Embed Size (px)
Citation preview
Läkemedelsinformation från Läkemedelsverket, Finland
Drug information from the National Agency for Medicines, Finland
Lääketietoa Lääkelaitokselta
3|2008
kannet.uusin.qxp 22.5.2008 13:37 Page 3
Julkaisija | Utgivare | PublisherLÄÄKELAITOS | LÄKEMEDELSVERKET | NATIONAL AGENCY FOR MEDICINESMannerheimintie 103bPL | PB 55 FI-00301 Helsinki | Helsingfors | Suomi | FinlandPuh. | Tfn (09) 473 341Telefaksi | Fax (09) 4733 4297Internet: www.laakelaitos.fi | www.nam.fi
Päätoimittaja | Ansvarig utgivare | Editor-in-ChiefHANNES WAHLROOSYlijohtaja | Överdirektör | Director GeneralProfessori | Professor
Toimitus | Redaktion | Editorial staffLÄÄKETURVAOSASTO | LÄKEMEDELSSÄKERHET | SAFETY AND DRUG INFORMATION Puh. | Tfn (09) 4733 41Osoitteenmuutokset | Adressändringar | Changes of addressesPuh. | Tfn (09) 4733 4289
Palaute | [email protected]
DesignKARI PIIPPO
Jakelu | Distribution45 200 kplISSN 1236-7427
TABU julkaisee lähinnä lääkevalvontaa, lääkehuoltoa sekä terveydenhuollon laite- ja tarvikevalvontaa käsitte-
leviä kirjoituksia. Julkaisu tarjoaa palstatilaansa myös lääkeasioista kiinnostuneille keskustelijoille. Lehdessä
julkaistut kirjoitukset eivät edusta Lääkelaitoksen virallista kantaa, ellei nimenomaan toisin mainita. Kirjoi-
tusten sisältöä voi lainata lähde mainiten. Kokonaisen kirjoituksen lainaamiseen tulee kuitenkin saada kirjoit-
tajan lupa.
TABU publicerar närmast artiklar om läkemedelsövervakning, läkemedelsförsörjning samt övervakning av me-
dicintekniska produkter. Också debattörer med intresse för läkemedelsfrågor bereds spaltutrymme. De artiklar
som publiceras i TABU representerar Läkemedelsverkets officiella ståndpunkt om och endast om detta uttryck-
ligen omnämns. Innehållet i artiklarna kan citeras med angivande av källan. För återgivande av en hel artikel
erfordras emellertid tillstånd av artikelförfattaren.
TABU publishes mainly articles dealing with medicines control, pharmaceutical services, and the control of me-
dical devices. The periodical also serves as a forum for debate or discussion input from authors sharing an in-
terest in the subject matter. The articles published in TABU do not reflect the official views of the National
Agency for Medicines, unless specifically stated otherwise. Any articles published may be quoted provided that
the source is mentioned. An entire article may, however, not be reproduced without obtaining the author’s per-
mission prior to publication.
kannet.uusin.qxp 22.5.2008 13:38 Page 4
TABU 3.2008 | 16 årgången | 16th Annual volume
Ledare
Om medicintekniskaprodukter
Läkemedel för djur
Editorial
En genomlysning av läkemedelsförvaltningen och -politikenHannes Wahlroos
SLE–behandling och prognosRiitta Heikkilä
Den generiska substitutionens mål och hur de haruppnåttsErkki Palva
Avbildningstekniken utvecklas Tomi Kauppinen | Virpi Tunninen | Mika Kortesniemi
Anmälda biverkningar av sedvanliga läkemedel för djurår 2007 i FinlandJonna Kumpulainen
Läs TABU också vid Läkemedelsverkets web-sidorhttp://www.nam.fi/svenska/publikationer/tabu/index.html
Transparency review of pharmaceutical adminstration and policiesHannes Wahlroos
Treatment and prognosis for SLE Riitta Heikkilä
ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers, renininhibitors or a combination of these in the treatment of hypertension?Heikki Ruskoaho
Achieving the aims of generic substitutionErkki Palva
Clinical trials in Finland 2007Jussi Holmalahti | Anu Puomila
Read TABU also on the web http://www.nam.fi/english/publications/tabu/index.html
34
35
39
41
46
50
51
55
61
63
På svenska | Översättning Mats Forsskåhl
In English | Translation Mervi Moisander
TABU 3. 200834
På svenska
LedareHannes WahlroosÖverdirektör, professor
Läkemedelsverket
Statsminister Matti Vanhanens andra regering hållerpå att genomföra en omfattande reform av förvalt-ningen och dess strukturer. I enlighet med regerings-programmet förnyas centralförvaltningen blandannat genom att verkställande uppgifter som kanöverföras från ministerierna flyttas till lägre nivåer iförvaltningen. Ministeriernas uppgifter och de centrala ämbetsverkens uppgifter skiljs åt och decentrala ämbetsverkens uppgifter omvärderas. Detförsta arbetsprovet var att på rekordtid grunda detnya arbets- och näringsministeriet (ANM). Projektför att utveckla och förnya förvaltningen pågår inomnästan alla förvaltningsområden.
Även inom social- och hälsovårdsministeriets sek-tor är projekten omfattande och sträcker sig frånministeriet till förvaltningsområdets ämbetsverk ochinstitutioner. Ministeriets nya förvaltningsstrukturtogs i bruk i början av maj. I samband med dessaprojekt ges läkemedelsförvaltningen och -politikenen genomlysning.
Ingen förvaltning eller byråkrati kan vara ettsjälvändamål. Det är synnerligen motiverat att för-valtningen och dess politiska styrning och koordina-tion utreds och ruskas om då och då. Inom läkeme-delssektorn har detta inte skett sedan början av1990-talet då strukturerna för den nuvarande för-valtningen och verksamheten skapades. Sedan desshar vi bland annat passerat en historisk milstolpe ioch med att Finland anslutit sig till EU och över-vakningen av läkemedel och medicinteknisk utrust-ning har europeiserats.
En förutsättning för bra beslut är alltid bra utred-ningar och förslag. Denna gång beslutade social- ochhälsovårdsministeriet att i utvecklingen av läkeme-delsförvaltningen stöda sig på beredning av en erfa-ren utredningsman, professor Jussi Huttunen. Hantillsattes i början av februari för att utvärdera hurresurserna kunde omfördelas och hur verksamhetenkunde effektiveras vid Läkemedelsverket, Utveck-lingscentralen för läkemedelsbehandling samt vid deavdelningar vid Stakes och Folkhälsoinstitutet somhar hand om läkemedelsförvaltningen. Vidare om-bads professor Huttunen utreda Folkpensionsanstal-tens deltagande i utvärderingen av läkemedlens vär-
de. På dessa punkter lämnade utredningsmannen enmellanrapport i slutet av mars och rapporten harredan varit ute på remiss. I sitt utlåtande betonadeLäkemedelsverket att läkemedelsförsörjningens re-surser, kompetenskoncentrationer och förvaltnings-strukturer behöver fokuseras1.
En tredje fråga under utredning gällde de läkeme-delsärenden som social- och hälsovårdsministerietsamt Läkemedelsprisnämnden handhar. Dennautredningsdel (slutrapporten) skulle vara klar tillutgången av maj. Utöver de ovan nämnda utred-ningsuppdragen kallades professor Huttunen tillmedlem i styrgruppen som bereder projektet förutvecklingen av ministeriets organisation och funk-tioner. Professor Huttunens uppgift i styrgruppen äratt utvärdera läkemedelspolitikens förvaltning.Målet för projektet som avslutas i oktober är bl.a.att stärka förvaltningsområdets strategiska styrningoch att utveckla Läkemedelsverkets ledning.
Utredningen av Finlands läkemedelspolitik harinte stannat vid bara en nationell utvärdering. Soci-al- och hälsovårdsministeriet kallade redan underden föregående regeringsperioden Elias Mossialos,professor vid LSE (London School of Economics),att utreda problemen och möjligheterna inom Fin-lands läkemedelspolitik. En rapport publicerades imars i år 2. Brister i koordinationen av läkemedels-politiken och bristande kapacitet inom sektorn fram-träder som två av de viktigaste observationerna irapporten.
För en gångs skull har tillräckliga satsningargjorts på utredning. Nu behövs det konkreta riktlin-jer för utvecklingen av läkemedelsförvaltningen ochläkemedelspolitiken. Läkemedelsverket hoppas attlösningarna ska bygga på identifierade utmaningarför 2010-talet och på välfungerande styrningsprinci-per för läkemedelsförvaltningen.
1 http://www.laakelaitos.fi/instancedata/prime_product_ julkaisu/laakelaitos/embeds/Ajankohtaista_Lausunnot_LL_Lausunto_valiraportista_180408.pdf
2 Mossialos E & Srivastava D. Pharmaceutical Policies in Finland. Challenges and opportunities. http://www.euro. who.int/Document/E91239.pdf
En genomlysning av läkemedelsförvaltningen och -politiken
SLE–behandling och prognos
Riitta HeikkiläMed. lic.
Reumatologiska klinikenHUCS
Systemisk lupus erythematosus(SLE) är en bindvävssjukdom somkan ha mycket varierande symtom.Symtomen kan variera från lindrigahud- och ledsymtom till svåraorganskador, såsom njursymtomoch symtom i centrala nervsyste-met. Typiskt för sjukdomen ärockså att faserna av sjukdomsakti-vitet är periodiska. SLE är ettexempel på en bindvävssjukdomsom är förknippad med mångaimmunologiska avvikelser såsomproduktion av autoantikroppar ochimmunkomplex samt vävnadsska-dor som en följd av den immunolo-giska störningen (1). Diagnostikenav SLE bygger på ACR:s (Ameri-can College of Rheumatology)uppdaterade klassificeringskriterier
från år 1997 (tabell 1). För en SLE-diagnos krävs att minst fyra av deelva kriterierna uppfylls.
