Ls44 mise en charge immediate “all is e procedure”

impla

nto

logie

32N°44 - novembre 09LLSS (...)

Mise en charge immediate :“all-is-e procedure”

Dr J. Périssé - Toulouse

Le guidage chirurgical connaît un essor considérable depuis la vul-garisation des planifications implantaires. Ces planifications pré-voient informatiquement, le positionnement précis de l’implant dansle massif osseux. Par des logiciels adaptés cette prévision déter-mine un souhait de placement de l’implant selon un axe particulierchoisi. Les méthodes de stéréolithographie, d’imprimante 3D ouencore de micro-fusion laser sont des aides considérables à la réa-lisation précise des maquettes de nos prévisions. Cependant entrenos prévisions et nos réalisations, il existe souvent un décalage liéau fait que la pose de l’implant reste, malgré ces techniques, sou-mise aux aléas manuels. Elles sont « chirurgien dépendante ». Latechnique « all-is-e» supprime cette dépendance.

Les systèmes de guidage réalisent un canon de forage selon unaxe, dans lequel les instruments et les implants peuvent s’engagerde manière guidée, selon cet axe prédéterminé. Pour être efficaces,le guidage doit être également précis en hauteur et en rotation. Les guides actuels présentent dans le domaine du largage en hau-teur des insuffisances. C’est pour cela que s’observent les aléas ren-contrés lors de la pose immédiate de prothèses lors de la mise encharge dite immédiate. Malgré une prévision informatique rigou-reuse, l’ajustage prothétique en prothèse immédiate est souventinadéquat.

De ce fait le temps prothétique, en mise en charge immédiate, n’estpas toujours aussi immédiat qu’il devrait l’être. Il est parfois différéaprès retouche de la prothèse. Lorsque ce temps prothétique estmalgré tout souhaité, il est alors nécessaire de réaliser des compro-mis ou des subterfuges prothétiques pour compenser les erreurs. Ils’agit alors de réaliser une adaptation en bouche de la prothèsepar collage à la résine ou la section d’armature pour que l’insertiondu bridge puisse se réaliser en fin de chirurgie de pose. Nousconstatons souvent après la chirurgie, au moment de la pose pro-thétique immédiate, une divergence entre la planification et la réali-sation.

La technique de « largage automatique in situ » dite all-is-e est unetechnique qui réalise le guidage comme tout canon de guide, maisqui abandonne l’implant à la profondeur et à la rotation détermi-née par la planification. Cette technique permet ainsi la gestionautomatique des trois composants du succès d’une chirurgie depose implantaire à mise en charge immédiate : l’axe, la profon-deur, la rotation angulaire des implants.

BASES : Les reconstructions volumiques à partir du scanner offrent au chi-rurgien un fichier au format DICOM. Ces fichiers sont importés surdes logiciels tels celui de Simplant® ou de NobelGuide® ou

Implant3D®. Ces logiciels sont de type CAD CAM, ce sont des logi-ciels qui transforment de l’image issue de fichier DICOM en fichiersde données STL. Ces logiciels donnent une visualisation en troisdimensions du massif facial et l’intégration tridimensionnelle vir-tuelle des implants. Afin de respecter la prévision de pose, nousavons utilisé des « implants à largage automatique », ils sont detype Atoll®.

Cette planification implantaire sur la reconstitution 3D permet unchoix de longueur, de diamètre et de marque d’implant, sur uneliste préalablement initialisée dans le logiciel de planification.Après une chaîne décisionnelle, la planification aboutit à la réalisa-tion d’une exportation d’un fichier STL.

Pour être complète, la numérisation des piliers s’associe à la numé-risation des wax up prothétiques ce qui permet de positionner enbonnes relations, la dent prothétique, le pilier, l’implant et l’arma-ture prothétique. La planification consiste à déterminer grâce à unessai virtuel, la meilleure orientation de l’implant par rapport auvolume osseux, la meilleure orientation du pilier par rapport à sonémergence cingulaire, la meilleure position sur l’armature de l’élé-ment cosmétique. Ce compromis est simulé sur écran entre les éléments anatomiquessensibles qui sont d’une part l’os, le sinus au maxillaire, le nerfmandibulaire à la mandibule, et d’autre part l’implant, les piliers,les puits de vis, les éléments cosmétiques.

