Magisteruppsats - DiVA portal627518/FULLTEXT01.pdf · 2013. 6. 11. · anestesi behöver nödvändigtvis inte vara detsamma som awareness. Dock kan en drömmande patient tyda på

Magisteruppsats

Master’s thesis one year

Omvårdnad

Nursing

Oavsiktlig vakenhet under operation – Hur kan riskerna minskas?

En litteraturstudie

Jeffrey Wallh och Viktor Åberg

MITTUNIVERSITETET Institutionen för hälsovetenskap Examinator: Astrid Nystedt, [email protected]

Handledare: Åsa Audulv, [email protected]

Författare: Jeffrey Wallh, [email protected], Viktor Åberg, [email protected]

Utbildningsprogram: Specialistutbildning - Anestesisjuksköterska, 60hp

Huvudområde: Omvårdnad

Termin, år: VT, 2013

mailto:[email protected]

ABSTRAKT

Bakgrund: Awareness definieras som när en patient i generell anestesi i efterhand kan

minnas händelser eller ha förnimmelser från en operation då han eller hon borde varit

medvetslös. Det är en allvarlig anestesiologisk komplikation som kan leda till

posttraumatiskt stressyndrom. Av de patienter som genomgår kirurgiska ingrepp i

generell anestesi drabbas cirka 0,1 - 0,2 %. Den vanligaste orsaken till awareness är

ytlig anestesi, vilket hos särskilda riskpatienter ibland kan vara svårt att förebygga med

endast traditionell övervakning. Det finns därför ytterligare metoder att tillgå. Syfte:

Denna litteraturstudie syftade till att undersöka om man med vissa läkemedel,

mätmetoder eller andra interventioner kan minska risken för intraoperativ awareness.

Metod: Studien genomfördes via artikelsökningar i databaserna PubMed, Cinahl och

SveMED+. Efter kvalitetsbedömning och analys inkluderades 20 artiklar i studien.

Resultat: Inkluderade artiklar delades in i fyra kategorier för en bättre översikt. Dessa

var läkemedels- och anestesiformsrelaterade metoder, EEG-metoder, EEG-metoder

kontra traditionell övervakning samt övriga metoder. Resultatet visade att det fanns

många metoder att tillgå och att det råder delade meningar om dess effektivitet.

Slutsats: De metoder som används har en viss felmarginal och ingen av dem är så

effektiv att de kan användas som enda hjälpmedel för att förebygga awareness. EEG-

mätningar kan dock vara ett effektivt tillägg till den traditionella övervakningen.

Nyckelord: Anestesi, explicit recall, implicit recall, intraoperativ awareness,

litteraturstudie.

ABSTRACT

Background: Awareness defines as when a patient undergoing surgery in general

anaesthesia can remember events or have sensations allthough he or she should have

been uncouncious. It is a very serious complication of anesthesiology that can lead to

posttraumatic stress syndrome. Approximately 0,1 – 0,2 % of all patients undergoing

surgery in general anesthesia is suffering from intraoperative awareness. The most

common reason is light anesthesia which, especially on patients at risk, sometimes can

be hard to prevent with only the traditional monitoring at hand. Thereby further

interventions are also available. Aim: The aim of this literature review was to examine

if the risk for intraoperative awareness can be decreased with the use of certain drugs,

measurements or other interventions. Method: This study was performed through

search of literature in databases PubMed, Cinahl and SveMED+. After analyze and

evaluation regarding quality, 20 articles was included in the study. Results: The

included articles were divided into four categories for a better overview. These were

drugs- and anesthesiology methods, EEG-methods, EEG-methods compared with

traditional monitoring and other methods. The results showed that there are many

methods available and that there are mixed opinions of their efficiency. Conclusion:

The used methods have a margin of error and none of them are so effective that they can

be used as a single method to prevent awareness. EEG-measurements can however be

an effective add to the traditional monitoring.

Keywords: Anaesthesia, explicit recall, implicit recall, intraoperative awareness,

literature review.

Innehållsförteckning

BAKGRUND ................................................................................................................... 1

SYFTE ............................................................................................................................. 4

DESIGN ........................................................................................................................... 4

METOD ........................................................................................................................... 4

Utformning ................................................................................................................... 4

Datainsamling ............................................................................................................... 4

Kvalitetsbedömning ...................................................................................................... 7

Urval ............................................................................................................................. 8

Analys ........................................................................................................................... 8

Etiska aspekter .............................................................................................................. 9

RESULTAT ................................................................................................................... 10

Läkemedels- och anestesiformsrelaterade metoder .................................................... 10

EEG-metoder .............................................................................................................. 11

EEG-metoder kontra traditionell övervakning ........................................................... 13

Övriga metoder ........................................................................................................... 15

DISKUSSION ............................................................................................................... 16

Resultatdiskussion ...................................................................................................... 16

Metoddiskussion ......................................................................................................... 18

Slutsats ........................................................................................................................ 19

REFERENSLISTA ....................................................................................................... 20

Bilaga 1 Mall för kvalitetsbedömning av artiklar

Bilaga 2 Inkluderade artiklar

Bilaga 3 Exkluderade artiklar

1

BAKGRUND

Awareness definieras som när en patient i generell anestesi i efterhand kan minnas

händelser eller ha förnimmelser från en operation då han eller hon borde varit

medvetslös. Bland dessa förnimmelser är ljud, rädsla och känsla av att vara paralyserad

de vanligaste. Awareness är en mycket allvarlig komplikation som kan leda till

posttraumatiskt stressyndrom med bland annat ångest och sömnsvårigheter (Bruchas,

Kent, Wilson & Domino, 2011). Om en patient drabbats av awareness är det enligt

Bischoff och Rundshagen (2011) väldigt viktigt att detta kommer fram för att patienten

ska kunna få det postoperativa stöd han eller hon behöver. Alla patienter bör därför

intervjuas direkt efter operationen samt efter ett par dagar om han eller hon minns

någonting från före, under eller efter ingreppet (Bischoff & Rundshagen, 2011). Enlund

och Hassan (2002) talar om en intervjuform bestående av fem frågor som ställs

postoperativt på uppvakningsavdelningen. ”Vad är det sista du minns innan du

somnade? Vad är det första du minns efter operationen? Kan du minnas någonting från

däremellan? Kan du minnas om du hade några drömmar under operationen? Vad var det

värsta med din operation?”

Man skiljer på olika typer av awareness. En patient med explicita awarenessupplevelser

kan i efterhand berätta om specifika händelser och upplevelser under anestesin då det

lagras i hjärnan som klara minnen. När man talar om implicit awareness menar man att

patienten inte kan återberätta saker från operationen utan har fått en mer undermedveten

påverkan. Denna påverkan kan ses som förändringar i personliga vanor och beteende.

Implicita awarenessupplevelser kräver psykologiska tester för att de ska upptäckas

(Nunes, Porto, Miranda, Andrade & Carneiro, 2012). Att drömma under generell

anestesi behöver nödvändigtvis inte vara detsamma som awareness. Dock kan en

drömmande patient tyda på ett för ytligt anestesidjup och därmed en ökad risk för

awareness (Leslie & Skrzypek, 2007).

Cirka 0,15 % av alla patienter i världen som genomgår kirurgi i generell anestesi sägs

drabbas av explicita awarenessupplevelser och kan därför berätta om det i efterhand

(Mashour et al, 2012). Mörkertalet för awarenessupplevelser oavsett typ sägs vara stort

då inte alla patienter undersöks postoperativt för awareness (Bischoff & Rundshagen,

2011). Cirka 85 % av alla awarenessepisoder uppstår vid användning av

2

muskelrelaxantia då detta fråntar patientens förmåga att förmedla att han eller hon är

vaken (Nunes et al, 2012). Den vanligaste orsaken till awareness är för ytlig anestesi,

vilket oftast ses hos speciella riskpatienter med till exempel hypovolemi eller dålig

kardiovaskulär reservkapacitet där en för djup anestesi innebär en stor risk för patienten.

Andra patientrelaterade faktorer kan vara ålder och sjukdomsbakgrund då dessa också

kan vara anledningar till att inte söva en patient för djupt. Kvinnor har bevisats ha en

ökad risk för awareness i jämförelse med män. Dessa faktorer i kombination med

riskfyllda ingrepp som till exempel traumakirurgi eller obstetrisk kirurgi kan ytterligare

öka risken för awareness (Ghoneim, 2007). Vissa peroperativa faser med kraftiga

smärtstimuli innebär också en ökad risk. En sådan fas är till exempel trakealintubation, i

synnerhet vid anatomiskt svår luftväg där intubationen tar längre tid än man räknat med

(Nunes et al, 2012). Ett annat kraftigt smärtstimuli är hudincision. Man skiljer dock på

motoriska stimulireaktioner och awareness då en motorisk reaktion från patienten som

svar på ett kraftigt smärtstimuli oftast indikerar otillräcklig analgesi snarare än en

implicit eller explicit awarenessupplevelse (Myles, 2007).

