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MAESTRIA EN PSICOONCOLOGIA

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INSTITUTO MEXICANO DE PSICOONCOLOGIA

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Ins.tituto Mexicanode Psicooncologfa

I'MAESTRiA EN PSICOONCOLOGiA" RVOE200813S0 24-Junio-2008

ANTOLOGiA DE LA MATERIA DE:

"PSICOPATOLOGIA"

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" "PSICOPATOLOGIA" . .

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MAESTRfA EN PSICOONCOLOGfA IMP.~

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

CON DOCENTE

o Debate sabre la formaci6n de psicoloqos en el pais y su contribuci6n en el trato de pacientes can enfermedades cr6nicas.

INDEPENDIENTES

o Elaborar un glosario de 'terminos psicopatol6gicos.

o Trabajo descriptivo sabre los diferentes trastornos y alteraciones que sufre el ser humano., (Alteraciones de la conciencia, Trastornos de la atenci6n, Alteraciones de la emoci6n, Trastornos de la orientaci6n, Trastornos de la memoria, Trastornos de la percepci6n, Alteraciones del pensamiento y lenguaje, Trastornos del afecto, Alteraciones de la conaci6n, Trastornos de la inteligencia, Trastornos del sueno].

o Analists de caso de alqun trastorno y/o alteraci6n que afecta al ser humano.

o Elaborar un cuadra sin6ptico , sabre la c1asificaci6n de las enfermedades mentales.

o .Traba]o de investigaci6n sabre las enfermedades mentales en Mexico, presentando estadisticas de los casas que existen, asl como los tratamientos y lugares de atenci6n para los enfermos mentales.

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ANTOLOGiA DE LA MATERIA DE:

•"PSICOPATOLOGIA"

"PSICOPATOLoeiA"

MAESTRIA EN PSICOONCOLOGIA PROGRAMAS DE ESTUDIOS

PSICOPATOLOGiA

OBJET/VOS:

AI finalizar el curso el alumno identificara los trastornos mentales que alteran los pracesos pslcotoqkos bastcos del ser humane mediante el estudio del sistema de clasificaciones; 10 que Ie permitira estab/ecer sus limites en e! trabajo psicooncotoqlco y saber a quien recurrir en caso de que esten fuera de su afcance.

TEMAS Y SUBTEMAS

1. INTRODUCCION Y CONCEPTOS BAslCOS 1.1 Concepto de psicopatologia

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1.2 Signo, slntoma y sindrame 2.1 Salud y enfermedad mental

2. MANIFESTACIONES CLiNICAS DE LA ENFERMEDAD MENTAL 2.1 Alteraciones de fa conciencia 2.2 Trastornos de fa atenclon 2.3 Alteraciones de la ernocion 2.4 Trastornos de fa orientaclon 2.5 Trastornos de fa memoria 2.6 Trastornos de la percepcion 2.7 Afteraciones del pensamlento y lenguaje 2.8 Trastornos del afecto 2.9 Alteraciones de la conaclon 2.10 Trastornos de fa inteligencia 2.11 Trastornos del sueno

3. CLASIFICAOON DE LAS ENFERMEDADES MENTALES 3.1 Orfgenes de los sistemas de c/asificacion 3.2 Ctaslftcacion estadistica de los trastornos mentales

4. SiNDROMES DSMIV 4.1 Trastorno de inicio en fa infancia, niriez 0 adofescencia 4.2 Delirium, demencia, Trastornos arnneskos y otras trastornos cognoscitivos 4.3 Trastornos mentales debido a enfermedades medicas 4.4 Trastornos relacionados con sustancias 4.5 Esquizofrenia y otros trastornos psiqutatricos 4.6 Trastornos del estado de animo 4.7 Trastornos de ansiedad 4.8 Trastornos somatomorfos 4.9 Trastornos facticios 4.10 Trastornos disociativos 4.11 Trastornos sexua/es y de la ident idad sexual 4.12 Trastornos de fa conducta alimentaria 4.13 Trastornos del suerio

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MAESTRiA EN PSICOONCOLOGfA PROGRAMAS DE ESTUDIOS ,

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t TEMAS Y SUBTEMAS

4.14 Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados 4.15 Trastornos adaptatlvos 4.16 Trastornos de la personalidad 4.1 7 Otras problemas que pueden ser objeto de arencion medica

5. VALORAClON 5.1 Historia clinica y anamnesis 5.2 Examen mental.

Nota: La antologia es material de apoyo

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BIBLIOGRAFIA

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. ' ~ . ""Autor: ~"" . 'l; , .; . Editorial;,, '~~;~ ti ,:!"Afi'O\.:".

Manual Diagn6stico y

Estadistico de los Trastornos

Mentales (DSM IV)

Pierre, Picnot.

Coordinador Masson 2000

Compendio de psiquiatria Freedman Alfred. Salvat 1977

Pslqulatrla General Goldman, H Manual

Moderno 2001

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, FORMA DE EVALUACION:

1.- Control de lectura

• 2.- Ensayos

3.- Examenes

4.- Participaciones

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La mentey las..enterrnedades sornatleas: factorespsicol6gicos

( que infieren en las enfermedades ffsicas

Stuart J. Eisendrath, MD y Steven D. Prakken, MD

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Mujer de 60 aiios que ingreso ala sala de urgencias del hospital quejandose de sensacion de mareo y palpita­ciones. Poco despues sufrio un paro cardiaco que se trato con exito y se le transfirio a la unidad de cuidados coronarios. Cuando se Ie examine no 5010 estaba ansio­sa, sino tambien deprimida. En el interrogatorio revelo que el dia de su para cardiaco era el primer aniversario de la muerte de su esposo debida a la misma causa.

Hombre de negocios de 40 aiios que habia sufrido un divorcio traumatico y se deprimio gravemente. Su ex esposa, a la que se habia dedicado, 10 habia dejado por un profesor de tenis de 25 aiios de ectad. Dos meses mas tarde se encontro que el paciente tenia un linfoma agresivo, y murio tres meses despues de varias sesio­nes de quimioterapia que no tuvieron exito.

Nifio de cuatro aiios que siempre habia tenido salud excelente. Sin embargo, dos semanas despues de nacerf : su unico hermano, desarrollo tos y fiebre persistente. Par ultimo requirio hospitalizacion para tratarle una

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neumonia.

Los casos sefialados son ejemplos de situaciones eli­nicas tipicas en las que los medicos atentos y alertas pueden encontrar la influencia de factores psicologi­cos sobre la salud fisica. Los medicos se han percatado de esta relacion desde la antiguedad, EI estudio de esta, que suele llamarse rnedicina psicosomatica, ha experimentado diversos cambios conceptuales nota­bles durante los ultimos decenios. En la actualidad los teoricos creen que no existen enfermedades "psicoso­maticas" por si mismas, y que todas las enfermedades fisicas tieuen componentes psicosociales. Estos com­ponentes pueden predisponer a las enfermedades, iniciarlas 0 conservarlas.

Es de notarse la expansion de la categoria "Fac­tores psicologicos que infieren en los eventos medicos" en el Manual diagnostico y estadistico de los trastomos mentales cuarta edicion (DSM-IV) que, en compara­cion con el DSM-III-R, refleja la creciente valoracion de la complejidad de interaeeiones entre los factores psicologicos y los cuentos medicos. La nueva clasifi­cacion comprende facto res que influyen en el eurso de la enfermedad, interfieren con el tratamiento, eons­tituyen un riesgo adicional en la salud 0 provocan respuestas psicologicas relacionadas con el estres, que pueden empeorar el padecimiento. Esto incluye los trastomosmentales existentes, sintomas psicologicos, rasgos de personalidad 0 tipos de enfrentamiento, con­ductas de salud inadaptadas y otros posibles faetores psicologicos. Este capitulo se dedica al desarrollo de las teorias de la medicina psicosomatica en el siglo XX.

Mente, cuerpo y estres

Antes del siglo XX, la filosofia del dualismo cartesia­no eonsideraba a la mente y al cuerpo como entidades separadas. Las religiones organizadas reclamaban para su dominio la mente y el espiritu, en tanto que se con­cedia el cuerpo a los medicos. Esta dicotornia se inten­sifico con el progreso eientifieo a fines del siglo XIX. Ei deseubrimiento de que los agentes causantes de enfermedades eran bacterias, puso de relieve los as­pectos fisicos de la medicina y tarnbienculmino en el concepto de la causalidad lineal: un tipo de bacteria produce direetamente una enfennedad. Este coneepto sobresimplificado de que un factor unitario causa una

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18 • Psiquiatria generaL

enfennedad especifica, influy6 en el desarrollo de la teoria psicosomatica durante varios decenios.

Cannon, uno de los pioneros en la medicina psico­sornatica, llevo a cabo complicados experimentos de laboratorio que estudiaron los efectos del temor y la ira en animales. Observe que reaccionaban a las situa­ciones urgentes con cambios fisiologicos adaptativos que los preparaban para "luchar 0 huir", Supuso que el mecanismo consistia en inhibir funciones anabolicas (parasimpaticas, colinergicas) y activar las funciones catab61icas(simpaticas, adrenergicas), Asi, se propor­cionaba a los animales la energia necesaria para hacer frente a la situacion de emergencia.

Selye (1974) extendio los estudios de Cannon. Postul6 que el organismo entero reaccionaba al es­tres, por ejemplo, el flujo sanguineo podia desviarse desde el tuba gastrointestinal bacia el corazon, cere­bro y musculatura durante la situaci6n estresante. Esta adaptacion ayudaria al organismo a afrontar el estres a corto plazo, pero si este se prolongaba la adaptacion podria dar por resultado aumento de la friabilidad de la mucosa gastrointestinal y, ala larga, ulceracion de la misma. Selye propuso que podrian desencadenarse reacciones al estres en situaciones inapropiadas si el organismo se habia acostumbrado a reaccionar de esta manera. Estudios posteriores del condicionamiento vegetativo sugieren que quiza sea dificil extinguir estas reacciones inapropiadas.

Personalidad y enfermedad medica

En el decenio de 1940, Dunbar (1942, 1946) empez6 a desarrollar sus "perfiles de personalidad" de en­fermedades especificas. Sentia que cada enfennedad se acompanaba de un cumulo especifico de sintomas, y, por tanto, reviso los datos psicol6gicos sobre los pacientes con enfermedades como hipertensi6n, dia­betes, artritis reumatoide e infarto del miocardio y, a partir de estos datos, formulo patrones de conducta, historia familiar y patrones de comienzo de la enfer­medad tipicos que pudieran relacionarse con estos aspectos. Esta investigadora sugirio, por ejemplo, que las personas que experimentaban infarto del mio­cardio tendian a ser compulsivas y a trabajar en exce­so, y que el infarto tendia a ocurrir despues de expo­sici6n a situaciones de choque en particular durante el trabajo .

La idea de que una personalidad especifica pue­de tener relaci6n directa con cierta enfermedad es mas evidente en la investigacion actual en la conduc­ta de las personas con enfermedades coronarias. Friedman y Rosenman (1974) designaron a la con­ducta de estas personas como del tipo A. Su trabajo sugiri6 que estos pacientes sienten cr6nicamente la presion del tiempo y albergan sentimientos de competitividad hostil .

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Un deficit importante del criterio de "personali- i dad especifica" para comprender las relaciones entre !:psicologia integral y enfennedad es que casi todos los datos se basan en analisis retrospectivos. Los in­vestigadores estudian desde el PUTItO de vista psicolo­gico a personas que ya tienen cierta enfermedad, con objeto de discernir si existen ciertos rasgos de per­sonalidad que la produjeron, pero los perfiles psico­16gicos especificos tienen valor limitado. Los espe­cialistas que seguian el modelo de la causistica lineal •directa derivado de los postulados de Koch tendieron a adoptar el criterio, en los decenios de 1930 y 1940, •de que la,personalidad podria "causar" enfennedad. Sin embargo, fracasaron de manera notable las tecni­cas terapeuticas (principalmente el psicoaruilisis) con las que se trat6 de erradicar el factor psicologico precipitante.

Asi que qued6 claro que la causisticaunitaria directa no operaba en el desarrollo de las enferme­dades . La propia Dunbar tuvo cuidado de evitar las implicaciones de causa y efecto en sus investigacio­nes. Se fonnularon explicaciones alternativas para la conducta relacionada con ciertas enfennedades. Quiza la conducta era resultado de la enfermedad, 0 tal vez conducta y enfermedad fisica eran expresiones fenotipicas de algun gen comun. Estas teorias suge­dan que los tratamientos psicol6gicos con los que se intentaba cambiar la conducta podrian no "curar" Ia enfennedad.

En contraste con la investigacion dela personali­dad especifica de Dunbar, Alexander (1950) explore las relaciones entre los conflictos psicologicos espe­cificos y los estados patol6gicos. Este autor investigo siete enfermedades consideradas como trastornos psicosomaticos clasicos: Ulcera peptica, asma bron­quial, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, hipertensi6n esencial, tirotoxicosis y neurodermatitis, Con sus in­vestigaciones intent6 responder al planteamiento principal de la medicina psicosomatica de los dece­nios de 1930 y 1940: "por que experimenta el indi­viduo estos sintomas especificos?

. Alexander creia que las enfermedades psicoso­maticas se originaban en la "neurosis visceral" . Los cambios psicologicos acompafiaban a los conflictos emocionales no resueltos y producian, a la larga, alteraciones patol6gicas del sistema organico. Por ejemplo, emiti6 la hipotesis de que los individuos que sufrian ulcera peptica eran victimas de deseos infanti­les de que otros les brindaran amor, apoyo, consejo y dinero. Cuando estos sujetos se veian frustrados, sus deseos se intensificaban, pero luego se sentian culpa­bles y avergonzados, ya que querian dar la impresion de ser adultos independientes y capaces. EI deseo de ser cuidado equivalia al deseo infantil de alimentarse, y los impulsos conflictivos entre independencia y de-" pendencia se expresaban como incremento de las

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La mente y lasenfermedades somaticas: . . . .- 19

secreciones gastricas. A su vez, las secreciones pro­ducian ulceras.

.Alexander dio un avance importante a ia teoria de la medicina psicosomatica al' abandonar un modele de enfermedad basado en la causistica unitaria directa. Postulo una constelacion de tres partes de facto res necesarios para producir enfermedad:

I. El individuo debe tener un grupo especifico de con­flictos psicologicos,

2. Debe ocurrir una situacion especifica que desenca­dene la iniciaci6n de la enfermedad (en caso de ulcera peptica, esto podria consistir en la perdida de una persona de la que dependia el paciente).

3. El individuo debe tener una vulnerabilidad cons­titucional, un "factor X" que 10 predisponga bio­logicamente a esta enfermedad especifica.

Los estudios de Alexander encontraron muchos obs­taculos porque se basaban en el analisis retrospectivo. Mirsky (1958) investigo las ideas de Alexander en un ingenioso estudio a futuro en el que se valio de reclu­tas del ejercito que estaban sornetiendose a entrena­miento basico, Los dividi6 en dos grupos consideran­do los valores elevados 0 bajos de pepsinogeno en suero, rasgo determinado de manera genetica que se relaciona con ciertos tipos de ulceras. Aquellos que ten ian concentraciones sericas elevadas de pepsi­nogeno manifestaban los rasgos infantiles sugeridos por Alexander; mas aim, los clasificadores indepen­dientes que no conocian las concentraciones sericas de pepsinogeno de estos sujetos podian identificarlos por sus respuestas a las pruebas psicologicas. Los re­clutas . que desarrollaron a continuaci6n ulcera relacionada con el estres del entrenamiento basico re­sultaron ser del grupo que tenia concentraciones sericas elevadas de pepsin6geno.

Desarrollo ulterior de las teorias de la medicina pslcosomatlca

El estudio de Mirsky tendia a confirmar muchas de las ideas de Alexander, pero dejo muchas preguntas sin responder. l,De que manera el estres precipita las enfermedades? l.Por que los criterios psicoterapeuticos tienen un exito tan variable en el tratarniento de los trastomos psicosomaticos?

El estudio de Mirsky abrio un nuevo campo de investigacion en medicina psicosomatica. l.Podria la tendencia biologica heredada hacia la hipersecrecion gastrica producir secuelas psicologicas? Por ejemplo, un neonate con secreciones gastricas de magnitud elevada podria requerir, desde el punto de vista biolo­gico, alimentaci6ncada hora para disminuir su acidez gastrica. Si la madre alimentara al neonate a interva­los "prornedio" de cada tres horas, podria crear en la

personalidad de su hijo conflictos en cuanto a la depen­dencia de otros para la atencion y la crianza. La pre­disposicion genetica a la hipersecrecion gastrica podria producir efectos somatopsiquicos. Por tanto, el desarrollo de la personalidad seria resultado de

. acontecimientos fisiol6gicos y no todo 10 contrario. Grinker (1913) comenzo a integrar estas posibi­

, lidades en una teoria de campo unificada de la medicina psicosomatica, basicamente un modelo de sistemas generales de enfermedad. Ponia de relieve que cada elemento del "sistema" humane (p. ej., per­

. sonalidad 0 constitucion genetica) tenia conexiones '.reverberantes multiples a traves del sistema. Las fuer­I 'zasbiol6gicas y psicosociales podrian interactuar para

producir la enfermedad. Esta teoria seftalo con clari­dad la insuficiencia del modele unitario de causistica directa de enfermedad.

Al mismo tiempo, Engel oriente la teoria psico­somatica bacia conceptos menos especificos pero mas amplios sobre la produccion de enfermedad. Engel (1975) observe que la perdida de una persona impor­tante en la vida del paciente, a menudo precedia al inicio 0 exacerbaci6n de una enfermedad. El mismo describi6 la manera en que sufrio un infarto del mio­cardio cuando estaba en duelo por la muerte de su hermann gemelo.

Engel (1967) creia que la perdida de cualquier rela­cion importante producia diversas fases de reaccion. Al principio el individuo se veia impulsado a buscar la relacion perdida. Si esta busqueda fracasaba, la per­sona entraba en un estado de "retiro para conser­vacion" y dejaba de buscar; los procesos fisiologicos (p. ej., la secreci6n gastrica) se volvian hipoactivos. Engel creia que esta sucesi6n de acontecimientos podria culminar en un estado de "renunciaci6n y renun­cia" en el cual el sujcto se sentia desamparado para cambiar su situaci6n y sin esperanza de recibir ayuda de otros. Engel nunca creyo que esta sensacion de im­potencia fuera, por si misma, suficiente como para pro­vocar una enfermedad, ni que esta alteracion tuviera que existir antes de que la enfennedad se presen­tara. Sin embargo, volveria al sujeto propenso a ella .

Los experimentos en ani males se inclinaron en favor de la posicion de Engel. Kaufm'an y Rosenblum (1969) emplearon diferentes especies de monos para estudiar la reaccion fisiologica de un lactante que era separado de su madre. Los patrones de conducta de los lactantes tendieron a seguir las series de reaccio­nes descritas pOIEngel y se incremento Ia frecuencia de enfermedad. Entre ciertas especies, sin embargo, el patron era moderado si el pequefio mono privado de su madre recibia apoyo social.

Los estudios epidemiolcgicos se han inclinado tarnbien en favor de los estudios de Engel. Holmes y Rahe (1967) valoraron los efectos de los acontecirnien­tos estresantes sobre la ocurrencia de enfermedad

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20 • Psiquiatria general ; (Capitulo 3)

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fisica . En estudios tanto retrospectivos como a futuro ' encontraron que la cantidad y magnitud de los cam­bios de la vida (p. ej., duelo, nuevos trabajos, cambios de residencia) se relacionaban con el inicio y grave­dad de la enfermedad. Su investigacion sugiere que los cambios de la vida pueden fomentar el desarrollo de enferrnedad, perode manera inespecifica.

Otros investigadores han valorado el duelo como un tipo especifico y poderoso de cambio vital. Rees y Lutkins (1967) observaron que el numero de muertes entre parientes de los pacientes quehabian fallecido era siete veces superior al de la poblaci6n general. Parkes y Brown (1972) encontraron proporciones de mortalidad elevada de manera semejante en otra po­blaci6n de individuos en duelo. Estas observaciones se han reproducido en muchos paises, Esta claro que la perdida de una persona emocionalmente impor­tante se acompafia de aumento de la frecuencia tanto de enfermedad como de muerte, particulannente en personas que han enviudado a edad joven.

Reiser (1975) creia que existian tres fases rela ­cionadas con la enfermedad. Durante el periodo previo al desarrollo de la misma, el paciente se encuentra configurado por una constitucion genetica y por ex­periencia psicosocial previa. Cuando aparece la enfer­medad, se activa la "programacion" previa a causa de tensiones psicosociales inespecificas, tales como el duelo; otros factores, como la exposicion ambiental a virus 0 la transformacion maligna de las celulas, abru­man al individuo ya sometido a tensi6n y Ie producen enfermedad. Durante la tercera fase, una vez iniciada la enfermedad, las fuerzas psicosociales modulan su evolucion.

Modelo biopsicosocial de enfermedad

Engel (1977) sintetizo los progresos de la medicina psicosomatica al desarrollar el modelo biopsicosocial de enferrnedad, que reconoce que todas las enferme­dades tienen componentes biologicos, psicologicos y sociales. EI modelo de Engel pone de relieve que cada individuo esta compuesto por sistemas yes, a su vez, parte de sistemas exteriores de mayor tamano. Cada persona esta compuesta por molecul~s.' celulas 'f or­ganos; es tambien miembro de una familia, comumdad, cultura, nacion y mundo. Cada sujeto tiene una es­tructura biologica, psicologica y social que puede afectar a los dernas niveles del sistema, y viceversa. Como ejemplo, Engel (1980) describio a un paciente que habia experimentado paro cardiaco, aspecto ya parafraseado aqui, para ilustrar la manera en que po­dria aplicarse su teoria:

Un paciente sufre dolor precordial y llega a la s~la de urgencias del hospital. Comoya habia sufrido un mfar­to del miocardia, sospecha que es victima de otro. La

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examina un intemista nuevo que tambien sospecha infarto e intenta insertarle una linea intravenosa. Des­pues de varios intentos sin exito deja al paciente solo en su cubiculo y va en ,busca de ayuda. Mientras se encuentra sin compafiia, el paciente sigue sintiendo dolor y adernas se siente solo y preocupado por la incompetenciadequienes10 estanatendiendo.Sufreparo cardiaco y un equipo de urgencias 10 reanirna de inme­diato con exito .

Si el punto de vista adoptado por el clinieo es el mo­delo biomedico preponderante que se basa en la causa­lidad lineal, la reanimacion del paciente con exito es un acontecimiento laudable. Si se toman en cuenta los factores psicosociales, sin embargo, se revela infor­macion importante sobre el paciente y el incidente; es decir,' que el dolor, miedo y dudas del paciente afec­taron con mayor probabilidad al proceso patologico fisico, posiblemente por efectos vagales directos, ni­veles elevados de catecolaminas circulantes u otras reacciones fisiologicas. Si el personal medico hubiera considerado los factores psicosociales e iniciado el tratamiento apropiado, es decir, garantizar la atenci6n constante del personal de enfermeria 0 administrar medicaciones ansioliticas, quiza no hubiera ocurrido el para cardiaco. EI modelo biopsieosocial no afirma de manera simplista que el infarto del miocardio fue resultado directo del estado mental del paciente. Ofrece una comprensi6n mas amplia de los procesos patolo­gicos, y anima a los medicos para que piensen sobre el tratamiento verdaderamente amplio que toma en cuenta los elementos tanto fisicos como psicosociales de la enferrnedad.

EI modelo incluye tambien factores sociocultura­les en su concepto de enfermedad. Se ha demostrado ampliamente, por ejemplo, que el dolor como sintoma de presentaci6n se ve afectado por sexo, raza y origen cultural. EI modelo biopsicosocial sostiene que un estadounidense estoico de Nueva Inglaterra puede experimentar tanto dolor como lin paciente italiano ex­presivo que tiene la misma enfermedad.

CONCEPTOS ACTUALES D~ LA MEDICINA PSICOSOMATICA

El modelo biopsieosocial proporciona un enfoque para estudiar la relaci6n entre enfennedad y faetores psico­sociales. La investigaci6n actual en la medicina psi­cosomatica ba cambiado de ";,por que?" preguntas comunes en los primeros decenios, a preguntas sobre el "i,c6moT -por ejemplo: i,de que manera s~ tradu­ce la experiencia de duelo en enfermedad fisica? En

otras palabras, (,como se convierten las experiencias psicologicas en cambios corporales?

El trabajo en el campo de la condueta tipo A (Cl'A) y de la psicoinmunologia orienta los enfoques actua­les cuyo objetivo es comprender el proceso de trans­duccion. Como una extension del trabajo de Friedman y Rosenman, diversos estudios prospectivos han de­mostrado que la CTA es, de hecho, un factor de riesgo

( en cuanto al desarrollo de arteriopatia coronaria (APC). ~ Estos estudios corrigieron una laguna importante en la investigacion retrospectiva anterior. Brackett y Powell (1988) descubrieron que la personalidad tipo A en sujetos a los que se les ha diagnosticado APC , aumenta el riesgo de muerte cardiaca repen­tina, sin embargo, no 10 incrementa para otros suce-" sos cardiacos 0 muerte cardiaca no repentina.

Estudios mas recientes han investigado los com­ponentes de la CTA que se relacionan mas con la APC y otras enfermedades. Las primeras resefias (Golds­tein y Niaura, 1992) sefialaron que la expresion de hostilidad y las interacciones antagonicas eran los elementos toxicos graves en la personalidad tipo A, pero esto se ha refinado todavia mas con algunos resul­tados particularmente fascinantes. En un estudio de Price y colaboradores (1995)se encontro que la inse­guridad era el motivador subyacente de los dos com­ponentes explicitos principales de la CTA, el apremio de tiempo y la hostilidad libre flotante. En una revi­sion de Hart (1997) se seflalo que el componente de apremio de tiempolpremura de la CTA pronostica tanto la incidencia como la gravedad de la enfermedad, in­cluso para el trastomo no coronario, mientras que el componente de alto impulso/competitividad no tiene efecto sobre la enfermedad, pero tiene influencia po­sitiva sobre el logro . La existencia de elementos de proteccion en la CTA se documentan en Carmelli y Swan (1996), donde la incidencia mas baja de morta­lidad debida a todo tipo de causa en una poblacion se encontraba entre los individuos tipo A que tenian un estilo no hostil, sociable y emocionalrnente expresivo,

Todavia son pocos los estudios que investigan los efectos del tratamiento psicologico de la personali­dad tipo A en pacientes con APe. Nunes y colaborado­res (1987), en su metaanalisis de estudios controlados existentes, encontraron que el tratamiento psicologico reduce significativamente las medidas de la perso­nalidad tipo A. A pesar de que estas mejoran 5010 mar­ginalmente el resultado clinico de APC en un afio, el tratamiento psicologico puede mejorar significati­vamente el resultado en tres afios, Ademas, en estudios recientes se encontr6 que la falta de apoyo social pre­dice gravedad y mortalidad en sujetos con APC y tipo de personalidad A (Niaura y Goldstein, 1992).

En un intento por entender como la Cl'A puede producir APC, algunos estudios que investigan los cambios psicologicos en individuos tipo A, encontra­ron que estos pacientes muestran mayor incremento

!

La mente y las enfermedades somaticas: . . . • 21

de presion sanguinea, ritrno cardiaco y catecolaminas cuando se enfrentan a tareas estresantes (Goldstein y Niaura, 1992). Esta evidencia recibe apoyo de Sundin y colaboradores (1995) en un estudio en el que se com­paran 'grupos sanos y posinfarto del miocardio (Il\tf),

.'con perfiles tanto tipo A como B. Estos investigado­res encontraron q,ue cuando los factores estresantes mentales y fisicos se aplicaban a los grupos sana y posinfarto del miocardio con individuos tipo A, habia un aumento de reactividad en presion sanguinea sistolica y diastolica, en comparacion con los perfiles

.tipo B. Tambien se presentaron cambios hernodina­.lnicos consistentes con activacion Badrenergica. Se 'requiere una mayor cantidad de estudios para aclarar aun mas cuales son los mecanismos conductuales, hemodinamicos y neuroendocrinos que pueden con­tribuir al desarrollo de ateroscIerosis.

La psicoinmunologia y la psiconeuroinmunologia son areas relacionadas de investigacion en las que se esclarece la relacion entre los procesos psicologicos y los acontecimientos fisiologicos. Numerosos estu­dios de investigacion han probado, de hecho, la hipo­tesis de que los sucesospsicologicos tienen efectos fisicos profundos en los individuos. Schliefer y colabo­

. radores (1983) estudiaron a los maridos de mujeres que habian rnuerto de cancer marnario. Descubrieron que la respuesta linfocitica a los mitogenos estaba deprirnida, 10que lleg6 a su punto mas alto a los dos meses des­pues del fallecimiento de la conyuge; la mayoria de los sujetos alcanzo gradualrnente una respuesta nor­mal al termino de ese rnismo afio, Este cuidadoso estudio demostro que las anormalidades en el sistema inmunologico eran un resultado directo del proceso de duelo y no se debian a factores como nutricion, actividad 0 sueno. Tambien es posible que otras per­did as, como la separaci6n marital y el divorcio, conduzcan a carnbios inmunologicos (Kiecolt-Glaser y Glaser, 1986).

La experimentacion animal tambien ha demos­trado notables efectos del estres sobre la enfermedad. Riley (1975) expuso ados grupos de ratones al virus de Bittner causante de tumores. El grupo en un am­biente libre de estres tuvo una incidencia de 7% en tumores, mientras que el grupo sometido a estres tuvo una incidencia de 92% de tumores.

Los efectos del estres psicologico no se limitan solo al sistema inmunologico. Tambien se han docu­mentado cambios relacionados con el estres en los sistemas cardiovascular, metabolico y neurologico de los humanos. La percepcion de falta de control, aunada a un elevado estres psicologico en el sitio de trabajo, produce presion sanguinea elevada en estado ambulatorio, aumento en el indice de masa ventricu­lar izquierda (Schnall et al ., 1992) e incremento en aterosclerosis (Everson et al., 1997). El estres croni­co y la hostilidad se vinculan can la activacion del

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22 Psiquiatria general (Capitulo 3) \Q

sistema fibrin6geno y de las plaquetas, ambos factores de riesgo de infarto del miocardio (Raikkonen et al., 1996; Markowe et al., 1985). En estudios de image­nes porresonancia rnaguetica sehaobservado atrofia del hipocampo en pacientes con trastorno pol' estres postraumatico, trastornos depresivos recurrentes y en­fennedad de Cushing (Sapolsky, 1996; McEwen y Magarinos, 1997). Algunos de los cambios en el hipo­campo pueden relacionarse con aumento en niveles de hidrocortisona.

Aunque se han documentado los efectos negati ­vos del estres sobre el sistema inmunol6gico, aim queda por establecer si la disfunci6n de dicho sistema tiene algun efecto directo sobre la ocurrencia de en­fermedades . Los estudios prospectivos han mostrado que el numero de episodios de enfermedad (documen­tados a traves de cultivos virales) se relaciona con puntuaciones de estres cotidiano, y el estres produci­do par familias "rigidas y caoticas" aumenta en cuatro veces la incidencia de influenza B (Cohen, 1995). En un estudio sobre amenaza viral, Cohen (1995) encon­tro una relaci6n de la reacci6n de respuesta a dosis entre el estres psicologico y la enfermedad clinica en cinco diferentes virus. En ratones bajo est res (inmovili­zados), Bonneau y colaboradores (1991) demostraron supresi6n de una respuesta inmunologica a uri virus de herpes simple (HSV) y un aumento proporcional de ese virus en el sitio de la infecci6n.

Varios estudios sorprendentes han examinado los efectos del condicionamiento sobre el sistema inrnuno­logico y han dernostrado la relacion entre dicho siste­ma , mente y cerebro. Estos experimentos comenzaron con Wl innovador estudio de Adery Cohen (1975), quie­nes indujeron inmunosupresion en ratas como respues­ta condicionada. Expusieron a lasratas a sacarinajunto con la sustancia inmunosupresora ciclofosfamida. La reexposici6n subsecuente de las ratas unicamente a la sacarina produjo inmunosupresi6n a niveles signifi ­cativos y demostro que la supresi6n del sistema inmunol6gico puede ser una conducta aprendida.

Al ampliar este cnfoque, Smith y McDaniel (1983) examiuaron la posibilidad de una respuesta condicionada similar en humanos. Llevaron a cabo pruebas cutaneas mensuales de reacci6n a la tuber­culina en uno de los brazos de los sujetos durante cinco meses, inyectando solucion salina en el otro brazo. En e l sexto ensayo, sin informar £II suieto 0 ala enfer­mera qu e apl icari a la prueba, se invirtieron las inyecciones. Lo s investigadorcs descubrieron un no­table descenso en 13 reaccion cutanea en el brazo donde se inyecto el antigeno de tuberculina, pero en el cual los sujetos y las eufermeras habian esperado que se apli caria la soluci6n salina. Tales cstudios demostra­ron que los estados psicologicos, incluycndo las expec­tativas, pueden afectar la respucsta inmunol6gica. Esto

\ puede tener interesantes implicaciones en cuanto a la etiologia del efecto placebo,

Se han estudiado las aplicaciones clinicas poten­ciales de las alteraciones condicionadas de la res­puesta inmunitaria. Olness y Ader (1992) pudieron reducir a la mitad la dosis total de ciclofosfamida en un adolescente con lupus eritematoso grave mediante aparear inicialrnente el farmaco con un sabor (aceite de higado de bacalao) y de manera subsecuente ofre­ •cer el sabor por si solo en algunos tratamientos. EI pa­ciente tuvo una mejoria clinica y cinco anos despues •continuaba bien. Experimentos recientes con anima­les han demostrado que el condicionamiento puede •atenuar el desarrollo de artritis en ratas, prolongar la supervivencia en ratones sometidos a injertos de piel •y aumentar la supervivencia en ratas con trasplante de corazon (Ader, 1992). Ader destac6 la importancia clinica potencial de tales estudios, debido a que pue­ • den permitir el desarrollo de regimenes de tratamiento que reduzcan los efectos acumulativos de ciertos far­macos inmunosupresores.

Ha quedado claro, incluso a partir de la pequefia •muestra de estudios sefialados antes, que existe un vinculo documentado entre estados psicol6gicos y •cambios fisiol6gicos, y que estos ultimos producen verdaderos padecimientos clinicos, La manera en que •esto ocurre ha sido el tema de intensa investigation que ha mostrado una virtual red de interconexiones •entre mente y cerebro.

Existen tres conjuntos principales de evidencia •para las interconexiones entre mente y cerebro. El pri ­mero implica la fundamentaci6n de inervaci6n auto­ •noma directa del tejido linfoide. Esto incluye la visua­lizaci6n de terminales "sirnilares a sinapsis" en •asociacion con linfocitos y otros 6rganos linfaticos como la medula 6sea, timo, bazo, amigdalas y tejido •linfoide asociado con el intestino (Romano et al., 1994}. El segundo es que ambos sistemas comparten •receptores y mensajeros comunes. Se ha encontrado una elevada concentraci6n de sitios de enlace para mu­ •chos neuropeptidos y neurotransmisores, mensajeros principales del sistemanervioso central (SNC), en la •superficie de los leucocitos, 10 cual pennite cornuni­caci6n transportada pol' via sanguinea entre el SNC y •el sistema inmunol6gico. AI mismo tiempo, se ha en­contrado que las celulas inmunitarias no s610 producen citocinas (mensajeros del sistema inmunologico como •las interleucinas y las interferonas) sino tambien neuro­honnonas, neuropeptidos y neurotransmisores como •las catecolaminas y la acetilcolina (mensajeros del SNC) (Haas, 1997). Como se esperaria de esta comu­ • nicaci6n de dos vias, existe una amplia distribuci6n de receptores de citocina en el cerebro, muchos de los cuales se concentran en el cerebro medio y sistema limbico. Esto pennite un Ilujo correspondiente de re­greso de informacion y retroalimentacion desde el

I

.ILa mente y las enfermedades somaticas: . . . • 23

sistema inmunol6gico hasta el SNC. En tercer lugar, uno de los candidatos posibles para este tipo de "via se ha encontrado que ocurren cambios significativos comun" central. Muchos de los mecanismos estudia­en las funciones celulares en respuesta a mensajeros dos que provocan desregulacion en el sistema psico­del otro sistema. Ader y colaboradores (1990) revisa­ neuroinmunologico (PNI) pueden replantearse con la ron numerosos estudios con anirnales que ilustran los cuestion de la "sensacion de control" en su nucleo diversos efectos de las hormonas de la hip6fisis ante- ;:' principal. Un ejemplo es la CTA, donde la hostilidad rior y las glandulas suprarrenales sobre el sistema y la premura detiernpo se utilizan como estrategias de inmunologico, las cuales afectan procesos como la pro;­ enfrentamiento contraproducentes para compensar liferacion de linfocitos y la producci6n de linfocinas. la inseguridad. En este caso, la inseguridad presenta Ala inversa, las citocinas afectan el tejidoneural. Un una falta evidente de un sentido de influencia sobre el ejemplo muestra que la interleucina I aumenta la acti­ mundo. Se Ie puede vel' como un pertinaz temor de no vidad de la informacion que envia el sistema nervioso poder afectar al mundo de la manera deseada. En los aut6nomo al timo, suprarrenales, rifion y bazo . ,' , estudios que se citan antes tambien se puede notar el

Las estrucruras limbicas son muy conocidas por tema central de la [alta de control: en la depresion su rnodulacion y procesamiento de la emocion, me­ (disminucion del tamano del hipocampo), en las fa­moria y diversas funciones cognitivas. Se ha mostrado milias caoticas (susceptibilidad a infeccion viral) 0 en

... de manera clara que existen conexiones aferentes y las expectativas simples de normalidad (disminucion . '. eferentes entre este "asiento de las ernociones" y los en la reaccion a la tuberculina cuando se invierten los esteroides suprarrenales, hormonas gonadales, hormo­ sitios de inyeccion) , na tiro idea, el eje hipotalamo-hipofisis-suprarrenales Otros autores han estudiado de modo directo la (HHS) y el sistema inmunologico. Estos efectos pue­ falta de control y han encontrado una amplia variedad den ser tan diversos como lesiones limbicas unila­ de efectos, los cuales incluyen aumento en catecola­terales que producen alteraciones en la proliferacion minas y corticosteroides circulantes, incremento de linfocitos, problemas inmunol6gicos prenatales que significative en morbilidad y mortalidad, depresion, inducen un funcionamiento anorrna1 del eje HHS en ansiedad, postraci6n, desconfianza y desmoralizacion adultos 0 administracion de interleucina periferica (Mirowsky, 1997) . Incluso otros autores han mostra­que produce aumento en el recambio de noradrenalina do que la presencia de control se relaciona con menor en el hipotalamo e hipocampo, y en el recambio de numero y gravedad de sintomas fisicos, recuperaci6n 5-hidroxitriptamina (serotonina) en el hipocampo y mas rapida de la enfermedad y mayor longevidad corteza prefrontal (Bass, 1997) . (Lachman y Weaver, 1998). En un estudio disefiado

Los efectos sefialados son solo unos cuantos de para aclarar los factores que conducen a las diferen­los cientos que se han documentado, 10 cual sefiala la cias de salud bien conocidas entre diversas clases complejidad de este sistema sumamente extenso que se sociales, se encontro que aquellas personas en el gru­ha estudiado de manera marginal. Es probable que en po de menores ingresos que habian tenido un alto la siguiente generaci6n Begue a ser obvio que el siste­ sentido de control mostraron niveles de salud y bie­ma psiconeuroinmunol6gico es fundamental para la nestar comparables a los del grupo de mayores salud y curaci6n del organismo humano. ingresos. Esto contrasta con el descubrimiento comun

Ya que la investigacion ha demostrado que exis­ de que los bajos ingresos y la poca sensacion de con­ten estas diversas intercomunicaciones, l,de que manera trol se relacionan con una salud deficiente (Lachman moldea esto nuestra practica elinica? De inicio nos y Weaver, 1998). conduce a comprender que los tratamientos clasicos Se requieren otros estudios para esclarecer la fun­con antidepresivos y neurolepticos bien pueden tener cion de la "sensacion de perdida de control" y otras efectos mas amplios de los que por 10 comun se han posibles vias comunes en el sistema PNI.,Esto seria considerado, aunque esto todavia debe estudiarse. util como guia mientras se buscan aplicaciones elini- ' Tambien sustenta nuevas direcciones en cuanto a tra­ cas significativas para este nuevo conocimiento. tamiento, como la posibilidad de tratar algunas depre­siones mediante influir en los niveles persistentemente elevados de hidrocortisona a traves de agentes como el ketoconazol. Pero, l,es posible, desde un punto de vista psicoterapeutico, que cierta intervencion dirigi­da a una "via cornun" en este sistema psiconeuroin­munol6gico logre que un sistema humano se acerque a la homeostasis y, de manera similar, mejore la salud mental y fisica?

