Upload
andri-roukmana
View
24
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
zdfsefaed
Citation preview
A. Definisi
Keto Asidosis Diabetik adalah keadaan kegawatan atau akut dari DM tipe I ,
disebabkan oleh meningkatnya keasaman tubuh benda-benda keton akibat
kekurangan atau defisiensi insulin, di karakteristikan dengan hiperglikemia,
asidosis, dan keton akibat kurangnya insulin ( Stillwell, 1992).
Keto Asidosis Diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi kekacauan
metabolic yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis terutama
disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relative.KAD dan hipoglikemia
merupakan komplikasi akut diabetes mellitus (DM) yang serius dan membutuhkan
pengelolaan gawat darurat.Akibat diuresia osmotik, KAD biasanya mengalami
dehidrasi berat dan dapat sampai menyebabkan syok.
B. Etiologi
Dalam 50% kejadian KAD, kekurangan insulin, peningkatan konsumsi atau
produksi glukosa, atau infeksi adalah faktor pencetus. Stressor-stressor utama lain
yang dapat mencetuskan diabetic ketoasidosis adalah pembedahan, trauma, terapi
dengan steroid dan emosional.
C. Patofisiologi
Gejala dan tanda yang timbul pada KAD disebabkan terjadinya hiperglikemia
dan ketogenesis. Defisiensi insulin merupakan penyebab utama terjadinya
hiperglikemia atau peningkatan kadar glukosa darah dari pemecahan protein dan
glikogen atau lipolisis atau pemecahan lemak. Hiperglikemia menyebabkan diuresis
osmotik dengan hipovolemia kemudian akan berlanjut terjadinya dehidrasi dan
renjatan atau syok. Glukoneogenesis menambah terjadinya hiperglikemik.
Lipolisis yang terjadi akan meningkatkan pengangkutan kadar asam lemak
bebas ke hati sehingga terjadi ketoasidosis, yang kemudian berakibat timbulnya
asidosis metabolik, sebagai kompensasi tubuh terjadi pernafasan kussmaul.
Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena dipakainya
jaringan lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan terbentuk keton. Bila
hal ini dibiarkan terakumulasi, darah akan menjadi asam sehingga jaringan tubuh
akan rusak dan bisa menderita koma. Hal ini biasanya terjadi karena tidak mematuhi
perencanaan makan, menghentikan sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya
sakit diabetes mellitus, mendapat infeksi atau penyakit berat lainnya seperti kematian
otot jantung, stroke, dan sebagainya.
Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan ketoasidosis
diabetik (KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun kehilangan
insulin. Semua gangguan gangguan metabolik yang ditemukan pada ketoasidosis
diabetik (KAD) adalah tergolong konsekuensi langsung atau tidak langsung dari
kekurangan insulin.
Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan
menimbulkan hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria. Meningkatnya lipolisis
akan menyebabkan kelebihan produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya
akan dikonversi (diubah) menjadi keton, menimbulkan ketonaemia, asidosis
metabolik dan ketonuria. Glikosuria akan menyebabkan diuresis osmotik, yang
menimbulkan kehilangan air dan elektrolit seperti sodium, potassium, kalsium,
magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrsi terjadi bila terjadi secara hebat, akan
menimbulkan uremia pra renal dan dapat menimbulkan syok hipovolemik. Asidodis
metabolik yang hebat sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan derajad ventilasi
(peranfasan Kussmaul).
Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat kehilangan
air dan elektrolit. Sehingga, perkembangan KAD adalah merupakan rangkaian dari
siklus interlocking vicious yang seluruhnya harus diputuskan untuk membantu
pemulihan metabolisme karbohidrat dan lipid normal.
Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan
berkurang juga . Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali.
