MACROSOMIA FETALA.DISPROPORTIA FETO-PELVINA

I. Macrosomia fetala 1.1. GeneralitSti 1.2. Diagnostic 1.3. Evolufm sarcmu @i travaliului cu fat macrosom 1.4. Conduita curativS

n. Distocia de umera^i 2.1. Generalit&ti 2.2. Etiologie 2.3. Fiziopatologie 2.4. Consecintele distodei de mnera@i 2.5. Conduita 2.6. Profilaxie

I. MACROSOMIA FETALA

1.1. GENERALIATI

Fatui macrosom este nou-nascutui, al carei masa la nastere constituie 4000 gsi mai mult; in cazul greutatii mai mari de 5000 g fatui este numit gigant.

Incident macrosomiei atinge 10% din numarul total de nou-nascuti. Fetiigiganti se intalnesc mai rar - 1 la 3000-5000 nasteri.

Factorii de rise pentru macrosomie sunt: @ Diabet zaharat la mama; @ Anamneza de macrosomie (determinatS genetic); @ Masa supraponderala a mamei pe parcursul sarcinii; @ Adaos patologic in sarcina; @ Multiparitate; @ Sex masculin al fatului; @ Varsta gestatiei mai mare de 40 saptamani; @ Talia inalta a mamei; @ Varsta mamei sub 17 ani sau peste 35 ani; @ Consum excesiv de glucide pe parcursul sarcinii.

Este cunoscut faptui ca atat diabetui pregestational, cat si eel gestafionalsunt asociate cu macrosomie fetala, fiind inregistrate si dereglSri metabolicela fat.

OBSTETRICA PATOLOGICA 495

1.2. DIAGNOSTIC

Diagnosticul definitiv este stabilit doar dupa nastere. Pana la nastere folo-sim urmatoarele metode de diagnostic:

@ Datele de anamnestic @ talia si constitutia so^ului, masa mamei la nas- tere (ca factor ereditar), masa nou-nSscutului la nasterea precedents;

@ Examenul obiectiv - se determinS circumferin^a abdomenului mai mare de 100 cm, iar inaltimea fundului uterin depaseste 40 cm in lipsa semnelor de obezitate sau edeme. La palpare dimensiunile capului fetal sunt mai man decat de obicei;

@ USG - se efectueaza fetometria: diametrul biparietal, circumferinta craniana si abdominala, lungimea femurului. Diagnosticul antenatal al macrosomiei este posibil de la mij locul trimestrului al III-lea al sarcinii. Pentru macrosomie este caracteristica majorarea grosimii placentei.

1.3. EVOLUTIA SARCINII SI TRAVALIULUI CU FAT MACROSOM

Evolutia sarcinii, Sarcina cu fat macrosom evolueaza, de regulS, fara par-ticularitati. Doar uneori, din cauza pozitiei inalte a diafragmei, poate apareadispneea.

Evolutia travaliului. Prognosticul de evolutie a nasterii este rezervat:prezentatia ramane mobila mai mult timp, angajarea se face cu dificultate, iarcoborarea evolueaza lent, de cele mai multe ori rotatia producandu-se in occi-pito-sacrata, nasterea umerilor este, de asemenea, dificila. Cele mai frecventecomplicatii ale nasteri sunt: ruperea prematura de membrane fetale (din cauzaaplicarii insuficiente a cSpusorului la intrarea in bazinul mic), insuficien^a for-telor de contractie (din cauza distensiei uterine si disproportiei cefalo-pelvine).Creste riscul de hemoragii, infectii post-partum, traumatism matem si fetalin timpul nasterii. Pentru macrosomie este caracteristica cresterea inciden^eioperatiilor cezariene.

Complicatiile fetale se manifests prin hipoxie, trauma cerebrals. Una dincele mai frecvente complicatii cu care se soldeaza nasterea cu fat macrosomeste distocia umerasilor, care se poate solda cu fractura claviculei, afectareaplexului brahial cu paralizie ulterioara (Duchenne-Erb). Afectarea plexuluibrahial se manifests prin lezarea radacinilor nervoase la nivelul C^ - Cg, T,,mai des din dreapta.

1.4. CONDUITA CURATIVA

Operatia cezariana de plan va fi indicata in urmatoarele cazuri: primipa- rele in varsta, multipare cu feti traumati sau mor^i intrapartum in antecedente, prezentatie pelviana a fatului, femei diabetice la care nasterea a evoluat pana la termen.

496 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI.........-..-..............-......@......................-.@......................,...........,..........@.......................,...........................................................................................................^.....,......