32-38perisse-n44:P32-38perisse-n44.qxd 09/11/09 15:23 Page32

© MIS Corporation. All rights Reserved.

INNOVATION

MIS propose une gamme innovante de kits et accessoires pour des solutions chirurgicales simples et ingénieuses vous permettant

sur : 01 30 10 51 57

ISO 9001:2000, ISO 13485:20030483,

Les Implants MIS possèdent un état de

excellent ancrage primaire avec un taux de

données sont validées par la recherche et les études cliniques menées en collaboration

solutions cliniques : reconstruction de dents unitaires, de bridges et de prothèses complètes

être utilisés dans toutes les chirurgies et les

Implant MistralLe Mistral est un implant spécialement conçu pour les interventions en un

Implant SevenLe Seven est un implant conique auto-taraudant pour un excellent ancrage

Implant BioComLe Biocom est un implant cylindrique polyvalent destiné aux procédures

M a k e i t S i m p l eFRANCE

Stand 3L01ADF

®


creo

34N°44 - novembre 09LLSS

Si la simulation 3D est utilisable quel que soit le logiciel, les« implants à largage automatique » présentent des particularitéspar rapport aux implants vissés classiques.Pour leur insertion dans l’os, les implants vissés classiques possè-dent un système d’entraînement mécanique qui est le porte implant.Cet entraînement est basé sur un accouplement mâle-femelle, entrel’implant et le porte implant qui est préalablement vissé par le fabri-cant ou le chirurgien avant usage. Cet accouplement permet d’ap-pliquer la force de torque nécessaire au vissage de l’implant dansl’os.

Dans cette pose habituelle sans largage automatique, le placementde l’implant est défini selon le désir d’enfoncement apico-coronairede la planification par unique contrôle visuel. Cette tâche estmanuelle et « chirurgien-dépendante ». L’implant vissé sur le porte-implant est susceptible de dépasser la position choisie.

En effet, ce dépassement de position est possible et est fonction denombreux paramètres qui sont le couple de vissage, le frottementlors du guidage, la densité osseuse, la tenue du guide, la vitesse derotation du vissage, la longueur du guide… Autant de facteurscumulés qui font varier la perception du niveau d’arrêt en modifiantla perception tactile du chirurgien qui visse l’implant à travers leguide. Malgré un vissage dit en butée, ces conditions sont favo-rables à un dépassement de la position de « stop » ce qui a poureffet de réaliser un phénomène que nous qualifions d’effet « tirebouchon ». Cet effet « tire bouchon » est observé dans le vissage d’un tire bou-chon. Lorsque celui-ci s’enfonce, à un moment précis, difficile àdéterminer par une sensation tactile, il ne s’enfonce plus, mais sou-lève le bouchon. Ce phénomène physique existe entre l’implant et leguide chirurgical lors du vissage sans largage automatique de l’im-plant. Ce phénomène est susceptible de se répéter à chaque site.Ainsi, il se multiplie imperceptiblement, selon le nombre d’implantsposés, pour aboutir à une situation de niveau d’enfouissement erro-née qui pourtant semble tactilement juste à l’opérateur. Ce phéno-mène est responsable de décalage à l’insu de l’opérateur.

Ce phénomène néfaste de « tire bouchon » est écarté par la poseautomatique dont les implants présentent un dispositif interne delibération en hauteur.