Hydroxiklorokin
Hydroxiklorokin (HCQ) har längeanvänts som basläkemedel förbehandling av SLE, och användssärskilt för behandling av lindrigasymtom på sjukdomen, såsom hud-och ledsymtom, serosit och lindrigahematologiska förändringar (1).HCQ:s verkningsmekanismer ärinte helt kända, men läkemedlet harvisats minska produktionen avcytokiner som bidrar till inflamma-tionen, såsom interleukin-1, inter-leukin-6 och tumörnekrosfaktor-alpha (2, 3). HCQ minskar trom-bocyternas aggregation och adhe-sion (4). Läkemedlet har också engynnsam effekt på lipidnivåerna:HCQ sänker triglycerid- och LDL-nivåerna (5, 6) och har också enhypoglykemisk effekt (6).
Det har gjorts flera uppfölj-ningsundersökningar om nyttan avHCQ-behandling för SLE-patienter.Långvarig användning av HCQ harskyddat SLE-patienter mot fasernaav sjukdomsaktivitet (7, 8) ochminskat risken för tromboembo-liska incidenter (9). Långvariganvändning av HCQ minskar depermanenta organskador som sjuk-domen förorsakar hos SLE-patien-terna och förbättrar överlevnads-prognosen (9, 10). I en spansk upp-följningsstudie (11) konstateradesunder en 10 års uppföljningstidfärre maligniteter hos SLE-patientersom använde malariamedicineringän i kontrollgruppen.
Metotrexat och azatioprin
Även metotrexat används ofta föratt behandla lindriga och medel-svåra symtom på SLE. Det finnsflera icke-randomiserade under-sökningar om metotrexatbehand-ling vid SLE, i vilka man har påvi-sat terapisvar särskilt för hud- ochledsymtom (12). Metotrexatbe-handling kan användas också motandra SLE-symtom, såsom myositoch serosit (13, 14). I två randomi-serade undersökningar (15, 16)minskade metotrexatbehandlingenSLE-patienternas allmänna sjuk-domsaktivitet jämfört med place-bo. I läkemedelsterapigruppen varockså den dagliga prednisondosenlägre än i placebogruppen.
Azatioprin är eventuellt det van-ligaste immunsuppressiva läkemed-let som används för att minskabehovet av steroider vid behand-lingen av SLE. Azatioprin användsi allmänhet inte i sjukdomens akut-fas utan fungerar som basläkeme-del för många SLE-patienter somhar återkommande sjukdomsakti-veringsfaser och ett behov av atthöja steroiddosen. Azatioprin an-vänds ofta som basläkemedel vidunderhållsbehandling av nefrit (1).
Mykofenolatmofetil
Mykofenolatmofetil (MMF) är ettimmunsuppressivt läkemedel somallt oftare används för behandlingav SLE (17). MMF hämmar bl.a. B-och T-lymfocyternas proliferationoch minskar antikroppsproduktio-nen. MMF har icke-immunologiskaeffekter på njurcellerna. I experi-
TABU 3. 2008 35
På svenska
Tabell 1. Klassificeringskriterier för SLE(ACR 1997)
1. Fjärilsutslag
2. Diskoid lupus
3. Fotosensitivitet
4. Sår i munnens slemhinnor
5. Artriter
6. Serositer (t.ex. pleurit, perikardit)
7. Njurskada (persisterande proteinuri
> 0,5 g/dygn eller cellcylindrar)
8. Neurologiska symtom (t.ex. epileptiskt
anfall, psykos)
9. Hematologisk avvikelse (hemolytisk
anemi, leukopeni eller lymfopeni minst
två gånger, trombocytopeni)
10. Immunologisk avvikelse (DNA-antikroppar,
Sm-antikroppar eller fosfolipidantikroppar)
11. Positiva kärnantikroppar
TABU 3. 200836
På svenska
mentella studier har MMF visat sigminska de mesangiala cellernas pro-liferation. I djurmodeller hämmarMMF proliferationen av glomerulä-ra, tubulära och interstitiala celler.MMF påverkar endast i ringa gradde övriga vävnaderna där graden avcellproliferation är hög (hud, ben-märg, neutrofiler). Därför har läke-medlet allmänt taget mindrebiverkningar än exempelvis cyklo-fosfamid. De vanligaste biverk-ningarna av MMF är symtom imag-tarmkanalen (illamående,kräkningar, diarré). Användningenav MMF är inte som cyklofosfamid-behandling förknippad med nämn-värd ovarietoxicitet (17). MMF harvid SLE använts för behandling avvarierande sjukdomsmanifestationersåsom hudsymtom, hematologiskaförändringar och särskilt nefrit.Läkemedlet har gett terapisvar ocksåhos SLE-patienter som inte har haftnytta av tidigare immunsuppresivläkemedelsbehandling (18, 19).
Lupusnefrit
Lupusnefrit är en av de viktigasteorganmanifestationerna sompåverkar prognosen för en SLE-patient (1). Enligt WHO:s klassifi-cering delas njurförändringar in isex klasser (tabell 2). Som etable-rad induktionsbehandling av svår,proliferativ lupusnefrit har mananvänt intravenös steroid- ochcyklofosfamid- (CYC) pulsbehand-ling (CYC 0,5–1 g/m2 och steroidmånatligen i ett halvt års tid, somfortsatt behandling pulsbehandlingmed tre månaders intervall i sam-manlagt två års tid). Den förlängdabehandlingen har gett bättre terapi-svar och färre recidiv än en sexmånaders behandling. Behandling-en har förbättrat nefritpatienternas
prognos (20, 21, 22). Cyklofosfa-midbehandlingen är emellertid käntförknippad med betydande biverk-ningsrisker såsom infektionsrisker isamband med leukopeni, gonadtox-icitet och en eventuell risk förmaligniteter (23, 24). Därför är detförståeligt att man letar efterbehandlingar och behandlingspro-gram som ger upphov till färrebiverkningar. I studien Euro-LupusNephritis Trial (25) har man jäm-fört cyklofosfamidbehandling medhög dos (månatligen 0,5–1 g/m2 i.v.i ett halvt års tid och två uppföl-jande infusioner) och en lättaredosering (500 mg i.v. med två veck-ors intervall sex gånger). Somunderhållsbehandling fick bådagrupperna peroralt azatioprin. Dengenomsnittliga uppföljningstidenvar 41 månader. Ingen skillnadkunde konstateras mellan grup-perna i fråga om remission (54 %vs. 71 %) eller recidiv för nefropa-tin (29 % vs. 27 %). De patientersom behandlades med lägre doserhade färre biverkningar. I dag hållerman därför på att övergå till kor-tare terapiperioder och lägre kumu-lativa läkemedelsdoser i cyklofosfa-midbehandlingen.
Användningen av MMF sominduktionsbehandling vid svår lu-pusnefrit har i fyra randomiseradeundersökningar jämförts medCYC-behandling. Antalet behand-lade patienter var totalt 268 ochstörsta delen hade lupusnefrit avklass III–IV. En metaanalys avdessa fyra studier (26) visar att
patienterna i MMF-gruppen oftareuppnådde remission för nefropa-tin; den relativa risken för attinduktionsbehandlingen skullemisslyckas var 0,70 i MMF-terapi-gruppen. Likartade resultat till för-mån för MMF-gruppen nåddesockså för de övriga resultatmåtten:den relativa risken för kronisknjursvikt eller död var 0,44 jäm-fört med CYC-terapigruppen.Undersökningarna har utförts påpatienter med svår lupusnefrit,men rätt väl bibehållen njurfunk-tion. I fråga om underhållsbehand-ling av lupusnefrit har man jäm-fört CYC-behandlingen med aza-tioprin och MMF-behandling (27).Överlag har man med azatioprineller MMF nått gynnsammareterapisvar och färre biverknings-problem än med CYC-underhålls-behandling. Tabell 3 visar dennuvarande terapialgoritmen förbehandling av svår proliferativlupusnefrit (28).
Rituximab
Rituximab är en chimär monoklo-nal antikropp mot B-cellernas anti-gen CD20. Antigenet CD20 före-kommer i alla omogna och mognaB-celler, med undantag för plasma-cellerna. Rituximabbehandlingleder till en övergående depletionav B-cellerna (29). Den officiellaindikationen för rituximab är svårreumatoid artrit (dos 1 g i.v. var-annan vecka, två gånger) och lym-fom (375 mg/m2 varje vecka, fyra
Tabell 2. Klassificeringen av lupusnefrit (WHO)
I. Normal
II. Mesangiell glomerulonefrit (GN)
III. Fokal proliferativ GN
IV. Diffus proliferativ GN
V. Membranös GN
VI. Skleroserande GN
Tabell 3. Terapialgoritm för svår lupusnefrit (28)
InduktionsbehandlingMetylprednisolon i.v. 1 g/3 dygn eller p.o. prednison 1 mg/kg, långsam dosminskning +
Alternativt
* CYC eller * MMF 2–3 g/dygn 6 mån.
