Livro Práticas de avaliação em saúde no Brasil-diálogos.pdf

8/18/2019 Livro Práticas de avaliação em saúde no Brasil-diálogos.pdf

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Coordenador Nacional da Rede UNIDAAlcindo Antônio FerlaCoordenação EditorialAlcindo Antônio Ferla

Conselho EditorialAdriane Pires Baston - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Brasil

Alcindo Antônio Ferla - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, BrasilÀngel Marnez-Hernáez - Universitat Rovira i Virgili, Espanha

Angelo Steani - Universidade de Bolonha, ItáliaArdigó Marno - Universidade de Bolonha, Itália

Berta Paz Lorido - Universitat de lesIlles Balears, EspanhaCelia Beatriz Iriart - Universidade do Novo México, Estados Unidos da América

Dora Lucia Leidens Correa de Oliveira - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, BrasilEmerson Elias Merhy - Universidade Federal do Rio de Janeiro, BrasilIzabella Barison Matos - Universidade Federal da Fronteira Sul, Brasil

João Henrique Lara do Amaral - Universidade Federal de Minas Gerais, BrasilJulio César Schweickardt - Fundação Oswaldo Cruz/Amazonas, Brasil

Laura Camargo Macruz Feuerwerker - Universidade de São Paulo, BrasilLaura Serrant-Green – University of Wolverhampton, Inglaterra

Leonardo Federico - Universidade de Lanus, ArgennaLisiane Böer Possa - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil

Liliana Santos - Universidade Federal da Bahia, BrasilMara Lisiane dos Santos - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Brasil

Márcia Regina Cardoso Torres - Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, BrasilMarco Akerman - Universidade de São Paulo, Brasil

Maria Luiza Jaeger - Associação Brasileira da Rede UNIDA, BrasilMaria Rocineide Ferreira da Silva - Universidade Estadual do Ceará, BrasilRicardo Burg Ceccim - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil

Rossana Staevie Baduy - Universidade Estadual de Londrina, BrasilSueli Goi Barrios - Ministério da Saúde - Secretaria Municipal de Saúde de Santa Maria/RS, Brasil

Tlio Basta Franco - Universidade Federal Fluminense, Brasil

Vanderléia Laodete Pulga - Universidade Federal da Fronteira Sul, BrasilVera Lucia Kodjaoglanian - Fundação Oswaldo Cruz/Pantanal, BrasilVera Rocha - Associação Brasileira da Rede UNIDA, Brasil

Comissão Execuva EditorialJanaina Matheus Collar

João Beccon de Almeida NetoArte gráca – CapaEditora Rede UNIDA

Projeto grácoEditora Rede UNIDA

DiagramaçãoLuciane de Almeida Collar

Revisão de Língua PortuguesaMônica Ballejo Canto

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO-CIP

A314p Akerman, Marco

Prcas de avaliao em saúde no Brasil: dilogos / Marco Akerman, Juarez PereiraFurtado, organizadores. – Porto Alegre: Rede Unida, 2015.

374 p. – (Série Atenção Básica e Educação na Saúde)

ISBN: 978-85-66659-46-7DOI: 10.18310/9788566659467

1. Avaliao em Saúde. 2. Tecnologias em Saúde. 3. Ateno primria à Saúde. 4.Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica(PMAQ). 5. Qualiaids. I. Furtado, Juarez Pereira. II. Título. III. Série.

CDU: 614NLM: W84.4

Graa atualizada segundoo Acordo Ortogrco daLíngua Portuguesa de 1990,que entrou em vigor noBrasil em 2009.

Copyright © 2016 by MarcoAkerman e Juarez PereiraFurtado.

Ficha catalogrca elaborada pela bibliotecria Aliriane Ferreira Almeida CRB 10/2369

Todos os direitos desta edio reservados à Associao Brasileira Rede UNIDA

Rua So Manoel, nº 498 - CEP 90620-110, Porto Alegre – RS Fone: (51) 3391-1252www.redeunida.org.br

Série Atenção Básica e Educação na Sade

Marco Akerman

Juarez Pereira FurtadoOrganizadores

Prácas de avaliação em sade noBrasil - diálogos

1ª EdiçãoPorto Alegre/RS - 2016

Editora Rede UNIDA



SUMÁRIO Apresentação

Os organizadores...............

