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LUIZ AL8ERTO OVANDO
ESTUDO DAS ARRITMIAS CARDIACAS MATERNAS
DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PARTO
Tese de Mestrado apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Cardio 10gia da Universidade Federa1-
do Paraná.
CURITIBA
Estado do Paranâ
1980
Dedico este trabalho
ã minha esposa Clotildes pelo companheirismo e incentivo constantes.
ã minha querida filha Sanmila que a tudo deu novo sentido.
ã minha Mãe que sempre confiou em seus filhos, e ã memória de meu Pai cuja vida foi um exemplo de trabalho, otimismo e sabedoria.
i i
A G R A O E C I t·, E N TOS
Expresso aqui a minha gratidão às pessoas, que tornaram
possível a realização deste trabalho:
- A o P r o f. O r. G as tão P e re i r a d a Cu n h a, c o o r d e n a d o r do
mestrado em Cardiologia da Universidade Federal do Paraná, pe
lo estímulo e segurança a n5s proporcionados nas horas difíceis.
- Ao Prof. Or. Helio Germiniani, pela orientação segura,
prática e sábia.
- Ao Prof. Or. Luiz Fernando Cajado de Oliveira Braga,
vice-chefe do Departamento de Toco-Gineco-Obstetrícia pela col~
boração atraves das facilidades que nos proporcionou para obten
ção do material.
- Ao Prof. Henrique Soares Koehler, professor auxiliar
de ensino de Experimentação Agrícola, do departamento de FitoteS
nia e Fitossanitarismo do Setor de Ciências Agrárias, pela ori
entação e execução da análise estatística deste trabalho, alem
de grande interesse e espírito científico demonstrados.
- ~s Oras. Eliza Checchia de Noronha e LGcia Checchia
Frõncklin, diretoras do Hospital e Maternidade Santa Brígida de
-Curitiba, pela prontà aceitação e facilitação do nosso trabalho
em suas instalações.
- Ao Or. Ricardo Miglino, que prontamente atendeu. ao no~
so pedido de análise das fitas magneticas usadas neste trabalho.
i i i
- A o P r o f. D r. t~ ã r i o F e r n a n d o d e C a m a r g o flj a r a 11 h ã o p e 1 a
boa vontade demonstrada na intermediação com os profissionais
que nos auxiliaram.
- Aos colegas do curso de mestrado em Cardiologia que em
discussões informais, nos auxiliaram no enriquecimento deste
trabalho.
- Aos colegas residentes de 19 e 29 anos do Departamento
de Toco-Gineco-Obstetrlcia, pelo auxIlio na seleção das gestan
tes.
- Aos colegas residentes em Obstetrfcia do Hospital e Ma
ternidade Santa Brlgida, pelo auxIlio prestado.
- ~ Ora. Edna Quintino, pelo auxflio prestado na coleta
dos dados.
- A Srta. Renate Heinrichs, enfermeira chefe da U.T.I. do
Hospital de Clinicas da U.F.Pr., pela ajuda concedida.
- ~ Srta. Juçara Borges da Silva, do serviço de Radiolo
gia do Hospital de ClInicas da U.F.Pr., pela ajuda proporciona
da na separaçao das radiografias das gestantes.
- Aos funcionãrios da biblioteca do Setor de Ciências da
Saúde pelo apoio e auxIlio concedidos.
- As secretárias do serviço de Eletrocardiografia do Hos
pital de ClInicas da U.F.Pr. pela" boa vontade demonstrada no as
sessoramento na execução dos eletrocardiogramas.
- As enfermeiras do Centro Obstétrico do Hospital de Cli
nicas da U.F.Pr. pela ajuda na monitorização das gestantes.
A todos,aqueles que de alguma forma ,
contribuiram para a realização deste trabalho, a minha sincera
e indelevel gratidão.
iv
fNOICE
OEOICATORIA i i
AG RAD E C I t'lEN TO~ i i i
lNDICE v
ABREVIATURAS UTILIZADAS vi
1 - INTROOUÇAO 1
2 - 1·1ATERIAL E l~tTOOOS 6
3 - CAsuTsTICA 1 3
4 - RESULTADOS 15
5 - TABELAS E I LUSTRAç:OES 23
6 - OIscussAo 92
7 - CONCLUsDES 98
8 - REFERlNCIAS BIBLIOGR1\FICAS 101
v
ABREVIATURAS UTILIZADAS
AS = arritmiasinusal
AS V = arritmia supra-ventricular
BS = bradicardia sinusal
EA = extra-s;stole atrial
EJ = extra-sístole juncional
EV = extra-s;stole ventricular
EsJ = escape juncional
EsV = escap2 ventricular
MPM = marca-passo migratório
PS = parada sinusal
s.p.m. = sístole por minuto
SS = sopro sistólico
Reg. = n9 de registro no Hospital de Clínicas ou no Hos
pital e Maternidade Santa Brígida.
+, ++, +++, ++++ = intensidade do fenômeno descrito.
vi
1 - INTRODUÇAO
A arritmia cardfaca durante a gestação e principalmente
durante o trabalho de parto e parto propriamente dito, nao e u
ma situaç~o de raridade podendo alcançar incid~ncia de at~ 100%
conforme UPSHAW, que estudou 13 gestantes com monitorizac~o con ~ -
~ (35) tlnua durante o parto ,Esse autor encontrou ~aior frequ~n-
cia de arritmia sinusal,
A baixa incid~ncia de cardiopatia de qualquer· etiologia
-t' b - , (32) , b - d' -na pra 1ca o stetr1ca , proporclona aos o stetras con 1çoes
para se afastarem do aparelho cardiovascular o que naturalmente
determina uma menor detecção das arritmias cardíacas maternas
durante o período gestacional e muito mais durante o trabalho
de parto e parto quando a preocupação toda cai sobre a evolução
do trabalho de parto e a evoluç~o fetal atrav~s da determinação
da frequência cardlaca fetal. Isso apresenta fundamental impor-
tância, porque o exame clínico cardiológico sumário evidencia
defeitos orgânicos muitas vezes rião patenteados pela clln i ca( 271 ou ainda atribuindo-se as queixas das pacientes a modificações
orgânicas próprias da gestação, Quando durante uma revisão obs
t~trica detecta-se algum dist~rbio do ri"tmo cardlaco, a possibi
lidade de que esse dist~rbio seja identificado atrav~s de um ele
trocardiograma convencional de 12 derivações ~ muito pequena u
ma vez que, com esta t~cnica, serão registrados em m~dia 60 com
plexos. A possibilidade de registro da arritmia aumenta signifi
2
cativamente se submetermos as gestantes ao registro eletrocardiQ
grãfico . contlnuo com o sistema HOLTER como foi executado no pr~
sente trabalho. Se pensarmos que durante o registro de 2 a 4 ho
ras poderemos gravar, a uma frequ~ncia de 80 batimentos por min~
to, 9.600 a 19~200 batimentos, a nossa capacidade de registro da
arritmia torna-se muito maior.
Conforme jã se publicou, existe uma predisposiçio âs ar
ritmias cardiacas durante o perlodo gestacional principalmente
no que tange âs taquicardias paroxisticas, sem que necessaria
mente as gestantes sejam cardiopatas(9,10,2l ,23,26,28,29,30). ~
inda que, as arritmias possam ser detectadas em gestantes nor-
mais, sem que se evidencie qualquer fator causal , a não ser o e
mocional(20), ocasionalmente podem ser fatais(19,22).
Quais os fatores que determinariam o aparecimento dessas
arritmias, até certo ponto graves, num coraçao no qual não se
consegue demonstrar com os meios convencionais a exist~ncia de
patologia? Muitas causas poderiam ser responsabilizadas inician
do pelas alterações circulatórias discretas que ocorrem jã no
19 trimestre, passando por um debito cardíaco em repouso em tor
no do final do 29 trimestre de 30 a 40% acima dos valores não
gravldicos e chegando a 50% acima do normal no final da gesta
ção(6,27,3l,33). Alterações hemodin~micasconsideriveis ainda o
correm subitamente na hora do parto(33). Na gravidez existe um
aumento considerivel do trabalho cardíaco e o fluxo sanguíneo
extra requerido pelo feto em crescimento solicita sobremaneira
o coraçio materno. Soma-se a isso, ,o aumento do peso materno ,
redução da mobilidade diafragmitica, deslocamento e rotação do
ioração, e a dificuldade do retorno venoso causado pelo fitero
gravidico, podendo levar a hipotensão na posição supina(4).
