Los datos recogidos serán incorporados y tratados en el sistema de información de la Gerencia del Distrito y podrán ser cedidos de conformidad con la legislación vigente en materia de protección de datos de carácter personal. El órgano responsable del tratamiento es la Gerencia del Distrito, ante la que el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

PETICIÓN AL REGISTRO CENTRAL DE PENADOS Y REBELDES DE INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES PENALES

Espacio reservado para la etiqueta con los datos del Registro

Solicitud de Licencia Administrativa para la Tenencia de animales potencialmente peligrosos

ra de oficio información

DISTRITO: __________________________ Nº DE EXPEDIENTE:

DNI, NIE o pasaporte: ______________________ Nombre: ________________________________________________

Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________

Fecha de nacimiento:_______________ Lugar y provincia de nacimiento: _____________________________________

País:_____________________________________Nacionalidad: ____________________________________________

Nombre del padre:___________________________________ Nombre de la madre:_____________________________

Tipo vía:______________ Domicilio: __________________________________________________________________

Número: ______________ Portal: _____________ Escalera: ____________ Planta: ________ Puerta: _____________

C.P.: ___________________ Municipio: _________________________________Provincia: ______________________

Apartado b) del artículo 3.1 del Real Decreto 287/2002, de 22 de marzo, que desarrolla la Ley 50/1999

sobre el Régimen Jurídico de la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos.

El/la arriba indicado/a autoriza al AYUNTAMIENTO DE MADRID para que requie

sobre sus antecedentes penales: SI NO

En__________________________, a _____ de _________________ de 20____

DATOS DEL/ DE LA SOLICITANTE11

MOTIVO POR EL

Sello Ayuntamiento de Madrid

Fdo. Jefe del Departamento de Servicios

Sanitarios, Cali d y Consumo Distrito de______________

da

QUE SE SOLICITA LA PETICIÓN12

NORMA LEGAL EN QUE SE FUNDAMENTA13

Firma del solicitante: