Dott.ssa Paola Belardi - Responsabile S.S. Nefrologia e Dialisi IvreaDott. Rodolfo Brun – Psicologo – Servizio di Psicologia OspedalieraSig.ra Anna Polizzi - CPSE SC Nefrologia e Dialisi Chivasso

Lo Psicologo in Nefrologiacon l'ambulatorio MAREALo Psicologo in NefrologiaLo Psicologo in Nefrologiacon l'ambulatorio MAREAcon l'ambulatorio MAREA

Psicologia in Ospedale

L’integrazione a favore delle cure

Lo Psicologo in NefrologiaDr.ssa Paola Belardi

Nefrologia Ivrea

16 Novembre 2012Officine H Polo Formativo Ivrea

Di cosa hai bisogno?

Quali sono i tuoidesideri?

Christian Krohg(1852-1925)The sick girl

La Dimensione del problema

Le Malattie Renali costituiscono una minaccia , in parte sottovalutata, alla salute dell’uomo.

*Si calcola che nella popolazione generale il 10% delle persone abbia un danno renale permanente e progressivo, spesso misconosciuto.

*L ’OMS considera attualmente le malattie renali come una pandemia.

In Italia l’insufficienza renale èancora considerata come una malattia rara, che può andare incontro alla dialisi o al trapianto renale senza altre conseguenze per la salute e per la sopravvivenza.

L’attenzione nei confronti delle malattie renali, in realtà, è dettata dall’esigenza di prevenire l’insufficienza renale cronica ma soprattutto di ridurre il rischio cardiovascolare, che aumenta sensibilmentegià in presenza di un danno renale lieve.

CAUSE PRINCIPALI DELLA MALATTIA RENALE CRONICA

1) Invecchiamento della popolazione generale

2) Incremento di alcune patologie molto frequenti quali l’ipertensione arteriosa , l’obesità, la sindrome metabolica.

3) Diabete mellito.

ANNUAL MORTALITY FOR CV DISEASE ( USRDS )

0

5

10

15

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 > 84

Popolazione generale dialisi

~ + 500

~ + 5

%

Classi di età

Pazienti in trattamentosostitutivo della funzione renale

> 60.000

> 1.500.000Pazienti in dialisi o con trapianto renale

Registro Piemontese Dialisi e Trapianto- RPDT 2009

Prevalenza 715 pz/pmp in dialisi ⇒ 3.149 soggettiIncidenza 181 pz/pmp iniziato dialisi ⇒ 796 soggetti

Prevalenza 391 pz/pmp con Tx renale ⇒ 1.720 soggetti

Registro Italiano Dialisi e Trapianto- RIDT 2010

Prevalenza 788 pz/pmp in dialisi ⇒ 42.488 soggettiIncidenza 162 pz/pmp iniziato dialisi ⇒ 8.638 soggetti

Prevalenza 262 pz/pmp con Tx renale ⇒ 15.700 soggetti

MRC

18%

16.8%

11%

3.000.000

39.000.000

60.000.000

DialisiE

Trapianto

MalattiaRenale cronica

MRC

AMBULATORIO UREMIA CRONICA

Gestione multidiscipl.(medico, infermiere,psicologo,ass.soc.,

dietista)Conoscenza dell’uremiaScelta del trattamento

dialitico

CONTROLLO CONTROLLO OTTIMALE DELLAOTTIMALE DELLA

MALATTIA RENALEMALATTIA RENALE

MIGLIORE MIGLIORE SOPRAVVIVENZASOPRAVVIVENZAE RIABILITAZIONEE RIABILITAZIONE

TRATTAMENTOTRATTAMENTOSOSTITUTIVOSOSTITUTIVO

CONTROLLO CONTROLLO OTTIMALE DELLAOTTIMALE DELLA

MALATTIA RENALEMALATTIA RENALE

“ CONCORDANCE ” è un termine proposto per definire la “decisione informata” del paziente. La differenza fondamentale rispetto alla compliance èche la concordance richiede la partecipazione attiva dell’equipe sanitaria e del paziente. Questo termine èsenz’altro preferibile a quello di compliance, non per “correttezza politica”, ma perché la ricerca sulla compliance ha dimostrato chiaramente il ruolo sia dell’operatore sanitario sia del paziente nella promozione dell’aderenza al trattamento.

AMBULATORIO MALATTIA RENALE CRONICA

Chi è l’utente dell’ambulatorio uremia cronica?