3
Estes fatores por si so poderiam conjunta ou separadamente de
terminar distGrbios do rftmo cardlaco mat~rno(6,11 ,14,23). O co
raçao e um dos alvos mais sensfveis e passfveis de sofrer estf-
1 d ' ..., (16) b ' t' , mu o e orlgem pSlqulca o que sa emos eX1S lr em grau conSl
derãvel na gravidez, fenômeno esse considerado normal e inevitã
vel, e explicado pelo conflito gerado entre tendências favorã
veis e adversas ã maternidade(l). Poderíamos ainda justificar
·as arritmias como oriundas de um processo isquêmico mioc~rdico
relativo consequente ã hipertrofia tanto de ventrlculo esquerdo
como do direito conforme pretendeu GAMMELTOFT em 1928 trabalhan
do com caes(ll). Interroga-se porque essas arritmias apareceri
am apenas em algumas gestantes quando to~as apresentam, sem dG
vida, modificações cardiov~sculares fisiologicas? Estariam ~ssas
pacientes desprovidas de alguma substância protetora anti-arrlt
mica? Sabe-se que os horm5nios femininos e entre eles principal
mente o estrogênio têm uma marcada ação cardiovascular, como v~
so-dilatação e inotropismo positivo, ã semelhança dos digit~li
cos, podendo produzir bigeminismo conforme descreveu RATSHOW em
1944(34). Os estrogenos aumentam durante a gravidez ate' 10 ve
zes acima dos n;veis não grav;dicos e principalmente no seu fi
nal. Fatores frequentemente presentes são o medo e a dor, ade-
rindo-se a eles os emocionais, bem reconhecidos como part~ inte
grante da função cardiovascular, os quais sabidamente estao pr~
sentes no trabalho de parto e parto propriamente dito(ll ,20,35).
Soma~se a isso ainda a manobra de Valsalva, situação sem dGvida
. 't d ' - d' (2,17) lsquemlan e o ml0car 10 .
Seriam essas gestantes mais susceptfveis a cardiopatias
futuras ou se cardiopatas, responderiam de forma mais arritmogg
na; ou trata-se apenas de uma situação transitoria, com altera-
4
çoes orgânicas pr5prias, inclusive do ritmo cardiaco?
Todas essas hipóteses naturalmente requererao experimen
tação para que tais afirmações possam ser aceitas ou refutadas.
A 1 i teratura mundi al e pobre nesse tema e tal fato nos
despertou a atenção para uma procura no sentido de estabelecer
qual o nlvel aceit~vel de arritmias para uma gestante clinica -
mente normal -durante o esforço do trabalho de parto e parto,
II s tress ll psico15gico e forte emoção(7,S, 16,20), aceitando-se co
mo sadias aquelas que estivessem enquadradas dentro de uma nor
malidade estatlstica(5) o que tentaremos estabelecer.
Por outro lado, permitimo-nos especular sobre a prov~vel
causa QU causas desencadeantes das arritmias encontradas.
5
2 - MATERIAL E METODOS
A - EQUIPAMENTOS
Os equipamentos utilizados na .obtenção dos dados consta-
ram de
1 - Eletrocardiógrafo marca TOSHIBA modelo ECG-01K mono
canal, e eletrocardiógrafo marca HEWLETT-PACKARD(HP) modelo
1500 B monocanal.
2 - Gravador HOLTER DYNA-GRAM modelo 5000, com velocida
de de gravação de ?,13 mm/seg., tamanho 159xl02x51 mm, peso de
900 gramas, alimentado por 4 pilhas.
3 - Analisador DYNA GRAM modelo 6000, tqmanho 585x430x
x530 mm, peso de 36 kgs. e alimentação de 220 Volts.
4 - Papel termo sensível para registro eletrocardiogrãfi
co de 48 e 63 mm marca DARD.
5 - Fitas Cassete de 3,8 mm por 88 m. marca BASF C-60.
6 - Pilhas alcalinas marca MALLORY MN 1500 de 1,5 Volts
tamanho A.A.
7 - Eletrodos marca 3M tipo SSC1(24), marca MACCHI(87) e
marca 3M tipo RED DOT(39).
8 - Fitas adesiva marca MICROPORE de 50 mm para fixação
dos eletrodos.
9 - Esfigmomanômetro marca BD, devidamente calibrado.
10 - Termômetro clínico marca TERUMO.
11 - Estetoscópio marca ESCHMANN-ENGLAND.
7
B - METODOLOGIA
As gestantes foram submetidas aos seguintes procedimen-
tos
1 - Avaliação clínica que constou de história clínica, e
xame físico e história social.
-2 - Eletrocardiograma obtido antes e apos o parto e natu
ralmente antes de se ligar o gravador e após desligã-lo, com o
objetivo de se detectar alguma arritmia ou dist~rbio de condu -
çao.
3 - Sempre que possível, antes da gravaçao propriamente
dita procedeu-se i calibração do gravador por um período que vª
riou de 2 a 17 min., executando-se ainda padrão deitado em re
pouso, padrão deitado hiperventilando, padrão em repouso nova -
mente, padrão deitado em Valsalva e sentado com duração para cª
da um, variando de 10 a 20 segundos.
4 - A derivação utilizada para a monitorização efetuada
pelo HOLTER foi CR5.
5 - O início da gravaçao ocorria logo após a tomada dos
padrões, registrando-se daf em dianté a hora fornecida pelo gra
vador e o evento correspondente em papel padronizado.
6 - Registrou-se em todas as gestantes o momento exato
da parturição da cabeça e corpo fetal, assim como a dequitação
e a injeção I.M. de maleato de metil-ergonovina 0,2 mg, tomandQ
se dai em diante a pressão arterial a cada 10 mino por espaço
de 30 min., e dai em diante, até o término da gravaçao.
7 - Todos os outros eventos correlatos a um trabalho de
parto e parto foram devidamente registrados e serão oportuname~
te demonstrados.
8
8 - O tempo de duração da gravaçao antes do parto da ca-
beça fetal variou sobremaneira, entre 2 mino e 3:04 hrs. Após o
parto a gravação variou de 44 mino até 2:13 hrs. O tempo total
de gravação variou de 2:06 hrs. a 4:48 hrs.
9 - A decisão para o inicio da monitorização era tomada
quando a gestante sendo multipara apresentava-se com 5 cms. de
dilatação decolo uterino ou sendo primfpara com 8 cms. Devido
ã imprevisibilidade natural de uma evolução de trabalho de par-
to, muitas vezes deixamos de obedecer a esses critérios, com a
permeabilidade de co~o uterino variando de 5 até 10 cms. e, em
2 casos em periodo expulsivo, um dos quais gemelar.
10 - Após o parto, as gestantes monitorizadas na materni
dade do Hospital de clinicas da U.F.Pr. eram sistematicamente
submetidas a hemograma completo e estudo radiológico de tórax,
ressalva feita ao grupo do Hospital e Maternidade Sta. Brfgida.
11 - Quando se suspeitava de cardiopatia, onde a históri
a clinica, eletrocardiograma e radiografia de tórax não eram su
ficientes para elucidar o caso, submetia-se a gestante à Imuno
fluorescência para Toxoplasmose e Doença de Chagas, e Fixação
de Complemento para Doença de Chagas(Reação de Machado Guerrei-
ro).
12 - As radiografias de tórax eram sempre executàda~ apos
o parto devido às Modificações naturais de volume cardfaco antes
da parturição o que naturalmente determinaria resultados falsos
positivos de cardiomegalia(31). To~as as radiografias foram in
terpretadas pelo serviço de radiologia do Hospital de Clinicas
da U.F.Pr.
13 - Análise Estatfstica - As variáveis analisadas no pr~
sente trabalho foram escolhidas arbitrariamente.
9
13.1 - Classificamos essas variáveis conforme o esqu~
ma que segue :
a - 2 variáveis
Tipo de arritmia x Idade
Tipo de arritmia x nQ de gestações
Tipo de arritmia x tempo onde ocorreu
a arritmia (se antes, durante ou após o parto e suas associa
ções).
a arritmia
Idade x nQ de gestações
Idade x tempo onde ocorreu a arritmia
NQ de gestações x tempo onde ocorreu
b - 3 variáveis
Tipo de arritmia x n9 de gestações x
tempo onde ocorreu a arritmia
Tipo de arritmia x nQ de gestações x
idade
Tempo onde ocorreu a arritmia x nQ de
gestações x tipo de arritmia
Tempo onde ocorreu a arritmia x n9 de
gestações x idade
13.2 - Análise das tabelas de contingência - as tabe
las de contingência representam a distribuição de frequência a
gregada dos casos de acordo com uma ou mais variáveis categóri
cas("classificatErias). Estas distribuições podem ser estatisti
camente analizadas por testes de significância para se determi
na r:
a - se as variáveis sao estatisticamente inde-
pendentes.
la
b - se as distribuições de frequênciu agregada
podem ser "sumarizadas" por um numero de medidas de associação,
as quais descrevem o grau com que os valores de uma vari~vel
predizem ou variam com os valores de outra vari~vel.
c - medidas de relação entre duas variáveis,
quando controladas para outras variáveis.
Foram usados os seguintes testes:
1 - Teste do Qui-Quadrado (x 2).
2 - Teste V de Cramer.
3 - Teste do Gama Parcial.
13.3 - Análise dos agrupamentos naturais - Dado um
grupo de N objetos (pessoas, itens de um teste, etc.), cada ob
jeto medido em K vari~veis~ podemos ~erguntar com que extensão
existem grupos naturais entre os N objetos--grupos que são sim!
lares em seus valores nas K variáveis usadas para descreve-los.
Teoricamente, um agrupamento ótimo dos objetos pode ser defini
do para cada numero particular de grupos de 2 i N-l{um grupo e
N grupos são valores limitantes). Tal agrupamento ótimo deve ma
ximizar a distância media "entre grupos" e minimizar a distânci
a media "dentro do grupo". WARD em 1963(37) apresentou um méto
do de se atingir o objetivo de determinar os grupamentos natu -
rais. O metodo começa definindo cada objeto original como um
"grupo". Estes N grupos são então reduzidos por um numero de de
cisões - "passo a passo" - ate que todos os N objetos estejam
. classificados em um dos dois grupos finais. A decisão com res
peito a que grupo particular deve ser combinado a cada passQ e
feita com base em um "valor reflectivo". O método utilizado foi
delineado de forma que os perfis similares fossem agrupados, . e
utiliza a variação total dentro dos grupos como sendo o valor a
11
ser mantido a um n;ve1 m;nimo em cada grupamento, isto durante
todo o processo.
13.4 - Para as tabelas de conting~nciafoi utilizado (24) o programa S.P.S.S. .
13.5 - Para os agrupamentos naturais foi utl1izado o
programa "H-GROUP" da pãgina n9 314-15 do livro de DONALD J.
VELDHAN(36).
13.6 - Os dados foram processados no centro de compu
tação eletrõnir.a da U.F.Pr., utilizando-se um computador DECK
10.
12
3 - CAsuTsTICA
A nossa casui~tica consta de 50 gestantes, sendo 32 ori
undas da Maternidade do Hospital de Clinicas da U.F.Pr. e 18 do
Hospital e Maternidade Sta. Brfgida de Curitiba, estudadas du
rante o perfodo compreendido entre 11/08 e 29/11/79.
A tabela 1 mostra os dados de identificação das gestan -
tes por nós estudadas.
14
4 - RESULTADOS
Inicialmente serao apresentados os resultados relativos
ao grupo etãrio, estado civil, tipo étnico, numero de gestações
e tabagismo, para, posteriormente apresentar~os os achados de e
xame ffsico e finalmente os concernentes ~s arritrnias cardfacas
registradas durante o trabalho de parto e parto propriamente di
to.
Dos 50 casos por nos estudados, o maior numero de gesta~
tes encontrava-se na faixa etãria compreendida entre 21 e 25 a
nos de idade, aparecendo logo em seguida em ordem de frequência
o grupo entre os 16 e 20 anos. r interessante notar que 34 ges
tantes, ou seja o equivalente a 68%, tinham idade igualou in
ferior a25 anos(TABELA 2, Figura 1).
O numero de gestantes legalmente casadas foi de 2 vezes
o das amasiadas e de 6 vezes o das solteirôs. Houve apenas uma
gestante desquitada(TABELA 3, Figura 2).
O grupo etnico predominante foi o branco com 60% do to
tal, vindo logo em seguida o pardo com 34%, e finalmente o ne
gro com 6~(TABELA 4, Figura 3).
A tabela 5 mostra o numero de gestações contraido pelas
gestantes, onde vemos que a predomin~ncia estã com as primi e
secundigestas para logo em seguida diminuir consideravelmente o
numero de gestantes conforme aumelte o numero de gestações(Fig~
. ra 4).
O hábito de fumar estava presente em 48% das gestantes
"(TABELA 6, Figura 5):
Inc]uimos em nossa casufstica todas as gestantes que em
trabalho de parto nos davam condições de submete-las a. exame
clinico e estudo eletrocardiogrãfico, apos os quais, sendo nor
mais, eram monitorizadas. Os dados clinicos e principalmente os
16
achados flsicos foram minuciosamente anotados, porque neles e
que se fundamentava a nossa maior força de decisão em relação à
normalidade do aparelho cardiovascular da gestante e por isso a
presentamos aqui esses dados comparativamente aos de outros au-
tores.
Analisando-se os achados de exame físico, constatamos
que a aorta era palpâvel na f~rcula es~ernal em 56% dos casos,
e que 92% apresentavam sopro sistólico tipo ejeção com intensi
dade variando de + a ++ numa classificação de ++++. O SS tipo ê
jeção de mesma intensidade foi verificado em região pré-cordial
em apenas 64%, o que discorda de CUTFORTH e MAcDONALD que apre
sentam incidência de 92%(13) e de RODRIGUEZ e SEPTIEN com 34,2%
(27). A presença de 3a. bulha em nossos casos ocorreu em 34%, ~
chado discordante de alguns autores que chegam a estabelecer 84
a 90%(6,13), ao passo que a presença de 4a. bulha foi verifica
da em 6% dos casos aproximando-se portanto da incidência de 10%
encontrada por 0IBRIEN(6). Em apenas um caso detectou-se sopro
venoso em pescoço. Não evidenciamos nerrhum caso de sopro de ori
gem extra-cardiaca conforme foi verificado por alguns autores
durante o periodo gestacional(12,15), (TABELA 7).
Em relação às arritmias, das 50 gestantes monitorizadas,
tivemos a nossa casulstica reduzida de 3, devido a, problemas
técnicos de gravação, deixando-se portanto de analisar os casos
de numero 23, 26 e 34.
Das 47 gestantes remane~centes, 34 (72,2%) apresentaram
arritmias cardiacas numa das fases do trabalho de parto (TABE
LA 14). Dessas, 10 apresentaram arritmias antes e após o parto
e somente 4 durante o parto propriamente dito (TABELA 9 e 11)
14 as apresentaram somente antes do parto (TABELA 9), e unica -
1 7
18
mente 6 apos o parto (TABELA 10).
A maior incidência das arritmias ocorreu antes do parto
da cabeça fetal numa proporção de 1,5: 1 em rel ação ao pos par
to (TABELA 8).
No que tange ã análise por grupo etário, a distribuição
dos tipos de arritmias, ocorreu com maior frequência dos 16 aos
30 anos, faixa onde se concentraram 84,2% das gestantes estuda
das e 82,3% das que apresentaram arritmias. Os tipos mais fre -
quentes foram dS arritmias supra-ventriculares, aparecendo a
pos, as ventriculares em 14 (41,1%) gestantes (Tfd3EU\ 12 e 15).
Em relação aonGmero de gestações, a maior incidência o
correu entre as primigestas (76,4%) e as gestas IV (85,7%), che
gando a 100% das_ gestas VI -ate IX, onde existem 7 gestantes es
tudadas (TABELA 14). As extra-slstoles ventriculares foram mais
frequentes entre as gestas I, IV e IX (TABELA 13).
A frequência de aparecimento dessas arritmias variou de
raras ate muito frequentes durante toda a gravação, e 10 (29,4%)
9 e s ta n te s a p r e se n t a r a m m a i s do que um fi p o d e a r r i t m i a ( TA B E L A
1 1 ) •
A negativação de onda T ocorreu em 2 (4,2%) casos duran
te as contrações uterinas (Figura 23 e 28). As alterações do seg
mento 5T ocorreram em 8 (17,02%) ges'tantes com infra-desnivela
mento variando de 1 a 2 mm durante os perlodos de taquicardia
durante a contração uterina, e pela monobra de Valsalva durante
. a prensa abdominal voluntária efetuada pela gestante.
A frequência cardíaca mater~a por ocasião do parto da ca
beça fetal variou de 98 a 190 s.p.m. nas pacientes com partici
paçao ativa no ato da parturição.
Analisando-se pormenorizadamente a incidência de arritmi
as em relação a algumas variáveis observamos os seguintes resu1
tados:
19
1 - Relação entre o tipo de arritmia e idade - ocor
reram episódios de arritmias supra-ventriculares em 20 gestan -
tes, dando uma frequência relativa de 58,8%, e dessas, 85% ocor
reram na faixa etária de 16 a 30 anos. As extra-sístoles ventri
cu1ares ocor~eram em 9 gestantes (26,5%) com maior incidência
(66,6%) na idade de 16 a 25 anos. A soma dos dois tipos de ar -
ritmias ocorreu somente em 5 gestantes (14,7%), e dessas, 3
(60%) estavam na faixa et~ria de 16 a 20 anos, sendo que 2(40%)
encontravam-se na faixa de 26 a 30 anos. A maior incidência de
arritmia em relação â idade ocorreu na faixa et~ria de 16 a 25
anos com uma frequência relativa de 64,8% (TABELA 16). Esta re
lação mostrou-se estatisticamente não significativa (p>O,05).
2 - Relação entre o tipo de arritmia e n9 de gesta
çoes - a relação entre o tipo de arritmia e o número de gesta -
çoes nao foi estatisticamente significativa (p~0,05). A tabela
14 mostra que acima de 5 gestações a frequêncic relativa de ar
ritmia de um modo geral ê igual a 100% (TABELA 17).
3 - Relação entre o tipo de arritmia e o tempo de ~
parecimento em relação ao parto - analisando-se a re1açao entre
o tipo de arritmia e tempo de aparecimento em relação ao parto
propriamente dito, observou-se uma probabilidade de 92,75% de
que a arritmia estivesse relacionada ao tempo em que ocorreu,
tendo sido portanto significativa do ponto de vista estat;stico.
