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Hyperparathyroïdie primaire : apport de l’échographie et de la
scinti MIBI au repérage préopératoire des glandes
parathyroïdes
M TASSART, O BAH, S PERIE, M LEFEVRE, D FACON, M GIBEAULT,
J LACAU ST GUILY, C MARSAULT
TENON APHP Paris VI
Expérience issue d’une série prospective
50 patients opérés d’hyperparathyroïdie primaire
Echographie et scintigraphie MIBI préopératoires
RESULTATS PRESENTES
Mardi 23 octobre 11h50 dans la Salle 15
Dans la séance MA6 - Imagerie ORL
Hyperparathyroïdie
• Primaire: sécrétion excessive de parathormone
• Secondaire: réponse à une hypocalcémie
(insuffisance rénale chronique) avec hyperplasie
des 4 Parathyroïdes (PTH)
• Tertiaire: autonomisation d ’1 hyperparathyroïdie secondaire (après transplantation rénale)
Primaire Secondaire
Phosphorémie Basse Haute
Calcémie Haute Basse
Calciurie haute Basse
PTH: augmente la réabsorption
urinaire du calcium et augmente
la phosphaturie
Hyperparathyroïdie
sécrétion excessive de parathormone
BiologiePrimaire:
asymptomatique
Lithiases urinaires
Fatigabilité et douleurs
musculaires
Secondaire
dialyse chronique
Clinique
Echographie Cervicale et
nodules thyroïdiens .
PY Marcy
2ème édition SAURAMPS
médical 2004
3ème poche branchiale:
Parathyroïdes inférieures
Thymus: migration
4ème poche branchiale:
Parathyroïdes supérieures
Corps ultimobranchiaux
EMBRYOLOGIE
PTH inférieure (P3):
Migration + fréquente
(Thymus)
Migration :. Très haute au dessus
thyroïde. Antérieure(Ligt Thyrothymique)
PTH supérieure (P4):
Migration rare
Migration
. Jamais haute
. Postérieure:rétro pharynx et œsophage
Forme ovoïde: 5 x 3 x 1 mm; 30 à 40 mg.
Position Normale: Rétro thyroïdiennePTH Supérieure: 1/3 moyen
PTH Inférieur: 1/3 inf
Topographie théorique: "de l'angle de la mandibule au péricarde",
dans la gaine viscérale cervico-médiastinale.
Nombre:Nombre: 4 glandes (>95%)4 glandes (>95%)
��3 exceptionnellement3 exceptionnellement
��5 ou >5 dans 15 ou >5 dans 1--5% (5% (îîlots surnumlots surnumééraires +++)raires +++)
position « normale »
ectopiques
ANATOMIE des PTH
Imagerie est elle utile dans l ’hyperparathyroïdie ?
Explorations chirurgicales: 90 % PTH localisées si bonne expérience (adénomes et hyperplasies confondus)
La seule localisation nécessaire est celle d’un
?
Chirurgien endocrinien expérimenté !
PASSÉ:J’ouvre et je regarde
PRESENT ?Repérage pré opératoire fiable:
gain de de temps pour Chirurgien
• Modification de la voie d’abord initiale
? OU ?
• Parathyroïdes qui ne sont pas en position
normale rétrothyroïdienne: temps
opératoire allongé pour les trouver
Préférer le terme
Parathyroïde en position
atypique (non rétro-thyroïdienne) ?
Qu’appelle-t’on Parathyroïdes
ectopiques ?
Qu’attend le chirurgien ?
Hyper Parathyroïdie primaire
• Caractère unique:exploration rétrothyroïdienne unilatérale
• Localisation précise: chirurgie directe• Position normale• Position atypique
• Localisations multiples (ectopiques?): exploration bilatérale
• Adénome double• Hyperplasie des 4
glandes
Ou ?
• Gain sur le temps opératoire +++
• Chirurgie « minimally invasiv »
– Coelioscopique
– Sous Anesthésie Locale
• Eviter réintervention +++: complications
– Nerf récurrent
– Hypo Parathyroïdie
Qu’attend le chirurgien ?
