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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
ASOCIADO A INFECCIÓN POR LEPTOSPIRA
Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A. Programa de Medicina
Cátedra Medicina Interna Hospital Occidente de Kennedy
Bogotá, Colombia.
Presentado por:
• Paula Hernandez Moreno
• Milena Avila
• Estephany Roa Lepeley
REPORTE DE CASO
Cuarta década de la vida
Sexo: Femenino
Origen: Macarena, Meta
Residente: Bogotá D.C.
Ocupación: Hogar
Estado civil: Casada.
Antecedentes patológicos personales
y familiares: Niega
Antecedentes gineco -obstétricos:
G:3 P:2 V:2 ; 1 embarazo ectópico.
La paciente frecuenta la ciudad de
Villavicencio cada 15 días en área
urbana, y refiere viaje a Montenegro,
Quindio zona rural.
Ingresa a UCI con cuadro clinico:
•Evolución: Seis meses
•Consistente: osteomialgias y edemas, inició en manos y muñecas, progresa a rodillas y cuello, evoluciona con limitación funcional en mmss y mmii; Se tratan sintomas con AINES.
Posteriormente presenta hemorragia uterina por aborto espontaneo: se realiza legrado por restos de embrionarios.
Cuatro meses después: inicia con picos febriles de predominio nocturno; persiste durante tres meses
Idx: Caso de fiebre de origen desconocido.
Colangioresonancia:
Hepatomegalia
Edema perivesicular
Se teniene en cuenta que anteriormente se había realizado
ecografía abdominal con resultados normales.
REPORTE DE IMÁGENES DX
Ecocardiograma:
Válvula aortica: rafe anterior ->
engrosamiento y pequeña masa móvil
Sugestivo de endocarditis sin alteración
funcional
Probable vegetación de cuerdas tendinosas
del aparato mitral
FEVI 75 %
PARACLÍNICOS EXTRAINSTITUCIONALES PARACLÍNICOS CLÍNICA LLANOS, VILLAVICENCIO.
CUADRO HEMÁTICO
Serie blanca
WBC
3.49 K/uL
NEU 2.93 K/uL
LYM 0.42 K/uL
Serie roja
WBC
2.86 M/uL
HEMOGLOBINA 8.58 g/dL
HEMATOCRITO 35.70%
MCV 89.70
PLAQUETAS 378 K/uL
ALBUMINA 2.1 g/dL
BILIRRUBINA TOTAL 2.10 mg/dl
BILIRRUBINA DIRECTA 0.97 mg/dl
CALCIO 7.49 mg/dL
SODIO 143 mmol/lw
TGP 92 u/l
TGO 204 U/L
CK 36.94 U/L
CREATININA 0.77 mg/dl
BUN 4.6 mg/dl
POTASIO 3.20 mmol/ L
HEPATITIS A
ANTICUERPOS IGM
HEPATITIS B ANTIGENO DE
SUPERFICIE
0.41- negativos
Negativos
PROTEÍNAS EN ORINA DE
24 HORAS
1122.54 mg/ 24 horas
VOLUMEN URINARIO 3100 ml/ 24 horas
UROCULTIVO
Muestra de gram
Muestra de orina micción
espontanea
Cultivo de gérmenes negativo
para gérmenes comunes a las
40 horas de incubación
HEMOCULTIVO Cultivo de gérmenes negativo a
los 7 días de incubación.
Antigenos febriles Negativos
PCR 4.25
PT 11.0 seg INR 1.01 seg PTT 26.8 seg
La paciente ingresa al Hospital Occidental de Kennedy con dx de :
1. Sepsis severa de origen a descartar
2. Fiebre de origen desconocido
3. Endocarditis interrogada
4. Disfunción hepática de origen colestásico mutifactorial.
RESULTADO DE PARACLÍNICOS EN HOK
Hemocultivos (06/08/15)
Staphylococo epidermidis sensible a vancomicina
Streptococo Viridans.
