L’oxygénothérapie dans l’insuffisance

respiratoire chronique

29/04/08

Le poumon : lieu des échanges gazeux

Tout trouble des échanges alvéolo- Tout trouble des échanges alvéolo- artériels peut nécessiter une OLDartériels peut nécessiter une OLD

(oxygénothérapie de longue durée)(oxygénothérapie de longue durée)

Sang

Poumon

Cellule

O2 CO2

O2 CO2

Maladies concernées • Insuffisances respiratoires chroniques graves :

– BPCO– Fibroses interstitielles (pneumoconioses…)– DDB, mucoviscidose– Séquelles de tuberculose et déformation de la cage

thoracique (préférer une VNI)– Maladies neuro musculaire (pas d’O2 sans VNI)

• Maladies hypoxémiantes sans insuffisance respiratoire prédominante : shunt droit-gauche intra cardiaque, CPC post embolique, SAS, SOH, néoplasie

• Cas particuliers : désaturation à l’exercice ou nocturne

Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive(BPCO)

Limitation des débits bronchiques non complètement réversible

Maladie guérissable et que l’on peut prévenir

Apparition progressive

Réponse inflammatoire liée aux particules nocives (tabac…)

Répercussions systémiques

ATS/ERS 2004

Poumon de non-fumeur Poumon de fumeur

Bronchite chronique

Toux chronique productive survenant la plupart des jours pendant 3 mois par an, durant 2 années consécutives au moins

La bronchite chronique (blue bloater)

CO2O2

sécrétions

obstruction

O2CO2

CO2

O2

pO2 50 mmHg

pCO2 50 mmHg

SpO2 87%

CO2 O2

Emphysème

Elargissement anormal, permanent, non réversible des espaces aériens distaux (au-delà des bronchioles terminales), entraînant une hyperinflation quand il est diffus, avec destruction des parois alvéolaires et du réseau capillaire, sans évidence de fibrose

L’emphysème (pink puffer)

Destruction des capillaires

Collapsus des petites bronches à

l’expirium

Bulles

CO2O2 pO2 75 mmHg

pCO2 40 mmHg

SpO2 92 %CO2

O2

CO2 O2

CO2 O2

BPCO: BPCO: PhysiopathologiePhysiopathologie

Obstruction des voies aériennesInfection, inflammation,altération du mucus, spasme.... des R

Anomalies V/Q

HYPOXIE

Désaturation nocturne

Polyglobulie

Vasoconstriction artériolairepulmonaire

HTAP

CPC

Distension thoracique

Fatigue des muscles respiratoires

DénutritionModification de la ventilation

Hypoventilation alvéolaire

Hypercapnie Encéphalopathie respiratoire

Effets systémiques

BPCO: BPCO: PhysiopathologiePhysiopathologie

• Hypoxémie: diminution de la quantité d ’oxygène contenue dans le sang

• Hypoxie: diminution de l’apport d ’oxygène aux tissus

• Conséquences: – Modifications du métabolisme cellulaire– Polyglobulie: augmentation du volume total des

globules rouges (hématocrite > 55%)– HTAP: hypertension artérielle pulmonaire– puis insuffisance cardiaque droite (CPC: cœur

pulmonaire chronique)

Le diagnostic est confirmé par les EFR (spirométrie,

plethysmographie)

Diagnostic

Il faut faire une gazométrie artérielle au minimum à tout sujet avec un VEMS < 40% de la norme, ou avec des

signes de cœur droit

Age (année)

Fletcher & Peto, Br.Med.J. 1977, 1:1645-8

Tabac et déclin du Tabac et déclin du

VEMSVEMS

V

EM

S (

%th

25 a

ns)

Non tabagiqueou non sensible au tabac

ArrêtTabacà 45 ans

ArrêtTabacà 65 ans

Décès

Incapacité

Transplantation

LVRS LVRS

O2- thérapie O2-thérapie O2-thérapie

Réhabilitation Réhabilitation Réhabilitation Réhabilitation

Médication

continue

Médication

continue

Médication

continue

Médication

continue

Médication

continue

Médication à

la demande

Médication à la

demande

Médication à la

demande

Médication à la

demande

Médication à la

demande

Médication à la

demande

Prévention I Prévention I I Prévention I I Prévention I I Prévention I I Prévention I I Prévention I I

Symptômes - Traitement

Qualité de vie - Pronostic

Il y a toujours quelque chose à faire …

Oxygénothérapie

Gazométrie artérielle : hypoxémie

• Hypoventilation alvéolaire pO2 pCO2

• Troubles de la diffusion pO2 à l’effort

• Effet shunt pO2 non corrigée par O2

• Troubles de V/Q pO2 V <<< QDans l’emphysème pur, V est autant détruite que Q :

normoxémie au repos

Quand le débit sanguin s’accélère : les hématies n’ont plus le temps de se charger d’O2

hypoxémie à l’effort

Oxygénothérapie au long cours à domicile

Indication :

insuffisance respiratoire chronique

Patients hypoxémiques

pO2 < 55 mmHg

SpO2 < 90%

Bilan préalable minimum à l’instauration d’une OLD

• Examen clinique (échelle de dyspnée)• RT F + P (Néoplasie, DDB : scanner)• EFR (type de handicap)• ECG (surcharge des cavités droites)• GDS indispensablesGDS indispensables (en air et sous O2)• TDM 6 (adapter le débit d’effort)• Oxymétrie nocturne (polysomnographie : documenter

l’association fréquente BPCO - SAS : overlap syndrome)