Em relação âs extra-s;sto1es ventriculares, 14 gestantes as a
presentaram, sendo 9 sem associação com outras arritmias e des
tas,? (77,8%) ocorreram antes do parto. Das 5 restantes, que e'!)
bora ventriculares, estavam associadas âs supra-ventriculares,
3 (60%) tamb~m ocorreram antes do parto mostrando que a ocorr~n
cia de arritmias ventriculares e mais frequente antes do parto.
Do total de 34 gestantes que apresentaram arritmias durante o
trabalho de parto, 41,2% fizeram arritmias antes do parto e ap~
nas 17,6% após; 29,4% apresentaram arritmias antes e após o par
to, o que nos dá uma frequ~ncia relativa de gestantes que apre
sentaram arritmias somente antes, e antes e após o parto, de
70,4%. Observar que 40% das arritmias supra-ventriculares ocor
reram antes e após o parto (TA8ELA 18).
4 - Relação entre o tipo de arritmia e n9 de gesta
~ - observamos que 26 (76,4%) das gestantes. que apresentaram
arritmias estavam entre as que tinham de 1 a 4 gestações e des
sas, 22 (64,7%) _fizeram ar~itmias tipo EA, EJ, EV, BS e AS. Ob
servou-se uma probabilidade de 92,57% de que os tipos de arrit
mias estivessem relacionados ao nQ de gestações.
5 - Relação entre idade e n9 de gestações - 32
20
(94,2%) das gestantes que fizeram arritmias estavam na faixa e
tária de 16 a 36 anos e destas, 26 (7E,4%) estavam compreendi -
das num n~mero de gestaç~es de 1 a 4. Este resultado foi estatis
ticamente significativo (p<0,05).
6 - Relação entre idade e tempo de aparecimento da
arritmia - não hou~e nenhuma relação.
7 - Relação entre o n9 de gestaç~es e tempo de apa
recimento da arrit~ia - nâo houve nenhuma relaçâo.
8 - Relação entre o tipo de arritmia, nQ de gesta -
çoes e faixa etária de 16 a 20 anos - analisando-se a relação
entre tipo de arritmia, n9 de gestações e faixa etária de 16 a
20 anos , observamos que das 6 (54,5%) gestantes que apresent~ -
ram arritmias supra-ventriculares, 4 (66,7%) eram primigestas .
Essa relação nao foi estatisticamente significativa
(TABELA 19).
(p>0,05)
9 - Relação entre o tipo de arritmia, nQ de gesta
çoes e faixa etária de 26 a 30 anos - observou-se que, das 6
gestantes que estavam nessa faixa etãria e que fizeram arritmi-
as, 2 (33,3%) que eram gesta VIII apresentaram EJ, e (16,7%)
gesta VI desenvolveu BS. Das 4 (66,7%) gestantes que apresenta
ram arritmias supra-ventriculares, 3 (50%) eram gesta VI e
VIII. A probabilidade de erro nesse grupo ~ de 8,95%.
10 - Relação entre o tipo de arritmia, nQ de gesta -
çoes, para as faixas etãrias de 21 a 25, 31 a 35, 36 a 40 e
41 a 45 anos - não houve nenhuma relação.
11 -.Relação entre o tipo de arritmia, nQ de qesta
çoes e tempo de aparecimento - considerando essa relação, obser
vamos que 4 (66,7%) das primigestas apresentaram arritmia supr~
ventricular apos o parto, e que a incidência dessa mesma arrit
mia alcançou uma frequência relativa de 83,3% de um total de 6
gestantes que apresentaram arritmia tipo supra-ventricular. Es
sa .relação foi estatísticamente significativa (p<0,05), dãS
quais registrou-se 2 com EA e 2 com AS, num total de 66,7% (TA
BELA 20).
12 - Relação entre o tipo de arritmia, nQ de gesta
çoes e tempo de aparecimento da arritmia - não houve nenhuma re
lação.
Usando-se· o m~todo de WARD(37), dos grupamentos na-
tura;s, observamos que 22 (64,7%) de 34 gestantes que fizeram
arritmias, tiveram tempo total de trabalho de parto superior a
8 h~ras.
Em relação ã avaliação emocional, 22 (64,7%) porta-
21
ram-se de forma cooperativa em relação ao parto e ao medico; 10
(29,4%) mantiveram-se pouco agitadas, e somente 2 (5,8%) esta -
vam agitadas.
Xy10caina ou Marcaina em dose que variou de 115 a
600 mg, foram administradas a 26 (76,4%) de 34 gestantes.
O uso de fórceps ocorreu em 13 (38,2%) das que fi-
zeram arritmias.
22
5 - TABELAS E ILUSTRAÇOES
24
TABELA 1 - Demonstrativo de idade, estado civil, tipo etnico ,
número de gestações e tabagismo.
ESTADO TIPO N9 DE TA8A-NQ INICIAIS IDADE
CIVIL I:TNICO GESTAÇDES G I Sr/10
1 - HVS 16 Amasiada Branco I I +
2 - LGS S 18 Casada Pardo II
3 - AEC 32 Amasiada Pardo II I.
4 - ARLS 42 Casada Pardo I I +
5 - f/I F A 22 Casada Branco III +
6 - EOB 30 Casada Branco VII.! +
7 - r~s O 35 Casada Pardo IX
8 - GPS 17 Amasiada Branco I +
9 - fHJ 22 Desquitada Pardo II
10 - SS 27 Casada Branco V II I
11 EFSPS 18 Casada Branco I
12 LRC 20 Casada Branco I
13 - CIS 1 7 Amasiada Pa rdo I +
14 ~1 I S 30 Amasiada Branco VII
15 VLN 29 Amasiada Pardo IV
16 - APNO 20 Casada Branco I +
17 - INO 21. Amasiada Pardo V +
18 - NAS 29 Casada Branco IV +
19 - MIG 18 Amasiada Branco I +
20 -. EPP 29 Casada Branco VI +
21 - DFNR 23 Casada Branco III +
22 EMS 31 Casada Pardo IV
23 - MAJ 19 Amasiada Pardo I I +
24 NM 24 Solteira Branco I
25
TABELA 1 (Cont.) - Demonstrativo de idade, estado civil, tipo ét
nico , numero de gestaçõ~s e tabagismo.
N9 INICIAIS IDADE
25 - AAFF 1 7
26 - t-lAF 23
27 - YDCXC 21
28 - TC 19
29 - r·1GT 20
30 - L FL F 1 7
31 - ASS 21
32 - NS 19
33 - RVG 21
34 Rr~c 28
35 - OFA 22
36 - DAD 20
37 AFS 32
38 L FS 28
39 .;. VLG 28
40 ALC 21
41 RLS 22
42 LFP 30
43 BVC 24
44 ~1I C 36
45 MS 24
46 - BPP 22
47 HJM 35
48 - MCEL 18
ESTADO
CIVIL
Casada
Amasiada
Casada
Amasiada
Amasiada
Solteira
Casada
Solteira
Casada
Amasiada
Solteira
Casada
Amasiada
Casada
Casada
Casada
Casada
Casada
Casada
Casada
Solteira
Casada
Casada
Casada
TIPO
tTNICO
Pardo
Branco
Pardo
Pardo
Pardo
B ran co
13 ran co
Negro
Branco
Pardo
Negro
Branco
Pardo
Branco
Branco
Branco
Rranco
Branco
Branco
Neg ro
Branco
Pardo
B ran co
Branco
N9 DE
GESTAÇOES
I
VI
I
I
IV
I
II
I
I
II
II
II
I I
V
IV
I
II
IV
III
IX
I
III
IV
I
TABA
G I S ~iO
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
26
TABELA 1 (Cont.) - Demonstrativo de idade, estado civil, tipo et nicà , numero de gestações e tabagismo.
NO INICIAIS
49 - TSL
50 HTS
IDADE
24
25
ESTADO
CIVIL
Casada
Casada
TIro
tTNICO
Branco
Branco
N9 DE
GESTAÇÕES
I
II
TABA
G I S r~o
+
27
TABELA 2 - Demonstrativo dos grupos etãrios
IDADE N9 DE GESTANTES P O R C E N TA G E r·l ( % )
16-20 16 32
21-25 18 36
26-30 9 18
31-35 5 10
36-40 1 2
41-45 1 2
TABELA 3 - Demonstrativo do estado civil das gestantes.
ESTADO CIVIL N9 DE GESTANTES P O R C E r~ T A G E j., ( % )
Casada 30 60
Solteira 5 10
Amasiada 14 28
Desquitada 1 2
Viuva O
28
TABELA 4 - Demonstrativo do tipo ~tnico
TIPO rTNICO N9 DE GESTANTES PORCENTAGEM(%)
Branco 30 60
Pardo 1 7 34
Negro 3 6
Amarelo O
fndi o O
TABELA 5 - Demonstrativo do numero de gestações
N9 DE GESTAÇDES N9 DE GESTANTES PORCENTAGEM(%)
I 17 34
I I 11 22
111 5 10
IV 7 14
V 2 4
VI 2 4
VII 1 2
VIII 2 4
IX 3 6
TABELA 6 - Demon~trativo do hibito de fumar das gestantes estu
dadas.
FU!vlAN TE S
NAo FUMANTES
N9 DE GESTANTES
24
26
PORCENTAGU'1(%)
48
52
TABELA 7 - Demonstrativo dos achados de exame físico.
