Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP DASAR ASUHAN
KEPERAWATAN SISTEM PERNAFASAN PADA PASIEN DENGAN
KANKER PARU
DI RUANG ANGSOKA 2 RSUP SANGLAH
TGL 22-25 SEPTEMBER 2015
OLEH :
NAMA : KADEK YULIANDA DEWI
NIM : P077120213026
TINGKAT/SEMESTER : III/V
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2015
LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP DASAR ASUHAN
KEPERAWATAN SISTEM PERNAFASAN PADA PASIEN DENGAN
KANKER PARU
DI RUANG ANGSOKA 2 RSUP SANGLAH
TGL 22-25 SEPTEMBER 2015
A. PENGERTIAN KANKER PARU
Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran
napas atau epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan sel
yang tidak normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang normal.
Proses keganasan pada epitel bronkus didahului oleh masa pra kanker. Perubahan
pertama yang terjadi pada masa prakanker disebut metaplasia skuamosa yang
ditandai dengan perubahan bentuk epitel dan menghilangnya silia (Robbin &
Kumar, 2007).
Kanker paru merupakan abnormalitas dari sel-sel yang mengalami
proliferasi dalam paru (Underwood, Patologi, 2000).
Kanker paru-paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali
dalm jaringan paru-paru dapat disebabkan oleh sejumlah karsinogen, lingkungan,
terutama asap rokok ( Suryo, 2010).
B. ETIOLOGI
Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab yang pasti dari kanker paru
belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat
karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain
seperti kekebalan tubuh, genetik, dan lain-lain (Amin, 2006).
a. Merokok
Menurut Van Houtte, merokok merupakan faktor yang berperan
paling penting, yaitu 85% dari seluruh kasus ( Wilson, 2005). Rokok
mengandung lebih dari 4000 bahan kimia, diantaranya telah diidentifikasi
dapat menyebabkan kanker. Kejadian kanker paru pada perokok dipengaruhi
oleh usia mulai merokok, jumlah batang rokok yang diisap setiap hari,
lamanya kebiasaan merokok, dan lamanya berhenti merokok
(Stoppler,2010).
b. Perokok pasif
Semakin banyak orang yang tertarik dengan hubungan antara
perokok pasif, atau mengisap asap rokok yang ditemukan oleh orang lain di
dalam ruang tertutup, dengan risiko terjadinya kanker paru. Beberapa
penelitian telah menunjukkan bahwa pada orang-orang yang tidak merokok,
tetapi mengisap asap dari orang lain, risiko mendapat kanker paru meningkat
dua kali (Wilson, 2005).
c. Polusi udara
Kematian akibat kanker paru juga berkaitan dengan polusi udara,
tetapi pengaruhnya kecil bila dibandingkan dengan merokok kretek.
Kematian akibat kanker paru jumlahnya dua kali lebih banyak di daerah
perkotaan dibandingkan dengan daerah pedesaan. Bukti statistik juga
menyatakan bahwa penyakit ini lebih sering ditemukan pada masyarakat
dengan kelas tingkat sosial ekonomi yang paling rendah dan berkurang pada
mereka dengan kelas yang lebih tinggi. Hal ini, sebagian dapat dijelaskan
dari kenyataan bahwa kelompok sosial ekonomi yang lebih rendah
cenderung hidup lebih dekat dengan tempat pekerjaan mereka, tempat udara
kemungkinan besar lebih tercemar oleh polusi. Suatu karsinogen yang
ditemukan dalam udara polusi (juga ditemukan pada asap rokok) adalah 3,4
benzpiren (Wilson, 2005).
d. Paparan zat karsinogen
Beberapa zat karsinogen seperti asbestos, uranium, radon, arsen,
kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, dan vinil klorida dapat
menyebabkan kanker paru (Amin, 2006). Risiko kanker paru di antara
pekerja yang menangani asbes kira-kira sepuluh kali lebih besar daripada
masyarakat umum. Risiko kanker paru baik akibat kontak dengan asbes
maupun uranium meningkat kalau orang tersebut juga merokok.
e. Diet
Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi
terhadap betakarotene, selenium, dan vitamin A menyebabkan tingginya
risiko terkena kanker paru (Amin, 2006).
f. Genetik
Terdapat bukti bahwa anggota keluarga pasien kanker paru berisiko
lebih besar terkena penyakit ini. Penelitian sitogenik dan genetik molekuler
memperlihatkan bahwa mutasi pada protoonkogen dan gen-gen penekan
tumor memiliki arti penting dalam timbul dan berkembangnya kanker paru.
