M etode m edicinski pom ognute oplodnje µo]i viµv …...Razina estradiola i MPO E2 2-3 dan ciklusa { marker rezerve jajnika E2 kao kriterij za hCG u prirodnom ciklusu { îv } lµ>,Àot

Ivan Bolanča , dr.med.

spec . g ineko log i je i porodn ištva

subspec i j a l i s t hum a ne reprodukc i je

Metode medicinski pomognute oplodnje u liječenju neplodnosti

HKMB tečaj: Planiranje i nadzor trudnoće - multidisciplinarni pristup, 17.11.2018.

Neplodnost

-Nemogućnost ostvarivanja trudnoće uz redovite nezaštićene spolne odnose

tijekom godine dana

-Primarna i sekundarna neplodnost

-Infertilitet

-Prevalencija 15-18%


Uzroci

Muški (35%)

• Pretestikularni (poremećaj osi hipotalamus – hipofiza – testis)

• Hipogonadotropni hipogonadizam

• Hipergonadotropni hipogonadizam

• Testikularni (ageneza, testikularna disgeneza, kriptorhizam, trauma, torzija, postupalne promjene, varikokele, sistemske bolesti)

• Posttestikularni – opstrukcijska azospermija

• Poremećaji ejakulacije (anejakulacija, anorgazmija, retrogradna ejakulacija, prerana ejakulacija)


Uzroci

Ženski (35%)

• upale spolnih organa i njihove posljedice – (spolno prenosive bolesti, cervicitis, endometritis, adneksitis, oštećenje cerviksa, priraslice, oštećenje jajovoda i okluzija (hidrosalpinks)

• anovulacije – disfunkcija jajnika (amenoreja, kronične anovulacije, insuficijencija funkcije žutog tijela, posljedice operacije i gonadotoksičnih lijekova)

• endometrioza i adenomioza

• abnormalnosti građe maternice (polip endometrija, miomi, endouterine sinehije, nenormalnost razvitka, ageneza, posljedice operacija)

• idiopatska neplodnost.


Uzroci

Zajednički (35%)

• dob i odgađanje rađanja

• pušenje

• konzumacija alkohola i kofeina

• debljina

• okolišni i nutritivni čimbenici • onkološke bolesti • endokrinološki poremećaji • pretjerana fizička aktivnost • idiopatska neplodnost


Obrada neplodnog para

ANAMNEZA

• dob; obiteljska i osobna anamneza (endokrinološki poremećaji, kardiovaskularne bolesti, poremećaji koagulacije, premaligene i maligne bolesti); alergije; ginekološka anamneza (trajanje neplodnosti, menstruacijski ciklusi, prethodne operacije, dispareunija, spolno prenosive bolesti), lijekovi, navike (pušenje, alkohol)

UTVRĐIVANJE GRAĐE I FUNKCIJE SPOLNOG SUSTAVA ŽENE

• UZV; sonohisterosalpingografija – sono HSG, laparoskopija, histeroskopija

HORMONSKI STATUS ŽENE (urednost menstruacijskog ciklusa)

• FSH, E2,LH, PRL, TSH, fT4, T, fT, androstendion, DHEAs, 17-OHP, P4


Obrada neplodnog para

ODREĐIVANJE REZERVE JAJNIKA

• AMH, FSH 3.dan ciklusa, E2, AFC

INFEKTIVNE BOLESTI

• obrisak cerviksa, uretre; protutijela na HIV, Hepatitis B i C, TORCH

OSTALE PRETRAGE

• imunološko testiranje (APA i ostala protutijela, HLA tipizacija); obrada trombofilije, radiološke pretrage hipofize i CNS-a, MR zdjelice

OBRADA PARTNERA

• analiza ejakulata; hormonska analiza, pregled urologa, pretrage za infektivne bolesti


Liječenje neplodnosti Liječenje upalnih bolesti spolnog sustava

Kirurške tehnike (LPSC, HSC, rekanalizacije jajovoda, operacija varikokele, rekanalizacija ejakulacijskog puta)

Indukciju i stimulacija ovulacije

Održavanje funkcije žutog tijela

Liječenje poremećaja težine

Liječenje endokrinoloških poremećaja

Metode medicinski pomognute oplodnje u užem smislu


Intrauterina inseminacija (IUI)

IUI-AIH ili IUI-AID

Preduvjeti

• prohodan barem jedan jajovod, ovulacija, dovoljna količina pokretnih spermija (0.8-5 milijuna)