Complemento para detección de anticuerpos
anti Brucella abortus : Negativos
Anticuerpos IgM Leptospira: Positivo 14.6
(Villavicencio)
PARACLINICOS DE CONTROL DEL 6 DE AGOSTO
HASTA EL 13 DE AGOSTO
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
8/6/15 8/7/15 8/8/15 8/9/15 8/10/15 8/12/15 8/13/15
BUN
CREAT
K
ALBUMINA
HB
INR
PCR
BbTt
BbIndi
BbDirec
PARACLINICOS DE CONTROL DEL 6 DE AGOSTO
HASTA EL 13 DE AGOSTO
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
8/6/15 8/7/15 8/8/15 8/9/15 8/10/15 8/12/15 8/13/15
NA
ASAT
ALAT
PLAQUETAS
PARACLINICOS DE CONTROL DEL 15 DE AGOSTO
HASTA EL 7 DE SEPTIEMBRE
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
CREAT
BbTt
BbDirec
ALBUMINA
K
PCR
PARACLINICOS DE CONTROL DEL 15 DE AGOSTO
HASTA EL 7 DE SEPTIEMBRE
0
50
100
150
200
250
300
8/15/158/20/158/24/158/25/158/27/158/28/158/30/158/31/15 9/7/15
ASAT
ALAT
PARACLINICOS DE CONTROL DEL 15 DE AGOSTO
HASTA EL 7 DE SEPTIEMBRE
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
HB
HTO
ERITRO
LEUCO
NEUT
PARACLINICOS DE CONTROL DEL 15 DE AGOSTO
HASTA EL 7 DE SEPTIEMBRE
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
EOSINO
MONOC
LINFOC
PARACLINICOS DE CONTROL
0
100
200
300
400
500
PLAQUE…
Coombs directo: Positivo
Extendido de sangre periférica: Globulos
rojos anisocitosis con microcitos+++
Hipocromia marcada
Poliquilositosis moderada: anulocitosis +
eliptocitosis +
Policromatofilia ligera
Inclusiones celulares ausencia
PERFIL PARA HEMOLISIS
Globulos blancos
Recuento 4270 X mm3
Neutrofilos 86%
Reticulocitosis 0.4%
Persistencia de bajos valores de
Hemoglobina 7.2, razón por lo que se decide
hacer trasfusión de dos unidades de sangre.
Se considera cuadro autoinmune asociado a Lupus eritematoso sistémico con
SLEDAI de 12 que se interpreta con actividad moderada
PERFIL PARA HEMOLISIS
PERFIL AUTOINMUNE
Con resultados de:
Complemento:
C3: 52
C4: 20.6
Factor
Reumatoideo
ANAS ENAS SM aC IgG
ENAS
SSA aC IgG
ENAS
SSA Ro aC
IgG ENAS
6.8 1:1280 2,70 104.9 3.10 19.4
4
4
12
2
2
Se considera por perfil autoinmune y SLEDAI
que la paciente cursa con Lupus eritematoso
sistémico de actividad moderada
Se inicia manejo:
Metilprednisolona 125 mg/ IV por tres días
continuar VO
Cloroquina 250 mg / día VO
PERFIL AUTOINMUNE
Día 14 de hospitalización
Sato2: 73% con oxigeno a alto flujo,Presenta falla ventilatoria
Mala perfusión distal de miembros inferiores
Gases arteriales: Acidosis metabólica,PaFio2: 117.2
RX:
Derrame pleural izquierdo con borramiento de ángulo costofrenico bilaterales, infiltrados intersticiales bilaterales
Hilios congestivos e hipertensión pulmonar pre y pos capilar, con cardiomegalia
NOVEDADES
REPORTE DE IMÁGENES DX
Ecocardiograma #2:
No hay evidencia de vegetacioneso trombos
intracavitarios
Ventrículo izquierdo: Conservado, patrón diastólico
mitral normal, FEVI: 55%.
Esclerosis mitral con leve regurgitación mitral
Cavidades derechas: tamaño normal FEVD conservada,
no HT pulmonar
Complemento:
C3: 108
C4: 26
4
4
GENERALIDADES
El LES: trastorno autoinmunitario, puede afectar
muchos órganos, frecuentemente asociado con la
formación de autoanticuerpos por pérdida de la
tolerancia inmunológica.
Presencia de linfocitos B hiperreactivos.
Inmunocomplejos: autoanticuerpos contra
estructuras nucleares.
Factor de riesgo ambiental: rayos ultravioleta, este
se asocia con el 70% de las exacerbaciones.
https://www.google.com.co/search?q=Lupus&espv=2&biw=1280&bih=699&site=webhp&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_
AUoAWoVChMI_5zkhvmDyAIVAigeCh0E9wrD#tbm=isch&q=lupus+eritematoso+sistemico&imgrc=Hoy_FLa_TQZbIM%3A
EPIDEMIOLOGÍA.
Frecuente en el sexo femenino –5:1.
Incidencia en EEUU de 10-15 casos por
100.000 habitantes.
No predisposición por raza. Evidencia: más #
casos y severos en población africana.
Supervivencia a 15 años: 80%.
Entidad sin etiología definida:
MULTIFACTORIAL !!!
