial diastólica. Valores em negritos são estatisticamente significativos (p ≤0,05) provenientes do teste de correlação de Spearman. * A única variável que apresentou associação inversa com as demais foi o HDL-c.

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Artigo Original


Discussão

A obesidade e mais recentemente o sobrepeso são problemas crescentes em muitos países, incluindo o Brasil, contribuindo para a ocorrência de eventos cardiovasculares e de óbitos4,21.

Neste estudo, verificou-se que, em média, os valores glicêmicos encontrados são superiores aos recomendados pela Sociedade Brasileira de Diabetes19. Teixeira et al.22 confirmaram estes achados ao estudarem pacientes atendidos em ambulatório de nutrição de uma universidade pública de São Paulo: frequência alta de indivíduos com glicemia de jejum ≥100mg/dl. No entanto, Ramos et al.23 ao investigarem o perfil bioquímico de pacientes atendidos no programa “Controle de peso”, obtiveram apenas 21,3% de sua amostra com alteração do perfil glicídico, adotando um ponto de corte de 110mg/dl. A diferença expressiva entre os achados pode ser justificada pelo fato de que no presente estudo utilizou-se menor ponto de corte, em função da atualização das diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, além de adotar como critério de inclusão pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus19.

Teixeira et al.22 verificaram ainda que o sexo feminino apresentou média de HDL-c superior à masculina. No entanto, os homens estavam com nível adequado, enquanto as mulheres apresentaram valores aquém do recomendado, resultado semelhante ao encontrado na pesquisa em questão. Já no estudo efetuado por Pitanga e Lessa²4, ambos os sexos apresentaram níveis adequados. A frequência de indivíduos com alteração de níveis séricos de HDL-c foi alto, principalmente no sexo feminino, com menor quantidade sérica dessa

lipoproteína, sugerindo menor proteção contra aterosclerose nesse grupo25.

Em relação à concentração sérica de triglicerídeos, apenas os homens apresentaram média superior ao recomendado, o que demonstra maior risco para eventos cardiovasculares. O nível elevado de triglicerídeo é um dos critérios para o diagnóstico da síndrome metabólica que, por sua vez, está associado à doença cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes26.

A maior parte dos indivíduos avaliados está com padrões antropométricos alterados: índice de massa corporal, circunferência da cintura e alteração de composição corporal. O excesso de peso, considerando-se não apenas o IMC, como também a circunferência da cintura e o %GC, destacam-se como fator de risco para doenças crônicas não transmissíveis27.

Em relação ao IMC, em média, os indivíduos pesquisados apresentaram obesidade grau I, valor superior ao encontrado por Oliveira et al.4 que obtiveram média de IMC de 25,61kg/m² ao analisarem a relação de indicadores antropométricos com fatores de risco para doença cardiovascular. A inserção de pacientes obesos como critério de inclusão na presente pesquisa pode justificar a diferença entre os achados.

No que se refere à frequência de indivíduos com sobrepeso ou obesidade, os resultados são semelhantes aos da pesquisa de Cabral et al.28, na qual 73,1% dos pacientes apresentavam IMC ≥25kg/m².

Tabela 5Odds ratio das variáveis relacionadas ao risco cardiovascularVariáveis OR (IC) p-valorIMC ≥ 25kg/m² vs Triglicerídeo 3,02 (2,26 – 7,20) 0,020Circunferência da cintura elevada vs HDL-c 3,57 (1,43 - 8,91) 0,009Circunferência da cintura elevada vs Triglicerídeo 3,88 (1,56 - 9,65) 0,005% GC Deurenberg et al.14 vs HDL-c 5,76 (2,07- 15,97) <0,001% GC Deurenberg et al.14 vs Triglicerídeo 6,24 (2,25 - 17,29) <0,001% GC Lean et al.15 vs HDL-c 3,57 (1,43 - 8,91) 0,009% GC Lean et al.15 vs Triglicerídeo 3,88 (1,56 - 9,65) 0,005IMC vs Índice C 0,57 (0,20 - 1,63) 0,434Circunferência da cintura elevada vs Índice C 0,74 (0,25 - 2,17) 0,785% GC Deurenberg et al.14 vs Índice C 1,19 (0,37- 3,84) 1,000% GC Lean et al.15 vs Índice C 0,74 (0,25 - 2,17) 0,785Índice C vs HDL-c 4,82 (1,82 - 12,79) 0,002OR=odds ratio; IC=intervalo de confiança; IMC=índice de massa corporal; %GC=percentual de gordura corporal; Índice C=índice de conicidade.Valores em negritos apresentam p-valor ≤ 0,05 (estatisticamente significativos).

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Em relação à circunferência da cintura, pôde-se observar que os valores médios encontrados para mulheres e homens no presente estudo foram semelhantes aos encontrados por Girotto et al.29, que obtiveram média de 99,5±12,9cm e 98,4±11,3cm para mulheres e homens, respectivamente. Nesta pesquisa a quase totalidade das mulheres e a maioria dos homens es tão com r isco aumentado para compl icações metaból i cas pe lo indicador circunferência da cintura. Estes achados corroboram com os de Rezende et al.30 que observaram 74,0% e 56,1% entre mulheres e homens, com tal risco, respectivamente.

Ao se avaliar o %GC, segundo Deurenberg et al.14 e Lean et al.15, as mulheres apresentaram valores maiores que os dos homens, resultado semelhante ao encontrado por Oar e Rosado25. Ressalta-se que no estudo de Corrêa et al.31, o %GC foi a variável que mais influenciou a ocorrência de fatores de risco clínicos e laboratoriais para a doença macro e microvascular do diabetes mellitus, como elevados níveis tensionais, triglicerídeos e hemoglobina glicosilada.

Em relação ao índice C, estudo realizado por Pitanga e Lessa32, ao investigar os indicadores antropométricos de obesidade em adultos na cidade de Salvador, encontrou média de índice C de 1,23±0,07 para o sexo masculino e de 1,18±0,09 para o feminino, o que demonstrou baixo risco coronariano. Na presente pesquisa, entretanto, tanto os homens quantos as mulheres apresentaram maior risco de desfecho coronariano.

Está bem estabelecido na literatura que o sobrepeso e as flutuações de ganho de peso na vida adulta estão relacionados ao aumento do risco de mortalidade, uma vez que a obesidade é fator de risco para doenças cardiovasculares. No entanto, a adiposidade abdominal tem sido considerada um dos melhores preditores de risco cardiovascular4,33,34.

Na presente pesquisa, verificou-se que dentre as variáveis antropométricas estudadas, o índice de massa corporal foi o que mais se correlacionou com as outras variáveis antropométricas: circunferências da cintura e braquial, percentuais de gordura (ambas as metodologias) e índice de conicidade. A circunferência da cintura também teve fortes e significativas correlações, mas não tão expressivas quanto às do IMC, com exceção para o índice C.

Constatou-se ainda que as chances de elevação dos níveis de triglicérides foram maiores e fortemente significantes em situações de IMC, CC e %GC elevados. Da mesma forma, houve mais chances de

diminuição dos níveis de HDL-c quando CC, %GC e índice C aumentaram. Sabe-se que o excesso de peso, associado ao acúmulo de gordura na região mesentérica (obesidade denominada do tipo central ou androgênica), está associado ao maior risco de doença aterosclerótica7,33.

O excesso de peso corporal, assim como a adiposidade visceral em indivíduos diabéticos do tipo II, tem sido associado a um pior perfil lipídico, a elevados níveis pressóricos e à presença de síndrome metabólica. Em geral, esses indivíduos apresentam dislipidemia, resistência à insulina e hipertensão arterial sistêmica, condições que em conjunto caracterizam a síndrome metabólica5,7,33.

Corrêa et al.31, ao avaliarem a influência da gordura corporal em pacientes com diabetes mellitus tipo II, encontraram correlação positiva entre o aumento do %GC e elevação sérica de triglicerídeos.

Estudos recentes têm utilizado o índice C para avaliação da obesidade, principalmente relacionado com a distribuição da gordura corporal central, pois apresenta melhores valores de sensibilidade e especificidade para discriminar risco coronariano elevado32,35.

No estudo de Rezende et al.30, constatou-se que indivíduos com excesso de peso, principalmente com obesidade abdominal, estão mais expostos a fatores de risco cardiovascular envolvidos na síndrome metabólica, independente da idade e do sexo, e consequentemente, a maior risco de morbidade e mortalidade.

Segundo ainda os autores, níveis reduzidos de HDL-c estiveram correlacionados inversamente com a obesidade abdominal. Vasques et al.7 encontraram associação entre redução de HDL-c e maior concentração de gordura na região abdominal em mulheres. A pesquisa de Almeida et al.8 verificou a associação entre a obesidade abdominal e risco cardiovascular em mulheres, e constatou que o índice C foi o indicador que apresentou melhor desempenho para discriminar o risco coronariano quando comparado com os demais.

Portanto, apesar de existirem limitações com relação ao uso do IMC, pois somente ele não é capaz de fornecer informações a cerca da distribuição da gordura no corpo e da composição corporal, o presente estudo reforça a utilização do IMC em associação com outras medidas antropométricas, como a circunferência da cintura e o índice C. O uso de indicadores antropométricos na avaliação do estado nutricional de populações, em estudos

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epidemiológicos, assim como em portadores de doenças crônicas não transmissíveis, tem a finalidade de potencializar a capacidade preditiva de complicações cardiovasculares e o agravo clínico em várias doenças como diabetes mellitus, dislipidemias e hipertensão arterial27,36-38.

Conclusão

Em conclusão, o IMC e a CC foram as medidas que mais se correlacionaram com outras variáveis antropométricas; as chances de ocorrência de dislipidemias aumentam com a elevação das variáveis antropométricas estudadas.

Além disso, pôde-se constatar que os indicadores antropométricos de obesidade como IMC, %GC, acúmulo de gordura visceral identificado pelo índice C e circunferência da cintura estão extremamente associados a diversas alterações metabólicas, principalmente do perfil lipídico; sendo assim, tais resultados sustentam a hipótese de que a presença de inadequações de indicadores antropométricos eleva a ocorrência de fatores de risco relacionados a eventos cardiovasculares.

Portanto, iniciativas que proporcionem intervenção nos hábitos alimentares e de atividade física, visando à manutenção do peso corporal saudável podem previr a ocorrência de complicações e agravos clínicos indesejáveis.


Fontes de FinanciamentoO presente estudo foi parcialmente financiado pela Pró-Reitoria de Extensão da Universidade Federal do Pará – PROEX/UFPA, na forma de bolsa auxílio NAVEGASABERES.

Vinculação AcadêmicaEste artigo representa o Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) em Nutrição do acadêmico Wanderson André Alves Mendes, pela Faculdade de Nutrição da Universidade Federal do Pará.

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Andrade et al. Stents Farmacológicos Versus Cirurgia: meta-análise

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Serviço de Cardiologia - Hospital Universitário Walter Cantidio - Universidade Federal do Ceará (UFCE) - Fortaleza, CE - Brasil

Correspondência: Pedro José de Negreiros de AndradeE-mail: [email protected] Francisco Holanda, 992 ap 1101 - Dionísio Torres - 60130-040 - Fortaleza, CE - BrasilRecebido em: 29/02/2012 | Aceito em: 18/05/2012

Stents Farmacológicos Versus Cirurgia de Revascularização Miocárdica: meta-análise de ensaios clínicos prospectivos

Drug-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass-Graft Surgery: meta-analysis of prospective clinical trials

Pedro José Negreiros de Andrade, Ricardo Pereira Silva, Antonio Augusto Guimarães Lima, Antonio Thomaz de Andrade, Carlos Roberto Martins Rodrigues Sobrinho

Resumo

Fundamentos: Quando se comparam intervenção coronariana percutânea (ICP) e cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), os resultados são controversos. Objetivo: Realizar meta-análise de ensaios clínicos que compararam ICP usando stents farmacológicos (SF) e CRM. Métodos: Foram pesquisados em bases de dados eletrônicos ensaios clínicos, publicados entre janeiro 2000 e dezembro 2011, que tivessem realizado essa comparação. Nove ensaios clínicos foram identificados: ARTS II, ERACI III, LE MANS, SYNTAX, CARDia, PRECOMBAT e os estudos de Boudriot et al., Thiele et al. e Hong el al. Resultados: A agregação dos nove estudos (n=5179 pacientes) não mostrou diferenças significativas na mortalidade em um ano (2,8% vs. 3,6%, p=0,1) ou em 2-3 anos (5,7% vs. 5,8%); nem na incidência de infarto do miocárdio não fatal (6,7% vs. 5,3%; p=0,12). Houve significativa maior incidência de acidente vascular encefálico (AVE) no grupo cirúrgico (0,4% vs. 1,5%; p<0,001) e maior incidência de nova revascularização no grupo ICP (10,5% vs. 4,3%; p<0,001). A incidência de morte, AVE ou infarto do miocárdio foi igual nos dois grupos (9,9% vs. 10,3%; p=0,9). A análise individual dos resultados mostrou que a ICP teve melhores resultados nos pacientes com baixa complexidade angiográfica e a CRM nos pacientes com alta complexidade angiográfica.Conclusão: ICP com uso de stents farmacológicos mostrou-se comparável à CRM em termos de desfechos adversos maiores (morte, infarto e AVE) nos nove ensaios clínicos prospectivos avaliados. Cirurgia continua a ser o procedimento de revascularização preferencial em pacientes com elevada complexidade angiográfica, sendo superior na capacidade de evitar novos procedimentos de revascularização.

Abstract

Background: Comparisons between percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary artery bypass graft surgery (CABG) result in controversial findings. Objective: To conduct a meta-analysis of clinical trials comparing PCI with drug-eluting stents (DES) and CABG. Methods: Electronic databases were searched to identify clinical trials published between January 2000 and December 2011 presenting this comparison. Nine clinical trials were found: ARTS II, ERACI III, LE MANS, SYNTAX, CARDia and PRECOMBAT, as well as studies by Boudriot et al., Thiele et al. and Hong et al. Results: Overall, these nine studies (n=5179 patients) did not indicate any significant differences for one year mortality (2.8% vs 3.6%; p=0.1) nor for the 2-3 year mortality rate (5.7% vs 5.8%). There was no difference in the non-fatal myocardial infarction rate (6.7% vs 5.3%; p=0.12). The incidence of stroke was significantly higher in the surgery group (0.4% vs 1.5%; p<0.001) with more revascularization procedures in the PCI group (10.5% vs 4.3%; p<0.001). The rates for death, stroke or non-fatal acute myocardial infarction were similar in both groups (9.9% vs 10.3%; p=0.9). Individual analyses of the findings suggest that PCI posted better outcomes in patients with less angiographic complexity and CABG for patients with more angiographic complexity.Conclusion: PCI with drug-eluting stents proved comparable to CABG in terms of more serious adverse outcomes (death, infarction and stroke) in the nine prospective clinical trials assessed. Surgery remains the preferred revascularization procedure for patients with greater angiographic complexity, being better able to avoid new coronary artery bypass graft surgery.

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Andrade et al. Stents Farmacológicos Versus Cirurgia: meta-análise Artigo Original


Introdução

Intervenção coronariana percutânea (angioplastia ou ICP) e cirurgia de revascularização miocárdica (cirurgia ou CRM) são procedimentos efetivos de revascularização miocárdica. Grande número de ensaios clínicos comparou as duas terapêuticas. A subdimensão desses ensaios para encontrar diferenças pequenas em eventos como morte, AVE e IAM não fatal levou à realização de meta-análises que tentaram encontrar diferenças não identificadas nos estudos isolados . Os resul tados mostraram maior morbimortalidade imediata com a cirurgia, igual mortalidade em um ano, maior mortalidade tardia com a angioplastia (devido principalmente a estudos da era cateter-balão) e uma clara superioridade da cirurgia na capacidade de evitar novos procedimentos de revascularização1-4.

