august 2018 | Perearst | 71

TeadusTöö ja kooliTus

köha või kähe hääl. Samas, näonärvi hal-vatuse järel võib olla raskusi tassist joo-misega, kuna huuled ei haara ega hoia. Kõrilihaste düsfunktsiooni korral võib patsient kergesti joogi hingamisteedesse aspireerida. Esimesel juhul võib tekkida alatoitumus, teisel juhul pneumoonia.

Keskused ja kliinilised logopeedid, kes Eestis abivajajatega tegelevad

Täiskasvanule saab logopeedilist abi pakkuda tervishoiu-, sotsiaalsüsteemi või erapraksise kaudu.

Perearstid, kellel juhtub praktikas olema 1–2 logopeedilist abi vajavat patsienti aas-tas, võivad üles otsida teraapiafondi kaudu teostatavate teenuste juhised ning tuleb lei-da ka pädev ja kättesaadav spetsialist. Enne teenuse osutamist tuleb leppida kokku teenuse maht ja iseloom. Kahtluse korral on mõistlik esmalt tellida üks logopeedi-line konsultatsioon. Logopeedi hinnang võib anda haiguse kliinilise pildi kohta perearstile spetsiifilist lisateavet. Perears-til võib olla praktikas ebaselge kaebusega juhtumeid, mille korral võib logopeediline uuring midagi välistada või mõne sammu edasi aidata. Juhul, kui konsultatsioone tel-lida regulaarselt mingi perioodi järel, võib perearst saada ülevaate haiguse dünaami-kast teisest aspektist.

Sõltuvalt probleemi raskusest võib patsient vajada pikaajalist logopeedi tee-nust, ent ka mõned konsultatsioonid

Logopeedia täiskasvanutel – kuidas perearst saab nõu anda ja jälgida?Logopeedia on lai eriala, mis algab hääle tekke probleemidega ja lõpeb pragmaatiliste küsimusega, mis puudutavad inimese suhtlemisvõimet ja toimetulekut. Nende vahele jääb mitmeid teemasid, millega puutub kokku ka perearst.

A kuutsete haigestumiste järel saavad patsiendid paraku logopeedilist konsultatsiooni suurema tõenäo-

susega kui kroonilised ambulatoorsed haiged, ehkki kõne, hääle ja neelamise kaebused võivad kujuneda just pikkamöö-da. Patsient kohaneb ja ei kaeba – nõrkust seostatakse ealiste iseärasustega, mistõttu ei pruugigi probleem perearstini jõuda. Sellepärast ongi vaja tõhustada perearstide ja logopeedide koostööd.

Perearsti suunamisel rahastab haigekas-sa teraapiafondi kaudu afaasia, düsartria ja kogeluse diagnoosiga täiskasvanute kõne-ravi. Hääle- ja neelamishäirega patsiendid tuleb suunata eriarsti vastuvõtule, kes saa-vad enda raviarvele vormistada logopeedi vastuvõtte.

Eriarstide kaudu sai 2017. aastal abi ilmselt kõige rohkem patsiente. Haigekassa andmetel oli põhihaigusi, mille ravi sisal-das logopeedi vastuvõttu, mitusada. Palju on insuldijärgseid haigeid peamiselt afaa-sia, düsartria ja düsfaagia diagnoosiga ning tegeleda tuleb ka häälehäiretega.

Milline kõne seisund tekitab pere- arstil koostöövajaduse logopeediga?

Eelnimetatule lisaks loetlen veel pea-mised. Kogelusel võib olla nii- neuro- kui

Veronika Raudsalu / kliiniline logopeed Põhja-Eesti Regionaalhaigla

psühhogenne põhjus ning see võib esineda iseseisvalt või koos mõne muu kõnehäire-ga, näiteks düsartriaga. Iseseisva või kaasu-vana võib esineda kõneapraksia, mida ise-loomustavad ebapüsivad hääldusvead ja oraalmotoorika häire.

Häälehäirete korral on kahjustatud hääle omadused: kõrgus, tugevus, kvaliteet. Eristatakse orgaanilisi ja mitteorgaanilisi põhjuseid. Näiteks kilpnäärme operatsioo-ni järel võib tekkida ühe või mõlema hääle-paela parees, mis ühepoolse kahjustuse järel avaldub käheda ja nõrga häälena.

