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Lo stato dell’arte
dell’assistenza per i DCA
in Italia
Laura Dalla Ragione
Resp. Centro DCA Palazzo Francisci di
Todi
Centro DAI Città della Pieve ASL 1
dell’Umbria
Criticità • Esiguità di studi epidemiologici
• Disomogeneità dei criteri diagnostici
– per tutti i DCA, in particolar modo
per quanto riguarda i DCA-NAS
DCA: prevalenza lifetime in Italia
• In Italia,secondo lo studio di Preti et al.
(2009), la prevalenza nella vita di qualsiasi
DCA (intendendo per questi AN, BN, DAI e
DCA sottosoglia) è pari a 3,3% (IC: 2,2-
5,0) in donne e uomini di età≥18 anni.
DSM-IV verso DSM V
Il DSM V Ha modificato alcuni criteri .I principali cambiamenti sono:
Viene tolto il criterio della Amenorrea per l’Anoressia
Viene modificata la frequenza di comportamemti patologici nella bulimia
Viene data identità nosografica al DAI
AnoressiaNervosa
DCA NASBulimiaNervosa
DCA NAS DAI
Approccio transdiagnostico all’interno dei DCA (Fairburn 2003)
Area BorderlineADHD
Spettro Ossessivo
Compulsivo
Spettro Cluster A
SpettroDipendenzeAnsia
Fobia Sociale
Spettro Bipolare
Disturbi Affettivi
AnoressiaNervosa
DCA NASBulimiaNervosa
Obesità
DCA NASDAI
Approccio transdiagnostico all’interno dei disturbi
psichiatrici (Hollander et al 2007, Hudson & Pope 2007, Strober et al 2007, Palister & Waller 2007)
La prognosi è
fortemente influenzata
più che dalla gravità
della psicopatologia
da due fattori : la
tempestività
dell’intervento e la
continuità delle cure.
La prognosi
Vecchia e nuova
cronicità
• Chi si è ammalato 20 anni fa.
• Chi si è ammalato cinque anni.
• Chi si è ammalato e nessuno se ne accorto .
• Quando possiamo parlare di cronicità?
La rete di intervento si
compone di cinque
livelli di intensità
assistenziale :
Ospedale, DH,
Ambulatorio , Struttura
residenziale
riabilitativa ,Comunità.
.
I livelli della cura
- Continuità della
cura, oppure
- un accurato
piano di
transizione (I)
Muoversi tra
diversi livelli di
cura
DCA: gestione generale
APA, 2006 (e
Progetto nazionale “Le buone pratiche
di cura nei DCA” promosso nell’ambito del
Protocollo di Intesa “Guadagnare salute”
sottoscritto dal Ministero della Salute e dal
POGAS il 19 settembre 2007.
Abruzzo 6
Basilicata 2
Calabria 1
Campania 7
Emilia R. 11
Friuli V.G. 8
Lazio 14
Liguria 12
Lombardia 20
Marche 49
2
1
6
5
2
6
Molise 2
Piemonte 12
Puglia 6
Sardegna2
Sicilia 9
Toscana 13
Trentino A.A. 8
Umbria 9
Valle d’Aosta 1
Veneto 19
Mappa - Distribuzione strutture
Totale strutture 146
4
2
1
7
14
7
15
12
19
6
1
6
4
1
9
13
8
8
101
Numero Verde SOS Disturbi Alimentari
800 180 969
Counselling telefonico sui Disturbi del Comportamento
Alimentare
Servizio nazionale, anonimo e gratuito Attivo da lunedì a venerdì 24 ore al giorno
AMB
48%
DH
26%
RIC
19%
RES
7%
AMB
DH
RIC
RES
(152)
(82)
(60)
(22)
L’offerta per livello di trattamento
146
Totale campione livelli
OS
NICE 2004 (1.1.3.1)
I soggetti affetti da DCA dovrebbero essere valutati e trattati alla
prima occasione.
NICE 2004 (1.2.5.4)
Nel caso in cui si renda necessario per un soggetto affetto da AN
un ricovero, questo dovrebbe essere offerto a una distanza di
viaggio ragionevole per consentire il coinvolgimento nel
trattamento da parte di familiari e curanti, per conservare i legami
sociali e occupazionali e per evitare difficoltà nella transizione tra i
servizi di assistenza primaria e secondaria. Questo è
particolarmente importante per i bambini e gli adolescenti.
Accessibilità e continuità delle cure
AC
21Totale Regioni + PA
Basilicata, Emilia R, Lazio, Liguria,
Lombardia, Marche, Piemonte,
Toscana, Umbria, Veneto, PA Bz
Abruzzo, Campania,
Friuli VG, Sicilia
Calabria, Molise,
Puglia, Sardegna, Valle AO
AC Quante Regioni possiedono
una rete completa di assistenza?
