Embed Size (px)
Citation preview
LÁTÁSZAVAR – KETTŐSLÁTÁSszenzo - motoros rendszer
(klinikum, differenciál diagnosztika)
Somlai Judit HM Honvédkórház RI
Neurológia Stroke osztálya,NEURO-OPHTHALMOLOGIA
A neuro-ophthalmológia feladata
a látópályarendszer és aszemmozgatórendszerek sérülésekor
• fordított a gondolkodás: szem – rendszerbetegség• magassági diagnosztika, károsodás mértéke• funkció vesztés – morfológiai eltérés nélkül• a kezelés-, rehabilitáció hatékonyságának
követése• minél koraibb a diagnózis - hatékonyság növelés
2
A szemtünetek jelentősége
a NEURO-IMMUNOLÓGIAI kórképekben
o szemtünetek (elő) jelezhetik az induló vagy zajló szisztémás autoimmun betegséget a központi idegrendszerben
o differenciál diagnosztikai lehetőséget nyújthatnako a nem-autoimmun eredetű neurológiai betegségek elkülönítésébeno a lokális illetve a szisztémás állapot tesztelésében
o a látásfunkciók követése segíto a betegség prognózisának – remissziójának megítélésében o a kezelés effektivitásának tesztelésében
LÁTÁSZAVAR szenzoros – látópálya rendszer betegségei
(klinikum, differenciál diagnosztika)
KETTŐSLÁTÁS - VERTIGOmotoros – szemmozgató rendszer betegségei
(klinikum, differenciál diagnosztika)
Szemtünetek
LÁTÁSVESZTÉSretina+/- látóideg
o egy /két oldali - hirtelen kezdettel(pre-, retrochiasmális)
o átmeneti vagy tartóso centrális a látásvesztéso perifériás látótér defektus
(centrális látás-megkíméltséggel)o társuló neurológiai tünetek,
urgens beavatkozáso átmeneti vagy végleges
látásvesztéssel járhat
KETTŐSLÁTÁSszemmozgató rendszer
diplopia - hirtelen kezdettel
átmeneti vagy tartós kevésbé zavaró diplopia - centrális nem tolerálható - perifériás
társuló neurológiai tünetek, urgens beavatkozás
Szemtünetek
LÁTÁSVESZTÉSretina+/- látóideg
o egy /két oldali - hirtelen kezdettel(pre-, retrochiasmális)
o átmeneti vagy tartóso centrális látásvesztés ( macula) +/-o perifériás látótér defektus
(centrális látás-megkíméltséggel)o társuló neurológiai tünetek,
urgens beavatkozáso átmeneti vagy végleges
látásvesztéssel járhat
KETTŐSLÁTÁSszemmozgató rendszer
diplopia - hirtelen kezdettel
átmeneti vagy tartós kevésbé zavaró diplopia - centrális nem tolerálható - perifériás
társuló neurológiai tünetek, urgens beavatkozás
Anamnaesis- hirtelen kezdetű kettőslátás esetén -
Neurológiai társtünetek- megtartott tudatú betegeknél -
1) Fejfájás, tudatzavar, szédülés?
2) Nyelészavar, légvételi nehézség?
3) Térérzékelési-, lépcsőn járási zavar?
4) Egyéb neurológiai tünet?
5) Diszkomfort érzés?
6) Fokozódtak- e a neurológiai tünetek?(fejfájás, kezdődő tudatzavar)
8
Anamnaesis - hirtelen kezdetű kettőslátás esetén -
Szemtünetek - kettőslátás?
1./ A kezdet - mikor?
2./ A kép-eltolódás jellege:• Állandósult-e• Fokozódott-e?• Milyen síkban tolódik el a két kép?
(függőleges, vizszintes)• Dőlés van-e?• Napszaki ingadozás? • +/- Ptosis?
3./ Kettőslátás - külön-külön szemmel nézve érzékel-e?
4./ Kancsalság - gyermekkori-, tompalátás-, rejtett- ?
9
Szemmozgató rendszerekszemmozgászavar típusok
SUPRANUCLEARISszemmozgató rendszerek
(FEM, SEM)
AGYTÖRZSI szemmozgató központok,pályák
- SCLEROSIS MULTIPLEX
PERIFÉRIÁS mmozgató agyidegek
(infranuclearis rendszer)10
A leggyakoribb szemmozgászavar típusok
SUPRANUCLEARIS konjugált deviációk
AGYTÖRZSI eredetű szemmozgás zavarok
PERIFÉRIÁS szemizom paresisek
NEM-IZOLÁLT szemizom paresis (intra- és extraaxiálisak)
MYOPATHIÁK és a NEUROMUSCULARIS kórképek
11
A perifériás szemmozgató rendszer
Perifériás szemmozgató agyidegek:o n. oculomotorius – n.III.o n. trochlearis – n.IV.o n. abducens – n. VI.
Az agytörzs (ATÖ) szerepea szemmozgások szabályozásában
AGYTÖRZS„relé állomás”
periféria – ATÖ – supranuclearis
ATÖ feladata:- konjugált szemmozgások - test egyensúlyi-, helyzetváltoztatási
koordináció
Diszkonjugált ATÖ szm zavar formái- horizontális síkban- vertikális síkban- Oculovestibularis pálya lézió – OTR
13
A supranuclearis szemmozgató rendszerek
I. A lassú, ún. folyamatos kereső szemmozgatórendszer
(Slow Eye movement System, SEM)- Br.17-18 kérgi kp. - POTM pályarendszer- a kép maculán tartása- sérülése: konjugált deviáció
II A gyors, akaratlagos szemmozgató rendszer(Fast Eye Movement System)
- Br. 8. kéreg – Fronto-mesencephalicus p.- a kép macularis refixációját biztosítja- sérülése: saccédok kiesése
III. Az ún. optokinetikus nystagmus (OKN)- két fázisú- kiesése: hemispheriális diffúz lézió
Betegség-csoport
Tünet, lelet
Döntés
Afferenspupillomotoros
funkció
Látásélesség (Távolra, Közelre)
Anamnaesis
FUNDUSKóros eltérés?
Látászavar és szemmozgászavar - kivizsgálás folyamata
Funkciók vizsgálata
Morfológiai eltérés mérése
Kiegészítő vizsgálat
LÁTÓTÉR(Scotoma)
Stenop lyuk (Fixációs zavar ?)
LKIEGÉSZÍTŐ vizsgálatok
(+/- bizonytalan az etiológia)tünet
N
N
N
N
I
I
I
I
I1papilla - macula
2 chiasma –retrochiasmalis látóideg
3kiegészítő vizsgálatok
L
Diplopiakétszemmel rosszabb V
anisocoria, ptosis
et- tünet
L
Pr.szemállásszemmozgások
17
Szemmozgás zavarok diagnosztikai lehetőségei – megtartott tudatú betegnél
* kettőskép elemzés *
közeli kettőskép méréseMaddox szárny, prizma sorozat
távoli kettőskép tesztjeHess ernyőPolateszt
kettőskép kezelése: prizma szemüveggel, sz.e. műtét
kiegészítő eszköztárvideo-, BAEP-, fundusfotó sorozat
- diff. dg.: EMG +/- Camsilon teszt
18
Tudatzavar, eszméletlen beteg
o primer szemállás, nystagmuso szemrések: ptosis, exo-, enophthalmuso pupillomotoros reflexek, iso -, anisocoria
Megtartott tudatállapot betegágy mellett
+o beigazító szemmozgások (távoli-, közelpontra)o vezetett szemmozgások 9 tekintési iránybao saccadikus szemmozgások
Dokumentálni !!!
