L’organisation de la prise en charge mère enfant Principes de la PTME

L’organisation de la prise en charge mère enfant

Principes de la PTME

Pr C. Courpotin

1Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

In South africa (natal): HIV/AIDS was attributed to 41% of deaths in the under-5 age group, with a mortality rate of 8.6 per 1000 person-

yearsGarrib A.e t al : Trop Med Int Health. 2006 Dec;11(12):1841-8

2

Pourcentage des femmes infectées par le VIH qui reçoivent une prophylaxie ARV pour la PTME

par région OMS, 2005


13

9

14

2015

28

2979

77

7

11

0% 20% 40% 60% 80% 100%

West / Central Africa

Eastern / Southern Africa

East Asia / Pacific

Latin America / Caribbean

CEE / CIS

Low and Middle income countries

2005 2004

3

Pourcentage des enfants de moins de 5 ans qui ont besoin d’ARV et qui les reçoivent

par région OMS, 2006

23

12

13

3036

51

5447

67

11

15

0% 10%20% 30%40% 50%60% 70%80%

West / Central Africa

Eastern / Southern Africa

Central Asia / Europe

East Asia / Pacific

Latin America / Caribbean

Low and Middle income countries

2005 2004

Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 4

Prise en Charge mère – enfant dans la PTME


MaternitéCouncelling

Dépistage

CPN

Med.Générale

Pédiatrie

PMIPEV

Laboratoire

Médicaments



MERE

Relais communautaires

Sage femmes Médecins

Infirmières

Techniciens Laboratoires

Gestionnaire des

médicaments



Mère

Conjoint(s)

Fratrie

Parents

Beau - parents

Tantes

Amis

Oncles

Frères

Sœurs

la PTME


la PTME ne se termine qu’avec la connaissance du statut infectieux de

l’enfant

La PTME

Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes

le VIH ne passe pas de la mère à l’enfant


La PTME


La PTME dépend avant tout de la charge virale : son objectif principal

est de rendre la charge virale indétectable

La PTME comporte 4 temps

T1

Eviter la contamination

a.Prévention Primaire et

b.Planning familial

T2

In utéro

T3

Per partum

T4

Post partum


après la contaminationavant la contamination

11

Comment diminuer le risque de transmission une fois la femme contaminée ?

T2 : In utero Traitement ARV des mères qui répondent aux critères d’éligibilité

ou mise en route des protocoles de prophylaxie

T3 : Per partum Prophylaxie ARV

Accouchement propre

T4 : Post partum

(avec allaitement maternel)

Allaitement artificiel

Prophylaxie ARV post natale


Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant


0% 20% 40% 60% 80% 100%

Travail et accouchement

36 sem 6 mois 12 mois

Ante Natale Post Natale

Au moins 1/3 ( jusqu’à 45%) des infections sont en rapport avec l’allaitement maternel

13

Transmission Mère-Enfant du VIH-1 en France

15-35%

~1% Dépistage anténatalART maternelART néonatalCésarienne +/-Allaitement artificiel



Allaitement maternel des enfants nés de mère VIH : plus de bénéfice que de risque

dans les pays «à bas revenus» ?

Nduati R, IAS 2007, Abs. TUBS202

Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissonsafricains nourris au sein (1995-2004)

Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissonsafricains nourris au sein (1995-2004)

Tau

x de

tra

nsm

issi

on

22

1213

Aucun

0

5

10

15

20

25

9,3

6,54,7 5

1,6 *

NVPdu

scZDV +

3TC

ScZDV +

NVPdu

sc (Z

DV + 3

TC) + N

VPdu

Mitr

a (Z

DV/3TC/N

VP)

Amat

a (Z

DV/3TC/N

VP)

Mon

othé

rapie

ZDV

* donnéespréliminaires

sc = short course (7 jours)

%

98

15

Efficacité de la NVP md pour renforcer la PTME chez des enfants* sous AZT ou AZT + 3TC

