Ls47 interet du cone beam dans la gestion des parodontites apicales de gros volume a propos d’un cas

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Quel que soit son volume, la parodontite apicale est une

réaction inflammatoire résultant d’un combat dynamique

entre d’une part, des agresseurs principalement d’origine

bactérienne, qui, s’organisant, potentialisent leurs viru-

lences propres et d’autre part, les défenses de l’organisme

qui tentent d’endiguer l’infection bactérienne. La consé-

quence principale de cette «bataille des tranchées», sié-

geant au foramen apical, est la résorption osseuse qui

concerne à la fois le périapex et les tissus durs de la dent

(dentine et cément).

Plus largement dans le monde, la prévalence de présence

d’une lésion apicale varie de 15 à 75% [RILLIARD et BOU-

CHER, 2001], ce qui place la parodontite apicale dans les

affections les plus courantes de la planète.

Les parodontites apicales de gros volume sont qualifiées,

dans la littérature, de «volumineuses» par l’interprétation

des clichés radiographiques : la perte périapicale osseuse

est considérée importante, à partir de 8 mm de diamètre,

en général.

Au travers d’un cas clinique, nous allons voir que le dia-

gnostic de ce type de lésion repose principalement sur

l’examen radiographique. Si le cliché rétroalvéolaire (=

bidimensionnel) permet d’objectiver la présence d’une

lésion, le recours à un examen tridimensionnel type Cone

Beam ( =3D) en seconde intention s’avère incontournable

afin d’évaluer, d’une part l’étendue de l’atteinte, et, d’autre

part, les rapports avec les éléments adjacents.

I. MOTIF DE LA CONSULTATION

Monsieur Olivier G., âgé de 36 ans et en bon état de santé

général, est adressé au cabinet par son praticien afin de

retraiter la dent 35 qui présente une lésion apicale impor-

tante découverte fortuitement à l’occasion d’un examen

radiographique.

Le patient n’a jamais ressenti de douleur ou de gêne au

niveau de cette dent.

II. EXAMEN CLINIQUE

L’examen exobuccal ne révèle aucun signe d’asymétrie

faciale.

L’examen endobuccal est alors réalisé :

- la dent 35 est coiffée d’une couronne céramo-métallique,

- le sondage périphérique objective une attache parodon-

tale intègre,

- les palpations, vestibulaire et linguale, sont négatives,

- les percussions, axiale et transversale, sont également

négatives,

- la gencive en regard de la dent ne présente ni fistule ni

tuméfaction.

Les dents adjacentes sont également examinées : la dent 34

est nécrosée (avec un test de sensibilité pulpaire négatif).

III. EXAMENS RADIOGRAPHIQUES

La prise et l’analyse des clichés radiographiques est une

étape incontournable et indispensable en endodontie. Une

radiographie panoramique initiale, complétée de clichés

rétro-alvéolaires, sert à confirmer les conclusions de l’exa-

men clinique.

Les lésions périapicales sont classiquement caractérisées en

radiographie bi-dimensionnelle par un épaississement

desmodontal, une interruption de la lamina dura et par

(...)

INTERET DU CONE BEAM DANS LA GESTION DES PARODONTITES APICALES DE GROS VOLUME :

A PROPOS D’UN CAS CLINIQUEDocteur Faouzia BOUSSETTA – Docteur Eric BONNET

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la présence d’une image radioclaire. L’interprétation de

l’examen radiographique bidimensionnel est limitée par

des superpositions, distorsions/déformations [GRÖNDAHL

et HUUMONEN 2004]. Des lésions de plus de 8 mm peu-

vent être présentes sans image radioclaires ni liseré d’os-

téocondensation périphérique (RICUCCI et coll. (2003)).

*IMAGERIE BIDIMENSIONNELLE

Des clichés mésiocentrés et orthocentrés sont réalisés à

l’aide d’un angulateur et objectivent, entre autre, une

résorption dentino-cémentaire et une image radio-claire de

gros volume en rapport avec la dent 35.

La taille de la lésion est telle qu’un examen radiographique

complémentaire tridimensionnel est demandé. Il s’agit d’un

examen de type tomogaphie volumique par faisceau

conique (= cone beam), effectué, dans notre cas, avec le

Kodak 9000 (Kodak Carestream, France).

Dans le cas d’une lésion volumineuse, la radiographie

cherche à déterminer sa source, son étendue et son rapport

avec les structures voisines. Notons que selon ZAIN et coll.

1989, en cas d’image radioclaire de plus de 200 mm_,

l’incidence du kyste est d’au moins 92%.