* Standard: 0,5–1 g/m2 i.v./mån. x 6 eller
* Euro-Lupus: 500 mg i.v. varannan vecka x 6
Om terapisvar uteblir byte CYC till MMF eller rituximab
Underhållsbehandling * Lågdos prednison +
* MMF 1–2 g/dygn eller * Azatioprin 1–2 mg/kg/dygn
Stödbehandling* ACE-hämmare / AT II antagonist
* Skydd för benbyggnaden
* Primär och sekundär prevention av kardiovaskulära sjukdomar
gånger). Sporrade av de godaresultaten vid behandlig av reuma-toid artrit har man testat rituxi-mab också för behandling av SLEoch andra autoimmuna sjukdo-mar. Det finns flera rapporter omanvändningen av rituximab förSLE-patienter (30). Terapisvar harskildrats också vid svåra sjuk-domsformer som inte reagerar påannan behandling. Goda terapire-sultat har uppnåtts bland annatvid behandling av lupusnefrit,symtom på centrala nervsystemetoch hematologiska förändringar,samt i fråga om den allmännasjukdomsaktiviteten. Rituximabhar emellertid inte någon officiellindikation för behandling av SLE.Det har i världen rapporterats omtvå SLE-patienter som utveckladesvår progressiv multifokal leukoen-cefalopati (PML) efter behandlingmed rituximab. PML är en ovan-lig, svår och ofta fatal demyelinise-rande sjukdom som uppträder hosgravt immunsuppressiva patienter.Bakom sjukdomen ligger en poly-omavirus JC-infektion som kanaktiveras hos immunsuppressivapatienter. Nästan 2/3 av de PML-fall som beskrivits i samband medreumasjukdomar har gällt SLE-patienter. Många av dessa patien-ter har inte genomgått någon kraf-tig immunsuppressiv läkemedelsbe-handling, och därför har manantagit att SLE i sig kan exponeraför PML (31).
CNS-lupus
Hos cirka 50 % av SLE-patien-terna uppträder neuropsykiatriskasymtom i något skede av sjukdo-men. För de neuropsykiatriskamanifestationerna av SLE presen-terades år 1999 en klassificeringsom omfattar totalt 19 syndrom(32) (tabell 4). I en rätt färsk över-siktsartikel (33) följde man retro-spektivt 41 patienter med CNS-lupus 1990–2002. Patienternahade i genomsnitt haft SLE i 5,75år då symtomen i centrala nerv-systemet började. De vanligastesymtomen var huvudvärk (54 %),epileptiska anfall (42 %), synstör-
ningar (32 %), trötthet (27 %),hemipares (24 %), minnesstör-ningar (24 %) och konfusion (24 %). Hos 10 patienter (24 %)var symtomen i centrala nervsyste-met de första symtomen på sjuk-domen och de diagnostiseradessenare med SLE. Största delen avpatienterna fick steroidbehandling(36/41). Hos en del patienter hadesteroidbehandlingen kombineratsmed annan immunsuppressivbehandling. En del av patienternafick annan stödbehandling såsomantitrombotisk behandling ellerwarfarin, epilepsiläkemedel ellerparkinsonläkemedel. I slutet avuppföljningstiden var 5 (12 %)patienter symtomfria, 17 (42 %)hade lindriga problem, 12 (32 %)hade måttliga problem och 2(5 %) hade stora problem med attklara sig. Fem patienter (12 %)hade dött.
Prognos
SLE-patienternas mortalitetsrisk är3–5 gånger högre än den övrigabefolkningens. Patienternas prog-nos har emellertid förbättratsväsentligt under de senaste årtion-dena. På 1950-talet var 5-årsöver-levnadsprognosen för SLE-patien-ter cirka 50 %. I dag är 10-års-överlevnadsprognosen cirka 80 %.De viktigaste dödsorsakerna ärsvår sjukdomsaktivitet och särskiltgraden av nefropati, infektioner,kardiovaskulära sjukdomar ochmaligniteter (1).
I en europeisk, prospektiv upp-följningsstudie har man granskatdödsorsakerna för SLE-patienterunder åren 2000–2004 (34). På 12olika center samlade man in upp-gifter om cirka 2 500 SLE-patien-ter, över fem års tid. Under upp-följningstiden hade 91 patienterdött. Den genomsnittliga sjuk-domstiden vid tidpunkten då pati-enterna dog var 10,2 år (0,1–40år). Hos cirka 1/3 av patienternavar SLE i remission då patientenavled. Hos de övriga patienternavar sjukdomsaktiviteten tillsam-mans med utvecklade organskadorbidragande faktorer bakom döds-
fallen. SLE var oftare en bidra-gande faktor bakom dödsfallet förde patienter som hade haft SLE imindre än 5 år än bland dem somvarit sjuka länge. De vanligastedödsorsakerna var infektioner ochkardiovaskulära sjukdomar. Blandinfektionerna var de vanligastepneumonier och ospecificerad sep-sis. Bland de kardiovaskulära sjuk-domarna var de vanligaste dödsor-sakerna hjärtinfarkt, hjärtinsuffici-ens, plötslig död och cerebralaischemiska incidenter. Kronisknjursvikt bidrog till döden hos17,8 % och maligniteter hos 8 %(lymfom 3 %, leukemi 2 %, solidtumör 3 %).
SLE-patienter har förhöjd riskför hjärt- och kärlsjukdomar. Pre-valensen för bland annat hyperto-ni, diabetes och hyperkolesterolemiär högre än normalt bland SLE-patienter. Utöver de traditionellariskfaktorerna anses SLE vara enseparat riskfaktor för ateroskleros.
TABU 3. 2008 37
På svenska
Tabell 4. Neuropsykiatriska manifestationer av SLE (32)
Centrala nervsystemet
1. Aseptisk meningit
2. Cerebrovaskulär sjukdom
3. Demyeliniserande sjukdom
4. Huvudvärk (bl.a. migren, idiopatisk
intrakraniell hypertension)
5. Rörelsestörningar (korea)
6. Myelopati
7. Epileptiska anfall
8. Akut konfusion
9. Ångestsyndrom
10. Kognitiv dysfunktion
11. Affektivt syndrom
12. Psykos
Perfifera nervsystemet
1. Akut inflammatorisk demyelinise-
rande polyradikuloneuropati
(Guillain-Barrés syndrom)
2. Störning i autonoma nervsystemet
3. Mononeuropati
4. Myastenia gravis
5. Kranial neuropati
6. Plexopati
7. Polyneuropati
Den långvariga inflammatoriskasjukdomen leder till skador påendotel och blodkärl vilket höjerrisken för att ateroskleros ska upp-komma (35). För att förbättraprognosen för SLE-patienter bordeman i behandlingen eftersträva attbehandla grundsjukdomens akti-vitet. Vidare bör man i behandling-en av patienterna fästa uppmärk-samhet vid de traditionella riskfak-torerna för ateroskleros och aktivtbehandla även dessa (36).
Litteratur
1. Hochberg MC et al. Rheumatology.3rd edition. Mosby 2003.2. Sperber K et al. Selective regulation ofcytokine secretion by hydroxychloroqui-ne: inhibition of interleukin 1 alpha (IL-1-alpha) and IL-6 in human monocytes andT cells. J Rheumatol 1993;20:803–8.3. Picot S. Chloroquine inhibits tumournec-rosis factor production by humanmacrophages in vitro. J Infect Dis 1991;164:830–1.4. Wallace DJ. Does hydroxychloroquinesulfate prevent clot formation in systemiclupus erythematosus? Arthritis Rheum1987;30:1435–6.5. Hodis HN et al. The lipid, lipoproteinand apolipoprotein effects of hydrox-ychloroquine in patiens with systemiclupus erythematosus. J Rheumatol1993;20:661–5.6. Petri M. Hydroxychloroquine use inthe Baltimore Lupus Cohort: effects onlipids, glucose and thrombosis. Lupus1996;5:S16–22.7. The Canadian HydroxychloroquineStudy Group. A randomized study on theeffect of withdrawing hydroxychloroqui-ne sulphate in systemic lupus erythema-tosus. New Engl J Med 1991;324:150–4.8. The Canadian HydroxychloroquineStudy Group. A Long-term study ofhydroxychloroquine withdrawal on exa-cerbations in systemic lupus erythemato-sus. Lupus 1998;7:80–5.9. Ruiz-Irastorza G et al. Effect of anti-malarials on thrombosis and survival inpatients with systemic lupus erythemato-sus. Lupus 2006;15:577–83.10. Molad Yet al. Protective effect ofhydroxychloroquine in systemic lupuserythematosus. Prospective long-termstudy of an Israeli cohort. Lupus 2002;
11:356–61.11. Ruiz-Irastorza G et al. Antimalarialsmay influence the risk of malignancy insystemic lupus erythematosus. AnnRheum Dis 2007;66:815–7.12. Kipen Y, Littlejohn GO, Morand EF.Methotrexate use in systemic lupus eryt-hematosus. Lupus 1997;6:385–9.13. Rothenberg RJ et al. The use of met-hotrexate in steroid-resistant systemiclupus erythematosus. Arthritis Rheum1988;31:612–5.14. Wilke WS et al. Methotrexate forsystemic lupus erythematosus: a retro-spective analysis of 17 unselected cases.Clin Exp Rheumatol 1991;9:581–7.15. Carneiro JRM, Sato EI. Doubleblind, randomized, placebo controlledclinical trial of methotrexate in systemiclupus erythematosus. J Rheumatol1999;8:1275–9.16. Fortin PR e al. Study of methotrexatein lupus erythematosus (SMILE): Signifi-cant decreased disease activity and ste-roid sparing effect in patients withoutdamage. Arthritis Rheum 2001;44:S387. 17. Pisoni CN, Karim Y, Cuadrado MJ.Mycophenolate mofetil and systemiclupus erythematosus: an overview. Lupus2005;14:S9–11.18. Karim MY et al. Mycophenolatemofetil for systemic lupus erythematosusrefractory to other immunosuppressiveagents. Rheumatol 2002;41:876–82.19. Alba P, Karim MY, Hunt BJ. Mycop-henolate mofetil as a treatment for auto-immune haemolytic anaemia in patientswith systemic lupus erythematosus andantiphospholipid syndrome. Lupus2003;12:633–5.20. Boumpas DT et al. Controlled trialof pulse methylprednisolone versus tworegimens of pulse cyclophosphamide insevere lupus nephritis. Lancet 1992;340:741–5.21. Gourley MF et al. Methylprednisolo-ne and cyclophosphamide, alone or incombination, in patients with lupusnephritis. A randomized, controlled trial.Ann Inter Med 1996;125:549–57.22. Illei GG et al. Combination therapywith pulse cyclophosphamide plus pulsemethylprednisolone improves long-termrenal outcome without adding toxicity inpatients with lupus nephritis. Ann InterMed 2001;135:248–57.23. Mok CC, Lau CS, Wong RW. Riskfactors for ovarian failure in patients
with systemic lupus erythematosus recei-ving cyclophosphamide therapy. ArthritisRheum 1998;41:831–7.24. Radis CD et al. Effects of cyclophos-phamide on the development of malig-nancy and on long-term survival of pati-ents with rheumatoid arthritis. A 20-year-follow-up study. Arthritis Rheum1995;38:1120–7.25. Houssiau FA et al. Immunosuppressi-ve therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trialof low-dose versus high-dose intravenouscyclophosphamide. Arthritis Rheum2002;46:2121–31.26. Walsh M et al. Mycophenolate mofe-til for induction therapy of lupus nephri-tis: a systematic review and meta-analy-sis. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:968–75.27. Contreras G et al. Sequential therapi-es for proliferative lupus nephritis. NEngl J Med 2004;350:971–80.28. Waldman M, Appel GB. Update onthe treatment of lupus nephritis. KidneyInternational 2006;70:1403–12.29. Walsh M, Jayne D. Rituximab in thetreatment of anti-neutrophil cytoplasmantibody associated vasculitis and syste-mic lupus erythematosus: past, presentand future. Kidney International 2007;72:676–82.30. Sfikakis PP et al. Rituximab anti-B-cell therapy in systemic lupus erythema-tosus: pointing to the future. Curr OpinRheum 2005;17:550–7.31. Calabrese LH et al. Progressivemultifocal leukoencephalopathy in rheu-matic diseases. Arthritis Rheum 2007;56:2116–28.32. The American College of Rheumato-logy nomenclature and case definitionsfor neuropsychiatric lupus syndromes.Arthritis Rheum 1999;42:599–608.33. Joseph FG, Lammie GA, ScoldingNJ. CNS lupus: A study of 41 patients.Neurology 2007;69:644–54.34. Nossent J et al. Current causes ofdeath is systemic lupus erythematosus inEurope, 2000-2004: relation to diseaseactivity and damage accrual. Lupus2007;16:309–17.35. D´Cruz DP, Khamashta MA, HughesGRV. Systemic lupus erythematosus. Lan-cet 2007;369:587–96.36. Hahn BH. Systemic lupus erythema-tosus and accelerated atherosclerosis. NEngl J Med 2003;349:2379–80.