Diagnosztikai lehetőségek- centrális szemmozgászavarok esetén -
19
Szemmozgás zavarok diagnosztikai lehetőségei – megtartott tudatú betegnél
* kettőskép elemzés * szenzoros tesztek után
o Megtekintés – primer szemálláso Fejtartás - leírni!o Beigazító szemmozgás vizsgálata (távolra, közelpontra)
Tropia dg. betakarásos (cover) tesztPhoria dg. kitakarásos (uncover) teszt
o Kiegészítő tesztek: occlusiós teszt, torzió vizsgálata, háromlépéses teszt,
o Babafejmanőever ( Oculocephalicus reflex) o Vezetett szemmozgások 9 tekintési iránybao Saccadikus szemmozgásoko közeli kettőskép mérése
Maddox szárny, prizma sorozato távoli kettőskép tesztje
Hess ernyő, Polateszto kiegészítő eszköztár
video-, fotósorozat, fundusfotó sorozato diff. dg.: EMG +/- Camsilon teszt
kettőskép kezelése: prizma szemüveggel, sz.e. műtétForrások:
1./ Soproni Anna, Domsa: A veleszületett szemmozgászavarok diagnosztikája, differenciál diagnosztikája,kezelése. In :Neuroophthalmologia , 2012
2./ Deák Andrea: A veleszületett szemmozgászavarok .In :Neuroophthalmologia , 2012
20
Szemmozgás zavarok diagnosztikai lehetőségeiOtoneurológia & Neurológia
& Neuro-ophthalmológia
Elektro-oculográfia (EOG)IRD, scler-SC-EOG, video-EOG
Vestibuloocularis reflex (VOR)vizsg.:félkörösívjáratok, otholithok és utricularis funkciók (SVV)
Optokinetikus nystagmus (OKN)folyamatos követő-, saccadicus szm.vizsgálat, kezelés
EGYOLDALI LÁTÁSVESZTÉS - kivizsgálás folyamata - 3
KIEGÉSZÍTŐ vizsgálatok
KIEGÉSZÍTŐ vizsgálatok+/-bizonytalan az etiológia
RETROCHIASMALIS
LÉZIÓ
CHIASMALÉZIÓ
Fluorescein Angiográfia, FLAG
Szakkonzilium - társszakmák
Neuroradiológia
Szemfenéki morfológiai dg.
Multifokális ERG
Belgyógyász(cardiológus, haematológus, etc)
Laboratóriumi konzulens
Neurológus Neuro-immunológus
Ganzfeld ERG
pattern-, FLASH VEP
HRT, OCT, Scanning Laserpolarimeter - Gdx
CT, CT - AG
DSA
MR - AG
MRI
Elektrofiziológia
PRAE – ÉS PERICHIASMALIS
LÉZIÓ
Perifériás paresis
onagy kép diszparációolegnagyobb PD-val sem
korrigálhatóTh.: oki kezelésPD: csak a reziduális
elmaradás korrigálható
Centrális paresis
oszimmetrikus képeltolódásoPD-val korrigálhatók(10 PD alatt)
o horizontáliso vertikális síkba
o rotációs zavar nem javítható
Differenciál diagnózis
A leggyakoribb szemmozgászavar típusok
SUPRANUCLEARIS konjugált deviációk
AGYTÖRZSI eredetű szemmozgás zavarok
PERIFÉRIÁS szemizom paresisek
NEM-IZOLÁLT szemizom paresis (intra- és extraaxiálisak)
MYOPATHIÁK és a NEUROMUSCULARIS kórképek
23
A supranuclearis szemmozgató rendszerek
I. A lassú, ún. folyamatos kereső szemmozgatórendszer
(Slow Eye movement System, SEM)- Br.17-18 kérgi kp. - POTM pályarendszer- a kép maculán tartása- sérülése: konjugált deviáció
II A gyors, akaratlagos szemmozgató rendszer(Fast Eye Movement System)
- Br. 8. kéreg – Fronto-mesencephalicus p.- a kép macularis refixációját biztosítja- sérülése: saccédok kiesése
III. Az ún. optokinetikus nystagmus (OKN)- két fázisú- kiesése: hemispheriális diffúz lézió
A lassú szemmozgató rendszer megbetegedése
Konjugált deviációk
a SEM izgalmi állapota vagy léziója következtében -
Kortikális szinten Agytörzs
magasságában
Az ún. ocularis tilt szindróma – agytörzsi funkciózavar
Ocularis tilt tünet együttes
1./ ferde, nem kompenzáló fejtartás
2./ horizonto-vertikális szemmozgászavar
– ferde kép eltolódás (skew deviation)
3./ a cyclorotációs szemmozgások zavara
Ok: Vestibulo-ocularis reflex pálya sérülése
-VOR lézió pontomedullarisan- VOR sérülés pontomesencephalicusan
Agytörzsi – pons – horizontális, abdukciós tekintési paresis
Egyenes előretekintési állapotVáltott takarás: esophoriaVezetett szemmozgások – egy vagy