Le reti regionali
E’ fondamentale che ogni regione abbia una sua rete completa di assistenza per tutti i livelli assistenziali , proprio per garantire la continuità delle cure , la tempestività della diagnosi e l’appropriatezza dell’intervento.
E’ importante anche valutare i costi sociali e familiari delle cure fuori regione .
NICE 2004 (1.1.1.1)
La valutazione di un soggetto affetto da DCA
dovrebbe essere completo e includere i bisogni
fisici, psicologici e sociali, e una globale
valutazione del rischio.
1. Guidance
1.1 Care across all conditions
1.1.1 Assessment and coordination of care
Multidisciplinarietà - valutazione
AM
Quante strutture dichiarano la presenza
di professionalità in grado di valutare
l’aspetto medico, psicologico, nutrizionale
ma anzitutto il rischio clinico immediato?
146Totale campione strutture
AM
Psichiatra + dietista
SI
45%
NO
55%
SI
NO
(74)
(91)
Medico + psicologo + dietista
SI
65%
NO
35%
SI
NO
(62)
(103)
NICE 2004 (1.2.2.4)La maggior parte delle persone con AN potrebbe essere gestita in
un contesto ambulatoriale comprendente un trattamento
psicologico da parte di un servizio che sia competente nelle cure e
nella valutazione/gestione del rischio fisico del paziente.
NICE 2004 (1.2.5.5)I soggetti con AN che necessitano di ricovero dovrebbero
accedere ad un setting che possa offrire l’aumento della abilità a
rialimentarsi con un attento monitoraggio alle necessità fisiche in
combinazione con interventi psicosociali.
Multidisciplinarietà - gestione
AM
SI
46%
NO
54%
SI
NO
146 Totale campione strutture
AM Quante strutture offrono un trattamento
multidisciplinare completo con attività
psiconutrizionali e riabilitative?
AM Quante strutture dichiarano di
sottoporre il paziente a visita medica?
SI
69%
NO
31%
SI
NO
Sistematica
(51)
(114)
146Totale campione strutture
FATTORI PREDITTIVIE CARATTERISTICHE PSICOPATOLOGICHE
DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE IN ETA’ ADOLESCENZIALE E PREADOLESCENZIALE
USL 3 Basilicata centro Giovanni Gioia,
LagonegroLivelli 1,2
Villa Miralago, VareseLivelli 1, 2
UO Neuropsichiatria infantile. Policlinico S.
Orsola Malpighi
A.O. San Paolo, Milano
Livelli 1, 2, 3, 4
USL 2 UMBRIAPalazzo Francisci
Livelli 1, 2, 3
Studio Osservazionale Multicentrico del Ministero della salute e CCM
6 Centri Sentinella
4 livelli di trattamento:
1.Ambulatorio
2.Residenza
3.Semiresidenza/day
hospital/ Centro diurno
4.Ospedale
Stella Maris PisaLivelli 1, 2, 3
I Disturbi Alimentari sono associati a:
Frequenza elevata di comorbilità
psichiatrica
Gravi complicanze mediche
Decorso cronico e recidive
Elevato rischio di mortalità
Herzog, 2000; Grilo,2003; Patton ,2008
TRASFORMAZIONE DELLA PATOLOGIA
OBESITA’ INFANTILE
Drammaticamente aumentata : 26-31%
Prevalenza raddoppiata tra bambini tra 6 e 11 anni etriplicata tra i 12 e 17 anni.
Aumento di rischi per la salute
Stigmatizzazione che influenza autopercezione e rapportisociali
I trattamenti dietetici riportano il più delle volte a recuperodel peso perduto oltre a perdita di controllo e BED
E’ impossibile mantenere un controllo a lungo: relapsesotto forma di BE. Le persone che sono frequentemente adieta hanno rimosso i limiti fisiologici della fame e sazietàsostituendoli con limiti cognitivi.
Maggiori rischi se la dieta è stretta
“Diamo i numeri”:
In Italia circa il 20% sovrappeso, il 4% obesi
Il problema interessa soprattutto la fascia di età 6-13 anni, e
“predilige” i maschi rispetto alle coetanee
I DCA sono malattie gravi, pericolose e difficili dacurare.Sono disturbi che hanno una complessitàpsicologica e una complessità biologica.