Som sagt kan, förutom tidigare nämnda patient- och ingreppsrelaterade orsaker, även

awareness vara anestesirelaterad. En av anestesipersonalens viktigaste arbetsuppgifter är

att kunna bedöma och erhålla ett, för den enskilda patienten, adekvat anestesidjup. I den

grundläggande, moderna anestesin görs detta genom kontroll av kliniska tecken hos

patienten som puls, blodtryck och andningsfrekvens (Nunes et al, 2012). Mätning av

anestesidjup och förebyggande av awareness med kliniska tecken som enda hjälpmedel

har dock historiskt visat sig vara otillräckligt (Prichep et al, 2004) och man använder sig

därför ofta av mätning av patientens koncentration av anestesimedel i den moderna

anestesin. Vid gasanestesi vill man ligga på en minimal alveolär koncentration av 0,8

för att försäkra sig om att patienten inte drabbas av awareness (Nunes et al, 2012). Vid

de anestesier där man använder totalt intravenös anestesi (TIVA) används ofta

målkontrollerade infusionspumpar (Mashour & Avidan, 2011) i kombination med

metoder som syftar till mätning av hjärnans elektriska aktivitet genom

elektroencefalografi (EEG) där anestesidjupet bedöms på en skala mellan 0 och 100.

Här menar man att ett anestesidjup fritt från awareness hålls vid ett värde under 60

(Smajic et al, 2011; Nunes et al, 2012). Forskningsläget tyder dock på att det finns få

studier som kan styrka den ena eller andra awarenessförebyggande metodens effektivitet

3

och det är därför också svårt att bevisa om den ena metoden är bättre än den andra

(Mashour et al, 2012).

På grund av att vi ser awareness som en allvarlig komplikation samt att det finns

begränsat material som belyser detta vill vi med denna fördjupade litteraturstudie

undersöka om man med vissa läkemedel, mätmetoder och interventioner ytterligare kan

minska risken för intraoperativ awareness.

4

SYFTE

Denna litteraturstudie syftade till att undersöka om man med vissa läkemedel,

mätmetoder eller andra interventioner kan minska risken för intraoperativ awareness.

DESIGN

Denna studie har utförts i form av en fördjupad litteraturstudie enligt Polit och Beck

(2012). Som grund för studien har vetenskapliga originalartiklar sökts fram,

företrädesvis med kvantitativ ansats.

METOD

Utformning

Upplägget för litteraturgranskningen har gjorts genom fem olika delprocesser. Den

första delprocessen gjordes genom att vi specificerade ett problemområde och

formulerade ett syfte för studien samt adekvata söktermer. I den andra delprocessen

utförde vi själva sökningen efter artiklar. I den tredje fasen granskades funna artiklar för

att se vilka som var relevanta. Steg fyra bestod i att vi gjorde en kvalitetsbedömning av

de artiklar som initialt ansågs kunna vara relevanta för studien. Slutligen utförde vi i det

femte steget en djupare analys av de artiklar som ansetts ha tillräcklig kvalité för att

inkluderas (Whittemore & Knafl, 2005).

Datainsamling

Sökningen av artiklar till denna studie har utförts under januari och februari år 2013 via

sökningar i ledande medicinska databaser. Inklusionkriterier var studier som granskat

eller jämfört interventioner som syftar till att minska risken för intraoperativ awareness,

studier gjorda på patienter i generell anestesi eller djup sedering samt studier som

beskrivit förekomsten av awareness på inkluderade patienter. Exklusionskriterier var

studier som använt icke vedertagna anestesimetoder, studier som inte var skrivna på

engelska samt studier som inte var peer reviewed. MESH – termer som användes vid

sökningarna var intraoperative, awareness, clinical trial, RCT, randomized controlled

trial. Övriga använda söktermer är inte MESH – termer men är inom området relevanta

5

uttryck. Totalt hittades 33 artiklar som initialt bedömdes intressanta för denna studie. En

sammanställning av sökprofilen ses i tabell 1.

Den första sökningen gjordes via databasen PubMed med söksträngen intraoperative

AND (awareness OR "explicit recall" OR “implicit recall”) AND ("clinical trial" OR

randomized OR RCT OR "randomized controlled trial" OR intervention). Denna

sökning gav 206 träffar. Samtliga abstrakt lästes igenom och 174 artiklar kunde initialt

exkluderas då dessa inte behandlade ämnet eller var kliniska studier. 32 artiklar

bedömdes initialt som relevanta. 27 av dessa kunde laddas hem digitalt. En artikel av

dessa exkluderades då den endast fanns tillgänglig på polska. Fem artiklar kunde ej

läsas digitalt. Fyra av dessa exkluderades då de endast fanns tillgängliga på tyska. Den

återstående beställdes papperskopia på via Mittuniversitetets bibliotek (se tabell 1).

Därefter söktes PubMed med söksträngen “intraoperative awareness” (med

citationstecken) utan några begränsningar satta. Detta gav 250 träffar. Av alla träffar var

180 artiklar nya fynd. Initialt eliminerades 108 av dessa på grund av uppenbara titlar

som visade att de inte var relevanta för denna studie. Samtliga återstående 72 abstrakt

lästes. Fyra artiklar bedömdes initialt som relevanta. Samtliga fanns digitalt

nedladdningsbara, varav en enbart fanns tillgänglig på kinesiska och exkluderades.

Ytterligare en sökning gjordes i PubMed med söksträngen intraoperative AND

(awareness OR "explicit recall" OR “implicit recall”). Denna gång med aktiverade filter

för swedish, english, clinical trial, controlled clinical trial, randomized controlled trial,

multicenter study, clinical trial phase I, clinical trial phase II, clinical trial phase III samt

clinical trial phase IV (filter 1). Detta gav 147 träffar. Av dessa var 15 artiklar inte

dubbletter mot tidigare sökningar. En artikel bedömdes initialt som relevant.

Slutligen söktes PubMed med följande söksträng: ("intraoperative awareness" OR

"explicit recall" OR “implicit recall”). Även denna gång aktiverades filter för swedish,

english, clinical trial, controlled clinical trial, randomized controlled trial, multicenter

study, clinical trial phase I, clinical trial phase II, clinical trial phase III samt clinical

trial phase IV (filter 1). Denna sökning gav 68 träffar varav 12 artiklar inte var

dubbletter mot tidigare söksträngar. Två av artiklarna bedömdes initialt som relevanta.

6

Databasen SweMED+ söktes igenom med söksträngen intraoperative awareness och

filter för peer reviewed tidskrifter aktiverat. Denna sökning gav fyra träffar varav ingen

artikel ansågs relevant. Ytterligare en sökning gjordes i samma databas med

söksträngen anestesi awareness med filter peer reviewed tidskrift aktiverat. Detta gav

sju träffar varav tre var dubbletter från tidigare sökning. Ingen av artiklarna ansågs

relevanta. En sökning gjordes även med söksträng implicit recall, vilket inte gav någon

träff. En sista sökning med söksträngen explicit recall gav inte heller någon träff.

Till sist söktes även database Cinahl med söksträngen intraoperative AND (awareness

OR "explicit recall" OR “implicit recall”) AND ("clinical trial" OR randomized OR

RCT OR "randomized controlled trial" OR intervention). Detta gav 16 träffar, varav 13

var dubbletter mot tidigare sökningar. Ingen av de tre återstående inkluderades.

Tabell 1 Sammanställning av sökprofil

Databas Filter Sökord Träffar Valda

PubMED - intraoperative AND (awareness OR

"explicit recall" OR “implicit recall”)

AND ("clinical trial" OR randomized

OR RCT OR "randomized controlled

trial" OR intervention)

206 27

PubMED - “intraoperative awareness” 250 3

PubMED filter 1 intraoperative AND (awareness OR


147 1

PubMED filter 1 ("intraoperative awareness" OR


68 2

SveMED+ peer reviewed intraoperative awareness 4 -

SveMED+ peer reviewed anestesi awareness 7 -

SveMED+ - implicit recall 0 -

SveMED+ - explicit recall 0 -

Cinahl intraoperative AND (awareness OR


AND ("clinical trial" OR randomized

OR RCT OR "randomized controlled

trial" OR intervention)

16 -

7

Kvalitetsbedömning

Granskningen och bedömning av artiklarnas vetenskapliga värde har gjorts med

utgångspunkt från den mall som publicerats av Hellzén, Johansson och Pejlert (1999, s.

14-15, 48-49). Bedömning av artiklars kvalitet låter sig svårligen göras enligt en

standardiserad mall då kriterierna och omständigheterna kan variera från fall till fall

(Polit & Beck, 2012, s. 658). Den ovan nämnda mallen har använts som utgångspunkt

och modifierats med ytterligare utvärderingsfrågor som är relevanta för just denna

studie. Bedömningsformuläret i sin helhet presenteras i Bilaga 1.