Tujuan khususnya adalah pengaktifan onkogen (termasuk juga gen-gen K-
ras dan myc), dan menonaktifkan gen-gen penekan tumor (termasuk gen rb,
p53, dan CDKN2) (Wilson, 2005).
g. Penyakit paru
Penyakit paru seperti tuberkulosis dan penyakit paru obstruktif
kronik juga dapat menjadi risiko kanker paru. Seseorang dengan penyakit
paru obstruktif kronik berisiko empat sampai enam kali lebih besar terkena
kanker paru ketika efek dari merokok dihilangkan (Stoppler, 2010).
C. KLASIFIKASI
Kanker paru dibagi menjadi kanker paru sel kecil (small cell lung cancer,
SCLC) dan kanker paru sel tidak kecil (non-small lung cancer, NSCLC).
Klasifikasi ini digunakan untuk menentukan terapi. Termasuk didalam golongan
kanker paru sel tidak kecil adalah epidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe sel besar,
atau campuran dari ketiganya.
1. Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) merupakan tipe histologik kanker
paru yang paling sering ditemukan, berasal dari permukaan epitel bronkus.
Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok
jangka panjang, secara khas mendahului timbulnya tumor. Karsinoma sel
skuamosa biasanya terletak sentral di sekitar hilus, dan menonjol ke dalam
bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa sentimeter dan
cenderung menyebar secara langsung ke kelenjar getah bening hilus,
dinding dada, dan mediastinum. Karsinoma ini lebih sering pada laki-laki
daripada perempuan (Wilson, 2005).
2. Adenokarsinoma, memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus
dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul di
bagian perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan
jaringan parut lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi sering
kali meluas ke pembuluh darah dan limfe pada stadium dini dan sering
bermetastasis jauh sebelum lesi primer menyebabkan gejala-gejala.
3. Karsinoma bronkoalveolus dimasukkan sebagai subtipe adenokarsinoma
dalam klasifikasi terbaru tumor paru dari WHO. Karsinoma ini adalah sel-
sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma
yang besar dan ukuran inti bermacam-bermacam. Sel-sel ini cenderung
timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran
ekstensif dan cepat ke tempat-tempat jauh.
4. Karsinoma sel kecil umumnya tampak sebagai massa abu-abu pucat yang
terletak di sentral dengan perluasan ke dalam parenkim paru dan
keterlibatan dini kelenjar getah bening hilus dan mediastinum. Kanker ini
terdiri atas sel tumor dengan bentuk bulat hingga lonjong, sedikit
sitoplasma, dan kromatin granular. Gambaran mitotik sering ditemukan.
Biasanya ditemukan nekrosis dan mungkin luas. Sel tumor sangat rapuh
dan sering memperlihatkan fragmentasi dan “crush artifact” pada sediaan
biopsi. Gambaran lain pada karsinoma sel kecil, yang paling jelas pada
pemeriksaan sitologik, adalah berlipatnya nukleus akibat letak sel tumor
dengan sedikit sitoplasma yang saling berdekatan (Kumar, 2007).
5. Karsinoma sel besar adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi
sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-
macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh
cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh
(Wilson, 2005).
6. Bentuk lain dari kanker paru primer adalah adenoma, sarkoma, dan
mesotelioma bronkus. Walaupun jarang, tumor-tumor ini penting karena
dapat menyerupai karsinoma bronkogenik dan mengancam jiwa.
D. STADIUM KLINIS
Pembagian stadium klinis kanker paru berdasarkan sistem TNM menurut
International Union Against (IUAC)/The American Joint Comittee on Cancer
(AJCC) 1997 adalah sebagai berikut :
Tabel 2.1. Stadium Klinis Kanker Paru.
STADIUM TNM
Karsinoma tersembunyi Tx, N0, M0
Stadium 0 Tis, N0, M0
Stadium IA T1, N0, M0
Stadium IB T2, N0, M0
Stadium IIA T1, N1, M0
Stadium IIB T2, N1, M0
T3, N0, M0
Stadium IIIA T3, N1, M0
T1-3, N2, M0
Stadium IIIB T berapa pun, N3, M0
T4, N berapa pun, M0
Stadium IV T berapa pun, N berapa pun, M1
Keterangan :
Status Tumor Primer (T)
T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer.