*APPORT DE LA RADIOGRAPHIE TRIDIMENSIONNELLE (3D)

Voici une coupe de cette tomographie mettant nettement en

évidence le rapport des images radio-claires avec les apex

des dents 34 et 35 :

L’imagerie 3D est utilisée depuis de nombreuses années

dans différentes disciplines médicales mais son utilisation

en endodontie restait limitée. Le développement récent

d’une nouvelle technologie de tomographie volumique

numérisée à faisceau conique, en terminologie anglo-

saxonne, Cone Beam x-ray Computer Tomography (CBCT),

se fonde sur l’enregistrement des données de la région

d’intérêt sous forme d’un volume cylindrique projeté par un

faisceau de rayons conique. Par une simple rotation à

360Åã, similaire à celle d’une panoramique, les données

enregistrées permettent la création d’une image en 3D

constituée de voxels (équivalent du pixel pour la 2D).

La précision de cette technologie réside dans la taille du

voxel qui est plus faible que celle d’un scanner (variant de

0,08 à 0,15 mm). En effet, on a une meilleure image du

fait de l’absence de déformation et de superposition [MAR-

MULLA et coll., 2005]. On peut donc, selon HASHIMOTO

et coll. (2006), appréhender avec à une meilleure résolu-

tion par rapport au scanner, d’une part la morphologie

(...) 6

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Radiographie préopératoire de 35

Coupe tomographique mettant en évidence la lésion infec-tieuse.

N°47 - septembre 10LLSS



radiculaire, l’anatomie canalaire de manière plus pré-

cise (résorptions, fractures, nombre de canaux, leurs

convergences/divergences, canaux non-traités...) grâce

à différentes coupes simultanément observées (notam-

ment axiale et proximale) et d’autre part la région péri-

apicale. Ainsi, peut-on visualiser le volume des lésions

osseuses avec précision selon PINSKY et coll. (2006),

leur exacte localisation et leur association à une racine

en particulier.

Selon LOFTHAG-HANSEN et coll. (2007), on détecte

62% de lésions périapicales en plus par rapport à une

radiographie intraorale classique. Le CBCT permet donc

de voir des lésions plus petites (fig.7), parfois non dia-

gnostiquées [NAKATA et coll. 2006]. Découvertes plus

précocement, le traitement endodontique de ces lésions

aura de meilleurs résultats selon FRIEDMAN (2002).

Le CBCT apporte également un intérêt dans la planifica-

tion pré-chirurgicale. Outre l’épaisseur des corticales, la

quantité d’os spongieux, les fénestrations, la forme des

maxillaires, l’inclinaison des racines, on peut localiser

certaines structures anatomiques redoutées par le chirur-

gien dentiste (sinus maxillaires, nerf alvéolaire inférieur

et artère palatine dans leur trajet intraosseux unique-

ment). Par exemple, le canal alvéolaire inférieur est

identifié dans tous les cas mais dans moins de 40% des

cas en utilisant une radio conventionnelle [VELVART et

coll., 2001].

En terme de lecture, si le scanner montre des artefacts

importants au niveau des éléments métalliques, pour le

cone beam, en revanche, ces artefacts de l’image peu-

vent être diminués, notamment par le biais du traitement

d’image.

Indépendamment de ces qualités d’imagerie, la dose

effective est réduite comparée aux autres imageries

médicales conventionnelles. En effet, la plupart des

applications endodontiques nécessitent un petit champ

visuel ( = Field Of View) estimé, en moyenne, à 40 mm

par 40 mm; or, ces appareils se caractérisent par une limi-

tation du faisceau de rayons X. Ils respectent donc davan-

tage les organes radiosensibles tels que la cornée, les

glandes salivaires ou la thyroïde d’autant plus qu’ils néces-

sitent un temps d’irradiation moindre (moins d’une minute)

et non continu. A titre de comparaison la dose effective de

deux radios périapicales dans la région molaire a été

mesurée à 0,01-0,02 mSV et selon IWAI et coll. (2000) en

utilisant le 3D Accuitomo à 0,006-0,012 mSV.

*NOUVEL INDEX PÉRIAPICAL (NIP)

Compte tenu de ce nouveau type d’imagerie, Carlos

ESTRELA et coll. (2008) proposent une nouvelle classifica-

tion des lésions périapicales basée sur leur altération

osseuse. Il attribue un «score» en fonction du diamètre des

défauts osseux, affecté d’une variable suivant le degré d’at-

teinte des corticales (fig.8 et 9). Néanmoins, cette classifi-

cation n’est mise en corrélation avec aucun pronostic ou

plan de traitement.

(...) 8

im

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e

Le nouvel index périapical selon ESTRELA et coll. à partir de

l’examen radiographique réalisé par le cone beam.