O principal problema dessas meta-análises é que podem ser consideradas desatualizadas, por terem envolvido estudos da era pré-SF e incluído doentes menos complexos que os atualmente considerados para cirurgia. O objetivo do presente trabalho foi efetuar uma revisão sistemática dos principais ensaios clínicos prospectivos que compararam ICP utilizando SF e CRM.

Metodologia

Os estudos foram levantados nas bases de dados MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews e Google Medical selecionando-se aqueles que compararam intervenção coronariana percutânea com stents farmacológicos e cirurgia de revascularização miocárdica, publicados entre janeiro 2000 e maio 2011. A data de início se justifica devido ao fato de os stents farmacológicos terem se estabelecido como método terapêutico a partir dessa data5.

Na busca foram utilizados os seguintes termos: percutaneous coronary intervention, coronary artery bypass surgery, drug-eluting stent e clinical trial. Após o levantamento inicial que considerou também referências bibliográficas de trabalhos de revisão e meta-análises sobre o assunto, utilizaram-se os seguintes critérios de inclusão para os ensaios clínicos: ter sido desenhado para comparar angioplastia com cirurgia coronariana, ter seguimento de pelo menos seis meses, ter utilizado stents farmacológicos e ter sido publicado em revistas com impacto superior a 2,0.

Foram então identificados nove ensaios: LE MANS6, SYNTAX7-11, CARDia12, PRECOMBAT13, o estudo de Boudriot et al.14, o estudo de Hong et al.15, o estudo de Thiele et al.16, o ERACI III17 e o ARTS II18. Os sete pr imeiros es tudos foram ensa ios c l ín icos randomizados; os dois últimos, ensaios clínicos prospectivos não randomizados, delineados como extensão de ensaios clínicos randomizados prévios. Neles o grupo cirúrgico foi obtido a partir de ensaios clínicos randomizados prévios19,20, enquanto o grupo angioplastia foi obtido de uma série consecutiva de pacientes similares, oriundos das mesmas instituições e coordenada pelos mesmos autores.

Avaliaram-se os seguintes desfechos: mortalidade, acidente vascular encefálico (AVE), infarto do miocárdio não fatal e nova revascularização. Para AVE, infarto do miocárdio e nova revascularização foram considerados os resultados de até um ano. Para a mortalidade foram considerados os resultados de até um ano e de até três anos. Na ausência de resultados de um ano15 foram aceitos os resultados de seis meses, e na ausência de resultados de três anos13 foram aceitos os resultados de dois anos.

Os dados foram colhidos por dois investigadores, confirmados por um terceiro e colocados em planilhas Excel. Sempre que possível foram colocados os números absolutos fornecidos nas publicações. Caso contrário, os percentuais foram transformados em números absolutos. A seguir foi realizada agregação dos resultados (total de pacientes randomizados e total de desfechos), sendo o resultado final avaliado como se fosse um único ensaio clínico.

Para avaliação do significado estatístico das diferenças entre o grupo intervenção percutânea e o grupo cirurgia foi usado o teste exato de Fischer. Tal procedimento se justifica pelos seguintes motivos: a) os estudos compararam os mesmos tipos de pacientes (situações de indicação de revascularização em que a escolha entre cirurgia e angioplastia era controversa) e avaliaram desfechos semelhantes; b) o número de pacientes foi semelhante nos dois grupos na quase totalidade dos estudos; c) os desfechos eram bem definidos (morte , AVE, infarto do miocárdio e nova revascularização).

Para a representação gráfica da heterogeneidade dos estudos foi construido um gráfico tipo Forest

Palavras-chave: Stents farmacológicos; Revascularização miocárdica; Metanálise; Ensaios clínicos/métodos

Keywords: Drug-elut ing s tents ; Myocardia l revascularization; Meta-analysis; Clinical trials/methods

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Artigo Original


Plot para a mortalidade em até um ano, tendo sido incluídos os subgrupos do SYNTAX, classificados conforme a complexidade angiográfica e a condição de lesões triarteriais ou de tronco9-11. Nesse gráfico foi colocada a diferença de risco por ser um índice mais estável e de mais fácil entendimento21.

ResultadosCaracterísticas dos estudos

As características dos ensaios clínicos estão sintetizadas no Quadro 1. Os estudos de Thiele et al.16 e de Hong et al.15 incluíram apenas pacientes com obstrução única proximal da artéria descendente anterior e utilizaram exclusivamente cirurgia minimamente invasiva. O ARTS II18 avaliou pacientes bi e triarteriais, o ERACI III17 avaliou majoritariamente bi e triarteriais, tendo incluído uma minoria (cerca de 5%) de pacientes com obstrução de tronco de artéria de coronária esquerda (TCE); o CARDia12 avaliou diabéticos bi e triarteriais com uma minoria (cerca de 5%) de pacientes com lesão única proximal da descendente anterior; o LE MANS6, o PRECOMBAT13 e o estudo de Boudriot et al.14 avaliaram apenas obstrução de tronco de coronária esquerda, associada ou não à obstrução de outras artérias. O ARTS II18, o ERACI III17, o estudo de Hong et al.15, o de Thiele et al.16, o SYNTAX7-11, o PRECOMBAT13 e o estudo de Boudriot et al.14 utilizaram SF em 100% dos casos. O LE MANS6 utilizou stent farmacológico de forma selecionada, em pouco mais de 1/3 dos casos (tronco com diâmetro inferior a 3,8mm) e o CARDia12 em 2/3 dos pacientes.

Quatro estudos (Thiele et al.16, Hong et al.15, o ERACI III17 e o ARTS II18) apresentavam pacientes semelhantes aos dos estudos da era pré-SF. Os outros cinco estudos apresentavam doentes bem

mais complexos: o CARDia12 avaliou diabéticos e teve predominio de triarteriais, o SYNTAX7-11 incluiu obstrução de TCE e colocou 4,5 stents por paciente; os estudos LE MANS6, PRECOMBAT13 e de Boudriot et al.14 incluíram apenas lesão de tronco, situações habitualmente excluídas dos estudos randomizados da era pré-SF.

Os nove estudos incluíram 5197 pacientes, dos quais 2627 foram submetidos a ICP e 2570 a CRM. A média de idade dos pacientes foi 63 anos; 76% eram do sexo masculino e 34% eram diabéticos. Em termos de número de artérias comprometidas, 23% tinham doença biarterial, 46% triarterial, 25% tinham obstrução de TCE associada ou não à lesão de outras artérias e 6% tinham lesão única proximal da descendente anterior.

Os grupos ICP e CRM foram muito semelhantes em todos os estudos, com exceção do ERACI III17 cujo número de pacientes com angina instável foi menor no grupo ICP, enquanto o de triarteirais foi maior; e do ARTS II18 cujo percentual de triarteirais foi maior no grupo ICP. A maioria dos pacientes nos estudos apresentava fração de ejeção preservada e, em quase todos, a história de revascularização prévia foi critério de exclusão.

Os desfechos estão mostrados nas Tabelas 1 a 4 e na Figura 1. Não houve diferença global na mortalidade em um ano (2,8% vs. 3,6%; p=0,1). Observa-se melhor resultado da angioplastia na maioria dos estudos, com exceção do CARDia12 em que os resultados foram iguais em ambos os tratamentos, e do SYNTAX7-11 em que a cirurgia mostrou menor mortalidade. O estudo que mais contribuiu para melhor resultado da angioplastia foi o ERACI III17, enquanto o que mais contribuiu para um melhor resultado da cirurgia foi o SYNTAX7-11. A Figura 1 mostra que os resultados de

Quadro 1Características dos ensaios clínicos analisados

Estudos Origem Vasos envolvidos ICP (n) CRM (n) RandomizadoThiele et al.16 Alemanha 1 artéria: DA proximal 65 65 SimHong et al.15 Coreia 1 artéria: DA proximal 119 70 SimERACI III17 Argentina 2 ou 3 artérias 225 225 NãoARTS II18 EUA e Europa 2 ou 3 artérias 607 605 NãoLE MANS6 Polônia Tronco de CE 52 53 SimSYNTAX7 EUA e Europa 2 ou 3 artérias ou Tronco de CE 903 887 SimCARDia12 Reino Unido 2 ou 3 artérias 256 254 SimBoudriot et al.14 Alemanha Tronco de CE 101 100 SimPRECOMBAT13 Coreia Tronco de CE 300 300 Sim

ICP=intervenção coronariana percutânea=angioplastia; CRM=cirurgia de revascularização miocárdica; DA=artéria descendente anterior; CE=artéria coronária esquerda

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Tabela 1Desfechos (%) encontrados nos estudos analisados em até um anoEstudos e Mortalidade AVE (%) Nova Infarto do número de (%) revascularização (%) miocárdio (%)pacientes ICP CRM ICP CRM ICP CRM ICP CRMThiele et al.16 (130) 0 1,5 0 0 6,2 0 6,2 0Hong et al.15 (189)* 1,7 4,3 0 1,4 1,7 5,9 1,7 5,9ERACI III17 (450) 3,1 7,6 1,3 0 8,9 4,4 8,9 4,4ARTS II18 (1212) 1,0 2,7 0,2 1,0 7,4 3,7 7,4 3,7SYNTAX 7 (1800) 4,4 3,5 0,6 2,2 14,2 6 4,8 3,3LE MANS6 (105) 2 8 0 4 29,9 6,4 13,6 6,4CARDia12 (510) 3,2 3,2 0,4 2,8 11,8 2,0 9,8 5,8PRECOMBAT13 (510) 2,0 2,7 0 0,3 6,1 3,4 6,1 3,4Boudriot et al.14 (201) 2,0% 5,0% 0% 2,0% 13,0% 4,0% 13,0% 4,0%Total de eventos 73 91 10 39 275 110 177 136Total de pacientes 2627 2570 2627 2570 2627 2570 2657 2520AVE=acidente vascular encefálico; ICP=intervenção coronariana percutânea=angioplastia; CRM=cirurgia de revascularização miocárdica*resultados de seis meses

Tabela 2Subgrupos do estudo SYNTAX: desfechos adversos em até um ano Mortalidade AVE (%) Infarto do (%) miocárdio (%) n ICP CRM ICP CRM ICP CRM3 vasosSYNTAX >23 352 2,8 4,2 0,6 1,9 3,3 4,23 vasosSYNTAX: 23-32 415 4,4 3,0 1,5 2,0 5,8 2,03 vasosSYNTAX >32 285 6,5 1,2 0 1,2 6,5 1,9TroncoSYNTAX >23 221 0,9 3,0 0 2,0 1,7 2,0Tronco SYNTAX: 23-32 287 1,0 6,7 0 2,0 2,9 3,4Tronco SYNTAX >32 321 9,7 4,1 0,7 3,4 6,1 7,5AVE=acidente vascular encefálico; ICP=intervenção coronariana percutânea; CRM=cirurgia de revascularização miocárdica.Fonte: Serruys9

Tabela 3Mortalidade em até três anosEstudos (nº de pacientes) ICP (%) CRM (%)Thiele et al.16 (130) 1,5 3ERACI III17 (450) 5,7 9,8ARTS II18 (1212) 3,0 4,4SYNTAX7 (1800) 8,6 6,7PRECOMBAT13 (510)* 2,4 3,4Total de eventos 121 121Total de pacientes 2100 2092ICP=Intervenção coronariana percutânea; CRM=cirurgia de revascularização miocárdica*resultados de dois anos

mortalidade desfavoráveis à angioplastia se deveram aos subgrupos de triarteriais com escore SYNTAX alto (>32) ou intermediário (22-33) e ao subgrupo de tronco com escore alto (>32). Nos demais estudos, assim como nos outros subgrupos do SYNTAX, os resultados se mostraram favoráveis à ICP.

Em relação à incidência de AVE, os resultados foram consistentemente favoráveis à ICP, com exceção do ERACI III17, em que houve mais AVE com a angioplastia e do estudo de Thiele et al.16 em que não houve eventos nos dois grupos. Os estudos que mais contribuíram para maior incidência de AVE

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Artigo Original


Figura 1Mortalidade em até um ano nos ensaios clínicos que utilizaram stents farmacológicos, com os resultados do SYNTAX estratificados em subgrupos. O tamanho das caixas é diretamente proporcional ao número de pacientes dos estudos e o das barras inversamente proporcional. Barra que cruza a linha média significa que a diferença não foi estatisticamente significativa. CRM=cirurgia de revascularização miocárdica; ICP=intervenção coronariana percutânea; IC=intervalo de confiança; 3vd=triarteriais; LM=tronco de artéria coronária esquerda. Diferença de risco >0 favorece a cirurgia e <0 favorece a angioplastia.

Tabela 4Mortalidade em três anos: subgrupos do SYNTAX Triarteriais Tronco de coronária esquerda ICP (%) CRM (%) p ICP (%) CRM (%) pSYNTAX <22 7,3 6,8 0,86 2,6 4,3 0,44SYNTAX 22-32 10,3 5,7 0,09 4,9 12,4 0,06SYNTAX >32 11,1 4,5 0,03 13,4 7,6 0,10ICP=intervenção coronariana percutânea; CRM=cirurgia de revascularização miocárdicaFonte: Serruys10,11

no grupo cirúrgico foram o SYNTAX7-11 e o CARDia12.

No conjunto de resultados, a diferença entre os dois grupos foi altamente significante (0,4% vs. 1,5%; p<0,001). Em relação à incidência de nova r e v a s c u l a r i z a ç ã o , o s r e s u l t a d o s f o r a m consistentemente favoráveis à cirurgia. No conjunto de resultados a diferença a favor da cirurgia se mostrou altamente significativa (10,5% vs. 4,3%; p<0,001) e quanto ao infarto do miocárdio não fatal

não mostrou diferença (6,7% vs 5,3%; p=0,11). A incidência de morte, IAM não fatal ou AVE também foi semelhante nos dois grupos (9,9% vs 10,3%; p=0,6).

Discussão

O principal diferencial da presente revisão sistemática é o fato de ela ter incluído exclusivamente estudos da era stent farmacológico, ao contrário de trabalhos similares que avaliaram exclusivamente, ou

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predominantemente, estudos da era pré-stent farmacológico1-4. Nos estudos pré-SF os pacientes com obstrução de tronco costumavam ser excluídos e os biarteirais e uniarteriais predominavam sobre os triarteriais.

Na presente revisão, os triarteriais e as obstruções de tronco, situações ainda hoje considerados como preferencialmente cirúrgicas22-26, representaram 71% dos pacientes, predominando sobre os uni e biarteriais. Considerando que 1/3 dos demais pacientes eram diabéticos, assim como o elevado percentual de lesões complexas nos estudos de lesão única proximal de DA, poder-se-á concluir que a maioria dos pacientes nos ensaios clínicos avaliados seria cirúrgica pelos critérios clássicos de indicação.

Apesar disso houve similaridade dos resultados de mortalidade, tanto em até um ano quanto em até três anos. Houve também similaridade dos resultados na incidência de infarto não fatal, exceto em estudos mais recentes, em que houve melhores resultados com a cirurgia. A maior incidência de AVE no grupo cirúrgico, algo que já havia sido sugerido pelo SYNTAX7-11 e em revisões sistemáticas prévias3,4, parece ter ficado bem estabelecido, embora isso não tenha ocorrido nos dois estudos de lesão única proximal de DA. O único elemento em que a superioridade da cirurgia continua i n c o n t e s t á v e l é n a i n c i d ê n c i a d e n o v a s revascularizações, ainda que essa diferença tenha sido menor que a dos estudos da era pré-SF, que geralmente se situava na casa dos dois dígitos. Nota-se além disso que a maioria das novas revascularizações nos estudos da era SF foi uma segunda intervenção percutânea.