In restui cazurilor se va face proba de travaliu de 2-4 ore, in cazul in careprezentatia s-a angajat, se asista nasterea pe cale naturals, avand grija sa se scurteze perioada a II-a prin anestezia planseului pelviperineal si perineotomieprofilactica; in cazul in care prezentatia se opreste la nivelul stramtorii superi-oare se prefers operatia cezariana.

Dupa expulzia fatului si a anexelor se va urmari o profilaxie adecvata ahemoragiei hipotonice, urmata de un control riguros al integritatii cailor moide nastere.

II. DISTOCIA DE UMERA@I

2.1. GENERALITATI

Prezinta un accident major, o urgenta extrema, care lasa obstetricianuluidoar un minut sau doua pentru practicarea manevrelor necesare. Frecventa eieste variabila, depinzand de definirea acestei complicatii: de la 1:4000-5000nasteri (in caz ca se apreciaza ca retentia umerasilor deasupra stramtorii su-perioare sau distocia adevarata, reprezentand o incompatibilitate mecanica in-tre diametrul biacromial si dimensiunile bazinului matern) la 1-5:1000 nasteri(daca se defineste ca dificultati la extragerea umerasilor in nastere sau nasteredificila prin blocarea umerilor). Ahi savanfi definesc distociile de umar ca oprelungire (mai mult de 1 min) a timpului intre expulzia capului si cea a cor-pului, cu aparitia necesitatii aplicarii manevrelor obstetricale pentru degajareaumerilor.

Ea este determinata de faptui ca diametrul biacromial este mai mare de13 cm, fapt ce cauzeaza retentia umerilor la nivelul stramtorii superioare.

2.2. ETIOLOGIE

Factori antepartum @ Obezitatea mamei; @ Diabetui matern; @ Sarcina prelungita; @ Al{i factori - multiparitatea, tratamentui cu steroizi in sarcina etc. Factori intrapartum @ Prelungirea perioadei de expulzie a fatului cu diminuarea sau stopa-

rea contractiilor expulzive si o crestere a frecventei extragerii capu- lui prin interventii instrumentale (forceps, vidextractie). Se remarca o crestere a incidentei distociei de umeri si la copiii mai mici (2500- 3000 g) la parturientele cu distocii dinamice in perioadele de dilata- tie si expulzie;

@ Stimularea travaliului cu ocitocice.

OBSTETRICA PATOLOGICA 497

2.3. FIZIOPATOLOGIE

in sarcina normals, in momentui degajarii capului diametrul biacromial

se angajeaza in diametrul oblic al bazinului, permi^and angajarea umaruluiposterior in loja concava sacrala, in fisura sacro-sciatica, in moment ce uma-rul anterior gliseaza dupa simfizS. De obicei, diametrul biacromial este de12-13 cm, reducandu-se prin compresiune, permitand pasajul prin stramtoa-rea superioara.

Distocia este inevitabila daca capul se angajeaza in bazinul normal, iar di-ametrul biacromial este mai mare de 13 cm, cu tendinfa de angajare simultanSa ambilor umeri in diametrele axei antero-posterioare. Responsabila pentrucomplicafii este forta de tractiune, care creste considerabil in distocia de ume-rasi (constituind 100 Newton, in nasterea normals fiind de 47 N, in nastereadificila - de 69 N).

2.4. CONSECINTELE DISTOCIEI DE UMERASI

Consecinte fetale. Morbiditatea perinatalS este in toate cazurile majora fi-ind determinata de suferin^a fetala si traumatism obstetrical. Asfixia se explicSprin retinerea expulziei si manevrele aplicate fatului, direct raportatS la duratanasterii, iar leziunile traumatice se refera la lezarea plexului brahial si sunt,de regulS, consecinfe directe ale tractiunii sau rotatiei capului fetal, elongareaarticulatiei humerale si implicarea plexului, cu sechele dramatice de efect par-tial sau total in miscarea membrului superior. Recuperarea functiei normaleeste variata de la 7 la 60%, poate fi spontana si completa, prognosticul fiindrezervat pentru leziunile nivelului C^-Cg, sechele grave persistand in 10-20%cazuri. Fractura humerusului este rar intalnita, mai frecventa fiind fractura cla-viculei, survenita in timpul nasterii.

Consecinte materne. Se pot produce delacerSri ale pSrtilor moi (vagin,col, perineu, vulva), uretrei, ruptura uterina, hemoragii in post-partum, infec-tii puerperale, maladie tromboembolica, sechele vulvo-vagino-perineale, de

sfincter anal, incontinenta urinara, fistule.