Se han realizado algunos fascinantes estudios que serialan que la "sensacion de perdida de control" es

, ,

8 Pslcopatoloqia: diagn6stico

pslquiatrlco y formulaci6npsicosocial

·

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.

. HowardH. Goldman. MD. MPH. PhD y Steven A. Foreman, MD

,/

·La psicopatologia es el estudio de trastornos menta­les y de los pensamientos, sentimientos y conductas

·anormales. De este modo, a la psiquiatria clinica le conciernen dos procesos relacionados entre si: 1) el

:diagn6stico del trastorno mental y 2) la valoracion de las factores psiquiatricos en la salud y enfermedad. La psicopatologia es un dominio especializado y se

:define por su interes en trastomos determinados (p. ei., esquizofrenia, depresion) . La psiquiatria clinica es un proceso generico y comun en la evaluacion de todos los pacientes independientemente del diagnostico y puede extenderse mas alla de los limites tradicionales de lamedicina hasta incluir la valoracion de los "pro­blemas del vivir" y la conducta humana normal. Com­

·parte este enfoque bidimensional con otras especiali­dades medicas. Los cardiologos, por ejemplo, estan interesados no solo en el diagnostico de la enfenne­dad cardiaca sino tarnbien en la valoracion de las funciones cardiovasculares en todos los pacientes.

·Apesar de compartir similitudes importantes en los objetivos al momenta de la valoraci6n del pacieute, ,Iapsiquiatria y otras especialidades medicas poseen, :asimismo, diferencias relevantes.

Los procesos basicos del diagnostico son bastante ;siJnilares en las diversas rarnas de la medicina clinica.

medico observa patrones de signos y sintornas en .e! paciente que son iguales a patrones caracteristicos de un sind rome 0 de un trastorno especifico y decide sobre el nombre, es decir, diagnostica. La etiqueta del ~diagn6st ico implica que el pairon de signos y sinto­~mas de este paciente es similar al observado en otros jacientescon el mismo diagnostico. El patron de sig­nos y sintomas pudo tener la misma causa 0 pudo desarrollarse de la misma manera (pa togenesis), 0

quiza este relacionado con las mismas anonnalidades (patologia) . Quieu hace el diagnostico observa al pa­~cienle y trata de responder ados preguntas:

1. l,El paciente tiene en forma dcfinida la enferme­dad (mental, cardiaca, etc.)?

·2. JoEl paciente tiene signos 0 sintomas de la dis­funcion (mental, cardiaca, etc .) que sugiera el comienzo de la enfennedad 0 bien que su estado dinico se comprometeria 0 deterioraria bajo ten­sion, como la de una enfermedad intercurrente, cirugia 0 la muerte de un ser amado?

Quiza tambien el medico busque evidencias de habi ­lidades 0 fortalezasespeciales 0 bien signos de salud abundante que puedan pennitirle al paciente adaptar­se bien a una determinada situacion 0 al estres.

Para la mayoria de los propositos de la evalua­cion clinica, es suficiente decir que hay 0 no hay evidencia de enfermedad. En algunos casas, no obs­tante, quien realiza el diagnostico puede especular acerca de las circunstancias (los limites de tolerancia) bajo las que es posible esperar del paciente que fun­cione.dentro de los "limites norrnales", En psiquiatria clinica el medico primero deterrnina si estapresente 0

no el trastomo mental (diagnostico) y luego pro cede a evaluar la funcion mental, conducta, circunstancias sociales y personalidad del paciente, un proceso lla­mado formulacien psicosocial. Sc describe a cada paciente de mancra (mica y la descripcion se amplia hasta incluir informacion uti! para el cuidado del pa­ciente. Por 10 general, es insatisfactorio concluir sirn­plemente que el estatus psiquiatrico de un paciente se encuentra "dentro de los limites normales". La Iormu­lacion psicodinamica es un tipo de formulacion psicosocial basada en las teorias psicoanaliticas de la funcion y disfuncion mental. Es la que mas comun­mente se encuentra en la psiquiatria clinica y se hablara de ella mas adelante en este capitulo.

Existe un constante incremento del conocimien­to acerca del significado de la conducta, emocion,

/ 29

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~ 130 • Psiquiatr{a general

personalidad. circunstancias sociales, estilo de vida y eventos tensionantes de la vida sobre 1£1 salud y enfer ­medad. La valoracion c1inica queda incompleta sin un estudio de estos facto res (forrnulacion psicosocial). A diferencia del proceso de diagnostico, el cual ex­plica como un paciente es similar a otros, el proceso de formulacion psicosocial informa cuan unico es cada

(, paciente. Trata de explicar por que un paciente se pre­senta en un momenta detenninado con un conjunto especifico de malestares de los que se queja. Por ejem­plo, un varon con hemoptisis que espero dos meses antes de buscar tratamiento, se presento con quejas vagas de dolor en el pecho. El medico encontro que este dolor era benigno y comprob6 que 1£1 hemoptisis era 1£1 clave de una enfennedad maligna. Al pregun­tarle, el paciente revelo que se presento con quejas en el aniversario de la muerte de su hijo a consecuencia de una cirugia cardiaca; y dado que su madre habia muerto de cancer pulmonar, por miedo habia negado el significado de la los. La formulacion psicosocial hecha a cada paciente puede ayudar al medico a com­prender las defensas psicologicas y la personalidad del paciente, de modo que pueda planearse un enfo­que individualizado del tratamiento.

i,De que manera puede ayudarel medico a que el paeiente comprenda la enfermedad y coopere al to­mar deeisiones informadas acerca del tratamiento? i,Que faetores psicosociales afectaran la obediencia que se preste al tratarniento? l,Cmiles son los reeursos sociales y familiares del paciente paraenfrentar la enfermedad? i,Se necesita de ayuda especial cuando se presenta la tension? El proceso de formulacion psicosoeial es paraleJo al del diagn6stico tanto en 1£1 medicina como en la psiquiatria, Su objetivo es capa­citar £II terapeuta para eomprender y asesorar a Gada paeiente de manera individual.

MODELO BIOPSICOSOCIAL

El pensamiento actual en la psiquiatria clinica es que ninguna teoria unitaria 0 unica psicopatologica es capaz de aclarar todo cuanto necesita explicarse acerca de los trastornos mentales. En vez de eso, la psiquia­tria ha abrazado un modelo biopsieosocial, recomen­dado por George Engel y otros antes que ei; es un modelo que irata de integrar tres perspectivas dentro de una amplia vision de la conducta humana en condi­ciones tanto de salud como de enfennedad. Basandose en las teorias biomedicas, psicologicas y sociales de la psicopatologia, el modelo biopsicosocial permite distinguir dos procesos principales de valoracion del paciente en psiquiatria cliuica y en medieina general: l) e l diaguostico y 2) la formula ciou psicosocial. En ausencia de una teoria psicopatologica ampliamente accptada qu e explique 13 patogeuesis del trastorno

mental, el diagn6stico se convierte en un proceso de , categorizacion de signos y sintomas que se presentan dentro de patrones reconocibles. Este proceso (feno- ' menol6gico) descriptivo trata de definir entidades enferrnizas con el suficiente cuidado para que puedan ' discemirse las similitudes que subyacen a la patoge- '

. ,nesis 0 causas.

Los siguientes son criterios para la inclusion 0

exclusion de una categoria de diagnostico:

1. Signos y sintomas verificables, con una duracion .. e intensidad especifica.

2. Evoluci6n natural cornun. "·3. Pronostico.

4. Respuesta al tratamiento.

Una vez que se ha hecho el diagnostico y se ha ubi­cado al paciente en una categoria diagnostica deter-: minada, puede comenzar el proceso de valoracion psicosocial individual. Como se indico, independien- : temente de que el diagnostico sea psiquiatrico 0 SOm3:

tico, la valoracion psieosocial individual es basicapara evaluar de manera amplia a los pacientes. Como una ' vez 10 hizo notar Francis Scott Smyth, ex Decano de la School of Medicine, Universi ty of California (San Francisco) : "Saber que tipo de persona tiene una en- : fennedad es tan esencial como saber que tipo de enfer-: medad tiene un paciente" (Smyth, 1962). .

En la actualidad, por 10 menos, puede decirse que ] -la busqueda de una teoria psicopato16gica unitaria posee.atractivo intelectual pero no una utilidad urgente, No se necesita una teoria que vincule el diagnostics ' con la patogenesis con el fin de llegar a un diagnos-:' tieo correcto, a una valoracion psicosocial individual . que sea realista y a un plan efectivo de tratamiento. Ademas, no es esencial vincular el desarrollo psico- ', 16gico 0 de la personalidad en una relacion causal con un diagnostico de depresi6n, esquizofrenia 0 colitis • ulcerosa. Como un asunto meramente practice, es su­ficiente diagnosticar la enfermedad mental de un modo biomedico y valorar individualmente a los pacientes de un modo psicosocial. El proceso diagnostico per­mite seleccionar una eategoria conocida de disfunci6n o de trastorno que embone con los sintomas y signos del paciente, es decir, definir que tan similar es este caso a otros. El proceso de valoracion psicosocial cornpara­tivamente mas dificil ayuda a comprender el signifi­cado y expresion de este trastorno en cada individuo.

USO CLiNICO DEL MODELO BIOPSICOSOCIAL

En Ordinary People (Gente como uno), una conocida novela y una cinta de exito, Conrad Jarrett, el joven prot agonista, representa a un personaje deprimido

Este servira 'tomo ejemplo clinico para ilustrar dos

t. puntos irnportantes: 1) la utilidad del modele biopsi­

,j

-..: cosocial como guia de la valoracion clinica y 2) el be­.' neficio tanto del diagnostico como de la formulacion

psicosocial (en este caso psicodinamica) para la evaluacion y tratamiento del paciente. Se ha seleccio­nado este ejemplo porque el joven tiene un trastorno -un episodio depresivo mayor- que puede expli­carse y tratarse tanto biomedica como psicosocial­mente. El caso demuestra la necesidad de diagnosti­carun trastomo para obtener beneficios biomedicos y , de formular el aspecto psicodinamico del individuo para alcanzar los psicosociales. De manera ocasional, puede tratarse con exito a los pacientes desde una sola perspectiva. Por 10 general. una perspectiva biopsico­

.

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social que promueva el diagnostico y la formulacion, se considera optima.

Conrad Jarrett fue hospitalizado y lratado con terapia eleclroconvulsiva despuesde un intento de suicidio posterior a un extensoperiodo de estadode animodepri­mido, consentimientosde culpa marcadosporautorre­proches, desesperanza y pensamientos de muerte. Estaba apartado socialmente y parecia haber perdido todo el sentido del placer. Tambien experimentaba dificultad para dormir, agitaci6n e inapetencia. Tenia pesadillas enlasquereviviaun accidente en boteen el que su her­mana mayor perdi6 la vida. Con la ayuda de un psi­quialra, fmalmente lleg6 a darse cuenta que su culpa por el hecho de haber sobrevividoen el accidente po­dnaexplicar su depresion.

Conrad siempre habia tenidoresentimientos contra su herrnano y su madre porque sentia que el era el fa­vorito Teniala sospechade que una parte de si mismo queria que el hermano muriera y que no se esforzo 10 suficiente por rescatar al muchachoque se estaba aho­gando. Estos sentimientos10 dejaronabatidoy colerico. EI intento de suicidio representaba un deseo incons­ciente de ser castigadoy castigar a su madre.

Esutil examinar estos eventos desde ambas perspec­tivas: la biomedica-diagnostica y la psicosocial. La comprension ace rca de Conrad y el enfoque del trata­miento estaran influidos por ambos puntos de vista. Desde la perspectiva diagnostica-biomedica, Conrad

( sufre de un episodio depresivo mayor, caracterizado por humor deprimido y un patron de conducta que incluye apartarse de actividades placenteras, senti- . mientos de culpa y autorreproche, desesperanza y pensamientos suicidas; sufre tambien de problemas desuefio y apetito. Usualmente, tal enfermedad res­ponde a tratamientos biornedicos como antidepresivos 0 terapia electroconvulsiva. La formulacion psicodi­namica, desarrollada durante la psicoterapia, propor­ciona un entendimiento individualizado de las fuerzas psicosociales que contribuyen a la depresion de este paciente. La forrnulacion ayuda a comprender la pre­sentacion unica de este joven que padece un episodio depresivo mayor.

I / :

Psicopatologia: diagnostico psiquiatrico y..~:: • 131 ..

Como frecuentemente es el caso en la practica, no se sabe si es la perspectiva biomedica-diagnostica o la psicosocial la que contribuye mas para compren- II! der la causa y el mecanismo patogeno de la enfermedad de Conrad. Ademas, no se sabe si alguna predisposi­cion constitucional todavia no identificada tiene que ... estar presente para que ocurra un trastomo depresivo mayor. Tambien se desconoce si los hallazgos fisiolo- -..

. gicos (como una disminucion de catecolaminas en el cerebro) sean la causa del episodio depresivo 0 bien el resultado de la psicodinamica. Sin embargo, 10que si se sabe es que no todos los pacientes con episodios depresivos mayores tienen la misma formulacion psi­codinamica, yno todos los individuos con la misma

.estructura de personalidad y experiencias de vida simi­lares sufren de episodios depresivos mayo res .

Dado que se ha establecido que 10 mejor es no buscar explicaciones unitarias para este y otros tipos de trastorno mental, esnecesario no restringirse a nin­guna fuente terapeutica en particular. Los ensayos eli­nicos controlados han demostrado que el tratamiento electroconvulsivo 0 de antidepresivos suele ser nece­sario para obtener un control optirno de los sintornas depresivos graves en los periodos extensos de depre­sion ; tambien han demostrado que se indica la psico­terapia (especialmente la que se enfoca en la adapta­cion social) para obtener una recuperacion maxima . de la funcion social. La psicoterapia del insight es inte- jIlII lectualmente satisfactoria para algunos pacientes y puede ayudar a evitar la dolorosa repeticion de los jill episodios depresivos. Al hacer que los pacientes pue­dan reconocer seritimientos mezclados acerca de sus seres amados, incluso despues de su muerte 0 de su perdida a causa de un divorcio 0 separacion. Tambien se ha demostrado que el tratamiento medico evita la reincidencia de sintomas depresivos, incluso sin en­tender la psicodinamia del trastorno.

La investigacion constante quiza esclarezca al­gun dia la conexion entre la psicodinamica de la depresion y la psicobiologia de los periodos dilatados de depresion. Mientras tanto, es esencial una perspec­tiva dual: biomedica y psicosocial, diagnostica e indi ­vidualizada, para llevar a cabo una atencion completa del paciente.

DIAGNOSTICO Y PSICOPATOLOGlA

El diagnostico en psiquiatria es un proceso complejo fascinante aun cuando acaso requiera menos experien­cia que la formulacion psicodinamica 0 psicosocial. El diagnostico sirve para varios propositos, algunos benefician al paciente y otros a quien proporciona la atencion, a la familia del paciente 0 a la sociedad. EI diagnostico de un trastorno mental es un ti po de "taquigrafia" para definir los problemas de un individuo

!

(Capitulo 8)132 • Psiquiatria general

de tin modo que puedan ser identificados por pacien­tes. medicos y sociedad. Pennite a los medicos comu­nicarse de manera mas confiable y efectiva entre si ace rca de ciertas c1ases de problemas. Oficialmente

( . clasifica al paciente como "enfermo", exentandolo de ciertas responsabilidades y concediendole el permiso de adoptar ciertos tipos de conducta, ademas le per­mite esperar ciertos tipos de conducta por parte de los dernas .

Un diagnostico tambien implica un grado de com­prension sobre un patron de enfennedad, 10 que sugiere un tratamiento especifico y un resultado esperado 0

pronostico. El heche de establecer un diagn6stico qui­za tambien haga que el medico U otra persona a cargo se sienta mejor en loconcerniente a tratar con las incer­tidumbres de la enfermedad, el sufrimiento humane y la muerte. En ocasiones el proceso del diagnostico es todo 10 que el medico puede ofrecer, pero aun asi debe hacerlo. EI peligro de que un diagnostico psiquiatrico llegue a ser una etiqueta 0 estigma social es un riesgo que tiene que aceptarse. Los beneficios de un trata­miento determinado pueden depender de la especifi­cidad yprecision del diagnostico. La lepra, sifilis, can­cer pulmonar, tuberculosis y mania, son diagnosticos estigmatizantes. Un diagnostico err6neo podria privar al paciente del tratamieuto especifico y de la atencion general de apoyo.

La precision en el diagnostico es importante para la investigaciou. Para entender la enfermedad, el me­dico debe ser capaz de describirla de manera 10 sufi­cienternente confiable como para alcanzar un grade de homogeneidad en un estudio sobre la poblacion; 10 que puede facilitar el descubrimiento de una causa comun para cierto patron de enfennedad 0 disfuncion. La comunicacion, investigacion y tratamiento son tres .., .... importantes razones por las que las descripciones feno­menologicas y la clasificacion en trastornos especificos son relevantes aun sin llegar a una comprension plena de las causas subyaccntes y los mecanismos fisiopa­tologicos.

EI diagnostico implies ires procesos sobre los que se discutira en su memento en las secciones posteriores. La persona que 10 realiza comienza por organizar un conjunto de sill tom as y signos sacados de la historia clinica y de examenes sobre el nivel fisico y mental del paciente. Estas observaciones se agrupan despues en sindrornes. Una espccificacion ulterior produce diag­nosticos de trastornos mentales. Estos se caracterizan por anonnalidades en pensamientos, percepciones, es­tado de animo y conducta, que se apartan de las normas definidas socialmente 10 suficiente como para imposi­bilitar el funcionamiento social. Como se indico antes, la psicopatologia es el estudio de estas desviaciones, de los sintomas y signos de los trastornos mentales asi como de su etiologia y patogenesis.

Los sintornas son quejas subjetivas; los signos son evidencias objeti vas de un es tado patologico. Un sin­

lorna podria ser dolor de cabeza, miedo, 0 infonnar . que se tienen alucinaciones auditivas; un signa quiza sea nistagmo, taquicardia 0 perdida de asociaciones. Los sintornas.y signos ocurren frecuentemente en blo­ques caracteristicos llamados sindromes.

Un trastorno es mas especifico que un sindrome. Tambien es un conjunto de sintomas y signos pero con un determinado curso de la enfermedad, antece­.dente premorbido y un patron de ocurrencia familiar. Se asume que todo trastorno tiene una 'patogenesis especifica, aunque esta no sea clara. El mismo sindro­me puede ocurrir en muchos trastomos 0 enfermedades

.diferentes. En psiquiatria, a veces se distingue el ter­" mino "trastorno" del de "enfermedad". Una enferme­

dad es aim mas especifica que un trastomo en cuanto que implica una causa conocida y una patogenesis de­terminada.

El objetivo de la medicina es comprender los pro- . cesos patologicos de manera que puedan prevenirse 0 .

tratarse eficazmente. La mayor parte del tratarniento medico es por naturaleza sintornatico 0 sindr6mico. Preferiria darse como base de todo tratamiento un diag­nostico etiologico, como se hace con los antibioticos o COli la terapia que utiliza vitaminas para determina­das enfermedades infecciosas 0 para deficiencias vita­minicas, pero en la mayor parte.de los casos se tratan los sintomas (dolor), signos (fiebre, inflamacion) 0 sin­dromes (insuficiencia cardiaca congestiva, hipercor­tisolismo [sindrome de Cushing], demencia, depre­sion) , La terapia difiere segun el nivel de especificidad que tenga el diagnostico. Por ejemplo, se puede tratar la fiebre con aspirina, perc es importante saber si esta es parte de un sindrome que acompafla a una tos con flemas, 10 que podria responder a una terapia con anti­bioticos; en contraste con un sindrome de fiebre, dolor en las articulaciones y salpullido, 10 cual sugeriria una terapia diferente.

Un sindrome que consiste en su totalidad de fie­bre y tos productiva puede representar un trastorno ya sea bacteriano 0 micotico. Para ayudar al medico a hacer una distincion, se necesitan mayores detalles de la historia clinica, examen fisico, radiografias y pro­cedimientos de laboratorio. Si en los cultivos de esputo crece Streptococcus pneumoniae y la radiografia de torax muestra una densidad irregular en el lobulo in­ferior derecho, se puede emitir el diagnostico de una enfermedad especifica: pulmonia neumococica. Para el paciente con este diagnostico esta indicado el trata­miento con antibioticos especificos.

En los trastornos psiquiatricos, los rasgos pate­logicos rara vez se muestran mediante radiografias. No se ha mostrado que ningun bacilo 0 defecto enzi­matico cause esquizofrenia a trastorno afectivo bipolar. Por esta razon, se habla muy poco de enfer­medades con causas y mecanismos fisiopatologicos conocidos. En vez de eso, se habla de trastornos que

.1.

/ Psicopatologia: diagnostico psiquiatrico y ..( • /33

secree representan detenninados procesos enfermizas subyacentes pero hasta ahora desconocidos. En algu­nos casos, los trastornos son un poco mas que sin­dromes: bloques de sintomas y signos observables.

La cuarta edicion del Manual diagnosdco y esta­distico de los trastomos mentales (DSM-IV), el texto nonnativo de diagnosticos en psiquiatria actua1mente, trata de formalizar la nomenclatura mediante la orga­nizacion de la psicopatologia en una serie de tras­tomos. En la mayor parte de los casos, el DSM-IV no hace ningun supuesto en 10 que respecta a las causas 0

mecanismos fisiopatologicos que subyacen a los tras­tomos. En este manual se reconocen las limitaciones que tiene nuestra comprension de la psicopatologia. EIDSM-IV define los trastomos por medio de los cri­terios de inclusion y exclusion, que ya se analizaron en este capitulo. Para mayores detalles sobre la psi­copatologia y el diagnostico psiquiatrico, vease el capi­tulo 15 para un analisis del DSM-IVy el Glosario de signos y sintomas psiquiatricos que sigue.

GLOSARIO DE SIGNOS y SiNTOMAS PSIQUIATRICOS

El proceso diagn6stico en psiquiatria se inicia con una historia clinica, exploracion fisica y valoracion del estado mental cuidadosas. Las observaciones toman

1; '- la forma de signos y sintomas. Esta seccion es un glo­

sario de terminos que se utilizan para definir y describir estos signos y sintomas.

Afecto: Emociones a sentimientos segun los expresa el paciente y los observan los dermis. El afecto es un signa objetivo observable durante la exploraci6n del estado mental, en contraste con el estado de animo (vease definicion), que es una experiencia subjetiva sabre la que infonna el paciente. E1afecto se carac­teriza de diversas maneras: 1) Por el tipo de emoci6n que se expresa y observa, como enojo , tristeza 0 ju­bilo. 2) Por la intensidad y los limitesde la emoci6n expresada, es decir, afecto aplanado, embotado, cons­treiiido 0 amplio . En el afecto aplanado no hay ex­presi6n de los sentimientos, el rostro es inmutable y la VOz monotona. En el afecto embotado, la expre­si6n de los sentimientos se reduce de manera im­portante. En el afecto constrefiido, esta evidente la reducci6n de la expresi6n de los sentimientos, pero en menor grado que en el casu del afecto embotado. EIafecto amplio es la condici6n normal en la cual se expresa un amplio rango de sentimientos. 3) Por su adecuacion, pues el afecto inapropiado es una erno­cion manifiesta discordante con el pensamiento 0

lenguaje que 10 acompaiia (p . ej , reir mientras se escucha una historia que la mayoria de las personas encontraria horrorizante). 4) Por la consistencia de la emoci6n: el afecto labil cambia con rapidez entre los ~i versos estados emocionales como llanto, risa y enojo.

Agitacion psicomotora: Hiperactividad rriotorasin des­canso relacionado' con tension, ansiedad e irrita­bilidad.

Alucinacien: Percepcion sensorial falsa de algo que no esta presente, Una ilusion(vease definicion),en cam­bio, es una deformacion perceptual de algo que esta ahi. Asimismo, 1a delusion es distinta porque es un trastorno del pensamiento y siernpre es un signa de psicosis puesto que representa un defecto en la prue­ba de la realidad. Las alucinaciones no son siempre signos de psicosis; por ejemplo, la persona que "ve" elefantes de color rosa, pero sabe que en realidad no estan ahi, no es psicotica; la persona que "siente" sabandijas reptando por su piel y cree que en realidad estan alii, no solo experimenta alucinaciones, sino que tambien es psicotica. Algunos tipos de alucinacio­

' . nes son: I) "auditivas, que son percepeiones falsas de sonido (voces, musica, zumbidos, ruidos de motores, murmullos). 2) Gustativas, que estan constituidas por sabores mal identificados. 3) Olfativas, percepciones err6neas de olores . 4) Sornaticas, sensaciones equi­vocadas de algo que esta ocurriendo en el cuerpo 0

a el, como sensacion de descargas electricas en los brazos (suelen acompaiiarse de un delirio compati­ble con la sensacion). 5) Tactiles, que implican sen­saciones falsas de tacto (sueleu acompafiarse de un delirio compatible con la sensaci6n). La formicacion (dellatinjonnica. "hormiga") es un tipo particular de alucinaci6n tactil, es la sensacion de sabandijas que reptan sobre la piel 0 por debajo de ella. 6) Vislla­les, percepciones falsas con los ojos abiertos en un ambiente iluminado (las imageries visuales con los ojos cerrados no son verdaderas alucinaciones); las alucinaciones hipnagogicas e hipnopompicas son imageries que se experimentan durante las etapas "crepusculares", mientras el individuo se esta que­dando donnido y esta despertando, respectivamente (no son alucinaciones verdaderas) . Todas las aluci­naciones seftaladas pueden ocunir en casu de esqui­zofrenia, y trastomos afectivos y mentales organicos. Las alucinaciones auditivasy somaticas son cornunes en los trastornos funcionales. Las visuales sugieren trastomos mentales organicos, pero se observan Lam­bien en los trastomos funcionales, Las alucinaciones gustativas, olfativas y tactiles sugieren francamente trastomos mentales organicos. Las tactiles son co­munes en la supresion de Iarmacos y alcohol y en los estados de intoxicacion.

Ambivalencia: Estado caracterizado por tener dos sen­timientos 0 ideas poderosas pero opuestas EI indi­viduo no puede decidir si responder de una manera ode otra, y como resultado tiene dificultad para adop­tar cualquier acci6n. Es un rasgo observado en el trastomo obsesivo-compulsivo y la esquizofrenia.

Anhedonia: Perdida del interes por las actividades pla­centeras Es una caracteristica de los trastornos depresivos.

Anorexia: Perdida 0 disminuci6n del apetito Rasgo de los trastornos depresivos .

Ansiedad: Estado disf6rico (desagradable) semejante at miedo cuando no hay ninguna situacion manifiesta aparen~e de peligro . Es una situacion de aprensi6n,

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i (Capitulo 8) 134 • Psiquiatria generaL

antic ipac ion 0 temor al posible peligro. La ansiedad se define a veces como un estado fisiologico de exci­tacion vegetativa, aLerta, vigiLancia y tension motora. La ansiedad flotante libre se presenta en ausencia de un objeto temibLe identificabLe . La labia (vease La definicion) es una ansiedad intensa excitada pol' till objeto 0 una circunstancia especificos, aunque el su­jeto sepa que esta sensacion "carece de sentido".

Asociaciones senoras: Asociaciones rimadas 0 de pa­Labras0 juegos de paLabras sin conexion logica, "Mi cabeza es dura como carameLo. PafiueLo. MochueLo. Consuelo. Bastante dura". Se observan en casas de crisis maniacas, esquizotrenia y otros estados psicoticos,

Asociaciones vagus: (Vease tambien vuelo de ideas y tangencialidad.) Trastomo del pensamiento y elLen­guaje, en eL cualLas ideas cambian de till tema a otro por motivos ausentes 0 remotos. Quien habla es in­capaz de percatarse de sus incongruencias. Es signo clasico de esquizofrenia, pero puede observarse tarn­bien en cuaLquier estado psicotico.

BLoqueo: Alteraci6n deL pensamiento que se manifies­ta por La interrupcion 0 alteracion momentanea deL Lenguaje. Parece que el individuo trata de recordar Lo que estaba pensando 0 diciendo.

Catalepsia: Es una alteracion en La que d.sujeto se "con­gela" en casi cuaLquier postura anormal en La que se Ie coloque (brazo izquierdo extendido, etc .). Una caracteristica de la catatonia, '

Catatonia: Sindrome caracterizado por postura cata­leptica, estereotipia, mutismo, estupor, negativismo, obediencia, ecolalia yecopraxia. Existen dos subti­pos : excitado y ret rasado, el primero se caracteriza por aumentos notables en conducta motora que en ocasiones llegan al punto de colapso fisico; el retar­do se caracteriza par conducta motora Lenta que a veces llega al punto de inmovilidad. Antes se consi­deraba que la catatonia era un subtipo de esquizofre­rua . En la actualidad, se considera que es una carac­teristica de los trastomos afectivos (principalmente mania), la esquizofrenia, el trastomo mental organi­.:.: co y otras psicosis .

Circunstancialidad: Trastomo de la comunicacion en el que se interrurnpe la cadena de asociaciones a causa de digresiones frecuentes ant es de presentar la idea central. Las digresiones carecen de importancia 0

relacion con 10 que se esta dic iendo, Se observa en gran variedad de estados patologicos 0 puede ser un habi to normal del len guaje .

Compulsion : Necesidad de repetir cierta accion de rna­nera ritualista y estereotipada, incontrolable pol' un acto de voluntad EI aclo a menudo tiene significa­do simbolico EI suj eto sabe que no hay una relacion verdadera entre despLegar La conducta motora y el cumplimiento 0 la ev itacion de sus fantasias desata­das 0 temidas. EI acto compulsivo puede considerarse desagradable , tedioso 0 molesto, perc la resistencia se acompafia de ansiedad creciente que solo se alivia mediante la ejccucion del mismo. Se observa en el

·.•. .i: trastorno obs esi vo-compulsivo y La esquizofrenia. Confabulacion: Elaboracion de acontecimientos 0 da­

tos que llenan las Lagunas de un relato 0 constituyen ficciones completas como reaccion a preguntas que

no pueden responderse con base en los hechos, su origen son alteraciones organicas de la memoria. Es una caracteristica del sindrome amnesico.

Confusion:' Trastomo de la conciencia con perdida de la orientacion en cuanto a persona, sitio 0 tiempo (vease Desorientacion). La confusion puede causarse pol' perdida de la memoria (como ocurre en la demen­cia) 0 por deficit de la atenci6n (como en el delirio).

Crisis de angustia: - Crisis de ansiedad caracterizadas por palpitaciones, till sentido de fatalidad inminen­te, rniedo de perder el control, tension en el pecho, hiper­ventilacion, mareos, nauseas yparestesias perifericas. No hay trastomos cardiopulmonares, endocrinos u otrostrastomos fisicos que puedan tomarse en cuenta para los sintomas. Se observan en una gran variedad de trastomos psicoticos y no psicoticos, al igual que en personas normales que se someten a mucho estres

Delirio:" Trastorno de la conciencia que resulta de una enferrnedad organica del cerebro (generalmente agu­da), y se.caracteriza pol' obnubilacion de la concien­cia, intranquilidad, confusion, agitacion 0 retraso psicomotor y Labilidad afectiva. Presenta till inicio rapido y till curso fluctuante, ceroso (del ingles waxing) y rnenguante; se Le asocia con un trastomo del suefio .

Delusion: (Tambien vease alucinacion, ideas de refe­rencia y paranoia.) Se sostiene firmemente una falsa creencia 0 idea, a pesar de la abundante evidencia en contra. Un defecto de la prueba de realidad. (Una creencia no es delusional si se comparte con otros miembros de una cultura 0 de till grupo grande.) Una delusion siempre es evidencia de psicosis, pol' ejem­plo : 1) delusiones de estar controlado, es decir, que los pensarnientos, Los sentimientos 0 las conductas estan controladas por fuerzas externas. 2) Delusiones de grandeza, es decir, que uno es influyente e im­portante.iquiza tenga poderes ocultos, 0 enrealidad es una figura historica poderosa (complejo de Napoleon). 3) Delusiones de persecucion, es decir, la persona se siente perseguida, acosada, amenaza­da 0 cree que se trama algo contra ella . 4) DeLusiones de referencia, es decir, que eventos extemos 0 "pre­sagios" tienen un significado personal, como mensajes especiales 0 rnandatos; una persona con delusiones de referencia cree que extrafios en las calles estan hablando de el 0 ella, que el cronista de La television Ie manda mensajes en clave, etc ,

Demencia: Deterioro (a causade till sindrome cerebraL organico) a partirde un nivel previo de funciona­miento intelectual, que se caracteriza por cambio de la personalidad y que ocasiona deterioro de la me­moria, del pensamiento abstracto, de La capacidad de juicio y del control de los impuLsos. No ocurre obnubilaci6n de La conciencia. La demencia puede ser cronica (con till inicio insidioso) 0 aguda, y re­versible 0 irreversibLe .

* N. de la E.: En el lexto de esta obra se manejara el terrniae; crisis de angustia que tarnbien se conoce como ataques de pani­co (del ingles pa nic attacksy .

~ N. de la E.: En la c1asificaci6n en espafiol del DSM -IV, las delusiones SOli traducidas al espana I como delirium (delirios). y ese es el terrnino que se ernpleara en el te xto de esta obra,

.

Descarrilamiento: "Salir del camino" con respecto al lenguaje , la voluntad y los pensamientos. Despla­zarse al azar de un tema a otro, de un pensamiento a otro 0 de una conducta a otra.

Desorientacion: I) En el tiempo, es decir, no recono­cer el dia, meso estaci6n 0 afio en el que se esta viviendo; 2) de lugar, es decir, no conocer el nom­bre del edificio en el que se esta, 0 el tipo de edificio, o la ciudad, estado, condado 0 incluso pais en el que se localiza una persona; 0 3) de persona, es decir, no saber quien se es. La desorientacion es uno de los criterios diagnosticos del sindrome delirante y se observa en los trastornos delirantes y organicos de la memoria.

Despersonalizaci6n: Experiencia que consiste en sen­tirseextrafio, irreal y desprendido del ambiente 0 de uno rnisrno, es decir, de estar fuera del cuerpo 0 que partes de este son muy grandes, muy pequefias 0 no estan bajo control, etc . Se observa en gran variedad de trastomos, incluyendo la depresion, la ansiedad, la esquizofrenia, la epilepsia y los estados hipnago­gicos. Puede ser un fenomeno normal en los adoles­centes (vease Desrealizacion).

Desrealizaclon: Experiencia consistente en sentir que el ambiente inmediato es irreal 0 ha carnbiado. (La despersonalizacion y la desrealizacion ocurren jun­tas, y tal vez sean aspectos del rnismo fenomeno.)

Ecolalia: Repeticion de 10 que dice otra persona (ver Ecopraxia).

Ecopraxia: Imitacion de los movirnientos de otra per­sona. (Ecolalia y ecopraxia ocurren en los trastornos generalizados del desarrollo, los trastornos menta­les organicos, la catatonia y otros trastornos psico­ticos.)

Estado de animo: Experiencia subjetiva de un senti­miento 0 una emocion, segun la describe el paciente en la historia clinica. El estado de animo es una emo­cion generalizada y sostenida. Es distinto al afecto (vease definicion), que es el estado de sentimientos observados por el exarninador durante la exploracion del estado mental. El estado de animo se caracteriza por el tipo de emocion que describe el paciente; por ejemplo, tristeza, melancolia, felicidad, jubilo, enojo yansiedad. El estado de animo es disforico si la ex­periencia es desagradable; por ejemplo, se caracteriza por irr itabilidad, ira 0 depresion. Puede ser elevado, expansivo 0 euforico, quiza caracterizado por senti­niientos crecientes de bienestar, energia y autoestima positiva .

Estado de animo congruente: Termine que se aplica a alucinaciones 0 delirios, cuyo contenido es cons is­tente con el estado de animo predominante. Por ejem­plo, las alucinaciones del estado de animo congruente o los delirios en la mania implican tipicarnente gran­diosidad, autoestima muy elevada, confianza en los poderes personales e identificacion con personas famosas 0 deidades. Las alucinaciones 0 delirios del estado de animo congruente en la depresion impli­can temas de cobardia, culpa, imperfeccion, enfenne­dad, rnuerte, nihilismo y castigo merecido.

Estado de animo incongruente: Termine que se aplica a alucinaciones 0 delirios (delusiones), cuyo conte­

,.

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Psicopatologia: diagnostico psiquiatrico y... • J35

nido no tiene relaci~m aparente con el estado de ani­mo predominante. Algunos ejemplos son: delirios per­secutorios, de referencia, de control, insercion de pensarnientos, retiro y transmision de pensamientos, en los que el contenido no tiene relacion aparente con los temas mencionados del estado de an imo con­gruente, Las alucinaciones y delirios del estado de animo incongruente se observan en la esquizotrenia y algunas veces en la mania y la depresion.

Estereotipia: Movirniento aislado sin una finalidad, que se efectua de rnanera repetitiva. Caracteristica de la catatonia que se observa tambien en la esquizofrenia La intoxicacion por farmacos del tipo de la anfeta­mina producira tam bien conducta estereotipica.

Estupor: Es unnivel particular de disminucion de la con­ciencia (es decir, una etapa mas alerta que el coma), en el cualla actividad mental y fisica es minima por la alteracion organica, EI termino estupor puede re­ferirse tambien a un estado funcional en el que el paciente parece no percatarse del ambiente, no reac­ciona y pennanece inmovil pero al tanto de 10 que le rodea. Es una caracteristica de la catatonia y se ob­serva tambien en caso de depresion grave y esquizo­frenia.

Flexibilitlad cerea: Tipo especifico de catalepsia, en el que el examinador encuentra resistencia ("como si doblara una barra de cera suave") al intentar mover partes del cuerpo del sujeto. Es una caracteristica de la catatonia.

Fobia: (Vease Ansiedad.) Temor irracional (10 ellaI se acepta) a un objeto 0 situacion particulares, al grado que el de modo de vida de la persona se ve domi­nado por una conducta de evitacion.

Formicacien: Vease Alucinacion, tactil . Fuga: "Huida" 0 vagabundez subitas e inesperadas del

hogar 0 el sitio de trabajo y adopcion de una nueva identidad. Hay amnesia de la identidad previa y no se recuerda la fuga cuando ha pasado.

Ideas de referencia: Semejantes a las delusiones (deli­rios) de referencia (vease definicion), pero sostenidas con menos conviccion,

Ilusion: (Vease tambien Alucinacion.) Percepcion de­fonnada de un objeto material.