Indikacije

• Idiopatska neplodnost, cervikalni faktor, blaga do srednje teška muška neplodnost, seksualna disfunkcija (erektilna, ejakulacijska, vaginizam), blaga endometrioza

Metode bonifikacije sjemena

• Isplivavanje

• Diskontinuirani gradijent gustoće


Intrauterina inseminacija (IUI)

Tehnika

• Stimulacija ovulacije ili prirodni ciklus

• Tempiranje ovulacije hCG-om ili praćenje porasta LH

• >2 folikula - odustajanje ili konverzija u IVF

Uspješnost • Mlađe od 38 godina – 10-15% po ciklusu, kumulativno (6 ciklusa) 50-55%

Rizici

• Višeplodna trudnoća, OHSS, upala zdjeličnih organa, alergijska reakcija na sjeme

Intratubarna inseminacija, intraperitonealna inseminacija


Izvantjelesna oplodnja (IVF)

IVF/ICSI/ET

• In Vitro Fertilization/ Intracytoplasmic Sperm Injection / Embryo Transfer

70 % uzroka neplodnosti

EU i SAD 1-5% živorođene djece, Danska do 10%

RH – 4-5%



Indikacije

• tubarni razlozi neplodnosti

• teški oblici muške neplodnosti • smanjena rezerva jajnika

• ostali uzroci neplodnosti nakon neuspjeha manje invazivnih oblika liječenja



HKMB TEČAJ: PLANIRANJE I NADZOR TRUDNOĆE - MULTIDISCIPLINARNI PRISTUP, 17.11.2018.

Protokoli stimulacije ovulacije


Protokoli stimulacije ovulacije


Razina estradiola i MPO

E2 2-3 dan ciklusa

• marker rezerve jajnika

E2 kao kriterij za hCG u prirodnom ciklusu

• E2 na početku LH vala – 451-3071 pmol/L

• Kriterij za hCG u prirodnom ciklusu – 400-1100 pmol/L

• Bitan omjer prije i nakon hCG-a ?

E2 na dan hCG-a kao prediktor uspjeha

• Visoka razina E2 – nereceptivan endometrij ?

• Nema razlike ?

E2 na dan hCG-a kao prediktor OHSS

• E2 >12315 pmol/L – 85 % rizik OHSS


Razina progesterona i MPO

P4 2 dan ciklusa

• P4 >1.5 ng/ml

• neadekvatna luteoliza, niža stopa trudnoća (utjecaj na endometrij)

P4 na dan hCG-a

• P4 >1.5 ng/ml

• luteinizacija, niža stopa trudnoća (utjecaj na endometrij)

Razina P4 kao procjena insuficijencije žutog tijela

• Nema testa za lutealnu insuficijenciju

• Kratka lutealna faza – nema utjecaja na prirodno zanošenje u 12 mjeseci


Maternalni rizici postupaka

OHSS

• povećanje jajnika, multiple ciste, hemokoncentracija, nakupljanje tekućine u tzv. trećim prostorima i posljedični razvoj hemodinamskog šoka

Rizik karcinoma jajnika

• Upotreba lijekova za stimulaciju ovulacije – povišen rizik neoplazmi jajnika

• neplodnost - rizični faktor za razvoj karcinoma jajnika

• liječenje neplodnosti ne povećava značajno taj rizik.

Rizik karcinoma dojke

• Nema rizika

Ostali rizici

• krvarenje iz mjesta punkcije u rodnici i na jajniku

• ozljede crijeva i mokraćnog sustava

• infekcije

• torzije uvećanih jajnika


Perinatalni rizici postupaka

Višeplodne trudnoće

• Najvažniji pojedinačni čimbenik rizika

• Rizik raste s brojem plodova

• Politika eSET

Prijevremeni porod

• Češći kod trudnoća nakon IVF/ICSI, iako nejasna etiologija

Prirođene malformacije

• Bazalna učestalost 3-5%

• IVF rizik veći 30 % (ukupna stopa oko 4-6%)

• Uloga neplodnosti kao čimbenika rizika


HVALA NA PAŽNJI

HKMB TEČAJ: PLANIRANJE I NADZOR TRUDNOĆE - MULTIDISCIPLINARNI PRISTUP, 17.11.2018.

Documents

M etode m edicinski pom ognute oplodnje µo]i viµv …...Razina estradiola i MPO E2 2-3 dan ciklusa { marker rezerve jajnika E2 kao kriterij za hCG u prirodnom ciklusu { îv } lµ>,Àot