PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR1. PNEUMONIA FRANCA LOBARA

Definitie: inflamatie acuta, exsudativa, bacteriana, localizata strict pulmonar la unul sau mai multi lobi pulmonari, in intregime, mai frecvent in regiunea inferioara si posterioara si mai frecvent la nivelul plamanului drept

Transmitere: pe cale aerianaApare la persoane aparent sanatoase, adulti, mai frecvent la barbatiAre caracter endemic: iarna, primavaraEtiologie: - frecvent: Streptococul pneumoniae (pneumococ)

- mai rar: - Klebsiella pneumoniae ( > 50 ani, tarati, in particular la alcoolici) - Haemophilus influenzae (adultii cu bronsita cronica, fibroza chistica, bronsiectazii) - Moraxella (batrani) - Stafilococ aurreus (copii si adulti tineri) - Escherichia Coli (nou-nascuti)

Patogenie: aspirarea agentului patogen produce la nivel alveolar un proces de alveolita exsudativa ce faciliteaza raspandirea germenilor de la o alveola la alta, prin porii lui Kohn si scaderea eficientei mecanismelor de aparare pulmonara

Rx: zona de penumonie este o zona radio-opaca, triunghiulara, foarte bine delimitataMorfologic: leziunea se localizeaza pe un teritoriu strict delimitat, cu raspuns inflamator stadial evolutiv in 4 faze: 1. congestie (prehepatizatie): alveolite seroase /sero-hemoragice (in alveole: exsudat seros, proteinaceu, cu nr. crescut de bacterii; capilare hiperemiate in septurile alveolare)2. hepatizatie rosie: alveolite fibrino-hematice (in alveole: exsudat fibrinos, cu numeroase hematii, rare PMN, rare celule alveolare; capilare hiperemiate in septuri)3. hepatizatie cenusie: alveolite fibrino-leucocitare (in alveole: exsudat fibrinos cu PMN si capilare colabate, lipsite de hematii)4. Rezolutia (vindecare): in alveole, macrofagele alveolare fagociteaza reteaua de fibrina si indeparteaza detritusurile celulare; evolutia este spre vindecare cu restitutio ad integrum

Macroscopic: faza de hepatizatie cenusie- 4 - 8 zile- plamanul este marit de volum si de greutate, aspect omogen, cenusiu - maroniu, vizibil prin transparenta pleurei viscerale- pe sectiune: crepitatii absente, consistenta crescuta (~ cu cea a ficatului), suprafata lucioasa, umeda (pe seama invaziei zonei de hepatizatie de catre PMN si a hemolizei), fin granulara (pe seama dopurilor de fibrina) dar, friabila (plamanul se rupe la presiunea digitala)- proba docimaziei: negativa (fragmentele prelevate cad la baza vasului)

Microscopic: faza de hepatizatie cenusie- leziunea are aspect uniform (in toate fazele pneumoniei)- intensitatea hiperemiei scade1. in lumenul tuturor alveolelor: - exsudat fibrinos (ce asigura consistenta ~ cu cea a ficatului)- nr. crescut de PMN (in diferite faze de degradare ce lizeaza fibrina si degradeaza hematiile determinand culoarea cenusie a plamanului)- celule alveolare descuamate.! Faza de: alveolita fibrino-leucocitara / alveolita acuta2. in septurile alveolare: - capilarele sunt colabate, cu hiperemie diminuata / absenta, PMN3. unele bronhiole: exsudat serofibrinos, cu PMN4. pleura: acoperita de placi groase de fibrina, cu exsudat leucocitar (aspect de false membrane)

Diagnosticul de leziune: pneumonie lobara in faza de hepatizatie cenusie, pe seama alveolitei fibrino-leucocitare

DD al fazei de hepatizatie cenusie:

I. Celelalte faze evolutive ale pneumoniei:1. Prehepatizatie (congestie): 1-2 zile.Macroscopic: zona afectata este marita de volum, rosie, triunghiulara cu varful spre hil, consistenta elastica, crepitatii diminuate sau absente- pe sectiune: se scurge un lichid abundent, rosu spumos (datorat hiperemiei)- proba docimaziei: pozitiva (fragmentele prelevate plutesc intre doua ape)Microscopic: in septuri, capilare hiperemiate; in alveole, exsudat seros, fara / rare hematii, rare celule descuamate si numeroase bacterii (alveolita seroasa / serohemoragica)2. Hepatizatie rosie: 2 - 4 zile (perioada de stare)Macroscopic: zona afectata este bine delimitata, rosie caramizie, marita de volum, indurata (consistenta crescuta ~ ficatului), ferma, friabila (prin precipitarea fibrinei), crepitatii absente;- pe sectiune: suprafata este uscata, mata, fin granulara- proba docimaziei: este negativa (fragmentele prelevate cad la baza vasului)Microscopic: hiperemie capilara septala de intensitate crescuta; in alveole: exsudat fibrino-hematic (alveolita fibrino-hematica)3. Rezolutie: ~ zileMacroscopic: scade intensitatea culorii si a fermitatii; plamanul este rosu, cu serozitate abundenta- pe sectiune: se rade serozitate rosie (datorata lizei continutului alveolar de catre macrofage), consistenta scazuta, suprafata umeda, neteda; la apasare: lichid galben, cremos- in timp, plamanul isi recapata culoarea, elasticitatea, crepitatiile- rezolutia completa si aeratia se refac in 2 - 3 saptamaniMicrosocpic: in alveole, macrofage (inlocuiesc PMN si indeparteaza continutul alveolar), limfocite, fibroblasti- exsudatul: - in parte se resoarbe - fiind lizat enzimatic, rezultand un detritus granular, semilichid ce este resorbit - partial, fagocitat de macrofage si eliminat prin bronsii (expectorat prin tuse determinand sputa ruginie) - sau, se poate organiza: se transforma in tesut fibros fiind invadat de fibroblaste, uneori ramanand in alveole –