Incoherencia: Lenguaje incomprensible a causa de una vaguedad grave de las asociaciones, deformaciones de la gramatica 0 de la sintaxis, 0 empleo de defini­ciones idiosincrasicas de las palabras.

Insomnio: Dificultades para dormir, ya sea insomnio inicial, que es la dificultad para quedarse dormido; insomnio rnedio , que consiste en despertar ala mi­tad de la noche y volver a dormir con dificultad, 0

insomnio terminal, que consiste en despertar tem­prano pero sin sel' capaz de volver a donnir.

Locura de dos (''folie adeux"}: Trastorno caracteri ­zado por compartir ideas delirantes (por 10 general de persecucion) entre dos 0 mas individuos (Iocura de muchos 'f olie iJ plusieurs ") que viven de manera intima, por 10 general, en una relacion familiar. Un miembro de la pareja (0 del grupo) parece int1uir .siempre en los demas y dominarlos. Las ideas de­lirantes pucden produci.r tipos extrai'ios de conducta, como hacer preparativos para el fin del rnundo. .

I

136 e Psiquiatria general (Capitulo 8)

Mutismo: No hablar. Aspecto dela catatonia. Negativismo: Oposicion extrema, resistencia a la Sll ­

gestion. Un rasgo de la catatonia. Neologismos: "Palabras nuevas" inventadas, con sig­

nificados nuevos, que se forman a menudo al com­binar elementos de otras palabras. Un rasgo de la esquizofrenia y otros trastornos psicoticos.

Obediencia automatica: Obediencia a las ordenes sin ejercer un juicio critico. Es caracteristico de la cata­tonia .

Obsesion: Ideas, imageries 0 deseos recurrentes que dominan el pensamiento. EI contenido puede ser inaceptable y el sujeto se resistira activamente, pero se introducira en su conciencia una y otra vez. Es caracteristico de los trastornos obsesivo-compulsivos y de algunos casos de esquizofrenia.

:-. ..' Obnubilacion de la conciencia: Percepcion alterada del

ambiente. La alteracion menos grave de la concien­cia en el continuo que va del estado de alerta total hasta el coma.

Paranoia: Trastorno psicotico caracterizado por delirios de grandeza y persecucion, desconfianza, hiper­sensibilidad, estado de hiperalerta, celos, actitud defensiva, resentimiento, falta de sentido del humor, belicosidad y mal humor. Laesquizofrenia paranoide se describe por separado como subtipo de la esqui­zofrenia. La ideaci6n paranoidees un hallazgo con­sistente en los pacientes paranoides, convencidos de que las personas tienen "males pensamientos" hacia ellos, que alguien los esta siguiendo, que son objeto de conspiraciones demoniacas, etc . Incluye ideas de referencia, de persecucion, de grandiosidad y celos. La ideacion paranoide difiere de los delirios paranoi­des en que las ideas se defienden con menos convic­cion que en los delirios, EI estilo paranoide, es lID estilo de caracter, que se caracteriza por hipervigilancia,

. ....... belicosidad, rigidez, falta de senti do del humor, ce­los, mal humor, desconfianza e hiperatencion hacia las pruebas del ambiente que corroboran las s~spe­chas paranoides.

Pensamiento autista: Pensamiento derivado de la fan­tasia . Se atribuyen significados subjetivos y fanta ­

. siosos a la realidad externa. La preocupacion por el mundo privado puede hacer que el individuo autista se sustraiga a la realidad externa.

Pensamiento concreto: Se caracteriza por la capacidad de pensamiento disminuida para formar abstraccio­

. '\ nes . El sujeto es incapaz de pensar de manera meta­-'

Iorica 0 hipotetica. El pensamiento se limita a una dimension del signi ficado. Se toman en sentido literal las palabras y aspectos figurados dellenguaje, y no se usan ni perciben los malices del signifi cado im­pli cado . Es COlUl1l1 en cl trastorno mental organico y la esquizofr en ia

Pensamiento dereista: Incapacidad para lomar en cuen­ta los hechos de la realidad, de modo que los pensa­miento s se derivan principalmente de las fanta sias mas que de la experiencia y la inferencia logica .

Pensamiento de transrnision, insercien y aislamiento: Vease Sintomas de Iaprimera categoria de Schneider

. Perseveracion : Conducta aexpresion reiterati va de una palabra , trase 0 conccp to particular durante la expre­

sion verbal. Se observa en trastornos mentales orga­nicos, esquizofrenia y otros trastornos psicoticos

Pobreza del contenido dellenguaje: Lenguaje que es persistentemente vago, concreto 0 abstracto de ma­nera m'anifiesta, repetitivo 0 estereotipado.

Pobreza dellenguaje: Lenguajeno espontaneo y disrni­nuido en cantidad, consiste-sobre todo en respuestas breves y no meditadas a las preguntas.

Posturas extraiias: Adopcion de diversas posiciones corporales anormales, caracteristica frecuente de la catatonia. .

Presion del lenguaje: (Vease tarnbien Vuelo de ideas.) Lenguaje que es rapido e incontenible, como si quien habla se viera impulsado a seguir hablando. Ellen­guaje es a menudo agudo y enfatico y dificil de interrumpir. Puede dominar las conversaciones 0 pro­seguir cuando nadie esta escuchando 0 respondiendo. Esta caracteristica de la mania se observa tambien en otros trastornos psicoticos, en los trastornos men­tales organicos y en situaciones no psicoticas acom­pafiadas de tension.

Prueba de la realidad: (Vease Psicosis.) Proceso con­sistente en someter a prueba los pensamientos 0

hipotesis propios comparandolos con los indicios que se identifican en el mundo externo. _

Psicosis: Nivel del pensarniento desordenado en el que la persona es jncapaz de distinguir entre la realidad y las fantasias a causa de una alteracion en su capa-: crdad para someter a prueba la realidad. Las psicosis pueden ser transitorias (horas 0 dias) 0 persistentes (meses 0 afios), EI deficit caracteristico en la psico­sis no es la "perdida del contacto con la realidad", sino la perdida en la capacidad de procesar apropia­damente la experiencia, es decir, la incapacidad para distinguir entre los datos provenientes del mundo extemo y la informacion que se origina en el rnun­do interno de ideas preconcebidas, esperanzas y emociones. La psicosis puede defmirse como una alteracion de la prueba de la realidad EI sentido de realidad puede alterarse en ausencia de la psicosis. Un individuo quiza Begue a "sentir" que las perso­nas 10 estill siguiendo aun cuando no sucede asi, e incluso experimentar alucinaciones. Quiza se tenga una opinion bastante deformada de las fuerzas 0 de­bilidades personales En tanto estas hip6tesis, no importa cuan extrafiassean, se puedan comparar con la evidencia objetiva y se rechacen 0 al menos se

. pongan en duda por este proceso racional, podra descartarse la existencia de psicosis. Conforme se altera cada vez mas la capacidad de poner a prueba la realidad, es decir, la capacidad para poner en duda las percepciones extrafias, el sujeto se vuelve menos capaz 0 deseoso de buscar las pruebas exter ­nas 0 de afrontarlas. Las " ideas" se solidifican como delirios, que se vuelven progresivamente mas extra­nos y complej os El pensarniento cada vez se preocupa

- mas por las fantasias y el mundo subjetivo conforme se ign oran pr ogresivarnente los indicios externos. No se definen los lirnites entre la percepcion y la ideaci6n psi cotica y no psicotica. Existe un rango entre el pensarnient o no psicotico defonnado al mini­mo y el que estamuy deformado, desde la alteracion

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o Iuerzas externas, 0 se ven influidas 0 dirigidas por estas

Tangencialidad: Trastorno de la comunicacion en el . cual el sujeto "se sale por la tangente", apartandose

de una idea 0 pregunta centrales sin volver a ella . Puede ser una digresion 0 la introduccion de un lema nuevo. Se relaciona con las asociaciones vagas y con los descarrilamientos del lenguaje en los que ocurre el saIto de un pensamiento 0 tema hacia otro. Se ha usado el termino tangencialidad como sinonimo con el termino asociaciones vagas; sin embargo, este ul­timo se caracteriza por descarrilamiento repetido con muchas asociaciones que parecen no relacionadas entre si. El .pensamiento tangencial puede ser bas­tante coherente en tanto logre evadir con exito el tema central. Es caracteristica de gran variedad de estados patologicos y normales.

Trastorno del pensamiento: Dicese de cualquier tras­torno del pensamiento que afecte el lenguaje , la comunicacion, el contenido de los pensamientos 0

el proceso del pensamiento. El trastomo del conte­nido de pensamiento se caracteriza por delirios 0

por una notable ausencia de logica . El trastomo del pensarniento es una alteracion de la lonna 0 el pro­ceso del mismo, en contraste con su contenido. El trastorno formal del pensamiento se caracteriza por la incapacidad para seguir las reglas semanticas, sintacticas 0 logicas . Puede variar entre un bloqueo simple y circunstancialidad leve, a asociaciones va­gas yperdida de la prueba de la real idad. De manera clasica, el trastomo formal del pensamiento es la

Psicopatologia: diagnostico psiquiatrico y... • 137

levede la prueba de la realidad hasta la alteracion gra­vede la misma, y desde la psicosi s leve con delirios circunscritos hasta el estado psicotico extremada­mente extraiio y desorganizado.

Retraso psicomotor: Disminucion de la actividad mo­tora, lenguajelento, pobreza dellenguaje, respuesta retardadaa las preguntas y tonos de voz bajos y mono­tonos que se acompaiian de sensacion de fatiga.

Sentido de la realidad: (Vease Psicosis.) Las sensacio­nes, pensamientos y percepciones de uno sobre 10 que son las cosas .

Signosvegetativos: En la descripcion de los signos de depresion, el termino se refiere a trastornos del sue­flo, perdida del apetito, perdida de peso, estrenimien­toy perdida del interes sexual. El termino funciones vegetativas se refiere a las funciones fisiologicas autonomas relacionadas con el crecimiento, la nu­tricion 0 la homeostasis del organismo.

Sintomas de la primera categoria de Schneider: Sin­lomasque segun Kurt Schneider, psiquiatra aleman, son patognom6nicos de esquizofrenia en ausencia de enfermedad organica: I) Ciertas clases de aluci­naciones auditivas que consisten en escuchar los pensamientos propios como si se dijeran en voz alta , escuchar voces que conversan entre si 0 que mantie­nen\U1comentario constante sobre la propia conducta. 2) Alucinaciones somaticas, a menudo de naturaleza sexual, acornpaftadas por creencias delirantes com­patibles con las sensaciones. Con frecuencia, la per­sonaatribuye las sensaciones fisicas a causas, fuer­zas,energlas 0 sugestion hipnotica externas. 3) Retiro

" ~.

delpensamiento, que consiste en creer que otras per­sonasestan robando los pensamientos del individuo. 4) Insercion de pensamientos, que es la creencia de quealguien esta implantando pensamientos en la ca­beza propia. 5) Transmision del pensamiento, la creencia de que los demas conocen el pensamiento propio, como si cualquiera pudiera leerle la mente al sujeto. 6) Percepciones delirantes, que consisten en atribuir importancia anormal, a menudo con re­ferencia propia, a una percepcion genuina. Por ejem­plo,el sujeto interpreta una sefial de alto como una exhortacion proveniente de otro mundo para "dejar 'de ser una persona tan mala". 7) Delirios de ser con­trolado, creencias de que las acciones, sentirnientos e impulsos propios se derivan en realidad de personas

piedra angular de 1aesquizofrenia. Vuelo de ideas: Serie de pensamientos que se expresan

verbalmente con rapidez, con cambios subitos de te­ma ysin un motive logicomanifiesto. El vuelode ideas se acompafia de presion dellenguaje (vease defini­cion). A menudo es dificil distinguir entre vuelo de ideas y asociaciones vagas (vease definicion). Tipi­camente, las relaciones entre las asociaciones en el vuelo de ideas se consideran mas coherentes que en las asociaciones vagas. Sin embargo, en Sll lonna grave, el vuelo de ideas puede original' desorganiza­cion e incoherencia cornpletas. Se observa en las manias, asi como en los trastomos mentales orga­nicos, esquizofrenia y otros estados psicoticos y no psicoticos. •

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Introducci6n a la valoraclon cllnlca: el "alcalde" de Wino Park

II Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD

Wino Park es un rectangulo de ierreno desocupado que seencuentra "al sur de la plaza" en San Francisco, abierto por dos lados, y que se ha desarrollado un tanto primitivamente como refugio temporal de una pobla­cion cambiante de cerca de 50 varones y algunas mu­

. jeres ancianas que se protegen alii del viento durante '. eldia. Durante la noche, estas personas pueden dor­.. miren refugios metalicos si no tienen una cama donde

dormir. La policia deja tranquila a esta poblacion si no produce problemas. Han ocurrido unos cuantos asaltos y robos de tipo menor en Wino Park, perc no se ha sabido de homicidios, violaciones 0 trafico de estupefacientes en este sitio.

John Francis ("Rojo") Kimball, quien se auto­denornino"alcalde" de Wino Park, y cuya historia se ofrece con detalles en el capitulo 14, ha vivido en este sitio durante 4 0 5 meses. Despues de pasar una no­

.j che en la carcel se encuentra ahora suieto en una am­bulancia de la pol ida en camino hacia el servicio de urgenciasdel Memorial Hospital. Conforrne la arnbu­lancia se desplaza marcha atras hacia la puerta de entrada del servicio de urgencias, grita y lucha, se queja agudamente de trato brutal, amenaza con tomar ac­

; cion legal e invoca el apoyo de "poderosos amigos que tiene en el centro". Con habilidad profesional y

;. sinsentimientos violentos, quienes 10atienden trans­fieren al "alcalde" de la camilla de la ambulancia a

: una del hospital, 10 sujetan bien a ella, intercambian ; papeles y unas cuantas palabras de explicacion con

elpersonal de recepci6n del hospital, y parten bajo el haz giratorio de luz azul del techo del vehiculo y el ruido de una serie de palabras en codigo de radio.

En la recepci6n el "alcalde" se dedica a amenazar y lisonjear alternativamente . Quiere un cigarrillo. Desea caer bien a la gente y sabe que no podra lograrlo,

~ pues es un antipatico borraeho en una epoca y en un

",

sitio abrumador e intolerante, que es una carga para los contribuyentes, que nadie se preocupa por el, que no es bienvenido en ningun sitio , que carece de hogar. Estuvo casado pero bebia mucho, era impotente, gol­peaba a su mujer y la perdio ante el sistema de disolu­cion marital de California. Vivie durante un tiempo en un hotel en el Distrito de Tenderloin, en el eual el gerente del tercer tumo acepto recibir sus cheques men­suales de la seguridad social bajo acuerdo con los trabajadores de los servicios de protecci6n de adul­tos . El "alcalde" vive actualmente ell Wino Park con­forme su vida empeora con lentitud. Bebe s610 vino, y no mucho segun los estandares de los barrios bajos: "hasta un litro al dia" segun se describe en el capi­tulo 14. Cuando no esta somnoliento por la bebida se pavonea y haraganea con sus compaiieros en el par­que, con actitud despectiva. Durante sus explosiones ocasionales de valentia sostiene "conferencias de prensa" que dirige hacia los transeuntes de la parte centrica, hablando direetamente sobre microfonos inexistentes y levantando un brazo hacia los reporteros menos favorecidos de las filas que estan mas atras, a los que plantea preguntas sarcasticas y expone a sus raidos espectadores planes para ampliar servicios que podrian ponerse en aceion si los supervisores eontaran con el valor y la vision necesarios. Ahora se habla de cerrar Wino Park . Nada se compara con la leal tad de un funcionario a su trabajo. El "alcalde" se enfure­ce a veces al pensar en ello .

.El "alca lde" ha estado antes en este hospital, pero esta peor ahora. Sus ataques son mas que bravatas y recibe tres inyecciones de diazepam en la noche. Cuan­do despierta adopta una eonducta pertinente, un poco despreocupada y sexualmente agresiva con las enfer­meras. Ha quedado asignado a un estudi ante adscrito de medicina no acostumbrado aiin a tratar a pacientes

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~ lntroducclon a la valoraclon clfnica: ~ el "alcalde" de Wino Park ~

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Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD

. Wino Parkes unrectangulo de terreno desocupadoque se encuentra "al sur de la plaza" en San Francisco, abierto por dos lados, y que se ha desarrollado un tanto primitivamente como refugio temporal de una pobla­cion cambiante de cerca de 50 varones y algunas mu­jeres ancianas que se protegen alli del viento durante el dia. Durante la noche, estas personas pueden dor­mir enrefugiosrnetalicos si no tienen una cama donde donnir. La policia deja tranquila a esta poblacion si no produce problemas. Han ocurrido unos cuantos asaltos y robos de tipo menor en Wino Park, pero no se ha sabido de homicidios, violaciones 0 trafico de estupefacientes en este sitio.

John Francis ("Rojo") Kimball, quien se auto­denomino "alcalde" de Wino Park, y cuya historia se ofrececon detalles en el capitulo 14, ha vivido en este sitio durante 4 0 5 meses. Despues de pasar una no­

~ che en la carcel se encuentra ahora sujeto en una am­~. bulancia de la policia en camino hacia el servicio de 'i; urgencias del Memorial Hospital. Conforme la ambu­

lancia se desplaza marcha arras hacia la puerta de entrada del serviciode urgencias, grita y lucha, se queja

: agudamente de trato brutal, amenaza con tomar ac­, cion legal e invoca el apoyo de "poderosos amigos ; que tiene en el centro". Con habilidad profesional y

r' sin sentimientos violentos, quienes 10 atienden trans­fieren al "alcalde" de la camilla de la ambulancia a una del hospital, 10 sujetan bien a ella, .intercambian papeles y unas cuantas palabras de explicacion con

1 el personal de recepcion del hospital, y parten bajo el . haz giratorio de luz azul del techo del vehiculo y ~. el ruido de una serie de palabras en codigo de radio. : En la recepcion el "alcalde" se dedicaa amenazar

y lisonjear alternativamente. Quiere un cigarrillo. Desea caer biena la gente y sabe que no podra lograrlo, i plies es un antipatico borracho en una epoca y en un

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sitio abrumador e intolerante, que es una carga para . los contribuyentes, que nadie se preocupa por el, que no es bienvenidoen ningun sitio, que carece de hogar. Estuvo casado perc bebia mucho, era impotente, gol­peaba a su mujer y la perdio ante el sistema dedisolu­cion marital de California. Vivie durante un tiempo en un hotel en el Distrito de Tenderloin, en el cual el gerentedel tercerturno aceptorecibirsuscheques men­suales de la seguridad social bajo acuerdo con los trabajadores de los servicios de protecci6n de adul­tos. El "alcalde" vive actuahnente en Wino Park con­forme su vida empeora con lentitud. Bebe s610 vino, y no mucho segun los estandares de los barrios bajos: "hasta un litro al dia" segun se describe en el capi­tulo 14. Cuando no esta somnoliento por la bebida se pavonea y haraganea con sus compaiieros en el par­que, con actitud despectiva. Durante sus explosiones ocasionales de valentia sostiene "conferencias de . prensa" que dirige hacia los transeuntes de la parte centrica, hablando directamente sobre microfonos inexistentesy levantandoun brazo hacia los reporteros menos favorecidos de las filas que estan mas arras, a los que plantea preguntas sarcasticas y expone a sus raidos espectadoresplanes para ampliar serviciosque podrian ponerseen accion si los supervisorescontaran con el valor y la vision necesarios. Ahora se habla de cerrar Wino Park . Nada se compara con Ia lealtad de un funcionarioa su trabajo. El "alcalde" se enfure­ce a veces al pensar en ello.

El "alcalde" ha estado antes en este hospital, pero esta peor ahora. Sus ataques son mas que bravatas y recibetresinyecciones de diazepam en la noche. Cuan­do despierta adopta una conducta pertinente, un poeo despreocupada y sexualmente agresiva can las enfer­meras. Ha quedado asignado a un estudiante adscrito de medicina no acostumbrado aun a tratar a pacientes

/42 • P....iquiatria general (Capitulo 9)

psiquiatricos, con la orden de que controle a este indi­viduo hasta que se pueda tamar una decision de 10 que debe hacerse con el. Afrontar el caso significa, primero que nada, obtener los signos vitales y empe­zar a efectuar algunas pruebas que sc anexaran al abultado expediente del "alcalde". Con ayuda de un tecnico obtiene sangre y la envia para analisis. Se to­man tarnbien una muestra de orina y otra de excre­mento. Esto produce muchas protestas y comentarios vulgares. EI estudiante tiene tin oftalmoscopio en la mano.e.intenta emplearlo, es su instmmento favorito, pero no es tan facil de emplear; basta con acercarse un poco para percibir el olor nauseabundo de este paciente. En el momento en que se orienta la luz del instrumento sobre los ojos del sujeto, este se sacude. EI estudiante se encuentra sorprendido con su instru­mento en la mano mirando hacia todos lados como un reporterode televisionperdido que sostieneen la mano un microfono, Manana es cl dia del padre, y el estu­diante ha estado tan ocupado que ni siquiera Ie ha enviado una tarjeta al suyo. l.Por que estaeste belico­so "alcalde" sentado ahi como si esperara tratarniento especial? Sin pensarlo, plantea al alcalde la pregunta mas interesante que jamas haya escuchado este : "Sr. Kimball, l,quees 10 que 10 ha hecho llegar al hos­pital esta vez?".

EL"ALCALDE"CONCEDE UNA ENTREVISTA*

"Soy el alcalde de Wino Park. Hablan de que me 10 van a cerrar, Es por esto que empece a beber mas y me puseteal mentemal, mevolvi amarillo, [fueradeapoyo] . Lo que se, ademas, es que te estoy viendo a ta cara, como en los viejos tiempos, somos camaradas desde hace mucho, recuerdo todo 10 que paso 1£1 ultima no­

• Note que algunas respu estas del " a lca lde" a 1,1 prc gunta del estu ­diarite de rnedicina var ian uu poco de los hech os qu e se presentan en el capitu lo 14.

che. Podria decir que estabas asustado. Estaba yo

•

hecho un desastre, i,verdad? Pero me cornporte ala altura, l,verdad? El alcalde no necesita ayuda. Yeo doble, l,sabes !l que me refiero? Me duelen tambiea las tripas."

"No siempre fui como ahora . No me eligieron su alcalde por nada. Lo merezco. A veces hablo demasia- : do y expreso rnissecretos. Igual que ese policia llevan- . dome con el. No estaba yo causando ningun problema a nadie. Estaba haciendo el propio trabajo de Dios. • 'Es rni destine secreto ayudar a las personas', Iesu­SUITe asi 3-1 policia ese, no debi tocarlo siquiera, no se puede tocar a los policias en la actualidad pues de irunediatosepropasan; comorniviejo. iNo podiadejar de golpeanne! iClaro que Ie respondi! Entoncesco­ment6 la manera en que Ie gritaba a mama. ~na no pudo tener hijos despues de que yo naci, algo sali6 mal, me dijeron que ya no regress del hospi­tal a la casa conmigo. [pausa prolongada.] EI murio en uno de estos sitfos, Dios 10 castigue. [Ernpieza a llorar.] Dios 10 castigue." .

INTRODUCCION A LA VALORACION CLiNICA

Esta fue la primera de muchas entrevistas con el "al- : calde". Se quedo en el hospital durante tres semanas bajo valoracion diagnostica extensa, tras 10 cual em­pezo el tratamiento y sigui6 bajo rehabilitacion vigi- . lada despues de su alta. Su valoracion consisti6 en . entrevistas diarias, examenes y pruebas, y una valora­cion de la personalidad. Todos estos aspectos se des­criben en los capitulos 10a 13. El capitulo 14 consiste en los detalles del procedimiento de valoracion y sus resultados presentados en un fonnato comunmente empleado en estudio de casos. •

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David E. Reiser, MD ~.

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La entrevista del paciente es una habilidad de impor­r: tancia fundamental en la medicina. A pesar de los

progresos tecnicos, la piedra angular del diagnostico yel tratamiento sigue siendo la comunicacion. Es in­dispensable que medico y paciente hablen. Ambos, pero en especial el primero, deben saber tambien como escuchar. Ninguna prueba 0 aparato de diagnostico podra sustituir nunca los lazos humanos que constitu­

• yen labase del ejercicio de la medicina, las relaciones entre medico y paciente. La herramienta basica que el

'. facultativo utiliza para consolidar esa relacion es una ~. entrevista habil e inteligente.

.SEMEJANZAS ENTRE LA ENTREVISTA :PSIQUIATRICA Y LA ENTREVISTA ' DEMEDICINA GENERAL

~ La finalidad de toda cornunicacion entre medico y :paciente consiste en facilitar diagn6stico y tratamien­to yfomentarlas finalidades de la alianza de trabajo 'entre ambos. Como consecuencia, la entrevista psi­§uiatrica es semejante de muchas maneras a la en­• . ta de medicina general. Tiene utilidad esclarecer _ semejanzas entre ambas antes de enfocarse en las

-. ' erencias importantes.

.1diagn6stico y la valoracion individualizada (formu­:"ci6n) son objetivos principales de la entrevista me­. .Eldiagnostico precise es la parte nuclear de toda

oracion y se convierte en el material basico sobre que se mediran a continuacion el exito 0 el fracaso

· 1tratamiento. Esto quiza parezca obvio. Lo que no . aprecia siempre, sin embargo, es la relacion exis­· teentreentrevista eficaz y diagnostico preciso.

r 10 La entrevista psiqulatrlca

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Muchos pacientes se reservan informaci6n medi­ca importante por temor a que sea demasiado trivial, o quizapor verguenza, Esto tiende a ocurrir con mayor frecuencia si el medico parece ocupado 0 impaciente. Por ejemplo, la chiea adolescente pudorosa se presenta a su medico familiar quejandose de fatiga. Reciente­mente cornenzo su pubertad y esta avergonzada sobre su sexualidad. La entrevista brusca y apresurada que se orierita demasiado pronto hacia una lista de sinto­mas por verificar, quiza no descubra el sintorna que la avergiienza : necesita orinar con mucha frecuencia . Para el medico esta informacion es vital para el posi­ble diagnostico de diabetes. Para la paciente, sin em­bargo, es un asunto vergonzoso, y permitira que salga a la luz solamente en confianza y dentro de una atmos­fera de apertura.

La entrevista pennite saber tambien que es 10 que se diagnostica. En una entrevista orientada de manera estrecha y apresurada, por ejemplo, el medico podria de teetar los sintomas de insuficiencia cardiaca con­gestiva en un varon de 60 afios de edad. Esta infonna­cion servira de.poco, sin embargo, si el medico no observa nada sobre el temperamento y el estilo del paciente para afrontar las cosas. Un entrevistador ha­bil proseguiria para enterarse que durante el afio an­terior este paciente estuvo apesadumbrado por la muerte de su esposa. Desde que ella rnurio, en reali­dad, ha sido desordenado en la administracion de sus medicamentos, entre ellos la digital. Dice que "le dieron farmacos a rni esposa hasta el final, y eso fue 10 que la mato" _Descubrir estos temores y actitudes tiene tanta importancia como investigar los antecedentes de 10 mas de ortopnea intensa.

Por tanto, hacer una buena entrevista es esencial para establecer un diagnostico preciso, y para com­prender la personalidad y el estilo del paciente para afrontar lascosas. .

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144 • Psiquiatria general

Tratamiento

.La entrevista eficaz es tambien esencial para que el tratarniento10 sea. Porejemplo, el medicohaceel diag­n6stico de neumonia neumococica en una viuda de 78 aitos de edad que vive en un hotel para pensiona­dos. Le prescribeampicilina por via oral; su recepcio­nista prograrnauna consultade control y consideraque ha hecho su trabajo. Cinco dias despues se entera que la paciente ingres6 al hospital con insuficiencia respiratoria grave. De 10 que el medico no se percato fue de la presencia de la enferrnedad de Alzheimer (descrita en los capitulos 5 y 16). La paciente no solo no tom6 su medicaci6n, sino que nunca surtio la re­ceta y se le olvido todo tan pronto como dejo el con­

i sultono del medico. ~ Losestudios sobre la adaptabilidad de los pacien­tes demuestran que solo 50 a 70% de los mismos obe­decen los regimenes terapeuticos prescritos por sus medicos (Davis, 1966). Los motivos comunes para la falta de adaptabilidad consisten en la desconfianza, ansiedad no expresada y la confusion sabre las ins­trucciones del medico. La mayor parte de los casos de desobediencia parecen, en reaJidad, originarse en problemas de la relacion entre medico y paciente. Los medicos creen que se comunican claramente can sus pacientes y estos ultimoscreen que comprenden 10 que los medicos lesdicen., peroaun asi siguen ocurrien­do alteraciones importantes de la cornunicacion.

La entrevista pnede ser terapeutica por si misma. La posibilidad de recibir ayuda, experiencia de ser comprendido y el impacto quetiene el hecho de que un facultativo respetado y digno deconfianza ofrezca una nueva luz, todo esto puede tener un efecto tera­peutico.

La entrevista eficaz debe incluir, como rninimo, creacion de una atm6sfera que culmine en la expre­sion de preguntas y preocupacionesdel paciente, debe proporcionarle oportunidadeseducativas, asi como un seguimiento adecuado. El medico que camina hacia la puerta y dice " llameme si tiene alguna duda" no ha hecho 10 suficiente. Pueden ser tambien de utilidad diversos folletos y cintas grabadas para la educacion de los pacientes. Aun asi, parece que no hay todavia material sustitutivo para las relaciones eficaces entre medicoy paciente, y que la entrevista es el agente que las consolida.

Alianza de trabajo

Ningun protocolo de tratamiento tendra eficacia maxi­ma si no se han establecido buenas relaciones entre medico y paciente. Independientemente de las capa­cidadesbiotecnicas, el exito dcpende en gran medida de la adaptabilidad y confianza de los pacientes. La alianza de trabajo se puede definir como un acuerdo

entre medico y paciente que se basa en una buena co- , municacion y confianza mutua para efectuar el Ira­tamiento en conjunto. Las etapas de dicho proceso . pueden involucrar malestar y riesgo; se considera . que vale lapena correr riesgocuando ambos creenque ; estas medidas mejoraran el estado del 'paciente. En algunos tratamientos puedeasumirse simplementeesta . alianzade trabajo. En otros no debe darse por garan- . tizada. El medico que prescribe penicilina para la faringitis estreptococica nose presta a leer al enfenno . todos los parrafosde unaobra relacionada con lasreac- ~

ciones farmacologicas adversas de esta. En el otro extreme, en el campode la "rnedicina heroica" ocurren casos impresionantes de aplicacion de medidas tee­nologicas complejas a las alteraciones medicas que antes no se consideraban accesibles a ninguna medi- , da terapeutica . En estos casos, quiza los enferrnos . deban recibir informacion detallada sobre todos los ' peligros potenciales del tratamiento, y la alianza de trabajo entrana desde luego gran cornunicacion entre . medicoy paciente en cuanto a numerosos detallescri- . ticos. La mayor parte de los desafios de la medicina . diaria se encuentra entre estos extremos. Casi en 10- . dos los casos, sin embargo, el exito que tenga un , medico con sus pacientes depended de su capacidad : para establecer una alianza basada en la confianza t: de que se comuniquen de manera eficaz los hechos i

necesarios. Como se ha pretendido sugerir con 10 senalade,

existen muchas semejanzasentre la entrevista psiquia­trica y la medica. Es necesario insistir a este respeclo, " porque la entrevista psiquiatrica se aparta muy a: menudo en la mente del clinico como algo abstractoy especializado que se basa en los conocimientos y los . principios que deben poseer solamente los psiquia- : tras. Pero como Harry Stack Sullivan (1962) seiial6,: "el hombre es mas simplemente humano que otra : cosa". Los pacientes psiquiatricos no son muydiferen- : tes de los demas. Algo anda mal y estan buscando ayuda. Pero aI igual que la mayoria de los pacienies : son ambivaIentes con respecto a la busqueda de ayu- ; da, pues la quieren pero al mismo tiempo temen 10 que podria traer con ella, saben que necesitan unex- : perto que intervenga y se sienten a la vez desdichados al percatarse que no pueden dominar el problema por . si mismos. '

DIFERENCIAS ENTRE LA ENTREVISTA : PSIQUIATRICA Y LA ENTREVISTA MEDICA GENERAL

La entrevista psiquiatrica difiere de la medicaenque el paciente psiquiatrico tiene que comunicar suspre: I ocupaciones personales sobre sus propias alteracions V;i

de funcionamiento mental mediante un lenguaje que si

La entrevista psiquiatrica 1450

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s610 puede formarse a traves de un proceso de activi­dad intelectual. Segun su estado psiquiatrico, este pro­blema sera grande 0 pequefio; sin embargo, en todos loscasos se requieren tacto y sensibilidad especiales por parte del entrevistador psiquiatrico.

Diagn6stico

Los impedimentos que puede plantear una situaci6n psiquiatrica para el diagn6stieo varian considerable­mente. EI paciente que tiene un trastorno no psic6tico caracterizado par ansiedad 0 depresion puede ser ca­paz de comunicarse sin mayores dificultades que : cualquier otro . Muchas alteraciones psiquiatricas, sin embargo, afectan la capacidad del paciente para co­rnunicarsey comprender 10 que esta ocurriendo, como seilustra con los ejemplos siguientes:

1. El paciente que sufre un trastorno psic6tico, como esquizofrenia paranoide, puede estar experimen­tando una inundaci6n de alucinaciones auditivas derogatorias y alarmantes en el momenta de la en­trevista. Quiza este convencido de que alguien esta tratando de envenenarlo y robarle todo 10 que po­see. El medico que carnina poria habitaci6n, extien­de una mana y empieza por presentarse de manera amistosa puede encontrarse con una violenta sor­presa. En vez de que Ie sonria arnistosamente, el paciente puede correr hacia una esquina, levantar los pufios enfrente del medico y decirle : "[No se acerque con ese veneno!" .

2. La paciente maniaca puede correr par la sala de espera profiriendo palabras obscenas dificilmente deseosa de aceptar la tranquilizacion que Ie ofrece el medico. Quiza se encuentre muy atareada verifi­cando todos los grifos de agua de la sala de urgen­cias, convencida de que cuenta con una f6nnula magica para convertir el agua del grifo en urania liquido.

3.EIpaciente demente puede ser extraordinariamente colaborador. Se sentara obediente, asentira con la cabeza cuando se le pregunte si comprende y son­reiracon afabilidad. Par desgracia, sus pensarnientos

" seencuentran en 1924 y esta firmemente convenci­do de que el medico que 10 entrevista es su entre­nador de futbol de la secundaria.

~. 4. La paciente sociopata puede ofrecer una historia estrujante sobre la angustia de la narcolepsia y ha­eel'que el medico pase inadvertido el parpadeo de

". sus ojos al pedir una preseripci6n de 100 capsulas . de anfetamina, "al igual que me la da rni medico para Ilevarla a casa" .

La entrevista psiquiatrica puede requertr muchas valoraciones con el paso del tiempo. EI paciente que sufreun trastorno psiquiatrico, sobre todo durante su

etapa aguda, quiza no sea capaz de tolerar una entre­vista detallada y prolongada durante el primer en­cuentro: En una etapa temprana del padecimiento el deprirnido puede estar muy desesperanzado y aislado para ser de utilidad durante esta etapa de la enferme­dad como informante minucioso. Quiza la maniaca se interese mas por narrar sus proyectos de ganancia en su ultimo plan para establecer una cadena nacional de

, boutiques que en Informar que ha dejado de tamar el litio que se le prescribi6. Quiza el paciente paranoico yea con desconfianza al clinico, convencido de que tiene micr6fonos ocultos en el cuerpo. En todos estos casos el clinico debe estar preparado para tenninar con la entrevista y reanudarla una vez quemejore el estado del paciente. No se gana nada intentando for­zar a los pacientes a soportar el proceso de la entrevista mas alla de un limite c6modo.

Cuanto mas aguda sea la alteracien que experi­menta el paciente psiquiatrico, mas importante se vuelve la ciencia de la observacion. Mas adelante se abordara a fonda la ciencia de la observacion. Bastara aqui con seftalarque las palabras no son la unicafuente de observacion durante la entrevista. Se produce co­municacion de muy diversas maneras mas, incluso expresiones faciales y lenguaje corporal, que expre­san el humor subyaeente. Si el clinieo entra en la sala de exploracion Yencuentra a un sujeto joven desgre­fiado y tense con los pufios crispados que lanza mira­das temerosas atdesplazarse porIa habitacion, el clinico ­habra observado mucho aunque el paciente no Ie haya dicho nada aim.

EI entrevistador psiquiatrico debe estar pre­parade para buscar fuentes auxiliares de datos. Las personas suelen ser parte de una estructura social . A menudo habra miembros importantes de esa estruc­tura en la sala de urgeneias 0 de cuidados intensivos con el paciente, como amigos, patrones, c6nyuges, ex e6nyuges, etc . Cuando llegan estas personas con el paciente a la sala de urgencias, suele ser 'uti l dedicar cierto tiempo a hablar con ellos, siempre con conoci­miento del paciente. Incluso aunque no venga nadie con este, a menudo es de utilidad buscar a estas per­sonas mas tarde porIa ayuda que podrian ofrecer como infonnantes. Las tensiones de una relaci6n suelen ser aspectos subyacentes de descompensaci6n psiquia­trica. La infonnaei6n colateral obtenida de las personas que conocen al paciente suele ser de gran utilidad.

De manera semejante, el medico debe buscar los expedientes medicos antiguos, Hamar a los medicos que han tratado al paciente y buscar otras fuentes po­tenciales de datos (expedientes escolares. del servicio militar, del trabajo, etc .) que pueden ser de utilidad para comprender al sujeto en estos mementos. Siempre se respetaran la confidencialidad, dignidad y confian­za del paciente, pero los datos obtenidos pueden ser fuentes colaterales de importancia para lin diagnos­tico eficaz.

146 • Psiquiatria general (Capitulo 10)

Tratamiento

Hubo una epoca en la que el psiquiatra disponia de muy pocas cosas, salvo 1acomunicaci6n, para tratar a sus pacientes. Farmacos antipsic6ticos, antidepresivos eficaces y benzodiacepinas son progresos bastante recientes. El futuro es promeledor en 10 referente a1 tratamiento somatico y farmacologico eficaz, pero sin duda la comunicacion seguira desempenando una fun­cion central a este respecto.

Alianza de trabajo

Los pacientes psiquiatricos, a1 igual que muchos pa­cientes medicos, son ambivalentes en cuanto a la percepcion que poseen de su necesidad de ayuda pro­

~ fesional. Incluso aunque quieran ayuda para los problemas que no pueden resolver, quiza se sientan humillados y derrotados por el simple hecho de nece­sitarla. Aunque quieran cambiar sus patrones de con­ducta, de todas maneras temen renunciar a sus ma­neras familiares de enfrentamiento. Los que tienen grandes esperanzas por los resultados del tratamiento a menudo temen mucho al fracaso. Estas actitudes se yen reforzadas por las prescripciones cu1turales y los tabues sobre la psiquiatria y el "estigma" del trata­miento psiquiatrico, El paciente que tiene alteraciones cardiacas 0 del rifton no suele sentir verguenza al mis­1110 grado que el paciente alcoholico 0 psicotico. Por esos motivos, el entrevistador debe ser sensible a la importancia de la empatia, el respeto y la confianza con objeto de desarrollar una buena alianza de traba­jo con su paciente. Independientemente de 10 que los sujetos digan 0 de la manera en que se comporten, el entrevistador debe asumir que la busqueda de auxilio psiquiatrico es un acontecimiento productor de ten­sion y cargado de conflictos para todos los pacientes.