Prefácio (Aguardando texto)

Alcindo Ferla.................

Capítulo 1 - Entre os campos cienco e burocráco:a trajetóriada avaliação em saúde no Brasil Juarez Pereira Furtado, Lígia Maria Vieira da Silva

Capítulo 2 - Avaliação de tecnologias em sadeHillegonda Maria Dulh Novaes, Patrícia Coelho de Soárez

Capítulo 3- Avaliação de serviços de sade: a experiência do Qualiaids

Maria Ines Bastella Nemes, Elen Rose Lodeiro Castanheira, Ana Paula Loch, Maria Altenfelder Santos, Ana Maroso Alves, Regina Melchior, Maria Teresa Seabra Soares de Brito e Alves, Cáritas Relva Basso, Joselita Maria de Magalhães Caraciolo, Taanna Meireles Dantas de Alencar, Wania Maria do Espírito Santo Carvalho, Ruth Terezinha Kehrig, Mariana Arantes Nasser, Felipe Campos Vale, Juliana Mercuri, Renata Bellenzani, Marta Campagnoni

Andrade, Rachel Baccarini, Chizuru Minami Yokaichiya, Aline AparecidaMonroe e Angela Aparecida Donini

Capítulo 4 - Avaliação econômica em sadePatrícia Coelho de Soárez e Hillegonda Maria Dulh Novaes

PREFÁCIO Alcindo Antônio Ferla.....................................................7

APRESENTAÇÃO Os organizadores...............................................11

PARTE 1 REFLETINDO SOBRE A AVALIAÇÃO EM SAúDE.......15

Capítulo 1 - Entre os campos científicos e burocráticos - a traje-

tória da avaliação em saúde no Brasil Juarez Pereira Furtado, Lígia Maria Vieira da Silva..........................17

Capítulo 2 - Avaliação de Tecnologias em SadeHillegonda Maria Dutilh Novaes, Patrícia Coelho de Soárez.............59

Capítulo 3 - Avaliação de serviços de sade: a experiência do QualiaidsMaria Ines Battistella Nemes, Elen Rose Lodeiro Castanheira, Ana Paula Loch, Maria Altenfelder Santos, Ana Maroso Alves, Regina Melchior, Maria Teresa Seabra Soares de Brito e Alves, Cáritas Relva

Basso, Joselita Maria de Magalhães Caraciolo, Tatianna Meireles Dantas de Alencar, Wania Maria do Espírito Santo Carvalho, Ruth Te-

rezinha Kehrig, Mariana Arantes Nasser, Felipe Campos Vale, Julia-

na Mercuri, Renata Bellenzani, Marta Campagnoni Andrade, Rachel Baccarini, Chizuru Minami Yokaichiya, Aline Aparecida Monroe e An-

gela Aparecida Donini .................................................................93

Capítulo 4 - Avaliação Econômica em SadePatrícia Coelho de Soárez e Hillegonda Maria Dutilh Novaes.........147



PARTE 2 DESAFIO S DOPROGRAMA NACIONAL DE MELHORIADO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENçãO BáSICA PMAQ

Capítulo 5 - Desaos para a Avaliação na Atenção Básicano Brasil: a diversidade de instrumentos contribui para ainstuio de uma cultura avaliava?Elen Rose Lodeiro Castanheira, Patricia Rodrigues Sanine, Thais Fernanda

Tortorelli Zarili, Maria Ines Bastella Nemes

Capítulo 6 - PMAQ São Paulo: avaliao, arculao em rede eresultados preliminaresMarco Akerman, Juarez Furtado, Maria do Carmo Caccia Bava, AugustoMathias, Vânia Barbosa do Nascimento, Lúcia Izumi, Lislaine Fracolli,Maria José Bistafa Pereira, Lara Moa, Ione Ferreira Santos, Elen RoseLodeiro Castanheira, Oziris Simões, Isa Trajtergetz, Adriana Barbosa, GraceNoronha, Tereza Nakagawa, Giovanni Accioli, Laura Feuerwerker, MarciaTuboni

Capítulo 7 - O Processo de avaliação do PMAQ-AB: o olhar deuma equipeMargareth Aparecida Sanni de Almeida, Wilza Carla Spiri, Carmen MariaCasquel Mon Juliani, Luceime Olívia Nunes, Nádia Placideli, Elen RoseLodeiro Castanheira