Artiklarna har kvalitetsgranskats och därefter bedömts på en tregradig skala, där I

innebär hög kvalitet, II innebär medel kvalitet och III är en artikel av låg vetenskaplig

kvalitet. Olika faktorer som påverkar en artikels kvalitet har bedömts med

bedömningsformuläret som grund samt baserat på SBU:s kriterier för bedömning av

studier (SBU, 2004, s. 519-526). Följande faktorer har granskats vid analysen.

Randomiseringsförfarande: För att bedömas som hög kvalitet har krävts att

randomiseringen redovisats tydligt och att en tillförlitlig metod använts, till exempel

slumpgenerator i dator och att det utförts på ett sätt som utföraren ej kunnat påverka.

Blindningsförfarande: För att bedömas som hög kvalitet har krävts att tydlig

beskrivning av förfarandet gjorts samt att blindningen genomförts på ett sätt som

garanterat att utföraren inte kunnat bilda sig en uppfattning av det som dolts

(exempelvis bör larm vara avstängda om BIS-värden blindas på monitor).

Patientrekrytering: För att bedömas som hög kvalitet har krävts att förfarandet

tydligt har beskrivits, att samtliga rekryteringsbara har inkluderats, att ej inkluderade

patienter beskrivs och att det angetts varför de inte inkluderats. Tiden för

rekryteringen ska vara angiven samt antalet patienter vara adekvat för studien. Det

har även granskats huruvida det är en singel- eller multicenterstudie, där det senare

gett en högre trovärdighet.

Instrument: För att bedömas som hög kvalitet har krävts att instrument som används

är vedertagna och vanligen använda inom anestesiologiskt arbete.

Kontrollbehandling: För att bedömas som hög kvalitet har krävts att

kontrollbehandling är gängse standardbehandling eller placebo samt att det uppges

vilken behandling som faktiskt getts, att metoder och instrument som använts är

8

tillförlitliga samt adekvata för studiens syfte samt att tillräcklig omfattning och tid

avsatts för att kunna göra en bedömning.

Statistiskbehandling: För att bedömas som hög kvalitet har krävts att det tydligt

redovisats vilka metoder som använts för att behandla de data som genererats i

studien samt att metoderna kan antas vara adekvata för studiens syfte.

Brister: För att bedömas som hög kvalitet har krävts att författarna tydligt diskuterat

studiens potentiella brister och begränsningar samt att hänsyn tagits till eventuella

köns- och ålderskillnader.

Urval

Sex artiklar exkluderades då de utifrån ovan nämnda kriterier ansågs ha för lågt

vetenskapligt värde (grad III). Ytterligare sju artiklar exkluderades som vid fördjupad

läsning inte längre ansågs relevanta för denna studie. Kvar blev 20 studier som

inkluderades. Samtliga inkluderade artiklar redovisas i Bilaga 2. De exkluderade

artiklarna redovisas i Bilaga 3.

Analys

De inkluderade artiklarna lästes noggrant igenom flertalet gånger. Detta för att skapa en

fördjupad bild av dess innehåll. Då många artiklar tar upp liknande metoder har studiens

20 artiklar under analysen delats in i fyra kategorier för att lättare kunna beskriva och

jämföra deras metoder och slutsatser. Kategoriförfarandet visas i tabell 2.

Tabell 2 Kategoriförfarande

Kategorier Antal artiklar

Läkemedels- och anestesiformsrelaterade

metoder

4

EEG-metoder 6

EEG-metoder kontra traditionell

övervakning

9

Övriga metoder 1

9

Etiska aspekter

Samtliga artiklar som inkluderats i denna studie har någon form av etiska överväganden.

Samtliga har inhämtat etiskt tillstånd innan studien genomförts och alla inkluderade

patienter har fått ge sitt informerade samtycke till att medverka. Om någon avböjt under

studiens utförande har detta respekterats och personen har då i samtliga fall exkluderats

från urvalet.

10

RESULTAT

Läkemedels- och anestesiformsrelaterade metoder

Nedanstående fyra prospektiva och randomiserade studier har testat olika kombinationer

av anestesiläkemedel mot varandra för att se om awareness kan undvikas genom att

använda en viss anestesimetod. Studierna har utförts i Tyskland, Israel, Turkiet och

Sydkorea. Samtliga fyra har använt sig av postoperativa intervjuer med patienterna för

att utröna om awareness förekommit. Två av studierna har använt EEG-registrering som

hjälpmedel och hos de två studier där man uppmanat patienten att ge motoriska svar på

vakenhet har Tourniquet använts för att möjliggöra detta. Läkemedlen som testats är

depolariserande kontra icke depolariserande muskelrelaxantia i samband med

intubation, induktionsnarkos med Thiopentane kontra Ketamin samt Propofol kontra

Midazolam. En studie har testat olika anestesidjup vid pre-exponering av Sevorane.

Inga studier har testat likadana läkemedel så jämförelser kan inte göras direkt mellan

studierna. Antalet försökspersoner varierar mellan 50-65 och två av studierna har kunnat

påvisa ett signifikant resultat. Studierna presenteras mer ingående nedan samt i bilaga 2.

En tysk studie av Linstedt, Haecker och Prengel (2012) prövade om en singel bolusdos

av anestesimedel tillsammans med icke depolariserande muskelrelaxantia gav högre

förekomst av otillräckligt anestesidjup i samband med intubation än om bolusdosen

gavs tillsammans med depolariserande muskelrelaxantia. Alla patienter fick samma

premedicinering och induktionsnarkos (Fentanyl och Propofol), följt av antingen

Cisatracurium 0,15mg/kg eller Succinylcohlin 1 mg/kg, beroende på vilken grupp de

randomiserats till. För att bedöma anestesidjup ombads patienten vid två tillfällen att

klämma undersökarens hand, direkt när muskelrelaxationen uppnåtts, samt efter

fullbordad trakealintubation. Patienterna intervjuades vid två tillfällen postoperativt för

att utröna om intraoperativ awareness förekommit. Studien fann att patienter som fått

icke depolariserande relaxantia hade en signifikant högre nivå av medvetenhet än de

som fick depolariserande innan laryngoskopering påbörjades. Under och efter

laryngoskoperingen återfanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Inga

patienter uppgav någon intraoperativ awareness.

En Israelisk studie av Gaitini, Vaida, Collins, Somri och Sabo (1995) undersökte

skillnader i awarenessupplevelser mellan induktion med Thiopentone och Ketamin.

11

Deltagarna randomiserades till den ena eller andra anestesimetoden och samtliga

registrerades intraoperativt med EEG (SEF-90) samt sedvanlig klinisk monitorering.

Patienterna instruerades varje minut att höja handen. Samtliga intervjuades 24 timmar

efter uppvaknandet gällande awarenessupplevelser. Resultatet visade att förmågan att

höja handen försvann snabbare hos de som fick Ketamin. Dessa patienter hade även

lägre EEG-värden. Man kunde dock inte påvisa signifikans och inga

awarenessupplevelser rapporterades.

Skillnader i awarenessupplevelser mellan Propofol och Midazolam undersöktes av

Bestas, Yasar, Bayar och Inalkac (2004) i en turkisk studie. Studien gjordes på

hjärtkirurgiska patienter som slumpades till den ena eller andra anestesiformen, båda

metoderna var kombinerade med Fentanyl. Efter induktionen spelades ett musikstycke.

Samtliga intervjuades 24 timmar postoperativt angående awarenessupplevelser och fick

lyssna på sju musikstycken varav ett spelats intraoperativt. Inga patienter rapporterade

awareness eller minne av musikstycket.

I en sydkoreansk studie av Choi et al (2012) undersöktes vilken effekt pre-exponering

för låga doser Sevofluran under preoxygeneringen gav på awareness. Studien omfattade

fyra randomiserade grupper, två kontrollgrupper som intraoperativt fick Sevofluran 1.0 -

1.1 % respektive 1.2 - 1.3 % endtidalt. Personerna i de två testgrupperna fick detsamma,

men med tillägg av 1.0% Sevofluran under den sista minuten av pre-oxygeneringen.

EEG användes för att mäta anestesidjup. Tjugofyra timmar efter operationen

intervjuades varje person om de upplevt någon intraoperativ awareness. Trots

signifikanta skillnader i EEG-värden, rapporterade ingen patient awareness.

EEG-metoder

De sex studier som beskrivs nedan är från Singapore, Tyskland, USA, Sverige och

Kanada och har testat huruvida EEG-metoder kan användas för att förebygga

awareness. Fem av studierna är prospektiva där alla utom en har randomiserat sina

deltagare. En studie är retrospektiv och antalet försökspersoner varierar mellan 21 och

2251. En studie har lyckats påvisa ett signifikant samband mellan awareness och höga

EEG-värden medan resten varit icke signifikanta. Två har jämfört EEG-metoden

Bispectral index (BIS) med andra EEG-metoder, dock utan att kunna påvisa signifikans.

12

Fem studier har genomförts utan några awarenessupplevelser för patienterna. Studierna

presenteras mer ingående nedan samt i bilaga 2.