MOYENS :

La planification bénéficie de plusieurs types de guides possibles. Sila stéréolithographie a débuté dans les années 1980, cette tech-nique a évolué. Dans l’industrie le « prototypage rapide » surmachine Phénix® propose une imprimantes 3D à fusion laser. Lesobjets créés à partir de fichiers STL sont reproduits par fusion laserce qui remplace la traditionnelle coulée métallique. Ces objets 3D,selon les fichiers, sont soit nos modèles prothétiques, soit l’os dupatient, le contour muqueux, ou les implants et les piliers, ainsi quel’armature du bridge. Les armatures sont recréées dans cette chaînepar un logiciel de type Dental Wings. Les imprimantes recréentainsi autant de modèles qu’il est nécessaire pour la réalisation com-plète du cas. Ces modèles sont réalisés indifféremment soit enmatière plastique ou en métal ou en bi-matière. Pour nos réalisations nous avons choisi de recréer par imprimante3D l’os en matière plastique, les implants en une densité plus fortepermettant la réalisation prothétique traditionnelle. Ces techniquesde prototypage sont particulièrement adaptées à notre art qui estcelui de la réalisation de modèles « uniques », comme le sont parexcellence les morphologies de nos patients. Les imprimantes 3D,type Phénix, de micro fusion laser sont ainsi utilisées pour la créa-tion de l’armature du bridge et la création du guide. L’applicationde ces techniques de microfusion 3D est déjà développée dans ledomaine de la réalisation des chapes et armatures de prothèsesmétalliques et dans un futur proche dans la réalisation de céra-miques.

Cette planification suivie de préfabrication prothétique n’est renduecliniquement fiable et utilisable que dans la mesure où le largageautomatique et précis des implants est possible. L’ensemble de cettechaîne donne une association technologique qui porte le nom de« all-is-e» car sa décision virtuelle donne une réalisation par procé-dure « électronique ». Dans ce contexte « all-is-e », la structure du guide chirurgical peutêtre une structure conventionnelle Simplant ou Nobel Guide oumicro-alvéolée. Dans ce cas outre sa fonction de guide axial, sonarmature micro-alvéolée présente des qualités auto-fixante et sonintérêt est de conserver dans cette architecture les sérosités richesen facteurs biologiques issues de la plaie. Elle permet ainsi de cap-ter le caillot et de garder in situ les cytokines plaquettaires, demaintenir une hygrométrie per-opératoire favorable au niveau dela surface osseuse. Leur micro-porosité favorise la mise en placed’un désinfectant qui relargue son produit actif en per-opératoirepour un maintien protégé du site.

impla

nto

logie

(...)


Allogreffes osseuses Puros®

NOUVEAUComblez le vide, naturellement.

*Keith, J. D., Jr., P. Petrungaro, et al. (2006). "Clinical and histologic evaluation of a mineralized block allograft: results from the developmental period (2001–2004)." Int J PeriodonticsRestorative Dent 26(4): 321-7.

*Wang, H. L. and Y. P. Tsao (2007). "Mineralized Bone Allograft-Plug Socket Augmentation: Rationale and Technique." Implant Dentistry16(1): 33–41.

*Froum, S. J., D. P. Tarnow, et al. (2005). "The use of a mineralized allograft for sinus augmentation: an interim histological case report from a prospective clinical study." Compend Contin EducDent 26(4): 259-60, 262-4, 266-8; quiz 270-1.

Pour consulter ces articles en ligne, visitez la page : http://www.zimmerdental.com/lib_bibliography.aspx

Zimmer Dental propose une gamme complète de produits de régénération pour tous les besoins cliniques en dentaire.Ces produits d’origine naturelle facilitent la régénération des tissus mous et durs.

Etude de cas

Crête étroite de 2 mm

Allogreffe osseuse Puros bienincorporée à cinq mois

Mise en place de l’implant dans lacrête greffée

Radiographie de la restauration finale

Préparation du site récepteur Allogreffe osseuse Puros en place

Blocs cortico-spongieux Puros®

La combinaison des capacités de remodelage rapide del’os spongieux et de la robustesse de l’os cortical.