Tutti i pazienti conMalattia renale cronica

In stadio 4-5(FG < 30 ml/min)

Dal 2008 all’interno dell’ASL TO4, Distretti 5-6(Ivrea, Castellamonte, Cuorgnè), nell’ambito della collaborazione e integrazione tra la Struttura Semplice di Psicologia Ospedaliera e la Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale d’Ivrea, si è avviata l’attività dell’ “ambulatorio di psicologia per insufficienza renale cronica”.La finalità è quella di offrire al paziente e ai suoi familiari o conviventi, in integrazione alla presa in carico dell’ambulatorio, uno spazio psicologico con lo scopo di porre al centro della relazione terapeutica l’individuo portatore di patologia cronica, i suoi bisogni soggettivi e il suo disagio .

La collaborazione a livello clinico ha favorito la costituzione di un gruppo di lavoro multiprofessionale con condivisa metodologia operativa e del lavoro di rete in un’ottica interdisciplinare, accomunando le reciproche esperienze maturate dai propri Servizi di riferimento in ambito non solo di diagnosi e cura, ma anche di prevenzione e di promozione alla salute.

DESTINATARI

I destinatari sono i pazienti affetti da insufficienza renale cronica di grado 3, 4, 5 e i loro familiari o conviventi afferenti all’ambulatorio nefrologico per la Malattia Renale Cronica.

All’inizio del 2009 il Coordinamento Regionale Trapianti e il Centro Trapianto di Rene di Torino hanno espresso il loro

interesse a costituire una rete piemontese di personale PSI, da integrare nella rete – già esistente – che opera attraverso i referenti per il trapianto renale delle nefrologie e dialisi

piemontesi.

Al servizio di Psicologia Medica per i Trapianti, afferente al Centro Regionale Trapianti, è stato pertanto proposto di:

- Individuare figure professionale “psi”, afferenti ai Servizi Ospedalieri di Psicologia;

- elaborare con esse un programma di lavoro con l’obiettivo di assistere i pazienti affetti da IRC nell’iter di malattia, dalla dialisi al pre e al post trapianto renale.

Il protocollo si applica potenzialmente a tutti i pazienti in carico alleNefrologie del Piemonte dal passaggio in IRC stadio 4 in avanti e siarticola in tre moduli

1) Modulo 1: IRC medio grave2) Modulo 2: Fase pre sostitutiva (Da stadio IRC 4 a dialisi)3) Modulo 3: Trapianto e post-trapianto

AMBULATORIOMA.RE.A.

AMBULATORIOPre-trapianto.

PsicologoPSI-NEFRO

Nuovo modello:

23° Convegno AIRT – Montecatini Terme, 22-24 marzo 2012

Centro RegionaleTrapianti

Studio pilota (giugno-dicembre 2011)

23° Convegno AIRT – Montecatini Terme, 22-24 marzo 2012

Centro RegionaleTrapianti

Per testare la fattibilità del modelloEvidenziare punti di forza/debolezzaIndividuare possibili migliorieProdurre materiale informativo sulle terapie sostitutive

Informatizzazione area MA.RE.A.Website di lavoroSelezione centri pilotaEvento formativoVisite ai centri pilota

FASE PRELIMINARE

AMBULATORIO MALATTIA RENALE CRONICA AVANZATAOSPEDALE DI IVREA.

Dr.ssaPaola Belardi Dr.Luciano Comune Dr.Franco BonelloInfermieri:V.Grua M.Cambursano D. Montagnini

Psicologo:Dr.Marcello Giove.

160 pz con Creatininemia > 3 mg%

Di questi

80 pz FG < 29 (stadi 4 – 5)

72 inseriti MA.RE.A.

Progetto obiettivo di integrazioneOspedale-Territorio 2008

MMG – Medici di laboratorio – Nefrologia

Gruppo dilavoro

Criteri diappropriatezzadi utilizzo esami

diagnostici

Eventuale accessoa prestazionispecialistiche

Patologie della funzione renale

Dosaggio creatinina plasmatica

Valutazione GFR mediante equazione MDRD

Consulenza nefrologica- GFR < 60 ml/min - GFR 60 – 89con: Ipertensione

DiabeteObesità

Famigliarità per patologie renali.

Oltre l’ambulatorio……..

