Lp Ciclul Cardiac_ Zgomote

8/13/2019 Lp Ciclul Cardiac_ Zgomote

http://slidepdf.com/reader/full/lp-ciclul-cardiac-zgomote 1/10

1

CICLUL CARDIAC. ZGOMOTELE CARDIACE.

X1. CICLUL CARDIAC

Definiţie. Ciclul cardiac (CC) reprezintă succesiunea modificărilor de volum şi presiune dincavităţile cordului şi repetarea lor în timpul activităţii cardiace.

Princip i i generale :

activitatea electrică a inimii precede activitatea mecanică a acesteia;

contracţia inimii drepte o precede cu 0,02 sec. pe cea a inimii stângi;

circulaţia sângelui prin cavităţile cordului se face în sens unic: de la atrii la ventriculişi de la ventriculi la vasele mar i, fiind determinată de gradientul presional şi devalve;

deschiderea valvelor inimii se face în sensul circulaţiei sângelui prin cavităţilecordului, iar închiderea valvelor se face în sens invers circulaţiei;

valvele inimii drepte (tricuspidă şi pulmonară) se deschid înainte şi se închid după

cele stângi (mitrală şi aortă); datorită importanţei anatomice şi fiziologice a miocardului ventricular, contracţia

cardiacă (sistola) se raportează la sistola ventriculară, iar celelalte faze suntdescrise în funcţie de diastola ventriculară.

Fazele ciclulu i cardiac. CC cuprinde două faze mari:

sisto la care reprezintă contracţia cordului, cu o durată de aproximativ 0,3 sec. Înacestă fază, ventriculii pompează sângele în marea şi mica circulaţie;

diastola sau relaxarea cordului cu o durată de aproximativ 0,5 sec., în timpul căreia ventriculii se umplu cu sângele venit din atrii.

atunci când cei doi termeni sunt folosiţ i f ăr ă referire la anumite cavităţ i înseamnă că ne referim la contracţia şi relaxarea ventric uli lo r;

atriile parcurg şi ele aceleaşi faze de contracţ ie şi relaxare: contracţ iaatrială (sistola atrială) are loc spre sfârşitul diastolei ventriculare, iardiastola atrială se produce în timp ce ventriculii se contractă.

de obicei, în scop didactic, fazele CC sunt reprezentate grafic pentruinima sângă - atriul şi ventriculul stâng, deoarece aici se înregistrează cele mai mari presiuni. Dar şi inima dreaptă parcurge aceleşi faze, însă la presiuni mult mai mici, de maximum 25 mmHg în timpul sistoleiventriculare.

Pentru o mai bună înţelegere, f azele ciclului cardiac sunt exemplificate grafic în figur a X1. în care sunt redate modificările de presiune şi de volum de la nivelul ventriculului stâng,aortei şi atriilor, simultan cu o înregistrare ECG şi o fonocardiogramă. Deşi din punct devedere grafic, reprezentarea este pentru inima stângă, în comentariu vom utiliza informaţiipentru ambele cavităţi, pentru a avea o imagine globală a evenimentelor care se produc întimpul unui ciclu cardiac. În figura X2. sunt redate fazele CC, în relaţie cu dinamicavasculară.

I. Sistola ventriculară cuprinde două etape

1. Sistola izovolumetr ic ă sau contracţia izovolumetrică – izometrică – CIV , cu odurată de 0,05 sec..



2

– CIV este perioada de creştere a presiunii intraventriculare, care durează dela închiderea valvelor atrio-ventriculare (M î T î ), până la deschidereasigmoidelor aortei şi pulmonarei (Pd Ad);

– odată cu î nchiderea valvelor atrio-ventriculare, ventriculii devin cavităţi închise, peretele acestora se mulează pe coloana de sânge, iar tensiuneaparietală începe să crească.

2. Faza de expu lzie sau de ejecţie a sângelui .

– când presiunea din VS depăşeşte presiunea din aortă, adica 80 mmHg, iarcea din VD depăşeşte presiunea din artera pulmonar ă, adică 8 mmHg,valvele sigmoide se deschid şi începe următoarea fază, de contracţ ieventricular ă izotonică sau heterometrică (cu scurtarea fibrelor musculare)sau de ejectie;

Aceasta fază cuprinde, la rândul ei:

o ejec ţ ia rapid ă (0,09 sec.).

– începe odată cu deschiderea valvelor semilunare pulmonare şiaortice. Din acest moment, VS comunică larg cu aorta, iar VDcu artera pulmonar ă formând, fiecare, o cavitate cu două compartimente, în care presiunile evoluează concordant;

– î n timpul acestei faze: se ating valorile maxime ale presiunii -120 mmHg pentru VS şi 25 mmHg pentru VD şi circa 70% dinvolumul de sânge din ventriculi este expulzat cu viteză mare înaortă şi artera pulmonar ă.

o ejec ţ ia lent ă (0,13 sec.).

– este cuprinsă între vârful presiunii ventriculare şi î nchidereavalvelor sigmoide;

–

presiunile din ventriculi scad, datorită î ncetinirii contracţ iei, agolirii ventriculilor şi acumulării sângelui î n vasele mari.

II. Diastola ventriculară cuprinde următoarele etape:

1. protodiastola fiziologică (0,04 sec.)

– corespunde perioadei de la sfârşitul ejecţiei lente, în care se egalizeazăpresiunile ventricul-aortă (respectiv pulmonară), pentru un timp foarte scurt şisângele este împins în vase, datorită inerţiei;

– după acest moment, presiunea fiind mai mare în vasele mari decât înventriculi, se închid pasiv sigmoidele;

2. relaxarea izovolumetrică – RIV (0,08 sec.) durează de la închiderea valvelor

sigmoide (aortă şi pulmonară) până la deschiderea valvelor atrioventriculare; – presiunea din VS scade rapid, ajungând aproape de 0 mmHg, fiind mai mică

decât cea din atriul stâng, iar volumul de sânge din VS rămâne constant.

3. umplerea rapidă ventriculară (0,11 sec.);

– presiunea din ventriculi fiind apropiată de 0 mmHg, iar cea din atrii fiind maimare cu câţiva mmHg, înseamnă că sângele trece rapid, datorită diferenţ eide presiune, din atrii î n ventriculi.

– ca urmare a acestei umpleri ventriculare, volumul de sânge din ventriculicreşte cu cca. 70%.

4. umplerea lentă (0,19 sec. – 0,27 sec.)

– este perioada în care, atât atriile cât şi ventriculii sunt în diastolă, motivpentru care vorbim despre diastola generală sau diastesis;



3

– presiunea din ventriculii este încă uşor inferioară faţă de cea din atrii, ceeace face ca sângele să continue să treacă î n ventriculi;

– aportul acestei faze la umplerea ventriculară este de cca. 10%.

5. sistola atrială (0,11 – 0,15 sec.) survine la sfârşitul perioadei de umplere lentă,după care, datorită diferenţelor presionale (presiunea mai mare în ventricul i prinumplerea lor , decât în atrii) se închid valvele atrio-ventriculare şi se reiau aceleaşifaze ale ciclului cardiac.

Diastola atrială – durează cca. 0,7 sec.

atriile se umplu cu sânge în timpul contracţiei ventriculare, deoarece în timpulacestei faze, fibrele ventriculare se scurtează, iar planşeul atrio-ventricular este trascătre ventriculi. Prin urmare, atriile devin cavităţ i mai mari, cu o presiune mai mică,inferioară celei din marile vene, care facilitează aspirarea sângelui şi umpleraatriilor.

pe curba de presiune atrială se observă o undă negativă, care coboară sub 0mmHg.

R elaţia durata CC – frecvenţă cardiacă.

– la o frecvenţă cardiacă de 75 b/min. durata ciclului cardiac este de aproximativ 0,8secunde;

– prima fază din ciclul cardiac care se modifică în funcţie de frecvenţa cardiacă esteumplerea lentă, apoi umplerea rapidă;

– cele mai stabile perioade sunt sistola izovolumetrică şi relaxarea izovolumetrică.

Figura X.1. Reprezentarea grafică a modificărilor de presiune şi de volum din ventricululstâng, aortă şi atrii corelate cu fazele ciclului cardiac, cu un traseu ECG ş i cu un traseu defonocardiogramă.