Pour plus d’informations, contactez le représentant au 01 45 12 35 30ou par mail à [email protected]

Zimmer Dental SAS2 Place Gustave Eiffel - B.P. 4023794528 Rungis CedexTél. : 01 45 12 35 35

www.zimmerdental.fr

Chips spongieux Puros®

De la correction de simples défauts parodontaux aux procédurescomplexes d’augmentation sinusienne.


Le principe de base du guide axial est conservé, il est reçu sur lemodèle osseux reconstitué du patient, il possède ses canons de per-çage. Ce type de guide autoporteur supprime le besoin de fixationpar vis.

L’implant à largage automatique s’utilise uniquement en combinai-son avec les guides Simplant ou Edonis. L’implant à largage auto-matique n’est pas vissé au porte implant. Il possède en fond depuits un système d’engrainement mâle femelle en congruence avecla partie terminale du porte implant. Cette union dépourvue de vis-sage, est unie par frottement doux pour le maintien des deux piècesen contact.

Ce système automatique de largage (S.A.L) se situe en fond d’im-plant. Il n’interfère pas sur la solidarisation ultérieure du pilier avecl’implant.

Sur le plan clinique la séquence de largage automatique de l’im-plant en bonne profondeur se déroule sans que l’opérateur puissepar un défaut de perception tactile induire une influence sur la posi-tion de largage. La séquence débute par la mise en place de l’im-plant sur le guide qui entre dans l’orifice prévu (1). Le vissage de laclé cliquet réalise l’avancement de l’implant. Au moment de l’entréeen butée de la clé cliquet, la rotation peut se poursuivre (2). Elle aalors pour conséquence de faire pénétrer l’implant plus avant, tantque l’engrainement des parties accouplées est possible (3). Malgréune rotation continuelle de la clé cliquet, l’implant est automatique-ment désaccouplé du S.A.L, l’implant est ce fait stoppé dans sa pro-gression (4). La rotation de la clé cliquet tourne alors à vide, quellesque soient les rotations que l’opérateur puisse faire et quel que soitson niveau de perception tactile. L’opérateur n’influe pas sur le lar-gage.

Le niveau de largage est de ce fait automatiquement déterminé à lahauteur prévue dans la planification. Le calcul du niveau de lar-gage est intégré dans le guide si bien qu’aucune attention particu-lière n’est à observer lors de la mise en œuvre de cette phase chi-rurgicale. Le phénomène nocif de « tire bouchon » ne peut pasexister. Le retrait du porte implant se fait par traction directe, il n’ya pas de dévissage à réaliser (5). Sur le plan de l’accastillage, leporte implant à largage automatique est unique quelle que soit lalongueur choisie de l’implant. On peut ainsi envisager sur un mêmeguide, la position d’implants de différentes longueurs avec le mêmeporte implant.

Image7

RÉSULTATS :

La crête osseuse est abordée cliniquement de façon habituelle parincision crestale jusqu’au périoste. Le lambeau est récliné pour nepas présenter d’interférence muqueuse entre la surface osseuse etl’intrados du guide sur tous ses bords périphériques afin de privilé-gier un bon appui osseux du guide.

La succession instrumentale peut débuter pas la fraise de diamètre2mm puis 3mm puis par la fraise de forme. L’enfoncement est définipar butée d’enfouissement des fraises. Au fur et à mesure de laprogression des forages la mise en place des tiges guide permetune vérification du bon axe et de la profondeur.

Le forage se termine sur l’ensemble des sites selon la prévision, jus-qu’au diamètre instrumental de pose de l’implant. A ce stade, leguide est prêt pour la mise en place d’un implant à largage auto-matique.


impla

nto

logie

(...)


Ce choix du passage implantaire à travers un guide demande l’in-tégration d’un paramètre supplémentaire, celui de l’architecture ducol de l’implant qui varie en fonction de sa connectique. Dans unemise en charge immédiate, ce col peut ajouter une variable quidépend de la présence ou non d’un dispositif antirotationnel.