Serata di sensibilizzazionenei confronti delle

malattie renali

Protocollo di intesa traSS Psicologia

ESC Nefrologia e Dialisi

Incontri con piccoli gruppi di pz in stadio 5Nefrologo

Infermiere (Emo, DP, Tx, PD)PsicologoDietista

35

Chi e cosa ci racconterete?Il corso sarà articolato in due giornate:• Una dedicata ai pazienti in fase di patologia avanzata,

non ancora in dialisi• Una dedicata ai pazienti in trattamento dialitico

Saranno coloro che vi illustreranno il progetto e risponderanno ad ogni vostra domanda

MEDICOMEDICO DIETISTADIETISTA

PSICOLOGOPSICOLOGOINFERMIERE

INFERMIERE CUOCOCUOCO

Proposta di Progetti anno 2009-2010 Regione Piemonte:“Promozione della salute ovvero azioni e attività finalizzate al rafforzamento

delle competenze e capacità individuali, ma anche azioni e attività sociali aventiun impatto positivo sulla salute del singolo e della comunità”

Interventi di promozione alla salute sulle malattie renali, sui correlati fattori di rischio e relative implicazioni psicologiche.

Dr.ssa Paola Belardi Dr. Franco BonelloInfermieri: I.Lavezzo D. Montagnini

Psicologo: Dr.Marcello Giove.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Dr. Rodolfo BrunPsicologo – PsicoterapeutaSSD Psicologia Ospedaliera - sede di Ciriè

“Ogni condizione di patologia organica, comporta una quota di stress personale e familiare, spesso amplificato dalle strategie con cui si affronta la malattia, e dalle modalità di relazione terapeutica adottate dall’equipe curante”.

PDTA Psicologia Ospedaliera, 2010

Negli individui esiste, accanto ad una possibile risposta psicosomatica, un'altrettanta importante manifestazione somatopsichica, generata dallo stato di salute del soggetto; nel paziente nefropatico cronico tale aspetto è spesso rilevante.

• favorire il processo d’accettazione e adattamento alla patologia

• facilitare la relazione terapeutica con l'equipe curante

• sostenere il paziente sul piano emotivo• promuovere nel paziente l'assunzione di

responsabilità individuali nel processo decisionale

• assumere le responsabilità di cura da parte dell'equipe

• realizzare uno scambio autentico, una reale condivisione delle scelte terapeutiche

• mantenere ruoli chiari e definiti medico-infermiere-paziente

Sulla struttura di personalità di molti pazienti, si costruisce nel tempo una sovrastruttura di disagio psicologico che possiede caratteristiche tipiche, generate dallo stato di salute e dalle conseguenti variazioni della situazione esistenziale e relazionale.

Ogni individuo risponderà in modo originale a questo stato di cose, quindi è evidente che il quadro psicologico del paziente è un elemento fondamentale nella gestione della terapia.

“La malattia cronica è da considerarsi fattore di rischio per l’insorgenza o la manifestazione di un disagio psichico, l’intervento psicologico deve inserirsi in un modello d’integrazione con l’équipe nefrologica”.

Principi generali per l’intervento psicologiconell’iter del paziente nefropatico

Documento Gruppo PSI-Nefro Piemonte, 2010

É quindi necessario conoscere la persona che seguiremo nel percorso dialitico, sia per stabilire la migliore dialisi in funzione della migliore qualità di vita del paziente; sia per gestire la relazione con un malato difficile che chiederà molto all'operatore, sul piano professionale, umano e personale.

Assal definisce la malattia cronica come:

“Una condizione che può essere controllata e stabilizzata, ma che richiede la partecipazione attiva e la responsabilizzazione del paziente e della famiglia nei confronti del proprio trattamento…”

È quindi fondamentale individuare la metodica sostitutiva adeguata, attraverso il percorso di preparazione-educazione dedicato al paziente nefropatico cronico.

Sono pochi i casi in cui si presentino precise controindicazioni psicologiche nella scelta di una metodica dialitica, quindi èfondamentale, per la corretta gestione della terapia e per la qualità di vita del malato, che sia privilegiata, qualora le condizioni cliniche lo permettano, la sua preferenza e questo obiettivo è realizzabile soltanto se il paziente è consapevole di cosa stia accadendo.