O que mais chama a atenção na presente revisão é a grande heterogeneidade dos resultados no desfecho mortalidade, na dependência do tipo de estudo e de seus subgrupos. Nos estudos e subgrupos de estudos que envolveram doentes semelhantes aos da era pré-SF, nos estudos de Hong et al.15 e de Thiele et al.16 (que incluíram apenas lesão única proximal de DA), ARTS II18, ERACI III17 e no subgrupo de triarteriais de baixa complexidade do SYNTAX7-11, houve tendência favorável à intervenção percutânea na mortalidade em um ano. No CARDia12, que envolveu exclusivamente diabéticos, situação em que a cirurgia mostrava superioridade na era pré-SF, não houve diferença na mortalidade. Também houve tendência a menor mortalidade com a ICP nos subgrupos de obstrução de tronco com escore SYNTAX entre 22-32 e naqueles com escore <22, assim como nos estudos

LE MANS6, PRECOMBAT13 e de Boudriot el al.14, todos de lesão de tronco.

Com os resul tados desses quatro es tudos randomizados parece claro que, pelo menos nos casos de lesão de tronco com boa anatomia, a c i rurg ia de ixou de ser a ún ica opção de revascularização miocárdica, algo que era quase consensual até recentemente22,23. Já o resultado do subgrupo de triarteriais do SYNTAX7-11 mostra superioridade da cirurgia naqueles com escore de SYNTAX entre 22-33, com a diferença atingindo significado estatístico naqueles com escore >32, assim como nos que apresentavam lesão de tronco e escore >32. Isso é particularmente relevante levando em conta o progressivo alargamento na di ferença dos resul tados entre c i rurgia e angioplastia à medida que o SYNTAX7-11 mostra resultados mais tardios. É bem verdade que a intervenção percutãnea continua a mostrar progressos, sendo possível que o uso de stents bioabsorvíveis e a utilização da técnica de reserva de fluxo fracional (a qual permite à ICP tratar apenas as lesões funcionalmente significativas) venham a melhorar os resultados desfavoráveis da angioplastia em pacientes angiograficamente complexos.

O presente es tudo apresenta importantes limitações. Trata-se de uma revisão sistemática de trabalhos publicados em periódicos indexados e não, como seria ideal, de uma meta-análise com dados fornecidos pelos próprios responsáveis pelos ensaios clínicos. Sendo assim não foi possivel separar subgrupos, como diabéticos, pacientes com função ventricular comprometida e bi e triarteiriais com obstrução proximal da descendente anterior.

A inclusão do ARTS II18 e do ERACI III17 poderia ser motivo de críticas, tendo em vista a sua condição de estudos não randomizados e ao fato de o ERACI III17 ter envolvido quase esclusivamente doentes agudos, os quais são atualmente tratados preferencialmente por intervenção percutânea. A inclusão de dois estudos que utilizaram stents não farmacológicos (CARDia12 e LE MANS6) também poderia ser motivo de crítica. Cabe ressalvar ainda que as conclusões dos ensaios clínicos não se aplicam a todos os pacientes com indicação de revascularização miocárdica, mas apenas àqueles em que a revascularização for possível por ambos os métodos, que não apresentem elevado risco cirúrgico, sem história de revascularização prévia e com os procedimentos sendo realizados em instituições de excelência.

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Artigo Original


Conclusão

Intervenção coronariana percutânea com uso de stents farmacológicos mostrou-se comparável à cirurgia de revascularização miocárdica em termos de desfechos adversos maiores (morte, infarto e AVE) nos nove ensaios clínicos prospectivos avaliados. Cirurgia continua a ser o procedimento de revascularização preferencial em pacientes com elevada complexidade angiográfica. É também indiscutivelmente superior na capacidade de evitar novos procedimentos de revascularização.




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Gorayeb et al. Caracterização Psicossocial de Cardiopatas

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1 Hospital das Clínicas - Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento - Setor de Psicologia - Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) - Ribeirão Preto, SP - Brasil

2 Hospital das Clínicas - Departamento de Clínica Médica - Setor de Cardiologia - Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) - Ribeirão Preto, SP - Brasil

Correspondência: Ricardo GorayebE-mail: [email protected]. Bandeirantes, 3900 - Campus Universitário - Setor de Psicologia - Monte Alegre - 14048-900 - Ribeirão Preto, SP - BrasilRecebido em: 09/03/2012 | Aceito em: 18/05/2012

Ricardo Gorayeb1, Giovana Bovo Facchini1, André Schmidt2

Caracterização Psicossocial de Pacientes Internados em Enfermaria de Cardiologia

Psychosocial Characterization of Patients in a Cardiac Ward

ResumoFundamentos: As doenças cardiovasculares (DCV) são responsáveis por mais da metade da mortalidade mundial. Apesar dos grandes avanços tecnológicos e do conhecimento clínico, os fatores de risco (FR) psicossociais ainda são pouco conhecidos.Objetivo: Descrever a prevalência de alterações psicossociais, a qualidade de vida e o nível de conhecimento dos pacientes sobre fatores de risco para as DCV. Métodos: Estudo descritivo exploratório de corte transversal, em amostra de conveniência, com adultos >18 anos (n=100), de ambos os sexos, com diagnóstico de qualquer doença cardiovascular. Foram utilizados: entrevista semiestruturada (dados sociodemográficos e hábitos de vida), Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) e instrumento de avaliação de qualidade de vida (QV) da OMS (WHOQoL-Bref). Realizada estatística descritiva dos dados coletados. Resultados: Verificou-se leve predominância de mulheres (54%), com idade <60 anos (58%), baixa escolaridade (74%), baixa renda (48%) e aposentados (49%). Afirmam conhecer os FR para DCV 77% dos pacientes; 51% citam com maior frequência os aspectos emocionais; e 32% os consideram de mais difícil controle. Da amostra, 47% são ex-fumantes e 61% são sedentários. Sintomas depressivos aparecem em 39% dos sujeitos e ansiedade em 41%. Quanto à QV, o domínio “relações sociais” foi o melhor avaliado e o “físico” aquele com pior avaliação.Conclusões: O presente estudo demonstrou elevada prevalência de sintomas de ansiedade e depressão na amostra de cardiopatas.

Palavras-chave: Doenças cardiovasculares/mortalidade; Pacientes internados/psicologia; Qualidade de vida; Hospitalização

AbstractBackground: Cardiovascular diseases (CVD) account for more than half of all deaths worldwide. Despite broad-ranging advances in technology and clinical expertise, psychosocial risk factors (RF) are still little known.Objective: To describe the prevalence of psychosocial alterations, quality of life and level of knowledge about CVD risk factors in a sample of cardiac inpatients. Methods: Descriptive cross-sectional exploratory study of a convenience sample of male and female adults over 18 years old (n=100) with diagnoses of any CVD. The following tools were used: semi-structured interview (social, demographic and lifestyle data), Hospital Anxiety and Depression (HAD) Scale and WHO Quality of Life assessment instrument (WHOQoL-Bref). Descriptive statistics were prepared for the collected data.Results: There was a slight predominance of women (54%), <60 years (58%), poorly educated (74%), low income (48%) and retired (49%). Among the patients, 77% claimed to know the RFs for CVD; 51% mentioned emotional aspects more frequently; and 32% felt they were harder to control. On this sample, 47% were former smokers and 61% were sedentary. Depressive symptoms appeared in 39% and anxiety in 41%. In terms of quality of life, the Social Relations field rated highest, with Physical aspects posting the lowest score.Conclusions: This study demonstrated a high prevalence of symptoms indicating anxiety and depression in a sample of cardiac patients.

Keywords: Cardiovascular diseases/mortality; Inpatients/psychology; Quality of life; Hospitalization

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Gorayeb et al. Caracterização Psicossocial de Cardiopatas Artigo Original


Introdução

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as doenças crônicas não transmissíveis, dentre elas as doenças cardiovasculares (DCV), são responsáveis por 58,5% da mortalidade mundial e totalizam cerca de 75% dos gastos com atenção à saúde. Dados preliminares de 2009 mostram que os óbitos anuais por doenças do aparelho circulatório no Brasil ultrapassam os 300 mil, sendo as DCV a terceira causa de internações no ano de 2007, com mais de um milhão de hospitalizações1,2.

Apesar dos grandes avanços tecnológicos e do conhecimento clínico na caracterização de inúmeros fatores de risco (FR) vinculados às DCV, ainda há muito o que se estudar em relação aos FR psicossociais, tendo sido demonstrado recentemente a relação desses fatores com a ocorrência/agravamento das DCV3-5.

A associação entre estados psicológicos e doenças físicas é bastante conhecida, sendo depressão e ansiedade os principais distúrbios psiquiátricos relacionados ao desenvolvimento e prognóstico de eventos cardiovasculares6-8. Esses transtornos acarretam consequências deletérias para os portadores de DCV e para o sistema de saúde, como: resultados terapêuticos discretos, baixa adesão ao tratamento, aumento na frequência de visitas ao clínico/especialista, perda da qualidade de vida, prejuízo das atividades profissionais e aumento da mortalidade9,10.

A mudança no perfil de morbimortalidade a partir de avanços médicos e tecnológicos, com predomínio de doenças crônicas, desloca o foco para a necessidade de melhoria da qualidade de vida (QV) dos pacientes. Para a OMS, o conceito de QV agrupa recursos sociais, individuais e físicos, compreendendo quatro domínios: saúde f ís ica, saúde psicológica, relacionamento social e características ambientais11. Esse conceito vem sendo utilizado em larga escala como medida de avaliação de resultados de tratamento em medicina, sendo de grande utilidade no caso de pacientes com DCV12,13.

O objetivo geral do presente estudo foi o de descrever, em amostra de pacientes cardiopatas, a prevalência de alterações psicossociais. Tal informação pode ser útil a todos os profissionais envolvidos na atenção ao paciente cardiopata na formulação de futuras intervenções. De forma mais específica, buscou-se avaliar a qualidade de vida dessa amostra, bem como seus hábitos de vida, conhecimento e controle de FR associados às DCV.

Metodologia

Estudo realizado com pacientes internados na enfermaria de cardiologia de hospital público universitário vinculado ao Sistema Único de Saúde (SUS), em cidade do interior de São Paulo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o nº 13004/2006.

Trata-se de estudo descritivo exploratório de corte transversal, em amostra de conveniência, na qual foram avaliados 100 pacientes consecutivos, de ambos os sexos, >18 anos, com diagnóstico de qualquer doença cardíaca. Os pacientes foram abordados no leito em que se encontravam internados e, após explicação dos objetivos gerais da pesquisa, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os instrumentos de coleta de dados foram aplicados por psicólogo. Quando necessário, verificaram-se os prontuários médicos para obtenção de dados ad ic iona i s . Foram rea l izadas en t rev i s tas s e m i e s t r u t u r a d a s p a r a c o l e t a d e d a d o s sociodemográficos, hábitos de vida e conhecimento de fatores de risco e proteção para cardiopatias. Adicionalmente, aplicou-se a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD)14 para a investigação de sintomas de ansiedade e depressão, e o Instrumento de Qualidade de Vida da OMS (WHOQoL-Bref)15, que compreende quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente.

A análise dos dados foi realizada por meio de estatística descritiva, com cálculo de frequências, percentuais, médias e desvios-padrão.

ResultadosCaracterização sociodemográfica

As características sociodemográficas dos pacientes internados em Enfermaria de Cardiologia estão apresentadas na Tabela 1. Observa-se leve predominância de mulheres, idade <60 anos, baixa escolaridade e baixa renda. A maior parte vivia com parceiro, eram sujeitos aposentados e avaliaram sua rede de suporte social (relacionamento com amigos e familiares e realização de atividades de lazer) como satisfatória.

Conhecimento e controle de fatores de risco

Da totalidade da amostra, 77% afirmaram conhecer os FR para DCV. A Figura 1 mostra os FR mais citados pelos pacientes, bem como aqueles considerados os de mais difícil manejo.

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Artigo Original


Tabela 1Dados sociodemográficos da amostra estudada (n=100) Características sociodemográficas (%)Sexo

Masculino 46Feminino 54

IdadeAté 60 anos 58Acima de 60 anos 42

EscolaridadeAté Fundamental incompleto 74Acima de Fundamental completo 26

Estado CivilCom parceiro (casado ou amasiado) 61Sem parceiro (solteiro, divorciado ou viúvo) 39

Renda mensalAté 2 salários mínimos 48Acima de 2 salários mínimos 45Não souberam informar 7

Status empregatícioEmpregado 25Aposentado 49Outros 26

Suporte socialSatisfação com relacionamentos com amigos 95Satisfação com relacionamentos familiares 80Satisfação com atividades de lazer 41

Observa-se que os aspectos emocionais foram reconhecidos como FR para DCV pela maioria dos sujeitos da amostra (51%), sendo também considerados os mais difíceis de controlar. Em relação aos FR tradicionais, o mais lembrado pelos pacientes foi a alimentação inadequada (33%), seguido de uso de tabaco (28%) e de álcool (13%), sendo que apenas um paciente citou o sedentarismo.

Os “aspectos médicos” formam uma categoria em que se agrupam conteúdos verbais relacionados a doenças que aumentam o risco cardiovascular, como hipertensão arterial e diabetes mellitus, perfazendo 11% das respostas dadas pelos participantes do estudo. Os FR tradicionais de mais difícil manejo, na percepção dos pacientes, foram o uso de tabaco (11%) e a alimentação inadequada (10%). Em menor frequência, apareceram os aspectos médicos (3%), o uso de álcool (1%) e o sedentarismo (1%). Vale ressaltar que, da totalidade da amostra, 23% afirmaram não conhecer qualquer FR para DCV, além de 17% dos pacientes relatarem não encontrar dificuldades nas mudanças de seus hábitos de vida.

Fatores de risco tradicionais

A investigação dos chamados “fatores de risco tradicionais” ocorreu de duas formas: (1) pelo questionamento direto ao paciente quanto à emissão de comportamentos de risco para DCV (uso de tabaco, prática de atividade física e consumo de bebidas alcoólicas) e (2) pela consulta aos prontuários médicos no momento da internação, visando a obter dados referentes ao índice de massa corpórea (IMC), pressão arterial (PA) e diabetes mellitus (DM). Os resultados obtidos podem ser observados na Tabela 2.

Os dados mostram que a amostra foi composta caracteristicamente por ex-fumantes (47%), que não faziam uso de bebidas alcoólicas (80%) e não praticavam qualquer atividade física regular (61%). Quanto às características clínicas, a maioria dos pacientes apresentava sobrepeso (67%), pressão normal (97%) e diabetes mellitus (70%).

Fatores de risco psicológicosAnsiedade e Depressão

Os resultados relativos à presença de sintomas depressivos e de ansiedade nos sujeitos do estudo, investigados por meio do instrumento HAD, encontram-se na Figura 2, com 39% dos pacientes apresentando sintomas importantes de depressão e 41% com sintomas de ansiedade, sendo que 25% da amostra possui concomitantemente ambos os diagnósticos.

Figura 1 Fatores de risco relatados com maior frequência pela amostra estudada e considerados de mais difícil manejo (n=100).

0

10

20

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40

50

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Fatores de Risco (FR)

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Conhecimento do FR

FR de mais difícil manejo

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Qualidade de vida

A qualidade de vida foi avaliada através do instrumento da Organização Mundial da Saúde em sua forma abreviada, conhecido como WHOQoL-Bref, abrangendo quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Os resultados estão sumarizados na Tabela 3.