CIENCIA DE LA OBSERVACION

Caso ilustrativo

Un grupo de estudiantes de medicina y su preceptor entrevistaron a una mujer de 79 afios de edad en la unidad de ortopedia. Se encontraba en una habitacion semiprivada y tenia un visitante, una mujer de cerca de 40 anos; flores, tarjetas y una fotografia sobre la mesita de HOChe, emnarcada en madera, de tID hom­bre bien parecido de mas de 50 anos (casi 60), vestido al estilo de la decada de 1970, indicaban que la pa­ciente no estaba sola en et mundo. Estaba de buen humor, y sufria una distension de la cadera pero nin­guna lesion de mayor gravedad. Pidio a su visitante

que volviera mas tarde, feliz, dijo "de tener a perso­nas j6venes con las que podria hablar" .

A continuacion, se llamo al instructor de rnanera inesperada para que fuera a la sala de urgencias y este encargo a los estudiantes que prosiguieran la entre­vista durante 20 minutos como maximo.

Mas tarde el preceptor ofrecio sus impresiones a los estudiantes sobre esta mujer anciana, aunque ha­bia estado con ella menos de un rninuto antes que seIe llamara y tuviera que dejar1a. Los estudiantes se 350m­braron de ver 10 capaz que habia sido de hacer sus ' observaciones en tan poco tiempo: que era una viuda,

.porquetraia un anillo matrimonial y la fotografia que se encontraba en la mesilla de noche hubiera sido mas reciente, 0 no hubiera habido ninguna si su marido viviera aun; que habia criado a sus hijos y habia con- . servado lazos estrechos con ellos porque la mujer visitante se habia llevado con ella una tarjeta de salu­dos a "los niiios" (l.sus nietos?) y le dijo "adios, ; mama", y porque la paciente se relaciono muy bien .' con los j6venes estudiantes de medicina; ademas, de- .' dujo que pertenecia a varios clubes y grupos sociales, .. pues en la habitaci6n habia muchas flores y tarjetas, algunas con muchas finnas. .

La mayoria de los estudiantes creen que la entre- ; vista es, principalmente, algo que hacen, efecnian y; conducen. Desde luego es cierto, pero la entrevisa es tambien un momento de observaci6n, percepciea . y asimilacion. El primer concepto de la entrevista es f activo e inquisitivo, el segundo es pasivo y receptive. En realidad, la entrevista abarca ambos fenomenos, pero la mayoria de los medicos equivocan la direccion ] al hacerla demasiado activa. Una de las habilidades esenciales de la observacion es quedarse tranquilo.' de modo que el paciente pueda hablar y las casas trans- ' curran de modo que se pongan de manifiesto.

Son dos las fases del componente de observacien de la entrevista: vigilancia activa, y 10 que Freud (1912) llamo atencion sostenida.

La vigilancia activa es mas apropiada durante los primeros minutos de la interaccion, Los "pocos primeros" rninutos se inician de inmediato, tan pronto como se encuentran terapeuta y paciente, y no cuando: ya se han sentado, han intercambiado nombres y han ­tornado notas, de modo que pueda " iniciarse" formal­mente la entrevista. En el caso ilustrativo que yase sefialo, la fase de vigilancia activa se inicio en el ins· ' tante en que entre el grupo a la habitacion de la paciente. Durante esta fase de la entrevista el estu- : diante debe asimilar 10 mas que pueda de 10 que; perciba, con procesamiento activo y agresivo de los; datos que Ie Began por todos los sentidos. i,De que. manera recibio el paciente la primera vez al entrevisa­dor? i.Ofrecio una mana 0 se sento de manera pasival l,Establece el paciente contacto ocular? l,Es el saludo· de rnano firme y calido, 0 frio y humedo? i,Hay librcs

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-: sobre la cama 0 la mesilla? (,C6mo esta vestido? (,Cua­

les son los primeros chistes y los comentarios casuales , utilizados por el paciente? i,Hay algunos ruidos u

olores poco comunes en la habitacion? Cuando se inicia fonnalmente la entrevista prosi­

gue la rase de vigilancia activa durante los primeros minutosdel dialcgo . El estudiante debe esforzarse por recordar todo 10 que dice el paciente. l,Cmil fue la primer cosa que dijo el paciente? l,Cuil era el tono emocional acompaiiante? A continuacion se ilustra la importanciade las observaciones iniciales del paciente:

1. "[Cualquier cosa de la que me esten acusando, no fui yo!", "bromeo" un paciente al principio de la entrevista. Se puso de manifiesto que este sujeto habia estado cargado de remordimiento desde eI suicidio de su hijo , dos aiios antes. A partir de ese momento empezo a estar mal de salud.

2. "[No podria haber hecho nada de todas rnaneras! [Vayanse y dejenrne sola!". Esta paciente resulto profundamente atormentada y amargada poria de­cision reciente de sus hijos de ponerla en una casa de asistencia.

Despues de la fase de vigilancia activa el estudiante debe cambial' a la atenci6n sostenida. Los estudian­tesdescubriran, en especial si han estado vigilando a su paciente durante los primeros minutos de la interaccion, que pueden recordar el resto de la entre­vista sin recurrir a notas detalladas. En realidad no . deben tomarse notas salvo con objeto de recordar al ­gunos aspectos clave, puesto que el estudiante con la cabeza baja sobre la libreta de notas no esta mirando alpaciente y prestandole atencion.

Despuesde los primeros minutos, adoptese sim­-'. plernente una postura relajada y receptiva. [Escuche!

Deje usted que le Begue libremente al pensamiento .f todo 10 que esta diciendo el paciente. Permitase tam­; bien prestar atencion a los pensamientos, ideas y•" asociaciones al azar que esta usted haciendo mientras

habla el paciente. Habra tiempo mas adelante para una entrevista mas orientada y directiva.

Muchos estudiantes tienen dificultades concep­tuales que interfieren con la observacion. Una consiste en encontrar un equilibrio entre la investigacion es­ceptica y el establecimiento irunediato de conclusiones. Otra es una tendencia casi universal para atribuir 10 que se deduce en una entrevista a 10bien que se con­dujoesta. En el caso ilustrativo, aunque la mayoria de

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f" los estudiantes quedaron impresionados poria agude­za del preceptor, a algunos otros.Ies irrit6 e incluso pensaron que el preceptor habia saltado a las conclu­siones. Esto sucede con frecuencia y es correcto que

i. los estudiantes sean precavidos. Cualquier conclusion que se obtenga de datos limitados debe considerarse hipotesis, no certidurnbre, y los medicos no deben

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dudar en modificar 0 ampliar sus ideas sobre los pro­blerrias de los pacientes confonne dispongan de ma­yores datos. Al misrno tiempo, deben dar a la ciencia de la observacionel beneficio de la duda antes de des­cartar todos los indicios que puedan extraer de los pequenos fragmentos de datos observables. Es plau­sible no actual' con prejuicios y resistirse a las aprecia­ciones prernaturas, pero los medicos no pueden per­mitirse ignorar los datos clinicos que la interaccion

, inicial ofrece tan a menudo. . Lo contrario consiste en que los medicos no de­

ben asumir nunca que los datos que les ofrece el pa­ciente significansiempre 10mismo para ellos que para este. Del rnisrno modo que algunos entrevistadores ignoran hechos pequefios pero irnportantes, otros asu­men pOI' error que comprenden 10 que quiere decir el paciente, incluso cuando les habla con terminos am­biguos.Los pacientes dicen rnuchasveces que "ultima­mente no soy yo mismo", 0 "estoy fuera de onda'', "sin poder hacer nada al respecto". Nunca asumira el clinico que estas y otras frases semejantes son auto­maticamente claras. "No ser uno mismo" podria sig­nificar "he experimentado impotencia sexual" 0 "lloro toda la noche, y acabo de adquirir una pistola para matarme". Nunca hara daiio preguntar: "l,Que quiere usted decir cuando sefiala que no es usted mismo?" "l,Fuera de onda de que manera especificamente?" "l,Que quiere usted decir con hacer algo al respec­to? " . Las respuestas de aclaracion que ofrece a continuaci6n el paciente pueden sobresaltar al medi­co, pues quiza erda que aquel queria decir algo total mente distinto.

En cuanto a que el estudiante siempre es respon­sable de la manera en que evoluciona la entrevista, s610 la experiencia Ie ensenara que esta se ve menos influida par 10 que hace el examinador que por el tem­peramento y el humor del paciente. Son primordial­mente los pacientes quienes dan forma a la entrevista, y 10 hacen con los mismos estilos de enfrentamiento, deseos, temores y conflictos con que han dado forma a sus vidas (0 han dejado de hacerlo) . Esto explica precisamente pOI' que la entrevista brinda datos tan valiosos: duplica el patron de enfrentamicnto y las dificultades del paciente.

Los estudiantes estan siempre ansiosos pOI' apren­del' como corregir 10 que hicicron mal y comprender 10 que podrian haber hecho para hacer que la entre­vista fuera mejor. Es importante emplear la tecnica adecuada, y los estudiantes tienen razon al pedir criti­cas constructivas. Perc deben comprender tarde 0 tem­prano que la manera en que evoluciona una entrevista suele decir mas sobre cl paciente que sobre el esru­diante. Establecer este principio no quiere decir que se minimice la responsabilidad de observar las pro ­pias limiiacioues , sino que se reconoce un concepto diagnostico importante de [a psiquiatria.

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148 • Psiquiatria general

CONTENIDO Y PROCESO

Casa llustrativo

Un capataz de la construccion de 51 aftos de edad se estaba sometiendo a valoracion en una unidad de neuropsiquiatria. Su educacion habia llegado al sexto grade nada mas, pero se Ieapreciaba mucho en el tra­bajo y se Ie elogiaba que hubiese lIegado a ser un "hombre autodidacta" . Un estudiante de medicina estaba efectuando la entrevista de valoracion inicial. Al responder a una pregunta sobre su familia, el pa­ciente empez6 a hablar en tono airado de suhijo a quien habia mandado a la universidad, pero que ahora se estaba quedando en casa cobrando un segura de desempleo, y se dedicaba a tocar la guitarra ya sonar con 10 que ganaria como rnusico de rock. "[El podria tener un titulo universitario, pero hay cosas que yo se que s610 la vida puede ensefiar!"

EI estudiante de medicina escuchaba con aten­cion y respeto. A continuaci6n dijo: "Parece como si su hijo no respetara siempre 10 que usted sabe, 10 que la experiencia le ha ensefiado".

" [Eso es exactarnente!" El estudiante de medicina hizo en este momenta

una relaci6n intuitiva importante. "Probablernente tengo mas 0 menos la misma edad que su hijo", dijo. "Espero no parecer a usted un sabe!otodo. Soy un es­tudiante, nada mas. Asegurese por favor de hacerme saber si hay algo que no este entendiendo bien".

"No, doctor, esta usted haciendo 10 correcto. Esta usted bien".

Toda comunicaci6n interpersonal se caracteriza tanto por el contenido como por el proceso (Reiser y Schroder, 1980). Todos estamos acostumbrados a orientamospor el contenido de la comunicacion, pero a menudo es el proceso que comunica 10 que tiene mayor importancia. La musica ofrece una buena ana­logia: el contenido constituye las notas basicas de la comunicacion, en tanto que el proceso consiste en el ritmo, el tiempo, la estructura de las cuerdas y la ar­

:monia. EI contenido es el que que se esta diciendo; el proceso es el tiempo y el flujo, la manera en la que se dicealgo.

Aunque hay un proceso de comunicacion en to­daslasinteracciones, su importancia desde luegovaria. Si se esta preguntando al empleado de una tienda el costa de alguna cosa, el proceso carecera practica­mente de importancia a menos que las costumbres locales fomenten el regateo. En la interacci6n entre medico y paciente, sin embargo, siempre tiene impor­tanciaeste, lndependientementedel proceso, el pacien­te tendra preocupaciones sobre el medico. "l.Puede ayudarme esta persona?" "l,Se preocupara por mi?" "l.Encontrara desagradable mi problema?" "l,O le

parece trivialT "l.Ha visto antes a alguien conel mis- . mo problema?": EI capataz del caso ilustrativo tenia ; una preocupacion importante: l.Podria este "medico» . joven tratarlo con comprension y respeto?Aunque los aspectosespecificos pueden variar, las preocupaciones . son universales y aceptarlas de manera comprensiva ayudara a establecer una:buena alianza de trabajo. Como los pacientes rara vez pueden expresar directa­mente sus preocupaciones, suelen hacerlo por medio . de un proceso, aunque no siempre se percatan del mismo. 1

Dominar y comprender el nivelde procesamiento de la comunicacion es una capacidad de precision que requiere tiempo y experiencia para adquirirla. Por 10 general el entrevistador conseguira identificar el ni­vel de procesarniento de las complicaciones del pa­ciente si plantea tres preguntas: 1)l.Que es 10 que esta el paciente diciendome sobre SUS preocupacionesen este momento? 2) l.Que es 10 que esta diciendome sobre sus sentimientos en este momento? 3) l.,Que es 10 que esta diciendo sobre sus sentimientos relaciona­dos con 10 que esta ocurriendo entre nosotros en este momento?

Esta es la manera en que el estudiante cornpren­dio las preocupaciones de su paciente en el caso ilustrativo. En este momento el paciente estaba di­ciendo .que le preocupaba que el joven estudiante 10 protegiera. En este momento estaba diciendo que queria ser tratado con respetoaunque no fuera persona con altos estudios academicos.

La atenci6n al proceso suele responder otra pre­gunta clave de la entrevista psiquiatrica : lPor que en este momento? Un var6n de 46 afiosde edad con an­tecedentes de 20 aiios de enfermedad maniacode­presiva vuelve a la sala de urgencias muy deprimido lPor que ahora? Unjoven estudiante de universidad desarrolla un deliriode que es parte de un plan intema­cional j Por que en este momento?

l.Que es 10 que esta pasando en la vida del pa­ciente? La respuesta es siempre de vital importancia. Frecuentemente, se encontrara mayor informaci6n en el procesode la comunicacion de un paciente que en el contenido de la misma. En el caso de un sujeto muy deprimido, por ejemplo, el nivel del proceso de su co­municaci6n se bas6 con amplitud en las causas de re­chazo y perdida. Incluso conto un chiste triste sobre un sujeto que era cornudo. Este proceso se desplego mientras el paciente manifestaba ostensiblementes610 felicidad. "He estado casado durante 15 aiios con una buena mujer". Esto hizoque el entrevistador inquiriera mas a fonda sobreel matrimonio del paciente,y le per­mitio percatarse que este sospechaba que su mujer habia iniciadounenredoamoroso. Estoseiialaba el gpor que en este momento? de la enfennedad del paciente.

Por ultimo, el concepto del procesoesta estrecha­mente relacionado con el fenomeno de transferencia

r'

La entrevista psiquiatrica • 149

que se describira en el capitulo 31. En la relacion psiquiatrica los sentimientos intensos que tiene un pa­centehacia su terapeuta pueden tener una importancia critica EI exito de la psicoterapia suele depender de Ia manipulaci6n habit de estos sentimientos. En cier­las formas de tratamiento, como el psicoanalisis y la psicoterapia orientada de manera psicoanalitica (capi­!Dlo 31), la comprensi6n de la transferencia del pa­cientcseconviertede hecho en parte integral del propio proceso de tratamiento. Con pocas excepciones la tamraleza Yextension de la transferencia se comuni­caran tambien en el proceso.

ELARTE DE LA ENTREVISTA

Toda entrevista psiquiatrica se puede conceptual' como tompuesta por tres fases: valoracion, calificacion y uansicion (Reiser y Schroder, 1980).

Valoracion

!.J fa de valoracion de la entrevista es la mas abier­ymenos dirigida de la interaccion. El ambiente debe

;er tranquilo y privado, en el, medico y paciente pue­:en hablar de una manera tranquila . Ambos deben estar

Ladas y ser capaces de entrar en interaccion con · w:!s normales aproximadamente al mismo nivel vi-

Sinose dispone de un sitio de esta clase, se puede ecruar una entrevista afectuosa para superar las des­entajas del ruido y de la falta de intimidad. En todos

los casos, el entrevistador tratara de garantizar el me­tJrsitio posible segun las circunstancias.

£1 entrevistador debe presentarse e identificarse inteel paciente, explicarle claramente la finalidad de ~~ reunion con el y, a continuacion, invitarlo para que enpiece de manera abierta hasta donde pueda. Algu­. . entrevistadores emplean una fase ordinaria, por ~ "mplo, "l.que problemas ha estado leniendo?" 0 bien, "hableme sobre el problema que 10 ha hecho venir X\Ui".Algunos empiezan simplemente con U!1a mirada de interes y un gesto de invitacion con la mane.

Son varios los motivos por los que es importante empezar de manera abierta. En primer lugar , la invita­cion para hablar dice al paciente: "usted me es im­penante. ESlOy interesado en todo 10 relacionado con nsted Todo 10 que Ie preocupe puede preocuparme ambien ami". Comunicar esta actitud tiene siempre mportancia en medicina, pero la tiene mas todavia .uando se trabaja con pacientes que experimentan

oblemas que lesionan su sentido de autovaloracion vSll capacidad para confia r ell los demas. En segundo lugar, el clinico puede disceruir los indicios sutiles perc importantes sobre trastornos cn los procesos del pensamiento. COlHO rcaccion al principio abiertc de laeutrevista, (,cucnla cl pacicnte 10 que Ie pasa de una

• manera logica y dirigida hacia finalidades determina­das, 0 vaga en su relato de manera laxa e incoherente sobre preocupaciones al parecer no relacionadas con el problema, 0 ernpieza a llorar y parece incapaz de articular una frase? l.Rie de manera inapropiada? l.Se expresa en un lenguaje apresurado que indica que se encuentra bajo presi6n? Estas y otrasincongruen­cias semejantes de las alteraciones del afecto y cog­noscitivas (capitulo 11) se pueden diagnosticar con facilidad si el entrevistador procura no dirigir al pa­ciente. Si se lanza con demasiada prontitud a un estilo de verificacion de contenido durante la entrevista, quiza no se percate de estos datos. Un tercer motivo para empezar de rnanera abierta es quiza el mas im­portante: el medico puede equivocarse al asumir que sabe 10 que es mas importante de la presentacion del paciente. Si el que entr6 en la sala de urgencias tenia aspecto beligerante y paranoide y expresaba temor par una vengariza criminal, el medico podria asumir ini­cialmente que la persona estaba sufriendo psicosis del tipo paranoide, y posiblemente esquizofrenia. Esta conclusion tendria que revalorarse de todas maneras sl, durante la entrevista abierta, el paciente empezara a hablar sobre sus actividades como poseedor de es­tupefacientes y su reciente consumo profuso de cocaina.

Durante la fase de valoracion el paciente plan­teara preocupaciones, describira sintomas y ofrecera otros indicios que el clinico querra investigar mas a fondo. Estos ultimos aspectos variaran entre los antece­dentes medicos y ps iquiatricos del sujeto las relacio­nes farniliares y problemas vocacionales y economicos. Despues de cierto tiempo, por 10general de 3 a 10 mi­nutos , el clinico estara listo para iniciar la segunda fase del proceso de la entrevista.

Calltlcaclon

Durante la fase de calificacion de la entrevista, el medico toma decisiones sobre el orden en que deben examinarse los diferentes aspectos de la investigacion. Durante 3 a 10 minutos quiza el paciente haya plan­teado varios aspectos de interes que valdra la pena investigar. i,Que debe venir en primer lugar? Es comun proceder primero con los antecedentes medicos, en especial la enfennedad actual, pero rara vez es nece­sarin (salvo durante las urgencias verdaderas) y quiza no sea recomendable hacerlo. Es mejor posponer los antecedentes medicos si se sospecha que el paciente tiene aprensi6n sabre la propia relacion entre el y el medico. Estas preocupaciones suelen expresarse en el proceso, como en el caso ilustrativo ya descrito; cuando son relevantes, es necesario afrontarlas antes de obtener otros datos . Por tanto, el medico podra calificar el orden de los problemas del sujeto como sigue: I) preocupaciones sobre la posibilidad de com­

,I

,: t

150 • Psiquiatria general (Capitulo 10)

prender que el paciente uene miedo de llegar al hos­pital, 2) antecedentes de Ires semanas de depresion e ideaci6n suicida, 3) desintegracion del matrimonio y 4) perdida del trabajo despues de 20 afios. A conti­nuacion el medico podria proseguir diciendo "Antes deque hablemosmas sobre su depresion, Sr. Sanchez. i,tengo razon al pensar en que le asusta en que insista en que se hospitalice esta neche?" . Dentro de cada aspectocalificado, el examinador debe proseguir con un estiloabierto y no directivo para orientar y definir de manera progresiva su investigacion. Por tanto, el medico podria decir, "hableme mas sobre este senti­miento de desesperanza". Una vez que el paciente ha intentado hacerlo, la investigacion del clinico se vol­vera cada vez mas directiva : "l,Ha perdido usted peso durante las ultimas semanas?" "l,CUllntos kilogramos

: diceque ha perdido?", etc. Por ultimo, pueden plan­tearse las preguntas que requieren los tipos mas especificos de respuesta: "l,Diria usted que ha perdi­do cerca de uno 0 cinco kilogramos durante las dos ultimas semanas?". Una buena regla para calificar la posicion de importancia de los problemas que se in­vestiganes otorgar al paciente la prioridad del control tan pronto como sea posible. El medico puede estar deseoso de obtener datos relacionados con el insom­nio y la euforia 0 sobre los antecedentes de 20 aftosde alcoholismo. EI paciente puede encontrarse mucho mas preocupado de que 10 hospitalicen 0 quiza por algo mas, algo relacionado con la familia 0 con cam­bios en el empleo 0 la saIud.

Transici6n

Valoraci6n y calificacionson habilidadesclinicascom­plejasque se desarrollan de manera gradual confonne se incrementan la experiencia y los conocimientos; las transiciones son bastante faciles desde el primer dia.Una transicion consiste en decir al paciente cuan­doy por quese esta cainbiando el tema de la entrevista. Despues de .la fase de valoracion, por ejemplo, el medico puede decir, "parece como si estuviera usted preocupado por el efecto que ha tenido su alcoholis­moen su esposa . Pero ahora mismo me gustaria saber mas sobre los motivos por los que cree usted que esto debe terminar". En este caso el clinico ha otorgado adecuadamente una prioridad muy alta a la valora­cion de la ideacion suicida. EI clinico califico a esta consideracion como prioritaria despues de escuchar muchas de las preocupaciones del paciente, y a conti­nuaci6n hizo una trausiciou diciendole exactamente cual era y por que el foco principal de atenci6n.

Se puede recurrir tambien a las transiciones para. volver a una entrevista mas abierta despues de haber terminado con una linea especifica de investigacion. Tras revisar cuidadosamente los sistemas, el clinico podria decir : "ahora que tengo ya los aspectos basi­

cos que necesitaba en cuanto a sus antecedentes me- '; " dicos,quiza podamosvolvera algoque rnenciono usted antes. que su abuela se hospitalize en cierta ocasion por un problema psiquiatrico y que las cosas no fue­ron bien. l,Podria usted hablarme mas a este respecto?".

La linea de interrogatorio suele estar clara en la mente del clinico, pero quiza no pueda esperarse que el paciente comprenda por que 10 esta haciendo asi Se debe tener mucho cuidado para evitar las confu­siones al cambiar el topicode investigaci6n .

.­Secuencia de la entrevista

Aunque valoracion, calificacion y transicion se han presentado aqui en esta secuencia, los tres aspectos suelen desarrollarse de rnanera simultanea. Por ejem­plo, durante la revision por sistemas, el clinico puede encontrarse ante un nuevo hecho que deba valorarse mas a fonda en ese momenta y ahi mismo, 10 quein­dica la necesidad de volver a la fase de valoracion de !

la entrevista. Al proseguir la relaci6n entre medico y paciente, surgen siempre nuevos hechos que requieren revaloracion y calificacion.

-TECNICAS ESPECIFICAS DE ENTREVISTA I ,

La base de una buena entrevista psiquiatrica -yen ; reaIidadde cualquierentrevista medica- es una alian- ~ za del trabajo entre medico y paciente en un espiritu . de confianza mutua creciente. Ninguna habilidad en : la tecnica puede compensar los defectos basicos de ~ esta aIianza. A la inversa, el paciente perdonara par ; 10 general al medico los errores cometidos si hay : confianza basica. La tecnica unica mas potente de la : entrevista, por tanto, es la comprension (empatia), ' la apreciacion de 10 que el paciente esta experimen­tando. Es muchomas importante que cuaIquiertecnica J'

especial, mas significativa para el paciente que cual- , ' quier cosa aprendida en esta 0 en cualquier otra obra. ' 'f Una vez comprendido esto, el resto de este capitulo , ' se dedica a los comentarios sobre los "truces" de la entrevista adaptados de Reiser y Rosen (1984). *

1) Poner atencion ala comodidad del paciente: Muy : a menudo los estudiantes yen pacientes hacinados . en instituciones en las que se ignoran su dignidad . intimidad y comodidad. Los medicos se reunen aI. I

rededor de la cabecerade la cama en grandes grupes .

• Esta parte fue adaptada y reproducida con permiso del poseedor de los derechos, Univers ity Park Press.

I

UI en!revista psiquiatrica • 151

y literalmente " hablan hacia abajo " al paciente en posicion supina. Las presentaciones personales son vagas 0 se omiten. Quiza algo de esto es inevitable, peroel entrevistador psiquiatrico debe ser mas me­ticuloso en estos asuntos. Debe encontrarse en un sitio tranquilo y privado siempre que sea posible. Medicoy paciente deben estar cornodos y ser capa­ces de entrar en interaccion a nivel visual. Quiza

'. este tipo de cortesia no pueda lIamarse en realidad .~ tecnica, pero sus beneficios para el paciente y el

proceso de la entrevista pasan inadvertidos tan a menudo que debe insistirse en ellos.

2. Recordar los aspectos basicos: Como se insistio en las secciones previas, comprender al paciente es mucho mas.importante que sujetarse rigidamerlte­a la tecnica clasica. De todas maneras, son de utili­dadalgunas de las reglas de la entrevista ordinaria. a) No hacer mas de dos preguntas al mismo tiempo n,Se ha sentido alguna vez molesto por voces 0

pensamientos extrados?"). b) Suele ser preferible una pregunta abierta a una cerrada. c) No plantee preguntas que requieran respuestas negativas (";.,Usted no ha tenido una experiencia con ' 'voces' , verdad?"). d) Evite emitir juicios (";.,Ha tenido usted algun pensamiento repulsivo u obsceno?"). e) Emplee con libertad las expresiones facilitadoras ("Ya veo ... Hableme mas de esto ... lQue fue esto para usted? .. Prosiga..."). f) Pida que le aclare las cosas (";.,Puede usted explicarme 10 que quiere decir con esto? . No estoy seguro de 10 que me quiso decir") .

3.No tema por usted: EI estudiante no debe tratar de imitar la imagen de Freud con un traje de doble pe­chera. Si el paciente dice uri chiste y este es bueno, riacon el. Si el paciente quiere saber algo acerca de listed; de donde proviene, si es casado y tiene hijos, . respondale. Es un mito desdichado que las relacio­nes entre medico y paciente deben ser unicamente unilaterales, y que el paciente debe decirlo todo y el medico nada. De manera no preocupada, y res­petando siempre la dignidad del paciente, debe sentirse usted libre de decir qui en es, tanto en los hechos que ponga de manifiesto como en la actitud que comunique. Hay veces en 'que es apropiado ---dehecho indicado- tocar al paciente en la mano o el hombro . Esto se percibira como un acto "de fal­sedad" si usted es naturalmente reservado, por 10 que quiza no deba efectuarlo; si es este el caso , no fuerce las cosas, pero nunca debe temer abrirse y ser humano. EI contacto fisico es ~n "farmaco" po­rente que , como cualquier otro, puede tener efectos colaterales de primer orden. Se requiere experiencia para saber cuando tocar al paciente y cuando no. Aun asi, se ha escrito mucho sobre el psiquiatra como ternpano de hielo : silencioso, frio , inflexible. Sesabe tarnbien que al paciente se Ie puede "tocar" de muchas maneras. La expresion comprensiva 0 el

aspecto sincero de preocupacion en su rostro pue­den tocarlo a menudo con mayor profundidad que la mano de usted sobre su hombro. Sea usted mis­mo. Cuando se com unique, ya sea mediante pala­bras 0 movimientos de las manos, dejese guiar por

.. su respuesta a la pregunta: ";.,Estoy haciendo esto . por mi paciente?" . 4.Anime la expresion de los sentimientos: Algunos

pacientes se encuentran bajo prohibiciones cultura­les poderosas contra la manifestacion publica del afecto , en especial el pesar y la ira. Los medicos pueden tener la misma actitud, y, si es asi, pueden

. •creer que si el paciente empieza a lIorar alga va mal I en la entrevista. La mayoria de los pacientes psiquia­tricos se encuentra en estados emocionales quecreen que no deben expresar, por 10 general ira y culpa. Casi sin excepcion se lcs debe animar para que de­jen salir estos sentimientos. ("Hay lagrimas en sus ojos. Su muerte 10 dejo a usted muy triste, ;.,ver­dad?") EI unico caso en el que esta contraindicado ani mar la expresion del afecto es cuando el pacien­te se encuentra en peligro de perder por completo el control, 10 que se anuncia por una conducta que se incrementa, como voz cada vez mas aguda, dis­posicion corporal tensa , etc. En estas circunstancias, el entrevistador debe solicitar al sujeto que controle sus sentimientos.

5. Considere al paciente en terminus del desarrollo: Como se pone claramente de manifiesto en esta obra, crecimiento y desarrollo no han terminado a los 21 ados de edad. A menudo es de utilidad consi­derar la etapa de desarrollo del paciente. l.Podria esta mujer deprimida de 50 ados estar sufriendo "sindrome del nido vacio" (depresion porque los hijos han dejado el hogar)? l.Podria este sujeto psic6tico joven estar luchando con conflictos emo­cionales relacionados con la intirnidad sexual y la separacion de su familia? La perspectiva del desa­rrollo puede ayudar al entrevistador a comprender las preocupaciones del paciente, en especial si este y el son de edades muy diferentes.

6. Recuerde que el paciente estamas asustado que usted: Un sujeto joven esta nervioso porque se va a reunir con usted y por las implicaciones de experi­

. mentar trastornos psicoticos. ;.,Le leera usted la mente? ;.,Lo encontrara desagradable? ;.,Se encuentra con un trastorno que culminara en locura incura­ble? ;.,0 encuentra usted sus problemas irrisorios 0

triviales , y considera que no merecen atencion seria o cornpasion? Los clinicos no experimentados tie­nen a menudo temor de atender a un paciente psiquiatrico, pero no tanto como suele tenerlo el pacieute; saberlo les permitira ser de utilidad mas pronto que cualquier otra cosa .

7. Diga al paciente 10 que cree listed que esta sin­tiendo: Imaginese que usted mismo esta sufriendo

152 • Psiquiatria general (Capitulo 10)

...

un trastorno psiquiatrico, por ejemplo, que ha de­sarrollado sintomas fobicos graves. Primero teme usted volar en avion, a continuacion viajar en auto­rnovil, y ahora incluso Ie espanta dejar su hogar a pie. "emil de las preguntas que siguen Ie parecerian mas comprensivas? : ""Puede usted describir sus reaccionesa estos acontecimientos?", 0 bien" idebe sentirse prisionero! iQue doloroso debe serle!". Los clinicos se oponen contra 10 que podria parecer poner palabras en la boca del paciente. Ese es un error que debe evitarse, pero se ha exagerado el riesgo. Si en ocasiones se equivoca usted sobre 10 que esta sintiendo el paciente, este se 10 dira, Si per­siste usted en su error, algo Ie ha impedido formar un enlace comprensivo con dicho paciente. Si no esta usted seguro de que sabe 10 que esta sintiendo el paciente, es bastante facil preguntarle "l,que re­presenta esto para usted?" 0 bien, ""como fue esto para usted?" con objetode obtener un informe de la experiencia afectiva del sujeto. Los clinicos pier­denbuenasoportunidadespara entrar en interaccion terapeutica cuando saben como se esta sintiendo el paciente pero no pueden comunicar su introspec­cion al mismo.

8. Cuando la entrevista se"empantana", trate de . repetir las ultimas palabras del paciente: Esta tecnica fue puesta por primera vez en boga por el psicolcgo Carl Rogers (1951), quien penso que era totalmente carente de orientacion directiva y ani­maba a los pacientes a proseguir en la propia direc­cion que quisieran. Sin embargo, confiar demasiado en esta tecnica es contraproducente. Todas las en­trevistas psiquiatricas tienen una finalidad, que es no restringir al sujeto para que vaya a donde quiera. La entrevista debe seguir la direccion del paciente, pero a vecesel medicodebedirigirlo tambien, Repe­tir las ultimas palabras del paciente es una tecnica que puede ser eficaz, y debe emplearse cuando se requiera. El sentimientoalentadorcon la cabeza0 los murmullos de apoyodeben tener la misma utilidad. Se permitiran adernas los periodos de silencio.

9. Siga adelante y pregunte 10 "impreguntable": Si usted esta en contacto con sus propios sentimien­tos10 mismo que con los de su paciente, se percatara deque este esta muyasustado, irritado 0 deprimido. Inclusopuede succder que este pensando en come­tersuicidio. Por fortuna no ocurre asi en Ia mayoria, pero incluso cuando el paciente no actua sobre pensarnientos suicidas,se puedesentir terriblemente aislado ysolo. Muchos de elIospiensan en la muerte pero sienten que no pueden decirselo a nadie. Apli­can una carga sernejante a otros aspectos intensos que temen comunicar. Si cree usted que el paciente podria cometer suicidio, planteele la pregunta con tacto y respeto. Es imposible introducir una idea de este tipo en Ia cabeza del paciente, que es 10 que

algunos entrevistadores temen a veces; pero es muy posible e incluso peligroso ignorar las sefiales no verbales del rnismo. La mayoria de quienes intentan suicidarse han visto a un medico poco tiempo antes, a menudosin"indicarsuintento, y muchos recurren a las medicaciones prescritas por el medico para 10­grarlo. Por tanto, en el casodel suicidio los clinicos deben preguntar siempre 10 "impreguntable".

Se aplica el mismo principio en muchos otros aspectos: si usted sospecha alcoholismo, abuso de sustancias, rnaltratodeninos 0 algun otro problema socialrnente "delicado", no debe temer las pregun­tas a este.respecto. En ocasionesel paciente se siente ofendido, pero esto ocurre menos a menudo de 10 que se cree. Debera tenerse cuidado especial canel problema de la sexualidad. A pesar de que esta es una epoca "liberada", es sorprendente la frecuencia con que los entrevistadores pasan por alto pregun­13s sobre las preocupaciones sexuales. El sexo es parte del ser humano y a menudo se ve afectadopar las enferrnedades, en especial las psiquiatricas . Por 10 general, sin embargo, el medico debe inves­tigar con firmeza y de manera directa si quiere ayudar en este aspecto del bienestar del paciente, Por ultimo, el suicidio y el sexo no son los unicos tabues a losque se aplica la admonicion ipregunte!, tarnbien aplica esto a: miedo a la muerte, mutila­cion, disfuncion sexual, locura, suicidio. El paciente Ie hara saber si debeusteddetenerse. Mas a menudo se abrira con un torrente de gratitud y alivio.

10. Aprenda a mantenerse en silencio: Cuando los pacientes llegan a un punto de 10 que les pasa en el que estan por descubrir algo inc6modo, a menudo callaran. El silencio puede ser socialmente embara­zoso, pero como entrevistador psiquiatrico puede usted aprender a aprovecharse de el. Cuando el pa­ciente calle, guarde usted tambien silencio. La pre­sion se acumula y aunque por un momento puede parecer una situacion embarazosa, el paciente suele proseguir y decirle al entrevistador 10 que en reali­dad Ie esta preocupando. La mayoria de los entre­vistadores funcionan mejor cuando escuchan masy hablan menos. Si el silencio se vuelve demasiado prolongado, puede ser de utilidad decir algo neu­tro, como "siga... si, siga... 10 escucho" para aliviar el bochomo y animar al paciente a proseguir.

11.Preste atencidn allenguaje corporal: Ellenguaje corporal es una de las muchas maneras con las que tratan de comunicarse los pacientes. Este aspecto ha recibido mucha atencion en las publicaciones tanto medicas como generales, quiza mas de la que merece. De todas maneras el lenguaje corporal es una manera importante con la que se expresan tanto los pacientes como los medicos. Y, a diferencia de la lengua, el cuerpo rara vez miente.

Ellenguaje corporal puede ser particularmente revelador al principio de la entrevista. Observe la

152 • Psiquiatria general (Capitulo 10)

un trastorno psiquiatrico, por ejernplo, que ha de­sarrollado sintomas fobicos graves. Primero teme usted volar en avion, a continuacion viajar en auto­movil, y ahara incluso le espanta dejar su hogar a pie. i,CtUil de las preguntas que siguen Ie pareceriarr mas comprensivas? : "i,Puede usted describir sus reacciones a estos acontecimientos?", 0 bien "[debe sentirse prisionero! [Quedoloroso debe serle!". Los c1inicos se oponen contra 10 que podria parecer poner palabras en la boca del paciente. Ese es un error que debe evitarse, pero se ha exagerado el riesgo. Si en ocasiones se equivoca usted sobre 10 que esta sintiendo el paciente, este se 10 dira. Si per­siste usted en su error, algo le ha impedido formar un enlace comprensivo con dicho paciente. Si no esta usted seguro de que sabe 10que esta sintiendo el paciente, es bastante facil preguntarle "l.que re­presenta esto para usted?" 0 bien, "l.como fue esto para usted?" con objeto de obtener un informe de la experieneia afectiva del sujeto. Los clinicos pier­den buenas oportunidades para entrar en interaccion terapeutica cuando saben c6mo se esta sintiendo el paciente pero no pueden comunicar su introspec­cion al mismo.

8. Cuando la entrevista se"empantana", trate de . repetir las ultimas palabras del paciente: Esta tecnica fue puesta por primera vez en boga por el psicolcgo Cail Rogers (1951), quien penso que era totalmente carente de orientacion directiva y ani­maba a los pacientes a proseguir en la propia direc­cion que quisieran. Sin embargo, confiar demasiado en esta tecnica es contraproducente. Todas las en­trevistas psiquiatricas tienen una finalidad, que es no restringir al sujeto para que vaya a donde quiera. La entrevista debe seguir la direccion del paciente, pero a vecesel medicodebe dirigirlo tambien, Repe­tir las ultirnas palabras del paciente es una tecnica que puede ser eficaz, y debe emplearse cuando se requiera. EI sentimientoalentadorcon la cabeza 0 los murmullos de apoyodeben tener la rnisma utilidad. Se permitiran ademas los periodos de silencio.

9. Siga adelante y pregunte 10 "impreguntable": Si usted esta en contacto con sus propios sentirnien­los10 rnismo que con los de su paciente, se pereatara de que este esta muy asustado, irritado 0 deprirnido. Incluso puede suceder que este pensando en come­tersuicidio. Par fortuna no ocurre asi enla mayoria, pero incluso cuando el paciente no actua sobre pensamienlossuicidas, se puede sentir terriblemente aislado y solo. Muchos de elIos piensan en la muerte pero sienten que no pueden decirselo a nadie. Apli­can una carga sernejante a otros aspectos intensos que temen comunicar. Si cree usted que el paciente podria cometer suicidio, planteele la pregunta con tacto y respeto. Es imposible introducir una idea de este tipo en la cabeza del paciente, que es 10 que

algunos entrevistadores temen a veces; pero es muy posible e incluso peligroso ignorar las sefiales no verbales del mismo. La mayoria de quienes intentan suicidarse han visto a un medico poco tiempo antes, a menudo sinindicar su intento, y muchos recurren a las medicaciones prescritas por el medico para 10­grarlo. Por tanto, en el caso del suicidio los c1inicos deben preguntar siempre 10 "impreguntable".