kétoldali abdukciós paresisKombinálódhat vertikális elcsúszássalokok: vascularis encephalopathia
ún. kisér betegség
Klinikai formái: o horizontális „egy és egy fél
syndroma”o horizontális tekintési paresis
Agytörzsi ADDUKCIÓS tekintési paresis
INTERNUCLEARIS OPHTHALMOPARESIS(INO)
eo. FLM laesio - addukciós paresis
o a befelé néző-, addukáló szemben elmaradás
o diplopia:olvasáskor, oldalra nézve
Okok: 40 < éév : SM, 45 >éév : stroke
EGY ÉS EGY FÉL (MÁSFÉL) SZINDRÓMAko. FLM laesio + eo PPFR laesio
o egyoldali oldalra tekintési plégia(INO+PPFR)
+o Eo-on: INO és ép abdukció (csak INO)
Okok: 40 < éév : SM, 45 >éév : stroke
Horizontális ABdukciós paresisnucl. abducentis - PPFR
+PPFR, nucl.VM,med., nucl.PH
o strabismus convergens szemállás+/-o váltott takarás – esophoria<esotropiao vezetett szm:oldalra tekintés paresiseo kombinálódhat vertikális elcsúszással
Klinikai formák: - horizontális oldalra tekintési paresis
(egy-, kétoldalra)- egy és egy fél szindróma
Okok:40 <éév : SM45 >éév : stroke
(vascularis encephalopathia)koponyaűri nyomásfokozódás (HIP)
Agytörzsi ABDUKCIÓS tekintési paresis
Fel és/vagy lefelé tekintési paresisún. Parinaud szindróma
Vertikális tekintési paresisekFelső-ATÖ:
riFLM, nucl.,int.Cajal,nucl.III.-IV.)
Tüneteko kezdet: ún. upbeat nystagmuso egy-, majd kétoldali felfelé tekintési paresiso convergentia csökkenése (spazmusa)o kóros ko-kontrakció:
bulbusok retrahálódása + szemhéjak kóros retrakciója (felfelé tekintéskor)
o pupilla reakciók: indirekt pr. paresise, anisocoria, „light –neardissoctiation”
Okoko hydrocephaluso pinealoma, periaqueduct. astrocytomao extrapyramidalis -, cerebrovascularis megbetegedés o középvonali kompresszió
34
Az agytörzsi HORIZONTO – (cyclo)VERTIKÁLIS szemmozgászavar ún. OCULARIS TILT szindróma (OTR)
Vestibulo-Ocularis reflexpálya (VOR)
FIV, vestibularis magvak, oculomotorius szm.magvak, riFLM, nucl. int.Cajal, THAL
Ocularis tilt reakció(OTR)
1. ferde, nem kompenzáló fejtartás2. horizonto-vertikális
szemmozgászavarferde kép eltolódás (skew
deviation=SD)3. a cyclorotációs szemmozgások
zavara
VOR lézió: pontomedullarisan -ipsilateralis OT
VOR lézió: pontomesencephalicusan -ellenoldali OTR
A szimmetrikus ferde szemállás elcsúszása, ún. skew deviation (SD) három típusa. Th Brandt et al. Different types of skew deviation J Neurol. Psych. 1991;54:549-550 /)
A perifériás abducens (n.VI.) paresis
Jellemzői:- egyoldali- perifériás- convergens strabizmus szemállás- abdukáló szemmozgásban diplopia
punctum maximummal- markáns esophoria, illetve esotropia
Okok: Koponya bázis traumái Bázis tumorok, metastásisok Nagyranőtt anurysmák Koponyaűri nyomásfokozódás (HIP)
36
A nervus oculomotorius
paresise
Jellemzői:+/- (in)komplett ptosisabdukcióban vagy kifelé lefelé rögzültanisocoria – indirekt pupillomotoros
lézió –urgens jel!minden írányban kettőslátás
Okok:AneurysmaStroke (agytörzsi)Koponyaűri nyomás fokozódásKözépvonali térfoglalás
PUPILLA TÜNETEK- magassági differenciál diagnosztika -
PARASYMPATICUS pályalézió
Afferens száron :• amauroticus pupilla• Marcus – Gunn jel• „swinging flashlight”
Efferens pályán:o anisocoriao az ún. “light – near dissociation”o Argyll –Robertson szimptómao az egyoldali fixált és dilatált pupilla
38
Dg. 1./ pupilla: méret, oldalkülönbség, szemrések , ptosis2./ direkt és indirekt pupilla reakció kiváltása3./ convergentia –, és az accommodatio késztetésre4./ lokalizációs diagnosztikai csepptesztek
PUPILLA TÜNETEK- magassági differenciál diagnosztika -
PARASYMPATICUS pályalézió
Afferens száron :• amauroticus pupilla• Marcus – Gunn jel• „swinging flashlight”
