Lo sviluppo motorio del neonato

Lo sviluppo motorio del

neonato

Dott.ssa Anna Maria

Castellacci

Prato, 26 settembre 2009

LIMITI DELLA SEMEIOTICA

NEUROLOGICA CLASSICA

• Esame del tono, ROM e riflessi

difficile esecuzione in neonati patologici

elevato numero di falsi positivi e falsi negativi(Saint-Anne Dargassies, 1977; Prechtl, 1987; Dubowitz, 1999)

• Diagnostica per immagini

difficoltà a stabilire una correlazione anatomo-clinica

soprattutto per quanto concerne le lesioni cerebrali

considerate minori (Ferrari F. et al., 2003)

LA MOTRICITA’ SPONTANEA

• Ridimensionamento del modello reflessologico

pattern motorio e posturale

esame motoscopico

(Milani Comparetti e Gidoni, 1978)

• Descrizione della motricità spontanea delneonato a termine e pretermine sano

oggettivata con videoregistrazioni

scarsa invasività, necessità di training

buona correlazione con outcome

(Cioni e Prechtl, 1989; Castellacci et al., 1990)

LA MOTRICITA’ SPONTANEA

Possibilità di seguire in

modo non invasivo nel

tempo neonati, anche in

situazioni critiche

Pattern motori generati in

modo endogeno e quindi

buoni indicatori

dell’integrità del SNC

Continuità/paragonabilità dei vari pattern motori a partire dalla 9°-10° settimana di gestazione

Tra tutti i patterns del repertorio motorio spontaneo del neonato (movimenti isolati degli arti,

stiramenti e flessioni del tronco, retroflessione del capo, flessione del

capo, tremori, sussulti...) è stato scelto quello dei movimenti globali (General Movements)

MOVIMENTI GLOBALI O GENERAL MOVEMENTS

• I GMs sono movimenti generalizzati che coinvolgonol'intero corpo, possono durare da pochi secondi ad unminuto;

• nel neonato sano i movimenti cambiano continuamentein velocità, forza ed ampiezza iniziando edesaurendosi in modo graduale;

• la sequenza dei movimenti degli arti superiori edinferiori, del collo e del tronco è continuamentevariabile. Le flessioni ed estensioni degli arti sonocomplesse, ricche di rotazione e di continui piccolicambiamenti di direzione.

• Queste ultime componenti addizionali rendono ilmovimento fluido ed elegante e creanol'impressione della complessità e della variabilità. Lafluidità e l’eleganza rappresentano l’aspetto

caratteristico e saliente dei GMs nel neonato sano.

3 principali quesiti

Esistono delle differenze significative nella motricità spontanea fra neonati sani e neonati a rischio di danno neurologico?

Si possono enucleare alcuni traccianti che li distinguano?

La valutazione della motricità spontanea può avere un valore prognostico, essere correlata con l’outcome a lungo termine?

STUDI CLINICI

• Neonati sani

(Prechtl, 1984; Prechtl e Hopkins, 1986; Cioni,

Ferrari, Prechtl, 1989; Cioni, Prechtl, 1990)

• Neonati sani <-> patologici

(Prechtl, 1990; Cioni e Prechtl, 1990)

• Neonati con differenti lesioni cerebrali

(De Vries et al., 1987; Dubowitz, 1988;

• Studi di outcome

(Castellacci et al., 1990; Cioni et al., 2000)

Alcune critiche

• Strumento soggettivo

Alta correlazione tra valutatori esperti (78-98 %)

Prechtl Early Hum Dev (1990)

Van Kranen-Mastenbroek et al. Brain Dev (1992)

Geerdink & Hopkins Eur J Ped (1993)

Albers & Jorch Biol Neonat (1994)

Cioni et al. J Pediatr (1997)

Einspieler et al. Early Hum Dev (1997)

Bos et al. Acta Ped (1999)

Alcune critiche• L’osservazione dei GMs e’ uno strumento

valido per una prognosi precoce?

