Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Katedra i Klinika Okulistyki II WL Warszawskiego Uniwersytetu MedycznegoSamodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny
M. Łazicka-Gałecka, P. Borkowski, M. Lao, J. Szaflik
Przeszczepianie rogówki
przeszczepy wysokiego ryzykaprzeszczepy rąbkowe
retransplantacjechoroba przeszczepu
Stan po keratoprotezowaniu
Ciężkie zapalenia błony naczyniowej i choroby
zapalne naczyńZapalenia twardówki
Zapalenia nerwu wzrokowego
Niektóre postacie zapalenia rogówki
Ciężki zespół suchego oka wtórny do chorób
ogólnoustrojowych
Choroby zapalne tkanek oczodołu
Pemfigoid ocznyPo oparzeniach w celu
zapobiegania bliznowaceniu
Glikokortykosteroidy
• prednizon
• metyloprednizolon
• rzadziej deksametazon
Inhibitory kalcyneuryny
• Cyklosporyna
• Takrolimus
Antymetabolity
• Metotreksat
• Azatiopryna
• Mykofenylan mofetylu
• Mykofenylan sodu
Leki alkilujące • Cyklofosfamid
• Chlorambucyl
Leki biologiczne
• Inhibitory TNFα
• Any CD20
• Anty IL-1β AnakinraGevokizumab
InfliksimabAdalimumab
Rituksimab
Wszystkie te leki
zwiększają ryzyko
wystąpienia powikłań
infekcyjnych
Zapobieganieinfekcjom
jest podstawą strategią
postepowania
W przypadku okulistycznych chorób zakaźnych, zwłaszcza tylnego odcinka, czynnikami uszkadzającymi struktury oka są w równym stopniu czynniki zakaźne co nadmierna odpowiedź zapalna
Dlatego w leczeniu wykorzystujemy leki przeciwzapalne i immunomodulujące Leki te jednak możemy włączyć dopiero po zastosowaniu terapii przyczynowej
Zwykle jest to możliwe po 12-24h od rozpoczęcia leczenia przeciwzakaźnego
Edukacja pacjenta
Szczepienia ochronne ( według zaleceń)
Chemoprofilaktyka w wybranych przypadkach
Wykonywanie badań laboratoryjnych
Monitorowanie objawów
Rozpoznawanie czynników ryzyka
Szybkie i agresywne leczenie po rozpoznaniu infekcji
Wygaszone objawy choroby
Nietypowy przebieg
Etiologia może być atypowa
Częściej występują infekcje mieszane
Potwierdzenie badaniem mikrobiologicznym w mniej niż 50% przypadków
• częściej powikłania• gorsza odpowiedź na leczenie
• często jedynym objawem jest gorączka
powikłania infekcyjne
stwierdza się u 12,7%
pacjentów
działanie immunosupresyjne
zwiększone ryzyko
zakażeń
w dawce ≥ 20 mg/d prednizonu (lub dawce równoważnej)podawane przez okres dłuższy niż 2 tygodnie
SILNE
w dawce < 20 mg/d prednizonu (lub dawce równoważnej)podawane krótko
SŁABE
wyższa dawka
dłuższy okres podawania
droga podania (p.o>i.v.)
w skojarzeniu z innymi lekami IMT
Występowanie chorób ogólnych przed rozpoczęciem terapii
STEROIDY
B7
CD40
CD28
B7 CD28
CD40
sygnał 1:MHC/peptydy
rozpoznawane przez TCR
Sygnał 2:kostymulacja
Sygnał 3:• IL-2R• IL-15R
Zwiększone ryzyko wystąpienia infekcji bakteryjnych i wirusowych
szczególnie infekcji CMV, HSV i VZV
Bardzo wysokie ryzyko zakażeń przy dawce przekraczającej 3g/d
Najczęstsze zakażenia związane z leczeniem MMF
• infekcje górnych dróg oddechowych (H. influenzea i S. aureus)
• zakażenia dróg moczowych (E. coli i Klebsiella spp.)