Efferens pályán:o anisocoriao az ún. “light – near dissociation”o Argyll –Robertson szimptómao az egyoldali fixált és dilatált pupilla
39
Dg. 1./ pupilla: méret, oldalkülönbség, szemrések , ptosis2./ direkt és indirekt pupilla reakció kiváltása3./ convergentia –, és az accommodatio késztetésre4./ lokalizációs diagnosztikai csepptesztek
Akettőslátás leggyakoribb okai
Neurogén paresis
• cerebrovascularis esemény• gyulladás (SM, herpes zoster)• koponya traumák• intracaniális térfoglalás:
• intraxialisan• extraaxialisan• orbitában terjedő ún. nem-izolált
paresisek
Neuromuscularis diszfunkciók
Myasthenia gravis csoportokgeneralizált -, akut, malignus, bulbaris-,agytörzsi folyamatot utánzó-,csecsemőgyermekkori forma, időskori forma
Autoimmun betegségekkel társuló MG klinikai szindrómák:pajzsmirigy betegségek, RA, SLE, SM, Sjögrenpsoriasis, polymyositis, dermatomyositis
Myastheniás reakcióktoxinok (Clostridium, Diphtheria)gyógyszerek: relaxánsok, antibiotikumok,
béta blokkolók
40
Paraneoplasia a KIR-ben
malignus MG: Lambert –Eaton syndromakemoterápialymphomaleukémia
A neurogen paresisek és az ún. myopathiák okozta pseudoparesisek
differenciál diagnosztikája
NEUROGÉNparesisek
NEUROMUSCULARISparesisek - OMG
MYOPATHIÁKokozta
pseudoparesisek
Általános jellemzők paresis súlyosbodik - plégiaMagassági lokalizáció
napszaki ingadozás – fáradásbármely paresis form utánoz
+/- orbitopathiapseudoabducens
pseudoparinaud paresis
Pupillomotoros funkciók többnyire: + - szimpatikus rost lézió
Neurológiai tünetektöbbnyire:+
bulbaris, pharyngealisparesisek – életveszély!
–: ha endocrin eredetű+: ha szisztémás autoimmun
Szisztémás betegségek
-autoimmun kórképek (RA, SLE,
Sjögren-) paraneoplasia (tüdő, máj vastagbél cc.)
Hashimoto-thyreoiditisautoimmun betegség
+/– neurológiai szindrómák
Koponya, orbita CT,mellkas CT, MR etiológia specifikusan:+/-
-thymoma:+ orbito-, myopathia: +/-
Tensilon teszt - + -, kivéve, ha OMG-vel
EMG - + +/-Rövidítések: RA Rheumatoid Arthritis / SLE Szisztémás Lupus Erythematosus /
EMG ElektroMyoGraphia / OMG Ocularis Myasthenia Gravis / cc carcinoma
Az extraocularis szemizmok pseudoparesise = OMGo bármelyik szemizom működészavara, egy,mkét oldalon o egyetlen, vagy valamennyi izom működészavarávalo ptosissal, intermittáló kettőslátás.
Myasthenia gravis –Ocularis Myasthenia gravis (OMG)
OMG - szemmozgászavar
• NEM típusos semelyik perifériás és/vagy centrális szemmozgászavarra• Egyidejűleg több agyideg által innervált szemizom mozgászavara áll fenn• Időbeli felismerésével megelőzhető: NYELÉS-, LÉGZÉSBÉNULÁS• Pupilla funkciók rendben
Myasthenia gravis –Ocularis Myasthenia gravis (OMG)
OMG - szemmozgászavar• NEM típusos semelyik perifériás és/vagy centrális szemmozgászavarra• Egyidejűleg több agyideg által innervált szemizom mozgászavara áll
fenn• Időbeli felismerésével megelőzhető: NYELÉS-, LÉGZÉSBÉNULÁS• Pupilla funkciók rendben
o kezdeti tünetek:o féloldali fejfájáso egyoldali SZEMGOLYÓBA SUGÁRZÓ SZEMFÁJDALOMo szemizombénulás - markáns kettőslátás (diplopia)o (n.III., n.IV., n.VI. szemmozgató agyideg paresise +/-
szemhéjptosis
o protrusio bulbi ( exophthalmus) /egy vagy kétoldalio láz, szédülés, hányás,arthralgiao spontán remissio - therapia nélkül, spontán relapsuso steroid therapia 48 órán belül szünteti a fájdalmat
Tolosa-Hunt szindróma - diagnosztikus kritériumok
(International Headache Society 2004)
Paraneoplasia
nem a tumor vagy metastasis direkt hatása, autoimmun kórkép: a tumor ellen iniciált EA , nemcsak a tumorral, hanem a KIR struktúrával keresztreagálva
okoz immunválaszt, ami csökkenti a tumort, de károsítja a KIR-t.