Repérage +++
AdénomeAdénome
double
Hyper
plasie Carcinom
91 patients
Eur J
Endoc
2000
91 % 2.2 % 3.3% 3.3%
338
patients
Surgery
2002
88 % (1/10
ectopique)
7 % 4 % /
HyperparathyroïdiePrimaire
Penser aux Néoplasies Endcorines Multiples
Normale: Rétro thyroïdienne
Supérieure: 1/3 moyen
Inférieure: 1/3 inf
Atypique « à hauteur de la thyroïde »
- Interne:
Rétro-trachéale
Rétro-oesophagienne
- Externe: rétro-carotidienne au maximum
- Intra thyroïdienne
Repérage des PTH (1)
Atypique
- Haute: depuis angle de la mandibule
- Basse:
Cervicale sous la thyroïde
Cervico-médiastinale: rétro-claviculaire
Médiastinale:
Ant >>>>> Post
intrathymique
Repérage des PTH (2)
HyperparathyroïdieEchographie
• Sonde Superficielle 8 à 12 Mhz: cervicale
– depuis angle de mandibule
– Thyroïde ++ et Espace Rétro-thyroïdien
– Région basi cervicale
• Sonde « endocavitaire » 4 à 7 Mhz
– Si cou large
– Médiastin antéro-supérieur
HyperparathyroïdieEchographie Sonde linéaire 8-12 MHz
• Exploration thyroïdienne systématique
– Nodule thyroïdien: lobo-isthmectomie ?
(Carcinome médullaire:NEM 2)
– PTH intra thyroïde ? (1 à 2 % )
• Exploration rétro-thyroïdienne
PTH normales
non visibles
• Rétrothyroïdien +++
Sup: 1/3 moyen
Inf: 1/3 inf
• Hypoéchogène : résolution en contraste
avec thyroïde
•Vascularisée: doppler
+++
Parathyroïde
Hypertrophique
PTH inf
Hypo échogène ++++Différenciation aisée
avec la thyroïde en échographie
Iso / Hyper échogène + rare
Rétro thyroïdien Sous thyroïdien
PTH inférieure « chaussant »
le pôle inférieur de la thyroïde
Caractère Rétro-thyroïdien parfois difficile à affirmer: rechercher liseré graisseux entre la thyroïde et la PTH
PTH supérieure
Drte accolée à la
face post de la
thyroïde
Trans
Long
Long
Parathyroïdectomie Sup Gauche
sans lobo-isthmectomie
Rétrothyroïdien ?Enchassée à la face Postérieure de la thyroïde
Echographie: repérage comme le chirurgien mais
exploration non invasive
- Rétrothyroïdien ?
- En l’absence de PTH rétrothyroïdienne,
rechercher:
. plus en interne, plus en externe,
. nodule intra thyroïdien ?
. plus en haut (depuis angle mandibule)
. sous la thyroïde jusque dans le
médiastin
Localisation atypique: très
interne, et intrathyroïdien ?
Parathyroïdectomie sup G sans
lobo-isthmectomie mais
Paralysie Récurrentielle Post
Op !
Trans
Trans
Long
Localisation atypique d’un adénome PTH:gaine carotidienne. T Smayra J Radiol 2006
Localisation atypique:
très externe, rétrocarotidien
Trans
Long
Existence d’authentiques (rares) parathyroïdes
atypiques (ectopiques ?) intrathyroïdiennes: pas
de modification de l’abord (cervicotomie
médiane) mais modification du geste= lobo-
isthmectomieAdénome parathyroïddien intra thyroïdien Andre V. J Radiol 1999 ;80: 591-2
Adénome parathyroïdien inférieur Rétro-thyroïdien classique
Adénome parathyroïdien inférieur Rétro-thyroïdien à extension cervicale sous thyroïdienne
Adénome parathyroïdien sous Thyroïdien accolé au pôle inférieur
Adénome parathyroïdien 1cm sous la thyroïde
Mesurer la distance entre le pôle inf de thyroïde et la PTH hypertrophique aide le chirurgien ++++
Exploration sus sternale latéralisée à droite
CP Dte
Adénome parathyroïdien iso échogènerétroclaviculaire
•Exploration médiastinale haute
Adénome PTH inf
Ectopique ?Pas de modification de la voie d’abord initiale mais modifie le geste chirurgical
HyperparathyroïdieEchographie
• Avantages
– Accessibilité et coût (inf 60 Euros en 2007)