• EFX et scanner thoracique non indispensables à l’instauration d’une OLD mais intéressant dans le bilan de prise en charge étiologique et pour documenter une HTAP

Courbe de dissociation de l’Hémoglobine

pO2 (mmHg)

SaO

2 %

Con

tenu

san

guin

d’O

2 (m

l/dl)

San

g ve

ineu

x no

rmal

San

g ve

ineu

x no

rmal

90

95

Oxygénothérapie :

pO2 < 55 mmHg, SpO2 < 88%

Oxygénothérapie (1)Oxygénothérapie (1)

• Son intérêt a été démontré chez les patients porteurs d’une IRC sévère amélioration de l’espérance de vie (NOTT Group, Ann Inter Med 1980; MRC Lancet 1981)

• Sous réserve d’une utilisation > 15 h/j• Augmente la tolérance à l’effort, améliore les

performances neuropsychiques, réduit le nombre d’hospitalisation amélioration de la qualité de vie

• Améliore et diminue le risque de développement d’HTAP

Oxygénothérapie (2)Oxygénothérapie (2)

Courbe de survie de l’étude NOTT

Oxygénothérapie nocturne

Oxygénothérapie 18h/j

(mois)

Oxygénothérapie (3)Oxygénothérapie (3)

Courbe de survie de l’étude du MRC

(jours)

Indications de l’OLD (1)Indications de l’OLD (1)

Indications faisant l’objet d’un consensus: PaO2 < 55 mmHg en état stable (2 mesures à 4 semaines

d’intervalle)

PaO2 comprise entre 55 et 60 mmHg associée à: Polyglobulie (Ht > 55%)

HTAP (PAP 25 mmHg, signes ECG d’IVD)

Signes d’IVD cliniques

Épisodes de désaturation nocturne (SaO2 moy 88%)

Indications de l’OLD (2)Indications de l’OLD (2)Indications discutées:

– Hypoxémie modérée (PaO2 > 55 mmHg) en l’absence des signes mentionnés précédemment

– Hypoxémie franche à l’exercice (PaO2 55 mmHg) avec hypoxémie de repos modérée ou absente (PaO2 > 60 mmHg)

– Hypoxémie significative durant le sommeil (SaO2 moy < 88% ou SaO2 < 90% pdt plus de 30% de la nuit) avec hypoxémie diurne discrète ou absente (PaO2 > 60 mmHg)

NB: l’indication « hypoxémie franche à l’exercice » est prise en charge contrairement aux 2 autres.

Modalités de l’OLD (1)Modalités de l’OLD (1)

• Durée minimale de 15 h/j, au mieux 18 h/j• Eviter des « fenêtres » 3 heures (entretien et/ou

aggravation de l’HTAP)

• Doit inclure toute la durée de sommeil nocturne et autant que possible les périodes d’activité, d’exercice

• En moyenne débit de 1,5-3 l/min• Débit de 1 à 2 l/min à la marche (intérêt du

TDM6)• Surveillance régulière de la SaO2 transcutanée

mais nécessité de GDS de contrôle sous O2 (efficacité, niveau de PaCO2)

• Avoir un état stabilisé : tous TTT appliqués (médic., physio, etc.)

• Tester le bénéfice de l’O2: pO2 > 65 mmHg

SpO2 > 90%

• Titrer le débit d’O2 optimal pour obtenir une gazométrie correcte

• Attention : pCO2 peut sous O2 : ne se voit pas avec l’oxymètre !

pCO2 doit rester < 55 mmHg

(sinon discuter association à VNI)

• Tenir compte de l’altitude (voyage en avion FiO2 15 % à 2500m au lieu de 21 %)

Oxygénothérapie au long cours à domicile

Il est nécessaire de :

•ne pas augmenter le débit d’O2 sans avis médical

PO2 prédite en altitude selon la PO2 au niveau de la mer (Gong et al ARRD

1984)

Bénéfices de l’oxygénothérapie de longue durée

• Augmente la qualité de vie si associé à la réhabilitation

• Améliore le cœur pulmonaire

• Augmente la fonction cardiaque

• Réduit la polyglobulie

• Améliore la performance à l’effort

• Améliore les troubles neuro-psychiatriques

• Améliore l’hypertension pulmonaire

• Améliore le métabolisme musculo-squelettique

• Améliore le poids

• Augmente l’espérance de vie

• Diminue les hospitalisations

Modalités de l’OLD (2)Modalités de l’OLD (2)

• Les sources:

Le choix est fonction de l’âge, de l’aptitude à se déplacer, du débit d’O2…

• Problème de l’observance: intérêt de l’éducation +++

Débit déambulation

disponibilité entretien coût

Concentrateur

Oxygène gazeux

Oxygène liquide

élevé

élevé

Non (oui)

oui

Oui

oui

oui

non

facile

exigeant

exigeant

économiqu

e

élevé

Très élevé

Les sources d’oxygène1/ Les bonbonnes d’oxygène comprimé :

• 20 litres à 200 Atm = 4000 litres

• pour 24 h = 1440 min. à 2L/min.

• = ~1 jour et demi

• trop cher pour le long terme

Les sources d’oxygène2/ Le concentrateur d’oxygène :

• filtre à molécules• max. 4 L/min.• assez bruyant• frais d’électricité• sorties pas possible

Possiblité d’ajouter un système ambulant ou

concentrateur portable

Les sources d’oxygène3/ L’ oxygène liquide :

• réservoir fixe + réservoir rechargeable

• > 4 L/min. possible

• livraison selon la consommation

• peu de bruit

• sorties possible

• réservé aux patients mobiles

Merci de votre attention !!

Et si ça ne suffit pas …