Kedua faktor ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk
menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan
mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan
kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi yang berlebihan (poliuri) akan
menyebabkan dehidrasi dan kehilangna elektrolit. Penderita ketoasidosis diabetik
yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 L air dan sampai 400 hingga 500 mEq
natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24 jam.Akibat defisiensi insulin
yang lain adlah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi asam-asam lemak bebas dan
gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh hati. Pada
ketoasidosis diabetik terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat
dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan
tersebut. Badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan
keton akan menimbulkan asidosis metabolik
D. Tanda Dan Gejala
a) Poliuria
b) Polidipsi
c) Penglihatan kabur
d) Lemah
e) Sakit kepala
f) Hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg atau > pada
saat berdiri)
g) Anoreksia, Mual, Muntah
h) Nyeri abdomen
i) Hiperventilasi
j) Perubahan status mental (sadar, letargik, koma)
k) Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl)
l) Terdapat keton di urin
m) Nafas berbau aseton
n) Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis osmotic
o) Kulit kering
p) Keringat
q) Kussmaul ( cepat, dalam ) karena asidosis metabolic
E. Pemeriksaan Diagnostik
a) Kadar glukosa darah: > 300 mg /dl tetapi tidak > 800 mg/dl
b) Elektrolit darah (tentukan corrected Na) dan osmolalitas serum.
c) Analisis gas darah, BUN dan kreatinin.
d) Darah lengkap (pada KAD sering dijumpai gambaran lekositosis), HbA1c,
urinalisis (dan kultur urine bila ada indikasi).
e) Foto polos dada.
f) Ketosis (Ketonemia dan Ketonuria)
g) Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
h) Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l.
Pemeriksaan Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] + [UREUM/6]
i) Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir
j) Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH < 7,3 dan penurunan pada HCO3
250 mg/dl
F. Penatalaksanaan
Prinsip terapi KAD adalah dengan mengatasi dehidrasi, hiperglikemia, dan
ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi penyakit penyerta yang ada.
Pengawasan ketat, KU jelek masuk HCU/ICU
I. Fase I/Gawat :
a) Rehidrasi
1. Berikan cairan isotonik NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2 jam
pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50 tpm selama 18 jam (4-
6L/24jam)
2. Atasi syok (cairan 20 ml/kg BB/jam)
3. Bila syok teratasi berikan cairan sesuai tingkat dehidrasi
4. Rehidrasi dilakukan bertahap untuk menghindari herniasi batang otak
(24 – 48 jam).
5. Bila Gula darah < 200 mg/dl, ganti infus dengan D5%
6. Koreksi hipokalemia (kecepatan max 0,5mEq/kgBB/jam)
7. Monitor keseimbangan cairan
b) Insulin
1. Bolus insulin kerja cepat (RI) 0,1 iu/kgBB (iv/im/sc)
2. Berikan insulin kerja cepat (RI) 0,1/kgBB dalam cairan isotonic
3. Monitor Gula darah tiap jam pada 4 jam pertama, selanjutnya tiap 4 jam
sekali
4. Pemberian insulin parenteral diubah ke SC bila : AGD < 15 mEq/L
³250mg%, Perbaikan hidrasi, Kadar HCO3
c) Infus K (tidak boleh bolus)
1. Bila K+ < 3mEq/L, beri 75mEq/L
2. Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri 50 mEq/L
3. Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri 25mEq/L
4. Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam
d) Infus Bicarbonat
Bila pH 7,1, tidak diberikan
e) Antibiotik dosis tinggi
Batas fase I dan fase II sekitar GDR 250 mg/dl atau reduksi
II. Fase II/Maintenance:
a) Cairan maintenance
Nacl 0.9% atau D5 atau maltose 10% bergantian
Sebelum maltose, berikan insulin reguler 4IU
b) Kalium
Perenteral bila K+ 240 mg/dL atau badan terasa tidak enak.
c) Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak
nafsu makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.
d) Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.
G. Komplikasi
Faktor-faktor yang mempengaruhi angka kematian akibat KAD adalah:
a. Terlambat didiagnosis karena biasanya penyandang DM dibawa setelah
koma.
b. Pasien belum tahu bahwa ia menyandang DM.
c. Sering ditemukan bersama-sama dengan komplikasi lain yang berat, seperti:
renjatan (syok), stroke, dll.