corpii Masson- vindecarea: aerul patrunde in alveole si structura pulmonara revine progresiv la normal, vindecarea fiind completa: restitutio in integrumII. Complicatiile locale:1. Hepatizatia galbena (abcesul pulmonar) Macroscopic: zona afectata este nodulara, galbena stralucitoare, consistenta elastica (datorata PMN)- pe sectiune: serozitate galbena, cremoasa; etiologie: stafilococul2. Hepatizatia alba (carnificare):- exsudatul alveolar nu se elimina, ci se organizeaza, cu formare de tesut conjunctiv matur, uneori ramanand in alveole (corpii Masson), cu evolutie spre scleroza – tesut fibros compact (cicatrice triunghiulara)

Alte complicatii: 1. locale: pleurezie parapneumonica (concomitent cu PN) – pleurezie fibrinoasa / metapneumonica (dupa PN) – pleurezie purulenta2. la distanta: datorate resorbtiei toxinelor microbiene: leziuni distrofice miocardice, hepatice, renale- extensia microbiana pe cale sanguina: emboli septici, ce pot determina: meningita, abcese cerebrale, endocardita, peritonita

2. BRONHOPNEUMONIA (PNEUMONIA LOBULARA)

Definitie: pneumopatie inflamatorie acuta, exsudativa, cu focare multiple constituite la nivelul lobulilor pulmonari, avand caracter parcelar, cu punct de plecare de la nivel bronhiolar, de obicei, o extindere a bronsitelor sau bronsiolitelor preexistente

Debut: inflamatia unei cai respiratorii principale: bronsita cu alveolita- apare la copii, batrani (rezistenta scazuta a organismului), persoane imobilizate (prin aspiratie, cel mai frecvent cu lichid gastric)

Etiologie: stafilococi, streptococi, penumococi, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aaeroginosa, bacterii coliforme G (-) – E. Coli, Klebsiella, Enterobacter

Rx.: zonele de BR-PN: imagini opace bilateral, confluente sau nu, ~ mm - 2-3 cm (DD. Rx: TBC miliara, metastaze, carcinom primitiv pulmonar)

Factori favorizanti:- pierderea reflexului de tuse, cu aspirarea de continut gastric (in conditii de coma, anestezii, boli neuromusculare, medicamente)- agresiuni ale epiteliului ciliar (fumat, gaze)- afectarea functiei fagocitare a macrofagelor (alcool, fumat, intoxicatie cu oxigen)- acumulare de secretii (fibroza chistica, obstructii bronsice)- factori generali (boli cronice, deficiente imunologice, tratament imunosupresiv, leucopenii)

BR-PN: I. primare (scaderea imunitatii organismului)II. secundare: - unei inflamatii - BR-PN de aspiratie: - adult (continut gastric, substante chimice acide, secretii cu

germeni) - frecventa la NN: in primele 48 ore dupa nastere (aspirare de

lichid amniotic, favorizata de travaliu prelungit) - unei neoplazii (imobilizarea prelungita la pat favorizeaza staza secretiilor; pentru a

evita aceasta, pacientii necesita a fi tapotati, ceea ce ajuta la mobilizarea secretiilor)Macroscopic:

- focare multiple, diseminate, dispuse la nivel bazal, bilateral;- focarele sunt mici, 2-3 cm, centrate de o bronsiola, ferme, friabile, usor proeminente (denivelate), cu limite imprecise, uscate, granulare, rosii-cenusii-galbene, cu inflamatie supurativa, separate intre ele prin tesut neafectat;- formarea de puroi (cea mai agresiva leziune) apare in centrul focarului, la nivelul bronsiolei; la comprimarea acesteia, se scurge o secretie rosiatica-galbuie, tulbure – “dopuri de puroi”- focarele, se gasesc in diferite stadii de evolutie, din care cauza, tesutul pulmonar are aspect pestrit, mozaicat- proba docimaziei: este negativa (fragmentele prelevate cad la baza vasului)

