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Lo sviluppo di un protocollo psicodinamico a breve termine per la depressione:

la terapia dinamica interpersonale (TDI)

ALESSANDRA LEMMA, MARY TARGET, PETER FONAGY

La depressione dice un paziente mi fa sentire come se stessi indossando un velo nero finemente ricamato. So benissimo che non posso vedere le cose chiaramente attraverso di esso, ma non so che, senza di esso, potrei rivelare me stesso al mondo. Queste parole colgono perfettamente la complessit della depressione: si tratta di una condizione invalidante, eppure il rapporto che lindividuo pu intrattenere con essa capace di renderlo timoroso verso il cambiamento e restio a farsi aiutare. La depressione al contempo una condizione comune e spesso complessa che si manifesta tipicamente nelle prime fasi della vita: il 40% delle persone depresse fa esperienza di un primo episodio entro i ventanni (Eatonet al., 2008). Essa interferisce con il funzionamento sociale e occupazionale, accompagnata da un alto rischio di malattia e comporta un rischio significativo di morte per suicidio (Ustunet al., 2004). Guarigioni incomplete e ricadute sono anche troppo frequenti. La sua eziologia non stata ancora del tutto chiarita, ma probabile sia determinata da processi psicologici, sociali e biologici (Goldberg, 2009; Malhiet al., 2009; Taylor, 2009; Fonagy, 2010). Inoltre, frequente che le persone depresse ricevano una diagnosi psichiatrica di comorbidit (ad esempio ansia e vari disturbi di personalit) (Kessler et al., 1993; Moffitt et al., 2007). Nonostante levidente complessit della depressione, si affermato nel settore della salute pubblica un approccio terapeutico apparentemente semplicistico che privilegia la terapia cognitivo-comportamentale (TCC). Questo approccio a taglia unica ha pesantemente marginalizzato gli interventi di tipo psicoanalitico. La superiorit della TCC stata giustamente messa in dubbio poich non si rivela utile per tutti i pazienti depressi. Gli studi controllati randomizzati (Randomised Controlled Trials o RCT) mostrano che, come nel caso di ogni altro trattamento disponibile, una sostanziale minoranza dei pazienti non ricava un beneficio sufficiente dalla terapia (il 50% circa dei pazienti risponde adeguatamente in tutti i trattamenti, ma la met di loro fa passi indietro nellanno seguente: Roth &Fonagy, 2005). Nessun trattamento pu funzionare per tutti e una variet di approcci la cui efficacia sia almeno in parte verificata dovrebbe continuare a essere disponibile. Diverse pubblicazioni si sono soffermate sullefficacia degli approcci psicoanalitici per pazienti depressi e hanno criticato la preferenza data alla TCC (Gabbard, Gunderson e Fonagy, 2004; Leichsenring, Rabung e Leibing, 2004). Tuttavia, nelle menti di coloro che gestiscono i servizi di salute mentale prevale la convinzione che il fatto che gli interventi psicoanalitici manchino di una base di prove sufficientemente ampia confermi il fatto che si tratti di interventi deboli. Questo atteggiamento, per, sta lentamente cambiando: nel Regno Unito, lImproving Access to Psychological Therapies Programme si impegnato ad ampliare lo spettro degli interventi psicologici offerti ai pazienti oltre alla CTT, includendo ora anche la terapia dinamica interpersonale (TDI).