Capítulo 8 - PMAQ: consideraões crícas para transformaoem um disposivo para a produo de mudanas no rumo damelhoria do acesso e da qualidade da Atenção BásicaMaria do Carmo Guimarães Caccia Bava, Maria Jose Bistafa Pereira, LucilaBrandão Hirooka, Guilherme Vinícius Catanante, Hélio Souza Porto

Capítulo 9 - Subsídios a meta-avaliações do PMAQ Rogério Renato Silva, Juarez Pereira Furtado, Marco Akerman, MaxGasparini

Posfácio – Para onde caminhamos com a avaliao no Brasil?Osvaldo Yoshimi Tanaka, Edith Lauridsen-Ribeiro

Sobre os Autores...................

PREFÁCIO

PARTE 2 DESAFIOS DO PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENÇÃO BÁSICA PMAQ......................................................................................187

Capítulo 5 - Desafios para a avaliação na atenção básica no Brasil: a diversidade de instrumentos contribui para a institui-o de uma cultura avaliativa?Elen Rose Lodeiro Castanheira, Patricia Rodrigues Sanine, Thais Fer -

nanda Tortorelli Zarili, Maria Ines Battistella Nemes....................189Capítulo 6 - PMAQ São Paulo: avaliação, articulação em rede e resultados preliminaresMarco Akerman, Juarez Pereira Furtado, Maria do Carmo Caccia Bava, Augusto, Mathias, Vânia Barbosa do Nascimento, Lúcia Izumi, Lislaine Fracolli, Maria José Bistafa, Pereira, Lara Motta,Ione Ferrei -ra Santos, Elen Rose, Oziris Simões, Isa Trajtergetz, Adriana Barbosa, Grace Noronha, Tereza Nakagawa,Geovani Gurgel Aciole da Silva,

Laura Feuerwerker, Marcia Tuboni .............................................233

Capítulo 7 - O processo de avaliação do PMAQ-AB: o olhar de uma equipeMargareth Aparecida Santini de Almeida, Wilza Carla Spiri, Carmen Maria Casquel, Monti Juliani, Luceime Olívia Nunes, Nádia Placideli,

Elen Rose Lodeiro Castanheira...................................................269

Capítulo 8 - PMAQ: Consideraões críticas para transforma-ló em um dispositivo para a produção de mudanças no rumo da melhoria do acesso e da qualidade da ateno bsicaMaria do Carmo Guimarães Caccia Bava; Maria Jose Bistafa Pereira;

Lucila Brandão Hirooka; Guilherme Vinícius Catanante; Hélio Souza

Porto.......................................................................................293

Capítulo 9 - Subsídios a meta - avaliações do PMAQ Rogério Renato Silva, Juarez Pereira, Furtado, Marco Akerman, Max

Gasparini .................................................................................327

POSFÁCIO Para onde caminhamos com avaliação noBrasil?.........................................................................................35 7

SOBRE OS ORGANIZADORES.....................................................36 5

SOBRE OS AUTORES.................................................................36 7

Prácas de Avaliação como Disposivos de Diálogo

Um primeiro registro necessário nesse prefácio é acomemoração do lançamento da coletânea “Prácas de

avaliação em saúde no Brasil - diálogos”, organizada a parrde um esforo robusto por Marco Akerman e Juarez PereiraFurtado. Ela é resultado de inquietações e acumulaçõessobre esse tema em um conjunto de situaões que tambémmerecem registro: por um lado, dos esforos acadêmicos,tanto teóricos quanto metodológicos e empíricos, sobreo tema; por outro lado, de iniciavas governamentaise de grupos de interesse da sociedade civil para avaliarpolícas e programas, com alguma frequência premidaspela escassez de recursos, por demandas crescentes epor evidências de insucesso, já que a complexidade queenvolve o fazer no codiano normalmente transcende emmuito a capacidade de abrangência dos modelos lógicos,sejam de natureza teórico metodológica ou empírica, sejada ordem da “engenharia” políca governamental ou degrupos de interesse da sociedade civil (aí incluídos tambémpesquisadores e teóricos). Mas não é exatamente do planoque constui sendo para essa polarizao que emergemas produções que compõem a coletânea. Há um plano



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Prácas de avaliação em saúde no Brasil - diálogosMarco Akerman e Juarez Pereira Furtado (Orgs)

transversal, oblíquo, qui sinuosamente oblíquo, quemerece ser comemorado na apresentao dessa publicaocom manuscritos sobre um tema to complexo e atual comoa avaliao sob a lógica do dilogo.