Buona correlazione della valutazione al 3 mese PTA con l’outcome neurologico

Ferrari et al Early Hum Dev (1990)

Touwen Dev Med Child Neur (1990)

Geerdink & Hopkins Eur J Ped (1993)

Prechtl et al Early Hum Dev (1993)

Albers & Jorch Biol Neonat (1994)

Cioni et al. J Pediatr (1997)

Prechtl et al. Lancet (1997)

Hadders-Algra et al. Dev Med Child Neur (1998)

Bos et al. Acta Ped (1999)

Cioni et al. Neuropediatrics (2000)

Aspetti metodologici dell’osservazione

della motricità spontanea

1. La videoregistrazione

2. La selezione dei GMs

3. Il giudizio globale

La videoregistrazione

Possibilità di effettuare una valutazione

indisturbati da altre impressioni ambientali

Possibilità di rivedere le registrazioni,

anche a diverse velocità, permettendo una

migliore oggettivazione dell’analisi degli

aspetti qualitativi.

• Possibilità di conservare la documentazione

video per successive comparazioni

longitudinali.

Durata della videoregistrazione

La durata della registrazione dipende dall’età.

Nel pretermine, e fino all’età del termine, per avere un numero sufficiente di GMs bisogna registrare per circa un’ora. Successivamente, 10 minuti di veglia sono sufficienti.

È consigliabile non registrare i neonati nei primi tre giorni di vita; durante questo periodo, infatti, ci sono molte più variabili che non successivamente. C’è un’iniziale instabilità degli stati comportamentali, in quanto c’è un rapido passaggio dalla veglia quieta al pianto, e questo può interferire con una buona osservazione dei GMs.

Lo stato comportamentale

Lo stato comportamentale migliore per le registrazioni è

quello di veglia attiva (stato 4 di Prechtl).

E’ controindicato continuare a registrare durante

prolungati episodi di singhiozzo o pianto, se il neonato è

agitato o sonnolento, tuttavia occorre tener presente che il

neonato con disfunzione cerebrale severa può

frequentemente piangere quando comincia a muoversi.

Non è possibile giudicare la qualità dei GMs in modo

appropriato durante la suzione che evoca la tipica postura

con braccia flesse, pugni chiusi e gambe estese.

La selezione dei GMs

• Per la valutazione vanno selezionati almeno 3 GMs sufficientemente lunghi.

• Molto importante è includere l’inizio ed il termine del singolo GM.

Il giudizio globale

una valutazione globale del movimento, come

normale o anormale, senza prestare eccessiva

attenzione ai singoli dettagli.

una valutazione dei diversi aspetti motori, come

la velocità, l’ampiezza, la sequenzialità, il modo

in cui inizia e si conclude.

MOVIMENTI GLOBALI O GENERAL MOVEMENTS

• I GMs sono movimenti generalizzati che coinvolgonol'intero corpo, possono durare da pochi secondi ad unminuto;

• nel neonato sano i movimenti cambiano continuamentein velocità, forza ed ampiezza iniziando edesaurendosi in modo graduale;

• la sequenza dei movimenti degli arti superiori edinferiori, del collo e del tronco è continuamentevariabile. Le flessioni ed estensioni degli arti sonocomplesse, ricche di rotazione e di continui piccolicambiamenti di direzione.

• Queste ultime componenti addizionali rendono ilmovimento fluido ed elegante e creanol'impressione della complessità e della variabilità. Lafluidità e l’eleganza rappresentano l’aspetto

caratteristico e saliente dei GMs nel neonato sano.

MOTRICITA’ SPONTANEA NORMALE

MOVIMENTI DI TIPO WRITHING

Tipici dei primi due mesi dopo il termine

Movimenti globali caratterizzati da ampiezza e velocità variabile, talora interrotti da movimenti più bruschi.

La forma del movimento è ellittica per cui assomiglia ad una contorsione.

MOTRICITA’ SPONTANEA NORMALE

MOVIMENTI DI TIPO FIDGETY

Compaiono dalla 6° alla 9° settimana dopo il termine

Movimenti di piccola ampiezza e di moderata velocità con numerose componenti rotazionali ed oscillatorie.