En retrospektiv studie från Singapore (Yeo & Lo, 2002) testade om BIS kan användas

för att undvika intraoperativ awareness. Deltagande patienter hade en BIS kopplad

under ingreppet men anestesipersonalen blindades mot dess värden och fick styra

anestesin med hjälp av kliniska tecken och parametrar. Samtliga intervjuades

postoperativt gällande awareness. Ingen patient rapporterade något av detta. Det man

såg var att samtliga hade uppmätta BIS-värden mellan 52-70. Det gick dock inte att

räkna resultatet som generaliserbart.

En tysk studie av Schwender, Kaiser, Klasing, Peter och Pöppel (1994) testade om Mid-

latency auditory evoked potentials (MLAEP) kan indikera awareness oavsett

anestesimetod. Testet gjordes mellan fyra grupper där patienterna randomiserades till

olika vedertagna anestesimetoder. Samtliga intervjuades 3-5 dagar postoperativt för att

testa intraoperativ recall. Det man fann var att samtliga patienter med awareness hade

signifikant ökade MLAEP - värden (Schwender et al, 1994). En liknande studie har

gjorts i USA av Dwyer, Rampil, Eger och Bennet (1994) där man testat EEG-värdenas

förändringar vid olika anestesidjup vid gasanestesi samt om EEG-värdena förändras

som svar på yttre stimuli. Man spelade därför upp meddelanden för patienterna

intraoperativt samt registrerade EEG-värden vid eventuella motoriska reaktioner vid till

exempel kraftigt smärtstimuli. EEG-parametrarna minskade signifikant vid lägre

anestesidjup. Man kunde dock inte finna signifikans mellan EEG-värden och minne av

upplästa meddelanden eller motoriska stimulireaktioner (Dwyer et al, 1994). Liknande

studier har gjorts för att ta reda på EEG-mätningars förmåga att registrera reaktioner på

kraftigt smärtstimuli. En svensk studie av Anderson och Jakobsson (2006) testade EEG-

metoden Cerebral state index (CSI) vid hudincision i samband med operationsstart. Här

var EEG-mätningen blindad mot anestesören och anestesidjupet bedömdes efter dennes

förmåga. Inga patienter upplevde någon awareness och det fanns inte heller här någon

signifikans för att EEG-värdena skulle förändrats vid hudincision och då inte heller hos

de patienter som reagerat motoriskt.

13

Pauls et al (2009) jämförde i en Kanadensisk studie anestesidjupsmätning med BIS och

EEGo medan Schneider, Gelb, Schmeller, Tschakert och Kochs (2003) har jämfört BIS

med Patient state index (PSI). Båda studierna hade båda sina respektive hjälpmedel

uppkopplade under operationen men anestesidjupet vägleddes av den metod som

patienten randomiserats till. Postoperativa intervjuer användes för att se om någon

patient upplevt awareness vilket ingen hade gjort i någon av studierna. Pauls et al

(2009) fann ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Ett fall av ytlig anestesi visade

sig dock snabbare på EEGo-mätaren än på BIS, vilket enligt forskarna tyder på att

EEGo kan vara bättre på att förutsäga awarenessnivåer. Detta fanns dock inget

signifikant stöd för (Pauls et al, 2009). En tysk studie av Schneider et al (2003) hade i

samband med narkosinduktion och väckning bett sina patienter att krama handen på

personalen (möjliggjordes med Tourniquet) och uppmätt värden när denna förmåga

upphörde och återkom. Man fann signifikanta skillnader i uppmätta värden hos båda

hjälpmedlen. Ingen av dem bör därför enligt Schneider et al (2003) användas som enda

hjälpmedel för att bedöma anestesidjup och förebygga awareness.

EEG-metoder kontra traditionell övervakning

Nedanstående nio studier från USA, Sverige, Australien, Kina, Nederländerna, Belgien

och Tyskland har jämfört olika typer av intraoperativa EEG-mätningar med sedvanliga

observationer vid både gas och TIVA - anestesi så som kliniska tecken och endtidala

gaskoncentrationer. Deltagande patienter har intervjuats postoperativt vid flertalet

tillfällen för att utröna awarenessupplevelser Deltagarantalet varierar mellan 56 och

12771 och studierna har utförts både på patienter samt ingrepp med ökad risk för

awareness samt sedvanliga patienter och ingrepp. Den vanligast använda EEG-metoden

är BIS och man har då använt ett målvärde på 40-60. En studie skiljer sig från mängden

då den jämfört förmågan att förutse intraoperativa drömmar mellan de olika metoderna.

Studierna presenteras mer ingående nedan samt i bilaga 2.

Avidan et al (2011) och Avidan et al (2008) har i två snarlika studier utförda i USA

försökt utröna om anestesi vägledd av BIS med värden mellan 40-60 är överlägsen

endtidal gasövervakning (ETAC) och kontroll av kliniska tecken vad gäller förekomst

av awareness vid gasanestesi. Kontrollgruppen gavs traditionell ETAC och testgruppen

fick samma sak samt mätning av anestesidjup med BIS. Antalet awarenessupplevelser

14

var i Avidan et al (2008) 16 stycken av totalt 1941 deltagare. Avidan et al (2011) hade

ett deltagarantal på 5713 varav 49 upplevde intraoperativ awareness. I motsats till

studiernas hypoteser var antalet awarenessfall fler i testgruppen än kontrollgruppen i

båda studierna.

Liknande jämförelser har gjorts mellan ETAC och BIS-parametrar där resultaten skiljer

sig från Avidan et al (2008) och Avidan et al (2011). Ekman, Lindholm, Lennmarken

och Sandin (2004) genomförde sin studie genom BIS-vägledd anestesi på 4945 patienter

i Sverige som sedan intervjuades och jämfördes med en historisk kontrollgrupp

bestående av 7826 personer där man använt traditionell övervakning. Testgruppen hade

en signifikant lägre nivå av awareness än kontrollgruppen (Ekman et al, 2004).

Ytterligare två studier från Australien respektive Kina (Myles, Leslie, McNeil, Forbes

& Chan, 2004; Chen et al, 2011) visade på samma sätt att awareness förebyggs bättre

med BIS-övervakning än traditionella parametrar. Myles et al (2004) kunde påvisa en

signifikant minskning av awareness med 82 % då BIS användes och Chen et al (2011)

påvisade även de en signifikant minskning av awareness vid BIS-vägledd anestesi med

BIS-värden 40-60.

En tysk studie av Gruenewald et al (2007) undersökte också skillnaden i

awarenessincidens mellan traditionellt vägledd anestesi och anestesi vägledd med EEG

(BIS och M-entropy). Här fann man att kontrollgruppen hade mer kliniska tecken på

ytlig anestesi men kunde inte signifikant bevisa att någon av metoderna ledde till

mindre awareness än den andra (Gruenewald et al, 2007). En nederländsk studie av

Kerssens, Klein och Bonke (2003) undersökte även de om EEG-baserad registrering

kan indikera episoder av awareness bättre än kliniska observationer. Här använde man

sig av Tourniquet för att kunna möjliggöra rörelse av hand och underarm intraoperativt.

Patienten instruerades var 50:e sekund att klämma undersökarens hand samtidigt som

BIS, Spectral edge frequency (SEF), Median frequency (MF), Hjärtfrekvens (HR) samt

Medelartärtryck (MAP) mättes intraoperativt. Patienterna intervjuades även här innan

hemgång för att utröna om intraoperativ awareness förekommit. Totalt uppgav nio av 56

personer intraoperativ awareness. Resultatet visade att EEG-mätningarna (BIS, SEF och

MF) bör ses som ett lämpligt tillägg till den traditionella övervakningen men att explicit

awareness upptäcks lättast om patienten svarar på verbala kommandon (Kerssens et al,

15

2003). En annan studie utförd i Belgien (Struys et al, 1998) föreslog EEG-mätningar

som ett komplement till den traditionella övervakningen. Två randomiserade grupper

jämfördes där kontrollgruppen vägleddes av klinisk övervakning och

experimentgruppen hade tillägg av BIS. Ingen patient rapporterade explicit awareness,

men tre personer i kontrollgruppen hade implicit awareness. Det fanns dock ingen

signifikans för att koppla detta till BIS.

En australiensisk studie av Leslie et al (2005) menade att det är möjligt att se ett

mönster mellan intraoperativa drömmar och ökade EEG-värden. Deras studie bestod av

två randomiserade grupper där den ena gruppens anestesidjup bedömdes med hjälp av

BIS med ett målvärde mellan 40-60 och den andra med hjälp av traditionell

övervakning. Alla patienter intervjuades vid tre tillfällen postoperativt om huruvida de

upplevt drömmar. BIS hade enligt resultatet en signifikant bättre förmåga att förutse

vilka som drabbades av drömmar.

Övriga metoder

I Österrike utförde Gonano, Meitner, Kettner, Chiari och Marhofer (2010) en studie för

att se huruvida öronproppar kan minska risken för awareness. I studien ingick 50

patienter genomgående ortopedisk kirurgi med spinalbedövning och sedering, där

experimentgruppen erhöll öronproppar. Anestesidjupet upprätthölls väglett av BIS med

målvärde 70. Samtliga intervjuades sedan på andra postoperativa dagen för att utröna

eventuell intraoperativ awareness. En signifikant lägre nivå av awareness noterades i

gruppen som haft öronproppar under operationen.