A aposta em dialogar sobre a avaliao marca,profundamente, a coletânea de textos que se segue. É, no

meu entendimento, a contribuio singular desse esforoto bem dirigido e nalizado por Marco e Juarez. O dilogonão é exatamente uma troca linear e despretensiosa. Hásempre uma expectava de movimento no dilogo, dedeslocamento de posições. O conceito de aprendizagem emPaulo Freire provavelmente ilustra melhor essa situação.A aprendizagem só existe, segundo nosso educadormais célebre, com o deslocamento do j conhecido. Nostornamos outros com a aprendizagem e a aprendizagemsomente se manifesta na medida em que nos tornamosoutros, ou seja, que o objeto da aprendizagem nos permitamais autonomia e capacidade críca. Pois bem, os dilogossobre a avaliao que compõem esta coletânea emergemde prcas avaliavas (empíricas, metodológicas e teóricas)produzidas em rede cienca por um conjunto de atoresque se mobilizou a parr do Programa Nacional de Melhoriado Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Háhíbridos de vrias caracteríscas aqui: academia/governo/servios, perspecvas de diferentes disciplinas, inserõesinstucionais diversas e heterogêneas. A disposio aodiálogo parece ser o elo de conexão mais forte entre esseshíbridos e, penso, essa é a mais potente caracterísca dainiciava.

Nesse caso, o PMAQ-AB é mais do que uma iniciavagovernamental que produz ações de monitoramentoe avaliação vinculadas a um conjunto de necessidadesde diferentes atores. O PMAQ-AB aqui funcionou comodisposivo ao provocar dilogos sobre avaliao: modelos,

teorias, métodos, prcas, interesses, pontos de vista,relaões com as polícas. Assim, avaliao deixa de ser umfato da ordem disciplinar, que se teoriza e que se transmite,e se constui em objeto de dilogo e de aprendizagem.Aprendizagem por contato com a diferença. Os registros,nesse caso, deixam de ser da ordem do conhecimento a ser

prescrito e se tornam convites ao diálogo, ao conhecimentoque se produz de forma comparlhada.

Pensar numa cultura de avaliação, como convitepermanente ao dilogo, é uma boa disposio polícapara o desenvolvimento dos sistemas e serviços desaúde, também do conhecimento acadêmico na rea.Produzir novos padrões e novas conguraões culturaispara a relação entre a gestão e a ciência e a técnica é umdesao impostergvel para a qualicao das prcas nointerior dos sistemas de saúde. Às iniciavas de avaliaoe monitoramento se passa a requerer, portanto, tambéma capacidade pedagógica de produzir aprendizagens, decongurar movimentos, de gerar novos padrões de cultura.No apenas a constatao e o juízo, desde pontos de vistaespecícos, mas a produo de movimentos, de dilogos.

Confesso que essa leveza, em grande medidaarculada pelos modos singulares de ser dos organizadorese dos autores, me mobilizou muito. Vivemos tempos emque a apressada formulao de juízos de valor e a produo

de sentenças discursivas e penalidades concretas parece seruma prca social e culturalmente aceita. No apenas naseleo do acesso às polícas públicas e outras evidênciasda ordem dos modos de organização dos serviços e suasrelaões com as pessoas, mas também nas polícas quemediam as relações entre as pessoas (violência de gênero,relaões assediosas no interior dos servios e no codianoda formação...). Produzir conhecimentos em oposição a essaapresentao das relaões é um desao civilizatório. Penso



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Marco Akerman e Juarez Pereira Furtado (Orgs)