Como mostram os dados, não se observaram grandes discrepâncias entre os valores dos diferentes domínios, sendo o domínio “relações sociais” o melhor avaliado pelos pacientes participantes e o domínio “físico” aquele que recebeu a menor pontuação.

Tabela 3Valores médios e desvios-padrão obtidos na aplicação do WHOQOL-Bref na amostra estudada (n=100) Domínios WHOQOL-Bref Média±DPFísico 10,9 ± 4,1Psicológico 12,6 ± 4,3Relações sociais 14,5 ± 5,4Meio ambiente 12,8 ± 3,8DP=desvio-padrão

Discussão

As DCV são as doenças crônicas não transmissíveis que mais provocam óbitos no mundo. Prevenir a exposição dos pacientes aos fatores de risco, tradicionais ou psicológicos, apresenta-se como uma das alternativas mais efetivas no manejo das cardiopatias e na melhora da qualidade de vida dos pacientes.

Os resultados do presente estudo apontam para uma amostra composta predominantemente por mulheres, com idade <60 anos, baixa escolaridade e baixa renda. Embora as DCV se encontrem tradicionalmente associadas a indivíduos do sexo masculino, tem-se observado uma mudança de perfil da população acometida por essas doenças, com frequente equiparação dos sexos16,17. Além disso, as DCV estão ocorrendo em idades cada vez mais precoces, embora a mortalidade por doenças do coração tenda a crescer com o avançar da idade. Outros estudos evidenciam maior frequência de ocorrência das DCV em indivíduos acima dos 60 anos de idade18,19.

Quanto ao status socioeconômico, a amostra estudada é composta predominantemente por sujeitos de baixa renda e baixa escolaridade, sendo demonstrada em outros trabalhos a associação entre baixa escolaridade

Tabela 2Fatores de r isco tradicionais para doenças cardiovasculares na amostra estudada (n=100)Fatores de risco cardiovascular (%)Consumo de tabaco

Fumantes 8Ex-fumantes* 47Não fumantes 45

Consumo de álcoolSim 20Não 80

SedentarismoSim 61Não 39

Índice de massa corpórea (IMC) †Normal 33Pré-obeso 32Obeso 35

Pressão arterial (PA) ‡Normotenso 93Hipertenso 7

Diabetes mellitus (DM)Sim 30Não 70

*Pacientes que não faziam uso de tabaco no momento da entrevista, mas que já fumaram em algum momento de sua vida. †Normal (IMC =18,50-24,99kg/m2); Pré-obeso (IMC =25,0-29,99kg/m2); Obeso (IMC>30kg/m2)‡ N o r m o t e n s o s ( PA < 1 4 0 x 9 0 m m H g ) e H i p e r t e n s o s (PA≥140x90mmHg)

Ansiedade

59% 41%59%

59%

Depressão

39%61%

Com sintomas

Sem sintomas

Figura 2Presença de sintomas de ansiedade e depressão na amostra estudada (n=100)

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e baixa renda com maior chance de desenvolvimento de DCV20-23. Esse dado enfatiza a necessidade premente de investimento em estratégias sociais abrangentes para abrandar as desigualdades socioeconômicas e, consequentemente, reduzir o adoecimento e recuperar a saúde dos mais pobres; também para a necessidade do desenvolvimento de estratégias apropriadas de orientação e intervenção junto a esse estrato populacional, com adequação de linguagem e materiais, facilitando assim o manejo dos FR cardiovascular.

A maioria dos sujeitos avaliados era casada ou se encontrava em um relacionamento estável. Alguns autores demonstram o impacto positivo da presença de suporte familiar no controle de fatores de risco para DCV, sejam eles tradicionais ou psicológicos24-26, destacando a importância do familiar-cuidador no fornecimento de suporte a esses pacientes e valorizando a necessidade de uma abordagem educativa e de apoio a esses parceiros.

Além disso, observou-se que os participantes avaliaram o suporte social recebido (relacionamento com amigos e familiares) de forma positiva, sendo que diversos autores apontaram associação entre baixo suporte social recebido e alta prevalência de DCV e mortalidade, bem como enfrentamento mais adequado frente ao adoecimento do coração27,28. O suporte social pode adquirir a função de aliviar o estresse em situações de crise, inibir o desenvolvimento de doenças e representar importante papel na recuperação de enfermidades já instaladas, sendo considerado fator de proteção e, assim, constituir foco constante de intervenção junto a essa população específica.

No que se refere ao conhecimento dos FR para DCV, a maior parte dos sujeitos afirma conhecê-los, sendo os aspectos emocionais aqueles citados com maior frequência e considerados os de mais difícil manejo, sendo confirmados em outros estudos29,30. Vale destacar que baixos níveis de educação e renda podem se associar a pouco conhecimento sobre as doenças e seus FR31. A exposição dos indivíduos deste estudo aos FR tradicionais mostra predominância de ex-fumantes, sedentários, com presença de sobrepeso ou obesidade e diabetes mellitus.

Diversos trabalhos que visam a caracterizar populações de cardiopatas encontram resultados diversificados quanto aos diferentes FR, embora se observe alguma homogeneidade quanto à presença de sedentarismo e sobrepeso nas amostras estudadas 18,20,32. Considerando-se a íntima associação entre DCV e estilos de vida adotados, nota-se que a emissão de alguns comportamentos pode ser considerada de alto risco e, para modificação dos mesmos, intervenções

específicas devem ser empreendidas, com ação de equipes multidisciplinares e trabalho psicoterapêutico sistemático, uma vez que o fornecimento de informação correta não se associa, necessariamente, à mudança comportamental.

A conclusão de que, embora importantes, as informações recebidas pelos pacientes sobre sua doença e os FR associados não são suficientes, fica evidente em estudo conduzido por Pugliese et al.33, em que três grupos submetidos a diferentes tipos de tratamento – farmacológico, farmacológico com orientações sobre FR para DCV e farmacológico associado à intervenção psicológica – são comparados, com melhores resultados no manejo de estresse e mudança de comportamento alimentar ocorrendo no grupo submetido à intervenção psicológica sistematizada.

A caracterização da amostra quanto aos aspectos psicológicos mostra uma alta frequência de sintomas de depressão, corroborando outros estudos da área34,35. Sabe-se que a associação entre transtornos do humor e doenças físicas é, de um modo geral, bastante comum, sendo que a depressão está relacionada ao desenvolvimento e prognóstico de eventos card iovascu lares , se ja pe los mecanismos fisiopatológicos atuantes seja pela influência sobre a motivação para as mudanças de estilo de vida requeridas pela doença27,36.

Quanto aos sintomas de ansiedade, diversos estudos destacam a sua frequente ocorrência após eventos cardiovasculares, com incremento de sintomas relacionados à doença cardiovascular e do risco de futuras hospitalizações, bem como a relação com o uso crescente dos serviços de saúde34,37,38. No presente estudo, observou-se elevada porcentagem de pacientes acometidos por sintomas de ansiedade após a ocorrência do evento cardiovascular e a necessidade de internação hospitalar, que se encontra associado à vivência de uma situação de ansiedade, já que a fragilização da saúde associa-se à ameaça de morte e a um obstáculo imposto pela vida, o que comumente acarreta, para o paciente, alteração na sua visão de mundo e diminuição da autoestima34.

A literatura vem chamando a atenção para a frequente comorbidade entre transtornos de ansiedade, transtornos depressivos e DCV, destacando que, de um modo geral, a depressão se mostra mais evidente antes do evento cardiovascular e a ansiedade, depois34. No entanto, os estudos não deixam claro se essa comorbidade ocorre apenas em indivíduos acometidos por DCV ou se ela se estende para a população geral, sendo que a falta de investigação sobre as relações específicas entre DCV e transtornos mentais em

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estudos de base populacional pode obscurecer relações importantes39.

Independente disso, o fato de sintomas de ansiedade e depressão encontrarem-se estreitamente relacionados com DCV e suas possíveis complicações é inquestionável, indicando a necessidade de adequada avaliação e planejamento de intervenções. Sabe-se que pessoas acometidas por distúrbios emocionais tornam-se mais suscetíveis a desenvolver os sintomas novamente, quando comparadas com a população geral. Por esse motivo, sintomas depressivos e ansiosos devem, sempre que possível, ser foco de intervenções multiprofissionais na abordagem das DCV.

Deve-se destacar aqui a importância dos profissionais médicos na diferenciação dos sintomas somáticos da doença cardiovascular em relação àqueles pertencentes à classe diagnóstica de enfermidades como ansiedade e depressão, a fim de se efetivar o encaminhamento para profissionais da área psicológica. Ressalta-se, nesse aspecto, o papel do profissional da psicologia, que está habilitado, com o arsenal teórico-prático da área, a efetuar o manejo desses sintomas, procurando desenvolver repertórios comportamentais adequados nesses pacientes.

Este t rabalho vem sendo desempenhado, especialmente, por meio de grupos psicoterapêuticos com pacientes cardiopatas, aplicando-se técnicas de manejo de estresse, avaliação de contingências e resolução de problemas, em nível ambulatorial. Para pacientes que se encontrem internados, as mesmas técnicas podem ser aplicadas, embora de uma maneira mais focal, abrangendo-se, principalmente, os motivos associados ao momento da hospitalização, mas buscando-se sempre a generalização das habilidades instaladas para contextos mais amplos da vida do paciente.

No que tange à qualidade de vida dos participantes do estudo, ainda não existem dados normativos populacionais dos escores do instrumento utilizado, podendo-se descrever os resultados encontrados apenas a partir das médias e desvios-padrão apresentados. Assim, obteve-se que o melhor domínio avaliado foi o de relações sociais, enquanto a pior avaliação referiu-se ao domínio físico.

A pior avaliação relacionada aos aspectos físicos é encontrada também em outros trabalhos34,40, e está associada tanto ao momento em que a coleta de dados se deu – ao longo da hospitalização dos sujeitos, com episódio recente de um evento cardiovascular – quanto pela própria condição crônica de saúde prejudicada da amostra. Já uma melhor avaliação do domínio relações sociais corrobora outros estudos, podendo

ser explicada pelo suporte social satisfatório referido pelos pacientes desta pesquisa, seja no âmbito familiar, de amigos ou da comunidade em geral34,40.

Os dados colhidos neste estudo podem ser úteis para, a partir do conhecimento das características dos pacientes, formular programas de intervenção multiprofissionais apropriados a essa população. Para que a queda nas taxas de DCV que está ocorrendo em todo o mundo se mantenha, deve-se continuar a enfatizar a prevenção dos FR modificáveis, o que vai exigir que cardiologistas e profissionais de saúde mental trabalhem juntos para fornecer tratamentos abrangentes que abordem não só as DCV, mas também otimizem a saúde emocional dos pacientes.

Conclusões

O presente estudo, em consonância com a literatura especializada da área, demonstra a alta prevalência de sintomas de ansiedade e depressão entre cardiopatas. Estes sintomas podem funcionar tanto como gatilhos para manifestação da enfermidade, quanto como elementos que contribuem para um pior prognóstico das DCV, seja pela fisiopatologia dos transtornos em si, seja pela influência sobre outros FR (uso de álcool e tabaco, comportamento sedentário, alimentação inadequada, obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus, etc.). Em ambos os casos, uma assistência que vá além do enfoque médico faz-se necessária na minimização ou prevenção dos FR psicológicos. O enfoque multiprofissional no tratamento das DCV merece destaque, ressaltando-se aqui o papel do profissional da psicologia, quando se considera a extensa associação entre estados psicológicos e doenças do coração.

Por outro lado, caracterizar o perfil sociodemográfico e psicológico de populações específicas é de suma importância na definição de intervenções mais diretivas e efetivas. Neste caso específico, nota-se um perfil de pacientes de baixo nível socioeconômico e educacional, o que aponta para a necessidade de intervenções apropriadas para este estrato populacional, e de investimentos por parte das políticas públicas para melhoria das condições de vida e, consequentemente, de saúde.


Fontes de FinanciamentoO presente estudo foi parcialmente financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP 2009/01058-7).

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Caldeira et al. Cirurgia Combinada de Aorta e Coronária

Relato de Caso


Relatode Caso

Departamento de Cardiologia - Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo (IPDC) - São Paulo, SP - Brasil

Correspondência: Shirley Fernanda CaldeiraE-mail: [email protected] Martiniano de Carvalho, 807 ap. 1608 - Bela Vista - 01321-001 - São Paulo, SP - Brasil Recebido em: 17/04/2012 | Aceito em: 18/05/2012

Introdução

Aneurisma de aorta abdominal (AAA) é comumente associado com doença arterial coronariana (DAC), sendo aparente ou subclínica, tendo ambas uma fisiopatologia em comum1,2. Embora pacientes com DAC pareçam se beneficiar da revascularização coronariana prévia, ainda não há comprovação clínica3. Decisões e conclusões clínicas são baseadas no diâmetro aórtico e variam conforme a experiência e publicações científicas3.

O AAA apresenta alta incidência de ruptura quando ultrapassa 5,0cm e, conforme demonstrado por Durham et al.4, pode ser tratado cirurgicamente, por

Cirurgia Combinada em Paciente Jovem com Grave Doença de Aorta e Coronária Associadas

Combined Procedure in Young Patient with Severe Aortic and Coronary Disease

Shirley Fernanda Caldeira, Renata Corio Mazi, Fernando Augusto Alves da Costa, Marcos Cairo Vilela

Resumo

Este relato de caso clínico teve por finalidade demonstrar a possibilidade de abordagem cirúrgica e percutânea combinada em pacientes com grave doença arterial aterosclerótica associada: aneurisma de aorta abdominal e doença arterial coronariana. Paciente, 48 anos de idade, com aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 9,4x8,7cm e doença coronariana triarterial. Optou-se pela cirurgia combinada: inicialmente tratamento percutâneo do aneurisma seguido de revascularização miocárdica. Embora haja uma tendência à abordagem inicial da coronariopatia, optou-se primeiramente pelo implante da endoprótese por se tratar de um aneurisma gigante com risco iminente de ruptura. Apesar da abordagem incomum, apresentou evolução satisfatória.

Palavras-chave: Aneurisma da aorta abdominal/cirurgia; Doença da artéria coronariana/cirurgia; Adulto

Abstract

This case study is intended to demonstrate the possibility of a combined surgical and percutaneous approach for patients with severe associated arterial atherosclerotic disease: abdominal aortic aneurysm and coronary artery disease. For a 48-year-old patient with an infra-renal abdominal aortic aneurysm (9.4x8.7cm) and multivessel coronary disease, a combined surgical procedure was selected: initially percutaneous treatment of the aneurysm, followed by myocardial revascularization. Although there is a trend towards addressing the coronary disease first, it was decided to implant the endoprothesis first in order to treat a huge aneurism at imminent risk of rupture. Despite this unusual strategy, the patient progressed satisfactorily.

Keywords: Aortic aneurysm, abdominal/surgery; Coronary artery disease/surgery; Adult

abordagem endovascular ou clínica. Onwudike et al.5 sugeriram que se o AAA apresenta diâmetro entre 5,5cm e 8,0cm a abordagem estagiada é apropriada; se maior que 8,0cm, a cirurgia combinada pode ser a melhor opção para diminuir o risco de ruptura da aorta durante o intervalo entre as operações5.

Relato do Caso

Paciente de 48 anos, assintomático do ponto de vista cardiovascular, portador de transtorno bipolar, tabagista, etilista, dislipidêmico e com história familiar de morte súbita, apresenta achado ocasional de AAA de 8,6cm em ultrassonografia. Confirmado

227

Caldeira et al. Cirurgia Combinada de Aorta e Coronária Relato de Caso


por angiotomografia da aorta (Figura 1) um aneurisma verdadeiro e fusiforme infrarrenal de 9,4x8,7cm de diâmetro, estendendo-se por 11,0cm até as artérias ilíacas.