Microscopic:- leziunea este neuniforma: focare inflamatorii peribronsice separate de zone sanatoase- focarul peribronsic cu alveolele inflamte din jur: nodul peribronsic1. la nivelul bronsiilor:- In lumen: exsudat purulent - PMN (in diferite faze de degradare)- in vecinatatea bronsiei: arteriola (axul bronho-vascular) care centreaza nodulul peribronsic si capilarele din jur sunt hiperemiate2. alveolele adiacente bronhiei inflamate: leziuni diferite astfel, dinspre bronhie spre periferie:a) in jurul bronsiilor: alveolita purulenta (PMN in lumenul alveolar)- pot apare zone de necroza cu formare de abcese pulmonare (germeni agresivi)b) la periferia focarelor de alveolita purulenta: alveolita fibrinoasa / fibrino-hematica (intra-alveolar: hematii, rare pneumocite II, rare PMN)c) la periferia focarelor de alveolita fibrinoasa: alveolita seroasa (intra-alveolar: secretie eozinofila, palida, cu rare celule epiteliale descuamate, rare PMN, rare hematii)3. la periferia parenchimului pulmonar: edem alveolar si zone de emfizem

Diagnostic pozitiv de leziune:- bronhopenumonie in focare diseminate cu noduli de diverse alveolite, centrati de o bronsiolita purulenta, cu zone de emfizem la periferie

DD:1. Bronhopenumonia bacteriana pe fondul agresiunii interstitiale- apare la copiii infectati cu Escherichia coli, streptococul B hemolitic- leziunea este asemanatoare cu pneumonia interstitiala virala: initial, leziuni interstitiale cu exsudat redus in lumenul alveolar ulterior, bronhopenumonia propriu-zisa (pneumopatie mixta)2. Bronhopenumonia de hipostaza - focarele apar predominanat paravertebral3. Bronhopneumonia in focare confluente - forma grava aparuta in conditii de exacerbare a florei microbiene, cu afectarea totala a lobului pulmonar; leziunile sunt confluente, cu doar foarte mici zone aerate, avand aspect emfizematos

Evolutia BR-PN: continutul se resoarbe, cu evolutie spre vindecare, incepand concentric, de la nivelul bronsiilor, spre periferie

3. PNEUMONIA INTERSTITIALA (Pneumonia atipica primara)Definitie: inflamatia subacuta (poate fi acuta / cronica) a interstitiului pulmonar (a septurilor alveolare), fara sau cu

afectarea usoara a alveolelor. - pneumonie atipica: absenta exsudatului alveolar.

Etiologie: - predominant virala: v. influenza tip A si B, v. sincitial respirator (VSR), adenovirusuri, rinovirusuri, v.rubeolei,v.rujeolei,v.herpetic, CMV)

- Mycoplasma pneumoniae (cel mai frecvent) - Chlamidia, Coxiella burnetii (ricketie - febra Q) - necunoscuta

Patogenie: agentii patogeni produc:1. infectii de tract respirator superior (in conditii de frig) (cavitate nazala, nazo-faringe, laringe, trahee) cu afectarea epiteliului respirator (pseudostratificat ciliat), necroza celulara si raspuns inflamator- alterarea epiteliului respirator cu alterarea clearance-ului mucociliar predispune la infectii bacteriene secundare2. infectii mai severe de tract respirator inferior (arborele bronsic, plamani)

Factori favorizanti: malnutritia, alcoolismul, boli debilitanteMacroscopic:

1. plaman:- leziunile interstitiale pot fi uni- sau bilaterale (mai frecvent), predominante in lobii inferiori si regiunile posterioare- pe sectiune: zonele afectate sunt rosii-violacee, congestionate (hiperemie difuza), de consistenta crescuta (indurate), cu crepitatii prezente / partial diminuate (uneori absente, in functie de intensitatea leziunilor interstitiale si de prezenta sau nu a exsudatului intra-alveolar – in formele grave)- leziunile sunt izolate sau confluente, fara zone de hepatizatie- proba docimaziei: este pozitiva. (fragmentele prelevate plutesc intre “2 ape”)

V. gripal: singurul care determina necroze vasculare cu inflamatie hemoragica2. pleura:- este neteda- pleurita si efuziunile pleurale sunt rare

Microscopic: aspect caracteristic:1. septurile alveolare:- ingrosate, edematoase, datorita infiltratului inflamator limfocitar, macrofage spumoase, uneori plasmocite ; (PMN apar in cazurile acute)- capilarele: dilatate, hiperemiate- infiltratul limfomonocitar specific infectiei virale si hiperemia dau caracterul subacut al leziunii

2. alveolele: sunt libere

- in cazurile severe: poate fi prezent un exsudat eozinofil, proteic, limitat la nivelul peretelui alveolar, asemanator cu membranele hialine (agresiune alveolara)

Diagnostic pozitiv de leziune: - pneumonie interstitiala (proces inflamator limitat la nivelul septurilor alveolare)