Dans le cas d’antirotationnel, un repérage en rotation d’une desfaces de l’octogone ou de l’hexagone doit être faite pour que laréalisation prothétique soit conforme à la prévision informatiqueangulaire du pilier. Pour qu’il existe un degré de liberté supplémentaire nous préconi-sons, en prothèse immédiate « all-is-e », un implant à largageautomatique à connectique non antirotationnelle type Atoll®. Lors de la mise en charge immédiate, l’implant Atoll® simplifie ladémarche par sa liberté sur 360°. Il supprime le temps de réglagealéatoire des ajustages cliniques des octogones et de l’orientationde leurs faces. Il définit par sa conception auto-largable un posi-tionnement déterminé en profondeur.


impla

nto

logie

Difficultés liées au repérage de l’hexagone, facilité de l’im-plant sans hexagone

Votre site Internet Clé en main !

SPECIAL STOMATO !MEDECIN-SITE réalise le site internet de votre cabinet

• Un nom de site dédié et facilementmémorisable par vos patients.

• Un vaste choix de présentations.Plusieurs chartes graphiques et modèles disponibles,des dizaines de déclinaisons possibles.

• Un menu simple, accessible et complet.Présentation du cabinet, horaires, photos de cabinet, plan d’accès...

• Un référencement optimisé.Sur tous les moteurs de recheche : Google, Yahoo, Voila...

• Un tarif sans surprise et tout compris !30 euros par mois*

Conforme aux directives de l’Ordre

* O

ffre

soum

ise à

con

ditio

ns.

Seulement30€par mois*

MEDECIN-SITE est un service proposé parP.P. Com' - 28 rue des Petites Ecuries 75010 PARIS - Tél. 01 42 46 64 75 - [email protected] WWW.MEDECIN-SITE.FR

Pour en savoir plus

(...)


Cette pose en bonneplace, non cliniciendépendante, permetd’associer à ce tempsopératoire, l’insertiond’une prothèse réali-sée par CFAO, dontl’armature est élabo-rée en pré-opératoirepar microfusion laser.Pour cela, la mise enplace des piliers estréalisée sous contrôled’un guide de vérification des insertions et du bon calage des élé-ments entre eux.

Une fois les piliers vérifiés, la prothèse est présentée pour êtrevissée. La vérification de l’occlusion termine le traitement.

Cette procédure réalise l’ensemble « all-is-e » qui conduit duscanner à la planification, puis de la planification au guidage,puis au largage automatique et enfin à la mise en place de l’ar-mature. Cette technique supprime les étapes de prise d’em-preinte, de coulée et de sculpture au laboratoire, mais n’est pos-sible que sur des implants à largage automatique.

CONCLUSION

L’apport du largage automatique des implants lors de la mise encharge immédiate, est une avancée déterminante dans la préci-sion de placement des implants dans les trois sens de l’espace :axialement, en hauteur et en rotation. Elle minimise la part aléa-toire d’origine manuelle qui existait lors du temps de pose chi-rurgicale ce qui sécurise la pose clinique de nos implants.

La réalisation d’implants dédiés à cette technique était néces-saire, ces implants devant également présenter des caractéris-tiques d’union implant/pilier particulières qui soient libres, dites« fullrotation » et qui éliminent le besoin d’un hexagone. Seul leBeautyfind présente actuellement les caractéristiques néces-saires au largage automatique. Cet implant à largage précis insitu permet l’évolution des guides chirurgicaux vers la technique« all-is-e » qui intègre toute la chaîne de conception numériquequi s’étend de la réalisation du scanner à la pose immédiate.

Par ces techniques « all-is-e », les protocoles opératoires cli-niques sont totalement modifiés dans le sens d’une simplificationet d’une fiabilité clinique, biomécanique et prothétique. Ce type

d’amélioration est le résultat de laRecherche conjointe et du développe-ment entrepris par les sociétés Atollimplant® et Edonis®.


impla

nto

logie

Implant auto-largable à S.A.L et son pilier


Documents

Ls44 mise en charge immediate “all is e procedure”