Tx : Kanker yang tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus, tetapi tidak
terlihat pada radiogram atau bronkoskopi.
Tis : Karsinoma in situ.
T1 : Tumor berdiameter ≤ 3 cm dikelilingi paru atau pleura viseralis yang
normal.
T2 : Tumor berdiameter > 3 cm atau ukuran berapa pun yang sudah menyerang
pleura viseralis atau mengakibatkan ateletaksis yang meluas ke hilus;
harus berjarak > 2 cm distal dari karina.
T3 : Tumor ukuran berapa saja yang langsung meluas ke dinding dada,
diafragma, pleura mediastinalis, dan perikardium parietal atau tumor di
bronkus utama yang terletak 2 cm dari distal karina, tetapi tidak
melibatkan karina, tanpa mengenai jantung, pembuluh darah besar, trakea,
esofagus, atau korpus vertebra.
T4 : Tumor ukuran berapa saja dan meluas ke mediastinum, jantung, pembuluh
darah besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, rongga pleura/perikardium
yang disertai efusi pleura/perikardium, satelit nodul ipsilateral pada lobus
yang sama pada tumor primer.
Keterlibatan kelenjar getah bening regional (N)
N0 : Tidak dapat terlihat metastasis pada kelenjar getah bening regional
N1 : Metastasis pada peribronkial dan/ atau kelenjar hilus ipsilateral
N2 : Metastasis pada mediastinal ipsilateral atau kelejar getah bening subkarina
N3 : Metastasis pada mediastinal atau kelenjar getah bening hilus kontralateral:
kelenjar getah bening skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau
kontralateral
Metastasis Jauh
M0 : Tidak diketahui adanya metastasis jauh
M1 : Metastasis jauh terdapat pada tempat tertentu misalnya otak
E. PATOFISIOLOGI
Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen atau sub bronkus
menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan
karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan
metaplasia,hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh
metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul efusi
pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra. Lesi yang
letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini
menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di
bagian distal.
Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu,
demam, dan dingin.Wheezing unilateral dapat terdengar pada auskultasi. Pada
stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase,
khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur
terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka.
Pathway :
F. GEJALA KLINIS
MK : Kerusakan Pertukaran
Gas
MK : Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
MK : Nyeri
Peningkatan jumlah sekret
Gangguan suplai O2
Lesi dan melebarnya pembuluh darah
Timbul pada bagian perifer segmen paru
Bronkus BesarRespon umum
tubuh menghasilkan sputum
Kehilangan fungsi silia
Perubahan struktur alveoli
Fibrosis interstitial
Bronkus mengandung
mukus
Perubahan epitel bronkus (metaplasia/displasia)
Penimbunan toksin
Asap tembakau
Radiasi Perokok Pasif Pemajanan Okupasi
Polusi Udara
Karsinoma sel bronkial alveolar
Karsinoma sel skuamosa
Adeno karsinoma
Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala-gejala
klinis. Bila sudah menampakkan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut.
Gejala-gejala dapat bersifat :
1. Lokal (tumor tumbuh setempat) :
a. Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis
b. Hemoptisis
c. Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran nafas
d. Kadang terdapat kavitas seperti abses paru
e. Ateletaksis
2. Invasi lokal :
a. Nyeri dada
b. Dispnea karena efusi pleura
c. Invasi ke perikardium terjadi tamponade atau aritmia
d. Sindrom vena cava superior
e. Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)
f. Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent
g. Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakhialis dan saraf
simpatis servikalis
3. Gejala Penyakit Metastasis :
a. Pada otak, tulang, hati, adrenal
b. Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai metastasis)
4. Sindrom Paraneoplastik : terdapat 10% kanker paru dengan gejala :
a. Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam
b. Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi
c. Hipertrofi osteoartropati
d. Neurologik : dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer
e. Neuromiopati
f. Endokrin : sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia)
g. Dermatologik : eritema multiform, hiperkeratosis, jari tabuh
h. Renal : syndrome of inappropriate antidiuretic hormone
5. Asimtomatik dengan kelainan radiologis
a. Sering terdapat pada perokok dengan COPD yang terdeteksi secara
radiologis.
b. Kelainan berupa nodul soliter (Amin, 2006).
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium ditujukan untuk :
a. Menilai seberapa jauh kerusakan yang ditimbulkan oleh kanker paru.