Tale movimento persiste per lungo tempo quando il lattante non succhia o non presenta fissazione oculare.

Quando valutare la motricità spontanea?

nel periodo pretermine, preferibilmente una volta a settimana

intorno all’età del termine

tra le 3 e le 6 settimane post-termine

infine quando la fidgety è in piena espressione (tra la 9 e la 15 settimana post-termine)

MOTRICITA’ SPONTANEA ANORMALE

• REPERTORIO POVERO (PR)

Sequenze di movimenti globali monotone, che non coinvolgono tutte le parti del corpo e i piani del movimento

• MOVIMENTO CRAMPIFORME-SINCRONIZZATO (CS)

Movimento rigido, poco fluente con attivazione simultanea di tutte le parti del corpo

• MOVIMENTO CAOTICO (Ch)

Movimento di grande ampiezza in cui sono attivati prevalentemente gli arti in modo anarchico

MOTRICITA’ SPONTANEA ANORMALE

• FIDGETY ASSENTE

La normale Fidgety non si evidenzia mai dalla 6° alla 20°settimana dopo il termine

• FIDGETY ANORMALE

Assomigliano ai movimenti FDG ma sono molto più ampi e bruschi

LE TRAIETTORIE MOTORIE• Lo sviluppo e la modificazione dei GMs nel

corso dei primi mesi di vita permette dicostruire le traiettorie motorie

• Le traiettorie motorie identificanoprecocemente (entro i primi 3 mesi di vita) isoggetti che svilupperanno paralisi cerebraliinfantili ed i lattanti destinati a soffrire didisturbi neurologici transitori o ad avere inveceuno sviluppo normale.

LE TRAIETTORIE MOTORIE

OUTCOME

• A prescindere dalla eventuale lesione evidenziata agli ultrasuoni e alla TC e/o RM cerebrale, traiettorie del tipo GMs costantemente normali si correlano a sviluppo normale.

OUTCOME

• Traiettorie con prevalente carattere CS dei GMs preludono ad una paralisi cerebrale infantile.

• Traiettorie con GMs del tipo PR precedono una evoluzione normale quando i GMs si normalizzano all’età della fidgety (8-20 settimane PTA)

OUTCOME

• se viceversa i GMs di tipo PR sono ancora patologici a 15-18 settimane post termine od oltre i lattanti possono presentare sequele minori o uno sviluppo neuropsichico normale.

• In particolare, l’assenza o l’anormalitàdei fidgety movements sembra essereun marker precoce di disfunzionecerebrale.

RICADUTE CLINICHE E ORGANIZZATICE

• LA CARE NEONATALE

• IL FOLLOW-UP NEUROPSICHICO

• IMPORTANZA DI UN APPROCCIO INTEGRATO

L’INTERVENTO ABILITATIVO AL NEONATO A RISCHIO

Perché “abilitativo”?Il termine “riabilitazione”, che significa “favorire il

ripristino di funzioni perdute, precedentemente acquisite”, si riferisce prevalentemente alle

situazioni nell’adulto

Il termine “ABILITAZIONE”, cioè “favorire l’acquisizione di funzioni”, è più

adeguato a descrivere l’intervento tempestivo svolto in ottica preventiva e curativa mirato a favorire la massima

realizzazione del potenziale di sviluppo di ogni bambino

CURA POSTURALE

prevenzione

uso della postura

corporea come

abilitazione

cura

CURA POSTURALE : PERCHE’ ?