16

DISKUSSION

Resultatdiskussion

Trots att awareness får ses som ett relativt ovanligt fenomen är dess allvarlighet stor och

orsakar ett starkt lidande för de drabbade. Denna litteraturstudie syftade till att

undersöka om man med vissa läkemedel, mätmetoder eller andra interventioner kan

minska risken för intraoperativ awareness. Vi kommer här att diskutera resultatet och

dess respektive kategorier.

På läkemedelsnivå kan det vara svårt att veta vilka läkemedel som ur

awarenesshänseende skulle vara bäst. Dessutom är vi i rollen som anestesisjuksköterska

inte befogade att byta läkemedelssort då dessa ordineras av läkare. Detta på grund av att

de läkemedel som ges, oavsett namn och verkningsmekanism har samma syfte, det vill

säga att ge medvetslöshet, amnesi, analgesi och oförmåga till motoriska reaktioner i de

fall där detta är önskat ur kirurgisk eller anestesiologisk synpunkt (Mashour & Avidan,

2011). Resultatet visar att det gällande hypnotiska läkemedel inte skulle vara några

skillnader i uttryckta awarenessupplevelser. Mashour och Avidan (2011) menar att den

viktigaste awarenessförebyggande åtgärden är att säkerställa en medvetslös patient

vilket samtliga av dessa läkemedel gör. I jämförelsen mellan Ketamin och Thiopentane

kom dock Gaitini et al (1995) fram till att Ketamin skulle vara bättre än Thiopentane

som induktionsmedel då det motoriska svaret på verbala uppmaningar försvann

snabbare hos de som fick Ketamin samt att EEG-värdena sjönk snabbare. Inga patienter

hade dock några upplevelser av awareness vilket tyder på att inget av läkemedlen skulle

vara bättre än det andra när det gäller att förebygga det. Detta kan styrkas av en annan

studie av Nayar och Sahajanand (2009) som jämfört samma läkemedel. I rollen som

anestesisjuksköterska saknar vi befogenhet att själva välja vilka läkemedel som ska ges

då dessa ordineras av läkaren. Valet av läkemedel styrs dessutom ofta av lokala rutiner

vilket gör att ovanstående fynd kan vara svåra att implementera.

Gällande awareness i samband med val av olika muskelrelaxantia visar Linstedt et al

(2012) ingen skillnad i awarenessupplevelser mellan depolariserande och icke

depolariserande i kombination med ensam bolusdos anestesimedel. En intressant sak var

dock skillnaden i medvetenhet och motoriska reaktioner i samband med intubation som

var markant högre hos de patienter som fått icke depolariserande muskelrelaxantia.

17

Detta tror vi beror på den längre anslagstiden hos icke depolariserande muskelrelaxantia

som medför en längre väntetid innan trakealintubation kan genomföras. En singeldos av

Propofol och Fentanyl är då inte tillräckligt för att garantera anestesidjup och analgesi

efter de minuter som gått sedan doserna administrerades. Detta kan styrkas av St. Pierre,

Landsleitner, Schwilden & Schuettler (2000) som menar att en kontinuerlig tillförsel av

kortverkande anestesimedel är att föredra inför trakealintubation med icke

depolariserande muskelrelaxantia.

EEG-metoderna som testats ger ett ganska splittrat resultat då endast en studie har

lyckats påvisa ett signifikant samband mellan höga EEG-värden och awareness.

Studierna tyder sammanfattningsvis på att EEG-mätningar kan vara ett bra hjälpmedel i

samband med generell anestesi men det ska dock inte ses som en ersättande metod till

den kliniska blicken samt mätningar av endtidal gas och vitala parametrar. Akcali,

Ösköze och Yardim (2008) har i en studie undersökt EEG-metoden BIS och kommit

fram till att den främst kommer till användning hos patienter med svårigheter att ge

hemodynamiska svar på en ytlig anestesi, såsom patienter med betablockerande

behandling (Akcali et al, 2008). En intressant iakttagelse är EEG-instrumentens

oförmåga att ge utslag då en patient reagerar motoriskt på kraftiga stimuli. Detta skulle

kunna styrka att en motorisk reaktion från patienten inte kan relateras till en

awarenessupplevelse eller ett för ytligt anestesidjup. Alternativt säger det oss att EEG är

oförmögen att läsa av den aktivitet som sker vid motoriska reaktioner om anestesidjupet

samtidigt är adekvat. Detta fenomen har testats i en studie av Vanluchene, Struys,

Heyse och Mortier (2004) som testade olika EEG-metoder och dess förmåga att kunna

förutse responser på verbala samt motoriska stimuli. Det man fann var att EEG-

metoderna, främst BIS, kunde förutse när en patients förmåga att reagera på verbala

stimuli försvann. När det gällde motoriska stimulireaktioner fanns det dock ingen

signifikans för att det skulle kunna förutses med hjälp av EEG (Vanluchene et al, 2004).

Gällande verbala stimuli är öronproppar en mycket enkel metod som enligt resultatet

även är effektiv. En studie av Thiele, Knipper, Dunn och Nemerqut (2013) visar på att

man vid användning av öronproppar får en lägre incidens av BIS-värden över 60.

Då man jämför EEG-metodernas effektivitet med den traditionella

anestesiövervakningen ger resultatet en ganska svårtolkad bild av vad som skulle vara

18

mest effektivt. Tre av nio studier har i sina jämförelser påvisat att traditionell

monitorering ensamt skulle vara bättre än EEG medan tre andra studier menade att

EEG-mätningar skulle förebygga awareness bättre. Vi tror att det splittrade resultatet

beror på att EEG-mätningar aldrig har varit menade att ses som en ersättande metod för

den traditionella övervakningen utan snarare som ett komplement till den. Den i

resultatet vanligaste EEG-metoden var BIS där man försökte hålla ett målvärde mellan

40 och 60. Enligt en studie av Mashour et al (2012) ska detta värde kunna ge ett löfte

om adekvat anestesidjup och därför kunna förebygga awareness på ett bra sätt.

Vi anser själva att den ena awarenessförebyggande metoden inte behöver utesluta den

andra i det anestesiologiska sjuksköterskearbetet. Vi har under vår verksamhetsförlagda

utbildning kommit i kontakt med och använt både sedvanlig omvårdnadsövervakning

med ETAC och kliniska tecken samt BIS och hörselskydd. Vi anser vidare att vi som

anestesisjuksköterskor genom dessa interventioner kan öka omvårdnadskvalitén för

patienten på ett sätt som minskar risken för intraoperativ awareness. Flera metoder

används ofta i kombination med varandra vilket enligt Nunes et al (2012) också är den

bästa metoden för att undvika intraoperativ awareness.

Metoddiskussion

Vi anser att vår metod är relevant och riktig för denna studie. Utformningen med de fem

delprocesserna som vi följt med hjälp av Whittemore & Knafl (2005) får anses vara

adekvat då den under litteratursökningens gång gett oss en bra mall att utgå ifrån vilket

gjort det lättare att bedöma vilka artiklar som är relevanta samt av tillräcklig kvalitet för

denna studie.

De söktermer som använts gav initialt ett ganska brett sökresultat med många artiklar

som berörde awareness men som inte handlade om interventioner som denna studie

hade som syfte att undersöka. Det kan därför i läsarens ögon se ut som att vi gjort en

bredare sökning än vad som egentligen behövts. Då sökningarna relativt omgående gav

oss bra sökresultat med de termer som använts fann vi dock ingen anledning att

ytterligare smalna av litteratursökningen då man snabbt kunde exkludera irrelevanta

artiklar genom läsning av deras titlar och abstrakt. En smalare sökning hade också

riskerat att vi missat relevant material som borde inkluderats. Att vi avgränsade

19

sökningen till endast tre databaser berodde på att vi av erfarenhet ansåg dessa tre vara

bäst när det gäller att hitta ett brett utbud av artiklar. För att få ett ännu bättre resultat

kunde sökningar gjorts i specifika tidsskrifters databaser.

När det gäller vår mall för kvalitetsbedömning av artiklarna är vi nöjda med hur den är

utformad med de modifikationer som gjorts. Om vi haft mer tid till vårt förfogande hade

dock bedömningspunkterna kunnat utformas på en bredare skala, till exempel 1-5

istället för bara ja eller nej. Detta för att få en mer precis kvalitetsbedömning. Mallen för

kvalitetsbedömning kan läsas i sin helhet i bilaga 1.