Aorta pa1pive1 na fGrcula
SS tipo ejeção em furcu1a
Detecção de ictus cordis
SS tipo ejeção em pre-córdio
Bulhas pa1piveis
Hiperfonese de 2a. bulha
Presença de 3a. bulha
Presença de 4a. bulha
C1ic de ejeção aõrtico
Sopro venoso em pescoço
Edema de membros inferiores
N9 DE GESTANTES PORCENTAGEM(%)
28
46
14
32
14
2
17
3
2
1
20
56
92
28
64
28
4
34
6
4
2
40
29
TABELA 8 - Frequência de ocorrência das arritmias, antes, durante e apos o
parto.
TIPOS DE ARRITMIAS
EA EJ EV AS BS PS MPM Es J Es V
ANTES DO PARTO 4 3 11 3 3 3 3 1 1
DURANTE O PARTO 1 1 1 1
APOS O PARTO 5 3 3 5 2 1 1 2
w o
31
TABELA 9 - Gestantes que apresentaram arritmias imediatamente
antes do parto.
CASO NQ IDADE N9 DE TIPOS DE T01PO Er~ MINUTOS GESTAÇ'OES ARRITr~IAS ANTES DO PARTO
1 16 11 EJ-AS-BS freq.-82-49
3* 32 111 BS 23
4 42 IX EA 38
7* 35 IX EV 12-9-5
10 27 VIII EJ 47
11 1 8 I PS-EsJ 72-70-63-59
12 20 I EA 33
14 30 VII EV-MP~1 6 -1
16* 20 I EV-EJ 168-101-154
17* 21 V EJ 95
18 21 IV EA 1
19* 1 8 I V EV 1
21* 23 III EV 28
22* 31 IV EV 35-33-1
25* 17 I EV-AS 99-95
27** 21 I AS 20
29 20 IV AS-BS 23
31** 21 I I PS 54-40
32* 19 I PS-EsV 18
33* 21 I EV 8
39** 28 IV EV 7
40* 21 I EV 116-110-37
43* 24 I I I M P M 45
44 36 IX EV 3
47* 35 IV EA ' 35
TABELA 9 (Corit.) - nQstantes que apresentaram arritmias i me d i a
tamente an \;es do parto.
CASO N9 IDADE NQ DE TIPOS DE TEM P O E r~ M I N U TOS G[STAÇOES ARR I Ttlj I AS ANTES DO PARTO
49 24 I M P M 88-62
50* 25 I I EV 1
* Casos que fiziiram arritmias somente a'ltes do parto.
* * C a s o s que f i Z I! I' uma r r i t m i a s i nus a 1, p a r a das i nus a 1 e e x -
tra-sistole atrial. respectivamente na hora do parto. O caso /
n96 que não constei na tabela desenvolveu extra-sístole junci2
nal na hora do partq da cabeça fetal.
32
33
TABELA 10 - Gestantes que apresentaram arritmias apos o parto.
N9 DE TIPOS DE TEMPO EM MINUTOS CASO N9 IDADE GESTAÇDES ARRITMIAS APaS O PARTO
1 16 II EJ 11 3
4 42 IX M P M 2
6 30 VI I I EJ 5
10 2.7 VI II E.) 3-24-26-27-32
11 1 8 I PS-EsJ 7 - 31
12 20 I AS 68
14 30 VII EsJ-EA-AS-EJ 42-91-108
18 21 I V EA 2-44
20* 29 VI BS 1-2-3
24* 24 I EA 10-6
28* 19 I EA 21
29 20 IV AS-BS 7
30* 1 7 I AS 104
36* 20 I I EV 27-37-71
38* 28 I AS 2
39 28 IV EJ -1'1Ptil-AS 1-27-42'
44 36 IX EV 2-4-43-81
49 24 I M P M 1-18-25
-* Casos que desenvolveram arr;tm;as somente apos o parto,
nao se registrando nada anteriormente.
TABELA 11 - Gestantes que apresentaram mais do que um tipo de
arritmia.
A R R I T M I A S
CASO N9 IDADE N9 DE GESTAÇOES ANTES DO PARTO APOS PARTO
1 16 I I EJ-BS-AS EJ
4 42 I-X EA M P N
11 18 I PS-EsJ PS-EsJ
12 20 I EA AS
14 30 VII EV-Iwr~ EA-EsJ-AS
16 20 I EV-EJ
25 17 I EV-AS
29 20 IV AS -BS AS-BS
32 19 I PS-EsV
39 28 IV EV EJ - MPr~ -AS
34
TABELA 12 - Distribuição dos tipos de arritmias conforme faixa
etãria.
TIPOS DE GRUPOS DE IDADE TOTAL
ARRITMIAS 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45
EA 2 2 2 1 1 8
EJ 2 1 3 6
EV 4 4 2 2 1 1 3
AS 4 1 3 8
BS 2 1 1 4
PS 2 1 3
M P M 2 2 1 5
EsJ 1 1 2
EsV 1 1
TOTAL' 1 8 11 14 4 1 2 50
35
TABELA 13 - Distribuição dos tipos de arritmias conforme numero
de gestações.
TIPOS DE NOMERO DE GESTAÇOES
A R R I T 1,11 AS I II III IV V VI VII V II I IX TOTAL
EA 3 3 1 1 8
EJ 1 1 1 1 2 6
EV 4 2 1 3 1 2 13 .
AS 5 2 1 8
BS 1 1 1 1 4
PS 2 1 3
M P M 1 1 1 1 1 5
EsJ 1 1 2
EsV 1 1
TOTAL 18 5 3 11 1 1 5 2 4 50
36
TABELA 14 - Relação entre o numero de gestações e porcentagem
das gestantes com arritmias.
NQ NQ DE GESTANTES NQ DE CASOS P O R C E N TA G E t;1
DE QUE A P R E S E N T A R A t~ CORRE SPON DEilTES DAS
GESTAçnES ARRITr~IAS ESTUDADOS ARR I HlI AS
I 13 17 76,4%
II 4 9 44,4% .
III 3 5 60,0%
IV 6 7 85,7%
V 1 2 50,0%
VI 1 1 100,0%
VIr 1 1 100,0%
VIII 2 2 100,0%
IX 3 3 100,0%
37
38
TABELA 15 - Relação entre faixa etãria e presença de arritmias.
FAIXA N9 DE GESTANTES N9 DE CASOS PORCENTAGEM
ET1\RIA QUE A P R E S E N T A R Ml CORRESPONDENTES DAS
ARRITr~IAS ESTUDADOS ARRI TtH AS
16-20 11 15 73,3%
21-25 11 1 7 64,7%
26-30 6 8 75,0%
31-35 4 5 80,0%
36-40 1 1 100,0%
41-45 1 1 100,0%
TABELA 16 - Relação entre tipos de arritmias e idade.
ASV
EV
AS V +E V
TOTAL
16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 "41-45
6
30%
2
22,2%
3
60%
7
35%
4
44,4%
o
- 4
20%
o
2
40%
2
10%
2
22,2%
o
o
1
11 ,1%
O
r 5%
o
O
11 11 6 4 1 1
32,4% 32,4% 17,6% 11,8% 2,9% 2,9%
TOTAL
20 58,8%
9
26,5%
5
14,7%
34 100%
39
TABELA 17 - Re1açio entre tipo de arritmia e numero de gestações.
GESTA I
ASV 8
40%
EV 2
I I
2
10%
2
III
2
10%
1
IV V
3 1
15% 5%
2 O
22,2% 22,2% 11,1% 22,2%
ASV+EV
TOTAL
3
60%
13
O
4
O 1 O 20%
3 6 1
VI
1 '
5%
O
O
1
VII
O
O
1
20.%
1
38,2% 11,8% 8,8% 17,6% 2,9% 2,9% 2,9%
V I II
2
10%
O
O
2
5,9%
IX TOTAL
1 20
5% 58,B%
2 9
22,2% 26,5%
O
·3
5
14,7%
34 8,8% 100%
TABELA 18 - Relação entre tipo de
ASV
EV
ASV+EV
TOTAL
ANTES DO
PARTO
4 20%
7
77,8%
3
60%
14 41 ,2%
APOS PARTO
5 25%
1
1 1 ,1%
o
6
17,6%
arritmia e
. ANTES
E
APOs
PARTO
8 40%
1
1 1 , 1 %
1
20%
10 29,4%
O,
tempo de apa re c; men to
ANTES E DURANTE E
DURANTE AP aS O
O PARTO PARTO
2 1
10% 5%
o o
o o
2 1
5 ,9% 2,9%
em relação ao parto.
ANTES,DURANTE
E
APOS O PARTO
O
o
1
20%
1
2,9%
TOTAL
20 58,8%
9
26,5%
5
14,7%
34
100%
TABELA 19 - Relação entre tipo de arritmia e gestação para a fai
xa etâria de 16 a 20 anos.
GESTA I
ASV 4
EV
ASV+EV
TOTAL
66,7%
o
3
100%
7
63,6%
II
1
16,7%
1
50%
o
2
18,2%
IV
1
16,7%
1
50%
o
2
18,2%
TOTAL
6
54,5%
2
18,2%
3
27,3%
11
100%
TABELA 20 - Relação entre tipo de arritmia, numero de gestações
e aparecimento ap6s o parto.