Neelamishäire pole iseseisev haigus, vaid funktsioonihäire. Düsfaagiat põh-justavad enamasti aju- või pea- ja kaela-piirkonna kahjustused. Esimene düsfaagia sümptom võib olla söögiaegadel kostev „ Perearsti suuna-

misel rahastab haigekassa teraapiafondi kaudu afaasia, düsartria ja kogeluse diagnoosiga täiskasvanute kõneravi.

72 | Perearst | august 2018

TeadusTöö ja kooliTus

on patsiendile ja tema perele abiks. Pere nõustamine, vajaliku raviprogrammi koostamine ja harjutuste õpetamine on edaspidise toimetuleku seisukohalt tähtsad.

Sotsiaalsüsteemis saab logopeedilist teenust sotsiaalse või tööalase rehabili-tatsioonina sotsiaalkindlustusameti või töötukassa kaudu. Selleks tuleb taotleda kompleksset rehabilitatsiooniteenust ja läbida hindamine. Praegu on tööalast rehabilitatsiooniteenust osalise töövõime vähenemise korral võimalik saada üpris kiiresti, aga sotsiaalkindlustusametis on teenuste järjekorrad sageli üle aasta.

Erapraksises on teenus tasuline. Kok-kuleppel logopeediga võib seda osutada ka patsiendi kodus.

Perearst saab logopeedi teenuse kohta tagasisidet, kui suunamine on toimunud

teraapiafondi kaudu ning on sõlmitud vastav leping. Kui aga näiteks insuldi läbi elanud patsient haiglast välja kirjutatak-se, ei pruugi epikriisis olla lühikest infor-matiivset logopeedi hinnangut. Seega on vaja parandada infovahetust.

Pärast aktiivset taastumisfaasi ei pruugi individuaalne töö olla kõige tu-lemuslikum. Suhtlemisoskuse ja keelelise võimekuse säilitamiseks võib soovitada osalemist grupiteraapias umbes kaks kor-da kuus. See on ka mujal maailmas väga levinud tava. Kahjuks on Eestis selliseid gruppe suhteliselt vähe, kuid tänu Eesti Afaasialiidu korraldamisele neid suure-mates keskustes siiski leidub.

Eesti Logopeedide Ühingu andmetel puuduvad praegu kliinilised logopeedid vaid Lääne, Saare ja Hiiu maakonnas.

HaigusjuHud

Näide minu praktikastMõned aastad tagasi pöördus pere-

arsti saatekirjaga kõrva-nina-kurguarsti vastuvõtule 60-aastane häälekähedu-sega naispatsient. Kõrva-nina-kurguarst palus logopeedi konsultatsiooni. Uurin-gu käigus selgus keele liikumise piiratus, kohmakus, nõrkus ning keele fastiku-latsioonid ning kerge neelamishäire. Logopeed soovitas neuroloogi kon-sultatsiooni, mille järel leidis kinnitust ALS-i diagnoos. Tegemist oli bulbaarse algusega haigusvormiga. Järelikult tuli sellel patsiendil tulenevalt haiguse prog-noosist rakendada olemasolevat potent-siaali võimalikult säästlikult. Patsient suunati edasi taastusravikeskusesse.

2016. aasta näide kliiniliselt logopeedilt Merike Pärtelilt

Lihaspingelist düsfooniat iseloomus-tab häälepaelte puudulik, liialt jõuline vibratsioon, kõrilihased on tugevalt pin-gestunud, kilpkõhr ülespoole surutud. Pinge tõttu on häälepaelte tagaosas näha sulgusdefekti, mida võib kirjeldada õhu lekkena.

Hääleuuringule suunatud 27-aastane noormees. Kaebus: 1,5 kuud tagasi tun-dis tugevat kurguvalu vasakul pool kõris, raske oli hingata, hääl muutus väga käredaks. Patsient kirjeldas, et rääkida on raske ja lõug on krambis. Tunnistas endaga rahulolematuse tunnet. Uni oli häiritud. Viimased kaks kuud tarvitanud antidepressante. Püsivalt kasutab vere-rõhuravimeid, aeg-ajalt esineb refluksi. Töö tõttu suur häälekasutusmaht. Täidetud küsimustik (Voice Handicap Index (VHI-10), punktide summa 27 vii-tab suurtele subjektiivsetele kaebustele. Noormees oli eelnevalt oma kaebusega pöördunud erinevate arstide poole, oli teostatud erinevaid uuringuid.