De i resultatet inkluderade artiklarna (se bilaga 2) är från en mängd länder och har ett

brett antal deltagare. Det kan därför vara svårt att veta vilka metoder som fungerar bäst

och är mest använda just här i Sverige eller andra delar av världen. Studiens syfte var

dock att skapa en relativt bred överblick över vilka metoder som är aktuella och om det

finns några data som kan peka på om någon metod är bättre än den andra. För att kunna

göra detta gick det inte att avgränsa sig till vissa länder då forskningen inom detta

område i dagsläget är relativt smal och vi hoppas att mer studier görs på detta ämne. Det

vi framförallt saknar är fler studier som berör ljudavskiljning som är en mycket enkel

och väl använd metod.

Slutsats

Awareness är en mycket allvarlig komplikation trots att den är relativt ovanligt

förekommande. De metoder som idag används för att förebygga awareness har en viss

felmarginal och ingen av dem bör därför användas som enda hjälpmedel för att

förebygga awareness. Resultatet tyder på att EEG-mätningar kan vara ett effektivt

tillägg till den traditionella övervakningen för att minska risken för intraoperativ

awareness för patienten.

20

REFERENSLISTA

Asterisk (*) indikerar artikel i resultatet

Akcali, D. T., Özköse, Z., & Yardim, S. (2008). Do we need bispectral index

monitoring during total intravenous anesthesia for lumbar discectomies? Turkish

neurosurgery, 18(2), 125-133.

* Anderson, R. E., & Jakobsson, J. G. (2006). Cerebral state index response to incision:

a clinical study in day-surgical patient. Acta anaesthesiologica Scandinavica, 50(6),

749 -753.

* Avidan, M., Jacobsohn, E., Glick, D., Burnside, B. A., Zhang, L., Villafranca, A.,

Karl, L., Kamal, S., Torres, B., O’Connor, M., Evers, A., Gradwohl, S., Lin, N.,

Palanca, B. J., & Mashour, G. A. (2011). Prevention of intraoperative awareness in a

high-risk surgical population. The New England journal of medicine, 365(7), 591-

600.

* Avidan, M. , Zhang, L., Burnside, B. A., Finkel, K. J., Searleman, A. C., Selvidge, J.

A., Saager, L., Turner, M., Rao, S., Bottros, M., Hantler, C., Jacobsohn, E., & Evers,

A. (2008). Anesthesia awareness and the bispectral index. The New England journal

of medicine, 358(11), 1097-1108.

* Bestas, A., Yasar, M. A., Bayar, M. K., & Inalkac, S. (2004). The effects of two

different anaesthesia techniques on bispectral index values and awareness during

off-pump coronary artery bypass grafting. Journal of Clinical Monitoring and

Computing, 18(5-6), 347 -351.

Bischoff, P., & Rundshagen, I. (2011). Awareness under general anesthesia. Deutsche

särzteblatt international, 108(1-2), 1-7.

Bruchas, R. R., Kent, C. D., Wilson, H. D., & Domino, K. B. (2011). Anesthesia

awareness: Narrative review of psychological sequelae, treatment and incidence. J

clinpsychol med settings, 18, 257-267.

* Chen, Z., Liang, X., Ya-qun, M., Yan-xia, S., Yan-hong, L., Liang, Z., Chun-sheng,

F., Bing, L., Zhen-long, Z., Jian-rong, G., Yao-jun, J., Gang, W., Wei, Y., Zhi-guo,

Y., & Yun, Y. (2011). Bispectral index monitoring prevent awareness during total

intravenous anesthesia: a prospective, randomized, double-blinded, multi-center

controlled trial. Chinese medical journal, 124(22), 3664 -3669.

21

* Choi, W. J., Kim, H., Koh, W. U., Hwang, D. I., Cho, K., Park, P. H., Han, M., &

Shin, J. W. (2012). Effect of pre-exposure to sevoflurane on the bispectral index in

women undergoing Caesarean delivery under general anaesthesia. British Journal of

Anaesthesia 108(6), 990–997.

* Dwyer, R. C., Rampil, I. J., Eger II, E. I., & Bennet, H. L. (1994). The

electroencephalogram does not predict depth of isoflurane anesthesia.

Anesthesiology, 81(2), 403-409.

* Ekman, A., Lindholm, M-L., Lennmarken, C., & Sandin, R. (2004). Reduction in the

incidence of awareness using BIS monitoring. Acta anaesthesiologica Scandinavica,

48(1), 20-26.

Enlund, M., & Hassan, H. G. (2002). Intraoperative awareness: detected by the

structured Brice interview? Acta anesthesiologica Scandinavia, 46, 345-349.

* Gaitini, L., Vaida, , Collins, G., Somri, M., & Sabo, E. (1995). Awareness detection

during caesarean section under general anaesthesia using EEG spectrum analysis.

Canadian journal of anesthesia, 42(5), 377-381.

Ghoneim, M. M. (2007). Incidence of and risk factors for awareness during anesthesia.

Best practice & research clinical anesthesiology, 21(3), 327-343.

* Gonano, C., Meitner, E., Kettner, C., Chiari, A., & Marhofer, P. (2010). Effect of

earplugs on propofol requirement and awareness with recall during spinal

anesthesia. Minerva anestesiologica, 76(7), 504 -508.

* Gruenewald, M., Zhou, J., Schloemerkemper, N., Meybohm, P., Weiler, N., Tonner,

P. H., Scholz, J., & Bein, B. (2007). M-Entropy guidance vs standard practice during

propofol-remifentanil anaesthesia: a randomised controlled trial. Anaesthesia,

62(12), 1224 -1229.

Hellzén, O., Johanson, A., & Pejlert, A. (1999). Evidensbaserad omvårdnad vid

behandling av personer med schizofreni. Stockholm: Statens beredning för

medicinsk utvärdering (SBU).

* Kerssens, C., Klein, J., & Bonke, B. (2003). Awareness: Monitoring versus

remembering what happened. Anesthesiology, 99(3), 570 -575.

Leslie, K., & Skrzypek, H. (2007). Dreaming during anesthesia in adult patients. Best

practice & research clinical anesthesiology, 21(3), 403-414.

22

* Leslie, K., Myles, P., Forbes, A., Chan, M. T. V., Swallow, K., & Short, T. G. (2005).

Dreaming during anaesthesia in patients at high risk of awareness. Anaesthesia,

60(3), 239 -244.

* Linstedt, U., Haecker, K. G., & Prengel, A. W. (2012). Light levels of anaesthesia

after relaxation for tracheal intubation - comparison of succinylcholine and cis-

atracurium. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 56, 762-769.

Mashour, G. A., & Avidan, M. S. (2011). Pharmacologic approaches to the prevention

of intraoperative awareness. Expert reviews, 11(5), 611-613.

Mashour, G. A., Shanks, A., Tremper, K. K., Kheterpal, S., Turner, C. R.,

Ramachandran, S. K., Picton, P., Schueller, C., Morris, M., Vandervest, J. C., Lin,

N., & Avidan, M. S. (2012). Prevention of intraoperative awareness with explicit

recall in an unselected surgical population: A randomized comparative effectiveness

trial. Anesthesiology, 117(4), 717-725.

Myles, P. L. (2007). Prevention of awareness during anesthesia. Best practice &

research clinical anesthesiology, 21(3), 345-355.

* Myles, P., Leslie, K., McNeil, J., Forbes, A., & Chan, M. T. V. (2004). Bispectral

index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised

controlled trial. Lancet, 363(9423), 1757 -1763.

Nayar, R., & Sahajanand, H. (2009). Does anesthetic induction for cesarean section

with a combination of ketamine and thiopentone confer any benefits over

thiopentone or ketamine alone? A prospective randomized study. Minerva

anestesiologica, 75(4), 185-190.

Nunes, R. R., Port, V. C., Miranda, V. T., Andrade, N. Q., & Carneiro, L. M. M. (2012).

Risk factor for intraoperative awareness.Revista brasileira de anestesiologia, 62(3),

365-374.

* Pauls, R. J., Dickson, T. J., Kaufmann, A. M., Cappellani, R. B., Ringaert, K. R. A.,

West, M., Silvaggio, J. A., Wilkinson, M. F., Girling, L. G., Alan W., & Mutch, C.

(2009). A comparison of the ability of the EEGo and BIS monitors to assess

emergence following neurosurgery. Canadian journal of anesthesia, 56(5), 366 -

373.

Polit, D. F., & Beck, C. T. (2012). Nursing Research: Generating and Assessing

Evidence for Nursing Practice. International Edition. (9th ed.). Philadelphia: Wolters

Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins.

23

Prichep, L. S., Gugino, L. D., John, E. R., Chabot, R. J., Howard, B., Merkin, H., Tom,

M. L., Wolter, S., Rausch, L., & Kox, W. J. (2004).The patient state index as an

indicator of the level of hypnosis under general anesthesia. British journal of

anesthesia, 92(3), 393-399.

SBU/SSF 166/1. (2004). Behandling av depressionssjukdomar: En systematisk

litteraturöversikt - Volym 1. Stockholm: Statens beredning för medicinsk

utvärdering (SBU).

* Schneider, G., Gelb, A. W., Schmeller, B., Tschakert, R., & Kochs, E. (2003).