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Le origini della TDI Alcuni ritengono che la cultura della pratica basata su prove sia nemica della pratica psicoanalitica. In realt, essa si rivelata di grande aiuto nel richiamare la nostra attenzione non solo sullimportanza di una valutazione sistematica e qualitativa, ma anche sulla questione spinosa della competenza dei terapeuti su come definirla, affinarla e valutarla. Nel Regno Unito, il programma Improving Access to Psychological Therapies (IAPT), lanciato nel maggio 2007, ha fatto da sfondo alla prima ondata di lavori sullo sviluppo delle competenze per la pratica delle terapie psicologiche. Lo Psychoanalytic/dynamic Competences Framework (Lemma et al., 2008) descrive un modello di competenze psicoanalitiche/dinamiche basato su prove empiriche di efficacia. Esso indica le diverse aree di attivit che, nel loro insieme, rappresentano ci che stato dimostrato essere buona pratica clinica. Le tecniche e strategie fondamentali che sostengono la TDI riflettono le competenze che caratterizzano i modelli di psicoterapia psicoanalitica efficace (si veda la Figura 1). In altre parole, la TDI si fonda su una distillazione dei trattamenti psicoanalitici/psicodinamici a breve termine basati su prove, accorpati a partire dagli approcci manualizzati esaminati nel corso di questo progetto. La TDI fa un uso deliberato di metodi attinti trasversalmente dal complesso delle teorie dinamiche e per questo motivo ci aspettiamo che coloro che sono stati coinvolti nello sviluppo di altri modelli dinamici a breve termine trovino familiari molte strategie e tecniche della TDI. La TDI fu sviluppata per ragioni pragmatiche in modo tale che i clinici con alle spalle un training in psicoterapia psicoanalitica/dinamica o in counselling potessero assimilare prontamente le priorit e competenze specifiche associate a un lavoro terapeutico a breve termine (fissato a 16 sedute in questo modello). Si tratta di un protocollo che abbiamo utilizzato con successo in un contesto di medicina di base con pazienti depressi ai quali venivano offerte 16 sedute di TDI come base di partenza per pianificare un RCT su pi larga scala. Nel 70% dei pazienti, la TDI si accompagnava a una riduzione significativa dei sintomi riportati (in tutti i casi tranne uno) al di sotto dei livelli clinici (Lemma, Target &Fonagy, 2011). Grazie ai feedback sia dei terapeuti sia dei pazienti coinvolti nello studio-pilota (Gelman et al., 2011), il protocollo stato ulteriormente perfezionato. Un training di quattro giorni seguito da una supervisione settimanale di due casi registrati in audio o video sembra unopzione promettente vista la sua potenzialit di aiutare i clinici di orientamento dinamico a conseguire buoni risultati. Ci sono cinque passi strategici relativamente semplici da seguire nel corso di un ingaggio terapeutico a breve termine: 1) identificare un problema legato allattaccamento con un focus emozionale relazionale specifico che sentito dal paziente come qualcosa che ha a che fare con la sua depressione; 2) collaborare con il paziente alla creazione di unimmagine mentalizzata delle problematiche interpersonali suscitate dal problema di fondo; 3) incoraggiare il paziente a esplorare la possibilit di modi alternativi di sentire e pensare (giocando con una realt interna ed esterna nuova), utilizzando attivamente la funzione di transfert per portare allo scoperto la modalit di relazionarsi tipica del paziente; 4) assicurarsi che il processo terapeutico (di cambiamento nel S) sia oggetto di riflessione; 5) verso la fine del trattamento, presentare e offrire al cliente un sunto scritto della visione condivisa della persona e dellarea selezionata del conflitto inconscio ai fini di ridurre il rischio di ricaduta (molto probabile nei casi di depressione clinica). I clinici coinvolti nello studio-pilota hanno dimostrato che questi passi possono essere