GESTA I
ASV 4
EV
TOTAL
80%
o
4
66,7%
I I
o
1
100%
1
16,7%
VI
1
20%
o
1 16,7%
TOTAL
5
83,3%
1
16,7%
6
100%
42
E
Q)
Q)
u
o
50+
36-
32-
25
18
10
2 n n n Anos 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45
Figura 1 - Grâfico demonstrativo dos grupos et~rios e sua
correspondência em porcentagem. Observa-se que
o maior numero de gestantes estudadas distri-/
bui-se na faixa de 21 a 25 anos.
43
44
Figura 2 - Gráfico demonstrativo do estado civil. Observa-
se que 60% das gestantes estudadas eram l~giti-
mamente casadas e apenas 10% solteiras.
1001
O IIII Branco
[ Pardo .--... "Q--~
&\\1 E Negro Q)
01
tO
.j..) 6°1 c
Q) 50
u
s-
o 34 o...
6, I.-.. _____ .-L.U...L-.---L--L-
Figura 3 - Gr~fico representativo da distribuiçio dos ti
pos ~tnicos.Observa-se marcada predominância
do grupo branco.
45
46
E
NQ I 11 111 IV V VI VII VIII IX
de
Gestações
Figura 4 - Distribuição grãfica do numero de gestações.
Observa-se nitida predominância das primige~
tas.
I ...--.. 100 . ~
E
QJ
cn
I'ó
.fJ
I c
QJ
51 u
~
o
o..
I
[]]] Fumantes
Não Fumantes
Figura 5 - Distribuição grãfica das gestantes fumantes e
não fumantes.
47
Caso nQ 1 - 16 anos - Gesta 11 - 11/08/79 - Reg. 550076
Figura 6 - No traçado A observa-se bradicardia sinusal durante período de repouso 82 minutos antes do parto. Os traçados B e C mostram extrasístoles juncionais e arritmia sinusal concomitantes ã contração uteri na 59 e 22 mino antes do parto respectivamente.
Caso n9 1 - 16 anos - Gesta II - - Reg. 550076
; i ; ... 1. ..
Figura 6 (Cont.) - Os traçados D e E mostram extra-srstoles juncionais
durante contração uterina, 26 e 25 min.antes do parto. No traçado F o~ serva-se também extra-sístoles juncionais durante repouso 1]3 minutos após o parto.
Caso nQ 3 - 32 anos - Gesta lI! - 15/08/79 - Reg. 108880
. . . . -. ~ ..... ..:... l :.:_:'-:'.::'~:::':-:_: _ •.
mino antes do partd, obs~rva-se bradicardia sinusa1de 56 s.p.m. ap5s perlodo de contração uterina.'
(J1
o
Caso nQ 4 - 42 'anos - Gesta IX - 15/08/79 - Reg. 122564
i ·i····· I I. :
~ ~ ...... -i _. -... -". . --. - . ' ...... , .. r - ; • - - - - -. ! + •• - ! -
_~.~ ... :_L_ .. i. __ L.._.:. __ .:.:1. .; .. ~.L.L:.I .1 :-.i·
... -.-.---- .. --..
1 .
. - ..... . --~ . -. -. .
Figura 8 - No traçado A, observa-se extra-~ístole atrial única durante contraçio uterina e prensa abdominal, 38 mino antes do parto. Traçados B e C demonstram marca-passo migratório, fato registrado 2 minutos a-I pos parto da cabeça fetal.
Caso nQ 6 - 30 anos - Gesta VIII(Gemelar) - 17/08/79 - Beg. 133579
Figu~a 9 - Os traçados A e B mostram extra-sistolia juncional exatamente no momento do nascimento da 2a. cabeça fetal e 5 mine após respectivam~nte.
Caso nQ 7 - 35 anos - Gesta IX - 21/08/79 - Reg. 133636
Figura 10 - Traçados A, B e C demonstrando extra-sistolia ventricular unifocal concomitante â posiçâo ginecol&gica, contraçâo uterina, e con-/ traçâo uteri~a e prensa abdominal, exatamente a 12, 9 e 5 mino antes do
parto, r€3pectivamente.
Caso'nQ 10 - 27 anos - Gesta VIII - 25/08/79 - Reg. 130918
Figura 11- O traçado A mostra extra-sfsto1e junciona1 47 mino parto. Traçados B e C mostram extra-sfsto1es tamb€m juncionais, mino após o parto, respectivamente.
antes do 3 e 24
Caso nQ 10 27 anos Gesta VIII - 25/08/79 - Reg. 130918
I •
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Figura 11 (Cont.) - Os traçados D~ E e F mostram extra-sisto1ia juncio
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Caso nQ 11 - 18 anos - Gesta I 26/08/79 - Reg. 132571
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Figura 12 Os traçados A, B e C mostram parada sinusa1 com escape jun-cional 1 mino apos contração uterina, respectivamente a 72, 70 e 63 mino
antes do parto.
Caso nQ 11 18 anos - Gesta I - 26/08/79 - Reg. 132571
Figura 12 (cont.) - Os cape junciona1 59 mino mente.
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traçados D, E e F mostram parada sinusa1 com es antes do parto, e 7 e 31 mino apos, respectiva-
Caso nÇ 12 - 20 anos - Gesta I - 28/08/79 - Reg. 133546
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Figura í3 - O traçado A registra extra-s;stole atrial durante contra
ção uterina a 33 mino antes do parto. O traçado B revela arritmia sinusa1 68 mino apos o parto.
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Caso nQ 14 - 30 anos - Gesta VIr - 03/09/79 - Reg. 106832
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Figura 14 -No traçado A evidencia-se marca-passo migrat~rio e extrasfstole ventricular finica. No traçado B p~rsiste marca-passo migrat6-rio apresentando inclusive variação de PRo Os eventos ocorreram aproximadamente 6 e 1 mino antes do rarto.
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9~: _~_~:~._: _~ __ .~-~-~ 0·!~VT~k{:~V-·:::Y' _P.~~~PLg~_.~V_ ~ Figura 14 (Cont.) - O traçado C mostra extra-sistole atrial com PR 10n go e imediatamente após, escape junciona1. O traçado D registra extrasfsto1e atrial. O traçado E mostr~ arritmia sinusal e escape junciona1 42, 91 e 108 mino após o parto, respectivamente.
Caso nQ 16 - 20 anos - Gesta I - 10/09/79 - Reg. 453603
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IF·.·Cj, ITI·;FT .. :.;I •.•• C~ .;.:,;2. ~,JmS-T'~i;~J;-ffi=~K-"tj%-Ui'c-T·· r-f~j~[:Et~L'Ej Figura 15 ~ Os traçados A e C mostram extra-sTstoles ventriculares originadas em focos diferentes a 168 e 101 mino antes do parto, resre~
tivamente. O traçado B registra extra-sístole juncional 154 mino an-/ tes do parto. As arritmias ocorreram nos períodos de contração e pos
contração uterinas.
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Caso nQ 17 - 21 anos - Gesta V - 10/09/79 - Reg~ 119087
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Figura 16 - Traçado mostrando extra-slsto1e junciona1 durante contração uterina exatamente 95 mino antes do parto.
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Caso nQ 18 - 21 anos Gesta IV - 12/09/79 - Reg. 133484
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Figura 17 - Os traçados A, B e C mostram extra-sfstoles berrância de condução concomitantes a contração uterina do parto, e respectivamente 2 e 44 mino apos o parto.
atriais com amino antes /
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Caso n9 19 18 anos Gesta IV 13/09/79 Reg. 133806
Figura 18 O traçado evidencia extra-sistole ventricular, tante a periodo no qual se verificou tração pelo fórceps e
mia a 1 mino do parto.
concomi episiotq
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Figura 19 - Os traçados A, B e C mostram bradicardia sinusa1 de 47,
46 e 58 s.p.m., a 1, 2 e 3 mino após o parto respectivamente.
Caso nQ 21 - 23 anos - Gesta 111 - 20/09/79 - Reg. 130100
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-~.~. ·-F·FT-~~~.·JJ:TT·T·r}··-.T:l ~::H~+ !-td •.•.. !.I:j·,+LLi-= Figura 20 - O traçado mostra extra-sistole ventricular isolada concomitante ã contração uterina, 28 mino antes do parto.
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Caso nQ 22 - 31 anos - Gesta IV - 01/10/79 - Reg. 133941 , ... -;- :r·· .. :··-· .. ; -:-i'-' .... ·r- .. I', i' ; i i " i ; i t·.: i I: i
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Figura 21 - Os traçados A, B e C mostram extra-sístoles ventriculares po1ifocais(3 focos diferentes) concomitantes a contrãções u terinas 35, 33 e 1 mino antes do parto resrectivamente.
Caso nQ 24 - 24 anos - Gesta I (g~me1ar) - 10/10/79 - Reg. 133801
Figura 22 - O traçado A mostra extra-sístole atria1 concomitante ã contração uterina iO mino após parto do 19 feto, e 5 mino antes do 29.0 traçado B mostra extra-sístole atria1 com aberr~nci.a de condução, 6 mino após parto do 29 feto.