DD:1. Pneumonita interstitiala din rujeola (v. sincitial respirator) - copiii < 2 ani; caracteristic: celule gigante multinucleate Warthin-Finkeday (cu citoplasma acidofila, incluzii virale intracitoplasmatice rotunde, proeminente, eozinofile si incluzii intranucleare) prezente in septurile alveolare, in lumenele alveolare si in bronhiile mici2. Pneumonita interstitiala cu herpex simplex si adenovirusuri - zone de necroza a epiteliului alveolar si bronsic si PMN (in leziuni supraacute); caracteristic: celule cu aspect multinucleat, in “teanc de farfurii” (incluzii virale mari, intranucleare)3. Pneumonita interstitiala cu CMV - la cei imunocompromisi (HIV); caracteristic: celule epiteliale gigante, cu incluzii virale intranucleare violete, inconjurate de halou mic, clar, aspect de “ochi de bufnita”; in citoplasma, incluzii mici, bazofile4. Pneumonia mixta pe fondul de pneumonita interstitiala (virala) - se suprapune infectia bacteriana; umplerea alveolelor cu exsudat: diverse alveolite, in special leucocitare5. Pneumonia interstitiala cu Pneumocystis carinii - la cei cu HIV (criteriu de diagnostic) / copiii cu malnutritie protein – calorica, imunodeficienta; alveolele: contin un exsudat spumos, eozinofil, proteinaceu, amorf, cu paraziti si resturi de celule descuamate; septurile alveolare: largite, ingrosate, cu infiltrat inflamator plasmocitar abundent.Macroscopic: plamani fermi, elastici, rosii / rosii-gri, cu zone de emfizem intins cu bule de aer “colier de perle”, cu desen vascular proeminent lobular.

4. EMFIZEM CRONIC GENERALIZAT SENIL Emfizemul: afectiune pulmonara cronica caracterizata prin distensia (dilatarea) spatiilor alveolare, distal de bronsiolele

terminale, cu constituirea de spatii aeriene mari, confluente, ireversibile / partial reversibile, insotita de distrugerea peretilor alveolari, a peretilor bronsiolelor terminale si modificari vasculare

Cauze: - obstructia prin mucus - carenta mucoasei in IgA - bronsita cronica repetata, cu slabirea peretilor bronsici, astmul bronsic - mecanism de supapa: hiperpresiunea aerului retinut

Patogenie:1. la tinerii fumatori, factorul determinant: - deficienta / absenta enzimei alfa 1AT (prin defect ereditar, familial), ceea ce determina o sinteza crescuta de elastaza (enzima); alfa1AT are rolul de a inhiba elastaza- elastaza, in cantitate crescuta: determina scaderea elasticitatii pulmonare prin afectarea fibrelor elastice ale bronhiilor mici si bronhiolelor care, se colabeaza in expir si cantitatea de aer rezidual creste, determinand ruperea peretilor alveolari2. la batrani (emfizem senil / constitutional): - apare o atrofie pura a septurilor alveolare, alveolele parand mai mari- se reduce capacitatea functionala de efort (hiperinflatie senila), nefiind vorba de un plaman bolnav; daca, nu se complica, nu apare CPC (cord pulmonar cronic)

! In toate afectiunile pulmonare care produc o restrictie functionala / anatomica a retelei vasculare pulmonare apare o crestere a presiunii sanguine in mica circulatie cu dilatarea consecutiva a cordului drept (CPA – cord pulmonar acut), urmata de hipertrofia ventriculului drept (CPC – cord pulmonar cronic) si hipercapnie

Tipuri de emfizem:1. emfizem localizat: mai sever in zonele apicale pulmonare (emfizem centroacinar) / in zonele inferioare si margini anterioare, dinspre baza spre apex (emfizem panacinar); produs printr-un proces de scleroza localizata, ce afecteaza tesutul pulmonar si bronhiile din jur2. emfizem difuz / generalizat (emfizem senil): scade capacitatea functionala de efort, ca urmare a atrofiei pure a septurilor alveolare si retinerea unei cantitati de aer mai mare

Macroscopic: emfizem senil - leziunea uni- / bilaterala si incepe de la varf (apex) spre baza (ca urmare a distensiei

senile a orificiului superior al toracelui)1. plamanii: sunt mariti de volum, expandeaza la deschiderea cavitatii toracice, acopera pericardul, palizi, albi (datorita destinderii alveolelor, cu distrugerea septurilor, bronhiilor si a vaselor care sunt colabate), cu margini rotunjite si impresiuni (amprente costale) pe suprafata; la comprimare, lasa godeu; crepitatii diminuate2. varful plamanului:- rotunjit, cu aspect de “cupola romana” la cei cu emfizem senil- ascutit, cu aspect de “cupola gotica” la tineri (emfizem localizat)- pe sectiune: spatii largi, mai ales la nivelul apexului si marginilor, aspect de “fagure de miere”

Microscopic:1. alterarea peretilor alveolari: subtiri, rupti2. alveolele: largite, cu formarea de spatii alveolare mai mari, numite bule de emfizem, ce determina comprimarea bronhiolelor respiratorii si a vaselor.3. exista adesea leziuni asociate de bronsita cronica

Consecinte:- distensia, cu distructia alveolelor, cu alterarea tesutului elastic si afectarea retelei capilare duc la tulburarile ventilatiei pulmonare si cord pulmonar cronic