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appresi e applicati dai clinici a prescindere dal particolare orientamento dinamico del loro training originario. Abbiamo integrato la TDI in una gamma di idee psicoanalitiche che consideriamo altamente rilevanti per comprendere la depressione e che possono rendere il modello interessante agli psicoterapeuti psicoanalitici con training differenti; in particolare, abbiamo attinto alla teoria dellattaccamento, a quella delle relazioni oggettuali e alla psicoanalisi interpersonale di Sullivan. Diversi presupposti fondamentali sorreggono perci la TDI: 1) lorigine e natura sociale della soggettivit individuale; 2) limportanza dellattaccamento come elemento basilare della mente e come contesto per sviluppare capacit sociali e cognitive decisive; 3) limpatto di rappresentazioni internalizzate e inconsce del S e dellaltro sulle dinamiche interpersonali attuali; 4) limportanza della capacit di mentalizzare lesperienza, senza la quale lindividuo maggiormente vulnerabile a modalit primitive di esperire la realt interna che, a loro volta, minano la capacit di risolvere le difficolt interpersonali. Cos come negli altri approcci di orientamento psicodinamico a breve termine, nella TDI i principi fondamentali sono radicati nel contesto pi ampio della psicoanalisi che d importanza ai seguenti fattori: 1) limpatto delle esperienze infantili precoci sul funzionamento adulto, con particolare attenzione ai processi di attaccamento adulto e al significato dei modelli mentali delle relazioni; 2) le forze interne ed esterne che plasmano la mente e perci informano la nostra percezione di noi stessi nelle relazioni con gli altri; 3) lesistenza di una dimensione inconscia dellesperienza che costituisce una spinta motivazionale; 4) i processi inconsci di proiezione e introiezione che sottostanno allesperienza soggettiva delle relazioni, e 5) lubiquit del transfert, attraverso il quale i pazienti rispondono agli altri e al terapeuta secondo modelli di sviluppo che non sono stati aggiornati o messi in discussione. Perch la TDI per la depressione? Il punto di partenza della TDI si fonda sulla diffusa osservazione clinica che i pazienti che si mostrano depressi presentano invariabilmente anche difficolt e disagio nelle loro relazioni con gli altri. Bench il paziente possa presentare il suo problema affermando Non riesco a dormire n a concentrarmi, il terapeuta TDI riformula i sintomi di depressione come la manifestazione di un disturbo relazionale che il paziente non pu comprendere (o che comprende in modo distorto) attribuendo a se stesso e agli altri motivazioni improbabili o inutili. Una volta che il paziente viene aiutato ad apportare qualche cambiamento nel modo in cui fa fronte alle sue difficolt relazionali, i sintomi depressivi tendono tipicamente ad affievolirsi. Molte caratteristiche della depressione suggeriscono che un approccio di orientamento dinamico che si focalizzi sui problemi interpersonali ha buone probabilit di rivelarsi efficace. Tali problemi risultano accentuati nelle forme gravi di depressione e sono evidenti anche nelle forme lievi o moderate (Luyten, Corveleyn, & Blatt, 2005). Sembra che ci sia dovuto non solo al potenziale insito nellumore depresso di suscitare negli altri reazioni negative, ma anche alla tendenza negli individui depressi a selezionare e generare scenari interpersonali che suscitano disagi (cfr. ad es. Kiesler, 1983; Lewinsohn, Mischel, Chaplin, & Barton, 1980). Come approccio, la TDI si concentra specificamente sulla comprensione distorta e inadeguata che un individuo ha dei pensieri e dei sentimenti degli altri. Uno degli scopi della TDI perci quello di migliorare le capacit di mentalizzazione del paziente unenfasi questa in linea con i dati crescenti che dimostrano la presenza di un deficit nella teoria della mente in pazienti affetti da disturbi depressivi unipolari e bipolari (YumikoInoue, Tonooka, Yamada, & Kanba, 2004;

