LXV SESIÓN INTERHOSPITALARIA SOMIMACA

HOSPITAL DE VILLARROBLEDO. ALBACETE.10 de Junio 2016

Varón de 79 años que consulta por pérdida de peso y diarrea intermitente de 3 meses de evolución:

Cuando las investigaciones complementarias infructuosas minusvaloran a la correcta anamnesis.

Dra. Marta Rosas Cancio-Suarez. Médico Residente 1 de Medicina Interna.

Dr. Nabil Diouri. Médico Residente 1 de Medicina Familiar y Comunitaria

SUPERVISOR:

Dr. José Luis Patier de la Peña. Médico Adjunto. Responsable de la Unidad de Enfermedades sístémicas, autoinmunes y minoritarias. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid.

Hombre, 79 años

Antecedentes personales

HTA

Hipercolesterolemia

MCP (DDDR) en 2001 (síncopes)

HBP

RAO x 2

Sonda urinaria permanente

Tratamiento

Amiodarona 200 mg 1 comp/día (descansa 2 días/semana)

Tamsulosina 0,4 mg 1 comp/día

Antagonistas Ca 2+ (DHP) y ARA-II (suspendidos hace 2 semanas)

Hombre, 79 años

Diarrea Líquida

Verdosa

Intermitente

3 meses (15 dep/día) → 2 semanas (1-2 dep/día)

Diurna/Nocturna

El ayuno no mejora la diarrea

Sin sangre ni moco

Peso 10 Kg/3 meses

NoFiebre

Náuseas/vómitos

Dolor abdominal

Artritis/artralgias

Lesiones cutáneas u otros síntomas sistémicos

Viajes

Antibióticos

Digital

Fibratos

...

Diarrea crónica

nº deposiciones (>3/d) con consistencia >4 semanas

Inflamatoria Acuosa Motora

Secretora Osmótica

EII

Infecciones

Neoplasias

Isquemia

Reacción Actínica

Cirugía

Endocrino

Intestino irritable

Sistémicas

Otras

Tumores neuro-

endocrinos

Fármacos

Otras sustancias

E. celíaca

Pancreatitis crónica

Intolerancia Lactosa

Linfoma

Historia clínica

Inflamatoria

AcuosaMotora

Secretora Osmótica

EII

Infecciones cr.

Neoplasias

Isquemia

Actínica

Cirugía

Endocrino

Intestino irritable

Sistémicas

Otras

Túmores neuro-

endocrinos

Fármacos

Otras sustancias

E. celíaca

Pancreatitis crónica.

Intolerancia Lactosa

Linfoma

Edad

Progresivos

Rectorragia

Dolor abdominal

Fiebre

Peso

...

Sin sangre

4-30 dep/día

Explosivas/Cólicos

Ayuno no mejora

Día/noche

...

Esteatorrea

Acólicas

Voluminosas

Fétidas

GI inespecíficos

Peso

...

Dolor abdominal

Hábito intestinal

cambiante

Moco

Estrés

No orgánico

...

Historia clínica

Síntomas de alarma

Síntomas extradigestivos

Ritmo intestinal cambiante

Volumen (ID vs IG)

Motivo de consulta

Características

Inicio y duración

Viajes

Inmunodepresión

Incontinencia

Ayunas o nocturna

Historia familiar de EII

Fármacos y otras sustancias

Alimentos específicos

Historia sexual

Infecciones recurrentes

Pruebas complementarias

Inflamatoria

AcuosaMotora

Secretora Osmótica

Analítica

Leucocitosis, PCR, VSG Anemia ferropénica

Desnutrición

Eosinofilia

Hormonas y serologías

ANCA Antitransglutaminasa,

antiendomisioANA, TSH, ANCA 5-OH-indolacético

Cromogranina A

Estudio de heces

Coprocultivo, parásitos

Leucos, SOH, calpr. Electrolitos, anión gap, pH, grasa fecal

Colonoscopia/PEO/Biopsias

Ecografía/TC/RMN/Ecoendoscopia/Gammagrafía

Diarrea crónica

E.Física Tª 36,8ºC, TA 120/80 mmHg , FC 85 lpm

Sin hallazgos

AnalíticaMacrocitosis (VCM 120 fl)Hemograma

Bioquímica Glucosa 98 mg/dl

Proteínas 7,2 g/dl (6,4-8,3)

Albúmina 2,8 g/dl (3,5-5)

Calcio 8,5 mg/dl (8,7-10,2)

PCR 2,5 mg/l

Coagulación A.Protrombina 80% (76-128)

INR 1,07 (0,86-1,13)

Otras TSH 2,5 mUI/l (0,34-4,25)