TABU 3. 200838
På svenska
Den generiska substitutionens mål och hur de har uppnåtts
Läkemedelskostnaderna har underde senaste årtiondena varit en avde snabbast växande kostnads-posterna inom hälsovården i Fin-land. Inom öppenvården steg läke-medelskostnaderna i genomsnitt 11 % per år från 1960 till börjanav 2000-talet. Ökningen beror delspå att läkemedelsanvändningen harökat, bl.a. då läkemedelsterapi motnya sjukdomar har blivit möjlig,dels på att läkemedelsterapin konti-nuerligt förnyas på ett sådant sättatt de nya läkemedel som tas ibruk är dyrare än de som tas urbruk.
Man har försökt stävja de sti-gande kostnaderna för läkemedels-terapin med olika metoder, av vilkaen som tagits i omfattande bruk imånga länder är generisk substitu-tion. I Finland vidtogs de förstaåtgärderna i denna riktning år1993 då frivillig generisk substitu-tion infördes. Enligt denna modellskulle läkaren aktivt genom egnaanteckningar tillåta substitutionen.Systemet var i bruk till år 1996men fick aldrig någon större eko-nomisk betydelse. År 1996 infördesen modell som byggde på frivilligageneriska ordinationer (enligt läke-medlets generiska namn). Inte hel-ler den metoden gav nämnvärdaresultat.
Den nuvarande modellen förgenerisk substitution har varit ibruk sedan april 2003. I regering-ens proposition till ändring av läke-medelslagen ställdes som mål förden generiska substitutionen attfrämja en kostnadseffektiv läkeme-
delsbehandling, att klargöra arbets-fördelningen mellan läkemedelsför-skrivare och apotek, att förbättrapatientens självbestämmanderättoch att göra konkurrensen på läke-medelsmarknaden effektivare.Sparpotentialen räknad utifrånkostnadsnivån år 2000 var enligtpreliminära kalkyler 45 miljonereuro, av vilket man uppskattade att15 miljoner euro skulle realiserasdet första året.
Genom ändringen av läkeme-delslagen infördes den generiskasubstitutionen på ett sådant sätt attapoteken förpliktas att byta ut detläkemedel läkaren har förskrivitmot det billigaste likvärdiga prepa-ratet, eller mot ett preparat som tillpriset avviker endast lite från detbilligaste (som ryms i den så kal-lade priskorridoren), om inte för-skrivaren eller köparen explicit för-bjuder detta. Substitutionen gällerde läkemedel som ingår i förteck-ningen över utbytbara läkemedelsom Läkemedelsverket har publice-rat. Då förteckningen utarbetas ärhuvudprincipen att garantera attsubstitutionen kan göras på etttryggt sätt, så att läkemedlets effektinte förändras på grund av bytet.Utanför substitutionen har manlämnat terapigrupper där vårdba-lansen är känslig för dosvariationersamt läkemedelsformer för vilkadet kan vara problematiskt attpåvisa likvärdighet. Principerna förhur man har utarbetat förteckning-en beskrivs i större detalj på Läke-medelsverkets webbplats http://www.lakemedelsverket.fi/lakeme-
del/utbytbara/kriterier.html. Dennuvarande förteckningen omfattar46 % av alla läkemedelspreparatmed försäljningstillstånd.
Genom ändringen av läkeme-delslagen år 2006 lämnades ocksåläkemedel som skyddas av ett gil-tigt förfarandepatent i Finland samtav produktpatent i minst fem EES-länder utanför den generiska sub-stitutionen. I det lagförslag ominförande av ett referensprissystemsom har varit ute på remiss i maj2008 föreslås att den ovan nämndabegränsningen gällande patentavskaffas. Läkemedelsverket harunderstött förslaget.
De totala realiserade besparing-arna under det första året medgenerisk substitution har beräknatstill 88,3 miljoner euro (6 % avläkemedelskostnaderna). En tredje-del av detta belopp är en direktföljd av läkemedelssubstitutionenoch två tredjedelar av den priskon-kurrens substitutionen har lett till.År 2007 var besparingarna 35,6miljoner euro, av vilket hälften
Erkki PalvaAvdelningschef, professor
Läkemedelsverket
TABU 3. 2008 39
På svenska
Generisk substitution år 2007
Utbytbara recept 22 miljoner
Utbytta 11,9 %
Läkaren förskrivit ett preparat inom
priskorridoren 74,7 %
Kunden förbjudit substitutionen 9,7 %
Läkaren förbjudit substitutionen 0,2 %
Läkemedlet inte utbytt av annan orsak 3,5 %
och utan biverkningar. Läkemedels-verket har endast tagit emot någraenstaka anmälningar där man harmisstänkt att en biverkning ellerbrister i ett läkemedels effekt harhaft samband med att läkemedlethar bytts ut.
Granskar man hela den perioddå den generiska substitutionen har
tillämpats kan man konstatera attsystemet är väletablerat i fråga omomfattning och storleken på bespa-ringarna. Sparmålen förefaller hanåtts rätt väl utan att systemet harmedfört problem i anknytning tillläkemedelsterapins effekt ellersäkerhet.
TABU 3. 200840
På svenska
kom kunderna direkt till godo ochden andra hälften ersättningssyste-met till godo.
År 2007 ersatte FPA totalt 34,8miljoner recept, av vilka 22 miljo-ner gällde utbytbara läkemedel(tabell).
Utvecklingen inom olika tera-piområden och läkemedelsgrupperillustrerar väl den generiska substi-tutionens betydelse. Bild 1 visar hurförsäljningen och konsumtionen avantiepileptika har utvecklats åren2002–2007. Antiepileptika omfat-tas inte av den generiska substitu-tionen och därför kan utvecklingeninom denna grupp på sätt och visses som ett referensexempel på denallmänna utvecklingen. Under dengranskade perioden har kostna-derna stigit betydligt snabbare änläkemedelskonsumtionens volym,vilket är en följd av att använd-ningen av nya, relativt sett dyrareläkemedel växer i förhållande tillhela läkemedelsgruppen. Under desenaste åren har trenden varit den-samma för äkemedelskonsumtio-nen ochkostnaderna som helhet.
Bild 2 visar hur användningenoch försäljningen av antidepressivahar utvecklats de senaste åren. Ut-vecklingen illustrerar vad som kanuppnås inom ett terapiområde liktdet föregående, där man också tar ibruk nya läkemedel som är dyrareän de tidigare: konsumtionen harökat med över 40 procent sedan år2002 men samtidigt har kostna-derna sjunkit med mer än 30 pro-cent. Den generiska substitutionenhar därmed också skapat utrymmeför användningen av nya läkemedelsom inte är utbytbara, utan att detotala kostnaderna stiger.
Gruppen ACE-hämmare, bild 3,är ett exempel på en situation därden generiska substitutionen harsärskilt stor effekt: även om an-vändningen har ökat med mer än50 procent sedan år 2002 har kost-naderna samtidigt sjunkit med 80procent.
En av de principer enligt vilkaförteckningen över utbytbara läke-medel görs upp är att man meddess hjälp ska kunna garantera enlyckad substitution utan överras-kande förändringar i terapisvaret
Bild 1. Konsumtion och försäljning av antiepileptika 2002–2007.
Bild 2. Konsumtion och försäljning av antidepressiva 2002–2007.
Bild 3. Konsumtion och försäljning av ACE-hämmare 2002–2007.