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Y.Inoue, Yamada, & Kanba, 2006; Kerr, Dunbar, & Bentall, 2003; L. Lee, Harkness, Sabbagh, & Jacobson, 2005; Montag et al., in corso di stampa). Misure di mentalizzazione nel contesto dellattaccamento indicano la presenza di un deficit associato alla depressione (Fischer-Kern et al., 2008; Fonagy et al., 1996; Mller, Kaufhold, Overbeck, & Grabhorn, 2006). Questo un dato importante, poich la TDI presuppone che lincapacit di comprendere se stessi e laltro nella depressione sia fortemente legata a particolari modelli di interazione s-altro evolutisi a partire da esperienze infantili. Esiste una quantit considerevole di studi che insistono sulla presenza di un legame tra la vulnerabilit alla depressione e linsicurezza dellattaccamento (Bifulco, Moran, Ball, & Bernazzani, 2002; Bifulco, Moran, Ball, & Lillie, 2002; Grunebaum et al., in corso di stampa; A. Lee & Hankin, 2009); per decenni, inoltre, sono state accumulate prove che dimostrano la connessione tra la sofferenza infantile (che pu avere effetti deleteri sullattaccamento) e la vulnerabilit alla depressione in et adulta (Brown & Harris, 1978, 1989). Le esperienze di attaccamento determinano anche un legame tra mentalizzazione e depressione (Heimet al., 2008; Luyten, Mayes, Fonagy, & Van Houdenhove, 2009). Una scarsa capacit di pensare agli stati mentali pu essere legata a storie personali (relazioni precoci e traumi), ma pu anche essere la conseguenza secondaria di un umore disturbato (Luyten & Fonagy, in corso di stampa). I segni di unincapacit di mentalizzare non sono difficili da individuare. Si assiste al riemergere di unesperienza di s preriflessiva e fisica al posto di una psicologica (Fonagy & Target, 2000). Lesperienza psicologica avvertita come eccessivamente reale, e a ci si accompagna una frequente identificazione tra dolore psicologico e dolore fisico e tra esaurimento emotivo ed esaurimento fisico (Van Houdenhove & Luyten, 2008). Le preoccupazioni possono essere avvertite come veri e propri pesi che gravano sulle proprie spalle, e le critiche degli altri minacciano il senso di integrit del S incarnato. Similmente, lintensit delle preoccupazioni riguardo al futuro e il potere schiacciante del senso di colpa associato a esperienze passate implicano una perdita di fondo della prospettiva simbolica, a causa della quale il pensiero al quale viene ora riconosciuto lo stesso status della realt fisica assume una forza effettiva e indiscussa. In assenza della capacit di riflettere sullesperienza, il dubitare di ssi trasforma in un attacco persecutorio irrisolvibile e costante allautorappresentazione. Nella formulazione della depressione nella TDI, il pensiero del paziente pu (come si detto) mostrare qualit concrete (Target and Fonagy, 1996) o pu assumere la forma di unapseudo-mentalizzazione. In questo caso la descrizione fornita dal paziente degli stati mentali degli altri o di se stesso articolata e meditata, ma manca delle caratteristiche essenziali proprie di una mentalizzazione genuina: una comprensione parziale, contenente qualche verit che per eccessivamente dettagliata e spesso ripetitiva. tipico di questi casi un senso di certezza riguardo agli stati mentali, unitamente alla convinzione irrealistica di poter conoscere direttamente la mente di un altro e alla tendenza a limitare ci che attribuito allo stato mentale dellaltro a idee e temi che rinforzano il proprio modo di vedere le cose. Una capacit genuina di riflettere sulla propria esperienza non andrebbe perci confusa con unintellettualizzazione o una ruminazione. Mentre infatti la ruminazione porta a esacerbare le cognizioni depressive, unautoriflessione efficace di solito provoca una riduzione dellumore depresso (Allen, Fonagy, & Bateman, 2008). La riflessione adattiva o mentalizzazione comporta lintegrazione di pensiero e sentimento, in modo tale che entrambi si focalizzino in modo equilibrato e il controllo realistico degli assunti possa modulare lumore e il comportamento verso gli altri. La TDI punta a incrementare questa capacit attraverso un lavoro sistematico su una costellazione di assunti