4

Figura X2. Fazele CC, în relaţ ie cu dinamica valvulară. Legendă: V – ventriculi; A – atrii;V.S. – valve sigmoide; av – valve atrio-ventriculare.

X2. ZGOMOTELE CARDIACE

Zgomotele cardiace sunt vibraţii audibile determinate de activitatea inimii în timpul unuiciclu cardiac.Ca orice vibraţie sonoră, zgomotele cardiace se caracterizează şi ele prin :

tonalitate sau frecvenţă, exprimată în număr de cicli pe secundă sau Hz;

intensitate, exprimată în dyne/cm2 sau decibeli;

durată, măsurată în secunde; timbru, în funcţie de numărul de armonice ce însoţesc sunetul fundamental.

Zgomotele produse de activitatea inimii pot fi cuprinse între 20 – 500 Hz (bandaascultatorie a lui Luissada), iar zgomotele cardiace normale se situeaz ă între 20 – 200Hz şi 40 decibeli. Analizatorul auditiv percepe zgomote între 16–20.000 Hz. Zgomotele cardiace defrecvenţă joasă nu pot fi astfel percepute de ureche, eventual le putem simţi la palpareatoracelui, datorită intensităţii lor sau le putem înregistra pe fonocardiogramă.

Geneza zgomotelor c ardiace.

La generarea zgomotelor cardiace participă o serie de elemente:

valvulare. Dinamica valvulară participă în cea mai mare parte la generarea unuizgomot cardiac. Î nchiderea valvelor se realizează în sens invers circulaţiei sângeluişi generează zgomote mult mai intense decât deschider ea lor, care se face însensul circulaţiei sângelui;

musculare: contracţ ia musculaturii ventriculare;

vasculare: vibraţia pereţilor vasculari ai aortei şi pulmonarei în timpul ejecţiei rapide; hemodinamice: ciocnirea a două mase de sânge cu acceleraţ ii diferite creează

turbulenţă şi facilitează apariţ ia zgomotelor.

Clasif icarea zgomotelor cardiace

Cei mai mulţi autori împart zgomotele cardiace în: zgomote sistolice: zgomotele I şi II. zgomote diastolice: zgomotele III şi IV.

Zgomotul I este un zgomot de tonalitate joasă, grav, mai lung, care marchează începutulsistolei ventriculare, iar zgomotul II este mai subţire, de tonalitate mai înaltă, mai scurt,marcând sfârşitul sistolei şi începutul diastolei ventriculare. De cele mai multe ori, cele



5

două zgomote sunt reproduse prin verbalizare ca “lub - dub” (figura X3).

Zgomotu l I

este un zgomot de tonalitate joasă, grav, mai lung decât zgomotul II, caremarchează începutul sistolei ventriculare;

apare la maximum 0,04 sec. de la debutul undei Q de pe ECG, suprapunându -seca durată peste o parte din complexul QRS;

pe o durată de cca. 0.05 sec. se suprapune cu faza de CIV, restul generându-se la începutul fazei de ejecţ ie rapidă;

durează 0,08 – 0,12 sec.;

frecvenţa de 80 Hz; este alcătuit dintr -un presegment, segment principal şi postsegment.

o segmentul principal al zgomotului I este generat, în proporţie de 70-80% dedinamica valvelor atrio-ventriculare de la începutul sistolei ventriculare, fazade CIV: mitrală închidere, tricuspidă închidere, pulmonară şi aortădeschidere: Mî Tî Pd Ad.

– cea mai importantă componentă valvulară din acest segment este

componenta mitrală închidere; – acest segment mai este generat, în proporţie mică şi de contracţ ia

musculaturii ventriculare.o postsegmentul zgomotului I este generat de distensia şi vibraţia pereţilor

aortei şi pulmonarei, în ejecţia rapidă. Zgomotul II

marchează sfârşitul sistolei ventriculare şi începutul diastolei; apare la 0,02 –0,04 sec. de la unda T de pe ECG;

durează 0,06-0,10 sec.;

frecvenţa de 100 –120 Hz;

este alcătuit din presegment, segment principal şi postsegment. o segmentul principal este generat de componentele valvulare, aortă şi pulmonară

închidere, (Aî Pî) din care componenta Aî este mai importantă – dând 80% dinvaloarea sonoră a zgomotului. Între aceste două componente este un decalaj de0,02 sec..

o postsegmentul se aude rar şi este generat de tricuspidă şi mitrală deschidere (Td, Md).

o între segmentul principal şi postsegmentul zgomotului II se află perioada derelaxarea izovolumetrică. La copii, acest zgomot e mai intens în focarulpulmonarei, iar la vârstnici în focarul aortei.