MMF wykazuje również działanie przeciwdrobnoustrojowe!!! wobec
• HCV
• wirus Dengi
• Pneumocistis jiroveci• wirusowi żółtej gorączki
• wirusowi Coxsackie
• HIV
W trakcie pierwszych 6 miesięcy leczenia konieczna chemioprofilaktyka zakażeń herpetycznych np.
Acyklovir 4 x 400 mg p.o.
W związku z tym nie ma konieczności profilaktyki zakażenia PCP (P.jiroveci)
trimrtoprymem/sulfametaksazolem (Biseptol)
Znacznie zwiększają ryzyko zakażeńAdalimumab związany z ryzykiem infekcji 23,7/1000 pacjentów x rok Infliximab związany z ryzykiem infekcji 65,1 /1000 pacjentów x rok
•infekcje górnych dróg oddechowych
•powstawanie ropni
•sepsa gronkowcowa
•zapalenie płuc
•zakażenie układu moczowego
•skórna nokardioza
•infekcje L. monocytogenes
główne infekcje związane
z leczeniem anty-TNFα
• jednoczesne podawanie sterydów
• jednoczesne leczenie azatiopryną
• zaawansowany wiekczynniki ryzyka wystąpienia
infekcji
Czy
nn
iki r
yzyk
a re
akty
wac
ji
Sterydy w dawce > 15 mg/d prednizonu
Leki z grupy anty-TNFα
Kontakt z osoba chorą
Niedożywienie
Palenie tytoniu
Główną przyczyną jest reaktywacja zakażenia utajonego
UWAGA u pacjentów na IMT głównie (65%) występowała gruźlica pozapłucna
WYWIAD
data ostatniego szczepienia BCG
wizyty w krajach o wysokiej zachorowalności
kontakt z TBC
wcześniejsza aktywna lub leczona TBC
pochodzenie etniczne
W celu identyfikacji ryzyka należy
zebrać szczegółowy
wywiad
test uwalniania interferonu
(IGRA)
próba Mantoux
TST
U pacjentów z wysokim ryzykiem gruźlicy należy przeprowadzić diagnostykę przed rozpoczęciem immunosupresji
IGRA nie odróżnia aktywnej TBC od utajonej
Próba Mantoux może być fałszywie ujemna
Po 1 miesiącu stosowania sterydów
Po 3 miesiącach stosowania
metotrexatu
Trudna do interpretacji u osób po wcześniejszym
szczepieniu BCG
UWAGA jeśli w trakcie immunosupresji podejrzenie TBC to należy wykonać oba testy oraz RTG klp
Postać oczna gruźlicy daje wyniki słabo dodatnie – najlepszym materiałem są fragmenty szklistki z chorego oka pobrane podczas witrektomii diagnostycznej
U 20-50% chorych po przebytej infekcji HBV,
IMT wywołuje reaktywację replikacji
wirusa, zwłaszcza w momencie
odstawiania lub zmniejszania IMT
Szczególnie narażeni pacjenci
•HBsAg (+)
•a także anty HBc(+)
Duże ryzyko u pacjentów
przyjmujących anty-TNFα
Może wystąpić do 2 lat
po zakończeniu IMT
Zalecane jest badanie w kierunku HBV u każdego pacjenta przed rozpoczęciem IMT
HBsAg anty HBsAg anty HBcwywiad w kierunku
szczepienia
Pacjenci nieszczepieni niezakażeni
• najlepiej zaszczepić przed rozpoczęciem IMT
• jeśli pacjent jest już na IMT należy pacjenta zaszczepić według schematu, a po 2mies. sprawdzić stan immunologiczny
• Jeśli antyHBsAg <10mIU/ml to należy ponownie powtórzyć trzydawkowe szczepienie
Jeśli w momencie rozpoczynania IMT
pacjent jest HBsAg (+)
należy wdrożyć profilaktyczne leczenie
przeciwwirusowe
Pacjenci HBsAg(-) i anty HBc(+)
• co miesiąc oznaczać poziom AST i ALT
• co 3 miesiące poziom HBV DNA
• Jeśli HBV DNA zaczyna być wykrywalne to należy włączyć leczenie przeciwwirusowe
Reaktywacji zakażenia
Choroby rozsianej
Choroby przewlekłej
Powikłań
IMT zwiększa ryzyko
np. Acyklowir4 x 400mg
↑ dawkę Acyklowiru do
5 x 800mg
w przypadkach opornych ew.