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consci e inconsci riguardo al S e agli altri e sulle reazioni depressive (cruciali per il paziente al momento dellinvio). Caratteristiche fondamentali della TDI Il terapeuta TDI ha due obiettivi: 1) aiutare il paziente a comprendere il legame tra i suoi sintomi attuali e ci che sta accadendo nelle sue relazioni attraverso lindividuazione di un modello relazionale nucleare, inconscio e ripetitivo; 2) incoraggiare il paziente a riflettere sui suoi stati mentali e aumentare la sua abilit nel gestire le difficolt interpersonali. Questo modello pu essere pensato come suddiviso in tre fasi: una fase di ingaggio/valutazione (sedute 1-4), una fase centrale (sedute 5-12) e una fase finale (sedute 13-16), ciascuna con le sue strategie peculiari. Il focus affettivo-interpersonale (FAIP) Il compito principale della prima fase consiste nellidentificazione di un modello interpersonale inconscio dominante e ricorrente connesso allorigine e/o al mantenimento dei sintomi depressivi: questo ci che indichiamo come FAIP. A nostro modo di vedere, questo modello ha come fondamento una particolare rappresentazione del S in rapporto a un altro: tale rappresentazione caratterizza lo stile di comportamento interpersonale del paziente e conduce a difficolt nelle sue relazioni a causa del modo nel quale organizza il suo comportamento. Queste rappresentazioni sono tipicamente connesse a un affetto o ad affetti particolari e a manovre difensive. Per affetti si intendono risposte allattivazione di una specifica rappresentazione S/altro. Lintegrazione proposta da Kernberg (1980) della teoria delle relazioni oggettuali con la psicologia dellIo allinterno della struttura teorica della Transference Focused Psychotherapy (Clarkin et al., 2006) si avvicina molto al cuore della base teorica della TDI e al suo modo di elaborare un focus per lintervento. Le esperienze passate non costituiscono il focus preponderante della TDI. Esse vengono incluse nella formulazione condivisa con il paziente in modo tale da inquadrare le sue attuali difficolt nel contesto della sua esperienza vissuta, ma non sono una componente centrale del processo terapeutico. Piuttosto, data la natura breve della terapia, il focus riguarda un segmento nucleare del funzionamento interpersonale dei pazienti che strettamente connesso al sintomo o ai sintomi attuali. Il terapeuta identifica le relazioni pi importanti sia attuali sia passate, ma lo fa con un enfasi sul presente. Egli si sforza di stabilire la forma di una relazione, i processi chiave impiegati nel mantenerla, se ha subito cambiamenti nel corso del tempo e in che modo si relaziona ai problemi. Il FAIP guida gli interventi del terapeuta durante la fase centrale della terapia (sedute 5-12). In questa fase, il terapeuta aiuta il paziente a rimanere focalizzato sul FAIP e cerca di elaborare nuovi modi per risolvere le sue difficolt interpersonali. Uno sforzo considerevole applicato per incoraggiare e sostenere il paziente affinch si renda conto di ci che accade dal punto di vista psicologico sia nella sua mente, sia in quella degli altri, sia nelle interazioni significative. Le ultime quattro sedute (13-16) sono dedicate ad aiutare il paziente a esplorare lesperienza affettiva e il significato inconscio della fine della terapia, a riconsiderare i progressi fatti e ad aiutarlo ad anticipare future difficolt/vulnerabilit.

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Focus sul qui e ora La TDI mantiene un focus sul funzionamento interpersonale del paziente nel qui e ora della sua vita attuale e della seduta terapeutica. Il focus sul qui e ora fondamentale per la TDI e denota tre attivit correlate: In primo luogo, esso fa riferimento al focus su ci che il paziente prova durante lo svolgimento stesso della seduta. Ci richiede un attento monitoraggio dello stato emozionale del paziente durante la seduta, in modo tale da renderne il paziente consapevole affinch possa riconoscere come propri i suoi sentimenti, possa differenziare i sentimenti dalle azioni, e in modo tale che si sviluppi una discussione sulle connessioni tra sentimenti e azioni grazie alla quale vengano facilitate lautocomprensione e la consapevolezza delle motivazioni attribuite agli altri (ad es.: Ho saltato la seduta della settimana scorsa perch quando mi sento ansioso/a voglio evitare di vederla perch ritengo che lei mi trovi noioso/a e senza speranza). In secondo luogo, esso fa riferimento a un focus primario sullesplorazione di difficolt attuali nella vita del paziente piuttosto che andare alla ricerca di legami con le origini infantili di quelle difficolt. In questo modo il paziente pu essere aiutato a rendersi conto che sta lavorando su difficolt