DD al emfizemului senil:- in functie de distributia anatomica:1. Emfizem centroacinar (centrolobular)- cel mai frecvent (95 %), apare la marii fumatori, cu bronsita cronica / pneumoconioze- leziune mai severa localizata in lobii superiori, fiind afectata partea centrala (proximala) a aacinilor lobulului pulmonar cu afectarea bronhiolelor respiratorii, in timp ce alveolele distale sunt indemne- septurile alveolare contin cantitati crescute de pigment- frecvent, inflamatie peribronsica, peribronhiolara si septala2. Emfizem panacinar (panlobular)- mai sever decat cel centroacinar, de electie la cei cu deficit de alfa1AT (genetic sau fumat)- localizare: in zonele inferioare si marginile anterioare pulmonare, cel mai sever la bazele pulmonare, cu extensie progresiva spre apex- acinii sunt mariti uniform (destinsi), leziunea producandu-se la nivelul canalelor alveolare ale intregului acin (de la nivelul bronhiolelor respiratorii pana la nivelul alveolelor terminale)- cuprinde intreg acinul, nu tot plamanul (sufixul: “pan”)

Acinul pulmonar: unitatea functionala a plamanului, unde au loc schimburile de gaze respiratorii- cuprinde: tesutul pulmonar corespunzator unei singure bronhiole terminale (diametru de 1 mm) care patrunde in lobulul pulmonar si se divide in 5-6 bronhiole respiratorii care la randul lor, se continua cu canalele alveolare si alveolele- fiecare lobul contine intre 12-18 acini pulmonari3. Emfizemul paraseptal (acinar distal)- este lezata portiunea distala a acinului, teritoriul acinar proximal, de la bronhiolarespiratorie fiind indemn- localizare: - in apropierea pleurei, de-a lungul tesutului conjunctiv septal si la marginea lobulilor - apare adiacent ariilor de fibroza, cicatrici si atelectazii, de obicei la jumatatea superioara a plamanului. - apare in cazurile de pneumotorax spontan la tineri- microscopic: aspect de spatii aeriene mici cu diametre cuprinse intre 0,5 – 20 mm, cu aspect de structuri chistice4. Emfizemul neregulat- acinii sunt lezati neregulat, asociindu-se invariabil cu cicatrici- leziunile sunt asimptomatice, fiind evidentiate la autopsie in plamanii cu cicatrici dupa vindecarea unor procese inflamatorii (TBC); apar ca distensii neregulate a acinilor adiacenti, insotiti de leziuni distructive5. Emfizemul vicariant- distensia alveolelor nu este insotita de rupturi de septuri5. TBC PULMONARA

Definitie: inflamatie pulmonara cronica, proliferativa, granulomatoasa, specifica, data de bacilul Koch (bK) – BAAR, evidentiabil prin coloratia specifica Ziehl Neelsen; dupa 2-4 săptămâni de la infecţia cu BK apare o reactie de hiper-sensibilitate întârziată (de tip IV), mediată celular, ce duce la formarea de granuloame cu necroză cazeoasă centrală.

TBC I: incepe intotdauna in plamani; pe cale aeriana; localizare: in segmentele distale ale lobului superior sau in segmentele superioare al lobului inferior, subpleural

Caracteristic: complexul I Gohn constituit din:1. afectul primar (focarul Ghon): nodul unic, subpleural, 1 - 1,5cm, gri-alb, dur, bine delimitat- din a 2-a sapt de evolutie, centrul se necrozeaza, devine moale, branzos, iar bK liberi sau fagocitati de fagocite sunt drenati spre nodulii regionali, de-a lungul vaselor limfatice (limfangita de legatura)2. limfangita de legatura3. adenopatia ggl. traheobronsici din vecinatate: intotdeauna unilaterala

Evolutia TBC: zona de cazeificare se resoarbe, apare tesutul de granulatie si in timp, fibroza progresiva cu formare de cicatrice fibroasa

Rx: calcificare (complexul Ranke)TBC pulmonara miliara

- apare in urma diseminarii bK pe cale hematogena (diseminare pe cale bronhogena (canaliculara): BR-PN / PN cazeoasa)- diseminare arteriala: TBC miliara este strict localizata la nivel pulmonar- diseminare venoasa: se extinde la nivelul seroaselor si apoi in organele parenchimatoase- in formele grave, generalizate, decesul survine in maxim 36 de ore- extrem de rar apar granuloame TBC in : inima, muschi striati, tiroida, pancreas

Patogeneza TBC: tine cont de 4 factori:1. virulenta bK2. rolul hipersensibilitatii induse: hipersensibilitatea intarziata de tip IV, mediata celular, castigata- reactia la tuberculina semnalizeaza infectia gazdei, fara a exista concomitent si imbolnavirea ei- sensibilitatea tesutului la tuberculina (PPD: derivat de proteina purificata din mediul in care creste bK) se evidentiaza la 2 - 4 saptamani dupa infectia cu bK- injectarea intradermica a PPD determina dupa 48 de ore o induratie eritematoasa de minim 5 mm in diametru3. imunitatea sau rezistenta gazdei - odata cu aparitia sensibilitatii reactive inflamatorii, aceasta devine granulomatoasa, cu necroza cazeoasa centrala, formand tuberculii tipici4. geneza granulomului TBC - microscopic: este organizat prin agregarea de macrofage (celule epitelioide) patognomonice si obligatorii pentru diagnosticul pozitiv de TBCTBC II: apare pe un plaman sensibilizat anterior, chiar multe decade mai tarziu de la prima infectie; localizare: la nivelul segmentelor apicale / posterioare ale unuia sau ambilor lobi pulmonari superiori, in apropierea claviculei (focare Simon)