APRESENTAÇÃO

Analisar, educar e governar constuem, para Freud(19801), tarefas impossíveis, incapazes de abarcar o real,todas elas limitadas e imperfeitas. Ao analisar/educar/governar, talvez pudéssemos juntar o “avaliar”, termopolissêmico cuja mulplicidade de entendimentos se reete

na igualmente diversicada metodologia e inesgotveldebate sobre o que sustentaria essa iniciava de julgar ovalor de uma dada coisa, ou intervenção, ou ainda, no casoespecíco da Saúde, de um programa ou servio. Por suavez, da Sociologia tem pardo quesonamentos sobre usose, sobretudo, o que consideram potenciais ou manifestosabusos da avaliao na sociedade atual, relavos àschamadas novas técnicas de gerencialismo embudas eminiciavas avaliavas ou as relaões entre avaliao e poder.2

Ainda que comporte potenciais ou manifestos

riscos, dada a sua inextricável relação com a decisão e,portanto, com o poder, a avaliação ainda assim, ou porisso mesmo, deveria ser expandida e tornada sistemcaquando tratamos da coisa pública. Programas e servios

1 FREUD, S. Análise terminável e interminável. In FREUD, S. Ediçãostandard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud(Vol. 23, pp. 239-287). Rio de Janeiro: Imago, 1980. (Trabalho originalpublicado em 1937)2 CAHIERS Internaonaux de Sociologie 2010; CXXVIII-CXXIX:1-192.Cités, Philosophie, Polique, Histoire 2009; 37:1-211.

que convidar ao dilogo sobre a avaliao, construindopontes entre a teoria e a políca, é uma iniciava quefortalece essa ideia. Se aprendemos relações marcadaspela vercalidade do poder e do saber, o convite ao dilogotambém é um convite para aprender em redes. No é umaprender desprovido de poder, mas de aprender que o

poder do saber também circula.Da leitura dos textos que compõem a coletânea

passaram a me acompanhar muitos pensamentos e muitassensaões. A que me mobiliza agora é que avaliao depolícas e programas também é um assunto para o dilogo.Ao bom dilogo!

Boa leitura!

Alcindo Antônio Ferla

Médico, Doutor em Educação,

Professor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul,com atuação na Graduação e

Pós-Graduao em Saúde Coleva



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podem tornar-se mais republicanos se aumentarem suatransparência e prestarem conta à comunidade mais geralde seus erros e acertos. E a avaliao pode se constuir uma,dentre outras prcas sociais possíveis, a somar esforos nabusca de sistemazar e apresentar a usurios e cidadosos resultados dos invesmentos públicos no setor Saúde.

Além de ajudar prossionais e gestores a qualicarem suasprcas e iniciavas.

O presente livro é mais uma contribuio ao debateda avaliação em saúde no Brasil. Dividido em duaspartes, voltadas respecvamente ao debate de questõestransversais à rea na atualidade e a discussões de questõesda avaliao com base empírica constuída pelo ProgramaNacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da AtençãoBsica (Pmaq). As interfaces entre os campos cienco eburocrco na constuio do espao social da avaliao

no Brasil e reexões entre iniciavas avaliavas em reasespecícas – avaliao econômica, avaliao em DST-Aidse avaliação tecnológica – são desenvolvidas na primeiraparte, composta por quatro capítulos. Os cinco capítulos dasegunda parte tomam o Pmaq como objeto central de suasreexões, sendo o úlmo deles a oferta de subsídios paraavaliao sistemca do próprio Pmaq, dirigido a eventuaismeta-avaliaões do mesmo. Ao nal, contamos com umposfcio, redigido pelo prof. Oswaldo Tanaka, que cumpre afuno de alinhar essa publicao ao que vimos armando:ao indagar sobre para onde caminhamos com a avaliaono Brasil e apresentar suas concepções, convoca-nos aodebate em torno das direões para os diversos modosde compreendermos e efevarmos avaliaões. O quequeremos e, sobretudo, de que precisamos para subsidiaro connuo processo de civilidade de nosso país, para o quala avaliao sistemca pode contribuir, é um debate abertoe que se materializa também neste livro.

Há ainda muitas lacunas a serem contempladas noespaço da avaliação em saúde, coisas a serem reveladasou simplesmente a serem ditas e debadas – e queinevitavelmente não serão todas contempladas nestapublicao. O que ainda falta? Algo na falta insiste,sustentando o próprio processo de indagação e pesquisa.

Que as bases simultaneamente empírica e teóricacontribuam com o avano da avaliao, rea cuja razode ser reside justamente nessa interface entre o fazer e oindagar sistemco.