Principal causa de mortalidad:
Nefropatía
Infecciones.
PATOGENIA
GENÉTICA:
Linfocitos B hiperractivos: Pérdida control clonal.
Producción de autoanticuerpos.
10 veces más frecuente en pacientes con
familiares con LES.
25% riesgo en gemelos monocigóticos.
Locus asociado: 8 – HCM y HLA C2.
HLA DR2 / HLA DR3.
Deficiencia complemento: C1qr, C1s, C1, C2, C4,
C8: deficiencia HLA C2.
En investigaciones recientes:
Sle1, sle2, sle3: en ratones disminuye la tolerancia
inmunológica para autoantígenos nucleares.
Hiperreactividad de linfocitos B.
Desregulación de linfocitos T citotóxicos y ayudadores.
Mecanismo inicial o exacerbantes: Radiación
ultravioleta – induce desacople de queratinocitos:
apoptosis.
Esta apoptosis: inmunogénica: DNA antigénico.
Induce activación del complemento.
PATOGENIA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
LES
https://www.google.com.co/search?q=Lupus&espv=2&biw=1280&bih=699&site=webhp&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMI_5zkhvmDy
AIVAigeCh0E9wrD#tbm=isch&q=lupus+eritematoso+sistemico&imgrc=YrmI3Pii2TDK9M%3A
CUADRO CLINICO Y ABORDAJE.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Eritema malar
Eritema discoide
Fotosensibilidad.
Úlceras bucales
Artritis
Serositis
Trastornos renales
Trastornos neurológicos
Trastornos hematológicos
Trastornos inmunitarios
Anticuerpos antinucleares
Nivel sérico anormal de anticuerpos anticardiolopina IgG o IgM
Anticoagulante lúpico: Positivo utilizando un método estándar,
o Falso positivo en pruebas serológicas de sífilis (VDRL),
persiste por lo menos durante 6 meses y se confirma por
pruebas de Treponema pallidum o prueba de absorción de
anticuerpo treponémico fluorescente (FTA-Abs).
TRATAMIENTO
No existe cura para el LES
Control de los síntomas. Las formas leves se pueden tratar
con:
Antinflamatorios no esteroides (AINE), síntomas articulares
y pleuresía.
Cremas que contienen corticosteroides para tratar las
erupciones de piel y VO afecciones articulares
Hidroxicloroquina y dosis bajas de
Los tratamientos para el lupus más grave pueden abarcar:
Corticosteroides en altas dosis.
Fármacos citotóxicos: bloqueo del crecimiento celular o
inhibición del sistema inmunitario
GENERALIDADES
Bacterias; Espiroquetas
Familia: Leptospiraceae
Genero: Leptospira (17 especies de Leptospira patógena)
Enfermedad infecciosa: Puede ser asintomática o presentarse como una Distribución mundial.
Problema de salud pública.
Es una ZOONOSIS, ya que afecta tanto a animales como a seres humanos.
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia: Regiones tropicales
En Colombia no se identifican la mayoría de los
casos debido a su cuadro clínico inespecífico
Frecuencia: más en hombres que en mujeres.
Ultimo brote se documentó en Villavicencio
(Diciembre del 2014)
SINTOMAS INICIALES:
Enfermedad febril con sintomatología inespecífica con una duración usual entre 5 y 10días.
Cefalea
Escalofríos
Vómitos
Mialgias
Infección conjuntival
Malestar
Astenia
Adinamia
FASE INMUNE
Aparición de Ac circulantes de clase IgM
5-10% de los casos aparece:
Ictericia
Manifestaciones
Hemorrágicas
Insuficiencia renal aguda
Síntomas meníngeos
Síndrome pulmonar hemorrágico
DX DIFERENCIAL
Dengue
Influenza
Malaria
Meningitis aséptica
Toxoplasmosis
Fiebre tifoidea
Hepatitis A
Rickettsiosis
TRANSMISIÓN
Contacto directo: Piel o mucosas con orina de animal infectado.
Contacto indirecto: Alimentos, suelos o agua contaminada.
Leptospiras patógenas se establecen en los túbulos renales del animal
reservorios (roedores) y son excretadas en su orina contaminando el
ambiente donde puede sobrevivir semanas o contagiar otras especies
animales (bovinos, equinos o porcinos) y especies susceptibles (humano)
CASO SOSPECHOSO
CASO CONFIRMADO POR LABORATORIO
Paciente que presente signos o síntomas
compatibles con caso sospechoso
Confirmado por:
• ELISA: IgM
• MICROAGLUTINACION (MAT)