zmiana leku na Valacyklovir2x1000mg
okres leczenia ulega wydłużeniu
o 6 miesięcy
w pierwszym okresie wskazane leczenie dożylne
następnie kontynuujemy wg. schematu leczenia
doustnego
Ważnebardzo powoli zmniejszamy
dawkę
w przypadku Acyklowiru nie
rzadziej niż 4 x na dobę
Profilaktyka co najmniej
6 miesięcy po rozpoczęciu IMT
Jeśli opryszczka na leczeniu
profilaktycznym należy
W przypadku głębokiego zapalenia
opryszczkowego
Przy stosowaniu leczenia immunosupresyjnego (z wyjątkiem monoterapii sterydami) zalecane jest stosowanie chemoprofilaktyki reaktywacji zakażenia HSV i VZV
Pacjent po przeszczepie rogówki wykonanym z powodu herpetycznego zapalenia rogówki
w okresie okołooperacyjnym i do 6 miesięcy po
Acyklowir 5 x 800mg
następnie do dwóch lat po przeszczepie
Acyklowir 4 x 400mg
IMT łącznie z leczeniem przeciwwirusowym
zwiększamy dawkę do maksymalnej
modyfikacja immunosupresji (zmniejszenie dawki)
jeśli mimo to częste nawroty należy zmienić leczenie na np.valacyklovir
W przypadku pojawienia się opryszczki w trakcie leczenia
lepiej podawać okołogałkowo lub ogólnie
Unikamy sterydów miejscowo w kroplach
Pacjent lat 60
Stan po przeszczepie nerki 2 lata temu
3 leki: metyloprednizolon 24mg; Mykofenolan sodu 2 x 540mg, Takrolimus 2 x 1 mg
Z tego powodu IMT
Leczony acyklowirem iv (bez profilaktyki następowej)
1,5 miesiąca wcześniej leczony z powodu półpaśca n.V1
Leczony przez okulistę rejonowego Tobradexem 4 x dziennie z powodu zapalenia spojówek
Od tygodnia zamglone widzenie, światłowstręt, wydzielina śluzowa
W dniu zgłoszenia bardzo silny ból OL
Vos 0,4 sc
Tos 45 mmHg (cechy trabeculitis)
Nastrzyk mieszany
Rogówka: owrzodzenie geograficzne, na śródbłonku liczne osady w różnym stadium, cechy zapalenia śródbłonka (endothelitis)
K-P: odczyn zapalny na (+++)
Źrenica: zrost tylny dołem i od skroni
Niewielki wysięk w przedniej części szklistki
Dno oka nie zmienione
W badaniu
Rektywacja zakażenia VZV
Zastosowane postępowanie
Przeciwwskazanie od lekarza transplantologa do mannitolu, glicerolu, diuramidu
Ze względu na stan rogówki odroczono podanie miejscowych leków↓ IOP
Paracenteza w celu ↓ IOP w OL
Maść Acyklowir 6 x dziennie
Maść Floxal 5 x dziennie (ubytek nabłonka)
Miejscowo:
↓ Mykofenolan sodu do 2 x 360mg
↓ Prograf 2 x 0,5 mg
Metyloprednizolon bez zmian
Włączono Acyklowir IV, następnie 5 x 800mg p.o.