Între zgomotul I şi II este pauza mic ă – sau sisto la ventr icular ă, iar între zgomotul II şi următorul zgomot I – pauza mare sau diastola .

Zgomot ul III

este un zgomot produs în diastola ventriculară, faza de umplere rapidă , fiindgenerat de relaxarea musculară şi componenta hemică;

apare la 0,13 sec. după zgomotul II; dur ată de 0,04 –0,06 sec.;

frecvenţa de 25–50 Hz;

se aude sau se înregistrează la copii, tineri cu perete toracic subţire sau la gravide,

spre sfârşitul sarcinii;



6

peste vârsta de 40 de ani, apariţia lui are semnificaţie patologică. Apariţia acestuizgomot va adăuga încă un zgomot în ritmul sonor normal al inimii, dând impresia de“galop” (galop ventricular).

Zgomotul IV

se produce la finalul umplerii ventricular e, când atriile sunt în sistolă, dar nu estegenerat de contracţia atrială, care este prea slabă pentru a genera un zgomot;

este generat de componenta hemică, prin ciocnirea dintre o masă de sânge aflată în mişcare şi sângele aflat în repaus în ventricul;

apare la 0,02 –0,04 sec. după debutul undei P de pe ECG;

frecvenţă joasă de 20 Hz, intensitate slabă; este considerat fiziologic numai la tineri, până la 20 ani.

Figura X3. Zgomotele cardiace şi relaţia lor cu electrocardiograma. Legendă: M – valvamitrală: T – valva tricuspidă; P – valva pulmonară; A – valva aortică; R – unda R dincomplexul QRS.

X3. METODE DE ASCULTAŢIE A ZGOMOTELOR CARDIACE.

directă – punând urechea pe torace

indirectă – cu stetoscopulStetoscopul. Este un instrument care preia şi amplifică sunetele produse de diverse organe (inimă,plămâni, vase, inima fătului în uterul matern).

clasic, un stetoscop este alcătuit dintr -un clopot şi o diafragmă (membranăsensibilă) care, împreună, formează piesa de ascultaţie;

sunetele produse de diverse organe produc vibraţii ale diafragmei, care sunttransmise printr-un tub către urechile celui care ascultă;

piesa de ascultaţ ie se continuă cu un tub de cauciuc care, după un traiect mai lungsau mai scurt se împarte în două şi se continuă cu două braţe metalice, care se

termină cu piesele auriculare, câte una pentru fiecare ureche. Clopotul şi diafragma au roluri diferite în transmiterea sunetelor, astfel:



7

o clopotul este folosit aplicând o presiune mică de apăsare pentru a asculta sunetele cufrecvenţ a joasă;

o diafragma este folosită aplicând presiunecrescută de apăsare pentru a asculta sunetelecu frecvenţă î naltă.

o există diafragme r eglabile care alternează î ntremodurile de operare - clopot şi diafragmă printr-o simplă modificare de presiune asuprapiesei de ascultaţ ie.

– se aplică presiune mică pentru a ascultasunetele cu frecvenţe joase;

– se aplică presiune mare pentru a asculta sunetele cu frecvenţ e înalte.

Lungimea tubulaturii stetoscopului trebuie să fie: suficient de scurtă pentru a transmite bine frecvenţele înalte, dar şi suficient de lungă pentru

a oferi o poziţ ie asculatatorie comodă, atât examinatorului cât sipacientului. Î n general, această caracteristică a stetoscopului trebuie să aibă în vedere înalţ imea examinatorului, lungimea braţului acestuia,precum şi gradul său de mobilizare.

Calitatea pieselor auriculare: acestea trebuie să nu provoace suferinţă examinatorului, î n acelaşi timp să fie fixe pe orificiul extern auditiv. Deevitat piesele auriculare care pătrund prea adânc î n canalul auditiv!