che pu effettivamente modificare. In terzo luogo, esso fa riferimento alluso attivo della relazione paziente-terapeuta finalizzato ad aiutare il paziente a esplorare il FAIP nella relazione di transfert. Focus sulla mente del paziente Una caratteristica distintiva della TDI consiste nellapproccio allesplorazione dei modelli interpersonali problematici non attraverso un esame del comportamento del paziente, ma in virt di un focus costante sugli stati mentali del paziente (credenze, sentimenti, speranze e pensieri) in se stessi e negli altri. Uno degli scopi primari quello di fornire al paziente lesperienza di essere con unaltra persona che interessata a pensare insieme al paziente a ci che crea in lui disagio in modo tale da stimolare la sua capacit di riflettere sulla sua esperienza. Questo ci che indichiamo come atteggiamento collaborativo. Lobiettivo non semplicemente lavorare su un conflitto inconscio, ma usare i resoconti forniti dal paziente riguardo alle sue esperienze interpersonali come un modo per aiutarlo a sviluppare una propria capacit di pensare e sentire la sua stessa esperienza. Questo focus fondamentale per la TDI e d forma alla tecnica terapeutica nella misura in cui lutilit degli interventi del terapeuta (ad es. linterpretazione del transfert) venga valutata sul metro della loro efficacia nello stimolare la capacit del paziente di riflettere sulla sua esperienza soggettiva. Il terapeuta TDI particolarmente interessato a esplicitare ci che diventato procedurale affinch il paziente sia maggiormente capace di apportare cambiamenti al modo in cui gestisce le sue relazioni. Latteggiamento terapeutico Il terapeuta TDI adotta un atteggiamento coinvolto, empatico. Lo scopo collaborare attivamente con il paziente fin dallinizio, specialmente nel giungere a una formulazione condivisa. Il terapeuta esplicito riguardo alla sua comprensione dei problemi del paziente, discute apertamente e controlla con lui la formulazione e la elabora congiuntamente a lui. Il fine quello di creare lopportunit per il paziente di partecipare attivamente allindividuazione e alla comprensione di un focus per il lavoro.

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Il terapeuta si mantiene recettivo ai feedback del paziente. Se il paziente mette in discussione la comprensione del terapeuta o la sua percezione del trattamento, il terapeuta risponde in modo non difensivo, fornendo una descrizione chiara e non ambigua di come arrivato alle sue conclusioni. Lo scopo essere il pi possibile trasparenti rimanendo in sintonia e cooperando con il bisogno del paziente di controllare il terapeuta attraverso processi proiettivi. Il terapeuta si sforza di adottare una posizione di non sapere, ma nel contempo di curiosit: questo atteggiamento d la priorit allesplorazione comune degli stati mentali del paziente secondo il modo in cui essi si rapportano al focus della terapia stabilito di comune accordo. Le interpretazioni del materiale depositato nellinconscio profondo vengono in genere evitate in favore di una facilitazione e di un sostegno della capacit del paziente di distanziarsi dalla sua esperienza immediata e di riflettere su di essa. Bench la posizione di fondo sia psicoanalitica e sia radicata quindi in un interesse verso le comunicazioni inconsce del paziente e nelluso del transfert, la brevit del trattamento richiede una dose maggiore di attivit da parte del terapeuta. Questo specialmente vero allinizio della terapia, poich lo scopo coinvolgere rapidamente il paziente e sostenere attivamente la possibilit di un cambiamento nelle prime sedute. Tecniche Nella TDI il terapeuta interviene per generare, chiarificare ed elaborare informazioni rilevanti in modo interpersonale. Un intervento fondamentale consiste nellaiutare il paziente a mantenere il focus sul FAIP concordato. Tutte le tecniche utilizzate sostengono lo scopo centrale di favorire la comprensione di ci che secondo il paziente accade nella sua mente quando le cose vanno nel modo sbagliato nelle sue relazioni. Ci include anche il modo nel quale il FAIP agito nella relazione terapeutica. A tal fine, la TDI si appoggia largamente a tecniche supportive ed espressive facendo