DITRAME Plus. AIDS 2005;19:309-18


36 sem

32 sem

1sem

Mère

MèreEnfant

MèreEnfant

Ditrame (1995-2000), (N=351)

Ditrame-Plus 1.0 (2001-2002), (N=420)

Ditrame-Plus 1.1 (2002-2003), (N=373)

14.7 %

6.5 %

4.7 %

3 j

* Enfants en allaitement maternel ou artificiel

AZT

3TC

NVP

16

Autres ARV étudiés ou en cours d’étude pour la PTME

• d4T - Stavudine• ddI – Didanosine• FTC - emtricitabine• TDF – Tenofovir• NFV - Nelfinavir• SQV - Saquinavir• IDV - Indinavir• LPV/r - Lopinavir/ritonavir


INRT

INtRT

IP

17

Quand débuter la prophylaxie (PHPT-1) ?(NEJM : Lallemant M. et al : 2000;343:982-991)

Mère : AZT 300mg x 2 E : AZT 2 mg/kg x 4


6.5%

4.7%

8.6%

28 s35s

Transmission in uteroL : 1.6 %C : 5.1 %

L/L

C/C

L/C

C/L

6 sem

3 j

Analyse finale

stop

18

Résistance NVP chez les mères après une prophylaxie avec NVP md

15% 18% 20% 25% 25%

38% 39% 40%

67%75%

0%

25%

50%

75%

100%

% a

ve

c R

és

ista

nc

e

US/France Thai Peri-3

ThaiPHPT2

Uganda012

Ireland Iv CoastDitrame

S. Africa Zimbabwe S. AfricaSAINT

Zimbabwe023

Date échant. : 6 se 4 se 2 se 6 se 7 se 4 se 7 se 8 se 4-6 se 2 seSous type: B E,B E,B A,D B,G,F CRF,A C E,B C C

>1 ARV AZT AZT

AZT

2 matdoses

2 ARV

19

Résistance NVP chez les enfants après une prophylaxie avec NVP md

13%17%

20%

33% 36% 42%46%

52%

0%

20%

40%

60%

80%

% a

ve

c R

és

ista

nc

e

S. Africa(sans

mère NVP)

Coted'Ivore

Thai Thai S. Africa (avec mère

NVP)

S. Africa HIVNET012

SAINT

AZTAZT

AZT

Subtype: C A E,B E,B C C A,D C CRF01, 06 20Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

Évolution de la concentration plasmatique en NVP après administration d'une dose unique au cours

de la PTME


1000010000

10001000

100100

101000 11 22 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 5050

Limite de détection (50 ng/ml)Limite de détection (50 ng/ml)

Temps après prise de NVP (jours)Temps après prise de NVP (jours)

Con

cent

ratio

n pl

asm

atiq

ue d

e N

VP

Con

cent

ratio

n pl

asm

atiq

ue d

e N

VP

Cressey et al., abstract B1351, XV International AIDS Conference 2004

21

TOPS: Réduire l’émergence des résistances après une dose unique de NVP


bras 3

bras 2

bras 1

NVP md

NVP md

ZDV/3TC x 4 jours

ZDV/3TC x 4 jours

ZDV/3TC x 7 jours

ZDV/3TC x 7 jours

Intrapartum Post-partum

mère

enfant

mère

enfant

mère

enfant

NVP md

NVP md

NVP md

NVP md

McIntyre JA, et al. IAS 2005. Abstract TuFo0204.

N= 68

N= 67

N= 68

Résistances maternelles à la

NVP : %

60 %

12 %

10 %

22

Efficacité de l'administration de NVP en dose unique au cours d’une deuxième grossesse


Taux de TME à 6 semaines

20 %

10 %

0 %

Martinson N. et al , 12 th CROI 2005, Abs. 103

Prise de NVP lors de la grossesse précédente

Pas d’antériorité de la NVP

13.7 %

4.2 %

23

Pourcentage des mères avec un ARN < 50 copies/ml à 18 mois en fonction d’une exposition préalable à NVP