Po porozumieniu z lekarzem transplantologiem
Po tygodniu leczenia znaczna poprawa stanu miejscowego
+ 1% Tropicamid 4 x dziennie
Przed włączeniem IMT z powodu przeszczepu wskazane oznaczenie miana przeciwciał anty-CMV
Jeśli pacjent jest CMV(-),
a przeszczepiana tkanka CMV(+)
Jeśli w trakcie IMT
dojdzie do reaktywacji zakażenia
zalecana jest profilaktyka
Valgancyklovirem
należy ↓ dawkę IMT
włączyć leczenie gancyklovirem valgancyklovirem lub foskarnetem
refundacja po przeszczepie rogówki w
tym wskazaniu
u pacjenta przed rozpoczęciem IMT konieczne badanie anty-HIV
jeśli stwierdzono infekcję najpierw rozpocząć HAART
po 2 tygodniach dołączyć IMT
Przez cały okres leczenia IMT regularne kontrole
•Poziomu limfocytów CD4
•wiremii
Można stosować
•Sterydy
•MMF
•inhibitory kalcyneuryny Należy unikać
•Azatiopryny
•cyklofosfamidu
Szczepionka żywa jest
przeciwwskazana
unikanie skupisk
ludzkich w czasie
epidemii
zalecane coroczne
szczepienie szczepionką
inaktywowaną
prawidłowahigiena
oddechowa
Przy IMT wyższe ryzyko zakażenia i komplikacji
Zapobieganie
Profilaktyka
• regularne kontrole ginekologiczne
• z oceną cytologii 1 x na rok
Szczepienia
u kobiet poniżej 26 r.żzalecane szczepienie
anty-HPV
↑ ryzyko u kobiet na IMT
• pojawienia się zmian złośliwych
• Szczególnie u leczonych anty-TNFα
u pacjentów na intensywnym leczeniu immunosupresyjnym
może wywołać
pneumocystozowezapalenie płuc (PCP)
Wskazania do chemoprofilaktyki
• anty TNFα + inhibitory kalcyneuryny
• IMT trójlekowa
Zwiększone ryzyko anty TNFα + inny lek
immuosupresyjny
Profilaktyka kotrimoksazol 1 x 480 mg
przez 6 miesięcy
Również słabe działanie przeciwpierwotniakowe.Jednoczesna profilaktyka reaktywacji toxoplazmozy
Można i należy szczepić
Zalecane szczepienia
Coroczne szczepienie przeciw grypie
Co 5 lat szczepienie przeciwko pneumokokom
Szczepienie anty HBV wg schematu
1 x na 10 lat szczepienie DT (błonica, tężec)
3-4 tygodnie przed IMT
3 miesiące po zakończeniu IMT
1 miesiąc po zakończeniu sterydoterapii
przeciwskazane w okresie IMT
Można szczepić
• 2 x 1000 mg (2 ng/ml)Mykofenolan mofetylu
• 500, 250, 250 mg 1 x dziennie przez pierwsze 3 dniMetyloprednizolon i.v.
• od 4 dnia 0,4 mg/kgMetyloprednizolon p.o.
• 4 x 400 mg 6 miesięcyAcyklowir p.o.
• 2 x 480 mg 3 miesiące
• 1 x 480mg/noc kolejne 3-6 miesięcyKotrimoksazol
(protokół 3 lekowy)
• 3mg/kg 2xdz (80-120 ng/ml) terapia 3 lekowa np.przeszczepy rąbkowe
Cyklosporyna A
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
HSV EBV CMV Borl Toxo
dzięki profilaktyce zaledwie 2 poważne
powikłania infekcyjne• CMV
• Pneumokokowezaplenie płuc
Obecność przeciwciał przeciwdrobnoustrojowych u pacjentów biorców przeszczepów wysokiego ryzyka