Macroscopic: leziuni nodulare, difuze si ulcerative1. Leziuni nodulare: - granulatii miliare: 2 - 3 mm, alb - galbui, difuz - noduli: 0,5 - 3 cm - tuberculomul: unic, 5 - 10 cm * omogen (cazeum) * polimorf (multinodular) * stratificat (zone concentrice de cazeum si fibroza)2. Leziuni difuze: apar in plaman si pe seroase (pleurezie / pericardita / peritonita TBC)3. Leziuni ulcerative: pierdere de substanta cutanata / mucoasa, de forma neregulata, cu margini anfractuoase, dezlipite; baza ulceratiei murdara, cenusie, granulara, cu depozite cazeoase, alb-galbui

Caverna TBC: se formeaza in urma eliminarii cazeumului printr-un conduct bronsic; contine germeni in nr.crescut, cu ritm rapid de multiplicare

Microscopic:

- foliculii TBC (Koster) / granuloame TBC: in diferite stadii de evolutie:I. foliculul TBC matur: dinspre centru spre periferie: 1. necroza de cazeificare: intens eozinofila (roz pal), fin granulara, anhista (acelulara), cu depuneri de calciu; este patognomonica dar neobligatorie2. in jurul zonei de necroza:a) celule gigante Langhans: citoplasma eozinofila, granulara, omogena, cu numerosi nuclei dispusi la periferie in “coroana incompleta”/ “potcoava”; sunt patognomonice, dar nu obligatoriib) celule epitelioide: dispuse radiar, cu citoplasma abundenta, clara, si nuclei cu aspect de “piscot de sampanie”; sunt patognomonice si obligatorii3. infiltrat limfocitar: dispus in “coroana” la periferia zonei de necroza si a celulelor gigante; este patognomonic si obligatoriuII. Foliculi giganto-epiteloizi: inconjurati la periferie de coroana de limfocite, fara necrozaIII. Foliculi epiteloizi: - cu limfocite la periferie, fara necroza si fara celule gigante- granuloamele TBC au tendinta la confluare- intre foliculi: diverse alveolite: 1. alveolita catarala: in lumen - celule epiteliale descuamate si cateva hematii (de la ruptura capilarelor)2. alveolita hemoragica: in lumen - hematii3. alveolita edematoasa: in lumen - serozitate eozinofila4. alveolita fibrino-leucocitara: in lumen - secretie slab eozinofila, cu leucocite (PMN) si pneumocite tip II

D+ de TBC: foliculi TBC putin confluenti, aflati in diferite stadii de evolutieDD: sarcoidoza - granuloame epitelioide noncazeoase, neconfluente, cu tendinta la fibroza

6. SILICOZADefinitie: afectiune pulmonara cronica, profesionala produsa prin inhalarea de pulberi cristaline de siliciu (cuart), (sub

forma de bioxid de siliciu, saruri de siliciu) in plaman (<4 microni) care, nu mai pot fi eliminate cu aerul expirat, ramand cantonate la nivelul alveolelor- este cea mai frecventa boala profesionala cronica (pneumoconioza): mineri, taietori de piatra, turnatori, sticlari- apare la mai multe decade de la expunere si progreseaza chiar daca expunerea la pulberile de siliciu inceteaza- este letala, datorita fibrozei pulmonare progresive (tesut conjunctiv bogat in fibre de colagen, cu formare de noduli colagenosi)

Evolutie: 1. silicoza nodulara simpla (cea mai frecventa) 2. fibroza progresiva masiva 3. silicoza acuta

Patogenie: nu este inca elucidata- particulele de siliciu inhalate (0,2-2 microni) ajung la nivelul alveolelor pulmonare si interactioneaza cu celulele epiteliale alveolare II (siliciu poate stimula direct pneumocitele II) si macrofage; macrofagele incarcate cu siliciu (fagolizozomi) patrund prin epiteliul alveolar in septurile alveolare, in vasele limfatice (uneori pana in cele subpleurale si interlobulare), ca si in ganglionii hilari- o parte din macrofage sunt distruse in urma fagocitarii, intrucat particulele de siliciu determina eliberare de acid silicic ce lezeaza membrana lizozomilor si produc moartea macrofagelor cu agregarea lor, determinand formarea de noduli celulari; alte macrofage vor fi ulterior activate si vor elimina diferiti mediatori: IL1, TNF, fibronectina, citokine fibrogene, ce vor determina cresterea producerii de fibre conjunctive de colagen – fibroza si fibrozarea nodulilor de siliciu

Macroscopic:

1. plamanii:- caracteristic - aspect macronodular- suprafata de sectiune: uscata (este umeda in caz de antracoza pura)- initial: noduli fini, 0,4 cm, greu palpabili, palizi-cenusii, izolati, localizati in zonele superioare si inferioare ale plamanilor- ulterior: cresc in dimensiuni pe masura ce boala avanseaza si se extind, putand ocupa intreg plamanul: noduli mari (~ cm - 4cm) dispusi frecvent in zona mijlocie a lubului pulmonar, fermi, foarte duri (piatra), (duritate pietroasa), gri-cenusii- sunt dispusi izolat sau pot conflua, cu formare de cicatrice colagenica dura2. ganglionii hilari: - mariti de volum, fermi, duri, gri, uscati, cu aspect de “coaja de ou” : zona centrala colagena (consistenta mai scazuta), cu zona periferica calcificata (dura)- vizibili Rx- in 75 % din cazuri se asociaza cu TBC

Microscopic:Nodulii colagenici: in interstitiul pulmonar; eozinofili, hipocelulari, 2 zone:

1. zona centrala, areactiva: - formata din fibre de colagen hialinizate, ce se dispun in lamele concentrice, avand aspect in“ bulb de ceapa” , separate intre ele prin spatii inguste (fante) ce contin spiculi cristalini de siliciu- uneori, central: zona de necroza- in lumina polarizata: se vad particulele de siliciu birefringente printre fibrele de colagen- nodulii se maresc, prin depuneri de noi fibre de colagen2. zona periferica, reactiva: - in jurul nodulilor: infiltrat limfoplasmocitar, macrofage si reactie de corp strain cu celule gigante- in stadiile avansate, nodulii pot conflua, inchisi in fibre de colagen, cu prinderea bronhiolelor respiratorii, ce ce determina hiperinflatie alveolara si emfizem

D+: noduli colagenosi hialinizatiDD:

1. alte pneumoconioze producatoare de coalgen2. azbestoza: fibroza interstitiala difuza (corpii de azbest vizibili in lumina polarizata)3. TBC intercurenta

Evolutie: expunerea prelungita la siliciu: boala pulmonara restrictiva progresiva si ireversibila

7. CARCINOMUL SCUAMOS PULMONAR (Carcinomul bronsic epidermoid)Definitie: TM epiteliala, agresiva, cu punct de plecare in epiteliul bronsic displazic al bronhiilor mari, frecvent centrale,

extinzandu-se in parenchimul pulmonarPatogenie:

- initial, epiteliul bronsic: prezinta metaplazie scuamoasa; in timp, sufera leziuni displazice (displezie usoara, moderata si severa) si ulterior, epiteliul displazic sever se malignizeaza.- mai frecvent la barbati;

Factori favorizanti: 1. fumatul de tigarete (fumatorii au un risc 20 x mai mare, decat nefumatorii, mai ales, daca fumeaza peste 40 tigari/zi, timp de peste 10 ani)2. radiatii3. azbest4. factori genetici

Clinic: - silentioasa - sdr. paraneoplazic: hipercalcemia (celulele tumorale secreta o proteina inrudita cu parathormonul - PTHrP)

Transmitere: limfatica si hematogena- 50%: ganglionii traheo-bronsici si mediastinali

Metastaze: suprarenale, ficat, creier, os

Macroscopic:- masa tumorala neincapsulata, prost delimitata, localizata central (la nivel hilar), la nivelul bronhiei principale, gri-albicioasa, consistenta ferma (dura), cu extensie in parenchimul pulmonar din jur- pot sa apara focare de hemoragie si necroza (zone galbui, de consistenta scazuta), cu formare de cavitate- se poate extinde la nivel pleural si pericardic

Microscopic: frecvent G1- proliferare de celule tumorale maligne, mari (~ cu cele scuamoase), poligonale, cu margini celulare distincte, citoplasma eozinofila, uneori vacuolata (picaturi de keratina), nuclei hipercromi, contur nuclear neregulat cu angulari, pleomorfi, monstruosi, cu nucleoli unici sau multipli, cu frecvente mitoze tipice si atipice

Celulele tumorale se dispun in:1. insule, separate intre ele prin benzi de fibroza2. cordoane3. cuiburi sau plaje compacte- indiferent de modul de dispunere: celulele tumorale determina distrugerea septurilor alveolare si invadarea alveolelor- pot apare: - zone de necroza si hemoragie - zone de metaplazie scuamoasa, CIS (carcinom “in situ”)

In functie de gradul de diferentiere tumorala, carcinoamele pot fi:1. carcinom bine diferentiat (G1): celulele tumorale se dispun in insule celulare si seamana foarte bine cu cele de origine (scuamoase); in centrul insulelor tumorale: perle de keratina (keratinizare), cu aspect de “bulb de ceapa” - carcinom scuamos keratinizat2. carcinom moderat diferentiat (G2): celulele tumorale sunt mai agresive; se dispun in insule tumorale, fara perle de keratina dar, cu predominenta zonelor solide - carcinom scuamos nekeratinizat3. Carcinom slab diferentiat (G3): celulele tumorale sunt dispuse in mase solide, fara insule, cu celule extrem de agresive care nu se mai aseamana deloc cu cele scuamoase