2.5. CONDUITA

Trebuie exclusa once tractiune asupa capului fetal, existand riscul rupturii de plex brahial corespunzStor umarului anterior; nu se va apSsa asupra fundu- lui uterin, nu se va rota capul ca manevrS de for^a, rSsucindu-se gatui, existand riscul de leziuni neurologice.

Pentru degajarea si nasterea umerasilor pot fi aplicate urmatoarele ma-

nevre: @ Flexia extrema a coapselor mamei spre bazin cu reducerea lordozei

lombare @i sacro-lombare, ce da stramtorii superioare a bazinului cele mai

498 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

mari dimensiuni ante- ~~ZZ~^^HK~@@@@@@@@@@@@ ro-posterioare (mane- / - \ ffialw^ vra McRoberts). Ma- \ ~j j nevra poate fi corn- / \ : [ [ I pletata prin exercita- yA~~^' \ it^ .^-@^"@~~~\ rea unei presiuni su- \ \3 /^^^"SMB^.. \ prasimfizare asupra \ (^'^^^"J^S'^B^ \ umarului anterior (fig. \ ^^j. (V /^^B \

@ Orientarea in jos a era- ( ^"J ^ J^^UfI^^ niului pentru a adu- V.V y^ JJ^^'-^~-l"~-.' @ ce umarul anterior ^^~\f'^^?'?''U'^^ sub simfiza (manev- ^'v ^^;:L^~^"r@^@-~-^~_ ^ '- ra Jacquemier) (fig. @@@@@@@"^^ -@@ ^~~~~~~' @ @ 79.2). a

Daca nu se izbutes- ~;;r@@@@ @;@@@@@@te, nu trebuie de insis- ^^_ \tat din cauza leziunilor /^ /posibile de plex brahial. / . /

Astfel, se efectueaza eli- / : y7-^^"'^~^\berarea bratului posterior / ^@@".^^'@^^'SSfc^.N,prin manevra Jacquemier. / ^^^^^.^ ^ ^J^^B \Mana dreapta se introdu- / -^@-" ^ , \7^ A, ^^f @@ce in concavitatea sacrata L^~^~^@c;;^ /^Lf '''Jui^^dupa o epiziotomie larga. ' v^ ) J^^^^^-^Se identifies umarul pos- \. ^ \,{ .J^^^^~~^"'7}^~-^@ ~terior, si cu doua degete "<r---''''('%?^"^i 'i^-^ -@--'-^l.1''- ^

se apasa in plica cotului, X.V^^^^S.^-'' _____^ s ^

tentandu-se flexia antebra- '@@@@@@^^~~^^- -@^'^@@@@@@@@^r==:tului pe bra{. Antebratui b

este prins intre degete din Fig. 19.1. Manevra McRobertsvagin si extras la exterior, a ~ hiperflexia coapselor pe trunchi si presi-Manevra terniinata permi- unea SUPraPubia"a>@ b - degajarea umaruluite rotatia fatului la 180@ si anterior

transformarea umarului anterior in posterior. Se extrage bratui devenit poste-rior prin aceeasi tehnica.

@ Apasarea suprapubiana asupra umarului anterior, in timp ce se face tractiunea blanda sustinuta in jos asupra craniului fetal (manevra Resnik);

@ Impingerea craniului in jos (spre rectui mamei) cu mana aplicata pe maxilar si ceafa, Concomitent un ajutor apasa la fundul uterului, pana cand umarul anterior aluneca sub simfiza pubiana (manevra Hibbard).

Fig. 19.1. Manevra McRobertsa - hiperflexia coapselor pe trunchi si presi- unea suprapubiana; b - degajarea umarului

anterior

OBSTETRICA PATOLOGICA 499

in concluzie, pentru re- /@@-^ - .t'^ zolvarea distociei de umeri

/\ h '\ i \ trebuie mobilizata toata U \ l \ AS, ' ^@ ^..^@'S"/^ echipa de medici din sala de

,^^^.,/S. jjte ^^^^^iil^^ operatie. Daca ne aflam in ^BK'XL l-'^'^l fsf3 unel distocii false (dia-

metrlu biacromial angajat, ^ir^ ,'^p^ ^^l^te@^' ^ar blocat m excavatie), pot

a >s@@-- " fi practicate mai multe ma- \ nevre - manevra McRoberts,

. \\_ manevra Jacquemier, ma- ^^\^~\,^''^/w nevra Resnic. in cazul cand ^^^\^^ ""^ ne confruntam cu o distocie

\ ' ) adevarata, cele mai utile sunt ^^^s'^-^ manevrele Jacquemier si

. ^^^^^ ^ McRoberts.