Os organizadores



REFLETINDO SOBRE

A AVALIAÇÃO EM SAÚDE

PARTE 1



CAPÍTULO 1ENTRE OS CAMPOS CIENTÍFICOE BUROCRÁTICO - A TRAJETÓRIA DAAVALIAÇÃO EM SAÚDE NO BRASIL

Juarez Pereira FurtadoLígia Maria Vieira da Silva

Introdução

As interaões vericadas entre os diferentes níveis doSistema Único de Saúde (SUS) e disntos grupos inseridosem universidades brasileiras, para o desenvolvimento deavidades de avaliao de intervenões sanitrias, reetem

importante caracterísca da constuio do espao daavaliao em saúde no Brasil nas úlmas três décadas. OPrograma Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidadeda Atenção Básica (Pmaq) e o Projeto de Expansão eConsolidao Saúde da Família (Proesf) constuemexemplos recentes dessa colaborao entre a gesto doSUS nos níveis central, estadual e municipal, por um lado,e pesquisadores vinculados à academia, por outro – quepodem ser caracterizados como a arculao entre o campoburocrco e o campo cienco respecvamente. Ou seja,



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assim como a Saúde Coleva, na qual se encontra inserido,o espaço da avaliação em saúde no Brasil caracteriza-se porespecial aproximao entre dois campos – o cienco e oburocrco.

De modo a melhor compreender a gênese dessarelao e suas repercussões para a prca e a teoria da

avaliação em saúde, apresentaremos a seguir análisesócio-histórica da emergência da avaliação em saúde noBrasil, tomando como ponto de parda a Lei Orgânica daSaúde, de 1990, que cria o SUS e como ponto de chegadaa criao do Grupo Técnico de Monitoramento e Avaliaode Programas e Polícas de Saúde da Associao Brasileirade Saúde Coleva (GT-Avaliao da Abrasco) em 2006.Por meio da presente discussão, pretendemos trazersubsídios para o avano na compreenso dos fatoresprecipitantes, bem como dos agentes e das instuiões

que somados conformaram o que compreendemos comoespaço da avaliação em saúde no Brasil da atualidade. Paraa realizao dos trabalhos empíricos e anlise, ulizamoso referencial teórico desenvolvido pelo sociólogo francês,Pierre Bourdieu (1930-2002), especialmente os conceitosde campo, habitus e capital. Parte do conteúdo presenteneste capítulo foi inicialmente discudo em Furtado eVieira-da-Silva (2014).

Por uma análise sócio-histórica da avaliação em sade

De planos emergindo, mas não planejada,Movida por propósitos, mas sem nalidade.

(Norbert Elias)

O modo como Guba e Lincoln (2011), no nal dos anos1980, sistemazaram o percurso histórico da avaliao deprogramas e serviços nos EUA, foi especialmente assimilado

e ecoa até os dias de hoje como uma explicação quasedeniva. Os dois autores

apresentaram, por meio do livro

intulado Avaliação de Quarta Geração, uma proposta desuperao de aspectos que consideravam problemcosna prca da avaliao em seu país naquele momento:preponderância do posivismo no embasamento da

prca cienca que alimentava a rea, centralidade daavaliao em aspectos ligados à gesto e limitada inserode outros agentes sociais no processo avaliavo – o quetornava a avaliação assunto de especialistas a ser realizadapor indivíduos ou instuiões totalmente externas ao enteavaliado. Tais caracteríscas, segundo os dois autores, seriammarcantes no que eles nomearam de “gerações” anteriores.Tais geraões se caracterizariam, respecvamente, pelamensuração, a descrição e o julgamento, sendo que cadauma delas seria hegemônica sobre as outras em períodos

disntos por eles circunscritos na primeira metade doséculo XX. (GUBA; LINCOLN, 2011)

A iniciava de caracterizar cricamente a trajetóriada avaliao no século XX, como geraões – delimitandocorrespondentes concepções e referenciais metodológicos –, somada à ênfase na incluso de mais agentes sociaisno processo e na ulizao de referenciais qualitavosde invesgao, congurou o que os próprios autoresnomearam com a “avaliao de quarta gerao”. Tal propostacontribuiu para o debate na rea ao se contrapor a modelos

posivistas e neoposivistas pracamente exclusivos àépoca, tendo a recepvidade a essas ideias tornado o livro Avaliação de Quarta Geração um clássico tanto nos EUAquanto no Brasil. No entanto, o modelo proposto por Gubae Lincoln (2011) para explicar a cronologia da avaliao nosEUA congura-se um arcio ao conceber linearidade entreas gerações, que se sucederiam uma após outra no tempo,além de pressupor homogeneidade em cada uma das destasgeraões. Tal modelo no permite explicar a simultaneidade