Ferritina 40 ng/ml (20-300)

vit.B12 340 pg/ml (180-914), A.Fólico 2,8 ng/ml (3,9-23,9)

Diarrea crónica

E.Física Tª 36,8ºC, TA 120/80 mmHg , FC 85 lpm

Sin hallazgos

AnalíticaMacrocitosis (VCM 120 fl)Hemograma

Bioquímica Glucosa 98 mg/dl

Proteínas 7,2 g/dl (6,4-8,3)

Albúmina 2,8 g/dl (3,5-5)

Calcio 8,5 mg/dl (8,7-10,2)

PCR 2,5 mg/l

Coagulación A.Protrombina 80% (76-128)

INR 1,07 (0,86-1,13)

Otras TSH 2,5 mUI/l (0,34-4,25)

Ferritina 40 ng/ml (20-300)

vit.B12 340 pg/ml (180-914), A.Fólico 2,8 ng/ml (3,9-23,9)

Diarrea crónica

Pruebas complementarias

Normal

IgG, IgA, IgM dentro de los límites.EEF

Coprocultivo/parásitos Negativo

GDH y toxinas (C.difficile) Negativas

Calprotectina Negativa

Ac antitransglutaminasa Negativos

Grasa en heces 20 gr/24h (<7 gr/d)

Elastasa-1 en heces 450 µg/g (>200)

Test de D-xilosa Pendiente...

Diarrea crónica

Pruebas complementarias

Normal

IgG, IgA, IgM dentro de los límites.EEF

Coprocultivo/parásitos N egativo

GDH y toxinas (C.difficile) Negativas

Calprotectina Negativa

Ac antitransglutaminasa N egativos

Grasa en heces 20 gr/24h (<7 gr/d)

Elastasa-1 en heces 450 µg/g (>200)

Test de D-xilosa Pendiente...

Diarrea crónica. Pruebas complementarias

ImagenENGROSAMIENTO CIRCUNFERENCIAL DE LA VEJIGADUDA IMAGEN HIPOECOGENIA

EN LA CABEZA DE PANCREAS

MUCOSA GRASTRICA DE ASPECTRO ATROFICO

Aspecto normal de la mucosa explorada. Se observa sangra.

Diarrea crónica. Pruebas complementarias

Biopsias

Diarrea crónica. Pruebas complementarias

Panendoscopia alta: Biopsias

Gastritis antral leve, sin H. pylori. La lámina propia en la porción interfoveolar está ensanchada por un densoinfiltrado inflamatorio. No se observa infiltración inflamatoria entre las glándulas.

Diarrea crónica. Pruebas complementarias

Biopsias

Duodenum biopsy showing partial villous blunting, lamina propria inflammation extending down to the baseof mucosa, and increased intraepithelial lymphocytes (hematoxylin-eosin, original magnification 3 100).Negative immunohistochemistry for celiac disease.

Diarrea crónica. Diagnóstico

En resumen..

Analítica → Anemia por déficit de ác. fólico, Hipoalbuminemia, A.Protrombina

Pruebas compl. → Grasa en heces +

Diarrea crónica acuosa + Peso

Hombre de 79 años.

Biopsias → Estómago: Gastritis antral leve

Duodeno: Atrofia de vellosidades + infiltrado linfocitario

Colon: infiltración linfocítica escasa sin banda colágena

Imagen → Engrosamiento pared vesical?

Nódulo pancreático hipointenso

Diverticulosis colónica

Recuperación sin tto (sólo reposición hídrica 3 día s)

Diarrea crónica. Diagnóstico

CUANDO LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS NO SON CONCLUYEN TES

Diarrea crónica

Diagnóstico diferencial

Inflamatoria Acuosa Motora

Secretora Osmótica

EII

Infecciones cr.

Neoplasias

Isquemia

Actínica

Cirugía

Endocrino

SII

Sistémicas

Otras

T.hormonas

Fármacos

Otras sustancias

E. celíaca

Pancreatitis cr.

Intolerancia

Linfoma

Diarrea crónica

Diagnóstico diferencial

Inflamatoria Acuosa Motora

Secretora Osmótica

EII

Infecciones cr.

Neoplasias

Isquemia

Actínica

Cirugía

Endocrino

SII

Sistémicas

Otras

T.hormonas

Fármacos

Otras sustancias

E. celíacaPancreatitis cr.

Intolerancia

Linfoma

Diarrea crónica

Enf. celíaca

Gluten

30-50 años, 20% > 65 años

Diarrea y astenia

Serologías → antiendomisio (EMA) S 85-98%, E 97-100%

(Igs) antitransglutaminasa (tTG) S 90-98%, E 94-100%

antigliadina (AGA) S 75-90%, E 82-95%

Biopsia → >4 muestras duodeno

(C. Marsh) Linfocitos intraepiteliales (IEL) – IHQ CD3+

Hiperplasia de criptas

Atrofia vellositaria

Anemia ferropénica/macrocítica, malnutrición/absorción, TP, iones

Resolución con dieta sin gluten

Diarrea crónica

Diagnóstico diferencial

Enfermedad celíaca/malabsorción

Colitis microscópica

Enteropatía autoinmune

EICH

Inmunodeficiencia

Sobrecrecimiento bacteriano

...