0
5
10
15
20
25
30
2002 2003 2004 2005 2006 2007
Konsumtion,
DDD/1000 inv/dygn
0
10
20
30
40
50
60
Försäljning, miljon
euro (API)
Antiepileptika, konsumtion Antiepileptika, försäljning
0
10
20
30
40
50
60
2002 2003 2004 2005 2006 2007
Konsumtion,
DDD/1000 inv/dygn
0
20
40
60
80
100
120
Försäljning,
miljon euro (API)
Trisykliska antidepressiva Selektiva 5-HT-återupptagshämmare
Övriga nya antidepressiva medel Antidepressiva medel, försäljning
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2002 2003 2004 2005 2006 2007
Konsumtion,
DDD/1000 inv/dygn
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Försäljning,
miljon euro, (AIP)
ACE-hämmare, konsumtion ACE-hämmare, försäljning
Från DT-apparater med enkel-snittsteknik har utvecklingen tagitett språng till apparater med 320snitt. Med modern flersnitts-DTkan man i en enda undersökningproducera tusentals tvärsnittsbil-der av patienten, med en tjocklekpå under en halv millimeter perbild. Vid granskningen av en såstor datamängd lönar det sig intelängre att granska enskilda tvär-snittsbilder, utan i stället har manför att underlätta granskningenskapat tredimensionella gransk-ningsmetoder. I magnetunder-sökningar använder vissa anstalterredan rutinmässigt magnetreso-nansapparatur (MR) med en fält-styrka på tre tesla. Även kombina-tionsapparaterna såsom SPET-DT-system har kommit för att stannaoch då det gäller ultraljudsutrust-ningen talar man idag redan om4D-avbildning. Genom att integre-ra bild- och patientdata har bil-darkiv- och kommunikationssyste-men (PACS, Picture Archiving andCommunication System) vidaremöjliggjort ett mångsidigt utnytt-jande av bilddata i bildbehand-lingen.
Datortomografi
Det diagnostiskt viktiga objektetär beläget under tjocka vävnadsla-ger i patienten. Vid traditionellröntgenfotografering syns dessavävnadslager ovanpå varandrasom skuggbilder vars form utom
på patienten också beror på i vil-ken riktning bilden tas och påbildytans storlek. På grund av deöverlappande avbildningarnatäcks de diagnostiskt viktigaobservationerna ofta under andrabilddata. I datortomografi an-vänds röntgenapparatur där strål-ningen produceras av ett röntgen-rör. Dess funktionsprincip avvikeremellertid väsentligt från en tradi-tionell röntgenapparaturs. Tackvare att bilddatan består av tvär-snitt eller är tredimensionell kanman vid DT direkt granska detområde som undersöks, och över-lappande vävnader utgör ingetproblem. På detta sätt kan manvirtuellt öppna upp det studerade
objektet. Det diagnostiskt viktigaobjektet kan vidare fås att fram-träda ännu tydligare till exempelmed hjälp av kontrastmedel, påsamma sätt som vid andra rönt-genundersökningar.
Urvalet av DT-undersökningarhar vuxit i och med att apparat-tekniken har utvecklats. Meddagens flersnitts-DT kan man påen gång ta 64 tvärsnittsbilder avpatienten, över ett 4 cm långtområde och som snabbast på bara0,3 sekunder. Resultatet blir tredi-mensionell bilddata med en preci-sion på mindre än en halv milli-meter. Denna tekniska prestandaöppnar möjligheter för hjärtunder-sökningar av hög kvalitet medan
TABU 3. 2008 41
På svenska
Tomi KauppinenAvdelningschef, professor
Läkemedelsverket
Virpi TunninenFysiker
Satakunta centralsjukhus
Mika KortesniemiBiträdande överfysiker
HNS-Röntgen
Avbildningstekniken utvecklas
3D-vy från en aneurysmundersökning i en aorta, utförd med flersnittsdatortomografi (DT). Bild HNS-röntgen.
Bilddiagnostiken har under 2000-talet gjort stora teknologiska framsteg. Avbildningsteknik som producerar tredimensionell information, såsom datortomografi (DT), magnetresonanstomografi (MR),nukleärmedicinsk tomografi (SPET) samt ultraljudsundersökning, har blivit mycket vanligare imedicinska patientundersökningar.
patienten bara behöver hållaandan i några sekunder. Man kanockså avbilda hela kroppen på 10sekunder. Radiologen kan göra envirtuell dykning genom en milli-metertjock kransartär i ett slåendehjärtas vägg och på vägen gran-ska eventuella förträngningar.Som metod för att utesluta koro-narsjukdom har flersnitts-DTredan passerat den traditionellaangiografin. Tekniska speciallös-ningar såsom DT-utrustning medtvå röntgenrör och flersegments-avbildning (stegvis insamling avbilddata av flera hjärtslag) harytterligare förbättrat kvaliteten iDT-bilderna av hjärtat och gjortmetoden mer tillförlitlig också vidhög och oregelbunden pulsfre-
kvens. DT används allt oftareockså för fotografering av blod-kärl, för perfusionsundersökningav hjärninfarktpatienter, för virtu-ell endoskopi av tarmkanalensamt för kartläggning av cancertu-mörer.
Den nyaste DT-utrustningenmöjliggör allt större antal tvärsnittoch allt bättre täckning – upp till320 tvärsnitt kan fotograferassamtidigt över ett 16 cm brettområde. Det innebär att exempel-vis hjärtat eller hjärnan kan foto-graferas i sin helhet på en gång, påbara bråkdelen av en sekund.Undersökningen kan göras mertäckande genom att patienten flyt-tas fram och tillbaka i längdledunder undersökningens gång.
Magnetresonanstomografi
Magnetresonanstomografi (MR)erbjuder väsentliga fördelar jäm-fört med DT-undersökningar. Istället för röntgenstrålning utnytt-jar man i MR ett kraftigt externtmagnetfält och elektromagnetiskapulser av radiofrekvens med vilkaman får vävnaderna i patientenatt ge upphov till svaga signalersom används för att producerabilddatan. Dessa radiopulser ochde signaler av radiofrekvens somuppmäts i patienten skickas ochtas emot med hjälp av spolar somoptimeras för den aktuella under-sökningen.
Vid MR-undersökningaranvänds idag oftast magnetfält på1,5 tesla, men fältstyrkan vid kli-niska patientundersökningar hål-ler på att höjas till upp till 3 tesla.I forskningsbruk diskuterar manredan magnetfältstyrkor på 7tesla. Med en högre fältstyrkasträvar man framför allt efter ettbättre förhållande mellan signaloch brus, vilket är en central kva-litetsparameter vid bilddiagnostik.Med ett bättre förhållande mellansignal och brus kan man urskiljasvagare signaler och mindreobjekt i bilden.
Magnetresonanstomografiutsätter alltså inte patienten förskadlig joniserande strålning.Vidare är bildkvaliteten överläg-sen de andra bilddiagnostiskametoderna då det gäller att urskil-ja mjuka vävnader. MR kräverbetydligt mer tid än exempelvisdatortomografi, där den egentligabildtagningen sker på någrasekunder. MR-avbildningen haremellertid blivit snabbare bl.a.med så kallad parallell avbildning.Vid parallell avbildning samlarman samtidigt bilddata med fleraolika spolelement varvid bildtag-ningstiden kan förkortas, dockrelativt sett mindre än vid flers-nitts-DT. Som resultat får manantingen snabbare bildtagningeller högre geometrisk upplösning.Parallell avbildning kan i prakti-ken tillämpas i nästan all avbild-ning. Typiska tillämpningar ärexempelvis hjärt- och kärlunder-
TABU 3. 200842
På svenska
Lungkarta med isotoptekniken från år 1972. Bild Satakunta centralsjukhus.
Rekonstruktions-bild i sagittalplanöver en angiogra-fiundersökning avhjärnan, utfördmed flersnittsda-tortomografi (DT).Bild HNS-röntgen.
sökningar. Genom att kombinerametoden med andra avbildnings-metoder gör man det möjligt atteffektivare använda magnetenockså för realtidsavbildning ellervid medicinska ingrepp.
Även MR-undersökningar harsina svagheter. Att undersökningenär långsam har diskuterats ovanoch magneten bildar ett trångt rörvilket kan utgöra ett hinder förpersoner med klaustrofobi. MRlämpar sig inte heller för alla pati-enter, till exempel de som harpacemaker eller metalliska implan-tat som kan magnetiseras. För gra-vida rekommenderas inte MR-undersökningar, särskilt medutrustning som använder en högfältstyrka på 3 tesla. En del pati-enter måste därför undersökasmed andra metoder. Även utrust-ningens och undersökningarnashöga pris och den därav följandesämre tillgängligheten har bromsatanvändningen av denna i övrigt såypperliga teknik. Trots dessabegränsningar kommer använd-ningen av MR i framtiden att blivanligare då bildtagningen blirsnabbare och tillgången förbättrasi och med att antalet apparaterökar.
Isotopundersökningar
I isotopundersökningar användsradioaktiva isotoper för att diag-nostisera patienterna. Vid under-sökningen ges patienten en radio-aktiv substans eller ett läkemedelmärkt med en radioaktiv isotop,vanligen intravenöst. Den radioak-tiva substansens förflyttning i detundersökta objektet eller dessansamling i patientens kroppundersöks utanför kroppen medhjälp av en så kallad gammakame-ra. Vid en isotopundersökning ärdet därmed patienten själv somfungerar som strålningskälla ochgammakameran bara kartlägerstrålningen från patienten. Därförkan man i allmänhet tryggt vidbehov utföra ytterligare avbild-ningar utan att höja patientensstrålningsdos.
Gammastrålningen från patien-ten passerar en strålningsavgrän-sare (kollimator) framför kame-rans detektor. Efter detta når strål-ningen den del av kameran somegentligen ser strålningen, det villsäga Nal-kristallen, där gamma-strålningens interaktion ger upp-hov till en liten ljusblixt. Blixtenfångas upp av fotomultiplikator-
rör på kristallens andra sida,skickas vidare till kamerans elek-tronik, och därifrån slutligen tillavbildningsdatorn för behandling.