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de referenciais que vem caracterizando o espaço daavaliao, no qual os polos que enfazam a mensurao doobjeto avaliado coexistem e inuenciam aqueles dirigidos adescrever ou julgar o mesmo. A caracterização do percursoda avaliação em etapas ou gerações se apresenta comorecurso pedagógico úl, possibilitando indicar diferentes

tendências na rea, que predominaram sobre outras emdeterminados momentos. Porém, tal caracterização nãodeveria subesmar as contradiões e disputas inerentes àsprcas sociais ali presentes, cuja emergência e duraodepende de condiões objevas, bem disntas da impressode sucesso evoluva ascendente e inexorvel que a ideiade gerações da avaliação costuma suscitar.

A história da avaliao nos EUA foi objeto de outrosestudiosos que, no entanto, apresentaram limitações aoulizarem como eixo de anlise eventuais antagonismos

metodológicos presentes em disntas propostas, comofez Stake (2006), ao caracterizar a rea segundo a maiorou menor abertura apresentada ao contexto pelasestratégias metodológicas empregadas, por um lado, ouao seguimento de padrões preestabelecidos, por outro.Uma terceira via ulizada para caracterizar a trajetóriada avaliação no tempo foi a vinculação da evolução dopensamento sobre a avaliao a determinados autores querepresentariam paradigmas e ideias dominantes da área,em certo período, marcando assim o percurso histórico

e seus estgios de desenvolvimento, segundo a obra deformuladores reconhecidos. (SHADISH, 1991)

Nesse úlmo

caso, fatores que possivelmente determinaram ou aomenos inuenciaram o estabelecimento desses mesmosparadigmas e a formulação de determinadas propostas,extrapolando seus autores, são desconsiderados, ou seja,são levados em conta os agentes de importância na área,mas no as condiões e possibilidades que os levarama agir e pensar de uma forma ou outra. Finalmente, a

área da avaliação de programas e serviços nos EUA foitambém abordada segundo aspectos factuais de seudesenvolvimento, de maneira pouco críca, (ROSSI et al.,2004) desarculada de referencial teórico explicavo, numaverdadeira sucessão cronológica de datas e nomes semanlise. Exceões ao que vimos armando neste pargrafo

so raras, sendo a anlise críca e distanciada como aquelaempreendida por Monnier (1987), cuja condio de europeuradicado nos EUA dos anos 1970 parece ter lhe permido apercepção das idiossincrasias presentes na evolução da áreano norte da América, oferecendo subsídios à compreensodas disputas e antagonismos, inexistentes nas outras obrascitadas, que marcaram o desenvolvimento da avaliação nosEUA.

O que discumos até aqui diz respeito a tentavas dedescrever e/ou analisar o percurso histórico das iniciavas

de avaliação de programas e serviços nos EUA. No entanto,ao serem transpostas para outras realidades, como éfrequente no caso do modelo das quatro gerações, propostopor Guba e Lincoln (2011), é de esperar que apresentemlimitaões importantes. Anal, como compreender osfatores que induziram ou dicultaram a expanso doespaço da avaliação em saúde, no interior do setor Saúde,em nosso país? Como os agentes e instuiões intervieramnesse processo? Como foi estruturada a avaliao em saúdeem nossas instuiões, congurando o perl atual? Para

responder a essas questões é necessria a constuio deum olhar próprio sobre o percurso da avaliao de programase servios no Brasil, levando em conta as inuências sociaise históricas locais e, sobretudo, desnaturalizando versõestranspostas de maneira acríca para contextos e épocassensivelmente disntos.