Un neonato molto pretermine,

se non assistito con cura posturale, assume una postura tipica :

Testa estesa e ruotata da un lato

Apertura dei cingoli con gli arti in abduzione-extrarotazione

Piedi in talo-valgismo

CURA POSTURALE:è un intervento …(2)

Abilitativo e preventivo, perché è un organismo fragile, con limitate capacità di autoregolazione, le cui funzioni si disorganizzano facilmente in seguito agli eventi quotidiani più o meno stressanti

Riabilitativo precoce, perché a volte si tratta di un bambino affetto da lesioni cerebrali importanti

CURA POSTURALE : gli obiettivi

Riproporre un confine che aiuti il neonato ad orientarsi nello spazio ed a sviluppare il proprio schema corporeo

Stabilizzare il sottosistema motorio per promuovere l’organizzazione e la maturazione degli altri sottosistemi

Promuovere la peculiare flessionefisiologica del neonato a termine come base di uno sviluppo psicomotorio armonico

Migliorare la coordinazione ed il controllo del movimento, mediante un “contenimento”, riducendo così le influenze disorganizzanti dell’ambiente extrauterino

CURA POSTURALE : gli obiettivi (2)

Promuovere esperienze sensoriali, tattili e propriocettive

Facilitare la simmetria del neonato (capo-tronco, arti-tronco)

Promuovere l’attività mano-bocca(autoconsolazione, suzione non nutritiva), occhi-mano, di esplorazione corporea, posizionando gli arti superiori sulla linea mediana

Evitare il rafforzamento di schemi patologici o vizi di posizione (iperestensione del capo e tronco, abduzione ed extrarotazione degli arti)

CURA POSTURALE : gli obiettivi (3)

Facilitare le prime competenze posturali antigravitarie (allineamento del capo, equilibrio su un fianco)

Promuovere la maturazione delle competenze comportamentali e relazionali, offrendo esperienze visive, uditive ed interattive adeguate alla fase di sviluppo del neonato

FOLLOW UP NEONATALESCOPI

1. DIAGNOSI PRECOCE di gravi patologie, come

- P.C.I.

- Ritardo mentale

- disturbi dello sviluppo

2. CONCRETO SOSTEGNO ALLA FAMIGLIA

FOLLOW UP NEONATALEil calendario degli incontri

Età del termine, 1 mese di età corretta

Circa 3 mesi di età corretta




Eventuali controlli successivi

FOLLOW UP NEONATALEEtà del termine, 1 mese di età corretta

Conoscenza del bambino e dei suoi genitori

Osservazione :1. della motricità spontanea2. Della fissazione e

dell’inseguimento oculari3. Dei primi aspetti relazionali

(sorriso)

FOLLOW UP NEONATALEEtà del termine, 1 mese di età corretta

Consigli posturali :

1. Posizioni raccolte e in flessione

2. Posizioni per la nanna

3. Alternare i lati per evitare asimmetrie

4. Ausilii appropriati

FOLLOW UP NEONATALECirca 3 mesi di età corretta

Osservazione :1. Della motricità spontanea (FDG e

comparsa movimenti distali volontari)2. Del controllo del capo3. Della fissazione ed inseguimento

oculari4. Degli aspetti relazionali (sorriso,

vocalizzi


Consigli posturali :1. Posizione raccolta e contenimento

del cingolo scapolare per facilitare l’afferramento

2. Posizione prona nei momenti di veglia

3. Ausilii appropriati


Osservazione :1. Della motricità finalizzata degli

arti superiori : afferramento, bimanualità2. Delle competenze posturali del

capo e del tronco3. Dell’interesse alla relazione :

vocalizzi, lallazione


Consigli posturali:

1. Posizioni a tappeto

2. Ausilii e giocattoli appropriati


Osservazione :1. Della manipolazione2. Della posizione seduta3. Dei passaggi posturali4. Degli spostamenti orizzontali5. Dell’evoluzione della comunicazione 6. Degli aspetti relazionali : l”angoscia

dell’estraneo”


Consigli posturali :

1. Posizioni a tappeto

2. Ausilii e giocattoli appropriati


Verifica finale degli aspetti motori (deambulazione, passaggi posturali , etc.), relazionali e comunicativi

Eventuale valutazione cognitiva e controlli nel medio-lungo termine

Follow-up area pratese

follow-up 2000: 103 soggetti

50

34

137

Follow-up area pratese

follow-up 2001: 107 soggetti

51

29

11

15

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