Logopeedi konsultatiivne hinnang: hääl kärisev, kähe, „pressitud“, metalne, forsseeritud, pingestunud. Näo-kaelali-hased väga pingestunud, kõneleb läbi kokkusurutud hammaste. Hingamine

Kõige parem kättesaadavus on suurema-tes linnades. Ida-Tallinna Keskhaiglas on häälekabinet ning Tartu Ülikooli Kliini-kumis kõne- ja neelamishäirete taastus-ravi keskus. Veel saab vastuvõttudele Põhja-Eesti Taastusravikeskusesse, Logo-peediakliinikusse ja Kõnekotta, kutsetun-nistust omavate eralogopeedide andmed on leitavad kodulehelt www.elu.ee.

Kuidas saavad meedikud – just logopeedilise poole pealt – neid patsiente aidata?

Tähtis on märgata abivajajat. Teatud kaebuste ja diagnoosidega on see lihtne, kuid ka siis ei pruugi patsient olla valmis abi vastu võtma. Näiteks on Astangu Kutserehabilitatsiooni Keskusesse reha-bilitatsioonikursusele jõudnud inimesi, kes oleksid vajanud kõne taastamiseks

logopeedi teenust, kuid pole seda saa-nud mitme aasta jooksul pärast taastus-ravi lõppemist. Enamasti on see seotud patsiendi ja tema pere võimaluste ning teadlikkusega.

Julgustus- ja motivatsioonitööd saab kindlasti delegeerida patsiendi perekon-nale, sest iga sekkumise hea eeldus on patsiendi valmisolek ja haiguskriitika.

Vajaduse logopeedi ja perearsti koostöö järele võivad tekitada esmapil-gul ebaharilikud seosed. Depressiooni algpõhjus võib olla töö- ja sotsiaal-elust kõrvalejäämine näiteks vilisevate hambaproteeside tõttu. Haiglas kut-sutakse järjest enam logopeede trah-heostomeeritud patsientide juurde, seal saab logopeed aidata hääle tekitami-sega, suukaudse turvalise neelamise

„ sõltuvalt probleemi raskusest võib patsient vajada pikaajalist logopeedi teenust, ent ka mõned konsultatsioonid on patsiendile ja tema perele abiks. Pere nõustamine, vajaliku raviprogrammi koos-tamine ja harjutuste õpetamine on edas- pidise toimetuleku seisukohalt tähtsad.

august 2018 | Perearst | 73

TeadusTöö ja kooliTus

katkendlik, kaootiline, väga pinnapealne. Fonatsiooniaeg väike: 10 sekundit (norm 20 sekundit).

Videolarüngoskoopiauuringul orgaa-nilist leidu ei tuvastatud, nähtav oli hää-lepaelte vaheline sulgusdefekt, valehää-lepaelte suurenemine, nende osalemine hääle tekitamisel.

Noormees suunati hääleteraapiasse, mida sai viis korda. Ravi lõppedes hääle-kaebusi enam polnud, häälekvaliteet oli normaalne

Patsient kutsutud hääleteraapia efek-tiivsuse hindamiseks tagasi aasta ja nelja kuu pärast. Patsiendil polnud selle aja väl-tel häälekaebusi esinenud, hääl normaal-ne. Patsient tunnistas, et kasutas siiani teatud hääleteraapias õpitud võtteid, kui tundis, et hääl pingestub. Teostatud hää-lepaelte videolarüngoskoopiline uuring, mis näitas, et häälepaelad funktsionee-rivad normaalselt, sulgusdefekti pole, valehäälepaelte suurus vähenenud.

2014. aasta näide kliiniliselt logopeedilt Ene Taurafeldtilt

Parkinsonistlik ehk hüpokineetiline düsartria kahjustab kõne produktsiooni kõiki allsüsteeme: artikulatsiooni, fonat-siooni, hingamist, resonaatorsüsteemi ning prosoodikat. Kõneorgani hüpokinee-sia, bradükineesia, rigiidsuse ja treemori väljenduseks on monotoonne ja nõrk hääl, muutuv kõnekiirus, lühikesed kõne-sööstud, ebatäpsed konsonandid, kähe ja kärisev hääl.

