6
Macro-aspartate aminotransferase in a female with antibodies to hepatitis C virus Collins J, Ritter D, Bacon BR, Landt M, Creer MH. Macro-aspartate aminotransferase in a female with antibodies to hepatitis C virus. Liver 2002: 22: 501±506. ß Blackwell Munksgaard, 2002 Abstract: Persistent elevation of aspartate aminotransferase (AST) activity in serum due to the presence of a macroenzyme form of AST (macro-AST) may lead to diagnostic confusion in many clinical conditions, particularly those associated with chronic liver disease. We describe a case of macro-AST arising in an adult female with a false-positive hepatitis C virus (HCV) RNA test result that was not accompanied by other biochemical or histologic evidence of liver disease. The presence of macro-AST in serum was con®rmed utilizing size-exclusion, high performance liquid chromatography (HPLC) and Protein G-agarose beads to precipitate immune complexes of AST and immunoglobulin G followed by centrifugation and AST activity measurements in the supernatant. A brief review of the clinical enzymology of AST and methods used to quantify serum macro-AST activity is provided. John Collins 1 , Detlef Ritter 1 , Bruce R Bacon 2 , Michael Landt 3 and Michael H Creer 1 1 Departments of Pathology and Laboratory Medicine and 2 Internal Medicine (Gastroenterology and Hepatology), Saint Louis University School of Medicine and 3 Departments of Laboratory Medicine and Pediatrics, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO Key words: AST ± macro ± antibody ± HCV ± enzyme Detlef Ritter, Saint Louis University Hospital, 4th floor DT, 3635, Vista Ave., St. Louis, MO 63110, USA. Tel: 314 577 8694. Fax: 314 268 5645. e-mail: [email protected] Received 11 February 2002, accepted 25 April 2002 Macro-aspartate aminotransferase (macro-AST) refers to a high molecular weight form of aspartate aminotransferase (AST) activity in serum that results from a complex of immunoglobulin with AST. The conditions responsible for creating im- munoglobulin-complexed AST have not been determined (1). One study has indicated an as- sociation between hepatic malignancies and macro-AST (2), but frequently macro-AST is not associated with any specific disease. Significantly, macroenzymes are cleared more slowly than the normal serum enzyme resulting in persistently elevated serum enzyme activity in an otherwise healthy patient. Factors that support the presence of macro-AST are persistently in- creased enzyme activity, and the absence of symp- toms of organ injury usually associated with elevated AST activity (3). Typically, macro-AST is seen in female patients less than 60 years of age (3). Serum AST activity as high as 518 U/l have been reported to be due to a macroenzyme (4). It is important that the condition be recognized to spare patients from unnecessary additional clin- ical evaluation and to clarify the presentation of any other disease process under investigation. In this report, we describe a patient with macro-AST and follow with a short review of the recent litera- ture. Case report A 35-year-old-white female was presented in Feb- ruary of 1999 to the Liver Clinic at Saint Louis University Health Sciences Center for further evaluation of elevated liver enzymes and a positive anti-HCV test result. She had initially presented to her primary care physician for complaints of fa- tigue and a decreased energy level. Her past his- tory was significant for IV drug abuse in the 1980s and posthemorrhagic encephalomalacia in 1995. Her physical examination was normal. Laboratory studies from her primary care phys- ician's office showed a positive anti-HCV by ELISA and an elevated AST of 188 U/l with an alanine aminotransferase (ALT) level of 9 U/l. When seen in February, we were concerned that her AST was disproportionate to her ALT. Ac- cordingly, a serum creatine kinase was performed and was within the normal range at 40. Also, an aldolase level was noted to be 8.4 which was just above the upper limit of normal (normal range 1.5±8.1 U/l). Follow-up liver enzyme studies once 501 Liver 2002: 22: 501±506 Printed in Denmark. All rights reserved Copyright ß Blackwell Munksgaard 2002 Liver ISSN 0106-9543

Macro-aspartate aminotransferase in a female with antibodies to hepatitis C virus

Embed Size (px)

Citation preview

������������ ��� ��� ����� � ����� ��� � ������ � ������ � �����

����� � �� ��� �� ���� ��� �� � �� ��� ��� ��������������� ��� ����� � � ���� ��� � ������ � ������ � ���������� � �! ��! " #$" %� � ����&��� �� &�'����� � �

��������� (���� ����� �� ������ ��� ��� ����� )*+,- �����.� ���� �� � � ��� � �� � ����� /.� ���� �� *+, )������*+,-��. ��� � ���' ���� �� ����� � �� . ��� ���� �� ���� �� ����������.��� �������� ��� ���� �� ���� ������ 0 ������ � ��� �� ������*+,����� ' � � ���� ���� ��� � ����������� ������ � ����� )��1- �2*� ���� �� ��� � ������� �� �. ��� ���������� �� ������'����� � �� ���� ������ ,� ��� � ��������*+, � ������� �� 3�������/� ' ��/�4������ � ��'� ������� � ��5��� �������'����. )�(��-� � (��� 6��'���� ���� � ������� ���� �����4� �� *+,� � ���� �'������ 6 ������� �. � ����'��� � � *+, �����.������ � � � ���� �� � * ���� ���� �� � ��� ���� /.����'. ��*+, � ������ ��� � 5�� ��. ����������*+, �����.�� ��������

���� ������� �� ��� �� ������� � ������ ������� ���� � ���������� � �����

���������� �� �������� �� ����������

������� �� ������� �������

��������������� �� ������������ ���� �� �

!�"����� ������ �� ������� ��#��������� �� ���������� ������� ��

��������� $������ !�"����� ������ ��

�������� ��% �� �� �&

'�� (���) *�+ , ����� , ������� , �-.

, �/���

������ 0������ ���� �� � !�"����� ��������

1�� ����� �+� #2#3� .��� *"�%� ��% �� �� �&

2#��4� !�*%

+��) #�1 355 6271%

8�9) #�1 �26 3213%

�:����) ��������;� %��

0����"�� �� 8��� ��� �44��

�������� �3 *���� �44�

������������ ��� ��� ����� )������*+,-���� � � ��'��������� ��'� ���� �� ��������� ��� ����� )*+,- �����. � ���� ������� ���� � �����4 �� ���� �'������ ���*+,� ,� �� ���� � ���� ���� ��� ���� ' ����� �'������ ������4� *+, ��� � � ���� � )#-� 7 ���. ��� � ����� � ���������� �� ����� ����' � ��� � �������*+, )�-� �� ��5� �. ������*+, �� ��������� ��� � . ������� ������+�' ����� �.� ����� /.�� �� ����� ���

�����. �� � ����� ���� /.� ����� '� ����� �. ���� ���� /.� �����. � � ������ ����. ��� � 8����� �� ������� ��� � �� ������*+, �� ����� �. � ������ /.� �����.� � � � ��� � �� �.������ �� ��'� � 9��. ������. �������� ������� *+, �����. ):-� ,.������.� ������*+,�� � � ���� ��� � ��� �� % .��� �� �'):-� +��� *+, �����. �� ��'� �� "#;<=� ���� ����� � � �� � ������ /.� )>-� ? �������� �� � �� ���� � ���' �/� ����� ��� � ���� � �����. ������ �� ��� ����� ������� � � � ������. � ��� ��� ��� . ��� ����� ������ � �� � ���'��� � ? ��� ����� � ������ � ��� ��� ������*+,

� � ������ ��� � ���� ���� �� � �� ��������

���� �����

* :"�.���������� ���� ��� ��� � � 8������. �� #@@@ � � ���� ��� �� � +�� �����< �����. ���� +�� �� � � ��� ������������ �� ���� ���� /.�� � � � ������� ����1 � ����� +� ��� � �����. ��� � ��� ������. ��� ��.����� ��� ������� � �� ����'� � � � ������ �'. ���� �� ��� ������. ��� ��' ����� ��� ?1 ���' ���� � � #@; �� � ����������'�� ������������� � #@@"��� ��.����� 4��� ��� ��� ��������������. ����� ���� �� ������. ��� ��.��

���� A� ����� ����� � ������ � ����1 �.B�?+* � � � ���� *+, �� #;;<=� ��� � ��� � ��� ��� ����� )*�,- ��� �� @<=��0� � � 8�����.� � �� �� �� � ���� *+, ��� ����������� � � �� *�,� *������� '�.� � ���� ���� &� �� ��� �������� � ��� ���� � ����� �� ' � > � *���� � ������� ��� ��� �� � � ;�> ����� ��� 9������ � ���� ���� �� ����� ) ����� �� '#�"$;�#<=�-� 8�������� ���� /.� ����� � �

���

����� ����� ��� ����

������ �� �������� ��� ������ ��������

��������� � ��� �!��� "#�������� ����

����$%%& ���'()*

�'�� ����� � ���� *+, � #;C<=� ��� � ����� ������ � ��� �������� � ��&��� ����������� � � *�,� * ����� ����� ��� � ����'����� ������ �.���� ������ � � ��� ������� ��� ���� � ����� �� '� *������ �����'�� )*2*� *+�*� � � *�*- �� ��� '���� ,� ����� ����� �� ������ � ����1� ��1 �2* �� ' ��� ������� ���� ��������� ����. )*������� ����� 2D-� *5�� ���� ��1 �2* ��� ����� ��E % �����=�� ��� � ������ ��1 �2* �� �. �5������� �� �5�� * ��1 ' �.� ��� �����5���� �� ��� � ������ ����� �� � � �����. � ������. � �2*� 6�� � ��� A����� ���� *+, �����.� �� ����� � ����1� � � � ��� � �� � 5���������1�2*��� ' ��� �� ���� ���& ������ ��� �� ���� '������ � ���� � � ����� ��� ���� �����.��� �������� �� �����. ����� ������ ������ �������� ��� � � ���� � ��������� * ���5������� ��1� �2* ��� ������� � 2���� �� 6 ��� ? ��� )��� * '��� �*- � ���� � �� � '��� ����� * ������ �'�� ���1 �� �� ����� �. ������ � ���� ����� ����. )�?�*-� ����� �� �������� �� �����*+, � ��� ��� ��� �� � ��� � ��� ����� /.� )������*+,-� � ������� ' ������ �� ��������

�� ������ ��� �� ����

��� �������������

0 � ��.�� ��� ��� A� ���� ��� �������� '*+, �������� ����� � ��������� ��� �����& ���� � ��� ��� ��� ����*+, � ����� ����������� ������ (��� 6�*'����)(CC � +�'���*������ ���� +� ������ �7- ������ ���� � ������� ������ ���� � ? ������.� � � ����� # �� �� � ��� A� ������� ; �� �� (��� 6��'���� ��� : �� � > ��� �� �'���� � � ������ � ���� �. � �����'��� � � � ������ � *+, �����. � ����� � ��� ' � ������ ������. � ��.��)�FC� ��&�� ���� 8����� � �*-� *� � �� ����� �� � ��� ����. ��� ' �'���� ��� �������� � (��� 6 )+������ ���>� � � +�'���*������ ���� +� ������ �7- � ���& ��� � �������� �� �� ' �� *+, � � �'���� ����� +��� �����.� ������� � *+, �����. ����������� � (��� 6��'���� ���� ��� � ������ ��� � ��� A� ���� ��� ' � ��� ��� �����=��.���' �� ����� �� ������ � *+, ������. � � ������ ��������������. � :> ��(��� 6��'���� ��� � ����� ��� ��� A����� �� ������� ���� � � ����� ��� ���������� ������ ���� � 0 � ����� >%�� ��(��� 6��'���� ��� >;>�� �� ��' * � �

#%�� �� ��' � )*+, ��' &�� ��&�� ����8����� � �*- � ���� ������ ��� # �� ,� (��� 6��'���� ��� ������ �. � �����'��� � � ������� � � � ���� �� ������� � �. �����������. � :> ����� � � ������� ' � ������ ��� # �� *+, /.���� �����. ��� �������� �� ��������.������� � ���� )"-�

���� ���������� ��< �� �������������� �� �-�

0 ���� � ��.�� � ��� A� ���� �. ��/ 4������� �(�� )*������ (�������� �����+����� #� �� # =: ����� � 0��� ����"# ����� (�������� ����� ? ��� (�������.�2D-��(����� ������� � > ����� � ���� ����� �� ������� ������ ���� � � ��������'����. �� ���� � �� �������! � ���� �� ��: �� �� ����� � � 9�� ����� ����� �� �"��� � � � ������ ������ ����� �� �:���*+, �����. � � ��� ������ � ��� ����� � ��� ' � ������ ������. � ��.��)�F�C-�

����� �

,� ���� �� � ���� *+, �����. � ������ A� ���� ��� �� � � ��� � �� ������ /.� �����4 �� *+, � � ?'6� � 4���� � ���� � ?'6 ���� � ��� A� ��������������� ��� *+, �����.�������� � �� ��� ����� ��� ��� A� ����

����� � ���' ����� � *+, ��� ��� � ������� ��� (��� 6��'���� ),��� #-� ? ������ �� ���� �� ?'6 � � ��� A� ���� �� ��'� ����� �. ������ ��� � ������ ��� (��� 6��'���� ����� �'���� ��� � ,� �� � ����� �� ?'*)%"�;�'=�� ��� (��� 6��'��������� C:�@�'=�� ��� �'���� ��� - � � ?'�)C:�@�'=�� ��� (��� 6��'���� �����%%�%�'=�� ��� �'���� ��� - �� � ��' ������ �. ����� �. ������� ��� � +� � ������ A� ���� ��� ���� �� *+, �����.������� ' � ������ ��� (��� 6��'����� �4��� � ���� *+, �����. ��� ����������� � (��� 6��'����� 0 ��� � � (��� 6��'���� � ����� ��� � ��� A� ���� ���'��� *+, �����. ������� ��� (��� 6��'���� � ����� ��� �� ��� ���� ),��� #-�8�������� �'���� � ����� ��� ��� ��� ��� � � ��� A� ���� ���*+, �����. �������� � (��� �6��'���� �� ��� � ����� ����� ��� �������� �.�������� *+, ��� � ��������

��'� �� �����4����. @ G��� +������ ������ ���� � �. ��/ 4������ �(�� � ������� *+, ���� �� ��� ���� ��� �� �

��� � �� ���

���

����������'����&����%% &��)���� ���������� -� � � #� &�� )���'����������-� ? �� ���� ��� ��� A� ���� *+, �����. ��&�� � ����� ������ � ����� ' �� � ����������'� �� � ��� A� *+, ��� ��'�� �� 4��� ��� � ����� /.� )8�'� #-�

����������

&��� ����=� ������ ��� �� *�+

*+, �� � /.� ��� � � ���� �� �� .��'� � ����'��� � ���.� ����' � � . ���� ��'� � �� ���� � � ���� �� *+, � �� ��������� � � � � ���� � ���� *+, ������.� +� � ���� *+, �����. �� ��� �� .4��� ��� �� � ��'� � ������ � 4��� ����� �� *+, �����. � *�, �����. ��� � � ������� �� � � ��� ' ����� ������ �� � *�,��� � ����� � � ��� ������ ���� ���������� � ���&��. ���� ��� ��� ����� �������� �� �������� ��� ����������� ��������� � � ����� ������ )%-� ? �� ����� ���'���� � �� ��� *+, � � *�, �� ������ � �� *+,=*�, ���� �� �����4����. #� ������� �. � ����� ���� �� ����� ������� �� ��������� ��� � ����� ���� �� *+, �� �������� � *�,�*�������� ������ �� �������� ��� � *+,=

*�, ���� � � �� '��� �� �� )C-� ,� ������ �� *+, ��� *�, � ���������� ��. � �� � ��� � ������ ���� �� ����� �% )�.����4���������� � ������� ��� ��� ��� ��� ����� /.��-� ? ��������� ��� �� � ���� *�,�����. ������ � � ��� � ���� �� �

���� *+, �����. � ������ �.����4�� �������� ������� �� � ���� ����� ' � � '��������� �� ���� *�, �����. � ���������� );-�,� ���� *+,=*�, ���� �� � � ���.4���� � � � ����� �� ����� ��� � �����. ��*�, � � *+, �����. � ����� �% �� � ���������� � � �� ������ � ��� ������ ��� ����� ��� ����� ����.� ��� �.����4�� ��������� ,�� ��� � �������� �� � � ������ *+,=*�, ���� � ��� ���� � '����������� ����' �� ��������. �� � ����� �� � ������ ����� ��� /.� �� *+,)��*+,- � ������ � � ��� �����. ������.�������� ��� /.� )��*+,- )@-� ���������� ���� ���� �� ��*+, �� � ���� � ��������� � 4 �� � ������� � ����� ���� ��� ' � � *+,=*�, ���� )# -� ������4�� ���'�� ���� �� ����� ��� � � ���� ���/��� ���� ���� � ����� � �� *+, ��� *�,� � �� 4���� ����������� ������ � ���� � �� �������� ? ����� *+,=*�, �� ���� � � ������� ' 4����� � � �4�� ��������� ��� � ���� � ��.����� � � � ��.� ������� )# -�* ��� ���� �� � ����� *+,=*�, �����

��. � �&��� ����� ������ ���� �� ���'������ �������� �.�����. �� ������.����� )"-��.�������� � ������ �� ���� � ���� � *+,� *�, ���� � � ����� ? �.��������� *+,�����. �� ��� '��� �� *�, �����.� *+, ������. �'� � � ��� �����4����. " � ��� �.��������� � ������ ����� ' � ��& �� �> � �>; � )# -� ,�*+,=*�, ���� �� � : �� ��'�� � ��� � ��� �.�������� � ������ � ? �� '���

+���� �% *�+ *���"��� � � ������ �� ���������� 8����(�� �� ����� �� ��������� �� ����� �:������ ���� ����

� ������ ����������

*�+ ��!>�� ��� ���>��� -��������� �� *�+ *���"��� ��!>�?�

-����� ��� � (��� *����� �33 @%�% 6�-����� ��� � (��� ����� �:*����� �35 @%�% 74 �����A ��� � (��� *����� ��5 1#1 21 �����A ��� � (��� ����� �:*����� � � ##%# �57

@%�%� �� ���B ?C��� � "�� �� �� ������� ��� ����� �:������%

0

10

20

30

40

50

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55

Fraction

AS

T A

ctiv

ity [U

/l]Control

Patient

+��� � *+, /.���� �����. ������� �(��� (�� � � �� ��� ����� ������ � � ��/ 4������ �(������� �� ������� � ������� � ������� *+, �����. ��� ���� �� � ����� �H� �

�������������� ��� ��� �������

���

��� ������� ��� �� � � ����� *+, �����.��. � ����� ���� �����.�� �� � ������� '��� )##-� ? ���� � *+,=*�, ���� '����� : ��� � *+, ���� '��� �� " � ���������� ����� 4�������. ��� �� ��� �������� ����' � ����� �� � ���� )#�� #:-�7�� ��� ��� ������ ��� ������� �&���

����� ����' � 4���� � ���� *+, ������.� ������ � ���� ���� &� �� ��� ������� ��� ��� � �� ' )> <=�-� � � � ����������� ��� ��� � �. ���'��. � ����� � ;�><=�)��� � �� '! #�"$;�#<=�-� ��&� ' � � ��&�.�� *+, �����. ��� ���� �� � �&�������� ������

���������� � � �� � �� ���"���� *�+

��������� �� �����,���� �*+, ���� ��� �� ���� � ����� �. ������.�� ����� � �� � �� ����� ���� ������*+, �����. #" ��� �� �� ����� ���� )"-������� ��� ��� A� ������ ��� � ����������.�� � � ���� ��.���' �� )���- ������.� ����� �� ���� ��'��. �� � ��� � ������� ��� � ���� � � ����� �� *������� '�.� �����.��� �� � � ��&�. 4��� ��� ������ ��� A� ���� *+,�

������� �� �����,���� �$� �����*+,����.�� � � ��� ����� ����� ������ � � ���4������� �. � �� ��� �� ��� �'����� ������� ' � � ������� ' 5���� "!

L -Aspartate + 2 -Oxoglutarate

Oxaloacetate + L -Glutamate

AST

$� ������ � �� � �� � � ������ � �������� �� � ��� ��� ����� ����� � �����.��� � ����� �� ������ ��� � ��.���' ������� !

Oxaloacetate + NADH

+ H+

L -Malate + NAD+

Malate Dehydrogenase

,� ��� ' � 2*�� �� � ���� ���� ���.���' �� ����� �� � � ����������������������. � :> � )"-�(�� � ��� ���� ����� ��. ��� �����. ��

��� ���� *+, �����. �� �� �� � � ��������� '����� ��.���' �� )6��- �����.� � ���� �� � ���� � �� ���� ��� *���� �� ����� � ��� �4�'����� � ���� � &���� ������� � &��� ������ � ���� ���2*��� � ���� ��'����� )"-� �� ������

�� 2*�� �. ��� ��� ��� �����. ��. ����� ���������� ���� ��� �� *+, �����.������� 6�� �� � ������� ����� /.� �����'�� �� � ���� � � ���� ��� �����.�� � �� � �. ����� ������� ' ����������� ������� )#>-� ? ��� ��� A� ���� ���� �����.����� ��. ��� �� '� ����� �����.�� � *�, ���� �� ���� � ��� � �� '�6�� � ���& �� ��� � ��� ����� �������������� ������� � �� � ��&�. 6�� �����' ����� �. ����� � � ���� � ��&�. �� �� ���� ��� � *+, �����. ���� ��� � ��� ��� �

D��"���� *�+ ����"��� � � �� ��� ������ ��������/���

7�� 4���� � ��� (��� 6��'���� � ������� � ��� A� *+, �����. ��� �������� ����������� ' ���� �'������ 6� �(�� � ��.�������� �� � *+, �����. � � ��� A����� ��� �������� ��� � �����4 �� ��'���������� ��'� �� �� �� �� ��� �����,������ � �� ���� �� � *+, �����. � � ��� A� ���� ��� �� � � ��� � �� ������ /.��? ���� ����� *+, �� ��� � �� �� ��� /.���

� ����� � � ������ ���� )��*+,- � � ���� ����� � � �.���� )��*+,-� ,� ����� /.�� ����.� � ��� ����� �� �� �������� �. ����� ' � � � �� ���� ���'�����.���� � )#"-� ,� �� /.�� ���� ��� ����� �������� ��� � )"�" ��� ��*+, � � '��� �� ;�" ��� ��*+,- )#"- � � �� � ������ �. ������������ )��*+, � �� ��� ��*+, ���� ��� ���;�C- )#%-���� �.������ *+, � � ������ ����� *+,

��� � ��� � � ���� ����� /.�� )#%� #C-�,� �� ���� �'������ � �� ��� �� ������4 ��� *+, �� ?'* � � ?'6� ? �� ���� �������� ��� ������*+, �� �� � � ���� ������ �����4 ������� � ������ � ������ � ���� �����4� ��� *+, �� � & �� )#;� #@-�������*+, ��� � ����� � ����� ����

���� �� ��� ������� ���� �� ������� ������.� � ������ ���� � � �� ' �� ��� � � ��������' � �. )� -� ����.��� ��� ��� � � � ������ ��5� �. �� *+,�?'* ����� /.� � ��� � ��� ����� ����' � �. )������. � �������- )�-� ��� ����� �.� � �.���������� �� *+, �� �����4� ��� ?'6 � ��� ���� �� ������ ����.�,� ���� �� ����� /.� ������� �� �

& �� � ����� ����� �� ���� ����. �������� ��� � �� ����� � ����� ��� �������� �� � ������ � /.��� 7 �� �

��� � �� ���

���

I� �' ����� A ���. ��� � ����� �' ������ �� ����� ���� � �5���� �� � ������ ���� �' �� �. ���� ' ��� � ����.���'� ���. ����� �'�� � � ����' � �' �* ��� 4��� ��� �� � I�.��'����� ������ ���� � ���.A ����� ������ � ������� �������� )�#-� *����'� ��� /.������ �����4 �������� ��� � �������� ��� ������� �� �� � )��������.���� ���������- )��- � ���� ��������� ��� � ��� ��� ������*+,�(�� � ���� ���� *+, /.� �����. ��

���. ������� �� ������*+, �� ����. ��� �������.��� ��� ��� � � �. # ��� �� �% ��� *+,=*�, ����� '��� �� �� ������ � ������*+, ���. ���� ���� ��� *+,�����. )�-� ��� �� � ������*+, �����4����� � ��� � �. � ����� ����� �� � ������*+, �����. )�-��� . ����� ��� � ����.� � ��

� ��� � �� ������*+, ),��� �-� (��� ����������� � ����� � ��� � �� ������*+, ��� � �� ������. ��'��� ' �� � ������� ����� �.������ *+, � � ����������� ����� *+, )�:-� ?��� ���4��� ������������ �� ���� ���� �� � ���� ��'������ �� ����'��� ' ��� *+, �����. � � ����������� �� ������� �� � ���� �'������ �������� �. �� �� ������� � ���� )�>-� ��������'����. �� � ��� � �� � � ������������� ��'� �� ������*+, ����� ���������*+, )#-� ���� � ' � ����*+, ������. ���� � � ��� ��� ��� ���.�.� '�.��� )(B6-� ����� �������� ���� �������4�� �� �� ��. � ������*+, �� ���� *+,�����. �� ��' ����� �. ������ � � ���� � '���� �� ������� ' ��� )�"� �%-� (��� * ����� � ���� ����������. ��� ?'6 ���� ��� ��������. � ��� ��� � ?'6������*+, )�C� �;-� ?��� ���������� �� � ���� ������� ��� ' ������� � ���� � �������� �'������ � � � . ��� � /.� �������� � � � ������ ' � ���� � ' ������ /.� �����. )�@-� * ������� ����. ��� '�.����4�� "�������� )� �� /.� ��� *+,-��� � ��''�� � ��� ��� ������*+,�������� ' *+, �����. ��� � � ����� ("(���� ' �� ������*+, �� �������� ��� ���&���. � ����� �����. ��� ("( �������

)�:� : -� ,��� �������� ��� � ������/� �.����.��� ��� ��� ������� ��� �� :> ��� ���� ������*+, � ��� �� ��� � �����������*+, � � ��� � � ����� � � *+, ������. ��� ("( ������� )�-�

����������

? � �� ' �� ��� ��� A� �����. �� ���& ��������� ������ � ������ ��� �� ����� ' ���������� ��� ��1� � ���� *+, ��������� �� ��� ��� ���� ������ �� ��5� �.� ��� ��� ��� ���9�� � � ���������.� ? �� ������ � ���' �/ �� ������*+, ��. ����� ��� ����� �. ���� *+,��� ��� ��. ��� � ����� ��� ������� )�@-�,������ ��� ���� � � � ���������� � ������ ��������� ��� � ����� ����� �� ������ *+,����� � � � � �� ��� � ��� �� � *+,�����. ������ � � � ��������. ���������� �� ��. ������*+, � ���� � ��� � � �����. ���& � � ��� � ���&� ' �� ����.��� �� ? � ��� ��� ���� *+,� ���� �� ��� � �� ������*+, �� � ��� � �������'��. �� ��� ���� �.����� �� ���� ������ � ����� ����� �� ��� ���� /.�� ):#-� ,���� ����. �� ���� � ��� � �� ������*+,� ��� �����. � ����. ����� � �����. ��������� � � ������. ��� ���� �� ��� � ��������.)� ,��� �-� ,� ��������� �� �5� � ������� � ��� ��� ���. �� � ����� ���� �������� �������. ���' ��� ' � ��� � �� ?'6 ��������� *+, ����� 4� ��� ��������. 5����� ���� �� �(��� 7 � ���' ���� ������*+,������ � �����. ����� � � � ��� A����� � � ���� �� � *+, �����. ����� �� � ��&�. � � �������� ��� � ������'���� ���� � � �� ����� ������� �� ��� �� ��� ' �� ' ����. � �5�����

����������

#� +�������� +����*�������� � �� (���8�������8� ���*������ 8� *����� ��� ��� ����� ����� /.� ����

��4 � ���� �� ���� � � ��������/�� ��� ��� #@@>J

> ! #:> $:�

�� ������ � ,� 2������ �� ������ �� ? ��� � � �

������� �� ������ ��� ���� ���������� �'������

�����4� � ��� � ��� � ��'� ���� ������ �

��� � ��� ��� ����� ����� ��� ���� *�� #@@ J #@ !

>C$"%�

:� 6������ ( �� ����� + �� 7A����� � 8� ,� ����� /.���

* ��� �� ��.� ��� (��� #@@:J %;! :>@$">�

>� 8����� ,� 7A����� � 8� +����� B �� ?����� ����� ��� ��

�� ����� ����� �� � ����� /.� ������� ���

���� �����. �������� � *� � 6���� ��� #@@ J ;"! ;;$@ �

"� ������ � *� *������*� ,���20� ��� ,�/ ,4���& ��

��� ���� ������.� :�� � � (����������! 0��� +�� ���

����� .� #@@;J %"�$C"�

%� ������� 8� ������� �� 6����� 6� +������ ���� �� �����

��� � ���� ������ �� � #@C�J #! %;"�

+���� �% ������ ��� �������� �� � �����:*�+

� ����� D������������ ����� �� (��� ��� ���9������ ��/� D9�� �� -�������������# ����������� �� ��� � -�����9� (��� D�1 ����������� �� ���:*�+ ������9� (��� ����� *3 ��� �������������

�������������� ��� ��� �������

���

C� ����� � *� G����� � �� ,� +67,=+6(, ����K�

� ������ �� ��������� ���� ������ ��' ��� +�� #@C@J �>!