– Résolution spatiale +++• Exploration thyroïdienne
• Exploration cervicale: majorité des PTH atypiques
• Inconvénients
– Médiastin (mais majorité antéro-supérieure accessible en écho)
– Goitre multinodulaire
– Faux négatifs: taille
– Non spécifique
PR droite carcinome épidermoïde
ORL: adénopathie
récurrentielle métastatique
Pas d’hyperparathyroïdie
Echographie non spécifique
• MIBI (technetium 99m MethoxyIsoButyl-
Isonitrile)
basée sur la disparition du radioactif plus rapide au niveau thyroïde que Parathyroïde hypertrophique
MIBI-Tc
0h20
MIBI-Tc
3h00
HyperparathyroïdieScintigraphie
• Scintigraphie I 123 souvent associée
Principe: Rétention prolongée au niveau des PTH pathologiques (hypermétabolisme)
La plus spécifique mais quelques faux +:
Scintigraphie MIBI
LESION THYROÏDIENNE
Goïtre multi nodulaireThyroïdite HashimotoNodules isolés:
adénome Carcinomes papillaires
AdénopathiesTHYMUS hyperplasiqueTUMEURS thoraciques:
CarcinoïdesSarcoïdose
Principe: repose sur un lavage (wash out) retardé
faux négatifs:
Adénome avec lavage rapide
Captation variable si multi-sites: hyperplasie
Scintigraphie MIBI
HyperparathyroïdieScintigraphie
• Avantages
– Latéralisation et PTH ectopique +++
– Exploration thyroïdienne couplée
– + spécifique de nature parathyroïdienne
• Inconvénients
– Coût: > 500 Euros en 2007 (grouper examens)
– Faux -: petite taille (1 ml) surtout si multiples
– Durée de l’examen: 1j si scinti iode associée
– Mauvaise localisation (Intra ou extra thyroïde)
Concordance des 2 examens: chirurgie rapide
Cervicotomie médiane avec bord rétrothyroïdien unilatéral:
PTH inf Gauche rétrothyroïdienne
Exemple 1
Arr Avt Avt Arr
Echographie 1: Scintigraphie 1:
Chirurgie 1: adénome à DroiteExploration nég à Gauche: FP Scinti ?
PTH Post opératoire élevée: FN (écho et Chir) à G ?
Exemple 3
Sous isthme
Arr Avt Avt Arr
Echographie 2 post op: Scintigraphie 2 post op:
Exemple 3 Hyper parathyroïdie persistante post op
+ éléments de
localisation en
écho: sous
isthme entre
TABC et
carotide
primitive
Chirurgie 2: Reprise cervicale uniquement Gauche Confirmation adénome gauche entre la Carotide Gauche et le TABC; Normalisation PTH
Conclusion: Adénome double- Exploration échographique basicervicale et médiastinale +++-Scintigraphie + sensible mais mauvaise localisation - Concordance écho / Scinti:
- si – refaire écho avec résultats scinti ++++- TDM et / ou IRM.
-Echo non spécifique: hématome rétrothyroïdien
Exemple 3:
Arr Avt Avt Arr
Echographie 1: Scintigraphie 1:
Discordance: CAT ?
Exemple 4
Echographie 2OrientéeDrt Trans
Refaire échographie avec scintigraphie
Echo 1 Scinti Echo 2 Histo
Sup G + + 25 x 20 x 15 mm
Adénome 1200 mg
Inf D - + 7x5x2 mm
Rétro carotide
Adénome 100 mg
CCL:toujours vérifier les autres sitesScinti + sensibleMeilleure localisation pour l’échographie: rétro carotidien
Exemple 4: adénome double
Arr Avt Avt Arr
Echographie: Scintigraphie:
Exemple 5:
Discordance; reprise échographique confirme. Cervicotomie médiane avec exploration sous et rétrothyroïdiennebilatérale
1 cm
Aspect de glande adénomateuse
Extempo: pas de tissu
parathyroïdien avec aspect
kystique
Anatomopathologie: tissu
thymique
Glande adénomateuse avec
clocheton graisseux
Extempo: parathyroïde
Anatomopathologie: adénome
parathyoïdien
Droite Gauche
Spécificité: Scintigraphie >> Échographie
Exemple 5:
Arr Avt Avt Arr
Echographie: Scintigraphie:
Gg Drt ?