Complessità Psicologica
Complessità Biologica
LA CURA
LA CURA
Scompenso
Organico
Scompenso
Psichico
Nella cura dei DCA devono essere coinvolte figure professionali e modelli teorici diversi
Gli interventi compiuti da specialisti diversi possono portare
o a una frammentazione o all’integrazione della cura
Scuola
Consultori
Associazioni DCA
Medici di base
Pediatri
Agenzie Sportive
INTERLOCUTORI
Az.Osp. Terni
Az.Osp. Università di
Perugia - Cl. Psichiatrica
– DIMISEM
ASL 1 - Todi
Città della Pieve
ASL 1- Città di Castello
Gubbio, Umbertide
ASL 2 - Spoleto, Norcia,
Foligno
ASL 2 - Terni
AMBULATORI
RICOVERO
SALVAVITA
A.O. Perugia
DIMISEM
A.O. Perugia SPDC
ASL 1 - “Palazzo
Francisci “ Todi AN / BN
RESIDENZA RIABILITATIVA
Asl 1 - “Centro DAI”
Città della Pieve
DAI/OB
ASL 1 - Centro Diurno “Il
Nido delle Rondini”
RETE DEI SERVIZI DELL’UMBRIA
nuovi disturbi del comportamento alimentare: I
Palazzo Francisci,
Todi- Nido della rondine Centro Dai,
Città della Pieve
Pazienti con diagnosi di
Anoressia Nervosa,
Bulimia Nervosa,
Ednos
Tutti i pazienti minori
Pazienti con diagnosi di
Disturbo da Alimentazione
Incontrollata
Pazienti Obesi
Residenza
Ambulatorio
Semiresidenza
Residenza
Semiresidenza
Ambulatorio
La frase di Plotino disegna la filosofia delle strutture dedicate al trattamento dei Disturbi del Comportamento alimentare. L’idea è quella di costruire uno spazio di cura, alternativo all’ospedale, spazio neutro e impersonale, che sia connotato, differenziato e dove i pazienti possano vivere una esperienza di terapia intensiva accompagnata da una esperienza di vita accogliente e ricca.
L’anima ha bisogno di un luogo
Una riabilitazione bio-psico-sociale.
• All’ingresso la paziente firma un vero e
proprio contratto terapeutico ( se è
minorenne firmato dai suoi genitori )in cui
si impegna a rispettare le regole della
struttura.
• La giornata è molto strutturata con attività
terapeutiche e riabilitative, per impedire il
rimuginare ossessivo delle pazienti .
La giornata è molto
strutturata con attività
terapeutiche ed
espressive proprio per
non lasciare spazio
all’ossessione sul cibo
e le forme corporee
che pervade tutta la
mente delle pazienti.
Non lasciare spazio all’ideazione
Pazienti ossessionati dal peso del cibo e dalle calorie contenute
Si utilizza come strumento terapeutico il loro pensiero ossessivo per
entrare in relazione con le loro modalità di pensiero
Cibo = medicina assunta in dosi e porzioni prestabilite
Trattamento infanzia e preadolescenza sotto i 14 anni
La riabilitazione deve avvenire in spazi di cura dove l’assistenza
si coniughi con un grande accudimento .
Molto spazio viene dato alle
attività espressive per
ogni patologia ( AN BN
BED e Obesità )
Danza-terapia
Laboratorio teatrale
Taichi
Laboratorio fotografia
Attività creative.
Le attività espressive
Per motivi etici e
scientifici abbiamo
privilegiato la medicina
complementare:
agopuntura,
auricoloterapia,
omotossicologia,
,meditazione.
Le medicine complementari
Per un trattamento così
complesso è necessario
costituire un’equipe
composta da molte
figure professionali che
lavorano all’interno di
un progetto terapeutico
condiviso.
Il lavoro di equipe
La principale risorsa
ambientale è
sicuramente la famiglia
alla quale va destinato
un grande lavoro di
riabilitazione , perché
essa può giocare un
ruolo decisivo nel
mantenimento del
disturbo .Si lavora sulle
competenze nutrizionali
e psicologiche perdute
( effetto contagio)
La riabilitazione della famiglia.
Particolare attenzione viene rivolta ai genitori di bambini così piccole,che arrivano estenuati dal dramma di avere
la propria figlia che rischia la vita per un disturbo così severo e dalle peregrinazioni per cercare un aiuto,che
spesso non riescono a trovare. I genitori arrivano carichi di preoccupazione, estenuati da mesi di contrattazione
sul cibo o con la figlia , dilaniati dai sensi di colpa. Chiediamo loro di dimenticarsi di una parola greca
“aitia”che designa contemporaneamente la colpa e la causa e cerchiamo di prepararli ad un compito che sarà
lungo e difficile , rassicurandoli però che da questo disturbo oggi si può guarire .Cerchiamo anche di
comunicare che saranno sostenuti in tutti i passaggi del trattamento e non saranno mai abbandonati dall’equipe.
Aitia - la colpa- la causa
FORMAZIONE A DISTANZA Istituto Superiore Sanita USL 1 dellUmbria
• Disturbi del comportamento alimentare:
diagnosi precoce e appropriatezza delle
cure
• Rivolto a molte figure professionali
2000 utenti. 48 crediti .Dura un anno ed
è gratuito.Scadenza iscrizione: 15 gennaio 2016
Crediti ECM: 46 crediti ECM
Contattaci: Reparto Farmacodipendenza, Tossicodipendenza e
Doping – Dipartimento del Farmaco
Quota d'iscrizione: Gratuita