Se aplica el mismo principio en muchos otros aspectos: si usted sospecha alcoholismo, abuso de sustancias, maltrato deniftos 0 algun otro problema socialmente "delicado", no debe temer las pregun­tas a esterespecto. En ocasionesel paciente se siente ofendido, pero esto ocurre menos a menudo de 10 que se cree. Debera tenerse cuidado especial can el problema de la sexualidad. A pesar de que esta es una epoca "liberada", es sorprendente la frecuencia con que los entrevistadores pasan por alto pregun­tas sobre las preocupaciones sexuales. El sexo es parte del ser humano y a menudo se ve afectado par las enfermedades, en especial las psiquiatricas. Por 10 general, sin embargo, el medico debe inves­tigar con firmeza y de manera directa si quiere ayudar en este aspecto del bienestar del paciente. Por ultimo, el suicidio y el sexo no son los unicos tabues a los que se aplica la admonicion ipregunte!, tambien aplica esto a: miedo a la muerte, mutila­cion, disfuncion sexual, locura, suicidio. EI paciente ' Ie hara saber si debe usted detenerse. Mas a menudo se abrira con un torrente de gratitud y alivio.

10. Aprenda a mantenerse en silencio: Cuando los pacientes llegan a un punto de 10que les pasa en eI que estan por descubrir algo incomodo, a menudo callaran. EI silencio puede ser socialmente embara­zoso, pero como entrevistador psiquiatrico puede usted aprender a aprovecharse de el. Cuando el pa­ciente calle, guarde usted tambien silencio. La pre­sion se acurnula y aunque por un momenta puede parecer una situacion embarazosa, el paciente suele proseguir y decirle al entrevistador 10 que en reali­dad le esta preocupando. La mayoria de los entre­vistadores funcionan mejor cuando escuchan masy hablan menos. Si el silencio se vuelve demasiado prolongado, puede ser de utilidad decir algo neu­tro, como "siga ... si, siga... 10 escucho" para aliviar el bochorno y animar al paciente a proseguir.

11. Preste atencien allenguaje corporal: Ellenguaje corporal es una de las muchas maneras con las que tratan de comunicarse los pacientes. Este aspecto ha recibido mucha atenci6n en las publicaciones tanto medicas como generales, quiza mas de la que merece. De todas maneras el lenguaje corporal es una manera importante con la que se expresan tanto los pacientes como los medicos. Y, a diferencia de la lengua, el cuerpo rara vez rniente.

EI Ienguaje corporal puede ser particularmente revelador al principio de la entrevista. Observe la

maneraen que los pacientes se acomodan y se mue­ven . Vigilecomo se sientan 0 se ponen de pie, buscan el contacto ocular, gritan, etc. El lenguaje corporal es una forma confiable de comunicacicn que em­pleatoda la gente. EI truco, como ocurre con todas las habilidades de observacion, se encuentra en es­tarconsciente de 10 que se observa.

12. Empiece con un enfoque amplio y particularice gradualmente: Como quedo claro en Iadescripcion delarte de la entrevista, rara vez es necesario orien­tarse estrechamente sobre cualquier prograrnadesde el principio. Permita al paciente 3 a 10 rninutos de valoraci6n como minimo, io que constituye la fase abiertade la entrevista. Las obras sobre entreyistas describen muchas tecnicas para conservarse amplia­menteorientado 0 para ir estrechando el campo de investigaci6n. Sefialan preguntas abiertas 0 cerra­das, 0 frases compuestas 0 simples, facilitacion de la respuesta, etc. Aunque estas designaciones pue- . denser de utilidad para algunos estudiantes, la rna­yoria no encuentra de utilidad esta clase de analisis, Mas bien,como en la cinernatografia, el entrevistador debe considerar que la tecnica abarca una orienta­ci6n gradual desde la obtencion de imageries a distancia con angulo abierto basta los acercamientos deangulo estrecho. Las reacciones del entrevistador durante la fase de valoracion son respuestas de an­guloamplio orientadas con amplitud, que consisten en silencios comprensivos, repeticion de las ulti­maspalabras del paciente, identificacion del afecto de este ("iEsto debe haberlo puesto muy triste!"), solicitar aclaraciones, etc.Conforme el entrevista­dor empieza a orientar su busqueda, sus preguntas sevuelven mas dirigidas: "Hableme mas sobre esta

I

.La entrevista psiquiatrica • 153

depresion, senor Martinez". 0 bien, "Menciono que usted y su esposa habian estado discutiendo. Hable­me mas de 10 que ocurri6". Conforme se estrecha el angulo de la carnara progresivamente, las pregun­tas se van volviendo , de manera natural, mas res­

' trictivas:"l,Cuanto tiempo hace que siente usted que , su vida carecia de.esperanza?" "l,Cuantos kilogra­

mos de'peso ha petdido?". Ahora se insiste en datos especificos en la cronologia de los sintomas y su naturaleza e intensidad, en sus relaciones con otros sintornas, etc, Durante esta etapa el entrevistador

. investiga la existencia de sintomas y signos relacio­bados directamente con los criterios diagnosticos Ide los trastornos mentales especificos. Por Ultimo, el entrevistador puede orientarse utilizando las pre­guntas mas estrechamente dirigidas de todas: las que pi~den responderse 5010 de manera afirmativa o negativa: "l,Ha tenido usted desrnayos?" "l,Se ha encontrado usted pensando alguna vez que todos estan Contra usted?" .

RESUMEN

Las 12 tecnicas de entrevista que se han descrito, la comprension de la diferencia entre contenido y pro­ceso, asi como el arte de la entrevista, deben permitir al entrevistador psiquiatrico obtener una historia sig­nificativa del paciente. EI entrevistador debe siempre .recordar; sin embargo, que la tecnica es invariable­mente secundaria a la dimension humana de la entrevista: por encima de todo, el establecimiento de la comprension, el respeto y la confianza.•

.1

,.

11 Exploraci6n delestado mental

Jonathan Mueller. MD, Ralph J. Kiernan, PhD y J.W Langston. MD

-

, La exploracion del estado mental es un instrumento al que recurreel clinico para valorar la orientacion, aten­

1\ cion, sentimientos, patrones de pensamiento y habili­dades cognitivas especificas. Al igual que una lente 0

unfiltro, permite al clinico percibir los detalles y pa­

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·

trones cuya naturaleza podria delinearse solo con vaguedad. Esta evaluacion, simultaneamente con la historia clinica, la exploracion fisica y los estudios de laboratorio cuidadosos, brinda las bases para el diag­nostico psiquiatrico y la valoracion clinica. En el cua­dro 11-1 se encuentran los elementos principales de

:: la exploracion del estado mental organizados en un · fonnato jerarquico.

Como sefialo Hughlings Jackson, las funciones . que se desarrollaron mas recientemente (desde los

puntos de vista filogenetico y ontogenetico) son las mas propensasa las alteraciones. Los psiquiatras estu­

. dian lasalteraciones de pensamientos, sentimientos y conductas que surgen del funcionarniento organico del cerebro. La estructura jerarquica de la exploracion

" del estado mental refleja el hecho de que las funciones corticales superiores, como el pensamiento abstracto,

~ se pueden deformar 0 alterar a causa de procesos pato­'logicos a muchos niveles. Resulta manifiesto que no 'e5 posible someter a prueba la apreciacion de serne­janzas abstractas en el paciente estuporoso, perc a ' JJlenudo se olvida que hay otros factores que pueden :limitar los procesos del pensamiento. Por ejemplo, el ,.nfenno incapaz de prestar atencion a causa de la fiebre

';Cuadro 11-1. Orqanizacion de la exploraclon del estado mental (formato [erarqulco)

1. Presentaci6n 2. Conducta motora y afecto 3. Estado cognitivo 4. Pensamiento 5. Estado de animo

"

o alteraciones metabolicas no puede establecer nue­vos recuerdos, aunque tenga estructuralmente intacto el sustrato neuronal para el "registro" de los mismos. Entre los factores que afectan la interpretacion y eje­cucion de la exploracion del estado mental estan los trastornos de la atencion, vigilancia 0 concentracion, tormentas emocionales, alteraciones perceptuales (trastornos de la vision 0 audicion) y trastornos del lenguaje receptivo 0 expresivo. El paciente que no desea colaborar con la exploracion no revelara las funciones intactas ni .perrnitira que se descubran sus deficit. No reconocer las limitaciones a cualquiera de estos niveles producira errores tanto de la formula­cion diagnostica como del establecimiento del trata­mien to apropiado.

Aunque se presentara aqui la exploracion del es­tado mental como parte separada de Ia exploracion clinica (queja principal, revision del padecimiento ac­tual, antecedentes medicos, psiquiatricos y sociales, etc.), debe insistirse en que la exploracion del estado mental no es simpIemente una parte separada 0 aisla­da de la valoracion. La informacion obtenida durante la entrevista se vertira a continuacion en la valora­cion del estado mental, y 10 que se determine a partir de las pruebas formaies del estado mental puede hacer que el medico revalore la historia cIinica 0 busque confirmar los detalles volviendo a aspectos especificos mas tarde, durante la exploracion. Cuando el paciente tiene un trastorno de Ia memoria, por ejemplo , el me­dico debe sospechar omisiones e inconsistencias de la historia e investigar otros aspectos si 10 requiere.

No siempre los medicos cuentan con varias opor­tunidades multiples para valorar a los pacientes y se les puede requerir que colaboren en una urgente toma de decisiones sobre la capacidad del sujeto para va- . lerse por si mismo, su peligro de volverse violento, el riesgo de suicidio en el que se encuentra 0 su capaci­dad para apegarse a la realidad. Es muy frecuente la

155

f 50 • Psiquiatria general ( Cap itulo 11)

solicitud de valoracion inrnediata en las salas de ur­gencia y en los servicios de consulta y enlace. Para lograr el maximo rendimiento de la exploracion del estado mental, el medico debe recordar siempre la naturaleza privilegiada de sus relaciones con el pa­ciente y el impacto que pueden tener las preguntas especificas sobre el mismo. Al principio, el exarnina­dor debe explicar la finalidad de Ia exploracion e indicar al paciente que es parte de toda valoracion completa. Esto puede ayudar a reducir la ansiedad de este y evitara que se de por ofendido si se anade algo como "encontrara usted faciles algunas de las pregun­tas y dificiles otras", El clinico debe ser capaz de ob­servar los indicios sutiles de la conducta (cambios del tono de voz, mirada huidiza, una lagrima, un rnovi­miento de deglucion, un suspiro 0 resistencia a hablar de un asunto particuiar) sin perder la pista del material que debe abarcar con objeto de terminar la explora­cion. .Aunque el examinador debe contar con un esquema estructurado para abarcar todos los aspectos de la exploracion del estado mental, no es apropiado que se adhiera a una "lista de compras" . De todas maneras existen manifestaciones, signos y sintomas que requieren que se consulte una lista de verifica­cion mental. Por ejemplo, si el paciente experimenta alucinaciones, es esencial obtener una descripcion detallada del fenorneno: l) "Son las alucinaciones auditivas, visuales, tactiles, olfativas 0 gustativas? 2) GSonelementales (puntos 0 lineas simples) 0 com­plejas (figuras fonnadas)? 3) "Ocurren alucinaciones visuales solo en una parte del campo visual? 4) l.Son angustiantes 0 agradables? 5) l,Recibe el paciente alu­cinado ordenes para efectuar ciertos actos (p. ej., hacer cosas dafiinas contra el mismo 0 contra otros) y, si ocurre asi , puede resistirse a ellas? 6) "Parecen ema­nar las alucinaciones de un sitio particular?

FORMATO GENERAL DE LA EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

La finalidad de la exploracion del estado mental con­siste en valorar desde los puntos de vista cualitativo 0

cuantitativo la amplitud de las funciones mentales en un momenta especifico. El registro claro de los datos brinda una base para las exploraciones futuras. La cuantificac ion de los elementos de la exploraci6n del estado mental permite al clinico valorar el deterioro a la mejoria de funciones especificas con el paso del tiernpo. .

Tradicionalmeute han sido los psicologos quie­nes efectuan la valoracion de las fuerzas y debilidades cog nitivas. Los medicos que desean beneficiarse can la rnedicion precisa de la funcion cognitiva deben sa­ber utilizar fa literatura psicol6gica que aborda este

ambito 0 aprender a efectuar sus propias valoracio­nes. La valoracion cuantitativa de las funciones corti­cales superiores (examen del estado cognitivo) es un proceso esencial para lIevar a cabo un diagnostico y manejo apropiados de los trastomos mentales orga­nicos. Rasgos como especificidad, atencion, lenguaje, capacidad constructiva, memoria reciente, capacidad de hacer calculos y habilidades del razonamiento como apreciacion de sernejanzas y juicio practice,pueden ser valorados y clasificados-de acuerdo con su gravedad.

Una manera practica de caracterizar la disfuncion cognitivaes someter a prueba sisternaticamente as­pectos del funcionamiento intelectual con preguntas de investigacien dificiles, 10 suficiente para que la respuesta correcta implique un nivel adecuado de fun- : cionamiento de ese aspecto y vuelva innecesarias las pruebas ulteriores sobre el mismo. Si el paciente no acierta, el examinador hace una pregunta muy senci­lla seguida por una serie de preguntas cada vez mas dificiles (metrica). Este criterio de "investigacion me­trica" brinda fina medicion cuantitativa graduada del grade de alteracion funcional de areas especificas, es rapido y eficiente, puesto que no se pierde tiempo examinando aspectos en los que el paciente tiene for­taleza manifiesta. .

Diversas exploraciones estandarizadas breves del estado mental sirven como dispositivos de investiga- . cion cognitivapero son insensibles a diversos aspectos !

importantes.Los libros de texto ofrecen a menudo cri- . terios muy detallados, tipo " lista de lavanderia" para . las exploraciones del estado mental que pueden ago­tar tanto al paciente como al examinador cuando se emplean con rigidez y en su totalidad. Estos fonnatos de exploracion rara vez se presentan de manerajerar­quica y no brindan resultados cuantificables. Se reco­mienda el enipleo sistematico del siguiente eriterio . para la exploraci6n estandarizada y cuantificada del estado mental en valoraciones unicas 0 seriadas. Aun- .. que su organizaci6n difiere de la de los examenes normales de uso corriente, contiene los mismos ele- , mentos. En eI cuadro 11-2 se ofrece una descripci6n detailada de esta exploracion del estado mental, yde formas de trabajo y de informacion estandarizadas. Muchos de los terrninos se definen en eI Glosario de signos y sintomas psiquiatricos (capitulo 8) 0 en otras partes del texto.

PRESENTACION

Nivel de conclencia

Las fluctuaciones del grado de alerta deben documea tarse can tanta precision como se pueda (p. ej., "pacien·: te que bosteza y esta sonoliento, pero que.reaccionasi

5

I

Exploracion del estado mental • 157 "

j,. ..

Cuadro 11-2. Elementos detallados de la exploraclon dei estado mental

(formato [erarquico)

1.Presentaci6n: Nivel de conciencia : entre coma y vigilia alerta (escala

de Glasgow del coma; vease cuadro 11-3) Aspecto general: disposlclon corporal, higiene, cosrne­

sis, vesUdo Actitud: grado de colaboraci6n y esfuerzo

2.Conducta motora y estado afectivo: Conducta motora: acinesia, movimientos involuntarios;

manerismos Afeeto: expres lon facial, gestos, caracterfsticas del ha­

bla, presion, volumen, prosodia 3,Estado cognitivo:

Atencion : Capacidad de atenclon para: abarcar dfgitos, cantl­

dad de pruebas requeridas para aprender cuatro palabras

Concentraci6n y vigilancia: sustracci6n serial, tarea de cancelaci6n de letras; decir los meses en orden inverso .

Onentacion; para identidad personal; de lugar; de tiempo Lenguaje:

Fluidez: habla espontanea: descripci6n de un dibujo Comprensi6n: obedece orcenes de complejidad va­

riable dellenguaje hablado 0 escrito, responde "sf" o "no" a 10 quese Ie pregunta; seriala los objetos descritos

Repetici6n: frases de dificultad graduada; palabras aisladas; letras; nurneros

Designaci6n: objetos y partes de objetos a la confron­tacion visual (0 a la presentaci6n tactil)

Lectura: comprensi6n al leer en voz alta; parratos; oraciones ; palabras; letras; nurneros

Escritura: descripci6n por escrito de un dibujo; escri­bir nombre y direcei6n; un dictado; copiar una Ira­se, palabra 0 letra escr itas

Deletrear: palabras de dificultad graduada Memoria:

Memoria verbal: cuatro palabras no relacionadas que se recuerdan despues de cinco minutos; recuer­do de un relato breve 0 de pares de palabras

Memoria visual : reproducei6n de figuras; recuerdo del sitio en el que el examinador escondi6 un objeto

Capacidad de construcci6n: reproduce las figuras de memoria; copiado de figuras; construcci6n de figu­rascon bloques "

• Calculos: suma, resta, multiplicaci6n y divisi6n Razonamiento:

Juicio practice Abstracei6n: semejanzas elnterpretacton de proverbios

,

;

.;4. Pensamiento: Proceso: coherencia, direcci6n hacia un objetivo; 16gica Contenido: alucinaciones; delirios; preocupaciones; idea­

cion suicida u homicida Inlrospecci6n: naluraleza de la enfermedad y conciencia

de los factores que afectan el curso de la rnisma y5.Estado de animo:

Helacion con el afecto y congruencia con el contenido, del pensamiento

lla estimulaci6nverbal 0 con colaboraci6n que nunca 'duramas de 20 segundos"). Se puede describir el ni­

I vel deconciencia como un continuo entre el estado de .icoma y el estado de alertatotal. Se llama coma al

estadoen el cual no se pueden producir reacciones verbales ni motoras mediante estimulos nocivos (en el coma moderado 0 ligero se pueden desencadenar reflejos motores, perc no se obtienen reacciones psi­·coI6gicas). Se llama cstupor al estado en el cual se reqiiiere estimulacion vigorosa y repetida para des ­pertar al paciente. Somnolencia y Ictargo son estados menos obnubilados en los que los pacientes sono­lientos, inactivos 0indiferentes reaccionan a1a estimu­laci6n de manera retardada 0 incompleta. EI abota­gamiento es un estado del tipo de la somnolencia del cual no puede .despertarse por completo al paciente mediante estimulos menores. EI estado de vigilia aler­

' ,ta se caracteriza por reacciones inmediatas y apropia­das a los estimulos auditivos, tactiles y visuales.

La escala de Glasgow del coma (cuadro 11-3), creada por Teasdale y Jennett (1974), es un criterio graduado para la valoracion de los trastornos de la conciencia basandose en la apertura de los ojos y las reacciones verbales y motoras a diversos estimulos. La escala oscila desde 3 para coma profundo, hasta 15 para la vigilia alerta. Ha sido de gran utilidad para ­valorar y predecir el grade de recuperaci6n en lesion cerebral traumatica.

Aspecto general

EI examinador observa vestido , higiene personal y empleo de cosmeticos, y comprueba los detalles del caracter exigente 0 la [alta de atencion (p. ej., "barba de tres dias con manehas de comida escurrida sobre la camisa para dormir"). l,Tiene el paciente aspecto ro­busto? l,Se ve fisicamente enfenno 0 con signos de alcoholismo (p. ej., eritema palmar, rubor, angiomas

Cuadro 11-3. Escala de Glasgow del coma

Escala del coma"

Abre los ojos (0) De manera espontanea 4 Cuando se Ie habla 3 Cuando siente dolor 2 No 10 hace 1

Mejor respuesta motora (M) Obecede 6rdenes 6 Local iza el dolor 5 Se aparta 4 Flexion ante el dolor 3 Extensi6n ante el dolor 2 No la hay 1

Mejor respuesta verbal (V) Orientada 5 Confusa 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 No la hay 1

• Suma de la escala de Glasgow del coma =0 + M + V; Rango: desde 3 para coma profundoa 15 paravigilia alerta,

... .. ...

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... .. .. ••

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158 Psiquiatria general (Capitulo 11) 0

en arana) 0 enferrnedad endocrina (p , ej., aspecto cushinoide)? Se pone atencion especial en el aspec­to idiosincratico. Estos deta11es deben anotarse con cuidado, de modo que una tercera persona sea capaz de reconocer al paciente poria descripci6n sin ha­berlo visto .

Actitud

(,Es el paciente cooperativo, evasivo, arrogante, esta absorto 0 es apatico? De la actitud del paciente hacia el examinador y la situacion de exploracion depen­den en gran rnedida la cantidad y la clase de info r­

.' maci6n obtenida.

CONDUCTA MOTORA Y AFECTO

Conducta motora

(,Son los movimientos del paciente rapidos, subitos, torpes, graciles, 0 no existen? l,Es constante su nivel de actividad motora 0 alternan periodos subitos de h..iperactividad con aislamiento apatico? Si el pacien­te manifiesta reacciones poco comunes, l,que las pro­voca? (,Son sus movimientos coherentes y con una finalidad, 0 no tienen un prop6sito perceptible? l,Esta efectuando movimientos estereotipados, repetitivos y extrafios? l,Incluye su conducta morderse las unas (an­siedad), golpeteo del suelo con los pies (ansiedad 0

acatisia), 0 chasquido de la lengua 0 los labios con frecuencia (sindrome bucolingual masticatorio de la discinesia tardia)?

Si el paciente esta en silencio, l,evita de manera sostenida la mirada del examinador, cierra los ojos con firmeza y se resiste a los esfuerzos para abrir los parpados (negativismo catatonico 0 simulacion)? (.Son sus movimientos una repeticion de los del examina­dol' (ecopraxia)? l,Quedan las extremidades del pa­ciente en posiciones no naturales y se quedan asi (10 que se llama catalepsia 0 "flexibilidad cerea")? (,Es el pacieute ca11ado capaz de escribir si se le da un lapiz, o de afirmar 0 negar con la cabeza como reacci6n a ciertas preguntas (10 que indica afemia 0 mutismo his­terico)? i.Hay algun cambio de la conducta que de­pende de que el examinador hable de acontecimientos no personales mas que de aspectos mas personales, como la salud del pacieute 0 los familiares inmedia­tos del misrno?

Afecto

Se puede considcrar que el "afecto'' es el aspecro corre­lativo observable de la emocion, es decir, la manifes­tacion exterior de los estados internes . Se puede

caracterizar como prillan te, lento, voluble, expansivo, angustiado, lloroso, etc. El examinador debe prestar especial atencion a los limites, intensidad, labilidad y propiedad de la conducta afectiva.

EI afecto tiene tres componentes: expresi6n fa­cial , gestos y habla. Aunque a menudo el habla y d lenguaje se describen juntos, existe fundamento para considerar el flujo, volumen, presi6n, ritmo y entona­ci6n del habla como fen6menos cineticos indepen­dientes dellenguaje. La variacion emocional del habla (prosodia) puede estardeteriorada en la depresion mayor, errla disfunci6n de los ganglios basales, en la afasia de Broca (afasia " rnotora"), 0 ser secundaria al dana del hemisferio cerebral derecho (capitulo 15).

EI termino aleman "witzelsucht " se refiere a una jocosidad graciosa observada algunas veces como acompanante de las lesiones del16bulo frontal.

El afecto "embotado" consiste en disminucion manifiesta de los limites de la expresi6n emocional.

Las explosiones de llanto 0 ira ("reacciones ca- ' tastroficas") pueden ocurrir en los individuos con deterioro organico que afrontantareas que antes eran sencillas, perc que ahora les son dificiles 0 imposi- . bles de ejecutar,

ESTADO COGNITIVO

Se puede poner a discusi6n el hecho de valorar la cog- , nici6n del paciente al inicio 0 bien al termino del exa- , men del estado mental. Los autores creen que una : valoraci6n estructurada del estado cognitivo se efec- : tum mejor inmediatamente despues de que el clinico : ha notado la presentaci6n inicial, conducta motoray afecto del paciente, antes de hacer un intento par eva­luar el pensamiento y el estado de animo, Los deterioros , en la capacidad cognitiva pueden enmascararse ya sea . como trastorno del pensamiento (la afasia puede apare­cer como "concrecion del pensamiento") 0 disturbiodd: estado de ammo (un paciente amnesico al que se ledio un diagnostico de cancer dos dias antes puede no hacer mencion espontanea de esto y, por consiguiente, puede ] parecer que niega 0 es indiferente al diagnostico).

Atenci6n

(,Esta el paciente tan preocupado 0 se distrae can tanta facilidad que es imposible que colabore con el exami-] nador? ~Hay interrupci6n de un campo visual, inaten~: ci6n a lll1 hemicampo visual en ausencia de interrupcca: de campo 0 negacion de un lado del cuerpo? ,

A. Recuerdo inmediato EI termino se refiere a la retenci6n de cantidades pe quenas de informacion durante 30 segundos EI ma,

Exploracion del estado mental • 159

•

~

f.

terial que se encuentra "en" el recuerdo inmediato requiere procesamiento ulterior antes que pueda en­trar de manera mas pennanente en el almacen de la memoria.

Lavaloracion apropiada de la atencion es de gran importancia porque puede tener implicaciones para la valoraci6n y el tratamiento posteriores. En presencia de un deficit de atencion, el examinador debe preo­cuparse por inferir la situacion mediante pruebas ulteriores de las funciones corticales superiores. Como ' la inatenci6n es un indicio importante de los estados de confusion aguda, su presencia debe precipitar la busqueda de problemas medicos que pueden corre­girse(t6xicos, metabolicos 0 infecciosos). Sin embar­go,se puede observar este fenomeno tambien en tras­tornos mentales no organicos, como reaccion psicotica breve y trastomos por estres postraumatico. Por regIa general, se preserva la capacidad de abarcar digitos durante las etapas incipientes de la demencia (vease masadelante), y no es sino hasta que ha avanzado 10 suficiente la degeneracion cortical que se encuentra alterada la atencion.

Se puede valorar el alcance de la atenci6n ha­ciendo que el paciente repita una lista de palabras 0 una sucesion de digitos que se presentan a la veloci­dad de uno por segundo. Es importante que los digitos nose agrupen (mediante cumulos ritmicos 0 entona­cion) y que se ofrezcan un tanto al azar (p. ej., no todos salteados 0 no todos continuos). Este procedi­miento debe practicarse, puesto que es dificil presenlar unahilera de digitos de esta manera sin agruparlos de algun modo. La repeticion sin error de seis digitos en ordencreciente descarta la existencia de un trastorno importante de atencion. La incapacidad para repetir por 10 menos cinco de elIos se considera anormal.

Los pacientes que no pueden efectuar la tarea ini­ciaI de investigaci6n que consiste en repetir seis di­gitos se someten a una prueba metrica : secuencias de digitos cada vez mayores, empezando con un numero de Ires digitos, EI examinador interrumpe esta tarea solodespues que el paciente ha falIado dos veces a un nivel determinado (p. ej., dos errores al nivelde cinco digitos).

B. Concentraci6n y vigilancia La capacidad para conservar la atencion durante un periodo mas prolongado se puede Hamar "concentra­cion" 0 "vigilancia" . Se puede recurrir para valorar la concentracion a la prueba de las series de siete (vease Calculos mas adelante) 0 la repeticion en orden inver­so de una sucesion de digitos 0 de los meses del afio (0 incluso de los dias de la semana). Los trastornos psiquiatricos como ansiedad, depresion y esquizo­frenia pueden alterar la vigilancia sin modificar la ca­pacidad de repetici6n de digitos .

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Orientaci6n

Se somete a prueba la orientacion con respecto a per­sona , Ingar y tiempo. La orientacion sobre persona (capacidad para decir el nombre propio cuando se solicita) refleja informacion "sobreaprendida" y rara vez se pierde, si acaso s610 en enfennedad cerebral organica. Ocurre.incapacidad para ofrecer el propio nornbre en caso de disociacion histerica, y mas a me­nudo refleja negativismo, confusion, distraccion, aItera­ciones auditivas 0 trastorno receptivo del Ienguaje.

La orientacion en cuanto a lugar sc: puede someter . a prueba haciendo referencia a pais, estado, condado, :ciudad, y tipo, nombre, localizaci6n de un edificio y ubicacion en el interior del mismo. EI paciente quiza sepa que se encuentra en uri hospital, pero no en que ciudad 0 estado.

La orientaci6n en cuanto a tiempo se puede so­meter a prueba haciendo referencia al ano, estacion, mes, dia de la sernanay Iecha. Como el tiempo cambia con mas frecuencia que la localizacion, es mas pro­pense al trastorno y, por tanto, es el indice mas sensible de desorientacion, (Sin embargo, no es posible re­currir a la hora del dia como metodo de investigacion para saber si el paciente esta orientado en tiernpo, ' puesto que puede saber 0 imaginarse la hora del dia a causa de numerosos indicios, perc no tener idea del mes 0 el ano .)

Lenguaje

La incapacidad para valorar el leuguaje de manera sis­tematica es una desveutaja de muchas exploraciones del estado mental, y puede producir confusion diag­nostica . Por ejemplo, la dificultad para encontrar pa­labras (anomia) se puede considerar erroneamente reflejo de un trastorno de memoria 0 juicio. La afasia (capitulo 15) es un trastorno dellenguaje que se atri­buye a menudo por error a confusion, dernencia, his­teria 0 psicosis.

La excelencia del lenguaje se valora sometiendo 3 prueba cuatro aspectos: fluidez, comprension, repe­ticion y aplicaciou de Hombres. (No se hablara aqui de la lectura y la escritura .)

A. Fluidez El termino se refiere a la capacidad para producir frases de longitud, ritmo y melodla normales. Se va­lora a menudo escuchando el habla espontanea del paciente. l,Es su habla vacilante, tartamudeante 0 des­articulada? l,Murmura las palabras 0 las dice con voz demasiado apagada para escucharlas? l,Es el volumen constante 0 disminuye hacia el final de la frase? l,Em­plea el paciente una sintaxis extrana que da por resul­tado falta de sentido en 10 que dice? {,Cuales son los

160 • Psiquiatria gen eral (Capitulo 11)

alcances de su vocabulario? i,Es su habla "vacia" y consiste en unos cuantos sustantivos y circunlocucio­nes frecuentes? (Se puede ofrecer la funci6n 0 algun atributo particular del articulo como sustitutivo de su nombre, por ejemplo, "el objeto que 10 mantiene pe­gada a su camisa", en vez de "el broche de la pluma'") Los pacientes pueden ocultar sus dificultades para encontrar palabras haciendo rodeos sobre ciertos as­pectos 0 empleando circunlocuciones no obstructivas.

Un metoda de utilidad para valorar la fluidez con­siste en hacer que el paciente describa 10 que observa en un dibujo . Aunque esto no es un habla verdadera­mente espontanea . tiene ventaias definidas pues presenta a cada paciente un estimulo uniforme del habla . EI examinador aprende con prontitud a obser­var la omisi6n de detalles y a reconocer las dificultades sutiles para encontrar palabras. Al terminar la descrip­cion del paciente, el examinador puede volver a los detalles especificos de la imagen presentada que se han omitido 0 se han descrito de manera incorrecta. Es esencial anotar al pie de la letra la descripcion que ha hecho el paciente del dibujo. Se presta atencion es­pecial a los errores parafasicos, que consisten en de­formaciones que abarcan letras individuales ("c1umor cerebral" por "tumor cerebral") 0 palabras enteras tp. ..:j ., "palillo" por "lapiz"). Para finalidades clinicas, se describe al habla bajo el criterio del todo 0 nada, o como "fluida" 0 "no fluida" .

B. Comprension Del mismo modo en que es esencial la percepcion auditiva intacta para las interacciones optimas entre los pacientes geriatricos y sus arnigos 0 el personal d I hospital, es tambien crucial la cornprension del lenguaje. Como la repeticion y cornprension pueden estar "disociadas" en los trastornos del lenguaje que respetan las areas del habla perisilviana (capitulo 5), ;:5 peligroso concluir que el paciente tiene una com­prension intacta por su capacidad para repetir 10 que se le dice . Por tanto, cualquier tendencia de repetir de manera sostenida debe plantear en realidad la sospe­cha de un deficit de la comprension, Pareceria que estes pacientes estan tratando de "correr la cinta" una \ CZ mas con objeto de extraer de ella tanta informa­cion como se pu cda.

Hay muchas maneras de valorar la comprensi6n _ la cabecera del enfenno. Se puedc pedir al paciente ue seiiale los objetos que menciona el examinador 0

cuya funcion se describe. Este metodo esta limitado a os objetos que se tiencn a la mano 10 mismo que a la

capacidad del exaniinador para describir de manera abstracta los objetos comunes . Otro criterio es plan­[ear preguruas que se puedan responder de manera afirmativa 0 ncgativa . Si se hace asi, el examinador ebe plant ear pOl' 10 mcnos scis preguntas. puesto que

el paciente tien e una probabilidad de 50 contra 50 de

responder correctarnente cualquiera de ellas. (Debe recordarse.adernasque algunos pacientes afasicos son incapaces de decir si 0 no incluso aunque conozcan la respuesta.) ­

Un criteria de investigacion graduada y metrica de utilidad para someter a prueba la comprension es el siguiente: . '

El aspecto de investigacion esta constituido par obediencia de una orden en tres etapas. Se colocan por 10 menos 'cinco objetos enfrente del paciente, al que se pide que "vuelva la hoja de papel, entregue la pluma y SefiaJe su nariz" . Se pide al paciente que no puede obedecer estas tareas que efectue la prueba metrica, que consiste en tres ordenes de una etapa, dos ordenes de dos etapas y una orden de tres etapas. El exito para efectuar cada una de las ordenes de una etapa descartalos problemas apraxicos de primera importancia (el capitulo 5 presenta una descripcion de la apraxia ideomotora),

La prueba metrica se efectua, par ejemplo, como sigue: ;

Ordenes de una etapa: I) Levante la pluma. 2)s­fiale hacia el suelo. 3) Paseme las naves con su mana.

Ordenes de dos etapas: 1) Apunte bacia la pluma y recoja las llaves. 2} Paserne el papel y sefiale hacia la moneda. "

Orden de tres etapas: Sefiale hacia las Haves, pa­seme la pluma y levante la moneda.

Es sorprendente el mimero de pacientes incapa­ces de obedecer la orden de tres eta pas a pesar de su colaboracion, atencion y agudeza auditiva intactas. Es de gran valor el registro cuidadoso de la incapaci­dad para comprender y obedecer las ordenes complejas (es decir, del trastorno subclinico dellenguaje) para el personal de enfermeria y las otras personas que atienden al paciente 'en la sala. La documentacion de estos deficit reduce al minimo el riesgo de que se con­sidere pOI' error a estos pacientes negativistas 0 no ~ >.

colaboradores.

C. Repeticion Las frases que son breves y contienen palabras muy comunes ("cotidianas") son las mas faciles de repetir. Las oraciones mas largas que contienen palabras poco comunes 0 con funcion gramatical corta sin referen­cias objetivas Cdesde", " y" ) son mas dificiles de : repetir. Una fras e apropiada de investigacion para reo t

petirla seria "el movimiento inicial revel6 la intencion : del compositor". Al paciente que no puede repetir esa . [rase se Ie presentan una serie de frases 0 expresionesl de dificultades graduadas como prueba metrica : "por : fuera de la ventana", " nado a traves del lago", "el ca­mino sinuoso Ilegaba al pueblo" , "dejo el cerrojo 1­

abierto", "el panal atrajo un enjambre de abejas", "no ponga peres" . Como el habla extrafia de los pacientes con afasia de Wernicke es fluida, el medico podria

,/

tixptoracton aei estaao menuu > 101

concluir por error que estos pacientes son psicoticos osufren un estado de confusion. La demostracion de errores parafasicos en las tareas de repeticion brinda una prueba fehaciente de disfuncion primaria del len­guaje. La repeticion esta alterada en todos los sin­dromesafasicos perisilvianos importantes.

D. Denominecion Nombrar partes de un objeto (p. ej., "tentaculo") es mas dificil que la denorninacion del propio objeto ('pulpo") . Por tanto, una pregunta apropiada de in­vestigacion seria nombrar una plwna estilografica y sus partes bajo confrontacion visual : tapa, punta 0 plu­milIa y broche. (El paciente que puede designar una plumay sus partes tiene capacidad intacta de denomi- . naciony no experimenta afasia.)

Aunque e1 individuo que designa objetos correc­tamenteno experimenta afasia, no todos los pacientes que manifiestan dificultades de designacion son afasicos. Los individuos por 10 dernas sanos que estan fisicamente agotados 0 privados del suefio suelen manifestar disnomia; la cual sue1e ser un signa ines­pecifico temprano de disfuncion cerebral generalizada secundaria a trastomos metabolicos. En las lesiones hemisfericasizquierdas localizadas 0 como parte de un

· sindrome afasico de mayor extension puede ocurrir disnomia afasica como un deficit aislado y drastico.

A menos que la denominacion sea cuidadosamen­tevalorada, el clinico corre el riesgo de confundir una dificultad para encontrar palabras con un "bloqueo de

· pensamiento", amnesia 0 deterioro del juicio. En con­secuencia, el lenguaje se valora antes que la memoria.

Memoria

A. Memoria verbal Se puedeobtener una irnpresion general de la memoria

, del paciente por la manera en que presenta 10 que Ie · pasa. l,Hayconsistencia interna 0 se encuentran false­. dades y contradicciones? l,Recuerda el paciente el : nombre del medico de una consulta pasada, 0 se con­, funde y sefiala que se reunio con un individuo que no . habia visto antes? l,Hay algun p.eJiodo en que el pa­:ciente tiene mala memoria? Si sucede asl, i,esincapaz - de recordar la informacion personal 0 general de ese : periodo (amnesia organica), 0 se observa incapacidad : selectiva para recordar informacion de importancia , personal (amnesia psicogena)?

': 1.Memoria reciente: La capacidad para recordar los acontecimientos reunidos durante los ultimos mi­nutos 0 dias refleja la memoria reciente. (La orienta­ci6n de lugar y_tiempo refleja tambien en realidad la memoria.) La memoria reciente se valora de ma­nera clinica pidiendo al sujeto que aprenda nueva

informacion. Esto suele efectuarse presentando­Iecuatro palabras no relacionadas. Se Ieadvierteque se Ie preguntaran estas palabras mas tarde durante la exploraeiqn. El examinador debe asegurarse que el sujeto puede repetir las cuatro palabras antes de proseguir con las otras partes de la exploracion, la cual constituye "material de interferencia". (E1 nu­mero de intentos requeridos para aprender cuatro palabras es otra medicion de la atencion.) Si noexis­

, te la certeza de que el paciente era capaz de repetir ' las cuatro palabras, se invalidan las conclusiones sobre la memoria reciente como aspecto de capaci­dad especifica: quiza el paciente no haya prestado atencion a la tarea, y su fracaso manifiesto para re­cordar puede reflejar, en realidad, incapacidad inicial para registrar material.

Por cada palabra que el paciente es incapaz de recordar despues de 5 a 10 minutos, se Ie ofrece un recordatorio de la categoria (p. ej., "urtcolor'' 0

"un animal") . Si aun es incapaz de recordaj la pala­bra, se Ie presenta una lista de 3 a 4 de elIas, una de las cuales es la palabra de prueba. Se asignan pun­tos segun se recuerde la palabra bajo orden (tres puntos), despues de un recordatorio (dos puntos), 0

identificandola en una lista (un punto). Ni el pa­ciente deprimido ni el alcoholico gravemente amne­sico seran capaces de recordar las cuatro palabras que se lespidio cuando se les pregunten 5 a 10minu­tos despues. EI deprimido, sin embargo, reaccionara por 10 general a los recordatorios de categoria 0 re­conocera las palabras enlistas, en tanto que el alcoholico que experimenta sindrome de Korsakoff quiza ni siquiera recuerde que se Ie proporciono una lista de palabras para que las aprendiera. El exami­nador que anota simplemente "no recordo ninguna de las cuatro palabras a los cinco minutos" en el caso de ambos pacientes, no esta distinguiendo dos situaciones muy distintas. Mas aim, el sistema de puntuacion de 12 puntos como maximo (cuatro as­pectos, cada uno calificado de 0 a 3) permite al clinico vigilar la mejeria 0 deterioro de esta des­pues de aplicar agentes como tiamina, digital y diureticos, 0 antidepresivos triciclicos. Los clinicos que preguntan a los pacientes 10 que desayunaron deben verificar la respuesta con el personal de en­fermeria . Debe insistirse en que es de gran impor­tancia la distincion entre deficit de la atencion y amnesico. No puede efectuarse el diagn6stico de sind rome amnesico en presencia de un deficit de la atenci6n.