Lambert – Eaton szindróma: NM junkció PREszinaptikuszavar
Szemtünetei: enyhe ptosis, kettőslátás, de ritkaorthosztatikus hypotonia, avt-i proximalis gyengeség
Myasthenia gravis: NM junkció POSTszinaptikus zavara
Szemtünetei: megegyeznek az OMG tüneteivel+/- opsoclonus, myoclonus, nincs vegetatív tünet+/- paraneoplasticus polyneuropathia
A szemtünetek jelentősége a koponyaűri nyomásfokozódás (KNYF)
esetén
o szemtünetek (elő)jelzik az induló vagy zajló intracerebralis nyomásfokozódást, a legkoraibb fázisban
o differenciál diagnosztikai lehetőséget nyújtanako a szemmozgászavarral induló nem-KNYF eredetű neurológiai
kórképek elkülönítésében. (pl. ocularis myasthenia gravis, myopathiák)
o a neurogén –incomitans és a concomitans –valódi strabizmuselkülönítésében
o a szemmozgászavar mértékének, jellegének követésével megítélhető:o a betegség prognózisa o a kezelés effektivitása
A gyermekkori koponyaűri nyomásfokozódás
legfontosabb akut tünetei - okai
akut tünetek okok lehetnek
o papilla oedemao kétoldali paresis n. VI. o megtartott látásfunkciók –
később : obskurációko Parinaud szindrómao centrális hányás
1. koponya traumák2. liquor keringési zavar3. középvonali térfoglalás-
agytörzsi kompresszió4. szív megállás-, légzés bénulás5. ic. vérzés-, infarctus -
ic. vénás sinus thrombosisban
Aetiopathiomechanizmus – KNYF- liquor keringési zavarok - hydrocephalus -
Hypersecretios hydrocephalus- fokozott liquor termelődés–normális mértékű felszívódás- agykamrák- plexus chorioideus- encephalitis, ependymoma
Non-resorptios (normálnyomású) hydrocephalus- liquor felszívódás csökkenése, Pacchioni féle granulációk- vénás sinusokban- traumás SAH után- ic. sinus-vénás keringési zavar
Obstrukciós hydrocephalusliquor levezető rendszer zavara, elzáródása- congenitalis – pl. aueductus atresia- kompresszió – térfoglaló folyamat következtében
Kezelési és gondozási alapelvek
o az etiológia pontosítása, az alapbetegség etiológia –specifikus és szimptomatikus kezelése
o kezelés hatékonyságának követése szemtünetek tesztelésével iso szövődmények megelőzése, gondozásao csak TEAM munka – szoros kooperáció révén kezelhető betegcsoporto Szemtünetekhez társuló életveszélyes tünetek esetén: pl.nyelés-, légzészavar…
azonnali intenzív osztályos ellátás – megfelelő centrum
szemész,neuro-ophthalmológus
belgyógyász:endocrinológusimmunológushaematológus
neurológus (neuro)radiológus
beteg
Σ Σ Σ
A neurorehabilitáció jelentősége:
visszailleszkedés a „látók társadalmába”!
50
• a beteget élete végéig egy team gondozzarehabilitálja
• az életvitel kialakítása:beteget megtanítani közlekedni, hétköznapi tevékenykedésre, önellátásra(a látáskárosodásnak megfelelően,látótér kiesés, maradandó kettőslátás mellett is)
• a munkaterápia jelentősége
Örök dilemmánk, hogy mi a nehezebb: egy sohasem látott világot elképzelni, vagy
a látott világot elveszíteni, illetve azt feldolgozni, hogy a látás élménye sohasem tér vissza.
Nem szabad ebben dönteni, csupán empátiánk vezérelhet.