Em investigação para doença aterosclerótica evidenciou-se lesão triarterial coronariana por angiotomografia de coronária (Figura 2), confirmada por cineangiocoronariografia que evidenciou: 100% em terço distal da artéria coronária direita; 30% no

tronco da artéria coronária esquerda; 100% no terço médio da artéria descendente anterior; 70% no terço médio da artéria circunflexa; e 70% no óstio da primeira artéria marginal esquerda.

Realizada abordagem combinada: correção do AAA p o r e n d o p r ó t e s e p e rc u t â n e a s e g u i d a d e revascular ização do miocárdio (RM), sem intercorrências, apresentando evolução clínica satisfatória.

Figura 1Angiotomografia de aorta abdominal e pelve que evidencia aneurisma verdadeiro e fusiforme da aorta, que se inicia a 2cm da artéria renal esquerda e estende-se por 11cm terminando junto à origem das artérias ilíacas. O diâmetro da aorta antes do aneurisma é 2,7cm e o diâmetro máximo do aneurisma é 9,4x8,7cm. Processo de dilatação vai até as artérias ilíacas, com dilatação direita de 2,4cm e esquerda de 2,3cm.

Figura 2Angiotomografia computadorizada das artérias coronárias evidenciando escore de cálcio de 47,7 Agatston, que colocou o paciente entre percentis 75 e 90. Aterosclerose parietal em território coronariano triarterial. Sinais de trombose/suboclusão segmentar em 1/3 médio da artéria descendente anterior (DA). Redução luminal significativa, estenose >70%, em 1/3 proximais das artérias coronária direita (CD) e circunflexa (CX).

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Caldeira et al. Cirurgia Combinada de Aorta e Coronária

Relato de Caso


Discussão

Hertzer et al.6 estudaram 68 pacientes com AAA e observaram que 81% apresentavam estenose >70% em uma ou mais artérias coronárias. Nos pacientes com manifestações clínicas, havia incidência de 95% de lesão coronariana importante ao cateterismo cardíaco6.

Estenose coronariana de múltiplos vasos foi observada em aproximadamente 2/3 dos pacientes com AAA, indicando que a angiografia coronariana é exame válido em pré-operatório desses pacientes2.

É controversa a escolha entre a cirurgia simultânea e a cirurgia em dois estágios para pacientes que precisam de RM e correção de AAA. Alguns autores sugerem que a cirurgia combinada sem circulação extracorpórea (CEC) é menos invasiva que RM com CEC.

Onwudike et al.5 sugeriram a cirurgia estagiada se o aneurisma abdominal tiver diâmetro entre 5,5cm e 8,0cm; e o tratamento combinado se for >8,0cm para evitar o risco de ruptura durante o intervalo entre os procedimentos5.

Procedimentos combinados têm sido realizados desde o início da década de 1980. Na intenção de diminuir as altas taxas de mortalidade e minimizar o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) associado, a RM é geralmente realizada com prioridade ao procedimento vascular. Entretanto, algumas situações não permitem um atraso do procedimento vascular. Dilatações em expansão ou doença oclusiva aórtica em estágio final requerem i n t e r v e n ç ã o i m e d i a t a . N e s s e c o n t e x t o , o procedimento combinado pode ser uma alternativa.

Recentes trabalhos de cirurgias simultâneas com sucesso têm encorajado a adoção desse procedimento, que agora é rotineiramente realizado em subgrupos de pacientes de alto risco cardiovascular7. A duração da operação combinada foi significativamente maior comparada à da c i rurgia indiv idual e os procedimentos simultâneos foram livres de graves complicações em todos os casos1.

A coexistência de um grande ou sintomático aneurisma e de DAC permanece um desafio terapêutico desde que haja risco de ruptura no intervalo entre a RM e a correção do aneurisma. A cirurgia combinada tem sido sugerida, entretanto a exata indicação precisa ser esclarecida8.

Todas as complicações maiores foram devidas ao sangramento excessivo e ocorreram em pacientes

que fizeram a correção da aorta com CEC, sugerindo que o tempo prolongado da CEC represente a causa principal de morbidade8.

Pelas evidências avaliadas, o procedimento combinado pode ser recomendado apenas para pacientes com alto risco de ruptura, com a presença de aneurisma sintomático ou maior que 8,0cm. Em todos os outros casos é preferível a cirurgia em estágios aproximados, de RM seguida de correção do AAA após duas a quatro semanas. A sustentação da CEC durante o reparo do AAA deve ser usada apenas em pacientes com clara evidência de instabilidade hemodinâmica8.

Com o aumento da experiência torna-se óbvio que a intervenção combinada não é só uma opção razoável para pacientes com doenças vasculares múltiplas, mas também pelo menor custo-efetividade7.

Entretanto, o procedimento combinado é ainda uma opção difícil e não pode ser realizado de rotina para casos com doenças concomitantes. Deve-se considerar a extensão da doença aórtica abdominal para justificar a intervenção imediata. Pacientes com lesão grave de TCE ou DAC grave com disfunção ventricular associado ao AAA sintomático ou >8,0cm devem ser submetidos ao procedimento combinado7.

A decisão entre a cirurgia combinada ou estagiada deverá ser tomada analisando-se o diâmetro e a sintomatologia do aneurisma, assim como a extensão e a repercussão da doença arterial coronariana. A avaliação em conjunto entre as equipes clínica e cirúrgica é fundamental para a decisão do melhor tratamento.

Neste caso, o procedimento não foi realizado em sala híbrida pela sua inexistência no hospital em que ocorreu o procedimento. A sala híbrida tem como finalidade combinar um centro cirúrgico convencional e um laboratório de hemodinâmica, o que possibilita a cooperação entre cirurgiões c a r d í a c o s , a n e s t e s i s t a s e c a r d i o l o g i s t a s intervencionistas, com a possibilidade de realização de procedimentos simultâneos em casos de maior complexidade, não só diminuindo o tempo de hospitalização, mas também proporcionando um maior conforto para o paciente9. Entretanto, esse tipo de tratamento requer um novo tipo de e s p e c i a l i s t a c a rd i o v a s c u l a r, o c i r u rg i ã o cardiovascular híbrido, e é necessário que haja um treinamento para proceder com todos os cuidados, tanto endovascular quanto em procedimentos abertos, para esse grupo complexo de pacientes que

229

Caldeira et al. Cirurgia Combinada de Aorta e Coronária Relato de Caso


tem aumentado consideravelmente nos últimos anos10.



Vinculação AcadêmicaEste artigo representa o Trabalho de Conclusão de Curso de Aperfeiçoamento em Cardiologia de Shirley Fernanda Caldeira, no Hospital Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo.

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230

Salgado et al. Ecocardiograma nos Tumores e Massas Cardíacas

Artigo de Revisão


Artigo de Revisão

1

1 Programa de Pós-graduação (Doutorado) em Ciências Médicas - Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

2 Programa de Residência Médica em Cardiologia - Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

3 Programa de Pós-graduação (Mestrado) em Ciências Médicas - Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

4 Setor de Ecocardiografia do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondência: Angelo Antunes SalgadoE-mail: [email protected] Magalhães Couto, 237 ap. 101 - Méier - 20735-180 - Rio de Janeiro, RJ - BrasilRecebido em: 04/12/2011 | Aceito em: 25/02/2012

Introdução

Os tumores cardíacos primários são extremamente raros, podendo apresentar frequência em necropsias que variam de 0,001% a 0,28%1. Apresentam-se, na sua maioria, como tumores benignos (75% dos casos), com

Angelo Antunes Salgado1, Camila Aparecida de Souza Segrégio Reis2, Vinicius de Lemos Silva3, Márcia Bueno Castier4

Papel da Ecocardiografia na Avaliação dos Tumores Cardíacos e de Massas Cardíacas não Infecciosas

Role of Echocardiography in the Evaluation of Cardiac Tumors and non-Infectious Cardiac Masses

Abstract

The echocardiogram is a non-invasive examination, practical and readily available, which can be performed at the bedside, revealing not only non-infectious intracardiac masses, but also helping define their etiology. The role of echocardiography in the evaluation of intracardiac masses, especially tumorous masses, is important for defining etiology and assessing possible therapeutic approaches through either invasive methods or expectant management. This paper reviews the role of echocardiography and attempts to demonstrate how echocardiography can help distinguish histological tumor types, in addition to defining non-tumorous and non-infectious intracardiac masses.

Keywords: Heart neoplasms; Echocardiography/methods; Diagnostic techniques, cardiovascular

Resumo

O ecocardiograma é um exame não invasivo, prático e rapidamente disponível, que pode ser realizado à beira do leito e servir não apenas para a evidenciação das massas intracardíacas não infecciosas, mas também para o auxílio na sua definição etiológica. O papel da ecocardiografia na avaliação de massas intracardíacas, especialmente na avaliação de massas tumorais é importante na definição etiológica e na avaliação das possíveis abordagens terapêuticas, quer através de métodos invasivos quer seja por conduta expectante. Este trabalho tem por objetivo fazer uma revisão do papel da ecocardiografia na diferenciação dos tipos de massas cardíacas e demonstrar de que forma a ecocardiografia pode contribuir para a diferenciação dos tipos histológicos de tumor, bem como para a definição das massas intracardíacas não tumorais não infecciosas.

Palavras-chave: Neoplasias cardíacas; Ecocardiografia/métodos; Técnicas de diagnóstico cardiovascular

predomínio de mixomas e fibroelastoma papilar nos adultos, e rabdomiomas e fibromas em crianças. Os casos são 25% malignos, com predomínio de sarcomas2.

Já os tumores cardíacos metastáticos ocorrem com frequência até 20 vezes maior, apresentando-se em

231

Salgado et al. Ecocardiograma nos Tumores e Massas Cardíacas Artigo de Revisão


1:5 pacientes que morrem de neoplasia3. O melanoma é a neoplasia de maior potencial metastático cardíaco4, porém predomina a metástase cardíaca de neoplasias pulmonares e de mama, bem como de tireoide, por sua alta prevalência na população em relação às demais neoplasias.

Considerações gerais. sinais e sintomas geralmente são determinados

pela localização do tumor no coração e não pela sua histopatologia;

. tumores localizados na valva aórtica e no átrio esquerdo foram associados com maior risco de embolização5;

. paradoxalmente, tumores menores foram associados a maior risco de embolização do que tumores maiores;

. o tumor deve ser definido em relação à sua localização, tamanho, mobilidade (pedunculado ou séssil), número e local de fixação.

. na presença de tumores que se estendem para o átrio direito pela veia cava inferior (VCI), deve-se considerar: hipernefroma (mais comum), leiomiomatose uterina e hepatoma. Deve-se considerar ainda trombos originários de veias pélvicas e/ou membros inferiores.

Tumores Cardíacos Benignos

• MixomasConsistem em 50% de todos os tumores cardíacos primários. Ocorrem mais em mulheres (2:1), da terceira à sexta década de vida6. Podem causar sintomas sistêmicos como febre, anorexia, perda de peso e anemia. Tendem a evoluir para suboclusão do fluxo mitral, por prolapso do mixoma para o ventrículo esquerdo (VE) durante a diástole cardíaca, geralmente ocorrendo de acordo com a postura do paciente (plop tumoral).

Ocorrem principalmente em átrio esquerdo (80%), seguido do átrio direito (15%), e raramente em ventrículos (3-4%). Em 5% dos casos, os mixomas são múltiplos7. Eventos embólicos são mais comumente observados em mixomas pequenos. Apesar da maior frequência de mixomas em mulheres, os processos embólicos ocorrem mais em homens.

À macroscopia, os mixomas são pedunculados e de consistência gelatinosa, com diâmetros variados (média de 4-7cm), superfície lisa ou levemente lobulada, podendo ter trombos aderidos à sua superfície. Cerca de 35% são friáveis ou vilosos, com maior potencial emboligênico8.

Características ecocardiográficas (Figura 1): massa de aspecto homogêneo ou com áreas hipoecoicas difusas

(áreas necróticas e/ou hemorrágicas), sobretudo nos mixomas maiores; e áreas hiperecoicas (áreas calcificadas em 20% dos casos, demonstrando tumor antigo). Geralmente apresentam contornos lisos e têm como característica principal a presença de um pedículo fino que o fixa no septo interatrial próximo à borda da fossa oval, quando presentes nos átrios8. Já foram relatados mixomas fixos em parede atrial, apêndice atrial esquerdo e mesmo em valvas cardíacas (raros).

Figura 1Mixoma atrial esquerdo. Observe a gigantesca massa causando obstrução ao fluxo diastólico mitral. Apesar de ser uma massa benigna, apresenta comportamento maligno (obstrução).

• Fibroelastoma papilarÉ o tipo de tumor mais frequente em adultos, após o mixoma (26% dos tumores primários cardíacos). Ocorrem mais em homens (55%) e surgem por volta da quinta década de vida. Geralmente são únicos, havendo preferência por acometimento valvar (90%)9; porém em 10% dos casos, há acometimento de mais de uma valva. São benignos, assintomáticos, e gera lmente d iagnost i cados por exames ecocardiográficos de rotina, ou em investigação da sua principal complicação: embolia de todo ou parte do tumor, ou ainda embolia de trombo que se forma ao redor do tumor, gerando acidente vascular encefálico (AVE), ataque isquêmico transitório ou mesmo morte súbita10. Tendem a ocorrer em áreas de irritação miocárdica, como em prolapso de valva mitral, áreas de degeneração fibrocálcicas e em cardiomiopatia hipertrófica.

Apesar de ainda ser considerado menos frequente do que os mixomas, há um aumento na sua incidência, possivelmente por maior utilização do ecocardiograma no diagnóstico de fibroelastomas assintomáticos. Em estudo de caso-controle, a sensibilidade e a especificidade do ecocardiograma foram 88,9% e 87,8%, respectivamente11. Sendo

232


Artigo de Revisão


assim, o fibroelastoma poderá representar, no futuro, o tipo de tumor cardíaco mais frequente. À macroscopia, assemelham-se às anêmonas do mar, com um e ixo centra l onde surgem vár ias vilosidades.

Características ecocardiográficas (Figura 2): são geralmente pequenos, menores que 15mm no seu maior diâmetro (variam de 2mm a 70mm), pedunculados ou sésseis, com projeção em forma de “dedo”, geralmente oscilante com a movimentação do sangue.

Figura 2Fibroelastoma aórtico. Apresenta-se aderido à face ventricular da valva aórtica. Ao Doppler não foi evidenciada destruição valvar significativa.

Estão mais localizados na valva aórtica (ambas as faces) em 36% dos casos. As valvas mitrais são acometidas em segundo lugar (26%), seguidas da valva tricúspide em 11% e valva pulmonar em 7%. Raramente há acometimento de outras áreas endocárdicas, como SIV, parede livre do VE e dos tratos de saída do VE e ventrículo direito (VD), onde tendem a adquirir maior tamanho. Ao contrário das vegetações secundárias às endocardites infecciosas, não há acometimento da função valvar (não há destruição acentuada da sua estrutura anatômica)12. Tumores maiores que 1cm, localizados em câmaras cardíacas esquerdas, têm indicação de retirada cirúrgica. Acometem a região média da valva, diferenciando-os dos strands e das excrescências de Lambl, que se fixam na linha de fechamento valvar13.

• RabdomiomaÉ o principal tumor cardíaco benigno na criança, sendo diagnosticado antes de um ano de idade. Tem como sintomas principais arritmias e disfunção cardíaca por obstrução do fluxo intracardíaco. A maioria dos rabdomiomas tende a regredir com a idade14. Podem estar associados à esclerose tuberosa em até 90% dos casos15.