2. Memoria remota: Es dificil valorar desde el punto de vista clinico la capacidad para recordar aconte­cimientos que ocurrieron semanas 0 meses antes, puesto que rara vez sabe el examinador 10 suficiente sobre el paciente para plantearle preguntas perti­nentes 0 verificables. A menos que este preparado

I (

162 ~ Psiquiatria general (Capitulo 11)

para lograr 1a corroboraci6n (p. ej., escuelas a las que asisti6 en realidad el pacieute, 0 fechas de su servicio militar), no habra ningun punto sobre el cual fundarnentar estas preguntas. Tienen utilidad las relacionadas con los presidentes anteriores, las fechas de las guerras pasadas y los acontecimientos que han afectado a todos (como el asesinato del

,) . presidente Kennedy), pero es todavia un problema la valoraci6n de las respuestas, puesto que la falta de recuerdo puede reflejar que el paciente se esta volviendo cada vez mas olvidadizo (como ocurre en la demencia senil) 0 que estos acontecimientos ocurrieron en una epoca en la que el paeiente era incapaz de retener los recuerdos. Con la resoluci6n de los problemas de memoria (p. ej., despues de amnesia traumatica secundaria a traumatismo craneoencefalico 0 como reaccion al tratamiento con tiamina del sindrome de Wernicke-Korsakoff), tien­den a recuperarse los recuerdos antiguos antes que los mas recientes (ley de Ribot) .

B. Memoria visual Se puede pedir a los pacienles que reproduzcan los diseiios 0 infonnen los detalles de imagenes despues . de un retraso de segundos 0 minutos. De manera al­ternativa, el examinador puede pedir al paciente que recuerde una serie de objetos (p. ej., reloj, ventana, silla) 0 de sirios en que coloco u oculto un objeto como un billete (p. ej., detras de un dibujo) .

Capacidad de construcci6n

Aunque a menudo se omite la investigaci6n de la ca­pacidad de construccion cuando se explora de manera sistematica el estado mental, este aspecto puede ser de utilidad para identificar la existencia de enfer­medad cerebral organica, Se pucde pedir a los pacien­tes que copien dibujos, manipulen bloques 0

reconstruyan una figura empleando fragmentos de la misma . Antes que el examinador llegue a una conclu­sion sobre la capacidad de construccion de un pacien­te, es esencial que valore su agudeza visual, funciones motoras (fuerza, praxis y coordinaci6n) y sensaci6n tactil.

Como prueba de investigacion de su capacidad _ ~ coustrucciou. se Ie pide que estudie dos figuras

urant ~ 10segu ndos y que, a coruinuacion, las repro­j , pa r 10 que recucrda . Terminal' la investigaci6n

exi to requicrc un recuerdo visual irunediato in­io misruo que capacidad visual espacial

. na me, ,--\ I s sujetos que se hallan en investigaci6n se les lue copicn una serie de figuras eada vez mas

- zrles

Calculos

Deben considerarse los estudios y los antecedentes profesionalesdel paciente antes de someter a prueba su capacidad para haeer calculos. La tarea tradicional de "series de sietes", en la que se Iepide que "sustraiga siete de 100 Ya continuacionsiga sustrayendo siete cada vez", ~s una tarea dificil para muehos graduados de escuela superior (es decir, aproximadamente dos terceras partes son capaces de llegar a cerca de 50 sin equivocarse en menos de 30 segundos). Adernas de capacidad para calcular, la tarea requiere concentra­cion sostenida y se altera con facilidad a causa de la ansiedad; POl' este motivo, las dificultades con las series de sietes no deben tomarse como pruebas de discalculia.A menudo se valora el aprendizaje de me­moria' (tipo i:Ie recuerdos remotos) mas que los calculos mediante suma, resta y multiplicacion simples.

.

'..

Por tanto, la valoracion apropiada de los calculos entrafa tareas que se encuentran en algun sitio entre estos dos ejemplos. ~ algunos pacientes les parece mas senci­lIo atender'problemas cotidianos, como cambial' una mercancia; que resolver problemas matematicos for­males . Como dispositivo de investigacion es apropiada la pregunta "i.Cuanto es 5 x 13?". A continuacion se ofrecen algunos ejemplos de planteamientos metricos;

i,Cuanto es 5 + 3? i,Cuanto es 15 + 7? i,Cuanto es 39 dividido entre 3? i,Cuanto es 31- 8?

Razonamientos

La funcion cognitiva se puede dividir en dos campes] juicio practice y abstraccion (semejanzas e interprs tacion de proverbios).

A. Juicio prectico La valoraci6n de la capacidad para efectuar unjui ., practico tiene importancia especial para evaluar los trastornos del pensamiento, alteraciones del caract o demencia. Este campo es dificil de valorar, porqu se pueden responder muchas preguntas de juicf "correctamente" can ayuda de la simple memori (recordando 10 que los padres 0 los profesores del'. dividuo decian que debia hacerse en una situacf determinada). El juicio practice refleja tambien , antecedentes sociales y economicos del pacie (El medico prospero que pierde la billetera en el ropuerto de Denver, Colorado, podria !lamar a para hacer que le enviaran dinero, en tanto queel . lescente que se fugo de casa debe volverse instituciones como Traveler 's A id (Ayuda al viaje la iglesialocal, 0 tratar de viajar gratis pidiendo a a los automovilistas que pasan .)

Exploracion del estado mental' • 163

•.

1. Pregunta de investigacien: Sepreguntaal pacien­te: ··(.Que haria usted si se viera de repente en el aeropuerto de Denver, Colorado, sin nada mas que un dolar en el bolsillo?". Respuestas aceptables son Hamar a un amigo0 a un miembro de la familia para que envie dinero,e ir a Traveler sAid. Si el paciente sefiala queconocepersonasen el area deDenver,el examinador puededecide: "Imagine queseencuen­Ira en un aeropuerto lejos de donde viva alguien que conozca"; si el paciente sugiere usar su tarjeta de credito, el examinadordeberapreguntarle: "Para las finalidades de esta pregunta, supongamos que no tiene usted tarjetas de credito". Se pedira a los pacientes que expliquen sus respuestas can mayor amplitud cuando estas sean vagas 0 parcialmente correctas. .

. 2. Prueba metrica: Se plantean al paciente las si­guientes series de preguntas. Se aplica una pun­tuacion de dos a la respuesta totalmente correcta, uno a la parcialmente correcta a vaga, y cero a la respuesta incorrecta. A continuacion se ofrecen ejemplos de respuestas de dos, uno y cero puntos para cada pregunta. a.(,Que haria usted si se despertara faltandoun mi­

nutopara las 8:00 a.m. y recordaraque tenia una cita a esta hora en punto en el centro? Respues­tas: Dospuntos, llamar a.la persona por telefo­no: un punta, vestirse can tanta prontitud como sepueda y correr hacia el centro;un punta (vaga) cancelar la cita; cero puntos, volver ala cama.

b. (,Que haria usted si, mientras pasea a la orilla de un Jago, ve a un nifio de dos afios de edad ju­gando solo en el extrema de un muelle? Res­puestas: Dos puntos, retirar al nino del muelley buscar a sus padres; un punto, decir al nino que se aparte del agua; un punto (vaga), asegurarse que el nino no esta en peligro; cero puntos, gri­tarpidiendo ayuda; buscar un salvavidas; ir por ayuda.

c. LQue haria usted si llegara a su casa y se encon­trara una tuberia rota que inundo la cocina? Respuestas: Dos puntas, cerrar la valvulaprin­

.cipal del agua; un punto, Hamaral plomero; un punta (vaga), detener la salida de agua; ceropun­los, trapear la cocina. • '

B. Abstracci6n (Semejanzas e interpretacion de proverbios.)

1. Semejanzas:Se somete a prueba la capacidadpara apreciar las cosas en comun entre dos sujetoscomo parte de la escala de inteligencia de Wechsler para adultos. Inteligencia innata baja, psicosis, distrac­cion a demencia pueden producir trastornos de la capacidad de abstraccion. a.Pregunta de investigaclen. Se dice al paciente:

"Le voy a preguntar en que se parecen algunas

i cosas", A continuacion se ofreceun ejernplo es­pecifico: "por ejemplo,un sombreroyun abrigo se parecen porque los dos son de tela". Como pregunta de investigacion, se dice al paciente: \'(,De que manera se parecen la pinturay la mu­sica?". Solo son aprobatorias las respuestas 'abstractas como "artes" 0 "formas de arte" . Las respuestas abstractas menos especificas como "ambas son artisticas" 0 "creativas" no se pue­den aprobar.

b. Prueha metrica: Sediceal paciente:"Tengo algu­nosparesde cosas. De nuevoquieroquemediga de que manera se parecen. i.En que se parecen una rosay un tulipan?" Se plantea cadapregunta de manera sernejante. La primera vezque el pa­ciente responda con una diferenciaentre los ob­jetos, se anota su respuestay se le dice,"Esto es 10 que lasdistingue. Quieroque medigaen quese parecen". Nose Ieotorganinguncredito indepen­dientementede que prosiga y ofrezcauna buena respuesta. Lasrespuestas subsecuentes de"diferen­cias" no se corrigen 0 acreditan con puntos. 1) Rosay tulipan: dos puntos, flores; un punto,

crecen, tienen petalos, necesitarragua, huelen bien; cero puntos, son bonitas, tienenel mis­mo color, son frescas, crecenal exterior.

2) Bicideta y ferrocarril: dos puntos,vehiculos, medios de transporte; un punto, se montan, tienen ruedas, sonjuguetes; ceropuntos, corren con rapidez, tienen vias.

3) Reloj y regia: dospuntos, instrumentos de me­dicion; un punto, tienen numeros, dan canti­dades; cero puntos, son de utilidad, tienen muchaspartes.

4) Sacacorchos y martillo; dospuntos, herramien­tas; un punto, los emplea el hombre, son de metal, funcionan; cero puntos, se separan en partes, son fuertes.

2. Interpretacion lie proverbios: Otro medio para valorar la capacidaddel paciente para efectuarabs­tracciones consiste en pedirle su interpretacion de un proverbio. Losproverbios como"ahogadoel nino tapado el pozo" y "siempre parecen mas gordas las vacas del vecino" son mas faciles que otros como "las personas que viven en casas de cristal no de­ben arrojarpiedras", 0 "cada nubetieneuna cubierta de plata". La interpretacionde proverbios se ve in­fluida en gran medidapor la cultura, el niveleduca­cional y la clase socioeconomica.

PENSAMIENTO

La valoracion del pensamiento se puede dividir en . varios aspectos: proceso, conlenido, funciones cog­nitivas (abstraccion yjuicio), banco de conocimientos

:'

164 ~ Psiquiatria general (Capitulo 1/1

• ..

e introspeccion. Se hablara de cada uno de estos can brevedad. (Para mas detalles, dirijase el lector a psicopatologia y al glosario de signos y sintomas psi­quiatricos, en el capitulo 8.)

Proceso del pensamiento

El proceso del pensamiento se valora observando la coherencia del habla y refleja la manera en que se es­tablecen las asociaciones mentales. Se puede consi­

.derar concreto, tangencial (salir del tema que se esta tratando con imposibilidad del sujeto para volver al mismo), circunstancial (digresivo pero capaz de volver al tema), perseverativo (fijacion a un solo pensamien­to, una sola frase , 0 una sola palabra), laxo (ausencia de progreso logico del pensarniento) 0 incoherente. El termino "pensamiento bloqueado" se refiere a la interrupcion subita del pensamiento 0 del habla. Pue­de ocurrir en caso de esquizofrenia y se observan grados menores en los estados de ansiedad, como los trastornos obsesivo-eompulsivos. En casos raros, el proceso del pensamiento se altera tanto-que el exami­nador tiene poca idea 0 ninguna del contenido del pensamiento del paciente.

Contenido del pensamiento

Para valorar el contenido del pensamiento del pacien­te, el examinador observa preocupaciones, ambiciones, fobias y alteraciones perceptuales (como iIusiones y alucinaciones)..Se puede preguntar al paciente: "i,Ha sentido usted que controla sus propios pensamien­tos?". En un interrogatorio cuidadoso los pacientes pueden admitir que creen que se les insertan pensa­mientos 0 se les retiran de sus mentes 0 se difunden hacia otras personas, de modo que sus pensamientos estan controlados por fuerzas exteriores.

Los temores 0 las creencias especificas no deben considerarse como aspectos de valor, pero es indis­pensable vigilar sus origenes. La expresion "no quiero salir de mi casa", por ejemplo, puede tener significa­dos ampliamente diferentes. E1 paciente que tiene un rumor dell6bulo parietal derecho quiza ya no sea ca­paz de encontrar el camino hacia su casa despues de caminar hacia una tienda cercana. El que sufre un tras­torno depresivo de primer orden puede sentirse dema­siado cansado para salir a caminar, 0 haber perdido odo interes par las cosas que le producian placer.

El iente esquizofrenico puede remer ser capturado r enemigos y torturado. Otro individuo mas puede

r a las calles abiertas 0 quedar atrapado en una . :> rneracion.

Los pacicntes que niegan la existencia de delirios ii i cos bien pueden afirmar que tienen relacio­

nes especiales con Dios. A menudo es de utilidad

, preguntarles: ~' i.Que cree que piensan los dermis de usted (10 admiran, 10 evitan, no 10 aprecian, etc.)?".

Aunque las alucinaciones visuales y olfativas pue· den ocurrir en las psicosis "funcionales" como esqai- . zofrenia 0 mania, tienden a ocurrir mas a menudo como acompaiiantes de enfennedad organica, Debe pedirse a los pacientes que describan que tan vividas y fre­cuentes son sus alucinaciones, en que circunstancias ocurren (al quedar dormidos 0 al despertar), y si son placenteras, consoladoras 0 aterradoras. Es necesario pedirles que identifiquen el origen de la alucinaci6n (ya sea en su propio interior 0 proyectada desde algin

.otro sitio). Si las alucinaciones consisten en ordeees se les preguntara si son capaces de oponerse a elias. Los pacientes a los que se pregunta si tienen sensacio- . nes corporales especiales, pueden responder que se . sienten muertos 0 irreales por dentro.

Insight

El grado de comprension del paciente de sus proble­mas medicos 0 psicologicos es una medida de su . insight. Se le puede preguntar: "i,Como ve usted sus : problemas?", 0 bien "Lque ha sido de mas utilidad ' para usted para afrontar este problema con anterio­ridad?". Aunque insight y cornprension son a me­nudo esenciales en el trabajo con los pacientes, al- . gunos son capaces de adquirir insight solo despues : que ha cambiado su conducta. Siempre es importante . buscar razones cognitivas, perceptuaIes 0 de infor­macion que expliquen un "insight pobre" antes que imputar al paciente el uso de defensas psicodinamicas . contra el insight.

,:,.

ESTADO DE ANIMO ~ "

Dado que los pacientes con dificultad para encontrar palabras 0 con problemas de memoria pueden ser in- : capaces de describir 0 recordar su estado de animo : durante los ultimos dias 0 semanas, la interpretacion . del informe subjetivo de un paciente requiere del co- . nocimiento de las habilidades linguisticas y de la fun- ; <

cion de la memoria. Es por esto que no se evalua el estado de animo hasta que no se han valorado las fun­ciones cognitivas.

El termino "estado de animo" indica un cierto estado subjetivo persistente de los sentimientos segun . 10 informa el paciente. Si no crnite voluntariarnente una descripcion de su estado de animo, el examinador puede preguntarle: " LComo estan sus sentimientos intemos?" 0 bien, " Lcomo se siente de espiritu?". EI estado de animo puede caracterizarse, por ejemplo, como triste, desanimado, ansioso, temeroso, aburrido, exuberante, irritable 0 inquieto.

e

i,Existen disociaciones entre 10 que se manifiesta , ~~

-'~

.

exteriormente y 10 que se dice que esta experimen­lando en relacion con el estado de animo? l,Dice el

~'paciente, conrostro inmutable, que no sientenada den­rtro0 infonna quese siente triste pero no puedellorar? ":lRefleja'la expresion facialdel pacienteesquizofrenico .sus sentimientos internos de miedo 0 vacio, 0 esboza una sonrisa "boba" mientras describe su tormenta in­,terior? Los pacientes de paralisis seudobulbar (cau­isada por alteracion de las fibras que conectan la rcorteza motora frontal con los nucleos del tallo ence­'fiilico encargados de la expresion emocional) pueden ~infonnar que sufren crisis de risa 0 llanto incontrola­; les, y rompen en carcajadas cuando se sienten muy :deprimidos 0 Horan cuando estan contentos.

'ESTADO MENTAL E IN"TELIGENCIA

t aexploracion del estadomentaly laspruebasde inte­::gencia a menudose combinan. Los elementos de la ~lc racio n del estado mental son valorados en prue­

de inteligencia fonnales. Las anormalidades del

( . - ,

Exploracion del estado mental • 165

, I

estadomental (p. ej., atencion 0 memoria)claramente afectan la capacidad para completar pruebasde inte­ligencia (vease capitulo 13 para un analisis detallado de las pruebas de inteligencia). Ala inversa, algunas medidas preliminares de inteligencia, especialmente el banco de conocimientos, a menudo se incluyen en la exploracion del estado mental. EI formato formal de exploracion no incluye la medicion del banco de conocimientos,peroestese describebrevementeaqui como complemento. ._

'El banco de conocimientos del pacientesepuede . valorar-haciendole preguntas sabre gran variedad de temas (politica, literatura, arte, historia, geografia, etc.).·Ademasde poner de manifiestosu niveldeestu­dios. Iel interrogatorio ayudara tambien a valorar la memoria recientey remota. Aunquea menudo la inte­ligencia se manifiesta por si misrna por una gran variedad de intereses, algunos individuos con inteli­gencia superior tienen en realidad interel~s muy restringidos. El vocabulario(que se observaen el ha­bla) representa un ejemplo particular de banco de conocimientos que secorrelaciona en gran medidacon la inteligencia. - .

15,

Claslflcaclon de los trastornos mentales: Manual diagnostico y estadistico de los trastornos

mentales.icuarta edlclon (DSM-IV)

~

: /larold A. Pincus, MD, Michael B. First, MD, Allen Frances, MD y Laurie E. McQueen, MSSW •

..

...

Nota para el lector acerca del uso . del DSM-IV en esta obra

Poracuerdo con laAmerican Psychiatric Associa­tion, los autores de Psiquiatria general se han ba­

; sadolibremente en el DSM-IV. La mayor parte de 10 quesehatomado del DSM-IV, se identifica como tal en el material de los cuadros, por ejemplo, "Cua­.dro 20-1. Cri terios diagnosticos de trastornos del .estado de animo del DSM-IV' . En esta obra se ha reproducido ellenguaje de los criterios diagnosti­cosdel DSM-IV, ademas de hacerlo con cuadros y citas, Los parrafos citados se han reproducido exac­tamente como aparecen en DSM-IV Los cuadros sehan ajustado al estilo de la obra en aspectos pe­queries de puntuacion y ortografia. H. H. Goldman

. El sistema DSM se desarroll6 originalmente para proporcionaruna referencia codificada simple para los trastornos mentales. Ademas de su utilidad para el mantenimiento de un registro medico, el sistema ha evolucionado para scrvir a otras funciones importan­tes en la practica c1inica, investigacion y educacion. Al proporcionar las categorias de los trastornos, la c1asificaci6n proporciona una herramienta de comuni­caci6n breve para c1inicos e investigadores, y pennite la coleccion de informacion en cada ambiente, para que en cada medio sea traducible y valiosa para otros. Para los investigadores, los grupos de criterio explicitos que definen poblacioncs homogeneas han pennitido grandesavances en el refinamiento de la valoracion diagnostica y el desarrollo de tratamientos mas efec­tivos. La categorizacion de los trastornos apoya el poder predictivo del clinico, permitiendole hacer una estirnacion mas acertada, por ejemplo, sintomas 0

caracteristicas que pueden esperarse, el curso tipico del trastorno y los tratamientos optimos. EI principio organizado del sistema DSM tambien facilita el diag­

;EI Manual diagn6stico y estadistico de los trastor­ nostico diferencial al agrupar los trastornos por la nos mentales, euarta edicion (DSM-IV),representa fenomenologia que comparten. Ademas, el sistema de

;la clasificaci6n estandarizada de los trastomos men­ clasificacion sirve como una herramienta educacional, ; tales que se utiliza en EUA e internacionalmente. La que proporciona un rnetodo organizado para apren­, cuarta edicion se desarrollo en un periodo de cinco afios der extensa infonnaci6n compleja. " y en ella participaron cientos de psiquiatras y otros Aunque el sistema de c1asificaci6n ha avanzado

profesionales de la salud mental de los EUA y 40 pai­ el diagnostico psiquiatrico, debe reconocerse como :. ses mas. Las revisiones del DSM-III-R fueron el una herramienta entre muchas en el diagnosticoy cui­: resultado de una metodologia basada sistematica y dado del pacientc, y debe entenderse que ningun . empiricarnente, que documentaba en detalle las bases sistema de clasificaci6n puede aplicarse sin una capa­

: para la toma de decisiones. citacion clinica y j uicio adecuados.

2 11

(

212 • Psiquiatria general

HISTORIA DE LAS CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Losesfuerzos para clasificar laenfermedad mental han existido durante miles de aftos. Las referencias egip­cias y sumerias de la demencia senil, melancolia e histeria, datan del afio 3000 a.c.; los antiguos griegos y los romanos describieron cinco categorias de tras­tornos, incluyendofrenitis, mania, rnelancolia, histeria y epilepsia.

A 10 largo de la batalla para clasificarlos trastor­nos mentalesadecuada y acertadamente,han persistido muchostemas desafiantes. Por ejemplo, mientras algu­nossistemasfavorecenuna gran cantidad de trastornos limitadamente definidos (p. ej., un sistema propuesto por Boissier de Sauvages en el siglo XVI, identifica­do sobre 2 400 enfermedades, cada una de las cuales era esencialmente un sintoma), otras se basaban en conceptos mas inclusivos y amplios (p. ej., Phillippe Pinel en el siglo XVIII propuso un sistema de solo cuatro tipos clinicos: mania, melancolia, demencia e idiotismo). Los sistemas de clasificacion tambien han variado hasta el punta en que la categorizacion de trastornos puede basarse en la etiologia (p. ei., a prin­cipios del siglo XIX, William Griesinger predijo que todoslos trastornos mentales se clasificarian de acuer­do a su lesion cerebral sobresaliente), el curso de la enfermedad (p. ej., Benedict-Augustin Morel, ilustro unicamente la esquizofrenia en terminos del curso de la enfermedad, a principios del siglo XIX), 0 la des­cripcion de los patrones de sintomas.

A finales del siglo XIX, Emil Kraepelindesarrollo un sistema que tomo varios de estos enfoques. Estudio grupos de pacientes cuyos trastomos tenian el mismo cursopara detenninar sus caracteristicasclinicas com­partidas. Este enfoque total se conserve en gran parte en el desarrollo del sistema DSM actual. .

DSM V CIE

Muchos sistemas desarrollados en EVA anteriores al DSMse idearon principahnente para recolectar infor­macion estadistica e incluian manuales desarrollados por la armada de EVA (y VeteransAdministration), la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) e intentos anteriores de la American Psychiatric Association en conjunto con la New YorkAcademy of Medicine.

EI DSM-I, publicado en 1952 por la American Psychiatric Association, presento un breve glosario de definiciones de 106 trastomos mentales y fue la primera clasificacion que enfatizo la utilidad clinica. EI DSM-I fue una variante de la Clasificacion Inter­nacional de Enfermedades de la OMS, sexta edicion (CIE-6) (en ingles International Classification of Disease) . La sexta edicion del CIE fue la primera en incluir una seccion de trastornos mentales. EI termino

"reaccion" se us6 a 10largo del DSM-I, en gran medi· da sobre las bases del punto de vista psicobiol6gico de . Adolf Meyer de que los trastomos mentales incluyen reacciones de personalidad a factores psicologicos , sociales y.biologicos . .

La relacionentre ~I sistema CIE y el sistemaDSM : continuara. En 1968 se publicaron el CIE-8 y eI ' DSM-II. Del DSM-I al DS1%-II, se anadieron 76caie- ' gorias nuevas, representando avances en el campo que :; permitieron una mayor especificidad. De maneraadi· cional, eiDSMya no incluiael termino"reaccion", que se utilize en el DSM-I. .·: ' .

EI DSM-III, publicado en 1979, represento un ~ cambio importante en el acercamiento hacia eI diag- ] nostico psiquiatrico e incluia muchas innovaciofes: importantes. EI criterio explicito, sugerido anterior-' mente por el psiquiatra ingles Stengel, se incorpore] en la definicion de ca.da trastomo. Se agrego la valera­cion integral, guiando al clinico en la cornprensionde la valoracion del caso, usando dorninios de infornia- ! cion multiples. EI sistema tambien establecia unacer­camiento descriptivo que era neutro en relacion con" la etiologia. EI desarrollo del DSM-III tambienfiled primero en incluir ensayos de campo, que involucres; mas de 500 clinicos que probaron la utilidad delsise rna en la practica clinica. EI CIE-9 no incorpora cl criterio explicito 0 la valoracion integral, sobre tOt1.o debido a que su \Iso principal fue la recolecci6n es~,

distica, rnientras el DSM-III habia sido desarrollaf especificamentepara investigadoresy clinicos, ali ., que para propuestas de codificacion estandar, Debi . a los problemas en la compatibilidad terrninol6giaj. en la medicina en EVA, se desarrollo una modifies cion clinica (MC) del CIE-9 para usarse en EU~

(CIE-9 MC), que permitia los terminos especificos DSM-III, para que se incorporaran en el sistema ' codificacion del CIE. EI DSM-III-R se desarrollo pan corregir algunos errores verdaderos e inconsisten ~ , que revelo el uso del DSM-III; y se publico en 198T

Desarrollo del DSM-IV

EI trabajo en la revision del DSM-III-R comenzo en '1988 y fue completada por el deseo de lograr u~ mayor compatibilidad con el CIE-lO, que habia menzado a trabajarse en ese entonces. El proceso ~

desarrollo del DSM-IV fue notable, pues involucre un sinnumero de individuos y establecio una meto<lcl logia sistematica para considerar cambios al sistema mediante un proceso empirico de tres pasos. Enpart esto refleja 10rapido que se expandi61a basedeinv . tigacion que estaba disponible. EI proceso tambie dirigio la preocupacion del campo de que loscambi arbitrarios en el sistema interrumpirian la investi . cion, la educacion y la practica clinica.

EI trabajo comenzo con la cita de 27 miembrO$ del equipo que trabajaria el DSM-IV Se estableciere

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Clasificacion de los trastornos mentales: .. , • 213

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13 grupos de trabajo, cada uno con 5 a 10 miembros, · ycada uno era responsable de una secci6n importante

del manual: Los miembros fueron seleccionados por ladiversidad de sus experiencias y perspectivas. Cada dirigente del grupo de trabajo tambien era miembro del equipo de trabajo principal para facilitar Ia cornu­nicaci6n entre los grupos de trabajo. EI equipo prin­cipal y cada grupo de trabajo tambien trabajaron con comites consultivos de 50 a 100 personas. Los ase­sores, que representaban una variedad de profesiones yespecialidades, ayudaron a deli near los temas prin­cipales y contribuyeron a la investigaci6n y la experien- ­cia clinica. Muchos consejeros internacionales tambien eranmiembros del' equipo del C:iE-lade la OMS. Las personas que estuvieron desarrollando el DSM-IV y el CIE-lO sostuvieron muchas reuniones, ademas de lacomunicacion posterior para reconciliar diferencias significativas en los sistemas.

EI proceso empirico de tres pasos incluia: I) 150 revisiones bibliograficas sisterruiticas y comple­las, dirigiendo temas nosologicos de mayor preocu­pacion y relevancia para el campo; 2) reanalisis de grupos de datos existentes pero no analizados antes para proporcionar informacionadicional relevante para

; los temas del DSM-IV; y ~) ensayos de campo que · valoran la confiabilidad de varios grupos de criterios

sugeridos, induyendo el DSM-ill, DSM-ill-R, CIE-IO YDSM-IV La evaluacion de esta evidencia cientifica,

" sucompatibilidad con el CIE-IO, 10 poco que se con­'., serva del DSM-III-R y su utilidad clinica, fueron · factores irnportantes para considerar los carnbios de . un sistema existente. Tambien se busc6 la interaccion ; yel impulso del campo a traves de diversas presenta­· ciones y publicaciones.

EI OSM-IV se desarrollo de manera especifica : para ser compatible no solo con el CIE-9-MC, sino ; tambien con el CIE-IO y el CIE-IO-MC, que el gobier­. nodeEDA planea poner en practicaen algun momento ';despues del 200 1. Con la puesta en ejercicio del CIE­.i IO-MC, se habra logrado un mayor nivel de corres­-.pondencia entre EUA y otros paises. Adernas, el

-IO-MC proporciona el nombre diagnostico del 'DSM-IV para los trastomos y mayor especificidad de Iasclavespara el DSM-IV que el CIE-9-MC, que con-tenia muchos nombres anticuados y requeria el empleo delas mismas ciaves para varios de los trastomos del DSM-IV

':CONCEPTOS CENTRALES DEL DSM-IV

Definicion de trastorno menta!

igual que muchos conceptos en ciencia y medicina, . inherentcmente dificil proporcionar una definicion 'e trastorno mental que se tome en cuenta con preci­

sion para todas las situaciones. Incluso el usa del ter­mino " trastorno mental" tiene la desafortunada consecuencia de implicar que existe una diferencia fun­damental entre trastomo mental y trastomo "fisico".

. A pesar de la dificultad, es uti! y necesario pro­porcionar algunos lineamientos de 10 que significa un trastorno mental para su lISO en el sistema OSM. EI DSM-IV dice: :

Cada trastomo mental se conceptua como una conducta clinicamente significativa 0 sindrome 0 patron psico­

, logico queocun:e en un individuo y esta relacionado con enfennedad actual (un sintoma doloroso) 0 inca­

-pacidad (deterioro en una 0 mas areas importantes del , funcionamiento) 0 con un riesgo aumentado de manera significativa de sufrir muerte, dolor, incapacidad 0 una perdida importante de la libertad . Tambien se observa que una respuesta que se espera 0 se sanciona cultural­mente para un evento en particular (p. ej., duelo por la perdida de un ser querido), no debe considerarse un trastorno. Las circunstancias de conductas desviadas 0

los conflictos con la sociedad, tampoco deben consi­derarse trastomos mentales, a menos que el conflicto represente una disfunci6n individual como ya se ha detallado.

Enfoque categ6rico y descriptivo para el diagn6stico

Los trastornos del DSM-IV se categorizan de acuerdo con una descripcion de sintomas que surgen en un determinado patron 0 grupo. En la mayor parte de los casos este sistema descriptivo intenta ser natural en relacion con una patologia fundamental. Por ejemplo, el trastomo depresivo mayor se categoriza por la pre­sencia de estado de animo depresivo 0 la perdida de una union interesante con sintomas tales como insom­nio y perdida de apetito. Esto no implica que todos aquellos cuyos patrones de sintornas encajen con esta descripcion sean parecidos en relaci6n con la etiolo­

' gia. Hay algunas excepciones para este enfoque ge­neral. Los trastornos mentales debido a una enferme­dad general (p . ej ., trastorno depresivo mayor debido a hipotiroidismo) 0 inducidos por sustancias (p. ej., la cocaina induce trastornode ansiedad) poseen una etio­logia y se distinguen del trastomo mental principal mas comun, para el que no se ha determinado una etio­logia especifica. Conforme se sabe mas acerca de las causas fundamentales de los trastornos mentales, el sistema sin duda se dirigira hacia una correspondencia uno a uno de trastorno a causa.

Aunque el enfoque categ6rico es util al organizar y transmitir informacion, deben reconocerse limites importantes en su ~so . Los sistemas categoricos son mas utiles en situaciones en las que hay distintas fron­teras entre los grupos, estos son mutuamente exclu­yentes y homogeneos. Desafortunadamente, esto suce­

!

214 • Psiquiatria general (Capitulo l5)

de pocas veces, 10 que limita el estado actual del co­. - nacimiento. Sin embargo, los enfoques alternativos,

por ejemplo, los sistemas dimensionales, tienen sus propias limitaciones. EI enfoque dimensional describe variables distribuidas en un continuum, en oposicion a presentar las distintas fronteras que se asumen en un sistema categorico. Los modelos dimensionales han recibido cierto apoyo en investigaciones recientes, par­ticularmente para los trastomos de personalidad, pero no existen suficientes datos en este momenta que jus­tifiquen el cambio de fonnato de diagnostico psiquia­trico en el uso clinico,

Diagn6sticos multiple y diferencial

EI DSM-IV permite un diagnostico multiple en la mayor parte de las situaciones en las que la presenta­cion de los sintomas de un individuo reunen el criterio para mas de un trastorno. Aunque existen algunos diag­nosticos jerarquicos para situaciones en las que un trastomo mental mas profundocomprende uno menos profunda (p. ej. , el diagnostico de demencia, que se caracteriza por memoria deteriorada, incluye el diag­nostico de trastomo amnesico); sin embargo, se han eliminado muchas jerarquias a travesde las revisiones del DSM. Existe poca evidencia emplrica que justifi- . que la importancia de diagnosticar ciertos trastornos para la exclusion de otros. Al permitir diagnosticos multiples, tambien mejora la confiabilidad y retiene mas informacion. Sin embargo, no debe asumirse que un individuo cuyos patrones de sintomas reunen el criterio para mas de un diagnostico, presente multi­ples enfennedades independientes; es posible que los trastomos concurrentes a los que se les han dado eti­quetas separadas en el DSM, en realidad son parte de un solo sindrome complejo. De manera aIternativa, los diagnosticos multiples pueden dar resultado, ya que algunos sintomas son parte de la conceptuacion de mas de una categoria diagnosuca.

Confiabilidad y validez de los.criterios del DSM-IV

La confiabilidad de los trastornos psiquiatricos se re­fiere al grado en el que los diferentes usuarios de la clasificacion concurren en un diagnostico a traves de diferentes casos. La confiabilidad es necesaria, pero no es un aspecto suficiente de validez, un termino que se refiere al punto en el que el establecimiento del cri­terio identifica a un grupo de individuos que compar­ten caracteristicas importantes que van mas alia del mismo criterio (p . ej., curso 0 resultado, respuesta al tratarniento, parametres biologicos 0 psicologicos, 0

etiologia). La confiabilidad de los diagnosticos psi­quiatricos ha aumentado con el uso del establecimiento

•de criterios operacionales. Los datos ernpiricos que demuestran un aumento en la confiabilidad se han uti­lizado para revisar los reaetivos en un criterio estable­cido 0 incluso. en la conceptuacion completa de un trastomo. EI desarrollo del DSM-IV se ha beneficiado de las amplias bases de investigacion disponibles yde la aplicacion rigurosa de esa base de datos para consi­derar la validez de cambios propuestos en el sistema. Por ejemplo, se determine que la consideracion de agregar una nueva categoria diagnostica al sistema seria contingente, en parte, sobre evidencia empirica de antecedentes de validez (p. ej., faetores precipi­tantes, antecedente familiar), validez actual (p. ej., variables biologicas, fisiologicas y psicologicas) y validez predictiva (p. ej., respuesta al tratamiento).

PRINCIPALES CARACTERisTICAS DEL DSM-IV

EI DSM-IV se organiza de acuerdo con las 16 discs principales de diagnostico (cuadro 15-1). Se induye una seccion adicional para trastornos que pueden ser focos de atencion clinica, pero no se consideran tras­tomos mentales. A excepcion de los trastornos que generalmente se diagnostican en la infancia 0 la ado­lescencia (agrupados juntos basados en la edad tipica de inicio) y los trastomos mentales debidos a altera­ciones medicas generales, trastornos mentales inducidos por sustancias y trastornos de adaptacion (agrupados juntos basados en su etiologia), las clases de trastomos se agrupan de acuerdo con los sintomas que presentan en comun para facilitar el diagnostico diferencial.

Cuadra 15-1. Dleclsels clases diagn6sticas principales

Trastornos que, par 10 general, primero se diagnostican en la infancia, ninez 0 adolescencia

Delirio, demencia, amnesia y otros trastornos cognitivos Trastornos mentales debidos a alteraciones rnedicas ge­

nerales no c1asificadas en ningun otro lado Trastornos relacionados con sustancias Esquizofrenia y otros trastornos psic6ticos Trastornos del estado de animo Trastornos por ansiedad Trastornos somatoformes Trastornos tacticios Trastomos disocialivos Trastornos de la identidad sexual y del genero Trastornos de la alimentaci6n Trastornos del sueno Trastornos del control de los impulsos no clasificados en

otra parte Trastornos adaptalivos Trastornos de personalidad

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'. Criterios de diaqnostico

- Cada trastorno dentro del DSM-IV se describe me­~ diante eriterios establecidos. La mayor parte son una : mezcla de criterios politetico (es decir, necesitan es­

tarpresentes cierta proporcion de sintomas de un grupo ~ . para alcanzar un criterio) y monotetico (es decir, de­. ben eonocerse todas las condiciones del criterio par­.' ticular) .Aunque los enfoques politeticospenniten mas s. heterogeneidad en el diagnostico de 10 que se desea ~. (p. ej., dos individuos diagnosticados con el mismo ; trastomo quiza no compartan ni siquiera un sintoma), ': son utiles ya que para la mayor parte de los trastornos

y . existen sintomas que estan presentes con frecuencia . perc no invariablemente, y estos se excluiran simple­- mente mediante el establecimiento de un criterio '.: monotetico,

El establecimiento de criterios se proporciona . como guia clinica y debido a esto se ha mostrado que ~; su uso permite el acuerdo entre medicos e investiga­~ dares. Sin embargo, el juicio clinico participa de , manera critica en la aplicacion del criterio para la eva­

luaei6n de cualquier individuo.

.;: Texto descriptivo

Se incluye un texto detallado para cad a diagnostico. La informacion se presenta en nueve secciones. La secei6n de caracteristicas diagnosticas incluye ejem­

: pIas ilustrativos del criterio y definiciones de terminos : utilizados en el establecimiento del criterio. Los sub­

tipos, especificadores, 0 ambos, proporcionan defi­nieiones concernientes a los subtipos 0 especificadores aplicables, Los procedimientns de tipificacion pro­porcionan lineamientos para informar el nombre del trastorno y seleccionar el codigo apropiado. Las carac­teristicas y trastornos asociados describen sintomas que con frecuencia se relacionan con el trastomo,

.: pero que no son esenciales para el diagnostico.Tambien : selistan otros trastomos mentales que se ha encontra­, doque son comunmente comorbidos con el trastorno. . Iambien se incluyen en esta seccion los datos de la-i boratorio, de exploracion fisica y las alteraciones ; medicas generales que pueden estar asociadas con el

trastorno. La secci6n de caracteristicas especificas de edad,

culturales 0 geneticas, incluye informaci6n sobre la 1 presentaci6n de sintornas particulares, que pueden

oeurrir en el transcurso de la vida, entre diferentes sexos 0 grupos culturales. La prevalencia informa sobre el periodo de la vida en que generalmente se presentan las enfermedades (p. ej., se incluyendatos de los estudios epidemiologicos nacionales). EI curso describe la edad tipica de inicio, duracion del trastor­no y progresi6n (es decir, el trastorno generalmente empeora 0 mejora con la edad) . Tambien se establece

l ("

Clasificacion de los'trastornos mentales: . . , • 215

si el trastorno se caracteriza por un solo episodio, epi­sodios recurrentes 0 un curso perseverante.