DD: I. Macroscopic:a) Rx. la nivel mediastinal:1. limfom Hodgkin: ganglioni voluminosi (in forma cu scleroza nodulara)2. sarcoidoza (Besnier-Boeck-Schamann): ganglionii hilari pulmonari mariti bilateral, rotunzi3. TBC ganglionara: ganglioni voluminosi, neregulati, cazeificati, unilateralib) alte tipuri de extensie tumorala:1. Tumora Pancoast - T este periferica, bombeaza in spatiul subclavicular, invadeaza plexul brahial (nevralgii - brat, umar), insotita de enoftalmie: sdr. Claude Bernard-Horner; microscopic: aspect de carcinom scuamos2. Carcinom pe cicatrice - TM periferica, frecvent subpleurala, mica, greu de evidentiat Rx si chiar la autopsie dar, cu metastaze voluminoase; microscopic: aspect de ADK3. Carcinoamele bronhopulmonare difuze: forme miliare, multinodulare4. Metastaze pulmonare: multinodulare (cancer gastric / pancreatic)II. Microscopic1. Adenocarcinomul pulmonar - TM epiteliala cu diferentiere glandulara, localizata la nivelul bronhiilor de ordinul I si II- mai frecvent la femei decat la barbati, < 45 ani, apare la nefumatori / la cei ce s-au lasat de fumat, crestere lenta si prognostic mai bun decat carcinomul pulmonar dar, metastazeaza intr-un stadiu incipientMacroscopic: masa tumorala, albicioasa, ferma, consistenta crescuta, mai mica decat carcinomul pulmonar, cu margini neregulate, infiltrative in jur dispusa la periferia plamanului, in apropierea pleurei.Microscopic: frecvent G1; glande tumorale tapetate de celule cilindrice, cu citoplasma eozinofila, cu vacuole de mucina (80%), nuclei pleomorfi, mitoze; poate prezenta pattern papilar, acinar; pattern solid (G2, G3)2. Adenocarcinomul “in situ” - AIS (Carcinomul bronhiolo-alveolar)Macroscopic: tip ADK intotdeauna periferic, multinodular, cu tendinta la confluare, avand aspect de consolidare pneumonic-like; noduli mici 1-3 cm, gri, translucizi (mucina) / solizi, albi; nu afecteaza bronhiile mari; atelectazia si emfizemul sunt rare;

Microscopic:a) pattern bronho-alveolar: celulele tumorale: sunt uniforme, inalte / cubice, cu mucina intracitoplasmatica / fara mucina / mixte; cresc in monostrat de-a lungul septurilor alveolare ingrosate, intacte, ce servesc ca schela, fara sa invadeze stroma / alveolele (ADK in situ), numit model de crestere “lepidic” (crestere lepidica - fara stroma), datorita asemanarii celulelor tumorale cu “fluturii asezati pe un gard, vazuti dintr-o parte”, reproducand arhitectura alveolelor terminale.b) pattern difuz: celulele tumorale se dispun difuz la nivelul alveolelor, fara sa distruga peretii.3. Carcinomul cu celule mici (in “boabe de ovaz”) / carcinom anaplazic- cel mai agresiv, cu prognostic grav si metastaze precoce, grad G3 (carcinom slab diferentiat)- exclusiv la fumatori- sindroame paraneoplazice: secretie de ACTH si ADH (sdr. Cushing), sdr. Lambert-Eaton (slabiciune musculara, datorata unor Ac pentru proteinele de la nivelul jonctiunii neuromusculare)

Macroscopic: central (hilar), putand obstrua bronhiile mari; masa albicioasa, lobulata, cu contur neregulat, consistenta elastica, infiltrativa in jur; ggl. adiacenti: rotunzi, negri, frecvent infiltrati tumoral.;

Microscopic: celulele tumorale: sunt mici, (~ limfocitelor, dar de 2 x mai mari decat acestea), rotunde / ovale / fusiforme dispuse in cuiburi, cu citoplasma putina, bazofila, margini celulare slab definite, nuclei proeminenti, cu cromatina fin granulara, nucleoli absenti, mitoze frecvente; aspect de “sare si piper”; nu prezinta pattern glandular si nici scuamos; necroza extinsa;

Caracteristic: peretii vasculari sunt bazofili: efect Azzopardi (datorat celulelor tumorale necrotice)4. Carcinomul cu celule mari- carcinom nediferentiat, anaplazic care, nu prezinta diferentiere scuamoasa sau glandulara- probabil: carcinom scuamos nediferentiat (slab diferentiat - G3) sau ADK nediferentiat (slab diferentiat - G3) ce nu mai poate fi identificat la MO (insa la ME se poate observa diferentierea scuamoasa sau glandulara minima)- mai frecvent la barbati decat la femei

Macroscopic: T. mare, rotunda dispusa la periferie, consistenta scazuta, roz-cenusie, cu necroza si hemoragie, rar cavitatie; invadeaza peretele bronsic si pleura viscerala; nu se observa antracoza;

Microscopic: celulele tumorale: sunt mari, poligonale dispuse in cuiburi, cu margini celulare vizibile, citoplasma moderata, eozinofila, nuclei mari, veziculosi, monstruosi, pleomorfi, cu cromatina fin granulara, nucleoli proeminenti, mitoze frecvente; stroma: fibro-vasculara moderata cu infiltrat limfocitar, PMN