Kerusakan pada paru dapat dinilai dengan pemeriksaan faal paru atau
pemeriksaan analisis gas.
b. Menilai seberapa jauh kerusakan yang ditimbulkan oleh kanker paru
pada organ-organ lainnya.
c. Menilai seberapa jauh kerusakan yang ditimbulkan oleh kanker paru
pada jaringan tubuh baik oleh karena tumor primernya maupun oleh
karena metastasis.
2. Radiologi
Pemeriksaan radiologi adalah pemeriksaan yang paling utama
dipergunakan untuk mendiagnosa kanker paru. Kanker paru memiliki
gambaran radiologi yang bervariasi. Pemeriksaan ini dilakukan untuk
menentukan keganasan tumor dengan melihat ukuran tumor, kelenjar
getah bening, dan metastasis ke organ lain.
Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan dengan metode tomografi
komputer. Pada pemeriksaan tomografi komputer dapat dilihat hubungan
kanker paru dengan dinding toraks, bronkus, dan pembuluh darah secara
jelas. Keuntungan tomografi komputer tidak hanya memperlihatkan
bronkus, tetapi juga struktur di sekitar lesi serta invasi tumor ke dinding
toraks. Tomografi komputer juga mempunyai resolusi yang lebih tinggi,
dapat mendeteksi lesi kecil dan tumor yang tersembunyi oleh struktur
normal yang berdekatan.
3. Sitologi
Sitologi merupakan metode pemeriksaan kanker paru yang
mempunyai nilai diagnostik yang tinggi dengan komplikasi yang rendah.
Pemeriksaan dilakukan dengan mempelajari sel pada jaringan.
Pemeriksaan sitologi dapat menunjukkan gambaran perubahan sel, baik
pada stadium prakanker maupun kanker. Selain itu dapat juga
menunjukkan proses dan sebab peradangan.
Pemeriksaan sputum adalah salah satu teknik pemeriksaan yang
dipakai untuk mendapatkan bahan sitologik. Pemeriksaan sputum adalah
pemeriksaan yang paling sederhana dan murah untuk mendeteksi kanker
paru stadium preinvasif maupun invasif. Pemeriksaan ini akan memberi
hasil yang baik terutama untuk kanker paru yang letaknya sentral.
Pemeriksaan ini juga sering digunakan untuk skrining terhadap kanker
paru pada golongan risiko tinggi.
4. Bronkoskopi
Setiap pasien yang dicurigai menderita tumor bronkus merupakan
indikasi untuk bronkoskopi. Dengan menggunakan bronkoskop fiber
optik, perubahan mikroskopik mukosa bronkus dapat dilihat berupa nodul
atau gumpalan daging. Bronkoskopi akan lebih mudah dilakukan pada
tumor yang letaknya di sentral. Tumor yang letaknya di perifer sulit
dicapai oleh ujung bronkoskop.
5. Biopsi Transtorakal
Biopsi aspirasi jarum halus transtorakal banyak digunakan untuk
mendiagnosis tumor pada paru terutama yang terletak di perifer. Dalam
hal ini diperlukan peranan radiologi untuk menentukan ukuran dan letak,
juga menuntun jarum mencapai massa tumor. Penentuan letak tumor
bertujuan untuk memilih titik insersi jarum di dinding kulit toraks yang
berdekatan dengan tumor.
6. Torakoskopi
Torakoskopi adalah cara lain untuk mendapatkan bahan guna
pemeriksaan histopatologik untuk kanker paru. Torakoskopi adalah
pemeriksaan dengan alat torakoskop yang ditusukkan dari kulit dada ke
dalam rongga dada untuk melihat dan mengambil sebahagian jaringan
paru yang tampak.
Pengambilan jaringan dapat juga dilakukan secara langsung ke
dalam paru dengan menusukkan jarum yang lebih panjang dari jarum
suntik biasa kemudian dilakukan pengisapan jaringan tumor yang ada
(Soeroso, 1992).
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Pembedahan
Pembedahan pada kanker paru bertujuan untuk mengangkat tumor
secara total berikut kelenjar getah bening disekitarnya. Hal ini biasanya
dilakukan pada kanker paru yang tumbuh terbatas pada paru yaitu stadium
I (T1 N0 M0 atau T2 N0 M0), kecuali pada kanker paru jenis SCLC. Luas
reseksi atau pembedahan tergantung pada luasnya pertumbuhan tumor di
paru. Pembedahan dapat juga dilakukan pada stadium lanjut, akan tetapi
lebih bersifat paliatif. Pembedahan paliatif mereduksi tumor agar
radioterapi dan kemoterapi lebih efektif, dengan demikian kualitas hidup
penderita kanker paru dapat menjadi lebih baik.