Caso nQ 25 - 17 anos - Gesta I - 11/10/79 - Reg. 133006
Figura 23 - O traçado A mostra extra-sfstole ventricular concomitante ã co~tração uterina 99 mino antes do parto. O traçado B mo~ tra arritmia e bradicardia sinusais 95 mino antes do parto. No / traçado C observa-se marcada negativação de onde T durante contr~
ção uterina 90 mino antes do parto. Observar onda T positiva no traçado B fora da contração uterina.
Caso n9 25 - i7 anos - Gesta I - 11/10/79 - Reg. 133006
Figura 23 (Cont.) - Os traçados D e E mostram ondas T negativas concomitantes ã nauseas e vômitos 51 e 67 mine após o parto. Comparar / com ondas T do traçado F onde a pu~rpera encontra-se em repouso.
Caso nQ 27 - 21 cinos - Gesta I - 18/10/79 - Reg. 453697
Figura 24 - Os traçados A e B mostram arritmia sinusa1, ocorrendo 20 mino antes do parto concomitante â contração uterina e exatamente du rante o parto, respectivamente.
Caso nQ 28 - 19 anos - Gesta I - 19/10/79 - Reg. 133483
Figura 25 - O traçado mostra extra-sisto1e a'tria1 com aberr~ncia
de condução 21 mino ap5s o parto concomitantemente ~ dequitação.
Caso nQ 29 - 20 anos - Gesta IV - 27/10/79 - Reg. 127163
Figura 26 - Os traçados A e Bmostram bradiarritmia sinusa1 (F.c. 58 s.p.m.), concomitante â perlodo de repo~so, 23 mino antes do parto e 7 mino após, respectivamente.
Caso nQ 30 - 17 anos - Gesta I - 27/10/79 - Reg. 134154
Figura 27 - O traçado· mostra arritmia sinusa1 104 mino ap6s o parto. A puerpera encontrava-se em repouso.
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Caso nQ 31 - 21 anos - Gesta II - 39/10/79 - Reg. 134174
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Figura 28 - Os traçados A, B e C mostram períodos de parada sinusal concomitantes i contração uterina 54 e 40 mino antes dp parto e no momento do parto, respectivamente.
Caso nQ 31 - 21 anos - Gesta II - 30/10/79 - Reg. 134174
Figura 28 (Cont.) - Observa-se nos traçados D, E e F, negativação de onda T durante contração uterina, 100, 96 e 88 mino antes do parto.
Caso nQ 32 - 19 anos - Gesta I - 02/11/79 - Reg. 133743
Figura 29 - O traçado mostra período d~ parada sinusal e escapes ventriculares concomitantes icontraçâo uterina 18 mino antes do parto.
Caso nQ 33 - 21 anos - Gesta I - 07/11/79 - Reg. 50024
Figura 30 - O traçado mostra extra-sfstole ventricular durante contração uterina 8 mino antes do parto.
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Caso nQ 36 - 20 anos - Gesta 11 ~ 08/11/79 - Reg. 50050
Figura 31 - Os traçados A, B e C mostram extra-sfstolesventriculares por ocasião do t~rminoda episiorrafie, e em repouso, 27,
37 e 71 mino ap5s o parto, respectivamente.
Caso n9 38 - 28 anos - Gesta I - 12)11/79 - Reg. 31115
Figura 32 - O traçado mostra arritmia sinusal 2 mino ap5s o parto.
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Caso nQ 39 - 28 anos - Gesta IV - 15/11/79 - Reg. 32155
Figura 33 - O traçado A mostra extra-sístole ventricular durante contraçio uterina 7 mino antes do parto. Nos traçados B e C observam-se extra-sistoles atrial e juncional durante o parto e 1 mino após, respectivamente.
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Caso nQ 39 - 28 anos - Gesta IV - 15/11/79 - Reg. 32155
Figura 33 (Cont.) - O traçado O mostra período de marca-passo migrat5rio ao t~rmino da episiorrafia 27 mino ap5s o parto, e o trª çado E mostr~ arritmia sinusa1 durante período de repouso 42 mino
ap5s o parto.
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Caso nQ 40 - 21 anos - Gesta I - 16/11/79 - Reg. 32169
Figura 34 - Os traçados A e B mostram ~xtra-sfstoles ventriculares unifocais durante contração uterina 116 mino antes do parto.(Traça do Contínuo).
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Caso nQ 40 - 21 anos - Gesta I - 16/11/79 - Reg. 32169
Figura 3~ (Cont.) - Os traçados C e O most~am extra-slstoles ven
triculares durante contração uterina 110 e 37 mino antes do parto, respectivamente.
Caso n9 43 - 24 anos - Gesta 111 - 22/11/79 - Reg. 32265
Figura 35 - Os traçados A e B mostram período de marca-passo migra
tório ao n~ve1 do nó sinusal, durante contração uterina 45 mino an
tes do parto. (Traçado Contínuo).
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Caso n944 ~ 36 anos - Gesta IX - 24/11/79 - Reg. 32308
Figura 36 - Os traçados B e C mostram extra-sfstoles ventriculares polifocais e em salvas durante contração uterina 3 minutos antes e 2 mino apõ~ o parto, respectivamente.
Caso n9 44 - 36 anos - Gesta IX - 2~/11/79 - Reg. 32308
Figura 36 (Cont.) - Nos traçados D, E e F observam-se extra-sfstoles ventriculares polifocais e em salvas aos 4, 43 e 81 mino ap6s o parto.
Caso nQ 47 - 35 anos - Gesta IV - 27/11/79 - Reg. 32350
Figura 37 - No traçado observa-se extra-sfstole atria1 durante contração uterina 35 mino antes do parto.
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Caso nQ 49 - 24 anos - Gesta I - 28(11/79 - Reg. 32060
Figura 38 - Os traçados A, B e C mostram marca-passo migrat5rio entre o nó sinusal e a junção AV, em perl0dos de repouso, 88 e 62 mino antes de parto.
Caso nQ 49 - 24 anos - Gesta I - 28/11/79 - Reg. 32060 "
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Figura 38 (Cont.) - Nos traçados O, E e F observa-se marca-passo migratEri6, 1, 18 e 25 mino ap5s o parto.
\.O o
Caso nQ 50 - 25 anos - Gesta rr - 29/11/79
Figura 39 - O traçado mostra extra-sístoles ventriculares unifocais durante a contração uterina e epi siotomia, 1 mino antes do parto.
6 - DISCUSSJl:O
A habilidade em manter ajustado o psiquismo e alcançada
de 2 formas: primeiro atraves da função do sistema nervoso autô
nomo e segundo, atraves do sistema endõcrino. Esses mecanismos
não são independentes, mas interdependentes em modificar a ati
vidade especlfica do õrgão(16). Dependendo do indivlduo, existe
predomin~ncia do simp~tico ou parassimp~tico. Existem ilustra
ções v~rias de eletrocardiogramas neste trabalho, onde se ob
serva, ora predominância simp~tica evidenciada por taquicardia
e segmento ST infradesnivelad0 e ascendente (Figura 21), ora
domlnio franco do parassimp~tico, quando se detectam bradiarrit
mias sinusais e não raro supressão do nõ sinusal com substitui
çao por ritmo de suplência devido a ação vaga1 evidente (Figu
ras 6,8,12,14,19,24,26,28,29,32,33,38).
Poucas são as situações ditas Ifisi01õgicas", onde um
ou outro desses dois sistemas são intensamente ativados na ten-
tativa de se manter a homeostase orgânica e pSlquica, ã seme-
lhança do parto.
A gravidez, trabalho de parto e parto propriamente dito
sao tidos como eventos fisiolõgicos, mas de uma forma geral con
corda-se que são ocorrências nas quais expressam-se as situa
ções emocionais pré-existentes(l). Na gravidez existe uma expes
tativa p~rmanente. No parto a gestante sente-se sozinha, apre
sentando não raro temor ã morte, necessitando do apoio da famí
lia, do ambiente e do medico, situação essa a nos confessada
sob forma de gratidão, pela maioria das parturientes que monitQ
rizamos. O fato de termos permanecido ao seu lado para registro
e observação das ocorrências próprias do parto que nos interes
savam para o presente trabalho, deu-lhes uma sensação de segu-
rança.
93
Esses eventos constituem, sem duvida, uma carga acentua
da sobre o sistema nervoso autônomo e endócrino e consequente -
mente sobre o sistema cardiovascular já previamente sobrecarre
gado pelas alterações hormonais próprias da gestaçâo(32,34).
A arritmia cardiaca e tida como frequente em determina -
d . - d 11 11 '- (7 8 16 20) - - - . as sltuaçoes e stress e emoçao " , . Nao ha duvlda de
que existe uma pa~ticipaçâo importante do fator emocional na g~
nese das arritmias. Causa-nos inquietaçâo aceitã-1as unica e
simplesmente como provenientes do fator emociona1(35), embora
este componente esteja, sem duvida, presente, em maior ou menor
grau em todas as gestantes e logicamente tornando-se menos in
tenso nas multiparas e opostamente mais acentuado nas primiges
tas por fatores acima expostos e fãceis de serem compreendidos.