Detection of awareness in surgical patients with EEG-based indices--bispectral

index and patient state index. British Journal of Anaesthesia, 91(3), 329 -335.

* Schwender, D., Kaiser, A., Klasing, , Peter, K., & Pöppel, E. (1994). Midlatency

auditory evoked potentials and explicit and implicit memory in patients undergoing

cardiac surgery. Anesthesiology, 80(3), 493-501.

Smajic, J., Praso, M., Hodzic, M., Hodzic, S., Srabovic-Okanovic, A., Smajic, N., &

Djonlagic, Z. (2011). Assessment of depth of anesthesia: PRST score versus

bispectral index. Medical archives, 65(4), 216-220.

St. Pierre, M., Landsleitner, B., Schwilden, H., & Schuettler, J. (2000). Awareness

during laryngoscopy and intubation: Quantitating incidence following induction of

balanced anesthesia with etomidate and cisatracurium as detected with the isolated

forearm technique. Journal of clinical anesthesia, 12, 104-108.

* Struys, M., Versichelen, L., Byttebier, G., Mortier, E., Moerman, A., & Rolly, G.

(1998). Clinical usefulness of the bispectral index for titrating propofol target effect-

site concentration. Anaesthesia, 53(1), 4-12.

Thiele, R. H., Knipper, E., Dunn, L. K., & Nemerqut, E. C. (2013). Auditory stimuli as

a contributor to consciousness while under general anesthesia. Medical hypotheses,

80(5), 568-572.

Vanluchene, A. L. G., Struys, M. M. R. F., Heyse, B. E. K., & Mortier, E. P. (2004).

Spectral entropy measurement of patient responsiveness during propofol and

remifentanil. A comparison with the bispectral index. British journal of anesthesia,

93(5), 645-654.

Whittemore, R., & Knafl, K. (2005). The integrative review: updated methodology.

Journal of advanced nursing, 52(5), 546-553.

24

* Yeo, N., & Lo, W. K. (2002). Bispectral index in assessment of adequacy of general

anaesthesia for lower segment caesarean section. Anaesthesia and intensive care,

30(1), 36-40.

Bilaga 1

MALL FÖR KVALITETSBEDÖMNING AV ARTIKLAR

Granskad av: ___________________________________________________________

Artikeltitel: _____________________________________________________________

Publicerad i: ____________________________________________________________

Publiceringsår: _______ Peer-reviewed? JA [ ] NEJ [ ]

Land studien utfördes i: ___________________________________________________

Vilken typ av artikel är det?

Original [ ]

Review [ ]

Annat [ ]__________________________________

Vilken typ av studie är det?

Kvalitativ [ ]

Kvantitativ [ ]

Intraoperativ awareness primär frågeställning? JA [ ] NEJ [ ]

Är fortsatt bedömning meningsfull? JA [ ] NEJ [ ]

Om nej, ange orsak: _________________________________________________

__________________________________________________________________

KVALITETSBEDÖMNING

Vetenskapligt värde: Låg (III) [ ] Medel (II) [ ] Hög (I) []

Skall denna tas med i studien? JA [ ] NEJ [ ]

Om nej, varför: ______________________________________________

Frågeställningar: ________________________________________________________

______________________________________________________________________

Hur många försökspersoner (n) ingår i studien? ________________________________

Hur stort är bortfallet? __________ Vilket år genomfördes studien? ____________

Hur länge pågick studien? _________________________________________________

Är studien blindad? JA [ ] NEJ [ ]

Multicenterstudie? JA [ ] NEJ [ ]

Tas hänsyn till könsskillnader? JA [ ] NEJ [ ]

Tas hänsyn till åldersskillnader? JA [ ] NEJ [ ]

Finns etiskt resonemang? JA [ ] NEJ [ ]

Diskuteras studiens brister? JA [ ] NEJ [ ]

Om det är en kvantitativ studie:

Retrospektiv [ ]

Prospektiv [ ]

Randomiserad [ ]

Kontrollerad [ ]

Intervention [ ]

Annat [ ] ___________________________________________

Är urvalsförfarandet beskrivet? JA [ ] NEJ [ ]

Är urvalet representativt? JA [ ] NEJ [ ]

Är storleken på bortfall beskriven? JA [ ] NEJ [ ]

Är bortfallet analyserat? JA [ ] NEJ [ ]

Är interventionen beskriven? JA [ ] NEJ [ ]

Är metoden lämplig för studien? JA [ ] NEJ [ ]

Är randomiseringen reliabel? JA [ ] NEJ [ ]

Är blindningsförfarandet reliabelt? JA [ ] NEJ [ ]

Är instrumenten reliabla? JA [ ] NEJ [ ]

Är instrumenten valida? JA [ ] NEJ [ ]

Är resultatet generaliserbart? JA [ ] NEJ [ ]

Vilken statistikmetod användes? _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Om det är en kvalitativ studie:

Deskriptiv [ ]

Intervention [ ]

Annan [ ] __________________________________

Finns tydlig problemformulering? JA [ ] NEJ [ ]

Är metoden väl beskriven? JA [ ] NEJ [ ]

Är urvalet väl beskrivet? JA [ ] NEJ [ ]

Är kontext beskriven? JA [ ] NEJ [ ]

Uppfylls kriterier för trovärdighet? JA [ ] NEJ [ ]

Är resultatet väl beskrivet? JA [ ] NEJ [ ]

Är resultatet användbart? JA [ ] NEJ [ ]

Huvudsakliga fynd: _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Omarbetad utifrån SBU-granskningsmall Hellzén & Pejlert (1999) samt inspirerad av Polit & Beck

(2012).

Bilaga 2

INKLUDERADE ARTIKLAR

Författare, årtal och

land

Syfte Design Deltagare (bortfall) Huvudfynd Kvalitet

Anderson & Jakobsson,

2006.

Sverige

Att ta reda på om CSI (cerebral state

index) skiljer sig mellan patienter som

reagerar och inte reagerar på den

initiala hudincisionen.

Kvantitativ, prospektiv,

kontrollerad.

Mätmetod: CSI, klinisk

övervakning, postoperativa

intervjuer.

42 (0)

Dagkirurgiska patienter med

ASA I-II.

CSI kunde inte förutse vilka

patienter som reagerar på den

initiala hudincisionen.

Medel (II)

Avidan et al, 2011.

USA

Att ta reda på om ett strukturerat BIS-

protokoll är bättre än ett strukturerat

ETAC-protokoll i fråga om att

förebygga intraoperativ awareness hos

högriskpatienter.


kontrollerad, randomiserad,

intervention.

Mätmetod: BIS, ETAC,

postoperativa intervjuer.

5809 (96)

Vuxna patienter år med minst

en riskfaktor för awareness.

BIS-protokoll var inte bättre än

ETAC-protokoll när det gällde att

förebygga intraoperativ awareness.

Hög (I)

Avidan et al, 2008.

USA

Att ta reda på om man, hos

högriskpatienter kan minska risken för

intraoperativ awareness med

användning av ett BIS-ptotokoll istället

för ett ETAC-protokoll.



intervention.

Mätmetod: BIS, ETAC,

postoperativa intervjuer

2000 (59)

Vuxna patienter med minst en

riskfaktor för awareness.

BIS var inte bättre än ETAC-

protokoll när det gällde att

förebygga intraoperativ awareness.

Hög (I)

Bestas et al, 2004.

Turkiet

Att undersöka skillnader i BIS-värden

och awareness vid två olika

anestesiformer: Fentanyl-Propofol och

Fentanyl-Midazolam.


kontrollerad, randomiserad

Mätmetod: BIS, klinisk


intervjuer.

50 (0)

Vuxna patienter genomgående

krankärlskirurgi.

Inga signifikanta skillnader i BIS-

värden eller awareness fanns mellan

grupperna.

Medel (II)

Chen et al, 2011.

Kina

Att jämföra incidensen av awareness

mellan TIVA vägledd av BIS och

TIVA vägledd av sedvanlig

övervakning.

Kvantitativ ,prospektiv,

kontrollerad, randomiserad

Mätmetod: BIS,

kliniskövervakning, postoperativa

intervjuer.

5309 (81)

Mentalt friska vuxna patienter

genomgående kirurgi med

TIVA-anestesi.

BIS-vägledd TIVA minskaderisken

för intraoperativ awareness i

jämförelse med sedvanlig

övervakning.

Medel (II)

Choi et al, 2012.

Sydkorea

Att undersöka om pre-exponering för

låga doser Sevoflurane snabbare kan ge

ett BIS-värde under 60 samt minska

risken awareness i jämförelse med

sedvanlig gasanestesi



intervention

Mätmetod: BIS, ETAC, klinisk


intervjuer.

64 (3)

Kvinnor ASA I-II

genomgående elektivt

kejsarsnitt i generell anestesi.

Pre-exponering för Sevoflurane

minskade BIS-värdena för dessa

patienter. Metoden kan därför

minska risken för intraoperativ

awareness.

Medel (II)

Dwyer et al, 1994.