;:"$;�

;� ����� * �� (����� �� �������� �� 1�� ���� � *� �������� � 8� ���� B� ����� ���� �� �.����4�� "��������� ���� �. � � ��� ��� ����� ���� � ���������

������� 6���� ����'. #@;>J ;%! %:�$%�

@� 6����� 2� ,� ���� '������ �4������� �� ���� ��=

���� '������ �.���� �� ���� �� ���� �� � ���' ����

� �4 � ��� ��� ����� ������� *� � 6���� ���

#@;�J CC! �$>�

# � ��� �� *�� ��� ����� � ������ ��� ��������. ��

#@;@J @! %%C$;C�

##� (����� 2 �� B �� �� ������� /.� ������� ���

��������. �� #@;@J @! %;@$C#%�

#�� +����� �� B������� �� �� ��� � ��� ��� � ���

���� ��������� 6��� ����'. #@@%J �:! ""#$% �

#:� 0����� � * � �� ��������� � �� ���� �� ���� ������

� ��� � ��� ��� ����� � ���� �� ������� 6�����

����'. #@;;J @"! C:>$@�

#>� +�� ��� B +� +�� ��� 8 0� 6����� ��.���' ��!

���������� � � ��� ���� ����� �� � � ��� ' /.��

��� ���� *�� #@;;J >:! >:$"%�

#"� (���������� �� *����� ��� ��� ����� ��� /.���

��� ������ #@@ J �:! :##$@�

#%� 2��� �����7�����G� �����4� �� ���� �'������ � *

� �6��� ������ ��� ��� ����� ��� /.�� � �����

��� ��� #@;:J �@! :C@$;#�

#C� ������ � ,� *����� ,� G������ G� ��� ������ �����

������ ��� ��� ����� �� &� � ���� �'������ 6 ��

� ��# .�! ���� �� � ���� ��� ���� *�� #@;%J #% !

�@C$: "�

#;� ������ �� ������� *� +��� ,� ��� �����������

��� ��� �����! � ����� ���� �� � ����� ���� ������

� ��� ��� ����� �����.� ��' ��� +�� #@;CJ :�! # "@$%

L��M�

#@� G�������� *� ������ �� 7���� G� +�������� �� +� ���� ������� �� * � ���� �� � ����� ���� ������

��� ��� ����� �����.� ��� ���� *�� #@C;J ;>! #>"$C�

� � 2� ������� B� B /.� �� � ����������. ������ ? !

���� � 0� ������� + �� ��� B /.� ,�� � ���' �����

2� D��&! 74���� < �����. (���� #@@%J :"�

�#� �� ���� * ,� 0������ (� ����� /.��� ����������

��������/��� � ��� ���� ��' ����� �� � � ��������.

���� � ��� ��� #@;@J :"! ��%#$C �

��� G������ � �� �������.������ � � ��� ���� �'�����

�� �����4� /.� ��������� 0� � �� #@; J #::!

:@�$> C�

�:� ����� + �� 7A����� � 8� (����� +� ��� ����� /.� �� �

���� �� � 4���� � ����� �� ������ ��� ��� ����

��� ��.� ��� (��� #@;CJ %�! %;#$C�

�>� G��� ���� 8� *����� ��� ��� ���������� �'������

6 �����4� ? ��� �� �� ��� � ��� ��� ������ � �

���� ������� �.����� ����.� ��� ���� *�� #@;%J

#%#! :":$> L��M�

�"� ,������� ,� ����������� *� *����� � � (� ���������

����� ������ ��� ��� ������ B�� � 6���� ���

����� #@@;J # ! # ""$%�

�%� 1���� (� ������� � �� 8��������� *� 8�������� 6�

?��� �'������ �����4� *+, )I������*+,A- � �

��.������� ����� ��� ����� �.���� ���� ������

� (���� 6���� ��� 2�� #@@�J #"! >";$% �

�C� 8�� 6� �������� G� * �������� ' �����4 �� *+*,

� � ?'6 � ���� � � ����� �. ����. ���� � ���

���� *�� #@;CJ #%>! ##$"�

�;� �������� � +� G������ � �� ������ � �� ���� 6 ��

,������ , �� ? �� ����� �� ������ ��� ��� ��

���� L��M� �� � #@;@J #! ;>C�

�@� 0������ 2� ���� � *� D��� 1 �� 0��� � �� ������ � *�

?��� �'������ ������4� ������ ��� ��� ������

��� ��� #@;:J �@! :;�$>�

: � (����� +� 7A����� � 8� ����� + �� 8��� �� � 0� ,��

���� �� ������������ ��� ��� ����� )*+,- 4����� '

� ����� ������� �. �.����4���"��������� )(�(-

L*�����M� ��� ��� #@;CJ ::! @@��

:#� (������� �� 7A����� � 8� ,�� ���� 0 �� ������� �����

�� �� ������ ��� ��� ����� )*+,-� * � �' ����

�� ���� *+, �����.� � (���� #@@ J ##C! >>>$"�

��� � �� ���

���