Caso fossem as arritmias somente de fundo emocional, e
agravadas pelo medo e insegurança, deveriam tais disturbios do
ritmo desaparecer imediatamente após o parto porque teria ces
sado parte desses fatores. O que se observa porem, nâo e isso.
Dados recentes de literatura demonstram que indivíduos cardio10
gicamente h;gidos foram submetidos a II s tress ll importante e nao
desenvolveram arritmias a nao ser um unico caso entre 32 estuda
dos(25).
Em nossa opiniâo tais arr;tmias nao seriam devidas ape -
nas ao fator emocional, embora admitamos que ele tenha a sua im
portãncia. Acreditamos sim que as alterações hormonais, princi
palmente os estrógenos, representem um dos fatores mais impor -
tantes na genese dessas arritmias, por agir sobre o miocirdio
ao longo d~ 9 meses, atraves de sua açâo inotrópica positiva, a
semelhança dos digitã1icos(34). Essas modificações hormonais
tornam talvez o miocirdio muito mais sens;vel i açâo das cate -
colaminas que certamente encontram-se aumentadas no trabalho de
94
parto e parto. GAI;1~1ELTOFT(1l), jã em 1928, afirmava, baseado em
achados eletrocardiogrãficos, que a gestação leva a uma hiper
trofia do miocárdio. Essa hipotese torna-se bastJnte atraente
quando observamos que as gestantes acima de 5 gestações, todas
apresentaram arritmias, uma entre elas, com extra-sistolia ven-
tricular polifocal e em salvas (Figura 36). Esse fato nos leva
a pensar queo "stress" nao é o fator mais importante mas que
sim, supostamente o coração de uma grande multipara jã tivesse
sofrido alterações estruturais pelas gestações repetidas e que
a cada nova gravidez mais irritãvel se tornaria esse miocardio.
Oque não se pode negar é a predominãnciadas arritmias
ventriculares antes do parto (13 episódios ao todo de extra-sl~
toles e 1 de escape ventri~ular apos parada sinusal) (Figuras
10,14,15,18,20,21,23,29,30,31,33,34,36,39), onde apenas 3 episQ
dios ocorreram após o parto e desses apenas 1 surgiu somente a
pós a parturição, os 2 outros apareceram também antes do parto,
demonstrando portanto que os eventos ventriculares ocorreram em
sua maioria antes do parto. Estatisticamente a probabilidade de
relacionamento da arritmia e tempo de apar~cimento, foi de
92,75% (TABELA 8 e 18). Falta-nos a correlação com a dosagem de
catecolaminas urinárias, para podermos atribul-las ao fator emo
c i o n a 1 e 11 s t re s s 11 •
Todas as gestantes, com exceçao dos casos nQ 14 e 20, a-
presentaram taquicardia em algum perlodo da monitorização, 8
gest~ntes apresentaram frequ~ncia cardiaca acima de 150 s.p.m.
e apenas uma chegou a 190 s.p.m. por ocasião do parto da cabeça
fetal. Este acontecimento, embora seja considerado como distGr
bio do rítmo(18), não foi propositalmente incluido por nos como
tal, por ser'um evento frequente por ocasião de qualquer esfor
ço flsico, e para não representar falsamente a incid~nciade ar
95
ritmias no trabalho de parto e parto que certamente chegaria a
uma frequência próxima a 100%. A taquicardia explica-se pelo e~
forço fisico e consequente aumento do metabolismo, ação do es
trogê~io sobre a tonicidade vascular, dilatando a rede vascular
e consequentemente aumentando a frequência cardlaca(34). Acres
ce ainda o "stress", sem dúvida presente no ato do parto(l).
As arritmias supra-ventriculares ocorreram praticamente
em igual numero antes e após o parto. Antes do parto houve pre
dominância das extra-slstoles atriais vindo logo em seguida com
igual incidência as juncionais, arritmia sinusa1, bradicardia
sinusa1, parada sinusa1 e marca-passo migratór~o. No pós~parto
predominaram as extra-slsto1es atriais e arritmia sinusa1, vin
do apos as extra-sistoles juncionais, bradicardia ~sinusal, par~
dasinusa1 e marca-passo migratório. Particularmente, estudandQ
se a relação entre tipo de arritmia, primiparidade e tempo de ~
parecimento, observamos que as primigestas apresentaram arritmi
as supra-ventriculares após o parto em sua totalidade. Essa re
lação foi estatisticamente significativa (p(0,05). Isso pode
ser explicado pela hipertonia vagal existente na faixa etária
onde ocorre normalmente a la. gestação.
A arritmia sinusa1, bradicardia sinusa1, marca-passo mi-
9 r a t õ r i o e p a r a d a 5 i nus a 1 , têm a s sua s or i 9 e n s n a h i p e r t o n i a v ~
9a1(3) e que certamente está presente no periodo de pós-contra
ção uterina imediata e no pós-parto por diminuição de sangue no
sitio uterino, e descompressão da veia cava com consequente au-
mento no leito vascular. Essa volemia extra, determina aumento
da pressão arterial, estimu1 a os pressa-receptores que inibem o
centro vaso-motor do bulbo e excita o centro vagal, levando a
redução da frequência cardlaca e vasodilatação periférica.
96
As extra-slsto1es atriais e juncionais podem ser devidas
a estimulação vaga1, ou simpãtica, bem como ã estimulação dire-
ta do hipotã1amo.
As alterações do segmento ST ocorreram em 8 gestantes e
negativação de onda T em 2 (Figuras 23 e 28), ao passo que ach~
tamento de onda T foi frequente. Essas alterações apresentaram
estreita relação com o aumento da frequ~ncia cardlaca! Conforme
BELLET(3), de 1000 indivlduos normais, estudados em perlodos de
taquicardia, observou-se frequentemente depressão do segmento
ST. As ondas T previamente positivas, tornaram-se achatadas e,
em raros casos invertidas. Os nossos dados, en~ontrados em 47
gestantes, são concordantes com essa acertiva. Estas alterações
transitórias de ST-T não nos permitem rotular estas gestantes,
como portadoras de insufici~ncia coronária, podendo ser apenas
uma variação e1etrocardiogrãfica normal devida ao exerclcio fl-
sico. As gestantes n9 7, 9, 19, 23, 25, 27 e 45 foram submeti -
das, por indicação obst~trica, a terapia sedativa, em doses que
certamente não interferiram no ritmo cardlaco.
97
7 - CONCLUSOES
99
1 - A arritmia cardíaca na gestante ê um fenômeno fre -
quente durante o trabalho de parto e parto, com frequ~ncia rela
tiva de 72,2%, excetuando-se a taquicardia sinusa1.
2 - Essas arritmias apresentaram um caráter benigno nao
inf1ingindo maiores danos ~s gestantes.
3 - As arritmias supra-ventriculares foram as mais fre -
quentes, vindo em seguida as ventriculares, representadas pelas
extra-slsto1es ventriculares.
4 - Em relação ~ idade, as extra-sistoles ventriculares
ocorreram mais frequentemente na faixa dos 16 aos 25 anos, e as
supra-ventriculares, na faixa ddS 16 aos 30 anos.
5 - Embora o n~mero de gestantes estudadas, com numero
de gestações deVI a IX tenha sido pequeno, observamos que to
das desenvolveram arritmias, e sugerimos que novas investiga -
çoes sejam feitas estudando-se preferentemente grandes multipa
raso
6 - As extra-sistoles ventriculares ocorreram preferen -
temente antes do parto da cabeça fetal. As supra-ventriculares
ocorreram em igual incidência antes e após o parto.
7 - As gestantes de I a IV gestações, apresentaram ma; -
or incidência de arritmias supra-ventriculares, com uma probabi
lidade de 92,57% da existência d~ relação, e isso naturalmente
devido ã predominância do sistema nervoso parassimpãtico, mais
frequente em jovens.
8 - O comportamento das gestantes em relação ao parto e
a presença do médico não interferiu no aparecimento das arritmi
as cardiacas.
9 - A admin~stração de anestésicos (xylocaina ou marcai
na) não suprimiu ou evitou o aparecimento das arritmias supra -
100
ventriculares, mas talvez tenha suprimido as ventriculares pela
sua maior incidência antes do parto.
10 - O uso de fórceps não guardou relação :om o apareci -
mento ou supressão das arritmias.
11 - A incidência de arritmia foi de 64,7% nas gestantes
que apresentaram tempo total de trabalho de parto superior a 8
horas.
12 - As alterações de ST-T encontram-se em nivel de fre -
quência compativel com a população normal quando submetidos a
frequência cardiaca elevada.
13 - Acreditamos que as arritmias supra-ventriculares 0-
corram.devido a situações onde se exacerba a ação vagal e que
as ventriculares sejam devfdas a alterações estruturais miocâr
dicas provocadas pela gama de fatores alterados durante ages -
tação, culminando com o "stress" fisico e psiquico do trabalho
de parto e parto.
14 - A incidência de tipo de arritmia em gestantes em nos
so meio e idêntica ã descrita em um unico trabalho presente na
bibliografia existente a respeito do assunto.
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