Características ecocardiográficas (Figura 3): são múltiplos, podendo ocorrer nas paredes de ambos os ventrículos, ou nas valvas atrioventriculares. São bem delimitados e levemente mais hiperecogênicos do que o miocárdio subjacente. Não tendem a apresentar áreas de hemorragias ou calcificações como os fibromas. Variam em tamanho de milímetros a centímetros, podendo ser pedunculados16.

Figura 3Rabdomioma cardíaco. Observe massas na valva mitral e no ventrículo esquerdo.

• FibromaÉ o segundo tipo de tumor cardíaco benigno mais comum na criança, com média de idade do diagnóstico de 13 anos. É raro no adulto. Cerca de 30% das crianças são assintomáticas, sendo os tumores detectados em exames de rot ina . Clinicamente podem se manifestar com arritmias ventriculares, insuficiência cardíaca e morte súbita. Ao contrário dos rabdomiomas, os fibromas não regridem naturalmente e acometem o VE cinco vezes mais do que o VD17.

À macroscopia são tumores solitários, formados por estrutura fibrosa, medindo 2-10cm, localizados no SIV ou na parede livre dos ventrículos. Podem estar bem encapsulados ou difusos no miocárdio.

Características ecocardiográficas: massa única e delimitada, heterogênea, com áreas císticas, de necrose e, comumente, calcificação central, aderida aos ventrículos. A porção ventricular acometida é hipocinética e pode se apresentar h i p e r t r o f i a d a , m i m e t i z a n d o c a r d i o p a t i a hipertrófica septal18.

• LipomasSão causados por acúmulo de células adipocitárias19, ocorrendo em qualquer lugar do coração, acometendo subendocárdio, subepicárdio, pericárdio, septo interatrial. Medem apenas alguns centímetros, mas podem ser extensos e pesar alguns quilos.

233



Geralmente são assintomáticos e, quando geram sintomas, estes estão mais associados à parte elétrica (arritmias, bloqueios) ou angina por compressão coronariana20.

Características ecocardiográficas (Figura 4): são de características bem diversificadas, já que sua aparência muda de acordo com sua localização. No pericárdio podem variar de inteiramente hipoecogênico, parcialmente hipoecogênico à isoecogênico, enquanto os lipomas endocavitários são hiperecogênicos e homogêneos21.

Figura 4Lipoma em região do septo interatrial. Não há preservação do forâmen oval.

• Feocromocitomas ou paragangliomasSão extremamente raros, mais comum em mulheres. Caracterizam-se por estarem situados na região atrioventricular, com formato ovoide e bem individualizados22.

Tumores Cardíacos Malignos

• SarcomasEnglobam 95% de todos os tumores cardíacos malignos primários. Geram arritmias, obstruções do fluxo (pré-sincope, síncope, morte súbita) e derrame pericárdico. São de três tipos principais:

Angiosarcomas: mais comum dos sarcomas, acometendo sobretudo homens. Características ecocardiográficas: ocorrem mais do lado direito do coração, sobretudo em átrio direito ou em pericárdio, sendo lesões de dimensões grandes, podendo preencher toda a cavidade intracardíaca. Quando acometem o átrio direito, comumente se fixam próximo à VCI. É comum a infiltração na parede da câmara acometida e sua extensão para a VCI23.

Rabdomiosarcomas: tipo mais comum após o angiosarcoma, englobando 20% de todos os sarcomas,

acometendo ambos os sexos. Características ecocardiográficas: podem acometer qualquer câmara, sendo extremamente invasivos, englobando estruturas contíguas24.

Leiomiosarcomas: são raros. Características ecocardiográficas: acometem mais átrio esquerdo, são invasivos e podem gerar hemopericárdio25.

• LinfomasEnglobam 5% de todos os tumores cardíacos malignos primários. Sua incidência tem aumentado com o aumento no número de indivíduos i m u n o d e p r i m i d o s p e l a s í n d r o m e d a imunodeficiência adquirida (SIDA).

Características ecocardiográficas (Figura 5): há o acometimento de qualquer área do coração ou pericárdico, principalmente o lado direito do coração, podendo se estender para as veias cavas, apresentando-se no endocárdio como estruturas nodulares ou polipoides. É comum a presença de derrame pericárdico26.

Figura 5Linfoma cardíaco, em paciente HIV positivo, comprometendo o átrio e o ventrículo direitos. Presença de derrame pericárdico associado.

• MesoteliomasAcometem pericárdio e se manifestam geralmente como derrame pericárdico ou como pericardite constrictiva.

Características ecocardiográficas: acometimento p e r i c á rd i c o , c o m e s p e s s a m e n t o e p o u c o envolvimento miocárdio (ao contrário dos sarcomas), com derrame pericárdico ausente ou de leve a grande quantidade, podendo gerar tamponamento. Não há associação clara entre o seu surgimento e a exposição ao asbesto11.

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Outras Massas Intracardíacas Não Infecciosas

• Hipertrofia lipomatosa do septoÉ caracterizado pela infiltração de adipócitos no septo interatrial, com aumento da sua espessura (>2cm), preservando a fossa oval, ocorrendo mais comumente em obesos e em pacientes idosos27.

Características ecocardiográficas (Figura 6): hipertrofia septal, com aumento da sua ecogenicidade, sem comprometimento da fossa oval, gerando o clássico formato de halteres. O paciente é assintomático, podendo apresentar, raramente, arritmias atriais20.

Figura 6Hipertrofia lipomatosa do septo interatrial. Há preservação da fossa oval.

• Degeneração caseosa do anel mitralConsiste na degeneração crônica do anel fibroso valvar mitral, acometendo o seu anel posterior. É r a r í s s i m a ( 0 , 0 6 8 % d e t o d o s o s e x a m e s ecocardiográficos), e ocorrem mais particularmente em pessoas com distúrbio do metabolismo do cálcio (renal crônico)28.

Características ecocardiográficas (Figura 7): presença de massa hiperecogênica com limites precisos em anel mitral posterior, heterogênea, com acentuada calcificação, com área central com ecogenicidade mais atenuada (necrose). Deve ter seu diagnóstico diferencial com: trombo (mais hipoecogênico e sem essa calcificação acentuada), abscesso de anel (avaliar febre associada; vegetações), ou tumor (localização atípica para mixoma)29.

• Rede de Chiari / Valvuleta de EustáquioA rede de Chiari é um remanescente da valva venosa direita do coração fetal, presente em 2% da população.

Características ecocardiográficas (Figura 8): estrutura filamentar, fenestrada, extensa e oscilante,

presente no átrio direito, podendo estar associada a forâmen oval patente e aneurisma do septo interatrial. Está fixada próximo à VCI e se estende ao SIA30. Quando a rede de Chiari não apresenta fenestrações, passa a ser denominada de valvuleta d e E u s t á q u i o , s e n d o d e m o n s t r a d a ecocardiograficamente como uma estrutura linearmente mais individualizada. Não apresenta importância clínica, podendo, raras vezes, estar relacionada a processos tromboembólicos, arritmias, endocardites e complicações de procedimentos invasivos direitos (embaraçamento do cateter).

Figura 8Valvuleta de Eustáquio. Típica estrutura filamentar aderida à desembocadura da veia cava inferior.

• Strands Valvares / Excrescência de LamblCaracterísticas ecocardiográficas: estruturas filiformes, hipermóveis, pequenas (<10mm), aderidas à face atrial da valva mitral ou ventricular da valva aórtica, com movimentação independente da valva31. Podem estar aderidas a próteses. O termo strands e excrescência de Lambl se confundem na sua definição, sendo utilizados como sinônimos. Devem ser diferenciados de fibroelastoma papilar13.

Figura 7Caseous mitral. Observe a estrutura hiperecogênica no anel mitral posterior.

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• Trombos intracardíacos:Os trombos intracardíacos apresentam características ecocardiográficas que permitem a sua diferenciação das demais massas cardíacas, além de estarem associados a alterações anatômicas cardíacas que possibilitam o seu aparecimento. Portanto é comum se observarem trombos em regiões em que a estase sanguínea é acentuada, com presença de remora do fluxo sanguíneo, como na auriculeta esquerda aumentada em paciente com estenose mitral e/ou fibrilação atrial, sobretudo se a velocidade de esvaziamento da auriculeta esquerda estiver abaixo do normal (0,4m/s), ou em região apical cardíaca na presença de discinesia dessa área32. Trombos podem ser visualizados no coração direito ou na artéria pulmonar de pacientes com diagnóstico de embolia pulmonar.

Características ecocardiográficas: massa de tamanho variável, com ecogenicidade semelhante ao miocárdio (trombos recentes) ou diferente deste (trombos antigos, heterogêneos, com áreas de calcificação associadas), podendo se projetar para a luz da câmara cardíaca ou apresentar um aspecto laminar (trombos antigos do VE tendem a “atapetar o endocárdio”), vista por pelo menos dois planos de incidência diferentes.

Trombos em regiões apicais do VE podem ser diagnosticados erroneamente como tendões apicais, trabeculações (pacientes com hipertrofia cardíaca) ou mesmo artefatos de imagem. Para isso, deve-se considerar o movimento miocárdico associado do segmento que apresenta o trombo. Se houver

acinesia/discinesia, sobretudo em corações disfuncionantes e com remora, há forte suspeita de ser trombo. Caso o segmento contraia e a função do VE seja normal, o diagnóstico diferencial merece ser considerado. A formação de trombo em região apical normocontrátil ocorre apenas na síndrome hipereosinofílica, em que não há déficit contrátil segmentar associado33.

Outra característica do trombo, caso haja dúvida diagnóstica, é a sua resolução ou diminuição do tamanho após início de terapia anticoagulante, o que não ocorre com outras massas.

No Quadro 1 são apresentados alguns pontos-chave s i s temat izados . O resumo das pr inc ipa is características dos tumores cardíacos e das demais massas intracardíacas não infecciosas encontram-se nos Quadros 2 e 3.

Metodologia

A presente revisão foi realizada através da seleção de referências e coleta de informação dos bancos de dados Pubmed, ISI Thompsom e Scopus, por intermédio do portal CAPES, utilizando as variáveis de interesse pela terminologia MeSH “heart neoplasms”; “echocardiography” e “diagnosis”, através de um sistema de termos cruzados, com extração de dados pela leitura das referências se lec ionadas . Os ar t igos nac ionais foram selecionados no banco de dados Lilacs, utilizando-se as mesmas variáveis.

Quadro 1Sistematização de alguns pontos-chave

Pontos-chaveOs tumores cardíacos primários são extremamente raros.O tumor cardíaco primário mais frequente no adulto é o mixoma, sendo mais comum no átrio esquerdo. O tumor valvar mais comum no adulto é o fibroelastoma. Ambos são benignos.O tumor primário mais comum na criança é o rabdomioma, que são múltiplos e tendem a regredir com a idade. O fibroma é o segundo tumor mais comum na criança, mas não regride espontaneamente. Ambos são benignos.O tumor primário maligno mais comum é o sarcoma. Deste, o angiosarcoma é o mais comum e geralmente ocorre em átrio direito.A hipertrofia lipomatosa do septo interatrial ocorre mais em idosos e obesos e poupa a fossa oval. Tem formato clássico de “halteres”.Rede de Chiari/ Valvuleta de Eustáquio são remanescentes embrionários da valva da VCI e são filamentares. Está aderida à desembocadura da VCI.Trombos intracardíacos apresentam fatores predisponentes na sua formação (estase sanguínea, presença de corpo estranho) e podem se resolver com anticoagulação.

VCI=veia cava inferior

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Massas tumorais

Mixoma

Fibroelastoma papilar

Rabdomioma

Fibroma

Lipoma

Feocromo-citoma/paraganglioma

Quadro 2Principais características das massas tumorais

Observações principais

• 50% dos tumores primários• 2♀ : 1♂• Benigno, porém emboligênico

• 10% dos tumores primários• 55% ♂• Benigno, porém emboligênico• 36% acomete valva aórtica• 10% múltiplos

• Principal tumor benigno da criança• Tende a regredir com a idade• Em 90% dos casos, associado à esclerose

tuberosa• Benigno, porém pode gerar sintomas

obstrutivos e/ou arritmogênicos

• Segundo tumor benigno mais comum na criança

• Raro no adulto• Acomete a ambos os sexos• Não regride com a idade• Acomete mais VE que VD• Benigno, porém pode gerar sintomas

obstrutivos e/ou arritmogênicos. Pode gerar morte súbita (raro)

• Acomete qualquer lugar do coração (pericárdio, miocárdio ou endocárdio)

• Acomete a ambos os sexos• Seu peso varia de gramas a quilos.• Benigno, porém pode gerar sintomas

obstrutivos e/ou arritmogênicos. Podem gerar angina por compressão coronariana

• Muito raro• Mais comum em ♀

Faixa etária

20 - 50 anos

> 40 anos

<1 ano

>10 anos

Variável

Características ecocardiográficas

• Contornos lisos ou levemente lobulados• Pedículo fixado ao SIA• 20% com calcificação• Mais comum no AE (75%)

• Pequenos, menores que 15mm no seu maior diâmetro.

• Pedunculados ou sésseis, com projeção em forma de “dedo”.

• Geralmente oscilante com a movimentação do sangue.

• Acometem a região média das valvas.• Ao contrário das vegetações secundárias às

endocardites infecciosas, não há acometimento da função valvar.

• Múltiplos, podendo ocorrer nas paredes de ambos os ventrículos, ou nas valvas atrioventriculares.

• Bem de l imi tados e l evemente mais hiperecogênicos do que o miocárdio subjacente.

• Não tendem a apresentar áreas de hemorragias ou calcificações como os fibromas.

• O tamanho varia de milímetros a centímetros, podendo ser pedunculados.

• Massa única e delimitada, medindo 1-10cm de diâmetro, heterogênea, com áreas císticas de necrose e, comumente, calcificação central, aderida aos ventrículos.

• A porção ventricular acometida é hipocinética e pode apresentar-se hipertrofiada, mimetizando cardiopatia hipertrófica septal.

• Características bem diversificadas - aparência muda de acordo com a sua localização.

• No pericárdio podem variar de inteiramente hipoecogênico, parcialmente hipoecogênico a isoecogênico.

• No endocárdio são hiperecogênicos e homogêneos.

• Estrutura ovalada, de contornos definidos, em região atrioventricular.

AE=átrio esquerdo; VE=ventrículo esquerdo; VD=ventrículo direito; SIDA=síndrome da imunodeficiência adquirida; VCI=veia cava inferior; SIA=septo interatrial

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Massas tumorais

Sarcoma

Linfoma

Mesotelioma

Faixa etária

20 - 40 anos


• 95% dos tumores malignos primários• Pode ser: angiosarcoma (mais comum),

rabdomiosarcoma e leiomiosarcoma (raro)

• Angiosarcoma: mais comum em ♂• Rabdomiosarcoma: sem preferência de

sexo• Leiomiosarcoma: sem preferência de sexo• Pode gerar sintomas obstrutivos e/ou

arritmogênicos e derrame pericárdico (hemorrágico)

• 5% dos tumores malignos primários• Incidência aumentada com a SIDA

• Acomete o pericárdio• Não há associação com exposição prévia

ao asbesto• Raríssimo


• Angiosarcomas: ocorrem mais do lado direito do coração, sobretudo em átrio direito, ou em pericárdio, sendo lesões de dimensões grandes, podendo preencher toda a cavidade intracardíaca. Quando acometem o átrio direito, comumente se fixam próximo à VCI. É comum a infiltração na parede da câmara acometida e sua extensão para a VCI.