Pembedahan untuk mengobati kanker paru dapat dilakukan dengan
cara :
a. Wedge Resection, yaitu melakukan pengangkatan bagian paru
yang berisi tumor, bersamaan dengan margin jaringan normal.
b. Lobectomy, yaitu pengangkatan keseluruhan lobus dari satu
paru.
c. Pneumonectomy, yaitu pengangkatan paru secara keseluruhan.
Hal ini dilakukan jika diperlukan dan jika pasien memang
sanggup bernafas dengan satu paru.
2. Radioterapi
Radioterapi dapat digunakan untuk tujuan pengobatan pada kanker
paru dengan tumor yang tumbuh terbatas pada paru. Radioterapi dapat
dilakukan pada NCLC stadium awal atau karena kondisi tertentu tidak
dapat dilakukan pembedahan, misalnya tumor terletak pada bronkus utama
sehingga teknik pembedahan sulit dilakukan dan keadaan umum pasien
tidak mendukung untuk dilakukan pembedahan.
Terapi radiasi dilakukan dengan menggunakan sinar X untuk
membunuh sel kanker. Pada beberapa kasus, radiasi diberikan dari luar
tubuh (eksternal). Tetapi ada juga radiasi yang diberikan secara internal
dengan cara meletakkan senyawa radioaktif di dalam jarum, dengan
menggunakan kateter dimasukkan ke dalam atau dekat paru-paru. Terapi
radiasi banyak dipergunakan sebagai kombinasi dengan pembedahan atau
kemoterapi.
3. Kemoterapi
Kemoterapi pada kanker paru merupakan terapi yang paling umum
diberikan pada SCLC atau pada kanker paru stadium lanjut yang telah
bermetastasis ke luar paru seperti otak, ginjal, dan hati. Kemoterapi dapat
digunakan untuk memperkecil sel kanker, memperlambat pertumbuhan,
dan mencegah penyebaran sel kanker ke organ lain. Kadang-kadang
kemoterapi diberikan sebagai kombinasi pada terapi pembedahan atau
radioterapi. Penatalaksanaan ini menggunakan obat-obatan (sitostatika)
untuk membunuh sel kanker. Kombinasi pengobatan ini biasanya
diberikan dalam satu seri pengobatan, dalam periode yang memakan
waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan agar kondisi tubuh
penderita dapat pulih (ASCO, 2010).
I. PENGKAJIAN
1. Data Subjektif:
Anamnesis
Anamnesis yang lengkap serta pemeriksaan fisik merupakan kunci untuk
diagnosis tepat. Keluhan dan gejala klinis permulaan merupakan tanda awal
penyakit kanker paru. Batuk disertai dahak yang banyak dan kadang-kadang
bercampur darah, sesak nafas dengan suara pernafasan nyaring (wheezing),
nyeri dada, lemah, berat badan menurun, dan anoreksia merupakan keadaan
yang mendukung. Beberapa faktor yang perlu diperhatikan pada pasien
tersangka kanker paru adalah faktor usia, jenis kelamin, keniasaan merokok,
dan terpapar zat karsinogen yang dapat menyebabkan nodul soliter paru.
2. Data Objektif
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan kelainan-kelainan berupa
perubahan bentuk dinding toraks dan trakea, pembesaran kelenjar getah
bening dan tanda-tanda obstruksi parsial, infiltrat dan pleuritis dengan cairan
pleura.
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan jumlah secret paru.
2. Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi.
3. Gangguan pertukaran gas b/d hipoventilasi.
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
5. Ansietas b/d perubahan status kesehatan.
K. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA
HASIL (NOC)
INTERVENSI (NIC)
1. Bersihan jalan
nafas tidak efektif
b/d peningkatan
jumlah secret paru
NOC:
- Respiratory status:
ventilation
- Respiratory status: airway
patency
- Aspiration control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan mampu
mempertahankan kebersihan
jalan nafas dengan kriteria :
a. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernapas
dengan mudah)
b. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (frekuensi
pernafasan rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
c. Saturasi O2 dalam batas
normal
NIC:
Airway suction
1. Auskultasi suara
nafas sebelum dan
sesudah suctioning
2. Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang suctioning
3. Minta klien nafas
dalam sebelum
suction dilakukan
4. Berikan O2 dengan
menggunakan nasal
untuk memfasilitasi
suction nasotrakeal
5. Anjurkan pasien
untuk istirahat dan
napas dalam setelah
kateter dikeluarkan
dari nasatrakeal
6. Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suction
7. Hentikan suction
dan berikan oksigen
apabila pasien
menunjukan
bradikardi,
peningkatan saturasi
O2,dll.