La-seccionde patron familiar describe si el tras­torno es mas frecuente entre parientes biologicos de primer grado que entre la poblacion en general. En la seccion de diagnostico diferencial se analizan linea­mientos acerca de comodistinguir un trastomo de otros con sintomas similares.

Evaluaci6n multiaxial

EI DSM-IV conserva el sistema multiaxial primero -incorporado enel DSM-III (cuadro 15-2). El prop6­sito del sistema es facilitar la evaluacion completa al requerir que se recolecten las cinco categorias de in­formacion, 0 "ejes" para cada individuo que se valora.

Los ejes I, II y III son diagnosticos. EI eje I se utiliza para observar la presencia de todos los trastor­nos mentales en el DSM-IV, excepto para el trastomo de personalidad y retraso mental, que se yen en el eje II. El eje I tambien puede utilizarse para registrar "otros padecimientos que pueden ser objeto de atencion eli­nica" (p. ej., duelo, problemas de relacion, problemas relacionados con abuso 0 negligencia). EI eje II tam­bien sirve para informar caracteristicas de la perso­nalidad desadaptada 0 mecanismos de defensa . Las alteraciones medicas generales se registran en el eje m. El termino "alteracion medica general" se refiere a las enfermedades y trastornos que se listan afuera de la secci6n de trastornos mentales de la Clasificacion Internacional de Enfermcdades. Idealmente, se debe usar terminologia mas especifica para identificar una clase de trastornos (p. ej., enfermedades neurologicas) o un trastorno especifico (p. ej., esclerosis multiple) . Aunque se proporciona un eje separado para obser­var estos padecimientos, no debe haber inferencia en que existen diferencias fundamentales 0 conceptuales entre los tres ejes; en vez de ella, la propuesta de de­linear el eje III es fomentar una valoracion clinica amplia y aumentar la posibilidad de interaccion entre

Cuadra 15-2. Resumen de los cinco ejes del DSM-IV .

Ejes diagn6sticos

Eje I Trastornos clinicos Otras enfermedades que pueden

ser objeto de atenci6n c1inica

Eje II Trastornos de personalidad y retra­so mental

Eje III Alteraciones medicas generales

Otros dominios para la valoraci6n

Eje IV Problemas psicosociales y ambien­tales

Eje V Evaluaci6n de la actividad global

I

216 • Psiquiatria general . (Capitulo l5i

una alteracion medica general y el diagn6stico 0 tra ­tarnientode un trastorno mental.

Lasalteraciones medicas generales que se yen en el eje III pueden estar relacionadas con los trastornos del ejeI de una de las siguientes maneras: I) el medico tiene que cerciorarse de que un trastorno psiquiatrico es causado por una consecuencia fisiopatologica de una alteraci6n medica general. En estas situaciones, en el eje I se advierte un trastorno mental debido a una alteraci6n medica general, la cual se advierte tan­to en el eje I como en el III (p. ej., una alteraci6n de la ansiedad causada por los efectos de hipertiroidismo

: se senalara como trastorno de ansiedad debidoa hiper­tiroidismoen el eje I, y este se senalara en el eje III).

· 2) El medicojuzga si una alteraci6n medica general estaafectando el curso, gravedad 0 tratamiento de un

· trastorno mental (pero no se relaciona etiologicamente con el trastomo mental). En estos casos, la alteraci6n medicageneral se codifica unicamente en el eje III, y el trastomo mental se advierte en el eje I 0 II (p. ej., un

: individuo que presente un trastomo .hepatico puede ~ tener dificultad para metabolizar ciertos medicamen­· tos que se utilizan en el tratamiento del trastorno

mental). 3) EI medico cree que no hay una relacion . especifica entre un trastorno mental existente y una - alteracion medica general, pero elige sefialar a este

ultimoen el eje III para asegurar un registrocompleto. EI eje IV esta disporrible para sefialar problemas

psicosociales 0 del ambiente que pueden afectar el ;diagn6stico 0 aiencion de un individuo. Estos pueden incluir, problemas en el trabajo, desamparo, pobreza y problemas relacionados con el acceso al servicio de

; cuidadode la salud (cuadro 15-3). En algunas situa­· ciones, el problema psicosocial 0 ambiental es el : principal foco de atencion clinica y, por tanto, debe

registrarse en el eje I. La valoracion del medico del nivel de funciona­

, mientoocupacional, social y psicosocialdel individuo , se registra en el eje V, utilizando la escala de evalua­cionde la actividadglobal(EEAG) (cuadro 15-4). Esta informacion es.utilal planear un regimende tratarnien­toy al predecir su posible resultado. Las puntuaciones

Cuadro 15-3. Eje IV, problemas psicosociales y ambientales

Problemas con alqun grupo de apoyo primario (infanc ia, adultos, padres-hijos)

Problemas relacionados con el ambiente social Problemas educativos Problemas ocupacionales Problemas en el hogar Problemas econ6micos Problemas con el acceso a los servicios de atenci6n de la

salud Problemas relacionados con la interacci6n con el sistema

legal/crimen Otros problemas psicosociales

en la escalaEEAGgeneralmente son para el periodo en curso (esdecir,en el momentade la evaluacion) y ayu­da al medico en el registro y vigilancia del progreso del individuo en terminos globales. Se han afiadido a un apendicedel-DSM-IV, como referencia, tres esca­las adicionales: la escala de evaluacion de la actividad social y laboral (EEASL), laescala de evaluaci6n glo­

.bal de.la actividad relacional (EEGAR) y la escalade mecanismos de defensa.

Apendlces del DS!'R-IV

El DSM-iv incluye II apendices. Arboles de deci- . sion para el diagnostico diferencial proporciona un . diagnosticoalgoritmico'organizado mediantelapresen­tacion del sintomaque es util en el diagnosticodiferen­cial. EI apendice de Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores contieneeIestablecimiento decri­teriospropuestospara utilizarseen escenariosde inves­tigacion. EI equipo de trabajo principal del DSM-IV ~

determino que no habia suficienteevidencia cientifiea para incluir estospadecimientoscomocategorias diag­nosticas oficiales, pero espera que la inclusion de los criterios propuestos facilite la investigacion futura. r "

Un apendice adicional, Guia para la formula­cion cultural y glosario de sindromes dependientes de la cultura, contiene un glosario de definicionesde los sindromes relacionados con la cultura, y un perfil para valorar el impactopotencial del contexto cultural de \ill individuo en la evaluacionpsiquiatrica. Lossin­dromes relacionados con la cultura se encuentran mas .. cormmmente, 0 son unicos de sociedades particulares ' o areas culturales (p. ej., amok, una explosion de can­ducta agresiva u homicida, seguida de agotamiento y amnesia del episodio, se observa mas cornunmenteen paises asiaticos sudorientales). r

;.

·Otros apendices incluyen apoyos de codificaci6n del CIE-9-MC y CIE-IO, listas numericas y alfabeticas de los trastornos, un glosario de terrninos tecnicos y . .. una lista de anotaciones por trastornos, de las diferen­cias del DSM-III-R al DSM-IY.

e usa DEL DSM-IV e

d e

Codlflcaclon e informacion p

Se proporcionan c6digos numericos para cada tras­ ei torno 0 enferrnedad listada en el manual, y se derivan n de la Clasificaci6n Internacional de Enfermedades, UI

novena revision, Modificacion Clinica (CIE-9-MC). ci EI uso de estos c6digos facilita el mantenimiento del es registro medicoy la cornparacion estadistica, tantoen C EUA como internacionalmente. Aunquese ha inicia­ cc do la publicacion del CIE-I0 en EUA Yotros lugares, so

,/

Clasificacion de los trastornos mentales: . .. • 217

eriodo i Cuadra 15-4. Eje V, Escala de evaluacion de la actividad global (EEAG)* n) y a)J,.---------......;-..;..--------------..;;;.--~-.-;.----progr i 'C6digo Evaluaci6n fiadido' 100 Funcionamiento superior en una amplia gama de actividades, los problemas de la vida nunca parecen res ., I salirse de control, son buscados por otras personas debido a sus muchas cualidades positivas. No hay ctivi 91 sfntomas ­

:ion gJ, 90 Sfntomas mfnimos 0 ausentes (p. ej.• ansiedad mfnima antes de un examen), buen funcionamiento en scala todas las areas, interesado e involucrado en una amplia variedadde actividades, socialmente eficien­I

I te, por 10 general, se siente satistecho con la vida. no mas que por los problemas y preocupaciones 81 cotidianos (p. ej., una discusi6n ocasional con un miembro de la familia)

80 Si los sfntornas estan presentee, son reacciones transitorias y esperadas ante agentes productores de estres psicosocial (p. ej., dificultad para concentrarse despues de una discusi6n familiar); tan solo

I deterioro ligero en el funcionamiento social, ocupacional 0 escolar (p. ej., fallar 0 atrasarse temporal­e dec 71 mente en el trabajo escolar) ona 70 Algunos sfntomas leves (p. ej., estado de animo deprimido e insomnio leve) 0 alguna dificultad en el lr I funcionamiento social. ocupacional 0 escolar (p. ej., faltas ocasionales a la escuela 0 hurtos dentro de _ ifere 61 la casal, pero generalmente bueno, liene algunas relaciones interpersonales significativas ~ par. 60 Sfntomas moderados (p. ej .• afecto aplanado y habla circunstancial, crisis de angustia ocasional) decri I o dificultad moderada en ~I funcionamiento social, ocupacional 0 escolar (p. ej., pocos amigos y inve,. 51 contlictos con compafieros)

M-IV 50 Sfntomas serios (p. ej., ideaci6n suicida, rituales obsesivos graves, hurtos frecuentes) 0 cualquier

Hitia I deterioro serlo en el funcionamiento social, ocupacional 0 escolar (p. ej., no tiene amigos, es incapaz 41 de conservar un trabajo) mag· 40 Algun deterioro en el examen de la realidad 0 en la comunicaci6n (p. ej., el habla es a veces i16gica,klol

oscura 0 irrelevante) 0 deterioro mayor en diversas areas como trabajo 0 escuela, relaciones fami­Ira. Iiares, juicio, pensamiento 0 estado de animo (p. ej., un hombre deprimido evita a los amigos, rechaza

mIa· I a la familia y es incapaz de trabajar; el nino con frecuencia golpea a nlrios mas pequeiios, es desa­:ntes 31 fiante en el hogar y tracasa en la escuela) ~de 30 La conducta es influida considerablernente por delirios 0 alucinaciones, 0 deterioro grave en la comu­'erfil nicaci6n 0 el juicio .(p. ej., algunas veces es incoherente, actua burdamente de manera inapropiada,

I preocupaciones suicidas) 0 incapacidad para funcionar en casi todas las areas (p. ej., permanece en 21 la cama todo el dfa, no tiene trabajo, hogar ni amigos)

20 A/gun peligro de dana a sf mismo 0 a los dernas (p. ej., intentos suicidas sin una expectativa clara de ~;IImas muerte, violencia frecuente, excitaci6n maniacal 0 fallas ocasionales para mantener la higiene per­lIes I sonal minima (p. ej.,-manchas de heces) 0 deterioro general en la comunicaci6n (p. ej., largamente

on­ 11 incoherente 0 mudo) tov

10 Peiigro persistente de dana intense a sf mismo 0 a los dernas (p. ej., violencia recurrente) 0 incapa­I cidad persistente para mantener la higiene personal mfnima , 0 actos suicidas con clara expectativa : ~~ f 1 'de muerte

on I o Informaci6n inapropiada a5

•Considera el funcionamiento psicol6gico, social y ocupacional en un continuum hipotel ico de salud y enfermedad mental. No incluye deterioro :;y. 1 enelfuncionamiento debido a limitaciones fisicas (0 ambientales), (Nota: Use c6digos intermedios cuando es apropiado, por ejemplo, 45,68.72.)n-

I

eluso de los codigos del CIE-9-MC ha permanecido mayor especificidad de los codigos, que refleje el enEUA hasta por 10menos el ana2001. Un apendice conocimiento actual y una mayor flexibilidad para del DSM-IV proporciona una lista de la clasifica­ codificaciones futuras a medida que aumente el cono­cion del DSM-IV utilizando los codigos del CIE-lO cimiento medico. para referencias posteriores.

Sinembargo, de manera similar a 10 realizado con Indicaci6n de gravedad . ~ el CIE-9-MC, se ha elaborado una "rnodificacion eli­i nica'' para el CIE-lO (es decir, CIE-IO-MC) que se Se proporcionan definiciones especificas de gravedad I' utilizara en EVA a fin de pennitir una mayor especifi- para algunos trastornos (p. ej., trastorno depresivo • cidad de los codigos. Dentro de unos cuantos afios, mayor, trastorno bipolar, trastorno de conducta). Para

este nuevo sistema de codificacion reemplazara al los demas trastornos, para los que no se proporciona . , CIE-9-MC con una estructura de codigos alfanumeri­ una definicion especifica de gravedad, pueden utili­

cos (es decir, F32.0 , Trastorno depresivo mayor, epi­ zarse definiciones genericas de "leve" , "moderada" y ,. sodio unico, leve, reemplaza al296.21) que permitiran "grave", "Leve" indica que hay pocos sintomas en exce­

I

218 • Psiquiatria general .' .

so de los que se nccesitan para hacer el diagnostico y que el deterioro en el area social, ocupacional u otras areas importantesdel Iuncionamientono es mas que leve. "Grave" indica que muchos sintornas se presentan en exceso de aquellos que se necesitan para hacer el diag­nostico, y que son tan graves que el funcionamiento ' presenta un deterioro muy grande. "Moderada" se uti­liza para casos con una gravedad entre leve y grave.

Modificadores del curso

Los modificadores del curso se proporcionan para senalar circunstancias en las que se reunio nn criterio completo para un trastomo en el pasado, pero no asi actualmente. En "remision parcial" puede indicarse cuando los sintomas ya no reunen el criterio completo para el trastorno, pero algunos sintomas todavia estan presentes. La "remision total" se utiliza cuando los sintomas ya no estan presentes, pero el medico juzga que es clinicamente relevante senalar la historia del diagn6stico. La "historia anterior" quiza tambien puede emplearse para indicar que los sintomas de un indivi­duo en algun momento reunieron el enteric para tID

trastorno, pero se considera que ahora esta completa-t

mente recuperado . La distincion entre "remision total" e "historia anterior (recuperacion)" implica una gran cantidad de aspectos, por ejemplo, duracion del tiem­

po a partir de que se presentaron los sintomas y deIa alteracion. Algunos grupos de trastornos tienen esta- ' blecimientos especificos de los modificadores de curso (p. ej., dependencia de sustancias, trastorno depresivo mayor) .

Maneras de indicar el'dlaqnostlco incierto

El DSM-IV incluye muchos acuerdos utiles para indi- : car el diagnostico incierto..'Un medico puede posponer un diagnosjico mas precise, hasta que pueda reunir mas " informacion y al mismo tiempo indicar 10 que seco- . nOCe. En el cuadro 15-5 se detallan terminos utiles aI respecto.

Advertencias en el uso del DSM-IV

La introducci6n para el DSM-IV sefiala muchas ad­vertencias en el uso del sistema, incluso limitaciones ' del enfoque categorico y la necesidad para el juicio } clinico como se detallo. Es esencial seftalar estas Ii- ' mitaciones, ya que el DSM con frecuencia se utiliza . fuera de lasjurisdicciones clinicas y de investigacion Por ejemplo, aunque el DSM puede ser de valor en los ambientes legales (p. ej., al facilitar la compren- ] si6n de las caracteristicas tipicas de un trastorno en

Cuadro 15-5. Terrnlnos utiles para indicar el diagn6stico incierto

Termine Ejemplos de situacienes clinicas

C6digos V (para otras enfermedades que pueden ser un foco de atenci6n cllnica)

Informacion insuficiente para saber si un problema persistente es atribuible a un trastorno mental 0 no, por ejemplo, problema acadernico; conducta anti­ . social adulta

799 .9 Diaqnostico 0 estado aplazado en el Eje I Informacion inadecuada para hacer cualquier juicio diagn6stico acerca del diaqnostico 0 alteracion del • Eje I

799 .9 Diagn6stico aplazado en el Eje II Informacion inadecuada para hacer cualquier juicio •. dlaqnostico ace rca del diagn6stico del Eje II

300.90 Trastorno mental no especificado (no psic6tico) Suficiente informaci6n disponible para eliminar un tras­torno psicotico, perc la especificaci6n posterior no es posible

298.90 Trastorno psic6tico no especificado de otra manera Suficiente informacion disponible para determinar la presencia de un trastorno psicotlco, perc la especifi­ ' cacion posterior no es posible '

[Clase de trastorno) no especificado de otra manera Suficiente informaci6n disponible para indicar la cla­ , se de trastomo que se presenta, perc la especifica­ci6n posterior no es posible, debido a que no hay suficiente informaci6n para nacer un diagn6stico mas , especffico, 0 las caracteristicas clfnicas del tras­tomo no reunen el criterio para ninguna de las cate­ '

, gorfas especificas en esa c1ase, por ejemplo, tras­torno depresivo sin especificar

Diagn6stico especifico (provisional) Suficiente informaci6n dispon ible para hacer un diag­ ' nostico de "trabajo", perc el medico desea indicarun grado significativo de diagn6stico incierto. por ejem­plo, trastorno esquizofreniforme (provisional)

I

Clasificacion de los trastornos mentales: . . ' • 219

.. ,II

,II

· :' i

.~.

-.: '~

particular), su uso debe recalcarse con muchas pre­" cauciones. Rara vez el diagnostico clinico pol' si mismo

resuelve preguntas de preocupacion principal para la ley, como son la competencia, responsabilidad crimi­nal 0 incapacidad. La valoracion de un caso individual mas alia del diagnostico del DSM es critica en todas lassituaciones legales. Los deterioros e incapacidades variana travesde las categorias diagnosticas, y la exis­tencia de un trastomo mental no necesariamente im- ... plica que un individuo tenga un control deteriorado sobre sus acciones. Mas aim, aunque el DSM refleja elconsenso del campo cuando se publica, constante­mente se genera nueva informacion y esta tambien puede ser pertinente.

Tambien debe fomentarse una atencion especial cuando un medico no esta familiarizado con las referen­cias culturales del individuo al que esta evaluando. Unmedico que no considere la cultura del individuo puede malinterpretar pensamientos 0 acciones que son parte aceptada y tipica del ambiente de esa persona (p. ej., observar un pariente muerto durante el duelo) como sintomas de un trastomo mental. La evaluacion de los sindromes y trastomos de personalidad puede serespecialmente dificil conforme el concepto del self vade tremendarnente a traves de grupos de referencia cultural. Se han agregado muchas innovaciones en el DSM-IV para asistir-a los medicos en estas situacio­nes. Como se describio, una seccion de texto para cada trastomo describe variaciones en las presentaciones de los sin tomas, que pueden esperarse a traves de los diversos grupos culturales. De manera adicional, tam­biense ha afiadido un perfil de lineamientos para la formulacion cultura y una lista de los sindromes de union cultural.

Tambien se sefiala que eluso del DSM-IV en la determinaci6n de un diagnostico adecuado es solo un paso en el tratamiento adecuado del individuo. Para la fonnulaci6n de un plan de tratamiento apropiado se requiere informacion adicional, mas alla de la ne­

j cesariapara hacer un diagnostico.

· Tendencias futuras

; Eltexto descriptivo en el DSM-IV (p. ej., caracteristi­; casasociadas, frecuencia, curso, diagnostico diferen­· cia!) ha side sometido a una revision para conservar

su precisi6n y actualidad; este proceso incluye revi­; siones sistematicas y amplias de la literatura para

identificar la base de evidencias, desarrollo de razo­.; namientos basados en evidencias para cada actua­• lizaci6n y una revision multidisciplinaria realizada por · profesionales para las revisiones propuestas.

Ademas, existen varias preguntas nosologicas que . siguensiendo el punto de atencion principal del anali­

" sisdentro de la comunidad psiquiatrica. Se espera que ;. eI dialogo continuo ace rca de estas cuestiones mol­

deeel proceso del DSM-IV y estimule mayor investi­

gacion. Entre los asuntos que necesitaran atencion se encuentran los siguientes:

]j;strategias para trastornos subumbral: Se ha propuesto que ciertos padecimientos subumbral cons­tituyen trastomos psiquiatricos y se afiadieron en el Apendice del DSM-IV (ansiedad mixta/depresion, depresionmenor, trastomo depresivo breve recidivante, trastomo neurocognitivoleve). Desde el punta de vista de la cobertura economica para el tratamiento, podria ser deseable la inclusion de estosy otros padecimientos subumbral como trastomos psiquiatricos, en particu­lar en ambientes'deatencionprimaria, l,pero tienen una 'Gonfiabilidad y validez adecuadas? Adernas, todavia no se han instituido del todo las bases conceptuales y criterios especificos acercade como se deberian esta­blecer !imites entre la normalidad, los padecimientos subumbral y los padecimientos "umbraI". l,Sedeberian agregar los trastomos subumbral si no existen impli­caciones claras de tratamiento? .

Funcion de las pruebas de laboratorio en el diagnestico psiquiatrico: Aunque las pruebas de la­boratorio se mencionan en el texto como un aspecto asociado para ciertos trastornos del DSM-IV, no son parte de los conjuntos de criterios (excepto en el caso del retraso mental y de los trastornos de aprendizaje). La cuestion de si tales pruebas se deberian anadir a los conjuntos de criterios se debati6 durante el proce­so del DSM-IV yes probable que vuelva a surgir al trabajar en el DSM-V para otros trastomos (p. ej., enfennedad de Alzheimer). Tales pruebas de labora­tor io ya estan incluidas en muchos diagnosticos neurologicos y de medicina general.

Trastornos de personalidad: La clasificacion de los trastornos de personalidad continua provocando polemica. La cuestion sobre si los trastornos de per­sonalidad se deberian clasificar utilizando un enfoque dimensional en lugar de un sistema categoricose con­sidero en el caso del DSM-IV y se discuti6 para el Libro de opciones del DSM-IV El enfoque dimen­sional tiene algunas ventajas practicas y conceptuales, pero puede ser dificil de aplicar en ambientes clinicos. El sistema categorico actual implica la dicotomia de eje I/eje II. Aunque muchos profesionales consideran que colocar a los trastornos de personalidad en un eje independiente en el DSM-III garantizaba la atencion especifica a cuestiones caracterologicas de larga duracion, han surgido dudas acerca de la convenien­cia de mantenerlos en un eje separado.

Reformulacion del sistema multiaxial: Aunque el sistema multiaxial del DSM se ha considerado, en general, como util debido a que permite la valoraci6n de pacientes a traves de varios dominios diferentes, se piensa que este sistema tiene algunas limitaciones. En el caso del DSM-IV se consideraron alternativas como eliminar los ejes independientes para los tras­

!

220 • Psiquiatria general (Capitulo 15)

tornos de personalidad y padecimientos medicos, ha­cer opcionales los ejes IV y V,y afladir clasificaciones para estilos de defensa y enfrentamiento. i.EI sistema .actual es optimo? i.Cuantos y que ejes deberia incluirse? (,Sedeberian ariadir nuevos ejes, como uno sobre ante­cedentes familiares? i.Existen dominios de informacion que serian mas utiles en el futuro para el clinico indivi­dual y para el sistema de atencion de salud?

Mas alla del diagnostico, la evaluacion de pacien­. tes psiquiatricos enfrenta varios desafios presentados por la refonna de atencion de salud y del cuidado ad­ministrado y las necesidades de atencion del paciente. Las instituciones publicas y privadas desarrollan can rapidez nuevos metodos para la medicion y revision de la atencion psiquiatrica que es posible que no refle­jen una investigacion adecuada 0 la perspectiva de los medicos. EI personal de salud mental y sus pacientes

- tienen que someterse a "criterios" para la detennina­, cion del acceso a los servicios 0 a valoraciones para inclusion en las redes de atencion. Un amplio rango de cuestiones cllnicas y de politica estan bajo la influen­cia de la seleccion y aplicacion de medidas psiquia­tricas: determinaciones de elegibilidad, evaluacion de resultados, costos, ajustes de riesgo, evaluacion de dis­capacidad, ademas de actividades relacionadas con la calidad en la garantia y utilizacion de los servicios.

- La American Psychiatric Association ha elaborado el Handbook ofPsychiatric Measures que se proyecto como una "caja de herramientas con instrucciones" y 'que valora para los medicos y administradores de salud las medidas psiquiatricas disponibles. LaS medidas en un rango de dominios de evaluacion que incluyen sinto­mas , funcionamiento y resultados se evaluan en cuanto a sus componentes, confiabilidad, validez, fortalezas y debilidades.

EI Handbook ofPsychiatric Measures consiste de tres secciones principales. La primera proporciona

REFERENCIAS Y LECTURAS SUGERIDAS

. American PsychiatricAssociation:Diagnostic and Statisti­cal Manual ofMental Disorders. American Psychiatric Association, 1952.

American PsychiatricAssociation:Diagnostic and Statisti­cal Manual ofMental Disorders. 2nd ed.American Psy­chiatric Association, 1968.

American PsychiatricAssociation:Diagnostic and Statisti­cal Manual ofMental Disorders. 3rd ed. American Psy­chiatric Association, 1979.

American PsychiatricAssociation:Diagnostic and Statisti­cal Manual ofMenta IDisorders. 3rded, revised.Ameri­can Psychiatric Association, 1987

un analisis general de la selecci6n, aplicaci6n y ern­pleos de las rnedidas en ambientes clinicos, y en la valoracion de la atenci6n de salud, y estudia las diver­sas propiedades de las medidas y la manera en que se valora su utilidad clinica. Las medidas psiquiatricas ' que no .son especificas de un trastomo (es decir, en­trevistas diagnosticas, medidas de gravedad y funcio­narniento, satisfaccion del paciente) comprenden la segunda seccion y las medidas especificas de los tras­tomos psiquiatricos (p. ej., trastomos del estado de animo, esquizofrenia) se presentan en la tercera.

EI principal proposito del Handbook ofPsychia­tric Measures consiste en proporcionar a los clmicos que laboran en ambientes de salud mental 0 de aten­cion primaria un compendio de las escalas de clasifi­cacion y pruebas disponibles que pueden ser utiles en la atencion clinica de sus pacientes 0 para asistirlos en la interpretacion de estudios de investigaci6n so­bre tratarniento y servicios. EI manual tambien esta disefiado para orientar a medicos, personas encarga­das de establecer las politicas de salud y planificadores en cuanto a la seleccion, empleo e interpretacion de las medidas clinicas.

EI desarrollo del DSM-IV se habasado en un cui­dadoso proceso de tres etapas para la obtenci6n, exa­men y contribucion a la creacion de Ia investigacion mas reciente disponible a traves de revisiones de la literatura, nuevos analisis de datos y pruebas de cam­po. Las revisiones futuras del sistema se beneficiaran de la base de datos en constante evolucion provenien­te de la investigaci6n psiquiatrica y, sin duda, resul­taran en que laclasificacion se vuelva mas confiable, uti! y basada en una comprension mas profunda de la etiologia ypatogenesis de los trastomos mentales.

,

Se han emprendido esfuerzos para aumentar la base cientifica en psiquiatria, de modo que existan mas datos que respondan a las cuestiones relacionadas con el desarrollo del DSM-V despues de tenninar el siglo.a \

AmericanPsychiatricAssociation:Diagnostic andStatisti­cal Manual ofMental Disorders. 4th ed.American Psy­chiatric Association, 1994.

American Psychiatric Association:Handbook ofPsychiatric Measures. American PsychiatricAssociation(in press)

Frances AetaJ. : DSM-IV work in progress. AmJ Psychiatry 1990;147:1439,

Frances A, Widiger TA, Pincus HA: The development of DSM-IV. Arch Gen Psychiatry 1989;46:373.

Pincus HA et aJ.: DSM-IV and new diagnostic categories: holding the line on proliferation. Am J Psychiatry 1992; 149:112.

I

Clasificacion de los trastornos mentales: . . ' • 221

APENDICE: CLASIFICACION DEL DSM-IV

, Cuando aparece una x en un c6digo diaqncstico significa quese requiere un rnirnero especifico de c6digo.

En los nombres de algunos trastomos se anaden paren­tesis (...) para indicar que hay que incluir el nombre del trastorno mental especifico 0 de la enfermedad medica (p.ej., F05.0 Delirium debido a hipotiroidismo) .

Si se cumplen todos los criterios, se puede anotar uno de los siguientes especificadores de gravedad a continua­cion del diagn6stico:

Leve Moderado Grave

Si no se cumplen todos los criterios, se puede anotar uno de los siguientes especificadores: .

En remisi6n parcial En remisi6n total Historia anterior

TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NINEZ 0 LA ADOLESCENCIA

RETRASO MENTAL Nota: Se codifican en eJEje II. F70.9 Retraso mental leve F71 .9 Retraso mental moderado F72.9 Retraso mental grave F73.9 Retraso mental profundo F79.9 Retraso mental de gravedad no especificada

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE F81 .0 Trastomo de la lectura F81 .2 Trastorno del calculo F81.8 Trastorno de la expresi6n escrita F81 .9 Trastorno del aprendizaje no especificado

TRASTORNO DE LAS HABllIDADES MOTORAS F82 Trastorno del desarrollo de la coordinaci6n

TRASTORNOS DE LA COMUNICACION F80.1 Trastorno dellenguaje expresivo F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expre­

sivo F80.0 Trastorno fonol6gico F98 .S Tartamudeo F80.9 Trastorno de la comun icaci6n no especificado

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO F84.0 Trastorno aulisla Fil4.2 Trastorno de Retl F84.3 Trastorno desintegrativo infantil F84.S Trastorno de Asperger F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no espe­

cificado

TRASTORNOS POR DEFICIT DE ATENCION YCOMPORTAMIENTO PERTURBADOR

Trastorno por deficit de atencion can hiperac­tividad

F90.0 Tlpo combinado F98.8 Tipo 'con predominio del deficit de atenci6n ­F90.0 Tipo con predorninio hiperactivo-impuisivo F90.9 Trastomo por deficit de atenci6n can hiperac­

tividad no especificado F91.8 Trastorno disocial

Esoeciticer tipo: De inicio infanlil/de inic io adolescente

" F91.3 Trastorno negativista desafiante F91.9 Trastorno de comportamiento perturbador no

especificado

TRASTORNOS DE LA INGESTION YDE LA CONDUCTA AlIMENTARIA DE LA INFANCIA 0 LA NINEZ F98.3 Pica F98.2 Trastorno de rumiaci6n F98.2 Trastorno de la ingesti6n alimentaria de la in­

fancia 0 la niiiez

TRASTORNOS DE TICS F95.2 Trastorno de la Tourette F95.1 Trastorno de tics motores 0 vocales cr6nicos F95.0 Trastomo de tics transitorios

Especificar si: Episodio unico/recidivante F95.9 Trastorno de lies no especificado

TRASTORNOS DE LA ELiMINACION Encopresis .

R15 Con estreiiimiento e incontinencia por rebo­samiento (coditicer tembien K59.0 Estreiu­miento en eJEje /II)

F98.1 Sin estreiiimiento ni incontinencia por re­bosamiento

F98.0 Enuresis (no debida a una enfermedad medi­ca) Especificar tipo: Solo nocturne/solo diurnal noctura y diurna .

OTROS TRASTORNOS DE LA INFANCIA, LA NINEZ 0 LA ADOLESCENCIA F93.0 Trastorno de ansiedad por separacion.

Especificar si: De inicio temprano F94.0 Mutismo selectivo F94.x Trastorno reactivo de la vinculaci6n de la infan­

'cia 0 la niiiez .1 Tipo inhibido .2 Tipo desinhibido

F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados Especificar si : Can comportamienlos auto ­lesivos

F98.9 Trastorno de la lntancia, la niiiez 0 la adoles­cencia no especificado

222 • Psiquiatria general

DELIRIO, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNESICOS Y OTROS TRASTORNOS

COGNITIVOS

DELIRIO F05.0 Delirium debido a... (indicar enfermedad me­

dica) (en vez de c6digo F05.1 si hay demencia su­perpuesta) Delirium inducido por sustancias (consultar trastomos relacionados con sustancias para los c6digos especfficos de cada una de elias) Delirium por abstinencia de sustancias (con­sultar trastomos retecionedos con sustancias para los c6digos especfficos de cada una de elias) Delirium debido a multiples etiologlas (coditi­car cada eCiologfa especffica)

F05.9 Delirium no especificado

DEMENCIA FOO.xx Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano

(codificar tembien G30.3 Enfermedad de Alzheimer, de inicio temprano, en el Eje III)

.00 No complicada

.01 Con ideas delirantes

.13 Con estado de animo depresivo Especificar si: Con trastomo de comportamiento

FOO.xx Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardio (codificar tembien G30.1 Enfermedad de Alzheimer, de inicio tardfo en el Eje 1/1)

.10 No complicada

.11 Con ideas deliranles 13 Con estado de animo depresivo

Especificar si: Con trastomo de comportamienlo F01.xx Demencia vascular

.80 No complicada

.81 Con ideas delirantes

.83 Con eslado de animo depresivo Especificar si: Con Iraslomo de comportamienlo

F02.4 Demencia debida a enfermedad por VIH (codificar temoien 822.0 Encefalopatfa por VIH en el Eje III)'

F02.8 Demencia debida a traumalismo craneal (codificar tembien 506.9 Lesi6n cerebral en el Eje 1/1)

F02.3 Demencia debida a enfemredad de Parkinson (codificar temoien G20 Enfermedad de Parkin­son en el Eje 1/1)

F02.2 Demencia debida a enfermedad de Hunlington (codificar tembien G 10Enfermedad de Hunting­ton en el Eje III)

F02.0 Demencia debida a enfermedad de Pick (codificar tambien G31.0 Enfermedad de Pick en el Eje 1/1)

F02.1 Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt­Jakob (codificar tembien A81.0 Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en el Eje III)

F02.8 Demencia debida a ... (indicar enfermedad medica no enumerada antes) (codificar tembien la enfermedad medi­ca en el Eje III)

qemencia pers istente inducida por sustancias (consultar los trastornos relacionados con sus­tencies para los c6digos especfficos de cada : una de elias)

F02.8 .Demencia debida a multiples etiologlas (en lugar de c6digo FOO.2 Demencia mixta tipo Alzheimer y vascular)

F03 Demencia no especificada

TRASTORNOS AMNESICOS F04 Trastorno arnnesico debido a ...

(indicar enfermedad medica) Especificar si: Transitorio/cr6nico Trastorno arnnesico persistente inducido por

,., sustancias (consultar los trastomos relaciona· ~.. dos con sustancias para los c6digos especifi- t. cos de cada una de elias)

R41.3 Trastorno arnneslco no especificado

OTROS TRASTORNOS COGNITIVOS F06.9 Trastorno cognitivo no especificado

TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MEDICA, NO CLASIFICADOS

EN OTROS APARTADOS

F06.1 Trastorno catat6nico debido a ... (indicar enfermedad medica)

F07.0 Cambio de personalidad debido a ... (indicar enfermedad medica) Especificar tipo: l<lbil/desinhibido/agresivoJapa­tico/paranoide/olros Iipos/combinado/inespeci- . fico ~

FOg Trastorno mental no especificado debido a ... (indicar enfermedad medica)

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

" Se pueden aplicar las siguientes especificaciones a la de­pendencia de sustancias:

Especificar si: Con dependencia fisiol6gicalsin dependen- .. cia fisiol6gica

Codificaci6n del curso de la dependencia en el quintodigito: . o=Remisi6n total lempranalremisi6n parcial lemprana . o= Remisi6n lolal sostenidalremisi6n parcial soslenida . 1 =En entorno controlado 2 = En terapeutica con agonistas 4 =Leve/moderado/grave

Se aplican las siguientes especificaciones a los trastomos ' inducidos por sustancias

I De inicio durante la intoxicaci6nJAde inicio durante laabs­tinencia

TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL

Trastornos por consumo de alcohol F10.2x Dependencia del alcohol" Fl0.l Abuso de alcohol

!

