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Ma petite histoire
Ma photo avec mes parents :
Je m’appelle :…………………………………………………………………….
Je suis né(e) :……………………………………………………….
J’ai un doudou : ▫ oui ▫ non
Photo de mon doudou :
J’ai une tétine : ▫ oui ▫ non Photo de ma tétine :
J’entre au Multi-Accueil le : ………………………….
A l’âge de :……………………………….
Mes petites habitudes d’hygiène
Soins particuliers :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Quels produits utilise-t-on pour me changer :
▫ liniment ▫ lingette ▫ lait de toilette ▫ eau+savon
▫ autres : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Durant ma journée au sein de la structure, je vais manger, jouer, faire de la
peinture,……….Maman, Papa seriez-vous contrarié de me retrouver avec des vêtements
tâchés ?
▫ oui ▫ non
Maman, Papa quelle est votre réaction si vous me voyez marcher pieds nus à « La Souris
verte ? »
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Mon alimentation
Comment je manifeste ma faim :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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J’ai : ▫ un bon appétit ▫ un petit appétit ▫ ça dépend des jours
Je mange : ▫ à heure fixe ▫ à la demande
Tous les (heures environs)…………………………………
▫ dans les bras ▫ dans un transat ▫ dans une chaise haute
Je prends encore du lait :
▫ oui ▫ non
▫ le lait de maman Nombre de tétées :………
▫ du lait artificiel (marque) : ……………………… Nombre de biberon dans la journée :
Quantité : ……………………………
Type de biberon et type de tétine (à quelle vitesse): ………………………………………
Comment : ▫ chaud ▫ à température ambiante
Maman stérilise encore les biberons : ▫ oui ▫ non
▫ Mixte (lait de maman et lait artificiel)
Je prendrais le lait Milumel fourni par « la Souris verte » par la suite :
▫ oui ▫ non
Je bois : ▫ vite ▫ lentement ▫ avec des pauses
Je mange des légumes : ▫ oui ▫ non Quantité en gr par jour : …………………………………………
Je n’aime pas :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Je raffole de : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Maman ne veut pas que je mange (aliments supprimés par choix
personnels)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Mes aliments sont : ▫ mixés ▫ écrasés à la fourchette ▫ en petits morceaux
Maman fait mes repas : ▫ oui ▫ non
achète : ▫ des purées surgelés ▫ des petits pots tout prêt
J’aime boire :
▫ eau ▫ tisane ▫ jus de fruits ▫ rien
▫ au verre ▫ à la cuillère ▫ au biberon ▫ au verre à bec
▫ autres………………
Par contre :
▫ je régurgite ▫ j’ai souvent des coliques ▫ des diarrhées ▫ de la constipation
Pour cela j’ai besoin de …………………………………………………………………………………………………………………………….
Dans ma famille il y a un terrain allergiques : ▫ oui ▫ non
Mes allergies alimentaires sont :
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Le Multi Accueil doit prévoir de mettre en place un projet d’accueil individualisé pour
respecter l’exclusion de certains aliments
▫ oui ▫ non
J’ai déjà goûté à : (surlignez les aliments introduits)
Viandes Poissons Œuf Légumes Fruits
Agneau Cabillaud Blanc Artichaut Epinard Abricot Ananas
Bœuf Colin Jaune Asperge Haricot Banane Cerise
Canard Truite
Aubergine Petit-pois Brugnon Citron
Dinde Thon
Betterave Poivron Melon Mirabelle
Jambon Saumon
Carotte Endive Mûre Myrtille
Porc
Courgette Concombre Fraise Framboise
Poulet
Tomate Fenouil Kiwi Mangue
Veau
Brocoli Navet Pêche Raisin
Céleris Potiron Pomme Poire
Choux
frisé
Choux-
fleurs
Fruit de
la passion Pamplemousse
Choux
rouge
Pomme de
terre Prune Pastèque
Salsifis Poireau Orange
Panais
Fromage
à pâte
dure
Fromage
à pâte
molle
Fromage
à tartiner Divers Lait Laitages Céréales
Comté Brie Kiri Pain Chèvre
Yaourt
nature Quinoa
Gruyère Camembert
Saint-
Morêt Pain de mie Soja Faisselle Blé
Tome Chaume Tartare Chocolat Vache
Fromage
blanc Petites pâtes
Confiture
Fromage
blanc aux
fruits Riz
Petit
suisse
Yaourt sucré
Beurre
Yaourt
lait de
croissance
Mon éveil
Pendant mes moments d’éveil, je suis installé(e) :
▫ dans un transat ▫ dans les bras ▫ en écharpe
▫ dans un porte bébé ▫ sur un tapis ▫ autre :…………………………….