d. Kurangnya fasilitas laboratorium yang menunjang suksesnya
penatalaksanaan KAD
Komplikasi yang dapat terjadi akibat KAD yaitu:
a. Edema paru
b. Hipertrigliserida
c. Infark miokard akut
d. Hipoglikemia
e. Hipokalsemia
f. Hiperkloremia
g. Edema otak
h. Hipokalemia
KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Anamnesis :
a) Riwayat DM
b) Poliuria, Polidipsi
c) Berhenti menyuntik insulin
d) Demam dan infeksi
e) Nyeri perut, mual, mutah
f) Penglihatan kabur
g) Lemah dan sakit kepala
2. Pemeriksan Fisik :
a) Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri)
b) Hipotensi, Syok
c) Nafas bau aseton (bau manis seperti buah)
d) Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat, dalam)
e) Kesadaran bisa CM, letargi atau koma
f) Dehidrasi
3. Pengkajian gawat darurat :
a) Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau benda
asing yang menghalangi jalan nafas
Dengan/tanpa sputum, purulen (tergantung pasien ada/ tidak ada infeksi atau
tidak)
b) Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan otot
bantu pernafasan
(bunyi nafas kusmaul (cepat dan dalam disertai jeda), nafas berbau aseton,
hiperventilasi)
c) Circulation : kaji nadi, capillary refill
(hipotensi ortestatik, takikardi, nadi lemah, akral dingin, pucat, kulit kering,
sakit kepala)
d) Disability : status neurologis, tingkat kesadaran
(kesadaran mungkin menurun/koma (GCS berat: 3-8, GCS sedang: 9-12,
GCS ringan: 13-15), nyeri abdomen, pusing/pening, kacau mental.
penglihatan kabur.
e) Exposure : bisa jadi edema paru, hipertrigliserida, infark miokard akut,
hipoglikemi, hipokalsemi, edema otak, hiperkloremi, hipokalemia, kejang.
4. Pengkajian head to toe
a) Data subyektif :
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit sekarang
Status metabolik
Intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau
penyakit-penyakit akut lain, stress yang berhubungan dengan faktor-
faktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lain yang
mempengaruhi glukosa darah, penghentian insulin atau obat anti
hiperglikemik oral.
b) Data Obyektif :
1) Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus
otot menurun, gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau
aktifitas, letargi /disorientasi, koma
2) Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas
dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan
yang lama, takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang
menurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis,
kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung.
3) Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial
yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
4) Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa
nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang,
nyeri tekan abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang
menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin
berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites,
bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
5) Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet,
peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan
lebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik
(Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi
abdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan
metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis,
bau buah (napas aseton)
6) Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas,
kelemahan pada otot, parestesi, gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap
lanjut), gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks
tendon dalam menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari
DKA).
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-
hati
8) Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum
purulen (tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen,
frekuensi pernapasan meningkat
9) Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi,
menurunnya kekuatan umum/rentang gerak, parestesia/paralisis
otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun
dengan cukup tajam).
10) Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)Masalah impoten pada
pria, kesulitan orgasme pada wanita
11) Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi.
Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat sepertii steroid,
diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan
kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat
diabetik sesuai pesanan. Rencana pemulangan : Mungkin
memerlukan bantuan dalam pengaturan diet, pengobatan,
perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah.
5. Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikema, pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan
intake akibat mual, kacau mental
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
c. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan
kadar glukosa
d. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
6. Rencana keperawatan ketoasidosis diabetikum (kad)
NODIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASILINTERVENSI
1 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor
kulit/lidah
Membran mukosa/kulit
kering
Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal, HT
normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
NIC :
1. Fluid management
2. Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat
3. Monitor status hidrasi
(kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah
ortostatik), jika
diperlukan
4. Monitor vital sign
5. Monitor masukan
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
harian
6. Kolaborasikan
pemberian cairan IV
7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
Konsentrasi urine
meningkat
Temperatur tubuh
meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
Kehilangan volume cairan
secara aktif
Kegagalan mekanisme
pengaturan
9. Dorong masukan oral
10. Berikan penggantian
nesogatrik sesuai
output
11. Dorong keluarga untuk
membantu pasien
makan
12. Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
13. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
14. Atur kemungkinan
tranfusi
15. Persiapan untuk
tranfusi
2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
Menggunakan otot
pernafasan tambahan
Nasal flaring
Dyspnea
Orthopnea
Perubahan penyimpangan
dada
Nafas pendek
Assumption of 3-point
NOC
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila
perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
6. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara nafas,
position
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
Peningkatan diameter
anterior-posterior
Pernafasan
rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
Timing rasio
Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding
dada
Penurunan
energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada
mayo
9. Berikan bronkodilator
bila perlu
10.Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
11.Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12.Monitor respirasi dan
status O2
Terapi oksigen
13.Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
14.Pertahankan jalan
nafas yang paten
15.Atur peralatan
oksigenasi
16.Monitor aliran oksigen
17.Pertahankan posisi
pasien
18.Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
19.Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
20.Monitor TD, nadi,
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan
persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
Imaturitas Neurologis
suhu, dan RR
21.Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
22.Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
23.Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
24.Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
25.Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
26.Monitor suara paru
27.Monitor pola
pernapasan abnormal
28.Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
29.Monitor sianosis
perifer
30.Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
3 Resiko Infeksi
Definisi : Peningkatan
resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection
control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan
NIC :
Infection Control
(Kontrol infeksi)
1. Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien
lain
2. Pertahankan teknik
isolasi
3. Batasi pengunjung bila
menghindari paparan
patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum
buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
untuk mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
normal
Menunjukkan perilaku hidup
sehat
perlu
4. Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun
antimikrobia untuk
cuci tangan
6. Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
7. Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
8. Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat
9. Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
10.Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
11.Tingktkan intake
nutrisi
12.Berikan terapi
antibiotik bila perlu
Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
13.Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
14.Monitor hitung
granulosit, WBC
15.Monitor kerentanan
terhadap infeksi
16.Batasi pengunjung
17.Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
18.Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
19.Pertahankan teknik
isolasi k/p
20.Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
21.Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
22.Ispeksi kondisi luka/
insisi bedah
23.Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
24.Dorong masukan
cairan
25.Dorong istirahat
26.Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
27.Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
28.Ajarkan cara
menghindari infeksi
29.Laporkan kecurigaan
infeksi
30.Laporkan kultur positif
4 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Definisi : Intake nutrisi
tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada
rongga mulut
Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
Dilaporkan atau fakta
adanya kekurang
Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
NOC :
Nutritional Status : food and
Fluid Intake
Nutritional Status : nutrient
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
NIC :
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi
makanan
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake
Fe
4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
8. Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
9. Berikan informasi
tentang kebutuhan
Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan
makanan cukup
Kesengganan untuk
makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
makanan
Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
nutrisi
10.Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
11.BB pasien dalam batas
normal
12.Monitor adanya
penurunan berat badan
13.Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
14.Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
15.Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
16.Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
17.Monitor turgor kulit
18.Monitor mual dan
muntah
19.Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
20.Monitor makanan
kesukaan
21.Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
22.Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
23.Monitor kalori dan
intake nuntrisi
24.Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Daftar Pustaka
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4, jilid III. (2006). Jakarta: FKUI
Buku Asuhan Keperawatan Gawat Darurat,Ns. Paula Krisanty, dkk. Jakarta :Trans Info
Media, (2009).
Carpenito, Lynda Juall (2002), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC,
Jakarta
Corwin, Elizaeth J. (2003). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta:EGC
Hall, Jasse B., Schmitt, Gregors A.( 2007). Critical Care: Just The Facts. USA: Mc
Graw-Hill Companies inc
Long, Barbara C. (2006). Perawatan Medical Bedah; Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan. USA: Mosby
Morton, patricia Gonce dkk. (2005). Critical Care Nursing A Holistik Approach.8th ed.
USA: Lippincot
Krisanty Paula, dkk. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Cetakan Pertama, Jakarta,
Trans Info Media, (2009).
Misnadiarly, (2006), Diabetes Mellitus: Gangren, Ulcer, Infeksi. Mengenal Gejala,
Menanggulangi, dan Mencegah Komplikasi, Pustaka Populer Obor, Jakarta.
Soewondo P, (2006), Ketoasidosis Diabetik, Dalam: Buku Ajar Penyakit Dalam, Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta, pp. 1874-1877.
Tjokroprawiro A, Hendromartono, Sutjahjo A, et al, (2007), Diabetes Mellitus, Dalam:
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Airlangga RS Pendidikan Dr.
Soetomo Surabaya, Airlangga University Press, Surabaya, pp. 29-76.