Pronto soccorsoReparto

Nefrologia

Ambulatorio IRC

Presa in carico

MalattiaNefrologica

IRC Avanzata Fase 4/5 filtrato valori intorno a 20

Ambulatorio MAREAScelta MetodicaSostitutiva

Percorso informativo-educativoalle terapie sostitutivemedico, infermieristico

* Incontro di gruppo pazienti/parenti* Consultazione PSI* 2° compilazione scheda PSI* Eventuale test di personalità* Eventuale presa in carico PSI

* Consultazione PSI* 1°compilazione scheda PSI* Eventuale test di personalità* Eventuale presa in carico PSI

DialisiPeritoneale

Emodialisi

Trapianto

Incontro équipe

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CONINSUFFICIENZA RENALE CRONICA:

ESPERIENZA DELLA NEFROLOGIA DI CHIVASSO

ASLTO4

6 OTTOBRE 2006VIENE INNAUGURATO IL CENTRO DIALISI DI CHIVASSO

LA NOSTRA “PRIMA”EQUIPE

L’AMBULATORIO

Grafico attività ambulatorio post trapianto

0

10

20

30

40

2006 2009 2012

ambulat

orio

trapianti

Visite ambulatoriali

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

N° visite

*

* Proiezione al 31/12/2012

Organizzazione ambulatoriale

• Dopo una prima fase di trasferimento e “reclutamento” dei pazienti si procede a pianificare l’attività creando dei percorsi differenti.

• Ambulatorio NEFROLOGICO• Ambulatorio insufficienza renale avanzata (indicativamente BCrC <20 ml/min).

• Ambulatorio TRAPIANTO 2007• Attività di DH (peraltro su letti non assegnati alla nostra S.C)

Organizzazione ambulatoriale

Negli anni successivi l’ambulatorio di Nefrologia viene ulteriormente differenziato:• Ambulatorio Nefrologia generale• Ambulatorio Nefro-diabete;• Ambulatorio Immunologico/glomerulonefriti• Calcolosi• Ecografie Renali ed ecodoppler

PRESA IN CARICO

1. AMBULATORIO DI INSUFFICIENZA RENALE AVANZATAAMBULATORIO DI INSUFFICIENZA RENALE AVANZATAPresa incarico congiunta

NEFROLOGO INFERMIERE DIETISTA

2. TRATTAMENTO EMODIALITICO2. TRATTAMENTO EMODIALITICO

3. Dal 2009 con la Dott.ssa S. Savoldi si dà avvio alla DIALISI DIALISI PERITONEALEPERITONEALE

• Nella fase iniziale la presa in carico del paziente nefropatico da parte degli infermieri e del nefrologo poneva prevalentemente attenzione all’aspetto clinico.

• In considerazione dei vissuti che i pazienti con IRC portano con se e quindi del disagio alcune volte espresso chiaramente altre taciuto, emerge la necessità di farsi carico anche dell’aspetto psicologico forti dell’importanza di considerare il paziente nella sua totalità.

paura

cambiamento della qualità di vita

restrizioni alimentari

Perdita dell’indipendenza

Il disagio clinico, psicologico e psicosomatico vissuto dai pazienti e spesso anche dai familiari ha fatto

accrescere la necessità di una stretta collaborazione con lo

psicologo. L’obiettivo principale era di accompagnare i pazienti e i loro congiunti in una nuova esperienza di

vita con coinvolgimento, consapevolezza e partecipazione

attiva.

– Da Febbraio a Maggio 2010 inizia la collaborazione con lo psicologo già operativo da tempo presso la nefrologia di Ivrea

– Da Giugno a Dicembre del 2010 viene assegnata per un breve periodo al nostro servizio una psicologa volontaria.

– Solamente dal Settembre 2011 è ufficialmente presente un giorno alla settimana presso il nostro servizio lo psicologo.

La presenza e la collaborazione dello psicologo ci ha consentito di pianificare un percorso integrato nella presa in carico del paziente con particolare riguardo alla scelta consapevole del trattamento depurativo fra le varie opzioni possibili (dialisi peritoneale, emodialisi, trapianto preventivo da donatore deceduto o da vivente).

Presso l’ambulatorio psicologico accedono:

• Tutti i pazienti che iniziano il percorso per l’inserimento in lista trapianto renale•Pazienti con insufficienza renale terminale prossimi all’ avvio del trattamento sostitutivo .•Tutti i pazienti che necessitano di un sostegno psicologico.

In conclusione: questo è quello che siamo riusciti a fare con le poche risorse a disposizione …

Per i miracoli ci stiamo attrezzando!!!!