Clasificacion de los trastomos mentales: . .. • 223

Trastornos inducidos por alcohol F15.8 Trastomo del est ado de animo inducido por

FIO.OO Intoxicaci6n por alcohol Fl0.3 Abstinencia de alcohol

Especificar si: Con alteraciones perceplivas FIO.03 Delirium por intoxicaci6n par alcohol Fl0.4 Delirium por abstinencia de alcohol FIO.73 Demencia persistente inducida par alcohol F10.6 Trastomo arnnesico persislente inducido par

alcohol FIO.xx Traslorno psic6tico inducido por alcohol

.51 Con ideas dellrantes-"

.52 Con aluclnaciones'>

F16.2xF16.1

Fl0.8 Fl0.8 Fl0.8 Fl0.9

~

F15.2x ·F15.1

F1G.OOF16.70

Fl0.8 Trastorno del estado de animo inducido por aicohol '> Trastorno por ansiedad inducido por atconot-' Traslorno sexual inducido par alcohol' Trastomo del suano inducido por alcohojl.A " Trastomo relacionado con el alcohol no espe­cif icado

TRASTORNOS RELACIONADOS CON ALUCINOGENOS

Trastornos por consumo de alucin6genos Dependencia de alucin6genos' Abuso de alucin6genos

'. Trastornos inducldos por alucin6genos Intoxicaci6n por alucin6genos Trastorno perceptive persistente por alucin6­genos (flashbacks) Delirium por inloxicaci6n por alucin6genos Trastorno psic6tico inducido por alucin6genos

Con ideas delirantes' Con alucinaciones'

Trastomo del estado de animo inducido par aluci­n6genos' Trastorno de ans iedad inducido por alucin6­genos' Trastorno relacionado con alucin6genos no es­pecificado

TRASTOR NOS RELACIONADOS ..ON ANFETAMINAS (0 SUSTANCIAS . EACCION SIMILAR)

rastornos por consumo de anfetamina Dependencia de antetarnina-Abuso de anfetamina

.rastornos inducidos por anfetamina Inloxicaci6n par antetarnina Intaxicaci6n par antetarnina, con alteraciones perceplivas Abstinencia de anfetamina Delirium por intoxicacion par anfetamina Trastorno psicotico inducido par anfelamina

Con ideas del iranles' Con alucinaciones'

antetarnina'" F15 .8 Trastomo de ansiedad inducido por anfelamina' F ~5 .8 Trastorno sexual inducido por anfetamina' F15.8 Trastorno del suefio inducido por anfetamina'.A F15.9 Trastorno relac ionado con anfetamina no es­

pecificado

, TRASTORNOS RELACIONADOS CONCAFEiNA

Trastornos inducidos por cafeina F15.00 lntoxicacion por cafeina Fl·S.8 Traslomo de ansiedad inducido por cafeina' F1S'.B Trastomo del susfio inducido por cafefna' F15.9 Trastomo relacionado can caterna no especi­

licado

TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS

Trastornos por consumo de Cannabis F12.2x Dependencia de CannabiS' F12 .1 Abusode Cannabis

Trastornos inducidos por Cannabis F12.00 Intoxicaci6n por Cannabis F12.04 Inloxicaci6n par Cannabis, con alleraciones

perceplivas F12 .03 Delirium por intoxicaci6n por Cannabis F12.xx . Trastomo psic6tico inducido por Cannabis

.51 Can ideas delirantes'

.52 Con alucinaciones' F12.8 Trastorno de ansiedad inducido por Cannabis' F12 .9 Trastomo relacionado con Cannabis no especi­

ficado

TRASTORNOS RELACIONADOS CONCOCAiNA

Trastornos por consumo de coca ina F14 .2x Dependencia de cocama­F14 .1 Abuso de coca ina

Trastornos inducidos por cocaina F14 .00 Intoxicaci6n par cocaina F14.04 Intoxicaci6n par coca ina , con alteraciones per­

ceplivas F14.3 Abslinencia de cocaina F14.03 Delirium par intoxicaci6n por cocaina F14.xx Trastorno psicotico inducido par cocaina

.51 Con ideas delirantes'

.52 Can alucinaciones' F14 B Trastorno del estado de animo inducido por

cocama'> F14.B Trastorno de ans iedad inducido par cocama'> F14 .8 Trastorno sexual inducido por cocaina ' F14 .B Trastorno del sueno induc ida par cocalna'" F14.9 Trastorno relacionado con cocaina no especi­

ficado

(

224 • Psiquiatria general

TRASTORNOS RELACIONADOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON FENCICLIDINA (0 SUSTANCIAS CON OPIAcEOS , • DE ACCION SIMILAR)

Trastornos por consumo de oplaceos F11.2x Dspendencla de oplaceos­F11.1 Abuso de oplaceosTrastornos por consumo de fenciclidina

F19.2x Dependencia de fenciclidina" F19,1 Abuso de fenciclidina Trastornos inducidos por oplaceos

F11.00 Intoxicaci6n por oplaceos F11.04 Intoxicaci6n por oplaceos, con alteraclones :

-Trastornos inducidos par fenciclidina perceptivas . F19.00 Intoxicaci6n por fenciclicina F11.3 . Abstinencia de oplaceos

F19.04 Intoxicaci6n por fenciclidina, con alteraciones F11.03 . ',' Delirium por intoxicaci6n por opiaceos perceptivas F11·xx .' "I rastomo psic6tico inducido por opiaceos

F19.03 Delirium por intoxicaci6n por fenciclidina .51 Con ideas delirantes' , F19.xx Trastorno psic6tico inducido por fenciclidina .52 Con alucinaciones'

.51 Con ideas delirantes' F11.8 Trastomo del estado de animo inducido por ."'<- .52 Con alucinaciones' opiaceos' ' ·F19.8 Trastomo del estado de animo inducido por F11.8 Trastomo sexual inducido por optaceos'

fenciclidina' F11.8 Trastorno del suerio inducido por oolaceos" F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por fenci­ F11.9 Trastorno relacionado con opiaceos no especj.

clldlna' ficado F19.9 Trastorno relacionado con fenciclidina no espe­

cificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON SEDANTES, HIPNOTICOS 0 ANSIOLfTICOS ;

-TRASTORNOS RELACIONADOS 'CON INHALANTES

Trastornos por consumo de sedantes, hipn6ticos 0 ansioliticos F13.2x Dependencia de sedantes, hipn6ticos 0 anse- ~

Trastornos poi" consumo de inhalantes liticos" F18:2x Dependencia de inhalantes" F13.1 Abuso de sedantes, hipn6ticos 0 ansiolflicos \' F18.2 Abuso de inhalantes

Trastornos inducidos por sedantes, hipn6tlcos 0 ansioliticosTrastornos inducidos por inhalantes F13.00 Intoxicaci6n por sedantes. hipn6licos 0 anse- iF18.00 Intoxicaci6n por inhalantes

Ifticos .F18.03 Delirium por intoxicacion por inhalantes

F13 .3 Abslinencia de sedantes, hipn6ticos 0 ansia- :F18.73 Demencia persistente inducida por inhalantes , liticos ' . F18.xx Trastorno psic61ico inducido por inhalantes Especificar si: Con alteraciones perceptivas '•

.51 Con ideas delirantes' F13.03 Delirium par intoxicaci6n de sedantes, hipn6- .

.52 Con alueinaciones' tieos 0 ansioliticos , F18.8 Traslorno del estado de animo inducido por ' F13.4 Delirium por abslineneia de sedantes, hipnO-'

inhalantes' ticos 0 ansiolitieos ' F18.8 Traslorno de ansiedad inducido por inhalanles' F13.73 Demeneia persistente inducida par sedanes F18.9 Trastorno relac ionado con inhalantes no espe- hipn6ticos 0 ansiolitieos '

cificado ­ F13.6 Trastorno arnneslco persistente inducido por;; sedantes, hipn6tieos 0 ansiolflicos

F13 .xx Trastomo psic6tico inducido por sedantes, hip·TRASTORNOS RELACIONADOS n6ticos 0 ansiolilicos CON NICOTINA .51 Con ideas delirantes'"

.52 Con alucinaclones'> F13.8 Trastorno del estado de animo inducido pori

sedantes, hipn6ticos 0 ansiollttcos'e ,Trastorno por consumo de nicotina

F13.8 Trastomo de ansiedad inducido porsedanles\ F17.2x Dependeneia de nicotina- hipn6licos 0 ansioliticos (c.

F13.8 Trastorno sexual inducido por sedanles, hip:: n6ticos 0 ansioliticos - "

Trastornos inducidos por nicotina F13 .8 Trastomo del sueno inducido por sedantes,h~: F17.3 Abstinencia de nicotina n6ticos 0 ansiolitieos .

F17.9 Trastorno relacionado eon nieotina no especi­ F13 .9 Trastorno relaeionado eon sedantes, hipn6ticos' ficado o ansiollticos no especificado

( ,

ClaSLj1caCLOn a e IUS tfUSIUrrtUS rruzrucu c », • . • "",J1---------...::........-------'---­i

I TRASTORNO RELACIONADO CON VARIAS SUSTANCIAS

F19.2x Dependencia de varias sustancias

I TRASTORNOSRELACIONADOS CON OTRAS SUSTANCIAS (0 DESCONOCIDAS)

Trastornos por consumo de otras sustancias (0 desconocidas) . F19.2x Dependencia de otras sustancias (0 desco­

nocidas)" - •1F19.1 Abuso de otras sustancias (0 desconocidas)

Trastornos inducidos por otras sustancias (0 desconocidas) FI9.DD Intoxicaci6n por otras sustancias (0 descono­

cidas) .

F19.04 Intoxicaci6n por otras sustancias (0 desconoci­das), con alteraciones perceptivas

F19.3 Abstinencia de otras sustancias (0 desconocidas) Especificar si: Con alteraciones perceptivas

F19.D3 Delirium inducido por otras sustancias (0 des­conocidas) (codificar F19.4, si comienza durante la ebsti­nencia)

F19.73 Demencia persistente inducida por otras sus­tancias (0 desconocidas)

F19.6 Trastorno arnnesico persistente inducido perI otras sustancias (0 desconocidas)

'1 Fl9.xx Trastorno psic6tico inducido por otras sustan­cias (0 desconocidas)

.51 Con ideas del lrantes'>

.52 Con alucinaciones'> F19.8 Trastorno del estado de an imo inducido por

otras sustancias (0 desconocldas)!" . Trastorno por ansiedad inducido por otras sus­tancias (0 desconocidas)'>

F19.8 Trastorno sexual inducido por otras sustancias (0 desconocidas)'. i

F19.8 Trastorno del sueno inducido por otras sus­tancias (0 desconocldas)'>

F19.9 Trastorno relacionado con otras sustancias (0 desconocidas) no especificado

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS

F20.xx Esquizo fren ia .Ox Tipo paranoide .1x Tipo desorganizado .2x Tipo catat6nico .3x Tipo indiferenciado .sz Tipo residua l

~; Codificaci6n del curso de la esquizofren ia en el quinto digito: ~ ~ 2 = Epis6dico con sintomas residuales interepisOdicos ;i (especificar si: Con sfntomas negativos acusados)

3 = Epis6dico sin sintornas res iduales interepis6dicos o = Cont inuo (especificar si: Con sintornas negativos

acusados) 4 =Episodio unico en remisi6n parcial (especificar si:

Con sfntomas negativos acusados)

5 =Episodio unlco en remlsi6n total 8 = Otro patron 0 no especificado 9 = MeJnos de 1 ano desde el comienzo de los sintomas

dela-tase act iva inicial

F20.8

F25 .x. .0

• .1

F22 .00

F23.xx .81 .80'

F24 F06.x

.2

.0

F29

Trastomo esqui zof reniforme - Especificar si: Sin sintomas de buen pronostl­

co/con sintomas de buen pron6stico Trastorno esqu izoafectivo

Tipo bipolar Tipo depreslvo

Trastomo delirante Especificartipo: Erotomanfacolde grandiosidadl celotipico/persecutorio/somcitico/mixto/no es­pecincado Trastorno psic6tico breve

Con desencadenante(s) grave(s) Sin desencadenante(s) grave(s)

Especificar si: De inicio en el posparto Trastorno pslcotico cornpartido (folie adeux) Trastorno psic6tico debido a... (indicar enfermedad medica)

Con ideas delirantes Con afucinaciones

Trastorno psicotico inducido por sustancias (consul/ar los trastornos relacionados consus­tancias para los c6digos especiiicos de cada una de elias)

.EspeCificar si: De inicio durante la intoxica­ci6n/de inicio durante la abstinencia Trastorno psic6t ico no especificado

TRASTORNOS DEL ESTADO DE A.NIMO

Se eplicettin (para los episodios actuales 0 mas recientes) a los trastomos del estado de animo las sigaientes especifi­caciones:

a Gravedad/psic6t ico/especificadores en remis i6nJl' cro­nico/" con sin tomas catat6nicosfd con sintomas me­lancoticos/" con sintomas atlpicos/' de inicio en el pos­parte

Se epliceren a los trestornos del estado de animo las si­guientes especificaciones :

9 Con 0 sin recuperaci6n interepis6dica total!" con pa- ' tr6n estacionalfi con ciclos rap idos

TRASTORNOS DEPRESIVOS

F32.x Trastorno depresivo mayor, ep isodio un i­coa.b.c.d.e .f

F33 .x Trastorno depresivo mayor, recidivantea.ll.c.d.e.t.g.h

Codificar el estado actual del episodio depresivo mayor en el cuarto digito:

0= Leve 1 = Moderado 2 = Grave sin sintomas psic6t icos j = Grave con sintomas psic6ticos

Especificar: Sintomas psicoticos congruentes con el estado de an imo/sfntornas psic6ticos no con ­gruEmtes con el estado de animo

4 = En remisi6n parcial 4 = En remisi6n total 9 = No especificado

- .

I , ,

226 • Psiquiatria general (Capitulo 15) .

~

'

' .: .:

F34.1 Trastorno distimico Especificarsi: De inicio temprano/de inicio tardio Especificar si: Con sintomas atipicos

F32 .9 Trastorno depresivo no especificado

TRASTORNOS BIPOLARES

F30 .x Trastorno bipo lar I, episodio maniaco unico··e.l

Especi~ar si: Mixto

Codificar el estado actual del episodio maniaco en el cuarto digito:

1 = Leve, moderado 0 grave sin sintomas psic6ticos 2 = Grave con sintomas psic6ticos 8 = En remis i6n parcial 0 total

F31 .0 Trastomo bipolar I, episodio mas reciente hipo­rnanlacov'"

F31 .x Trastorno bipolar I, episodio mas reciente ma­niaco a.e.l.g./1J

Codificar el estado actual del episodio maniaco en el cuarto digito :

1 = Leve, moderado 0 grave sin sintomas psic6ticos 2 = Grave con sintomas psic6ticos 7 = En rem isi6n parcial 0 total

F31 .6 Trastorno bipolar I, episodio mas reciente mix­to··c.l.9.h.i

F31 .x Trastorno bipolar I, episodio mas reciente de­presivo ' .b.e.d.e.I.9M

Codificar el estado actual del episodio depresivo mayor en el cueno digito:

3 = Leve 0 moderado 4 = Grave sin sintomas psic6ticos 5 = Grave con sintomas psic6ticos 7 = En remlsion parcial 0 total

. F31.1 Trastomo bipolar I, episodio mas reciente no es­pecificad09.h.j

eF31 .8 Trastorno bipolar 1I··b. ,d,e.I.9.h,i

Especificar (episodio actual 0 mas reciente): Hipomaniaco/depresivo

F34 .0 Trastorno ciclotimico F31 .9 Trastorno bipolar no especificado F06 .xx Trastorno del estado de animo debido a ...

(indicar enfermedad medica) .32 Con slntornas depresivos .32 Con sintomas de depresion mayor .30 Con sinlomas maniacos .33 Con sintomas mixtos

Trastorno del estado de animo inducido par sustancias (consulter los trastomos relacionados con sus­tancias para los c6digos especificos de cada una de elias) Especificar tipo: Con sintomas depresivos/con sintomas maniacos/con sintomas mixtos Especificar si: De inicio durante la intoxicaci6n1 de inicio durante la abstinencia

F39 Trastorno del estado de animo no especifi ­cado

TRASTORNOS DE ANSIEDAD I

, F41 .0 Trastorno de angustia sin agorafobia F40 .01 • Trastorno de angustia con agorafobia F40.2 Aqoratobia sin historia de trastorno de angustia F40.2 Fobia especifica

Especificar tipo: Anlmal/arnblental/sanqre­inyecclones-dano/situacional/otro tipo

F40 .1 Fobia social J

Especificar si: Generalizada F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo

Especificar si: Con poca conciencia de enter· medad

F43.1 .'~, Trastorno por est res postraurnanco Especificar si: Agudo/cronico Especificar si: De inicio demorado

F43.0 Trastomo por estres agudo F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada F06.4 Trastorno de ansiedad debido a...

(indicar enfermedad medica) Especificar si: Con ansiedad generalizadalcon crisis de angustia/con sintomas obseslvo­compulsivos Trastorno de ansiedad inducido por sustanc ias (consultar los trastomos relacionados con sus· tancias para los c6digos especificos de cada : una de el/as) Especificarsi: Con ansiedad generalizadalcon • crisis de angustia/con sintomas obseslvo­compulsivos/con sintomas f6bicos Especificar si: De inicio durante If! intoxicaci6n1 ' de inicio durante la abstinencia

F41 .9 Trastorno de ansledad no especificada

TRASTORNOSSOMATOMORFOS

F45.0 Trastorno de sornatizacion , F45.1 Trastorno somatomorfo ind iferenciado

F F44.x Trastorno de conversion

.4 Con sfntomas 0 deficit motores F

.5 Con crisis 0 convulsiones

.6 Con slntornas 0 deficit sensoriales 7. Con presentaci6n rnixta T

F45.4 Trastorno por dolor Especificar tipo: Asociado a facto res psicolo-

n Ngicos/asociado a factores psicol6gicos y a en­

fermedad medica N: Especificar si: Agudo/cr6n ico

F45 .2 Hipocondriasis Especificar si: Con poca conciencia de enfer· N·

medad N!F45 .2 Trastorno dism6rfico corporal

F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado Nt

TRASTORNOS FACTICIOS N~

Nt: F68.1 Trastorno facticio

Especificar tipo: Con predominio de signos y sintomas psicol6gicos/con predominio de sig' -nos y sintomas sornaticos/con cornblnacion de signos y sintomas psicoloqicos y sornaticos

F68 .1 Trastorno facticio no especificado

I

/ (

prtulo ;, "

Clasificacion de los trastornos mentales: .. , • 227 ~----------------------:~---------'-------

Especificar si: Con alteracion del deseo/con alteracion de la excitaci6n/con atteracion del orgasmo/con dolor sexual

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

.F44.0 Amnesia disociativa Especificar si: De inicio durante la intoxicacion a !F44.1 Fuga disociativa F52 .9 Trastomo sexual no especificado , a n gu~ F44.81 Trastomo de identidad disociativo

,F48.1 Trastorno de despersonalizaclon Isangrt F44.9 PARAFILIASTrastorno disociat ivo no especificado )

F65.2 Exhibicionisrno TRASTORNOSSEXUALES F65 .0 .Fetich ismo

Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL F65 .8 Frotteurismo F6S.4 Pedofilia

Esp'ecificar si: Con atracci6n sexual por los varones/con atracci6n sexual por las mujereslTRASTORNOS SEXUALES

! " con atracci6n sexual por ambos sexos Especificar si: Limitada..al incesto

Se aplicarfm los siguientes especificadores a todos los tras­ Especificar tipo: Exclusivalno exclusiva lomas sexuales primarios: F6S.S Masoquismo sexual

Especificar tipo: De toda la vlda/adqulrido/qeneral/ F6S.S Sadismo sexual situacional/debido a factores psicol6gicosldebido a factores F65.1 Fetichismo transvestista . combinados

Ialcon Especificar si: Con distoria sexual

F6S.3 Voyeurismo Trastornos del deseo sexual F6S.9 Parafilia no especificada

isivo

nCiasl' i sus- F52.0 Deseo sexual hipoactivo cada! F52.10 Trastorno por aversion al sexo

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD Icon Trastornos de la excitaci6n sexual SEXUAL ive­

F52.2 Trastorno de la excitaci6n sexual en la mujerf F52.2 Trastorno de la erecclon en el var6n F64 .x Trastorno de la identidad sexual iar! I

I .2 En la niflez

I Trastornos org.ismicos .0 En la adolescencia 0 en la vida adulta Especificar si: Con atracci6n sexual por los F52.3 Trastorno orqasmico femenino varoneslcon atracci6n sexual por las mujereslcon F52.3 Trastorno orqasrnico masculino atraccion sexual por ambos/sin atraccion se­

F52.4 Eyaculacion precoz xual por ninguno

F64 .9 Trastorno de la identidad sexual no especili ­Trastornos sexuales por dolor cado F52.6 Dispareunia (no debida a una enfermedad me­ F52 .9 Trastomo sexual no especificado

dica) F52.5 Vaginismo (no debido a una enfermedad me­

dica) TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Trastorno sexual debido a una enfermedad medica F50.0 Anorexia nerviosa N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a... Especificar tipo: Restrictivo/compulsivo/pur ­

(indicar enfermedad medica) gativo N50.8 Deseo sexual hipoactivo en el varon deb ido a... FSO.2 Bulimia nerviosa

(indicar enfermedad medica ) Especificar.tipo : Purgativolno purgativo N48.4 Trastorno de la ereccion en el varon deb ido a... FSO.9 Trastorno de la conducta al imentaria no espe ­

(indicar enfermedad medica ) cificado N94.1 Dispareunia femenina debida a...

(indicar enfermedad medica) N50.8 Dispareunia masculina debida a... TRASTORNOSDELSUE~O

(indicar enfermedad medica) N94.8 Otros trastornos sexuales femen inos debidos a...

(indicar enfermedad medica) TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUE~O N50.8 Ot ros trastornos sexuales masculinos debidos

a... (indicar enfermedad medica) Disomnias

Trastorno sexual inducido por sustancias FS1.0 Insomnio primario

(consultar los trastomos relacionados can sus­ F51 .1 Hipe rsomnia primaria tancias para los c6digos especificos de cada Especificar si: Recidivante una de elias) G47.4 Narcol epsia

~.J

228 • Psiquiatria general (Capitulo 15)

G47 .3 T ras torno del sue no relacionado con la respi­raci6n

F51 .2 Trastorno del ritmo circadiano Especificar tipo: Suefio retrasado/jet lag/cam­bios de turno de trabajo/no especificado

F51 .9 Disomnia no especificada

Parasomnias F51.9 Pesadillas F51.4 Terrores nocturnos F51.3 Sonambulismo F51 .8 Parasomnia no especificada

TRASTORNOS DEL SUENO RELACIONADOS CON OTRO

-. TRASTORNO MENTAL

F51.0 Insomnio relacionado con... (indicar trastorno del Eje I 0 del Eje II)

F51 .1 Hipersomnia relacionada con ... (indicar trastorno del Eje I 0 del Eje II)

OTROS TRASTORNOS DEL SUENO

G47 .x Trastorno del sueno debido a... (indicar enfermedad medica)

.0 Tipo insomnio

.1 Tipo hipersomnia

.8 Tipo parasomnia

.8 Tipo mixto Trastorno del sue no inducido por sustancias (consultar los trastornos relacionados con sus­tancias para los c6digos especificos de cada una de elias) Especificar tipo: Insomnio/hipersomnialpara­somnialmixto Especificarsi: De inicio durante la intoxicaci6n/ de inicio durante la abstinencia

TRASTORNOSDELCONTROL DE LOS IMPULSOS NO CLASIFICADOS

EN OTROS APARTADOS

F63 .8 Trastorno explosivo mterrnitente F63.2 Cleptoman ia F63 .1 Piroman ia F63 .0 Juego patol6gico F63.3 Tricoti lomania

. F63.9 Trastorno de l control de los impulsos no espe­cificado

TRASTORNOS ADAPTATIVOS

F43 .xx Trastorno adaptal ivo .20 Con estado de animo depresivo .28 Con ansied ad .22 Mixlo con ansiedad y estado de animo depre­

sivo

.24 Con trastorno de comportamiento

.25 Con al feracion mixta de las emociones y el cornportarniento

.9 No especificado EspeCificar si: Agudo/cr6nico

TRASTORNOS DE l::A PERSONALIDAD

Nota: Se codifican en el Eje II. F60 .0 Trastorno paranoide de la personalidad F60 .1 Trastorno esquizolde de la personalidad F21 Trastomo esqu izotfpico de la personalidad F60 .2 Trastorno antisocial de la personalidad F60.31 Trastorno limite de la personalidad F60.4 Trastorno histrlonlco de la personalidad F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad F60.6 Trastorno de la personalidad por evitaci6n F60 .7 Trastorno de la personalidad por dependencia F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la persona­

Iidad F60.9 Trastorno de la personalidad no especificado

OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCION CLiNICA

FACTORES PSICOLOGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FISICO

F54 (Especificarel factor psicol6gico) que afectaOO '

a ... (indicar enfermedad medica) Elegir segun la naturaleza de los factores: Trastorno mental que afecta a una enfenne­

dad medica S intomas psico l6gicos que afectan a una enfer·

medad medica Rasgos de personalidad 0 estilo de afranta­miento que afectan a una enfermedad medica '

Comportamientos desadaptativos que afectan a una enfermedad medica

Respuesta fisiol6gica relacionada can el estres que afecta a una enfermedad medica

Otros factores psicol6gicos 0 no especificados que afectan a una enfermedad medica

TRASTORNOS MOTORES INDUCIDOS POR MEDICAMENTOS

G21 .1 Park insonismo inducido por neurolepticos G21.0 Sindrome neuroleptlco maligno G24.0 Distoniaaguda inducida por neurolspticos G2 1.1 Aca tis ia aguda inducida po r neurolept icos G24.0 Discinesia tard ia induci da por neurolepfi­

cos G25.1 Temblo r postural inducido por rnedlcamen­

tos G2 5.9 Traslorno motor inducido por med icamentos

no especificado

I

I . Clasijicaci6n de los trastornos mentales: ... • 229

TRASTORNOS INDUCIDOS PROBLEMAS ADICIONALES POR OTROS MEDICAMENTOS QUE PUEDEN SER OBJETO

DE ATENCION CLiNICA

•

Ta8.7 Efectos adversos de los medicamentos no es­pecificados

Z91.1 Incumplimienlo terapeutico Z76 .5 Simulacion Z72.8 Comportamiento antisocial del adulto

PROBLEMAS DE RELACION Z72 .8 Comportsmiento antisocial en la niiiez 0 la ado­lescencia

Z63.7 Problema de relacion asociado a un trastomo R41.8 Capacidad intelectual limite menial 0 a una enfermedad medica F41.8 Deterioro cognitivo relacionado con la edad

Z63.8 Problemas palemo-filiales Z63.4 Du~~r ­(c6digo Z63. 1 si el objeto de atenci6n es el Z5~ .8 Problema academico nino) Z56,7 Problema laboral

Z63.0 Problemas conyugales F93.8 Problema de identidad F93.3 Problema de relaci6n entre herrnanos Z71.8 Problema religioso 0 espirilualZ63.9 Problema de relacion no especificado Z60 .3 Problema de aculturaci6n

Z60 .0 Problema biogratico

. PROBLEMASRELACIONADOS CODIGOS ADICIONALES CON EL ABUSO 0 LA NEGLIGENCIA

F99 Trastomo mental no especificado (no psic6tico) T74.1 Abuso f1sico del nino Z03.2 Sin diagnostico 0 estado en el Eje I : T74.2 Abuso sexual del nino R69 Diaqnostico 0 estado aplazado en el Eje I T74.0 Negligencia de la infancia Z03.2 Sin diagn6stico en el Eje II T74.1 Abuso ffsico del adulto R46 .8 Diagn6stico aplazado en el Eje II T74.2 Abuso sexual del adulto

-. ~ r:

- .

(

I (

18/03/2010

CENTRO DE TANATOLOGIA Y TERAPIA DE DUELO S.C.

Modulo III:

ENFERMEDADES Y : ~ ::~~~~.", TRSTORNos

" " 0. '

~, , -,

MTRO.M~Rt9 ANTONIO POLO seerr;. \

.-.>~I DSM-IV Define 01 trastorno mental como '~\~, S?~ron psicologico que produce sfnt~s,,\ dolorosos y deterioro del funcio~lept:o".

" ,'\ \,'\ '.

...

PSICOPATOLOGIA

La psicopatologfa es el estudio de los trastomos mentales. Estan alterados los procesos pslcologicos basicos: pensamiento,

~guaje, memoria, motlveclon, ··_ 16n, .';'emocI6n, atendon,

.tnte " ncia.

.t ," ' '\ ~, ' \"

" \\

NEUROSIS

Para Freud la neurosis es el conflicto entre el elloyel yo.

La neurosises la base de toda psicopatologfa, prindpalmente la angustia.

.:::::---­

~-ra-..perls un neur6tico es quien no ve 10 . ~' hq se da cuenta ni acepta sus propias

nece~cfes. ".._~ \ \ ~ '. \ \.

Para Latner la neurosis es el resultado de la incapaddad para resolver adecuadamente los conflictos psfquicos. La

:"" ~'il'eur~i s tiene como -... . ~dQ.. los fracasosrelu .

del ~~ ~s t~iunfos del no yo. ...~, "

'\ \,'\ .,

CARACTERI.TICA, DE LA NEURO,I,

• Comportamiento inadecuado en situaciones especificas.

• Rmgos obsesivo-<:ompulslvos. • Conduetas culpigenas • Ouedarse fijado en recuerdos pasados.

'::-~c:>~ectos (debo, tengo) ~ t'l!R.,cia 01 cambio. s C;;n;; . deestados de animo frecuente y sin motivo

apar ~ .,\

o Minlmizal\ ~ximizar 0 evitar los problemas radonalizailldo. \

1

18/03/20 10

•

•

,ulsos."

las.

EI paciente psicopatologico no tiene la capaddad de distinguir entre el mundo extemo y su propia vida pslquica. el paciente considera parte de sus

angustias y como algo que

. "realidad extema.:'-. ,,", ....,

':\ \ ,\

DIP_ISION La depreslen en padentes cromcos 0

terminales es tres veces superior que en la poblocion general.

Los cuadros depresivos en los pacientes crenicos 0 terminales. alteran su caUdad de

'~:>.yida. el curso y evoludon de la enfermedad• ._"",:, "dusp aceleran el proceso de muerte ya que

'-, ,lei ~on afecta directamente el aparato inmu '.109\co e incrementa el riesgo de

infeccion~. \ \ , . \

Cognitiuos

.. Expectativas negativas (desesperanza). ~ Dismlnudon en la capacidad de resolver

problemas. ~ Auto evolucdon negativo. .. Interpretacion negativa de loseventos.

~~~·,~ld.eacio n suicida. , ­"Is--~d$..ion. ~ Br~siC1..uia (Ientitud de pensamiento). <t COnfUslQn>,

'~ ... , \

LAINIIlIIVENCION DELIANAIOLOGO ENEL AREA PSIOUIAIRICA IS IDENIIFICAR LA

POIIBU PlllSEIIQA DE aN 1'RAJTORNO Y CAMA' PA. AL PACIENTE 0 A saPAfIIILIA

ALAREACOMPI'IENII!.

E5Il~roiT'-TRAUMA nco

0.\\

.INTOMA' DEP_ISIVO.

Fbiolisko. • AlteraciOn del suena: (hip.ersomia 0 insomnio). • Alterad6n del apetito (hiperfagia 0 hipofagia).

. • Fatigabilidad fCeiI 0 cflSminuci6n de la energic. • Cambia!mercedes en eI peso corporal.

~ • Cambios en el deseo sexual (disminucion de la <, I iIIp)•

: Ou~ ~s, vagas sinorigenorganicoaparente..

• Magnifi doh. 0 persistencia de lossintomas ffsicos (dolor). '\ \ \ •

• Foco primario interne .

• Disminucion de la concentrccion.

• OrientatiOn temporal en el pasado.

• Pensamiento global.

• PosiciOn de ·vldima" (desamparo) .

• Distonionescognitivas (patrones erroneos de o:-::--._.eensamiento).

.' ...... . l~CIOn.

,,~ ~adon 0 minirniaucion perceptual Rigid \, \,

~ "Nada cC;;~bi;:". nunca". \

2

I

.I/

18/03/2010

Conductuales

• Alteraciones en eI nivel de adividad (hiper 0

hipoadividad).

• Ados agresivos 0 destrudivos.

• Episodios de lIanto .

~~:~C9..rduda suicida. .'Oi~u~ enlentecido.

'''"''" . .• AbusO\d" ~ustanclas.

":\ -,-,'l\ \. \ \.

SimbOlicos

• Pobreza de las simbolizaciones.

• Imogenes y fantasias destructivas.

• Pesadillas recurrentes.

::7:::::!t'~genes molestas.

~· ~ 'rPr!i!tacion del ·significado"de la.~dep

'-iSn., . ', :\ \ . '.\ -,

• Sensation de ser rechazado. • Sensacion de ser castigado. • Sensacion de ser perseguido. ~ Culpa excesiva e inapropiada.

• Impotencia. ~'.:-.J rritabilidad y enoio.

"<c, <,

··...·..~'eqensibilidad0 hiposensibilidad a los e~u)os extern os.

() Perd~ de\motivacion. .:\ -,

'\

, .

• Impulsividad generalizada

• Conductas inconsistentes con losvalores personales

• Destructividad compulsiva

AgitatiOn 0 ret;ardo psicomotor Ading out... '

.~ :tbQ de den-ata, "tirar la toalla·

. ' , , ' . Con "a~erfeCtionista

. ' \ '\

'\ '\ . ~ \

\

Afectivos

• Ambivalencia. • Perdida de las fuentes de gratiflCacion. • Anhedonia. falta de disfrute. • Perdida del sentido del humor.

~BOja autoestima. ~~~ientos de lncdecuodon, futilidad.

• Pe .~ de los lazos emocionales y~. \apat '-'

• Tristezd\ \ \ \.

Relaciones Interpersonales

• Rol de ·vldima". • Dependenda marcada en losdemos. • Incremento en la readividad hatia los

demOs. _ • Canancias secundarias sociales. ~~-i,~ra imiento social, cislemfento.

......~itQdOn sodal.~• p 6rt-~~ excesiva bUsqueda de

apr adOn . .. Auto ~kiftcio y martirio.

\ \

3

• Hiper responsabilidad per los demos.

• Rolde "chivo expiatorio".

• Patrones de conduda pasivo-agresivos .

• Limites rigidos 0 difusos.

• Busqueda 0 evitadon del poder.

• ~~~fercril: ica de los demos. ~(aCd6n con el medio ambiente .

• • Dismmuci6n de las habilldades de comu~ac)on.

'\ .\\

•

CRITERlO, DE DIAGNOmCO DE LA DEPRUI6N DE ACUERDO AL D'M IV

• Estado de animo bajo la mayor parte del dia. • Disminucion del interes 0 de la capacidad para

el placer. • Perdida 0 aumento de peso. • Insomnio 0 hipersomnia.

c,e Agitadon 0 enlentecimiento psicomotores. .~~ 0 perdida de energia. • Se';: 'ile~os de inutilidad 0 de culpa. • Dismi ;io", de la capaddad para pensar 0

concentr~e~\

• Pensam:eO\os \{ecurrent es de muerte, ideaciQrl suidda. \ ...

lEN EL DSM-IV CLASIFICA LOS DISTINTOS TIRASTORNOS DEANSIEDAD:

• Trastorno de angustia con 0 sin agorafobia.

• Fobias. • Trastomo obsesivo-compulsivo.

~~·Tr,2~to rn o por estres postraumatico.

;;~TnOde ansiedad generalizada.

~ Trasfc>rno'~e ansiedad por causas mediccs," '\ ,'

" .\

I

18/03/2010

r

MEDlci6N DE LA SEVERIDAD DE LADEPRESI6N

.Hay diferentes formas de medir la severidad de la depresi6n. entre elias. las siguientes escalas:

EScala de BeeR

Escala de TIlontgomery Asberg

Escala de Hamilton

·.. ~N S IEDAD .....:.--­

,

EI diagnQ5tico de trastomo de cnsiedod en pacientes crcnlcos 0 terminal~ puede ser diffcil, algunos si'ntomas somaticos involucran varios organos especialmente

'.~~~ardiovascular y el gastrointestinal, los", ­. p~eden superponer5e con si'ntomas

pro ~I cancer ·0 con efectosaCfversos del tr ~~~nto. .

'\ \ \ ...

• La ansiedad se manifiesta de tres maneras:

cognitivamente: En los pensamientos.

"":___ condudualmente: En las acciones. --..:::::....•."

-; " icamente: En las reacciones s 0.biologicas.

c. " "

\

4

I

18/03/2010

CONDUCTUALES

• Inquietud por la posibilidad de mas crisis.

• Comportamlentos (Iavado de manos, puesta en orden de objetos) 0 aetos

:;'_" mentales (rezar. contar 0 repetlr .,,: ~_ .. ~bras en silencio) de corecter

'- etitivo. • Irri .ilidad 0 claques de ira.

\' ' • Respu~a\ exagerodos de sobresolto. Hipervigjlan.~ia

FISIOLOGICOS

• Palpitaciones, sacudidas del corazon 0

elevoclcn de la frecuencia cardiaca.

• Sudorcdon, Temblores osocudidas.

-7:::tt-·Sensacion de ahogo 0 folta de aliento. ....... ~ ..... ,.... ~

....~Ocion de atragantane.

• O~~&r Q, malestar torecko.,':.. "

" \. '\ .

ENIRE LO' CAIIERIO. DE DlAGN6nlCO OW! MANEIA ELD'M IV PARA LO. IRASIORNO. DE

AN.IEDAD IE ENCUENIRAN.

• Palpitaciones. sacudidas del corezen 0 elevcdon de la frecuencia cardiaca.

• Sudorcdon. Temblores 0 sacudidas. • Senscdon de allogo 0 falta de aliento. • Sensacion de atragantane. .

-:~~ffil~!On 0 malestar tordcko, •NQ~ 0 molestiasabdominales. (J Ine~fcit~jJidC{d. mareo 0 desmayo. CJ Miedo 6:!l1Ot:ir. a perder el control 0 volvene

loco. .~ \ \\ v " \ .

.

,

COCNITIVOS

• Pensamientos de' evitacion casi siempre presentes.

• Preocupacion acerca de ataques futuros. • Miedo a perder,el control.

i"¥.fo a voloerse loco. · ....,fi., . o'Q.morir. • Pen ,ie,\tos intrusivos, recurrentes y

persiste _\s~\..

\.

• Nauseos 0 molestias abdominales.

• Inestabilidad, mareo 0 desmayo.

• Parestesias (senscdon de entumecimiento u hormigueo).

• Dificultad para mantener 0 conciliar el ­_~ueJio.

~,\:, , '-" '~<"'"· ,..'\

\.

\, '\ \"

• Parestesias (sensoden de entumecimiento u Ilormigueo).

• Inquietud por la posibilidad de mas crisis. • Comportamientos (Iavado de manos, puesta en

orden de objetos) 0 aetos mentales (rezor, contar 0 repetir palabras en silencio) de corccter repetitivo.

":.-..Oificultad para mantener 0 conciliar el sueiio. ~"?miJidad 0 ataques de ira. • ~.~t~ exageradas de sobresalto. Hipe~landa.", '\

'\ \ .. \

... - .

5

DELIRIUM

EI delirium, de aparidon frecuente en los padentes aonicos 0 tenninales en fase tenninal, es eI cuadro que mas dificultad presenta para el diagnOstico, no porque no sea un cuadro daro . desde el punto de vista clinico, sino porque en general eI cuerpo medico se haya

.,,~~o preparado para pensar en e1, induso se Ie '- = a atribuir situadones esotencas como

p 'e'mplo: de que los familiares muertos del pade . vi~nen per el porque ya va a morir. , , ," ,~ :.~ -,

", \ , \ ..

ESTRas POSTRAUMATICO

Esta relacionado con la expostdon a un . . evento troumctlco y se manifiesta con pensamientos intrusivos relacionados, conductas de

:.".._.._ev itacion e hiperactividad ·~a~QrOmica. A mayor periodo de

s~~encia mayor posibilidad de sufri~te, trastomo.

'\.'" \ . \

ENIRE LOSCRIIERiOS DE DlAGH6SfICO 9UE MANE,A EL DSIlIIV PARA EL lRAStORHO DE

ames POST-tRAUllIAnCO

GI Dificultades para concentrarse:

• Irritabilidad 0 ataques de ira, • Respuestas exageradas de sobresalto. • Desesperanza 0 un horror intenso.

r:~~.os de ccrecter recurrente sobre el tx! feci.miento.

(ll EI ~,\.a c o nte c i m i en t o traumcltico es reexpenmeill:ado.

e Evitaci6n' ;~e~~~tente de est fmulos asociados pi trauma. \ ....

I

18/03/2010

ERtRE LOS CRm!IUOS DE DlAGN6nlCO on . IlIAHEJA lei. DSIlIIV PARA I!L DELIRIUM SE

ENCUENIRAH

• Alteracion de la conciencia (disminucion de la capacidod de atend6n of entomo). .

• Duminudon de fa capacidod para centrar. rnantener 0 dirigirfa atendon.

• Cambio en las funclones cognitivas (como deficit ;-~"memoria, .desorientocion, alteracion del

• ~e).

. .. Pr kJ-.de una alteraciOn perceptiva que no se 0 ' Ror 10 . presencia de una demencia

previa 0'" d~rrollo. • Alteradon~ U{I corto periodo de t iempo.

TRASTORNO ADAPTATIVO

Es un trastorno que se basa en la mala adaptacion de un individuo a un fador estresante. hasta el momento en que el estresor cede 0 surge la cdoptcdon ~ la nueva situadon. En los pacientes con

~: ':~~rmedad cronico 0 terminal, eI "'- "

<,di n'6stico, tratamiento y el significado prop de,I~ enfermedad son fadores cnlicos que fa~re~n la cporicion de este desorden.

'~ .... '~\ -.

\

6

I

I

EHIIU! LO. CRI1EIUO. DE DIAGN6mco OIl! MANEJA EL D.II IVPAllA ELIIIAJIOIINO

ADAPlAnvO

• Aparicion de sfntomas emocionales 0

comportamentales en respuesta a un estresante.

.:~~~~ar mayor de 10 esperoble en ~~Uesta al estresante.

• Debi"t'IQro-, significativo de la adividad '\' ,

social o 'la~ral.., \ \ \

L ~ ~ENCION

18/0312010

, EL DUELO PARA LA

PJIOUIAIRIA

Como parte de una reocden de perdido. algunos individuos afligidos presentan sfntomas .carad eristicos de un trastomo. La persona con duelo considera su estado de animo

icopatol6glco cor;no "normal". .......-"~·-d6n Y' 'Ia expresi6n de un duelo "no lI'v(lrfa considerablemente de persona a.lperson ,d'er;>endlendo de varios fadores.

. -'\ \ \ . , \

\

s:

7