allo stesso tempo un uso oculato delle tecniche direttive per sostenere il cambiamento. Il confronto e la sfida sono aspetti altrettanto importanti della TDI. Dato che la TDI utilizzata con pazienti la cui depressione varia da moderata a grave, il terapeuta deve saper calibrare il livello degli interventi di sostegno. Il paziente meno debole e sofferente e con un pi alto grado di funzionamento interpersonale sar portato a fare un uso pi ampio di tecniche espressive senza richiedere ulteriori interventi supportivi. La capacit di applicare il modello in modo flessibile e di bilanciare tecniche supportive ed espressive quindi essenziale. La maggiore attivit del terapeuta TDI generalmente non contempla la pratica di dare consigli, ma richiede la massima allerta da parte del terapeuta verso eventuali deviazioni dal focus precedentemente concordato in modo da poter reindirizzare il paziente. Essa esige anche che il terapeuta sostenga esplicitamente i tentativi di cambiare messi in atto dal paziente. A questo proposito, si ricorre ad alcune tecniche direttive durante la fase centrale del trattamento, le quali risultano forse meno familiari ai terapeuti di formazione analitica. Questi interventi includono un ricorso pi disinvolto a domande al fine di chiarire lesperienza del paziente e un incoraggiamento attivo a sperimentare modalit diverse di affrontare un conflitto con unaltra persona. Si ritiene che questo tipo di interventi abbia un certo impatto strutturante sulla prospettiva che il paziente ha della sua esperienza. Il modo in cui le tecniche direttive vengono distribuite nella TDI tuttavia inserito nel contesto di una buona comprensione del significato che la posizione pi direttiva del terapeuta pu acquisire per il paziente alla luce del FAIP. Ad esempio, un paziente ansioso per il quale la

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separazione rappresenta un evento terrificante pu facilmente trovarsi ad essere molto accondiscendente verso la direzione stabilita dal terapeuta, dal momento che la non-accondiscendenza avvertita da lui come una minaccia alla relazione. In un caso come questo, il terapeuta TDI dovrebbe sintonizzarsi con il significato inconscio latente nel desiderio del paziente di accontentare il terapeuta e affronterebbe direttamente la questione, collegandola al FAIP individuato in precedenza. Lavorare nel transfert Le interpretazioni di transfert vengono utilizzate per aiutare il paziente a identificare le rappresentazioni implicite di se stesso e degli altri soggiacenti ai suoi modelli interpersonali problematici (ossia il FAIP). Il paziente viene incoraggiato attivamente a discutere ed esplorare i suoi sentimenti riguardo al terapeuta e a chiedersi quali siano i sentimenti del terapeuta nei suoi riguardi. Il fine aiutare il paziente a esplorare il FAIP nella sua relazione con il terapeuta, stabilendo connessioni e tracciando parallelismi tra la sua esperienza soggettiva con gli altri al di fuori della terapia. Nella TDI lo scopo principale di una interpretazione di transfert non quello di giungere a un insight; piuttosto, lobiettivo ingaggiare il paziente nel processo di chiarimento del funzionamento della sua mente: ricorrere a ci che accade nel transfert rappresenta il modo pi diretto di farlo. Uninterpretazione di transfert comincia avvalorando lesperienza del paziente, ossia accettandola come risposta legittima (ad es.: Quando le ho ricordato che ci restavano solo cinque sedute si sentito/a molto abbandonato/a). Il terapeuta quindi lavora congiuntamente con il paziente per chiarire ed esplorare i sentimenti di transfert che sono stati evocati per elaborare lesperienza (chiedendosi ad esempio se il paziente sia deluso e arrabbiato). Se il terapeuta ha contribuito in qualche modo a questa esperienza attraverso un agito bisogna che anche questo aspetto venga esplorato. Infine, questa esplorazione permette al terapeuta e al paziente di arrivare a uninterpretazione che riunisce tutte queste diverse componenti. Luso delle misure di monitoraggio dellesito Una delle caratteristiche di questo protocollo linclusione di un monitoraggio dellesito di ogni seduta, per il quale i terapeuti devono