. ' @' @ ;,^Y, 2-6- PKOFILAXIE

i9^^ Prevenirea distociei de

^^^^S^-^ ^1 &-,/ ^^S^ umerasi poate fi exercitata la ^^:5^^^?s^^^ doua nivele: profilaxia ma- d ^^ig^ crosomiei fetale si preveni-

rea accidentului propriu-zis. Fig. 19.2. Manevra Jacquemier Pentru a preveni macro-

a, b - diametrui biacromial la intrarea superi- . @ , ,@ . . ,.oara; c - coborarea bratului posterior, trans- @'o1111'1 feta}a' sunt informa-formarea diametrului biacromial in diametrul tive metodele clinica si eco-acromio-toracic; d - coborarea ceiui de-al II-lea grafica dar ele nu pot fi con-brat pentru reducerea suplimentara a diame- -., . .truiui biacromial siderate cu precizie mare.

Pentru a preveni distociade umerasi in nastere, este necesar a se evalua factorii predispozanti pentruaparitia ei:

@ Prin operatic cezariana profilactica - pentru prevenirea dificultatilorsi riscului nasterii. in plan teoretic aceasta decizie permite prevenirea compli-catiilor obstetricale severe, dar in realitate nu este justificata. Operatia bazatadoar pe suspectarea macrosomiei duce la majorarea numarului interventiilor

neargumentate; @ Prin declansarea travaliului - macrosomia insasi nu este indicatie ab-

soluta pentru declansarea artificials a travaliului. Numeroase studii arata canasterea spontana este preferabila, planul conduitei nasterii prevazand supra-vegherea in dinamica a travaliului si tactica expectativa. in plus, s-a stabilit ca inducerea nasterii dubleaza riscul operatiei cezariene, nu reduce riscul distoci- ei umerasilor sau al morbiditatii fetale.

Fig. 19.2. Manevra Jacquemiera, b - diainetrui biacromial la intrarea superi-oara; c - coborarea brat-aim posterior, trans-formarea diametrului biacromial in diametrulacromio-toracic; d - coborarea ceiui de-al II-leabrat pentru reducerea suplimentara a diame-trului biacromial

^0...............................................................................................,..............,,..............,........,.,,,,^ CERNETCHI

Bibliografie

1. Alqattan M., Obstetric brachial plexus injury in subsequent deliveries. Ann. Plastic. Surg., 37:545-8, 1996

2. Baskett T., Alien A., Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet. Gynecol.,86: 14-7, 1995

3. Combs C.,Navkraran B., Khoury J.C., Elective induction versus spontaneous labor after sonographic diagnosis of fetal macrosomia. Obstet. GynecoL, 81:492-6, 1993

4. Crofts J.F., Bartlett C., Ellis D., Hunt L. Et al.. Training for Shoulder Dystocia: a trial of Simulation Using Low-fidelity and High-fidelity Mannequins, Obstetrics and Gynecology, 6 (108):1477-1486, 2006

5. Ecker J-K., Greenberg J., Norwitz E., et al.. Birth weight as a predictor of brachial plexus injury. Obstet. GynecoL, 89: 643-7, 1997

6. Friesen C., Miller A., Rayburn W. Influence of spontaneous or induced labor on delivering the macrosomic fetus. Am. J. Perinatal., 12: 63-6 1995

7. Gherman R.B., Goodwin T., Souter I., Neumann K., The McRoberts' maneuver for the alliviation of shoulder dystocia: How successful is it? Am. J. Obstet. GynecoL, 176:3, 1997

8. Gonen 0., Rosen D., Dolfin Z. et al.. Induction of labor versus expectant

management in macrosomia: a randomized study. Obstet. Gynecol 89- 913-7, 1997

9. Gonen R., Spiegel D., Adend M., Is macrosomia predictable, and are shoulder dystocia and birth trauma preventable? Obstet. Gynecol 88- 526-9, 1996

10. Kolderup L., Laros R., Musci T., Incidence of persistent birth injury in macrosomic infants: association with mode of delivery. Am J. Obstet Gynecol., 177:37-41, 1997

11. Lewis D., Raymond R., Perkins M. et al.. Recurrence rate of shoulder dystocia. Am. J. Obstet. Gynecol., 172: 1369-71, 1995

12. TreisserA., Dreyfus M., Le declenchement du travail est-il justifie dans Ie diabete, la macrosomie et les grossesses prolongees? J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 24: 41-7, 1995

13. Treisser A., La dystocie des epaules est-elle previsible? Realitees en Gynecologie-Obstetrique, 26: 19-27, 1997.