[ESTRELA et coll. dans Journal of Endodontics, 2008, Vol. 34,

nÅã11, 1325-1331].


IV. DIAGNOSTIC

*POSITIF

Les Parodontites Apicales Chroniques correspondent à des

pathologies pulpo-parodontales sans douleurs (ou

minimes). Il s’agit d’une réponse inflammatoire de défense

des tissus périapicaux, dans laquelle la composante prolifé-

rative (tissu de granulation) l’emporte sur la composante

exsudative (abcès). L’absence de douleur s’explique par

l’absence de surpression du fait de la réaction osseuse péri-

phérique. Les tests de sensibilité pulpaire sont négatifs,

ainsi que les réponses à la percussion et à la palpation,

sauf en cas d’exacerbation aiguë secondaire.

Le diagnostic est de fait essentiellement radiographique.

Lorsque de telles lésions augmentent de volumes, des rap-

ports de contiguïté s’établissent avec les apex des dents voi-

sines, ce qui implique donc de tester la sensibilité pulpaire

des dents en rapport avec la lésion afin de déterminer

celle(s) qui en est(sont) la cause.

La croissance de ces lésions peut entraîner des

versions/migrations et/ou des mobilités dentaires ainsi

qu’une voussure dure à la palpation dans le vestibule.

Rappelons que le diagnostic différentiel entre granulome et

kyste ne peut être certain qu’après analyse anatomopatho-

logique.

* DIFFÉRENTIEL

Les principaux diagnostics différentiels sont représentés par

le kératokyste et l’améloblastome (= tumeur odontogénique

bénigne à potentiel invasif local). En général, les dents sont

vitales. Toutes ces lésions peuvent prendre un aspect radio-

logique voisin et seul l’examen anatomopathologique per-

met parfois de poser le diagnostic positif.

L’intégrité de l’attache parodontal et l’observation sous

microscope opératoire permet également d’écarter la pré-

sence d’une fêlure.

*ETIOLOGIE

dent 35 présente une obturation endocanalaire incom-

plète et non étanche.

La dent 34 est nécrosée. La cause majeure d’échec d’un

traitement endodontique est due à la persistance d’une

infection microbienne au niveau apical (obturation cana-

laire incomplète) (FIGDOR (2002). L’apparition d’une

inflammation pulpaire et d’une lésion périapicale, sont la

conséquence directe d’une contamination bactérienne

(Kakehashi et coll.,1965) organisées en biofilm [NAIR,

(...) 9

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e

Exemples de détermination du nouvel index périapical à partir de

la représentation schématique de prémolaires.

[ESTRELA et coll. dans Journal of Endodontics, 2008, Vol. 34,

nÅã11, 1325-1331].

N°47 - septembre 10LLSS


1987 et 2002]..

L’importance des anaérobies strictes dans les infec-

tions d’origine endodontique a été mise en évidence

par MÖLLER en 1966.

La percolation bactérienne semble donc être l’étiolo-

gie principale de ces lésions périapicales.

V. TRAITEMENT

L’examen tridimensionnel nous permet d’anticiper et

d’orienter notre choix thérapeutique. De fait, le

curetage d’emblée de la lésion semble compromis.

D’une part, le praticien s’expose à la difficulté de

cureter l’intégralité de la lésion étant donnée sa

taille. Mais également au risque de léser le nerf den-

taire inférieur.

Il est décidé d’éliminer l’infection bactérienne en trai-

tant endodontiquement par voie orthograde les

dents 34 et 35.

En effet, les lésions d’origine endodontique en rap-

port avec le canal, source de la contamination bac-

térienne, sont susceptibles de guérir dans la mesure

où la source de la contamination est jugulée par une

mise en forme correcte, une décontamination maxi-

male et une obturation tridimensionnelle du système

endodontique. L’endodontie par voie orthograde est

donc la thérapeutique de choix en première inten-

tion. L’hydroxyde de calcium est un traitement qui

continue à démontrer ses qualités dans la prise en

charge des lésions de gros volume, en présence

d’une dent symptomatique, d’anatomie complexe ou

de retraitement. L’utilisation de cette médication en

inter-séances prédispose l’endodonte à l’obturation

dans de meilleures conditions, de désinfection

notamment.

Uniquement et seulement en cas d’échec de cette

thérapeutique, l’abord chirurgical est envisagé alors en

seconde intention. A ce moment là, seul l’accès est chirurgi-

cal, les autres étapes ne correspondent qu’à l’application

des règles de l’endodontie, dont le but est de sceller de

manière étanche le système canalaire et ses portes de sor-

ties.

L’extraction de la dent causale ne se présente qu’en ultime

recours après que tous les autres traitements aient échoué

dans la réhabilitation de la santé périapicale.