0% 0%

42%

58%

46%58%

42%

58%

0%

25%

50%

75%

100%

L. de Base 6 mois 12 mois 18 moisdurée sous HAART

exposée NVP md non exposée NVP


p = 0.04 0.15 0.05

exp. NVP 221 202 194 191non exp. NVP 48 45 44 44

Lallemant M. 3rd IAS Meeting, Rio de Janeiro, Brazil 2005 ( TuFo0205)

% A

RN

VIH

< 5

0 co

pie

s/m

l

24

Délai d’apparition de l’échec virologique chez les femmes sous ART selon la date de leur mise sous

traitement


Shahin Lockman et al NEJM 2007; 356 : 135-47

Début ART < 6 mois post partum Début ART > 6 mois post partum

Tau

x cu

mul

é d’

éche

c

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

Mois depuis début de ART0 6 12 18 24 30 36

Ta

ux c

um

ulé

d’é

che

c

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

Mois depuis début de ART0 6 12 18 24 30 36

Exposée NVP m.d. Placebo

n = 24

n = 36

n = 88

n = 70

25

Pourcentage d’enfants en échec virologique sous ART avec INNRT avec et sans

prophylaxie par NVP m.d.


Shahin Lockman et al NEJM 2007; 356 : 135-47

n = 15

n = 15

26

Mode d’allaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study

(Humphrey J et al. 12th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106))

Mode d’allaitement

N 6 mois 12 mois 18 mois

AME 256 1.3%

(0.0 – 3.3%)

3.4%

(0.7 – 6.8%) 6.9%

(2.0 – 12.9%)

AME prolongé

490 3.0%

(1.6 – 4.8%)

7.3%

(5.0 – 9.8%) 8.6%

(5.5 – 11.6%)

A Mixte

prolongé

1,414 4.4%*

(3.3-5.5%)

8.4%*

(6.8 – 10.2%) 13.9%*

(11.6-16.3%)


Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI)

27

Tri thérapie au cours de la grossesse :cohorte DREAM

Palombi L. et al , CROI 2007, Abs. 747


28 sem N Allaitement maternel 6 mois

AZT ou d4T3TC

NVPM

E NVP sd et AZT 1 sem

Taux de transmission

M1 M6

1.2 % 0.8 %

(4/337) (2/251)

Attention surveillance biologique

31

Prophylaxie PTME : AZT + 3TC + NVP

Naissance 6 mois + J 14 (?)

MERE : allaitement maternel

+ J 14 (?)

MERE : allaitement artificiel

ENFANT


28 sem

AZT3 TC

NVP

32

Différentes approches pour les prophylaxies de la PTME (OMS août 2006)

moment de l’administration

grossesse travail Postpartum

Recommandée AZT (>28 sem gestation)

Sd-NVP 1

+ AZT/3TC

Mère : AZT/3TC x 7 jours

enfant : Sd NVP 1 + AZT x 7 jours 2

Alternative AZT (>28 sem gestation)

Sd-NVP enfant : Sd NVP + AZT x 7 jours 2

Minimum--

Sd-NVP + AZT/3TC

Mère : AZT/3TC x 7 joursenfant : Sd NVP

Minimum -- Sd-NVP enfant : Sd NVP


1 Si la femme reçoit au moins 4 semaines d’ARV pendant la grossesses, l’omission de la dose de NVP chez la mère peut être considérée; la dose de NVP à l’enfant doit être administée immédiatement après la naissance 2 si la mère reçoit < 4 sem AZT durant la grossesse : 4 sem AZT sont recommandées chez l’enfant

33

Conclusions

• Améliorer l’accès au test (secteur communautaire)• Améliorer la prise en charge précoce des femmes

enceintes pour diminuer la contamination in utero• Gérer le problème de l’allaitement pour diminuer la

contamination du post partum• Favoriser le diagnostic précoce chez l’enfant pour

permettre un traitement précoce• renforcer l’ensemble des dispositifs de suivi et de

recherche des perdus de vue• Modifier la gestion de la PTME : des gynécologues vers les

infectiologues…


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