Snittfotografering med gamma-kamera blev möjligt redan i börjanav 1970-talet, och grundprincipenhar inte väsentligt förändratssedan dess. Vid den tomografiav-bildning som kallas SPET-avbild-ning roterar kamerans detektorrunt patienten och stannar medexempelvis fyra graders intervallför att i cirka en halv minut ta enstatisk projektionsbild. Efter bild-tagningen rekonstrueras dessa bil-der till tvärsnittsbilder och andrasnitt. Med hjälp av snitten kan
TABU 3. 2008 43
På svenska
Isotopbild av skelettet. Avbildningen har gjorts som isotoptomografi(SPET) och har omarbetats till en 3D-modell som kan granskas som enroterande bild på datorskärmen. Patienten har prostatacancer som spridits till skelettet (ansamlingarnasyns som ljusa objekt). Bild Satakunta centralsjukhus.
Gammaavbildning av en ungmans skelett. På bilden syns eninfektion ovanför knäet.Bild Satakunta centralsjukhus
TABU 3. 200844
På svenska
man noggrannare än tidigaregranska spårämnets fördelning ikroppen.
Fördelen med isotopunder-sökning är att man kan följa uppoch mäta kroppens funktionellatillstånd. Metoden erbjuder där-med en metabolisk undersökning,medan en radiologisk under-sökning ger exakt anatomisk dataom objektet. De traditionellaradiologiska undersökningsmeto-derna och isotopundersökning-arna granskar därför sammaobjekt på olika sätt, och genomatt jämföra dem kan man utnyttjaden kunskap som båda under-sökningsmetoderna ger.
Kombinerade avbildningar
En anatomiskt exakt DT-under-sökning kan också kombinerasmed andra avbildningsmetoder.Ett exempel på detta är kombina-tionen av DT och PET (positrone-missionstomografi) i en PET-DT-hybridutrustning som producerarDT:s anatomiska och PET:s funk-tionella bilddata. PET-DT harsedan millennieskiftet haft storbetydelse för utvecklingen inombilddiagnostiken av cancer.
Numera finns det ocksåhybridapparatur där en vanliggammakamera har kombineratsmed datortomografiutrustning, ien så kallad SPET-DT-hybridut-rustning. Nivån på DT-utrustning-
en varierar från basmodeller mednågra snitt till DT-apparater medupp till 16-snitt. Båda avbildning-arna görs på en gång, med patien-ten liggande i samma ställning påbildtagningsbordet. SPET-DT möj-liggör en kombinerad avbildningdär DT- och SPET-bilderna exem-pelvis kan placeras på varandra.Det gör det enklare att anatomisktlokalisera isotopansamlingarna.
Ultraljudsundersökning
Ultraljud är en mekanisk sväng-ningsrörelse precis som det ljudvåra öron hör, men med så högsvängningsfrekvens att män-niskans öra inte kan uppfatta det.Ultraljudet fortplantas som enlongitudinell vågrörelse i medietoch då det möter en gränsyta imediet reflekteras en del av dettillbaka i den riktning det komifrån. Det reflekterade ekotregistreras av en givare och appa-raturen bygger upp en bild utifrånekots reflektionstid och styrka.Även om funktionsprincipen igrunden är enkel har också ultra-ljudsapparaturen genomgått enomvälvande utveckling under desenaste decennierna.
De enklaste ultraljudsanord-ningarna skickade bara in en endasignal i vävnaden som skulleundersökas, varefter signalenreflekterades från gränsytorna.Resultaten av undersökningen varinte en bild utan en kurva medvars hjälp man kunde bedömagränsytans läge. Apparater somfungerar på detta sätt kan fortfa-rande användas exempelvis förundersökning av bihålor.
Då apparaturen utveckladesutrustades givaren med flera ultra-ljudskristaller. En sådan apparatproducerar en tvådimensionelltvärsnittsbild av vävnaden, i rikt-ning med ultraljudsstrålen. Eftervidare utveckling kunde bildenockså granskas som en rörlig bildi realtid. Utöver det undersöktaobjektets rörelser är det ocksåmöjligt att utreda blodflödetshastighet och riktning med hjälpav en doppler-ultraljudsanordning
som utnyttjar dopplereffekten. Utrustning som producerar en
tvådimensionell snittbild används istor omfattning i radiologiska,kardiologiska och framför alltgynekologiska undersökningar.Fördelar med undersökningarnaär bland annat att de är enkla ochofarliga för patienten. Å andrasidan måste ultraljudsunder-sökningen alltid utföras av enerfaren expert.
Dagens ultraljudsapparatervisar en 3D-bild av formen på detundersökta objektets yta, och dådenna tredimensionella bild gran-skas i realtid talar man redan omen 4D-ultraljudsbild.
Den kändaste tillämpningenför 3D-ultraljud torde vara ultra-ljudsundersökningar under gravi-diteten. 3D-undersökningarnasom snabbt blivit vanligare sär-skilt bland privata serviceprodu-center intresserar givetvis de vän-tande mödrarna – metoden erbju-der trots allt en möjlighet att sefostrets anletsdrag. I tidningsarti-klar och webbdiskussioner har detredimensionella fosterunder-sökningarna liknats vid en även-tyrsresa i den egna kroppen. Dess-utom förefaller det råda en upp-fattning om att denna under-sökningsmetod erbjuder fullstän-dig säkerhet om att fostret ärfriskt. Man bör emellertid minnasatt en 3D-undersökning underinga omständigheter ersätter denegentliga, traditionella ultraljuds-screeningen. Vidare måste manminnas att inte heller ultraljudsun-dersökningar kan rekommenderasbara av psykosociala orsaker ellerför nöjes skull, utan en medicinskindikation ska alltid ligga bakomundersökningen. Orsaken till dettaär de mekaniska effekter och vär-meeffekter ultraljudet ger upphovtill i patienten. Det saknas ännutäckande forskning om vilka lång-tidseffekter de förorsakar.
Strålningsdosen
Bilddata uppstår aldrig gratis. Dåman på patienten utför en under-sökning som bygger på jonise-
Kombinationsbild av hjärnan. Enisotoptomografibild (SPET) harkombinerats med en magnetreso-nansbild (MR). Bild HNS-röntgen.
rande strålning (isotopundersök-ning, radiologisk undersökning)måste åtgärden vara välmotiverad.Undersökningen ska alltså ge upp-hov till mer nytta än skada förpatienten. Den remitterande läka-ren avgör alltid hur nödvändigundersökningen är för den indivi-duella patienten och vilken under-sökningsmetod som ska användas.
Vid DT roterar röntgenröretunder bildtagningens gång runtdet område som ska undersökas,varvid patienten exponeras förstrålning från olika riktningar.Den strålningsdos som uppkom-mer på detta sätt avviker klartfrån dosstorleken vid traditionellröntgenfotografering där strålning-en träffar ytan från bara en rikt-ning. Vid DT kan även djupt lig-gande vävnader exponeras förbetydande strålningsdoser. Somhelhet betraktat ger dessa för pati-enten upphov till en strålningsrisk(så kallad effektiv dos) som sär-skilt vid DT-undersökning avbålen är 100- eller till och med 1 000-faldig jämfört med en tradi-tionell lungröntgen, som ger enstrålningsdos på cirka 30 mikro-sievert (µSv). Som jämförelse kanman nämna att bakgrundsstrål-ningen årligen ger finländarna enstrålningsdos på i genomsnitt cirka4 millisievert (= 4 000 mikro-sievert).
Det finns emellertid effektivatekniska redskap för att minskastrålningsdoserna. De nyaste DT-apparaternas dosreglering (mA-modulation) kan automatisktjustera den använda dosnivånenligt patientens geometri och väv-nadsegenskaper. Metoden fungerari realtid under bildtagningens gångoch beroende på patient och detundersökta objektet kan man nådossänkningar på tiotals procentutan att bildkvaliteten blir lidande.Dosregleringen medför ocksåklara ekonomiska besparingareftersom ett röntgenrör sombelastas mindre håller längre ianvändning vilket innebär attapparatens dyraste slitagedel intebehöver bytas så ofta.
Även isotopundersökningar
exponerar patienten för strålning.Exponeringens storlek beror pådet använda radiologiska läke-medlet, den givna läkemedelsdo-sens totala aktivitet samt hur akti-viteten förflyttas i patientenskropp. Vid gammafotograferingav skelettet är exempelvis deneffektiva dosen patienten expone-ras för cirka 3 millisievert (mSv).
Till skillnad från radiologiskaundersökningar och isotopunder-sökningar använder man vid ultra-ljuds- och magnetresonansunder-sökningar ingen joniserande strål-ning alls, och därför är dessametoder enligt dagens kunskapförhållandevis säkra för patienten.Användningen av metoderna harblivit vanligare, även om använd-ningen av magnetundersökningarbegränsas av apparaturens prisoch storlek.
Sammanfattning
Avbildningsanordningarna och -metoderna har utvecklats snabbtde senaste åren. För såväl mag-netresonanstomografins somdatortomografins del finns detorsak att vänta att den tekniskautvecklingen fortsätter kraftig ochatt nya tillämpningar dyker uppinom nya områden av medicinskavbildning, samt att tredimensio-nell avbildning blir vanligare och
blir den dominerande formen avbilddata. Även kombineradeavbildningar där en anatomisktexakt DT-undersökning kombine-ras med annan avbildningsteknikkommer att bli vanligare. Kombi-nerad avbildning har stor bety-delse särskilt för cancerunder-sökningar.
Med tredimensionell bildbe-handling kan man visualiseraavbildningarna och i framtidenblir det som en del av PACS-syste-met möjligt att erbjuda 3D för allaanvändare, varvid den inhämtadebilddatan kan utnyttjas i så storomfattning som möjligt. Ävenandra elektroniska system spelaren roll i styrningen av avbildnings-apparaturen, i distributionen avdata samt möjligheterna attutnyttja den.