Lymphocytic colitis (Robert Odze, MD.)

Collagenous colitis (G Herrmann, Frankfurt.)

Hombre, 79 años

Antecedentes personales

HTA

Hipercolesterolemia

MCP (DDDR) en 2001 (síncopes)

HBP

RAO x 2

Sonda urinaria

Tratamiento

Amiodarona 200 mg 1 comp/día (descansa 2 días/semana)

Tamsulosina 0,4 mg 1 comp/día

Antagonistas Ca 2+ (DHP) y ARA-II (suspendidos hace 2 semanas)

Hombre, 79 años

Antecedentes personales

HTA

Hipercolesterolemia

MCP (DDDR) en 2001 (síncopes)

HBP

RAO x 2

Sonda urinaria

Tratamiento

Amiodarona 200 mg 1 comp/día (descansa 2 días/semana)

Tamsulosina 0,4 mg 1 comp/día

Antagonistas Ca 2+ (DHP) y ARA-II (suspendidos hace 2 semanas)

Diarrea crónica

Diagnóstico diferencial

Inflamatoria Acuosa Motora

Secretora Osmótica

EII

Infecciones cr.

Neoplasias

Isquemia

Actínica

Cirugía

Endocrino

SII

Sistémicas

Otras

T.hormonas

FármacosOtras sustancias

E. celíaca

Pancreatitis cr.

Intolerancia

Linfoma

Diarrea crónica

Fármacos

Diarrea crónica

Fármacos

Diarrea crónica. Fármacos

Olmesartan -Associated Enteropathy- > 100 casos en la literatura

- 70-80 años

- Diarrea crónica (sin sangre) + Pérdida de pesoAstenia, náuseas, vómitos, dolor... deshidratación severa, FRA, hidroelectrolítico

- Meses a años después (0,5 – 7 años)

- Anemia normocítica/crómica + Hipoalbuminemia

- Serologías negativas / HLA-DQ2 o HLA-DQ8 (69%)

- Imagen y endoscopia sin hallazgosEdema, engrosamiento pared, adenopatías / nódulos, atrofia vellosidad, úlceras

- Distorsión vellosidades + IELs + Engrosamiento colágeno

- Diagnóstico de Enfermedad Celíaca o Enteropatía autoinmune

- Cese tto → mejoría clínica (1 semana) e histológica (2 meses)

- No relación gluten. Mecanismo desconocido (inmunomediado?)

- Diagnóstico por hipotensión

Eun-Young Karen Choi, MD; Barbara J. McKenna, MD. Olmesartan associated enteropathy: A Review of Clinical and Histologic

Findings. Arch Pathol Lab Med. 2015;139:1242–1247.

Diarrea crónica.

Algunas conclusiones...

- La enteropatía asociada a Olmesartan es rara, pero debe considerarse en el DD en

la diarrea crónica inexplicada.

- La biopsia puede ayudar en el diagnóstico pero no es específica y ayuda a

descartar otras posibilidades.

- Hay que destacar la importancia de la Historia Clínica con una buena anamnesis.

- Debe conocerse esta entidad emergente ya que si no se sospecha puede pasar

desapercibida y ser tratada como posible celíaca toda la vida.

Hay que conocer bien los efectos secundarios de los fármacos!. Estar especialmente

pendiente de las alertas en lo que respecta a tubo digestivo

Diarrea crónica.

BibliografíaEun-Young Karen Choi, MD; Barbara J. McKenna, MD. Olmesartan associated enteropathy: A Review of

Clinical and Histologic Findings. Arch Pathol Lab Med. 2015;139:1242–1247.

Nina Burbure et al. Olmesartan-associated sprue-like enteropathy: a systematic review with emphasis on

histopathology. Human Pathology (2016) 50, 127–134.

Rubio-Tapia A, Herman ML, Ludvigsson JF, et al. Severe spruelike enteropathy associated with olmesartan.

Mayo Clin Proc 2012;87:732-8.

Peter A, Thomas L. Approach to the adult with chronic diarrhea in developed countries. UpToDate.

Ciarán P. Diagnosis of celiac disease in adults. UpToDate.

Gracias