prendere particolari misure allinizio di ogni seduta una procedura questa non familiare a molti terapeuti psicoanalitici. Bench venga spesso anticipato che si tratta di una pratica intrusiva, nella nostra esperienza essa ha un maggiore impatto sul terapeuta che sul paziente. Oltre a fornire sia al paziente sia al terapeuta unaltra forma di feedback settimanale sullo stato del paziente, questa pratica porta spesso allo scoperto anche zone di blocco o resistenza. Una volta che il terapeuta si sia abituato alla routine del monitoraggio dellesito, luso che viene fatto dei questionari diventa parte integrante del processo e del meccanismo terapeutico. Per esempio, una paziente dimostr un notevole miglioramento durante le sedute, ma i punteggi dei questionari continuavano a restare alti. Quando questa discrepanza venne rilevata dal terapeuta, fu possibile comprendere, a livello del transfert, il desiderio della paziente di punire il terapeuta e di privarlo di quelle prove dellefficacia della terapia che avrebbe potuto condividere con gli altri un agito dellinsofferenza nutrita dalla paziente verso la madre. Anche se la nostra esperienza di supervisione di clinici che fanno uso della TDI ci ha convinto del fatto che il monitoraggio dellesito possa essere fruttuosamente integrato nella pratica,

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riconosciamo anche che le misure utilizzate allinterno dei servizi IAPT non colgono in modo significativo il tipo di cambiamento che la TDI cerca di promuovere. Questo un aspetto che intendiamo affrontare in un RCT su scala maggiore. Conclusione In questo articolo abbiamo preso in esame la metodologia che sta alla base dello sviluppo di un protocollo psicodinamico a breve termine per il trattamento della depressione. La TDI non costituisce un approccio nuovo; piuttosto, essa riflette il nostro tentativo di integrare gli aspetti della terapia psicodinamica che hanno una base empirica allinterno di un modello coerente che sia relativamente semplice da acquisire da parte dei professionisti gi formati nel campo della terapia psicodinamica e del counselling, e che sia anche applicabile in un setting interno a un settore della salute pubblica. La teoria dellattaccamento fornisce unintegrante ossatura teorica fondata su prove empiriche che stabilisce una relazione tra i deficit nella mentalizzazione e la comprensione concettuale delle depressione e del suo trattamento. Liniziale e preliminare studio-pilota che abbiamo portato avanti ha dimostrato che questo modello era facile da apprendere e da mettere in pratica per quei clinici che non si erano sottoposti a un training analitico intensivo, ma la cui esperienza clinica consisteva nelloffrire una terapia psicodinamica a cadenza settimanale allinterno del Sistema Sanitario Nazionale (NHS). I dati qualitativi forniti dai pazienti suggerivano anche che lapproccio era avvertito come congeniale e rilevante rispetto alle loro preoccupazioni attuali. Lentit assai ridotta del campione esaminato e lassenza di una qualsiasi forma di randomizzazione non ci permettono ancora di trarre conclusioni sicure riguardo allefficacia della TDI, ma al momento in corso un RCT su larga scala per determinare il valore di questa particolare applicazione delle idee psicoanalitiche al trattamento della depressione.

SINTESI Questo articolo delinea lo sviluppo della terapia dinamica interpersonale (TDI), un intervento psicodinamico manualizzato e a breve termine (16 sedute). La TDI si basa su una distillazione dei trattamenti psicoanalitici/psicodinamici a breve termine fondati su prove e riuniti assieme attingendo agli approcci manualizzati; questa terapia verr applicata nel Regno Unito su scala nazionale come parte del programma Improving Access to Psychological Therapies. Questo articolo inizia con una descrizione della metodologia e dei suoi presupposti di fondo, prosegue offrendo una visione dinsieme del modello e della sua rilevanza per la depressione e si conclude con unanalisi delle sue strategie e dei suoi metodi. PAROLE CHIAVE: Depressione, IAPT, terapia dinamica interpersonale, terapia psicodinamica breve.

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