*SÉANCE 1 :

Dépose de la suprastructure prothétique de la dent 35 et

pulpectomie de la dent 34 sous microscope opératoire et

sous champ opératoire caoutchouté. Un important suinte-

ment purulent est drainé via le canal radiculaire de la dent

35.

10

Planification thérapeutique en endodontie d’une dent présentant

une parodontite apicale selon CARON et MACHTOU (2006).

[REALITES CLINIQUES Vol. 17, nÅã 3, 2006, 307-316]

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Drainagepurulenttranscana-laire aprèsla déposede l’inlaycore.

(...)N°47 - septembre 10LLSS



Le réseau canalaire est alors nettoyé et mis en forme en

utilisant une séquence Hero Shaper (Micro-Méga,

Besançon, FRANCE) classique sous irrigation continue

d’hypochlorite de sodium à 2,5 %.

Une médication temporaire à base d’hydroxyde de cal-

cium est enfin mise en place.

Un pansement coronaire type IRM (Dentsply-Maillefer,

Ballaigues, SUISSE) permet de sceller la cavité d’accès de

manière étanche.

*SÉANCE 2 :

Une semaine plus tard, l’hydroxyde de calcium est éli-

miné par irrigation à l’hypochlorite de sodium. Le canal

ne présentant plus de suintement peut être asséché grâce

aux cônes de papier stériles. L’obturation définitive à la

gutta percha thermocompactée scelle de manière étanche

les réseaux endocanalaires.

Le patient est ensuite réadressé à son praticien traitant

afin que ce dernier réalise une obturation coronaire

étanche (résine composite) sur 34 et un inlay core et une

dent provisoire (mise en fonction) sur 35 en attendant la

cicatrisation.

VI. PRONOSTIC ET CICATRISATION

Le pronostic est très bon étant donné que la perméabilité

apicale a été obtenue et que la désinfection canalaire a

pu être optimale.

L’élimination de l’étiologie des LOE rend possible la cica-

trisation périapicale. Celle-ci est influencée par des fac-

teurs locaux (étendue de la destruction des tissus périapi-

caux, localisation) et des facteurs systémiques (âge, état

de santé).

A partir de deux mois des signes radiologiques sont

observables. Un changement de densité, une néotrabécu-

lisation à partir des marges du défauts et une réhabilita-

tion de la lamina dura en l’absence de symptômes et des

tissus mous sains sont des indices d’une guérison en

cours.

Le contrôle radiographique à 1 an objective la réparation

«ad integrum» des tissus périapicaux.

*CAS DE LA CICATRISATION DES LÉSIONS AYANT DÉTRUIT

LES CORTICALES : CICATRISATION FIBREUSE

Les défauts osseux circonscrits semblent avoir le potentiel

de se régénérer spontanément, à condition de ne pas

dépasser une taille appelée “défaut de taille critique”. Si

cette taille critique est atteinte (si le défaut est très impor-

tant ou s’il y a destruction des deux corticales), l’os péri-

phérique ne se reconstitue que sur une certaine distance

à partir des bords du défaut. Le reste du défaut présente

une réparation par un tissu fibreux dense, non inflamma-

toire, provenant de la migration plus rapide des fibro-

blastes et cellules épithéliales, rentrés en compétition avec

les ostéoblastes ce qui bloque la régénération osseuse

(fig.20). Ce phénomène est d’autant plus favorisé que le

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12

Rétroalvéolaire de 34

et 35 après mise en

place d’hydroxyde de

calcium. radiographie de

controle à 1 an post

opératoire mettant en

évidence la cicatrisation

osseuse.

(...)N°47 - septembre 10LLSS


périoste est détruit. En effet, sa couche interne au contact

de la corticale, est particulièrement riche en cellules

ostéoprogénitrices et en éléments vasculaires. Il joue donc

normalement un rôle primordial dans le processus de

réparation.

VII. CONCLUSION

Ce cas clinique a permis de mettre en évidence que,

au même titre que les parodontites apicales de petite

taille, les parodontites apicales de gros volumes, peuvent

parfaitement cicatriser.

La percolati0on bactérienne constituant la principale

étiologie, l’élimination de cette dernière par voie ortho-

grade conduit dans la majorité des cas à une guérison du

périapex quelque soit la taille de la lésion initiale si, et

seulement si, les protocoles de désinfection endodontique

sont scrupuleusement respectés.

Ce n’est qu’en cas d’échec du traitement orthograde

que la microchirurgie endodontique est envisagé.

L’examen tridimensionnel type Cone Beam, au travers

de cette troisième dimension, nous fournit des informa-

tions précieuses et permet la planification thérapeutique

adéquate.

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