Visualisering och tredimensio-nalitet gör bilderna spektakuläraoch enkla att tolka, men samtidigtframhävs experternas sakkunskapför att inte bilderna och bilddiag-noserna ska leda till fel slutsatser.Den ökande bildbehandlingen krä-ver även i fortsättningen särskildaexperter, kanske till och med merän tidigare, eftersom mängdenmultiprofessionellt samarbeteåtminstone inte kommer att min-ska i framtiden.
TABU 3. 2008 45
På svenska
3D-vy från enangiografi-undersökningav hjärnan, ut-för med fler-snittsdatorto-mografi (DT).Bild HNS-rönt-gen.
Anmälda biverkningar av sedvanliga läkemedelför djur år 2007 i Finland
År 2007 tog Läkemedelsverketemot totalt 241 biverkningsan-mälningar om läkemedel för djur,av vilka 70 % gällde sedvanligaveterinärmedicinska läkemedel.Det totala antalet biverkningsan-mälningar per år har under detvå senaste åren sjunkit med övertrettio anmälningar. Det förefal-ler framförallt bero på att antaletanmälningar om immunologiskapreparat har minskat. Störstadelen av anmälningarna gälleråter en gång smådjur (118 hun-dar, 33 katter, ett marsvin och enkanin). Endast 14 anmälningargäller produktionsdjur (7 nötkre-atur, 5 hästar, en fisk och en get).En anmälan gjordes om biverk-ning på människa.
Biverkningar på smådjur
Antiparasitära, insektdödandeoch repellerande medel
Flest anmälningar (91 st.) gjordesom antiparasitära, insektdödandeoch repellerande medel, och enstor del av dessa anmälningargällde utvärtes administreradespot-on lösningar. Sju anmälning-ar klassificerades som allvarliga.I ett fall gavs en 10-årig hanhundett selamectinpreparat mot öron-skabb. Sju timmar senare blevhunden rastlös och uppvisadetremor och dyspné, hundens till-stånd försämrades och den dog.Till de ovanliga biverkningarnaav selamectin hör muskeltremor,letargi och dregling samt till demycket ovanliga neurologiskasymtom (t.ex. anfall, ataxi). Ianmälningen framgår inte omhunden eventuellt har kommit åtatt slicka upp lösningen ur päl-sen. Gällande de neurologiskasymtomen kunde sambandetmellan läkemedelsbehandlingenoch biverkningen anses möjligt,men i brist på en obduktionkunde orsakssambandet bakomdödsfallet inte klassificeras.
I ett annat fall gav ägaren avmisstag en 4 månader gammalhund ett moxidektin + imidaklo-pridpreparat peroralt (off label-användning). Efter ett dygn fickhunden diarré, den uppvisadesymtom i centrala nervsystemet(ataxi) och fick anfall av epilepsi-
typ. Hunden kunde inte stå uppoch den ylade. Då symtomen för-värrades beslöt ägaren sig föreutanasi. Enligt produktresuménkan läkemedlet vid peroral admi-nistrering i enskilda fall ge upp-hov till övergående neurologiskasymtom såsom ataxi, generalise-rad tremor, ögonsymtom, onor-mal andning och kräkningar. Epi-lepsiartade anfall nämns inte.Med fullständig säkerhet kanman emellertid inte utesluta andra orsaker till de neurologiskasymtomen, eftersom ingen ob-duktion utfördes. Biverkningensorsakssamband klassificerades idetta fall som möjlig.
Orsakssambanden bakom deandra allvarliga biverkningarnakunde inte klassificeras. Orsakentill detta är bristfälliga uppgifter ianmälan, att flera läkemedel gi-vits samtidigt och/eller avsakna-den av obduktionsuppgifter. I deanmälningar som klassificeradessom icke-allvarliga var de vanli-gaste symtomen hudreaktioner(klåda, rodnad, hårfällning).Även neurologiska symtom före-kommer i viss mån (letargi, ata-xi).
Antalet anmälningar om brist-fälligt terapisvar på moxidektin +imidaklopridpreparat ökade jäm-fört med året innan. Orsaken tilldetta är troligtvis att man nu krä-ver att specialtillståndsansökanför ett annat preparat mot ekto-parasiter kompletteras med enbiverkningsanmälan om bristfäl-ligt terapisvar på ett moxidektin
TABU 3. 200846
På svenska
Jonna KumpulainenVeterinär
Läkemedelsverket
Läkemedel för djur
Foto: Suvi Loikkanen.
TABU 3. 2008 47
På svenska
+ imidaklopridpreparat med för-säljningstillstånd, i fall där manansöker om att få använda ettpreparat med specialtillstånd förbehandling av demodikos.
Systemiskt verkande antiinfektiva läkemedel
Om antimikrobika gjordes 16anmälningar. Två fall klassifice-rades som allvarliga. I ett fallgavs en hund en sulfa-trimeto-primkur på grund av en urin-vägsinfektion, men symtomenlättade inte. Ägaren gav hundendifloxacintabletter. Cirka entimme efter att hunden hade tagitläkemedlet fick den symtom påanafylaktisk chock. Hos veterinä-ren behandlades hunden symto-matiskt och den återhämtade sighelt. Tidsramen för läkemedels-behandlingen är förenlig meduppkomsten av anafylaktiskchock förorsakad av läkemedlet.Orsakssambandet bakom biverk-ningen klassificerades som möj-ligt. I det andra allvarliga fallet(det misstänkta läkemedlet cefo-vecin) kunde inte orsakssamban-det klassificeras på grund av deknapphändiga uppgifterna i an-mälan. I de icke-allvarliga falleninom denna läkemedelsgrupp varsymtomen oftast varierande sym-tom i mag-tarmkanalen ellerhudsymtom.
Läkemedel som påverkar nervsystemet
Om läkemedelspreparat sompåverkar centrala nervsystemetgjordes 19 (15 allvarliga) anmäl-ningar. Bland de fall som gälldekatt handlade 12 om misstänkteller konstaterat lungödem. Deläkemedel som använts i dessafall var medetomidin eller dexme-detomidin kombinerat med keta-min, butorfanol och/eller propo-fol. I de flesta fallen var symto-men kramper, andningssvårighe-ter och rosslande vätska i lung-orna. Symtomen började i all-mänhet rätt snabbt efter att kat-ten sederats. Största delen av
av att flera läkemedel hade an-vänts samtidigt kan man emeller-tid inte med säkerhet bedöma ettenskilt läkemedels orsakssam-band med biverkningen. Biverk-ningen klassificerades som möjligför båda läkemedlens del.
Läkemedel mot sjukdomar iurin- och könsorgan samtkönshormoner
Av sex anmälningar för gruppenläkemedel mot sjukdomar i urin-och könsorgan samt könshormo-ner klassificerades en som allvar-lig. I det aktuella fallet gavs en 2-årig hund en aglepristoninjektionper dag under två på varandraföljande dagar, för att induceraabort. En vecka efter att läke-medlet hade givits bildades mel-lan skuldrorna en knöl som små-ningom blev mycket hård. Pälsenlossnade runt knölen och hudeninflammerades. Hunden haltadeockså på frambenen. Knölenavlägsnades kirurgiskt och kon-staterades vid patologisk under-sökning bestå av nekrotisk fett-vävnad med inslag av fibroplasi.På grund av tidpunkten för sym-tomen och preparatets potentialför att irritera vävnaderna klassi-ficerades biverkningen som möj-
katterna återhämtade sig frånbiverkningen. Lungödem nämnssom en ovanlig biverkning i pro-duktresumén för de flesta med-etomidinpreparaten samt ett dex-medetomidinpreparat. Nästanalla fall klassificerades som möj-liga till sitt orsakssamband. Istörsta delen av fallen undersök-tes hjärtat inte efter biverkningenoch eventuella hjärtrelateradeorsaker kunde inte uteslutas medsäkerhet. Antalet biverkningsan-mälningar av denna typ ökadejämfört med året innan. Vilkaorsaker som ligger bakom dettakan man endast gissa sig till;förekom flera fall av lungödemeller var veterinärerna mer be-nägna än tidigare att anmälabiverkningarna? I år har Läkeme-delsverket inte tagit emot enenda anmälan om lungödem hoskatt eller hund som behandlatsmed medetomidin eller dexme-detomidin.
I ett allvarligt fall avlägsnadestandsten från en katt under dex-medetomidin-butorfanol-seda-tion. Katten gavs också atipame-zol för uppvaknandet. Två dygnsenare blev katten apatisk, bör-jade kräkas och drack mycket.Fyra dagar efter ingreppet obser-verades ömhet i främre bukensamt lätt dehydrering. Kattendiagnostiserades med akut hepa-topati. På grund av tidssamban-det mellan symtomen och läke-medelsbehandlingen samt läke-medlens metaboli i levern ansågsorsakssambandet mellan läkeme-delsbehandlingen och biverkning-en vara möjlig.
I ett allvarligt fall sövdes enett år gammal katt med medeto-midin och ketamin inför kastre-ring. Fem minuter efter att läke-medlen hade administrerats kon-staterades andnings- och hjärt-stillestånd. Katten återupplivadesoch återhämtade sig fullständigt.Eftersom båda läkemedlen somanvändes för anestesin kan föror-saka förändringar i hjärt- ochandningsfunktionerna är detmöjligt att fallet handlar om enläkemedelsbiverkning. På grund Foto: Veterinär Taina Kivistö.
lig. Det är möjligt att någon an-nan orsak har bidragit till upp-komsten av symtomen, exempel-vis orenheter som har följt medinjektionsnålen in i vävnadeneller patientens egen bristfälligamotståndskraft.