Airway management
1. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilsi
2. Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
3. Lakukan fisioterpi
dada jika perlu
4. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
5. Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
2. Pola nafas tidak
efektif b/d
hiperventilasi
NOC:
Respiratory Status :
Ventilation
Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan mampu
mempertahankan kebersihan
jalan nafas dengan kriteria :
a. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
NIC:
Terapi oksigen
1. Bersihkan mulut,
hidung, dan seckret
trakea
2. Pertahankan jalan
napas yang paten
3. Monitor aliran
oksigen
4. Pertahankan posisi
klien
5. Monitor TD, nadi,
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernapas
dengan mudah)
b. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (frekuensi
pernafasan rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
c. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
dan RR
3. Gangguan
pertukaran gas b/d
hipoventilasi
NOC:
Respiratory Status : Gas
Exchange
Keseimbangan asam Basa,
Elektrolit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan gangguan
pertukaran pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
a. Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
b. Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
pernafasan
c. Mendemonstrasikan
NIC:
1. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
2. Pasang mayo bila
perlu
3. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
4. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
5. Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
6. Berikan
bronkodilator
7. Barikan pelembab
udara
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
d. Tanda tanda vital dalam
rentang normal
e. AGD dalam batas
normal
f. Status neurologis dalam
batas normal
8. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
9. Monitor respirasi dan
status O2
10. Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan ntercostal
11. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
12. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
13. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
14. Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus
mental
15. Observasi sianosis
khususnya membrane
mukosa
16. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
persiapan tindakan
dan tujuan
penggunaan alat
tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
17. Auskultasi bunyi
jantung, jumlah,
irama dan denyut
jantung
4 Kurang
Pengetahuan
berhubungan
dengan :
keterbatasan
kognitif,
interpretasi
terhadap
informasi yang
salah,
kurangnya
keinginan untuk
mencari informasi,
tidak
mengetahui
sumber-sumber
informasi.
NOC:
Kowledge : disease
Process
Kowledge : health
Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
pasien menunjukkan
pengetahuan tentang proses
penyakit dengan kriteria hasil:
a. Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
b. Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
c. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
NIC:
1. Kaji tingkat
pengetahuan pasien
dan keluarga
2. Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang
tepat.
3. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa
muncul pada
penyakit, dengan cara
yang tepat
4. Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
5. Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
cara yang tepat
6. Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
7. Sediakan bagi
keluarga informasi
tentang kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
8. Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
9. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
10. Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan,
dengan cara yang
tepat
5 Ansietas
berhubungan
dengan
perubahan status
kesehatan
NOC :
Kontrol kecemasan
Koping
Setelah dilakukan asuhan
selama 3x24 jam, klien
kecemasan teratasi dgn kriteria
NIC :
Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan)
1. Gunakan pendekatan
yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap
hasil:
1. Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
3. Vital sign dalam batas
normal
4. Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
pelaku pasien
3. Jelaskan semua
prosedur dan apa yang
dirasakan selama
prosedur
4. Temani pasien untuk
memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
5. Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosis, tindakan
prognosis
6. Libatkan keluarga
untuk mendampingi
klien
7. Instruksikan pada
pasien untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
8. Dengarkan dengan
penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat
kecemasan
10. Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
11. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
12. Kelola pemberian
obat anti cemas
Daftar Pustaka
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC.
Jakarta.
Doenges, M. G. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3 EGC. Jakarta.
NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta: EGC.
Herman.2013.Daftar Diagnosa Keperawatan NandaNOC.http:// hermankampus.
blogspot.com/2013/04/daftar-diagnosa-keperawatan-nanda-noc.html.
diakses tanggal 5 September 2014.
Ikhsanuddin. 2013. Keperawatan. http://repository.usu .ac.id/bitstream /12345
6789/3583/1/keperawatan-ikhsanuddin2.pdf
Denpasar, 26 September 2015
Pembimbing / CI, Mahasiswa,
……………………………. KADEK YULIANDA DEWI
NIP. NIM. P07120213026
Pembimbing / CT,
…………………………………
NIP.