Mon comportement est : ▫ calme ▫ agité
Mes activités sont :
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Mes jouets préférés sont :
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Je joue : ▫ seul ▫ avec un adulte ▫ avec mon frère/sœur
Je manifeste mon bien-être en :
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Je manifeste mon inconfort en :
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Je pleure souvent : ▫ oui ▫ non ▫ rarement
Comment me console-t-on ?
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Si je pleure maman ou papa :
▫ donne une réponse immédiate à mes pleurs
▫ me laisse un peu pleurer avant de réagir
Mes parents me voient plutôt de nature :
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Mon développement psychomoteur
Je me retourne : ▫ dos à ventre ▫ ventre à dos
Je rampe : ▫ oui ▫ non
Je marche à quatre pattes : ▫ oui ▫ non
J’attrape les objets : ▫ oui ▫ non
Je sais : ▫ m’asseoir ▫ me mettre debout ▫ avec appui
▫ marcher ▫ avec appui
Mon sommeil
Mes signes de fatigue sont :
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Je dors : ▫ à heures fixes ▫ à la demande
Le matin de ……………….à……………………
L’après midi de………………..à………………….
La nuit de…………………à…………………….. et me réveille……………………fois
Je dors : ▫ dans mon lit dans ma chambre
▫ dans mon lit dans la chambre de papa et maman
▫ dans le lit de papa et maman
▫ autres………………………………………………………………………………………………
Pour dormir j’aime être : ▫ sur le dos ▫ sur le côté ▫ sur le ventre
▫ sucer mon pouce ▫ prendre mon doudou ▫ ma tétine
▫ écouter de la musique ▫ être bercé
▫ avoir une présence à côté de moi ▫ être seul(e)
▫ être dans la calme ▫ au milieu du monde
▫ dans la pénombre ▫ dans le jour
▫ dans une turbulette ▫ sous une couette ▫ sans rien
Autres : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Quand je m’endors si je pleure papa et maman font :
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Mon sommeil est : ▫ calme ▫ agité ▫ avec de micros réveils
Je suis facilement réveillé par : ▫ le bruit ▫ la lumière ▫ je suis imperturbable
Quand je me réveille : ▫ j’appelle ▫ je pleure ▫ je suis capable d’attendre
Je suis généralement : ▫ de bonne humeur ▫ prêt à jouer ▫ en attente de câlins
▫ grognon ▫ autres……………………………………………………………..
La grossesse s’est-elle bien déroulée ?
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Ce que mes parents attendent du Multi-accueil « la Souris verte » :
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Inquiétude(s) par rapport à la séparation :
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Maman, papa surtout n’hésitez pas à poser toutes les questions qui vous traversent
l’esprit les filles sont là pour y répondre.
Quelques mots lorsque je vais passer chez les moyens :
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Quelques mots lorsque je vais passer chez les grands :
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LISTE DU MATERIEL A FOURNIR
Mon doudou, ma tutute et si besoin un tee-shirt portant l’odeur de maman
afin de me sentir encore plus rassuré. Ces odeurs maternelles, je les aime et
les recherche.
Un change complet (body, tee-shirt, pantalon, chaussettes…) marqué à mon
nom.
Une turbulette également marqué à mon nom.
Un flacon de sirop DOLIPRANE avec une ordonnance pour l’année.
Une boite de sérum physiologique
Une boite de dosettes d’éosine
Un tube de crème pour le change (BEPANTHEN pommade)
En période d’été, pensez au chapeau
Bon séjour au Multi-Accueil