Patsient saadeti Tartu Ülikooli Kliini-kumi neuroloogiaosakonnast Parkinsoni tõve ravi korrigeerimiselt koju ning soo-vitati elukohajärgset kõneravi. Patsient pöördus logopeedi vastuvõtule perearsti saatekirjaga. Ravi toimus nelja kuu vältel 1–2 korda nädalas.

Kõne seisund pöördumisel: spontaan-ne kõne on kiire tempo ja hüpofoonilisu-se tõttu täiesti arusaamatu. Lisaks esineb (juhuslikus kombinatsioonis) sõnalõp-pude ja lühikeste sõnade kadumist ning

ühe ja sama sõna lõputut kordamist. Patsiendi artikulatsiooniaparaadi liikuvus kõne ajal on vähene, hääl monotoonne, düsfooniline, kõnehingamine pinnapeal-ne. Esineb hüpomiimia, kätes hüperki-neesia. Patsient väsib kiiresti.

Ravi: oraalmotoorikat tugevdavad harjutused, artikulatsiooniliigutuste täpsust ja kiirust parandavad harjutused, kõnehingamist korrigeerivad harjutused, hääle omaduste parandamiseks rakenda-tud võtteid Lee Silvermanni hääleteraapia programmist.

Tulemus: paranenud artikulatsioo-niaparaadi liikuvus, kõnes taastunud keeletipu- ja huulhäälikud; kõnetempo stabiliseerunud (abivahendite kasuta-misega); hääle tugevuse paranemine. Patsient on rahul, sest suudab kontrol-litud olukorras lühikest aega selgelt ja kuuldavalt rääkida.

Soovitused: jätkata õpitud oskuste kõnesse viimist.

Näide kliiniliselt logopeedilt Kadri Mölderilt

Oma ala tippspetsialistina töötanud, varasemalt „lahtiste käte“ ja vähese jutuga 59-aastane abielus meesterahvas pöördus 1,5 aastat tagasi läbi põetud insuldi järel Astangu Keskusesse sooviga osaleda rehabilitatsioonikursusel ja saada logopeedi teenust. Klient on saanud va-rem logopeedi teenust nii taastusravi kui tööalase rehabilitatsiooni raames.

Algseis: igapäevast kõnet mõistab, samuti lihtsamaid kirjalikke lauseid. Oma kõnes vaid neli sõna („ei“, „ja“, „tere“, „aitäh“). Tugev kõneapraksia. Püüab end verbaalselt väljendada, kasutades „ei“ ja „ja“ vastuseid, sageli koos erineva into-natsiooniga teiste sõnade asenduseks (nt ei-jaa-jaa-ei-ei-jaa-jaa), lisaks kasutab sil-bilist kõnet (nt piip taa poo pipipii), otsib häälduskohti aktiivselt huuli liigutades. Ei kasuta kehakeelt, väga harva kasutab žeste, joonistamist, osutamist jmt.

Eesmärk: kuna varasema

logopeediteenuse käigus on tegeldud aktiivselt ekspressiivse kõne taastamise-ga, on selgunud, et positiivne dünaamika on olemas, kuid raske kõnehäire püsib, siis on uus eesmärk kõne seisundiga kohanemine ja eneseväljendamine, õppi-des kasutama alternatiivseid vahendeid. Klient osaleb viiel päeval nädalas reha-bilitatsioonikursusel ja üks kord nädalas logopeedi individuaalteenusel.

Tulemus: klient on kohanenud kõne seisundiga, soovi korral suhtleb edukalt, kasutades otstarbekalt õpitud võtteid: joonistamist, miimikat, žeste ja into-natsiooni, üksikute sõnade kirjutamist, osutades vasaku käega kalendrisse, albumisse, infole seinal, arvutis, mobiil-telefonis, sõnakaartidele. Klient tunneb küll puudust rääkimisest abikaasa ja arstidega, kuid teiste inimestega mitte. Abikaasa toel on tema toimetulek igapäevaeluga suurepärane. Ta suundub tööle Astangu KRK puidutöötuppa ja ei näe sotsiaalse rehabilitatsiooni suuna-miskirja saabudes vajadust logopeedi teenuse jätkumiseks.