Arii de ascultaţie a zgomotelor cardiace

Zgomotele cardiace se ascultă în aria precordială cu ajutorul unui stetoscop plasat înanumite puncte numite focare de ascultaţie sau arii de ascultaţie. Tradiţional se descriu patru focare de ascultaţie (figura X5) corespunzătoare celor patruorificii valvulare. În principiu, în aceste focare ar trebui să se audă cu intensitate maximă sau exclusiv, diferitele fenomene acustice care iau naştere la orificiul valvularcorespunzător. Zgomotele se propagă de la orificiile valvulare în sensul de curgere al sângelui.

Focarele sau ariile de ascultaţie clasice sunt:

Focarul mitra l – localizat în spaţiul 5 intercostal stâng, la întâlnirea cu liniamedioclavicular ă.

Focarul tr icuspid ian - spaţiul 4 intercostal, parasternal dreapta sau mediosternal,

la baza apendicelui xifoid

Focarul aort ic - spaţiul 2 parasternal drept

Focarul pulmonar - spaţ iul 2 parasternal stâng

Focarul Erb - î n spaţ iile 3 –4 intercostal, parasternal stânga – pentru valva mitrală

În focarele de la vârful inimii, mitral şi tricuspidian se aude mai binezgomotul I, iar în cele de la baza inimii se aude mai bine zgomotul II.

Figura X4. Stetoscopul



8

Ascultaţia corectă a cordului nu trebuie să selimiteze doar la cele patru, cinci focare clasice,deoarece există zgomote patologice, ca deexemplu suflurile care pot iradia la distanţă maimare de cord. Din acest motiv, este indicatălărgirea ariei de ascultaţie la nivelul axilei,

arterelor carotide ( î ntre marginea anterioara amuşchiului sternocleidomastoidian şi cartilajulcricoid), pe cele două margini ale sternului sauinterscapulovertebral.

Se recomandă ca ascultaţia inimii să se facă într -o anumită ordine, existând mai multerecomandări în acest sens, cea mai cunoscutăfiind “ secvenţa de ascultaţie Braunwald”:

– spaţiul 2 ic. drept

– carotida dreaptă

– carotida stângă

– spaţiul 2 ic. stâng

– marginea stângă /dreaptă a sternului

– apendice xifoid

– apex

– linia axilar ă stângă

Fonocardiograma

Î nregistrarea zgomotelor cardiace se face prin fonocardiografie, iar graficul obţinut senumeşte fonocardiogramă. Acestă metodă clasică aprofundează ascultaţia inimii şi permite evidenţierea unor

fenomene sonore care pot să scape urechii examinatorului. Actualmente este consideratăo metodă depăşită, zgomotele cardiace fiind explorate în timpul efectuării uneiechocardiografii.

Modificări ale zgomotelor cardiace.

Zgomotele cardiace pot fi accentuate (se aud mai intense), diminuate (se aud mai slab)sau dedublate. În plus, datorită unor boli se pot produce zgomote care se adaugă celornormale (supraadăugate), astfel de zgomote fiind clicurile şi suflurile.

Accentuarea

o fiziologică: apare la tinerii cu perete toracic subţ ire, î n tahicardia din efortul

fizic sau în stări emoţ ionale;o patologic ă: î n hipertensiunea arterială şi hipertensiunea pulmonară.

Diminuarea

o fiziologic ă: la obezi, în somn, la bătr âni, datorită emfizemului pulmonar;o patologic ă: hipotensiune, insuficienţă cardiacă, colecţii pleurale şi

pericardice.

Dedublări:

o fiziologice - dedublarea zgomotului II. Atunci cand decalajul dintre î nchidereaaortei si pulmonarei este de până la 0,02 sec, se aude un singur zgomot.Când acest decalaj este mai mare de 0,02 sec. se aud distinct: î nchidereaaortei şi î nchiderea pulmonarei.

acestă dedublare apare în inspir şi dispare î n expir şi se datorează creşterii afluxului venos î n timpul inspirului.

Figura X5. Focarele sau ariile deascultaţ ie ale inimii: A.A. – aria aortică; A.P. – aria pulmonarei; A.T. – ariatricuspidei; A.M. – aria mitrală (după



9

din acest motiv, timpul de ejectie al VD creşte, mărind intervaluldintre Aî si Pî.

o patologice - dedublările zgomotelor I, II se percep atât î n inspir cât şi î n expir,chiar dacă î n inspir dedublarea este mai accentuată.