• Rabdomiosarcomas: podem acometer qualquer câmara, sendo extremamente invasivo, acometendo estruturas contíguas.

• Leiomiosarcomas: acometem mais átrio esquerdo, são invasivos e podem gerar hemopericárdio.

• Acometem principalmente o lado direito do coração, podendo se estender para as veias cavas.

• No endocárdio se apresenta como estruturas nodulares ou polipoides.

• É comum a presença de hemopericárdio.

• Acometem o pericárdico, com espessamento e pouco acometimento miocárdio (ao contrário dos sarcomas), com derrame pericárdico ou não (pode ocorrer tamponamento).

Quadro 2 (continuação)Principais características das massas tumorais

AE=átrio esquerdo; VE=ventrículo esquerdo; VD=ventrículo direito; SIDA=síndrome da imunodeficiência adquirida; VCI=veia cava inferior; SIA=septo interatrial

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Massa

Hipertrofia lipomatosa do septo

Degeneração caseosa do anel mitral

Rede de Chiari/Valvuleta de Eustáquio

Strandsvalvares/Excrescência de Lambl

Trombointracardíaco


• Hipertrofia septal, com aumento da sua ecogenicidade.

• Sem comprometimento da fossa oval.• Clássico formato de halteres.

• Massa hiperecogênica com limites precisos em anel mitral posterior, heterogênea, com acentuada calcificação, com área central com ecogenicidade mais atenuada (necrose).

• Estrutura filamentar, fenestrada, extensa e oscilante, presente no átrio direito (rede de Chiari).

• Pode estar associada a forâmen oval patente e aneurisma do septo interatrial.

• Fixada próximo à VCI e se estende ao SIA. • Quando a rede de Chiari não apresenta

fenestrações, passa a ser denominada de valvuleta de Eustáquio, (estrutura linearmente mais individualizada).

• Estruturas filiformes, hipermóveis, pequenas (<10mm).

• Aderidas à face atrial da valva mitral ou ventricular da valva aórtica.

• Movimentação independente da valva.

• Massa de tamanho variável, com ecogenicidade semelhante ao miocárdio (trombos recentes) ou diferente deste (trombos antigos, heterogêneos, com áreas de calcificação associadas).

• Podem ser sésseis, pedunculados ou laminares (trombos antigos do VE tendem a “atapetar o endocárdio”).

• Trombos apicais: diagnóstico diferencial: tendões, trabeculações, artefatos. Se segmento discinético: considerar trombo; se normocontrátil: considerar diagnóstico diferencial ou s índrome hipereosinofílica.

Quadro 3Principais características das demais massas intracardíacas não tumorais


• Infiltração de adipócitos no septo interatrial com aumento da sua espessura (>2mm).

• Preserva a fossa oval• Ocorre mais em obesos.• Geralmente assintomático (raramente

arritmias atriais)

• Degeneração crônica do anel fibroso posterior da valvar mitral

• Raro• Associado ao distúrbio do metabolismo

do cálcio

• Remanescente da valva venosa direita do coração fetal

• Acomete 2% da população• B e n i g n a . R a r a m e n t e c a u s a

tromboembolismo, arritmia, endocardite ou complicações de procedimentos invasivos direitos.

• Podem estar associadas às valvas nativas ou em próteses valvares

• Associado a alterações anatômicas cardíacas que possibilitam o seu aparecimento (estase sanguínea, discinesia miocárdica)

• Pode regredir após in íc io de anticoagulação.

Faixa etária

>50 anos

Idosos

Congênita

Idosos

Variável

VCI=veia cava inferior; SIA=septo interatrial; VE=ventrículo esquerdo;

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Conclusão

O ecocardiograma é um exame não invasivo, prático e rapidamente disponível, que pode ser realizado à beira do leito e servir não apenas para a evidenciação das massas intracardíacas não infecciosas, mas também para o auxílio na sua definição etiológica.

Potencial Conflito de Interesses:Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento:O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica:Este artigo representa parte do Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) de Angelo Antunes Salgado do Programa de Doutorado em Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

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Goessler et al. Alisquireno e Hipertensão Artigo de Revisão


Artigo de Revisão

2

Programa de Pós-graduação (Mestrado) Associado em Educação Física - Universidade Estadual de Londrina (UEM/UEL) - Londrina, PR - Brasil

Correspondência: Marcos Doederlein PolitoEmail: [email protected] de Educação Física e Esporte - Universidade Estadual de LondrinaRodovia Celso Garcia Cid, km 380 - Campus Universitário - 86051-090 - Londrina, PR - BrasilRecebido em: 03/02/2012 | Aceito em: 27/03/2012

Inibidor Direto da Renina e Hipertensão Arterial: uma revisão

Direct Renin Inhibitor and Hypertension: a review

Karla Fabiana Goessler, Marcos Doederlein Polito

Resumo

A hipertensão arterial é considerada um problema de saúde pública e também um dos fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Assim, medidas de tratamento devem ser tomadas a fim de melhorar esse quadro. O inibidor direto da renina (IDR) é uma nova alternativa de tratamento anti-hipertensivo, comercializado pelo princípio ativo alisquireno. O objetivo deste estudo foi revisar a literatura quanto aos efeitos do tratamento com o IDR, na monoterapia ou terapia combinada a outras classes de anti-hipertensivos, tanto em animais quanto em seres humanos. Após o filtro de buscas na base de dados MEDLINE, foram selecionados 11 artigos envolvendo animais e 28 artigos envolvendo seres humanos. O IDR foi eficiente em reduzir a pressão arterial, seja administrado isoladamente seja em terapia combinada. No entanto, doses maiores parecem ser mais eficientes comparadas a doses mais baixas. Além disso, parece apresentar algumas vantagens adicionais quando comparado a outros bloqueadores do sistema renina-angiotensina, como a redução de efeitos adversos. Os mecanismos fisiológicos envolvidos nas respostas ao alisquireno ainda estão em fase de estudos, mas existem evidências de que há redução na atividade da renina plasmática.

Palavras-chave: Hipertensão/fisiopatologia; Anti-hipertensivos ; S is tema renina-angiotensina/fisiologia

Abstract

Rated as a public health problem, hypertension is also a risk factor for developing cardiovascular disease . Treatment measures should thus be taken in order to improve this situation. The direct renin inhibitor (DRI) is a new alternative antihypertensive treatment marketed by its active ingredient : al iskiren. This study reviews the literature on the effects of treatment with a DRI as monotherapy or combined with other classes of antihypertensive drugs, in animals and humans. Through the MEDLINE database search engine, eleven articles were selected involving animals and 28 articles involving humans. The DRI was effective in reducing blood pressure, whether administered alone or in combination therapy, with higher doses seeming to be more efficient than lower doses. Moreover, it seems to offer some additional advantages compared to other renin angiotensin system blockers, with fewer adverse effects. The physiological mechanisms involved in aliskiren responses are still being studied, but there is evidence of a drop in plasma renin activity.

Keywords : Hyper tens ion/phys iopatho logy ; Ant ihypertens ive agents ; Renin-angiotens in system/physiology

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Goessler et al. Alisquireno e Hipertensão

Artigo de Revisão


Introdução

A hipertensão arterial é um fator de risco para doenças cardiovasculares e disfunção renal, acometendo uma parcela significativa da população mundial1,2. Como tratamento são sugeridas mudanças no estilo de vida, como hábitos alimentares saudáveis e atividade física2,3. No entanto, o principal tratamento para a hipertensão arterial é a terapia farmacológica. O recente tratamento com o inibidor direto da renina (IDR), pelo princípio ativo alisquireno, tem sido prescrito por atuar diretamente no bloqueio da renina, promovendo um bloqueio mais completo do sistema renina-angiotensina4.

O sistema renina-angiotensina tem importante contribuição na homeostase cardiovascular. A renina é formada nas células justaglomerulares nos rins, liga-se ao angiotensinogênio, forma a angiotensina e, posteriormente, é convertida em angiotensina II pela enzima conversora de angiotensina (ECA). Uma vez formada, a angiotensina II liga-se ao receptor AT1, o que acarreta, devido a diversos fatores, o aumento da pressão arterial (PA)5. O alisquireno atua no bloqueio direto da renina, impedindo a formação de angiotensina. Esse bloqueio ocorre devido à alta afinidade do alisquireno com o sítio ativo da pró-renina e renina, impedindo a formação da angiotensina II. A pró-renina pode se apresentar no estado inativo (o segmento pró cobre o sítio ativo impedindo o acesso da renina e, consequentemente, a clivagem com o angiotensinogênio) ou no estado ativo (o segmento pró é deslocado, permitindo a l igação com a renina e a c l ivagem com o angiotensinogênio). Devido à alta afinidade do alisquireno com o sítio ativo da pró-renina, seria esperado que ao impedir o acesso do substrato à enzima houvesse redução nos níveis de angiotensina6.

De acordo com Nguyen et al.7, embora não tenha ocorrido a ligação do alisquireno com a pró-renina, o medicamento não alterou a ligação da pró-renina ao receptor. Os mesmos autores sugerem que o alisquireno pode ter suprimido a expressão do gene do receptor da pró-renina por mecanismos indiretos, os quais ainda são desconhecidos. Sendo assim, a inibição do sistema renina-angiotensina pelo alisquireno ocorre através da ligação ao sítio ativo da pró-renina e renina e por reduzir a expressão do receptor da pró-renina, o qual normalmente aumenta a conversão catalítica da renina.

Alguns estudos sugerem que esse medicamento pode ser mais eficiente quando comparado a outros natriuréticos, por interromper o início da cascata do sistema. Além disso, parece que essa nova proposta de tratamento pode reduzir a PA de pacientes com

hipertensão grave8,9. Marchionne et al.10 demonstraram que a inibição da renina, além de reduzir os valores da pressão arterial sistólica de repouso, também reduziu significativamente as concentrações de ácidos graxos livres, em ratos obesos, sugerindo que esse tratamento possa ser importante em casos de obesidade.

Além da via clássica por meio da ECA para formar angiotensina II, outros subtipos de receptores para a angiotensina e vias alternativas têm sido demonstrados por atuar nesse sistema. Há evidências de que vias alternativas, chamadas de não ECA, estão envolvidas na ativação do SRA local (tecidual)9. Assim, além da ECA, a quimase pode atuar sobre a angiotensina I e formar a angiotensina II, que também pode ser formada a partir do angiotensionogênio pela via da catepsina G e da tonina 11. Após formada a angiotensina II, esta pode se ligar aos receptores AT1, AT2, AT3 e AT4. Os receptores AT1 estão diretamente envolvidos nas respostas da PA, pois acarretam a vasoconstrição, liberação de aldosterona, retenção de sódio, proliferação celular e estresse oxidativo. Os receptores AT2 promovem vasodilatação; os AT3 não apresentam funções conhecidas e os receptores AT4 modulam a função endotelial. Nessa perspectiva, alguns pesquisadores investigam ainda o possível envolvimento de outros receptores a inda desconhecidos.

Existe consenso na literatura de que os componentes do sistema renina-angiotensina estão presentes nos tecidos, na circulação e no meio intracelular. Nos tecidos, embora as evidências ainda apresentem controvérsias, podem apresentar funções no rim, cérebro, adrenais e coração12.

Por se tratar de uma terapia anti-hipertensiva recente, o presente estudo teve como objetivo revisar a literatura em relação aos efeitos do alisquireno, em terapia isolada ou combinada a outros anti-hipertensivos, nas variáveis hemodinâmicas no sistema cardiovascular. Esta revisão abordou estudos envolvendo animais e seres humanos para possibilitar maiores esclarecimentos em relação aos mecanismos envolvidos a partir desse tratamento.

Realizou-se uma busca na base de dados MEDLINE, utilizando os termos aliskiren ou direct renin inhibitor associados aos termos hypertension, blood pressure e cardiovascular system no título ou no resumo. Como critérios de inclusão, foram considerados artigos originais que envolvessem seres humanos ou animais e que tivessem como objeto de estudo as respostas cardiovasculares e hipertensão arterial. Esta revisão incluiu artigos publicados até julho 2011.

243



Estudos envolvendo animais

Foram selecionados 11 artigos envolvendo animais (Figura 1). Os principais resultados desses estudos, assim como a metodologia utilizada, estão descritos no Quadro 1.

Os estudos apresentaram variações na metodologia em relação ao modelo de hipertensão, dosagem do medicamento prescrita, via de administração, tempo de tratamento e métodos de mensuração da PA e frequência cardíaca (FC).

Quanto à causa da hipertensão, alguns experimentos foram conduzidos com ratos espontaneamente hipertensos (SHR) 13,14 ou com hipertensão renovascular15, enquanto a maioria dos estudos utilizou animais transgênicos16-23. Os mecanismos envolvidos na hipertensão entre os diferentes modelos são distintos. O modelo transgênico ocorre devido ao aumento de angiotensina circulante. Já os ratos SHR desenvolvem hipertensão por origem genética que, assim como em seres humanos, pode ser influenciada por fatores ambientais. A hipertensão renovascular é causada por alteração na função renal, através da obstrução de fluxo sanguíneo total ou parcial para os

rins e/ou a retirada do órgão, acarretando o aumento da PA, tendo em vista a importância dos rins para a homeostase cardiovascular.

A via de administração do alisquireno, na maioria dos estudos, foi por mini-pump osmótico13-17,19,20,22, mas um estudo utilizou administração intraperitoneal13 e outro utilizou bomba osmótica21. Dentre esses meios de administração da droga, acredita-se que os mini-pumps (pequenas bombas de infusão fixadas na região subcutânea do animal e programadas para liberar concentração exata do medicamento) apresentem vantagens, devido ao maior controle de quantidade de medicamento e horário de administração.

Em relação ao tempo de tratamento, a duração mínima foi de 10 dias23 e a máxima de 10 semanas17. A diferença entre os tempos de tratamento dos estudos possibilitaria observar se a redução da PA pelo IDR depende do tempo de administração. No entanto, também existem diferenças entre as doses para cada estudo, o que poderia ter interferido na magnitude da redução da PA.

A mensuração da PA foi realizada por telemetria13,14,22, canulação da carótida10,18 ou medida indireta16-21. A

Figura 1Processo de seleção dos estudos em modelo animal.

244


Artigo de Revisão


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245



mensuração por telemetria ocorre a partir de um sensor que é implantado no animal, permitindo o registro por um longo período de tempo, sem a necessidade de manipular o animal durante o registro. A mensuração direta por canulação da carótida, apesar de ser um método confiável, não permite que seja feito o registro por vários dias, assim como por telemetria.

Independentemente das diferenças metodológicas, foi observada redução da PA em repouso em todos os estudos. O tratamento com IDR não alterou a FC, pois essa redução não está associada à inibição crônica do sistema renina-angiotensina13-23. Dentre esses estudos, alguns compararam o efeito do IDR com outras classes de anti-hipertensivos13,15-19,22. Wood et al.13, por exemplo, ao compararem os efeitos de diferentes doses do IDR com baixas doses de bloqueador da ECA (benazepril) e do bloqueador dos receptores AT1 (valsartan), observaram que as reduções são dose-dependente na primeira semana para a PA média (PAM), e que baixa dose do IDR não reduziu a PAM em relação ao grupo-controle. Por outro lado, para doses maiores, foram observadas reduções durante todo o período do experimento. Nesse mesmo estudo observou-se que o tratamento combinado do IDR com valsartan ou benazepril potencializou a redução da PAM comparado à terapia isolada.

Pilz et al.16 também compararam o efeito combinado do IDR com o valsartan, e observaram que ambos os tratamentos reduziram a PA sistólica (PAS); porém doses mais altas do IDR resultaram em maior redução, comparadas às do valsartan e ao grupo-controle. Além disso, os autores demonstraram que o IDR reduziu a hipertrofia cardíaca.