USA

Att pröva om EEG kan påvisa

minnesupplevelser och motoriska

reaktioner vid olika anestesidjup.

Kvantitativ, prospektiv

Mätmetod: EEG, ETAC,

postoperativa intervjuer

50 (2)

Grupp 1 och 2: ASA I-II

genomgående elektiv kirurgi i

generell anestesi med

intubation.

Grupp 3: Män 18-34 år.

Signifikans kunde ej påvisas mellan

EEG-värden och minnesupplevelser

eller motoriska reaktioner.

Medel (II)

Ekman et al, 2004.

Sverige

Att undersöka om BIS-monitorering

har några effekter på

awarenessförekomst.

Kvantitativ, kohort, kontrollerad

Mätmetod: BIS, postoperativa

intervjuer.

5057 (112)

Patienter över 16 år

genomgående kirurgi i


muskelrelaxantia och/ eller

intubation.

BIS-monitorering kunde associeras

med en signifikant minskning av

awarenessincidens.

Medel (II)

Gaitini et al, 1995.

Israel

Att undersöka skillnader i

awarenessupplevelser mellan induktion

med Ketamin eller Thiopentone samt

samband mellan EEG-värden (SEF90)

och respons på verbala kommandon.



intervention

Mätmetod: SEF-90, klinisk


intervjuer.

50 (ej angivet)

Kvinnor ASA I, 19-39 år

genomgående elektivt

kejsarsnitt i generell anestesi.

Ingen rapporterad awareness.

Förmågan att svara på verbala

kommandon försvann osignifikant

snabbare i Ketaminegruppen samt

att dessa hade lägre EEG-värden.

Medel (II)

Gonano et al, 2010.

Österrike

Att undersöka om öronproppar kan

minska risken för intraoperativ

awarenes.



intervention

Mätmetod: BIS, postoperativa

intervjuer

50 (ej angivet)

Patienter ASA I-III

genomgående ortopedisk

kirurgi i spinalbedövning med

sedering.

Öronproppar minskar signifikant

risken för intraoperativ awareness.

Medel (II)

Gruenewald et al,

2007.

Tyskland

Att utvärdera effekten av EEG-

monitorering (BIS och M-entropy) på

anestesidjup och awareness jämfört

med traditionell monitorering.



intervention

Mätmetod: BIS, M-entropy, klinisk


intervjuer.

72 (0)

Kvinnor ASA I-II

genomgående gynekologiska

laparoskopier.

Även om gruppen som vägleddes

av traditionell monitorering hade

fler tecken på ytlig anestesi gick det

inte att signifikant förutse om

någon av metoderna kunde

förebygga awareness bättre än den

andra.

Hög (I)

Kerssens et al, 2003.

Nederländerna

Att undersöka om EEG-baserad

monitorering (SEF, MF och BIS) kan

indikera awarenessepisoder bättre än

traditionell övervakning.

Kvantitativ, retrospektiv,

prospektiv, intervention

Mätmetod: BIS, SEF, MF, HR,

MAP, postoperativa intervjuer.

56 (0)

Dagkirurgiska patienter ASA

I-II genomgående ortopedisk,

buk- eller plastikkirurgi i

generell anestesi.

Resultatet visade att EEG-

mätningarna (BIS, SEF och MF)

bör ses som ett lämpligt tillägg till

den traditionella övervakningen

men att awareness upptäcks lättast

om patienten svarar på verbala

kommandon.

Medel (II)

Leslie et al, 2005.

Australien

Att undersöka om EEG-vägledning

(BIS) bättre kan förutsäga

intraoperativa drömmar i jämförelse

med sedvanlig anestesiövervakning.



intervention



intervjuer.

2463 (78)

Vuxna patienter med minst en

riskfaktor för awareness

genomgående kirurgi i


muskelrelaxantia.

BIS hade enligt resultatet en

signifikant bättre förmåga att

förutsäga vilka som drabbades av

drömmar.

Hög (I)

Lindstedt et al, 2012.

Tyskland

Att testa om cisatracurium ger ett

ytligare anestesidjup i samband med

intubation jämfört med succinylcholin.



intervention

Mätmetod: EEG, klinisk


intervjuer.

67 (2)


elektiv kirurgi i generell

anestesi med intubation.

De patienter som fick cisatracurium

hade en signifikant högre nivå av

medvetenhet än de som fick

succinylcholin.

Hög (I)

Myles et al, 2004.

Australien

Att testa om BIS-monitorering minskar

risken för awareness vid användning av

muskelrelaxantia.



intervention



intervjuer.

2503 (40)


kirurgi i generell anestesi med

muskelrelaxantia.

BIS kan signifikant reducera

awarenessincidensen.

Hög (I)

Pauls et al, 2009.

Kanada

Att testa om EEGo är bättre än BIS

gällande att mäta anestesidjup.



intervention

Mätmetod: BIS, EEGo, ETAC,

klinisk övervakning, postoperativa

intervjuer.

23 (2)


neurokirurgi.

Ingen signifikant skillnad kunde

påvisas mellan grupperna.

Medel (II)

Schneider et al, 2003.

Tyskland

Att testa kapaciteten hos BIS och PSI

att förutse intraoperativ awareness.



intervention

Mätmetod: ETAC, klinisk

övervakning, BIS, PSI.

40 (0)

Vuxna patienter ASA I-II

genomgående elektiv kirurgi i

generell anestesi.

Inget av hjälpmedlen är tillräckliga

för att ensamma kunna förutse

intraoperativ awareness.

Medel (II)

Schwender et al, 1994.

Tyskland

Att testa om awareness kan förutsägas

med EEG (MLAEP).



intervention

Mätmetod: MLAEP, klinisk


intervjuer.

45 (0)

Patienter genomgående öppen

hjärtkirurgi.

Awarenessepisoder kan significant

kopplas till MLAEP. Man såg att

låga MLAEP-nivåer motverkade

recall.

Medel (II)

Struys et al, 1998.

Belgien

Att testa om anestesidjupsmätning med

tillägg av BIS minskar risken för

awareness jämfört med traditionell

övervakning.



intervention



intervjuer.

58 (0)

Patienter ASA I-II 18-45 år

genomgående incision av

ovarialfollikel.

Tillägg av BIS gav ett mer stabilt

anestesidjup men ingen signifikant

minskning av awareness.

Medel (II)

Yeo & Lo, 2002.

Singapore

Att undersöka om BIS kan indikera

anestesidjup och förutse awareness.

Kvantitativ, retrospektiv



intervjuer.

20 (0)

Kvinnor ASA I genomgående

elektivt kejsarsnitt i generell

anestesi.

Uppmätta BIS-värden var

osignifikant tillräckliga för att

indikera anestesidjup som

motverkar awareness.

Medel (II)

Bilaga 3

EXKLUDERADE ARTIKLAR

Prevention of intraoperative awareness with explicit recall in an unselected surgical population.

2012

George et. al.

Inga signifikanta skillnader, studien terminerad i förtid då

det bedömdes meningslöst att fortsätta pga för litet

deltagarantal.

aepEX monitor for the measurement of hypnotic depth in patients undergoing balanced xenon

anaesthesia.

2012

Stoppe et. al.

Uppfyller ej studiens syfte.

Assessment of Depth of Anesthesia - PRST Score Versus Bispectral Index.

2011

Smajicet. al.

Lågt vetenskapligt värde. Uppfyller ej studiens syfte.

SNAP II versus BIS VISTA monitor comparison during general anesthesia.

2010

Hrelec et. al.


Effect of epidural dexmedetomidine on intraoperative awareness and post-operative pain after

one-lung ventilation.

2010

Elhakim et. al.

Lågt vetenskapligt värde.

Preserved memory function during bispectral index-guided anesthesia with sevoflurane for major

orthopedic surgery.

2009

Kerssens et. al.


Magnesium sulphate has beneficial effects as an adjuvant during general anaesthesia for

Caesarean section.

2009

Lee et. al.

Lågt vetenskapligt värde. Uppfyller ej studiens syfte.

Do we need bispectral index monitoring during total intravenous anesthesia for lumbar

discectomies.

2008

Akcali et. al.

Lågt vetenskapligt värde.

Effect of tramadol on Bispectral Index during intravenous anaesthesia with propofol and

remifentanil.

2006

Fodale et. al.


The Patient State Index as an indicator of the level of hypnosis under general anaesthesia.

2004

Prichep et. al.


Awareness and the EEG power spectrum - analysis of frequencies.

2004

Dressler et. al.


Is there postoperative evidence of implicit learning following aural stimuli at moderate hypnotic

BIS levels during general anesthesia.

2002

Haas et. al.

Lågt vetenskapligt värde, ej representativ ens enligt

författarna själva.

Premedication modifies the quality of sedation with propofol during regional anesthesia.

2001

Nakagawa et. al.


Documents

Magisteruppsats - DiVA portal627518/FULLTEXT01.pdf · 2013. 6. 11. · anestesi behöver nödvändigtvis inte vara detsamma som awareness. Dock kan en drömmande patient tyda på