Läkemedel mot tumörer ochrubbningar i immunsystemet
Om läkemedlen i denna gruppgjordes sju anmälningar, som allagällde ett ciklosporinpreparat.Två av anmälningarna klassifice-rades som allvarliga. I det enafallet konstaterades diabetes mel-litus hos en 5-årig westie efter enciklosporinbehandling som hadepågått i drygt ett år. Enligt pro-duktresumén har ciklosporinobserverats påverka insulinhal-terna i blodomloppet och höjablodsockernivån, och läkemedletrekommenderas inte för hundarsom lider av diabetes. Läkeme-delsbehandlingen hade pågått iöver ett år då diabetesen bröt ut.Läkemedlets betydelse för atthunden utvecklade diabetes för-blir oklar, men det kan ansesmöjligt att det bidrog till sjukdo-men. Biverkningens orsakssam-band klassificerades som möjligt.Den andra allvarliga anmälning-
en klassificerades inte på grundav bristfälliga uppgifter. I de icke-allvarliga fallen observeradesbl.a. kräkningar, diarré, trötthet,nysningar, papillom i munnen,skakningssymtom och en god-artad hudtumör. I fråga om sym-tomen i mag-tarmkanalen ochpapillomen ansågs biverkningar-nas orsakssamband möjligt, menför de övriga biverkningarnakunde orsakssambandet inteklassificeras.
Övriga smådjursläkemedel samtläkemedelspreparat avsedda förmänniska
Om läkemedel mot sjukdomar istöd- och rörelseapparaten gjordestre anmälningar, av vilka en klas-sificerades som allvarlig. I dettafall misstänktes en karprofenbe-handling ha förorsakat funktions-störningar i levern hos en 11-årighund, vilket ledde till eutanasi. Pågrund av de bristfälliga uppgif-terna kunde orsakssambandet inteklassificeras. En obduktion hadeeventuellt klarlagt orsakernabakom symtomen. Andra anmäl-ningar gällde läkemedel för mat-spjälkningsorganen samt öronlä-kemedel avsedda för smådjur. Fal-len var inte allvarliga.
Tre anmälningar gjordes omläkemedelspreparat avsedda förmänniska. Alla anmälningarklassificerades som allvarliga.Förhöjda njurvärden hos enhund klassificerades som en möj-lig biverkning av ett kombina-tionspreparat med sulfametoxa-zol och trimetoprim. Ett fall dären hund dog efter att ha fåttdoxicyklin intravenöst och ettdär en katt dog efter behandlingmed azitromycin klassificeradesinte till sitt orsakssamband.
Biverkningar på produktionsdjur
Systemiskt verkande antiinfektiva läkemedel
Under året gjordes 11 anmälnin-gar om antimikrobika. Tre av an-mälningarna i denna grupp varallvarliga. I ett fall hade en 2-årigvarmblodshäst fått en prokainpe-nicillinkur efter en operation försvallkött. Ägaren gav injektio-nerna själv. Efter injektionen påmorgonen den femte dagen blöd-de det ur stickhålet, hästen föllomkull omedelbart efter injektio-nen, fick kramper och svettades,och slemhinnorna var blekt grå.Hästen dog en knapp timme efteratt symtomen hade börjat. Läke-medlet kan vid injektionen hakommit in i en åder och förorsa-kat en omedelbar reaktion. Detär också möjligt att hästen ficken akut, kraftig anafylaktiskreaktion på penicillinet eller nå-gon annan substans i preparatet.En annan möjlighet är toxicitetförorsakad av prokainet (meraom detta i TABU 6/2006).
I ett annat fall behandlade enveterinär en ko mot feber, diarré,kvarbliven efterbörd och akutmastit. Som behandling gavs ben-zylpenicillin, karprofen och klo-prostenol samt stödbehandling.Följande dag var juvret degigt,det fanns gas i vävnaden och
TABU 3. 200848
På svenska
Foto: Suvi Loikkanen.
mjölken var blodig vassla. Femdagar senare skalades hudensytskikt av, lättklövarna hade loss-nat, juvret var blåaktigt och blod-sprängt. På grund av kons dåligaallmäntillstånd beslutade manavliva den. Som orsak till symto-men misstänkte man starkast eninflammation förorsakad av enklostridie och symtom förorsa-kade av toxiner. Det föreföllosannolikt att enrofloxacinethade andel i symtomen. Utanobduktion var det emellertidomöjligt att noggrannare klassifi-cera fallet.
En anmälan gällde bristandeeffekt hos ett oxitetracyklinprepa-rat vid behandling av en flavo-bakterieinfektion hos regnbågs-lax. Resultaten av in vitro-käns-lighetsbestämningar motsvararinte nödvändigtvis alltid situatio-nen in vivo. Den bristande effek-ten klassificerades som sannolik.Tre anmälningar gällde otillräck-lig karenstid för mjölk, i fall därkorna hade behandlats med oxi-tetracyklin eller penetamat. I tvåfall överskred dosen något denrekommenderade dosen i pro-duktresumén (off label-använd-ning). Biverkningens orsakssam-band klassificerades i samtligafall som sannolikt. Orsakerna tillatt läkemedlet fanns kvar i mjöl-ken efter karenstiden förblevoklara. Karenstidsundersöknin-garna har utförts på friska djuroch ett sjukt djurs läkemedelsme-taboli motsvarar inte nödvändigt-vis ett friskt djurs metaboli. Merainformation om detta finns iTABU 1/2007.
Övriga läkemedel för produktionsdjur
Två allvarliga anmälningar gjor-des om läkemedel som påverkarnervsystemet. I det första falletgavs en häst ett romifidinpreparatmed specialtillstånd, för en hält-undersökning. Hästen var även
efter detta något orolig och tera-pisvaret var inte det önskade, sådosen upprepades. Efter någraminuter föll hästen ned på knäoch vidare i grodställning. Hästenförsökte resa sig, kravlade, tum-lade en stund och blev liggande icirka 10 minuter. Efter detta restesig hästen nästan normalt. Hästenavlivades emellertid en vecka se-nare eftersom bakändan inte bar.Det förblev oklart om det be-rodde på fallet att hästens bakän-da inte bar. Utifrån anmälan ärdet svårt att avgöra vad det be-rodde på att hästen föll, och omdet handlade om en reaktion avanafylaktisk typ. I preparatetssvenska produktresumé nämnsataxi och hjärtsymtom som möjli-ga biverkningar. Enligt anmälanpåminner hästens symtom sna-rare om kollaps än ataxi. Orsaks-sambandet klassificerades sommöjligt. I ett annat fall sövdes enbock med xylazin och ketamininför kastration. Bocken fickockså ketoprofen och penicillinsamt lidokain lokalt. Bocken dogunder operationen. Biverkningenklassificerades som möjlig.
En anmälan gjordes om läke-medel mot sjukdomar i stöd- ochrörelseapparaten. I det fallet bör-jade en finskhäst skaka och föllpå sida strax efter en flunixinin-jektion. Hästen steg snart uppigen men var tydligt ataktisk ochnervös samt svettades och anda-des intensivt. Symtomen fortsattei cirka 15 minuter varefter hästenlugnade sig och föreföll återhäm-ta sig. Enligt produktresumén kandet efter intraarteriell administre-ring förekomma symtom som debeskrivna, det vill säga ataxi,hyperventilation, rastlöshet ochmuskelsvaghet. Enligt anmälarengavs läkemedlet intravenöst (iv). I samband med denna adminis-trationsmetod kan biverkningenanses vara oväntad. Det kanhända att hästen var känsligareän normalt för läkemedlet, och
därför reagerade också på iv-administrering. På grund av tid-punkten för symtomdebuten ochutifrån symtombeskrivningenklassificerades orsakssambandetsom sannolikt. Liknande fall harockså beskrivits i Sverige1.
Biverkningar på människa
En anmälan gjordes om biverk-ning på människa, gällande enspot-on lösning med metaflumi-zol och amitraz, avsedd för be-handling av ektoparasiter. Efteratt ha administrerat läkemedlethade djurets ägare fått ögonsym-tom, svidande läppar och huvud-värk. I produktresumén nämnsatt preparatet kan förorsaka lin-drig ögonirritation samt över-känslighet i huden och allergiskareaktioner. Biverkningar påmänniska klassificeras alltid somallvarliga.
Sammanfattning
Största delen av biverkningsan-mälningarna år 2007 gällde vän-tade biverkningar. En biverkninganses väntad då den nämns iläkemedelspreparatets produktre-sumé. Biverkningsanmälningarnaår 2007 föranledde inga ändring-ar i de befintliga varningarna iproduktresuméerna.
1 Tjälve, H. Läkemedelsbiverkningar hos djur 2005 och 2006, del 1. Svensk Veterinärtidning 2007;12:23–30.
TABU 3. 2008 49
På svenska
Läkemedelsverket vill rikta ettvarmt tack till alla veterinär
som har lämnat in en biverkningsanmälan!
LÄÄKELAITOS
TUNNUS 5001010
FI 00003 VASTAUSLÄHETYS
FINLAND
Nimi | Namn | Name
Entinen jakeluosoite (takakannessa)
Uusi jakeluosoite | Ny adress | New address
Postinumero | Postnummer | Postcode
Postitoimipaikka | Stad | City
Land | Country
Osoitteenmuutos/nimenmuutos
Ilmoitus tehty maistraattiintai Väestörekisterikeskukseen
Olen lääkäri
hammaslääkäri
apteekkari/proviisori
lääketieteen/farmasian opiskelija
farmaseutti
eläinlääkäri
muu, mikä ________________
en halua lehteä enää
Lääkelaitos maksaa posti-
maksun
Osoitteenmuutoslomake | Adressändringsblankett | Change of address
Ota kopio tai taita tästä ja niittaa yhteen
kannet.uusin.qxp 22.5.2008 13:25 Page 5
kannet.uusin.qxp 22.5.2008 13:36 Page 2