CCL: Association écho (Gg rétrothyroïdien évoqué) et scintigraphie(pas de fixation) a permis cervicotomiemédiane et abord rétrothyroïdien unilatéral
Exemple 6:
Cervicotomie médiane avec abord rétrothyroïdien Gauche uniquement:
parathyroïdectomie inf Gauche avec normalisation du bilan
phosphocalcique
Cytoponction thyroïde: nodule oncocytaireCervicomie médiane avec exploration bilatérale :
lobo-isthmectomie G (nodule oncocytaire bénin)Image rétrothyroïdienne G = Adénopathie inflammatoire Parathyroïdectomie Sup droite: adénome
Exemple 7:
CCL: Echo: faux + PTH inf Gche (ADP rétrothyroïdienne)Scintigraphie + sensible (PTH sup droite)Mauvaise valeur localisatrice et faux + de
scintigraphie
Arr Avt Avt Arr
Echographie: Scintigraphie:
CHIRURGIE: cervicotomioe médiane et
double abord rétrothyroïdien
DROIT: Hypertrophie PTH inf; PTH sup non vue
GAUCHE (car scinti +): PTH sup et inf non vues
Lobo-isthmectomie (Micronodule thyroïdien en écho)
Exemple 8
HISTOLOGIE
• Parathyroïde inférieure droite:
-Hyperplasie; pas d’adénome
-Pas de caractère malin
• Lobo-isthmectomie Gche
-Parathyroïde intra-thyroïdienne (4 x 3 mm):
hyperplasie
Exemple 8
Arr Avt Avt Arr
Echographie: Scintigraphie:
Hyper parathyroïdie persistante post op
AU TOTAL: Hyperplasie de 3 PTH dont 2
intrathyroïdiennes; que faut-il éliminer ? NEM !
CHIRURGIE 2
Lobectomie thyroïdienne droite:
dissection difficile; nerf récurent retrouvé
HISTOLOGIE 2
• PTH intrathyroïdienne: hyperplasie
Exemple 8
FroidFroidIode
123
--+MIBI
Tardif
+++MIBI
précoce
Nodule
Isthmique
Nodule
Lobe Inf
Rétro
thyr Sup
Arr Avt Avt Arr
Echographie: Scintigraphie:
CAT ?
FroidFroidIode
123
Carcinome
Papillaire
Carcinome
Papillaire
Cyto
Ponction
--+MIBI
Tardif
+++MIBI
précoce
Nodule
Isthmique
Nodule
Lobe Inf
PTH
Sup
Anatomopathologie: Adénome PTH sup Drte2 Carcinomes papillaires à drteet 3 micro à Gche !!!
Hyper PTH et Nodules thyroïdiens
54 %96 %89 %Echo
54 %96 %86 %Scinti
79 %100 %98 %Echo et
Scinti MIBI
Avec noduleSans noduleGlobaleSensibilité
125 Patients avec hyperparathyroïdie Iaireécho et scinti MIBI
Erbil Y. Impact of Gland Morphology and Concomitant Thyroid Nodules on Preoperative Localization of Parathyroid Adenomas. Laryngoscope. 2006;116:580-585.
CONCLUSION
Imageries Complémentaires:
Echographie: Morphologique, meilleure
localisation
Scintigraphie MIBI: Fonctionnelle, plus
spécifique
Présence de nodules thyroïdiens modifie la
prise en charge: Cytoponction +++
Références :1. Bienvenu M Diagnostic des adénomes parathyroïdiens ectopiques médiastinaux J
Radiol 2003 ; 84 :1969-73
2. Civelek AC. Prospective evaluation of delayed technicium -99 sestamibi SPECT
scintigraphy for preoperative localization of primary hyperparathyroidism
Surgery 2002; 131: 149-57
3. Lumachi F. Advantages of combined technetium -99m-sestamibi scintigraphy and
high-resolution US in parathyroid localization: comparative study in 91 patients
with primary hyperparathyroidism . Eur J Endocrinol 2000; 143: 755-60
4. Lo CY. Prospective evaluation of preoperatoire localization by technetium -99
sestamibi scintigraphy and ultrasonography in primary hyperparathyroidism Am
J Surg. 2007;193: 155-9
5. André V. Adénome parathyroïdien intrathyroïdien. J Radiol 1999; 84 : 591-592
6. Ogawa T. Preoperative evaluation of thyroid pathology in patients with primary
hyperparathyroidism Thyroid 2007;17: 59-62
7. Erbil Y. Impact of gland morphology and Concomitant thyroid nodules on
preoperative localization of PTH Adenomas. Laryngoscope 2006; 116: 580-585
8. Richard S. Ultrasonography for preoperative localization of enlarged parathyroid
glands in primary hyperparathyroidism: comparison with 99mtechnetium sestamibi
scintigraphy Clinical Endocrinology 2002 ; 57 : 241
9. Hiroshi T. Usefulness of Radio-guided Surgery Using Technetium-99m
Methoxyisobutylisonitrile for Primary and Secondary Hyperparathyroidism .
World J Surg 2004; 28: 576-82