Corroborando tais achados, Dechend et al.17 e Vanourková et al.22 também compararam o efeito combinado do IDR com o bloqueador do receptor AT1 e, apesar de terem utilizado um princípio ativo diferente do estudo de Pilz et al.16 (losartan), observaram respostas semelhantes e, adicionalmente, observaram que apesar de baixas doses de IDR já promoverem alguma redução na hipertrofia cardíaca, doses mais altas são necessárias para reduzir também a hipertrofia do ventrículo esquerdo, além de reduzir a albuminúria. Dessa forma, parece que o IDR, além de reduzir a PA, inibe danos aos órgãos-alvo da hipertensão arterial, sugerindo que a inibição da renina possa ser um tratamento anti-hipertensivo adicional por interromper o sistema renina-angiotensina.

Por outro lado, Whaley-Connell et al.18,19 observaram maiores reduções na PAS para o irbesartan comparado ao IDR. Os autores sugerem que essas diferenças foram observadas porque o irbesartan reduziu mais os

marcadores de estresse oxidativo, inflamação e albuminúria, os quais sofrem alterações em resposta ao sistema renina-angiotensina.

Outro estudo15 comparou ainda o efeito dos anti-hipertensivos com ação no sistema renina-angiotensina (alisquireno e irbesartan), com betabloqueador (atenolol) ou bloqueador dos canais de cálcio (amlodipina). Não houve diferença em relação à redução na PAM nos grupos tratados com inibidores do sistema renina-angiotensina e outros grupos de anti-hipertensivos, e todos os tratamentos reduziram a PAM comparados ao grupo-controle. Apesar de não ter sido observada maior redução na PAM para o IDR, observaram-se menores níveis de atividade da renina plasmática nesse grupo. Uma das explicações para essa resposta é a ligação do alisquireno ao sítio ativo da renina, que reduz sua atividade (baixa atividade de renina plasmática) e, consequentemente, reduz a formação de angiotensina II. Por outro lado, essa diminuição pode estimular a produção de renina na circulação, como resposta reativa, e desencadear uma série de eventos que ainda são desconhecidos11.

Os demais estudos compararam a resposta de diferentes doses do IDR ou seu efeito14,20 em relação a um grupo não tratado. Ao comparar diferentes doses, alguns estudos21,23 não encontraram reduções significativas na PAM com a administração de doses baixas; porém é possível que doses baixas possam prevenir a remodelação cardíaca após infarto do miocárdio23.

Fisher et al.20 observaram que a PAM de animais hipertensos foi reduzida a valores de animais normotensos em uma dose relativamente baixa (3mg/kg/dia), mas por um período longo de tratamento (sete semanas). Seguindo esses achados, van Esch et al.14 observaram redução na PAM, sem alteração na FC, no tratamento por um período menor (três semanas) mas com doses mais altas (100mg/kg/dia). Observaram ainda que houve uma redução máxima na PAM no quarto dia de tratamento e que, após esse período, houve estabilização até o fim do tratamento.

Tendo em vista os resultados encontrados em estudos com animais, observa-se que existem fatores que medeiam as respostas do IDR ao sistema cardiovascular e que estão relacionados ao sistema renina-angiotensina, dentre elas a morfologia cardíaca e os marcadores de estresse oxidativo e inflamatório. Por esse medicamento se mostrar eficiente em reduzir a PA e ter um benefício adicional em pacientes resistentes, estudos que investiguem seu efeito relacionado a outros fatores que possam interferir nessas respostas são necessários.

246


Artigo de Revisão


Estudos envolvendo seres humanos

Foram selecionados 28 estudos envolvendo humanos (Figura 2). Os principais resultados desses estudos assim como a metodologia adotada estão apresentados no Quadros 2, 3, 4 e 5.

Entre os estudos selecionados, alguns compararam o efeito da monoterapia entre o IDR e outras classes de anti-hipertensivos9,24-38; outros compararam o efeito da associação do IDR com outros anti-hipertensivos na terapia combinada8,39-45 e também o efeito de diferentes doses do IDR46-49.

Em relação à metodologia, alguns estudos realizaram o monitoramento ambulatorial da pressão arterial por 24 horas, com o objetivo de verificar o efeito dos tratamentos durante o dia e a noite8,27,28,32,34,37,38,48,49. Além disso, a duração do tratamento foi diferenciada, sendo que a maior parte dos estudos apresentou duração de oito semanas de tratamento ativo8,9,30,33,38,44-49. Três estudos duraram menos que oito semanas28,32,37; seis estudos duraram entre oito e 12 semanas26,27,31,34,36,39; sete estudos duraram entre 24 e 52 semanas24,25,29,35,36,40,43 e apenas um estudo teve a duração de 12 meses38.

Na maioria dos estudos, a dosagem inicial do IDR foi aumentada após aproximadamente duas semanas quando não houve a redução esperada da PA. Esse

aumento do IDR atingiu a dosagem máxima de 300mg e, quando ainda persistia a não redução da PA, foi adicionado à terapia outro medicamento (normalmente o diurético).

Nos estudos que utilizaram diferentes doses do IDR46-49 observou-se que as reduções na PAS e PAD responderam de forma dose-dependente46,47,49. Apenas o estudo de Oh et al.48 encontrou resposta semelhante para todas as doses de IDR. Os estudos que encontraram resposta dose-dependente utilizaram dosagens de 75mg, 150mg e 300mg e observaram reduções mais evidentes da PAS e PAD a partir da segunda semana de tratamento46-49 e, além disso, doses mais elevadas (150mg e 300mg) promoveram reduções adicionais na PAS e PAD comparadas a doses mais baixas (75mg)47,49. A proporção de pacientes com respostas satisfatórias à redução da PA pelo tratamento com IDR foi significativamente maior para todas as doses em relação ao placebo47,48. No entanto, após oito semanas de tratamento, observou-se maior proporção de pacientes com necessidade de maiores doses (300mg) de IDR para atingir níveis satisfatórios de PA46.

O estudo que não encontrou resposta dose-dependente44 utilizou as dosagens de 150mg, 300mg e 600mg. Como já citado, baixas doses de IDR reduzem menos a PA comparado a doses máximas, o que pode ter interferido de alguma forma nesses resultados. Ou

Figura 2Processo de seleção dos estudos com seres humanos.

247



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248


Artigo de Revisão


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ireno

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g)*

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(160

/320

mg)

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320m

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250


Artigo de Revisão


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251



seja, a partir de 150mg a redução da PA pode não ter relação dose-dependente; mas independentemente da dosagem, o IDR foi eficiente em controlar a PA em relação ao grupo-placebo, e essa resposta também foi observada para os níveis de atividade da renina plasmática49. Tendo em vista essas respostas, o tratamento com IDR foi eficaz em controlar a PA em pacientes hipertensos estágios I e II.

Na comparação entre diferentes classes de anti-hipertensivos, alguns estudos compararam o efeito do IDR com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)9,24-29,34,38, bloqueadores dos receptores de angiotensina28,30-34,37, diuréticos9,24,25,35,36 e bloqueadores dos canais de cálcio29,35,36.

Nos estudos que compararam o efeito do IDR com IECA, a maioria encontrou resposta semelhante e demonstrou que o IDR se apresentou de forma mais eficiente no controle e redução da PAS e PAD. Além disso, reduziu sintomas adversos (tosse seca) que normalmente são observados com o tratamento com IECA24-26,29,34. Já Strasser et al.9 e Burnier et al.28 não observaram diferenças significativas entre o IDR e o IECA (lisinopril e ramipril) em pacientes com hipertensão grave. No entanto, também se observou que alguns efeitos adversos, como a tosse seca, são menores em pacientes tratados com IDR. Por outro lado, Verdercchia et al.38 observaram um efeito aparentemente superior para o IECA comparado ao IDR na redução da PA.

Ao comparar o efeito do IDR com o irbesartan, Krone et al.31 observaram que o IDR reduziu mais a PA em pacientes com síndrome metabólica. Não obstante, essa redução não promoveu efeitos adversos no perfil lipídico ou glicemia. Corroborando esses achados, Palatini et al.34 observaram que doses mais elevadas de IDR sustentaram por mais tempo o controle da PA em pacientes hipertensos estágios I e II comparados a doses mais elevadas de irbesartan e ramipril.

Em relação aos marcadores de riscos cardiovasculares e inflamação, as respostas foram semelhantes para o irbesartan e IDR31. Gradman et al.30 também compararam o efeito do IDR com irbersartan e observaram que apenas doses mais elevadas do IDR (300mg e 600mg) apresentaram maiores reduções somente na PAD quando comparadas às do irbesartan.

Nussberger et al.33 verificaram que tanto o IDR quanto o irbesartan foram eficientes em reduzir a PA. Adicionalmente, observaram que o IDR além de reduzir a atividade da renina plasmática também aumentou a concentração de renina plasmática que ocorreu de forma dose-dependente33. Em contraste, o irbersartan reduziu a PAS, mas aumentou os níveis de

atividade e a concentração da renina plasmática. A concentração de renina plasmática é comumente utilizada como indicador do bloqueio do sistema renina-angiotensina; assim, quando essa resposta está aumentada, pode ser um indicativo de maior inibição do sistema renina-angiotensina. Há evidências de que maiores doses de alisquireno inibem mais o sistema renina-angiotensina comparado a doses mais baixas33, o que pode levar a uma maior proteção aos órgãos-alvo da hipertensão.

Nesse sentido, O’Brien et al.27 investigaram se a ativação do sistema renina-angiotensina poderia interferir na resposta anti-hipertensiva do alisquireno e do losartan. Os resultados desse estudo indicaram níveis mais altos na atividade da renina plasmática em pacientes tratados com doses elevadas de alisquireno e losartan que resultaram em maiores reduções na PAS. Com esses resultados, foi possível sugerir que a formação local de angiotensina II possa contribuir para a elevação da PA, pois quando ocorre maior reatividade local, a angiotensina II pode desencadear uma expressiva vasoconstrição. Dessa forma, essa angiotensina local só é inibida com doses maiores de alisquireno, considerando maior absorção do medicamento pelos tecidos.

Tendo em vista que a ativação do sistema renina-angiotensina pode influenciar na resposta anti-hipertensiva, Moore et al.32 investigaram se o polimorfismo no gene da renina poderia interferir nessas respostas e concluíram que a genotipagem pode auxiliar na identificação da causa da hipertensão e dessa forma prescrever uma terapia ótima para os pacientes.

O’Brien et al.27 também comparam o efeito do alisquireno com outros anti-hipertensivos. Esse estudo se iniciou com a monoterapia com alisquireno, sendo adicionado diurético apenas aos pacientes que não tiveram o controle da PA. Nesse mesmo período, outros dois grupos paralelos recebiam tratamento com ramipril ou irbesartan e, após essa fase, deu-se início a uma nova etapa, na qual foram adicionadas a esses dois grupos doses baixas de alisquireno. Após três semanas, essas doses foram dobradas. Esse estudo demonstrou que a inibição da renina com o alisquireno, combinada aos outros anti-hipertensivos que influenciam nas respostas do sistema renina-angiotensina, aumentou a supressão desse sistema e consequentemente controlou mais a PA comparado às monoterapias, proporcionando maior proteção aos órgãos-alvo desses pacientes.

Na terapia combinada, alguns estudos comparam o efeito do alisquireno combinado com diuréticos39,42,44, bloqueadores dos canais de cálcio40,42, bloqueadores

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d o s r e c e p t o r e s d e a n g i o t e n s i n a 8 , 4 3 , 4 5 e betabloqueador41. Todos os estudos que adicionaram diuréticos à terapia com IDR demonstraram efeito anti -hipertensivo potencial izado com essa combinação. Esse efeito potencializado para o tratamento com alisquireno em conjunto com o diurético ocorre porque o diurético estimula o sistema renina-angiotensina reduzindo a volemia. Dessa forma, a capacidade de inibição da renina pelo alisquireno é maior, comparada ao tratamento sem diurético35.

A combinação com bloqueadores dos canais de cálcio também se mostrou eficiente em ambos os estudos40,42, sendo essa associação recomendada para o tratamento inicial da hipertensão40. Ao combinar o IDR com bloqueadores dos receptores de angiotensina, além de terem sido observadas maiores reduções para a terapia combinada8,43,45, a resposta anti-hipertensiva ocorreu de forma mais rápida45 e, além disso, ambos os medicamentos foram eficazes em reduzir a hipertrofia do ventrículo esquerdo, reduzindo os danos ao miocárdio dos pacientes43.

Apesar de a resposta anti-hipertensiva ter sido potencializada com a terapia combinada, foi demonstrado que o IDR suprime mais o sistema renina-angiotensina comparado ao bloqueador do receptor de angiotensina, que foi indicado por meio de menores níveis plasmáticos de aldosterona, além de maior redução da atividade de renina plasmática para o alisquireno8.

Além dos anti-hipertensivos que atuam diretamente no sistema renina-angiotensina, existem evidências de que os betabloqueadores também contribuem na redução da secreção de renina. Dietz et al.41 compararam o efeito do IDR com o betabloqueador na redução da PA e também avaliaram o tratamento combinado desses medicamentos. O controle e a redução da PA foram maiores para o tratamento combinado comparado às monoterapias e todos os tratamentos reduziram a atividade da renina plasmática comparado aos valores pré-tratamento. Esse estudo demonstrou que os betabloqueadores também atuam no sistema renina-angiotensina e sua terapia combinada ao IDR promove reduções adicionais na PA de pacientes hipertensos.

Os resultados demonstrados nesses estudos indicam que o alisquireno é uma terapia anti-hipertensiva eficaz e com menores efeitos adversos comparado a outros anti-hipertensivos clássicos. A terapia combinada desse medicamento a outros anti-hipertensivos parece potencializar o efeito hipotensor.

Por outro lado, em pacientes diabéticos, o uso do alisquireno associado ao IECA e ao bloqueador do receptor de angiotensina proporcionou elevados efeitos adversos (acidente vascular encefálico não fatal , complicações renais , hipercalemia e hipotensão). Esses resultados foram divulgados após a interrupção do ALTITUDE study50. A partir dessas evidências, houve algumas recomendações para o tratamento com o alisquireno: (a) pacientes diabéticos não devem combinar o alisquireno com outros medicamentos que atuam sobre o SRA. Caso o paciente esteja combinando esse tratamento, interromper o uso do alisquireno e, se necessário, outro tratamento anti-hipertensivo deve ser prescrito; (b) não iniciar o tratamento com alisquireno em situações nas quais o paciente diabético já tenha um tratamento prévio com outros anti-hipertensivos que atuam no SRA.

Conclusão

Esta revisão demonstrou que a terapia com IDR parece ser eficiente em reduzir a PA, seja por meio de tratamento isolado seja combinado a outros anti-hipertensivos. No entanto, na maior parte dos estudos, o efeito do IDR foi potencializado na terapia combinada com outro anti-hipertensivo. Além disso, algumas vantagens do tratamento com IDR são os seus menores efeitos adversos. O tratamento com IDR é recente comparado a outros anti-hipertensivos, por isso, mais pesquisas envolvendo esse tratamento devem ser conduzidas a fim de aumentar o conhecimento sobre essa questão.


Fontes de FinanciamentoO presente estudo foi parcialmente financiado pela Fundação Araucária (bolsa de mestrado - Karla Fabiana Goessler) e pelo CNPq (bolsa produtividade em pesquisa - Marcos Doederlein Polito).

Vinculação UniversitáriaEste artigo representa parte da dissertação de Mestrado em Educação Física de Karla Fabiana Goessler, da Universidade Estadual de Londrina (UEL).

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