2017. aasta näide kliiniliselt logopeedilt annika suurkülalt

67-aastane naispatsient. Perearst oli saatnud konsultatsioonile insuldijärgse kerge afaasia tõttu kõneravi vajaduse väljaselgitamiseks ja teraapiaks. Patsient oli saabumisel väga motiveeritud, ent oma kõne suhtes ebakindel, mille tõttu oli häiritud igapäevane hakkamasaamine. Logopeed diagnoosis mõõduka motoor-se afaasia, millele järgnes teraapia üks kord nädalas nelja nädala vältel. Teraapia lõppedes tegi logopeed kokkuvõtte ning soovis teraapiaga jätkata. Perearst eral-das patsiendile veel viis teraapiakorda. Ravi jätkus samamoodi üks kord nädalas, muul ajal tegutses patsient iseseisvalt logopeedi koostatud harjutuskava järgi. Teraapia lõppedes oli patsient piisavalt enesekindel, et iseseisvalt hakkama saada.

74 | Perearst | august 2018

TeadusTöö ja kooliTus

alustamisega ja vajadusel teraapiaga. Kodus olev trahheostomeeritud patsient võib samuti vajada nõustamist kõneks so-biva kanüüli osas.

Kuidas saab perearst oma mees- konnaga neid patsiente aidata?

Oleks hea, kui igal perearstil oleks vä-hemalt üks usalduslogopeed, kelle juurde saaks küsimuste korral pöörduda ja kes os-kab anda soovitusi, isegi väljapool ametlik-ku konsultatsiooni.

Kust saaksid perearstid selle teema kohta rohkem infot?

Juhul kui tekkis soov täiskasvanuea kõne-, keele-, hääle- ja neelamishäiretest rohkem teada, siis soovitan tellida koolitusi Eesti Kliiniliste Logopeedide Seltsilt www.ekls.ee või Eesti Logopeedide Ühingult.„ Vajaduse logopeedi

ja perearsti koostöö järele võivad tekitada esmapilgul ebaharilikud seosed. depressiooni alg-põhjus võib olla töö- ja sotsiaalelust kõrvalejäämine näiteks vilisevate hambaproteeside tõttu.

Eralogopeedid Tallinnaswww.elu.ee → Kliendile → Kust leida logopeedi? → Eralogopeedid Tallinnashttp://www.elu.ee/erapedagoogide-kontaktid/tallinnas/

Eralogopeedid Tartuswww.elu.ee → Kliendile → Kust leida logopeedi? → Eralogopeedid Tartushttp://www.elu.ee/erapedagoogide-kontaktid/eralogopeedid-tartus/

Eesti Afaasialiithttp://afaasia.ee/

Perearsti täiendava rahastamise süsteem – teraapiafond www.haigekassa.ee → Partnerile → Raviasutusele → Perearstile → Teraapiafond → Teraapiafondi protsessi kirjelduswww.haigekassa.ee/sites/default/files/PKS/2016_01_29_teraapia_fond_ protsessi_kirjeldus_1.pdf

Teraapiafondi kaudu kliinilise logopeedi vastuvõtule suunamise juhend perearstidelewww.haigekassa.ee → Partnerile → Raviasutusele → Perearstile → Teraapiafond → Kliinilise logopeedi vastuvõtule suunamise juhend perearstidelewww.haigekassa.ee/sites/default/files/perearstid/teraapiafondi_juhend_pere- arstidele.pdf

Tööalane rehabilitatsioon www.tootukassa.ee → Töövõime reform → Teenused vähenenud töövõimega inimestele → Tööalane rehabilitatsioonwww.tootukassa.ee/content/toovoimereform/tooalane-rehabilitatsioon

Sotsiaalne rehabilitatsioon www.sotsiaalkindlustusamet → Puue ja hoolekanne → Sotsiaalne rehabilitatsioonwww.sotsiaalkindlustusamet.ee/et/puue-ja-hoolekanne/sotsiaalne- rehabilitatsioon#Sotsiaalne%20rehabilitatsioon

Rehabilitatsiooniprogrammid www.sotsiaalkindlustusamet → Puue ja hoolekanne → Sotsiaalne rehabilitatsioon → Rehabilitatsiooniprogrammidwww.sotsiaalkindlustusamet.ee/et/puue-ja-hoolekanne/sotsiaalne- rehabilitatsioon/rehabilitatsiooniprogrammid

KasuliKud aadrEssid