Fenomene sonore supraadaugate - clicuri si sufluri.

o Clicurile sunt fenomene sonore cu durata sub 0,04 sec.

Se percep ca şi componente distincte ale zgomotelor I sau II şi se produc ladeschiderea unor valve sclerozate, de exemplu deschiderea valvei mitrale înstenoza mitrală sau a valvei aortice î n stenoza aortică.

o Suflurile sunt fenomene sonore cu durata de peste 0,12 sec. (figura X6.)Ele apar apar datorită modificării regimului de curgere în cavităţ ile cardiacesau în vasele emergente (curgere turbulentă).

– la copii şi tineri se pot î ntâlni curgeri turbulente la nivelul aorteiascendente în perioada ejectiei rapide, când se produc suflurilesistolice funcţ ionale. Acestea se aud inconstant, sunt variabile cupoziţia şi cu mişcările respiratorii. Mai apar în efort, în sarcină sau înhipertiroidism.

– suflurile patologie apar cel mai frecvent î n bolile valvelor

atrioventriculare sau sigmoidiene, care pot fi de tip stenoz ă sauinsuficienţă valvular ă.

– pentru localizarea precisa a suflurilor î n sistolă sau diastolă, clinicieniiau împărţit cele două faze ale ciclului cardiac în trei păr ţ i egale

sistola clinică (pauza mică) între zgomotul I si II: cuprindeproto, mezo şi telesistola;

diastola clinică (pauza mare) î ntre zgomotele II si III: cuprindeproto, mezo si telediastola.

Figura X.6. Reprezentareaschematică a suflurilor dinvalvulopatii (după Netter,

1969 .



10

Studiu individual

1. Utilizând un dicţionar medical sau alte materiale de documentare explicaţi înţelesul următorilor termeni: izometric, izovolumetric, heterometric, ejecţie,expulzie, insuficienţă valvulară, stenoză valvulară, insuficienţă mitrală, stenoză

mitrală, insuficienţă aortică, stenoză aortică, infuficientă tricuspidiană, stenoză tricuspidiană, diastola generală a inimii.

2. După modelul oferit de figura X1., desenaţi şi explicaţi modificările de presiuneşi volum de la nivelul inimii drepte (VD, arteră pulmonară, atriu drept) în timpulciclului cardiac.

3. Numiţi modificările care apar pe o electrocardiogramă într -o stenoză mitrală.

FIŞĂ DE LUCRU ÎN LABORATOR

1. În tabelul de mai jos notaţ i durata fiecărei componente a ciclului cardiac şi precizaţifaza major ă din care acestea fac parte. Indicaţi prin I sau D care valve sunt închisesau deschise.

Faza Contracţiaizometrică

Expulzierapidă

Expulzielentă

Protodiastolafiziologică

Relaxareaizometrica

Umplerearapida

Umplerealenta

Sistolaatriala

Durata

ValveleAV

Valvelesigmoide

Faza

................................................................................................................................................2. Precizaţi ce fază a ciclului cardiac se desfăşoară între momentele valvulare Mî Ad

şi identificaţi cavitatea.

………………………………………………………………………………………………..............

3. Precizaţi ce fază a ciclului cardiac se desfăşoară între momentele valvulare Pî Td şiidentificaţi cavitatea.

................................................................................................................................................

4. Precizaţi ce fază a ciclului cardiac se desfăşoară între momentele valvulare AdAî şiPdPî şi identificaţi cavităţile.

………………………………………………………………………………………………..............

5. Precizaţ i care sunt factorii care generează zgomotul I. ..............................................................................................................................................

6. Precizaţi care sunt factorii care generează zgomotul II.

………………………………………………………………………………………………..............

7. Precizaţ i care sunt factorii care generează zgomotele III şi IV.

………………………………………………………………………………………………..............

8. Precizaţi care sunt focarele în care zgomotul I se aude cel mai bine. Dar zgomotul II?

................................................................................................................................................

Documents

Lp Ciclul Cardiac_ Zgomote