De modo a compreender em mais profundidade opercurso próprio do espaço da avaliação em saúde no Brasil,



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faz-se necessário superar o alinhavo cronológico de fatosou a demarcao de períodos segundo a preponderânciade determinados agentes ou ideias desarculados dosconstrangimentos de diversas ordens, sobretudo aquelasprovenientes de diferentes disputas e de condiçõesobjevas. Assim sendo, analisaremos a avaliao em

saúde como espao social, por meio de estudo empíricobaseado em anlise documental e elaborao da trajetóriade importantes agentes envolvidos no desenvolvimentodessa rea no Brasil, nas úlmas décadas, por meio deentrevistas em profundidade. Ulizaremos um quadroteórico-metodológico que integra tradiões objevistas – que buscam evidenciar as estruturas que sustentam asinteraões e prcas humanas – com tradiões subjevistas – que privilegiam indivíduos e suas intenões deliberadas ouno conscientes, vontades, crenas e orientaões prcas

mobilizadas na efevao de suas condutas. O desao quese apresenta, a parr desse referencial, é atrelar dimensõesrelavas ao agente àquelas ligadas às estruturas sociais,de tal modo que na ação individual possamos reconhecerpadrões extraindividuais e vice-versa.

Os versos de Elias constantes na epígrafe deste tópicorelavizam concepões teleológicas ou evolucionistasque regulariam o desenvolvimento histórico. A buscade elaborao de enfoque teórico-metodológico que,ao mesmo tempo, englobe os planos do indivíduo e das

estruturas que o envolvem, foi considerado e perseguidopor vrios autores em disntas épocas, porém em poucosestudiosos a necessidade de superação da dicotomiasubjevismo/objevismo na Sociologia e nas CiênciasHumanas angiu a centralidade presente nas obras dosociólogo francês Pierre Bourdieu. Especialmente, nocaso de Bourdieu, o modelo de relações proposto entreas noções de habitus e campo fornece maneira rigorosa

de reintroduzir os agentes e suas ações singulares e suascorrelações com as estruturas sociais. Abordaremos odesenvolvimento do espaço da avaliação em saúde noBrasil no período compreendido entre 1990, ano da LeiOrgânica da Saúde que instui o Sistema Único de Saúde(SUS), e a criao do Grupo Técnico de Monitoramento e

Avaliao de Programas e Polícas de Saúde da AssociaoBrasileira de Saúde Coleva (GT-Avaliao da Abrasco), em2006, durante o VIII Congresso Brasileiro de Saúde Coleva,no Rio de Janeiro.

Pressuposto e referencial ulizado

A avaliação de programas e serviços pode sercompreendida como a abordagem sistemca dedeterminadas prcas sociais (saúde incluída) visandorealizar um julgamento dentre muitos possíveis – o queequivale a reconhecer que há muitas outras formas deestabelecer juízos em tornos das prcas em saúde. (VIEIRA-DA-SILVA, 2005) No caso da avaliao, eventuais juízosdevem estar acompanhados de critérios preestabelecidosem outras instâncias ou instuídos em comum acordo comos grupos de interesse, sobre um ou mais dos aspectosenvolvidos nessas mesmas prcas, devendo ao nal doprocesso oferecer subsídios para eventuais tomadas dedeciso. Tal como a Saúde Coleva, na qual est inserida,a avaliação em saúde pode ser vista, em uma primeiraaproximao, como espao de saberes e prcas. Noentanto, é importante avanar, idencando eventuais lutase disputas ao interior desse mesmo espao. (FURTADO;VIEIRA-DA-SILVA, 2014) Por essa razo, na constuioda base empírica que subsidia essa discusso, incluímostanto iniciavas em avaliao voltadas à gesto quantoaquelas endereadas à gerao de novos conhecimentos,





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joga, das coisas materiais e simbólicas em jogo que nesse se geram (...) subtrair aoabsurdo do arbitrrio e do no movadoos atos dos produtores e as obras por elesproduzidas (...). (BOURDIEU, 2011, p. 69)

Ulizamos fontes primrias, oriundas de vinte e

oito entrevistas em profundidade, realizadas com agentesligados à pesquisa, prcas, nanciamento e gesto deavaliaões em saúde no sistema público brasileiro. Osconteúdos apreendidos por meio das entrevistas foramcomplementados com outras fontes ligadas ao tema,como a literatura indexada, livros, manuais instucionais,currículos dos entrevistados constantes na plataformaLaes do CNPq e documentos da Abrasco. Os entrevistados,que compuseram amostra intencional, preencheram aomenos dois dos seguintes critérios: vinculao ao Grupo

Técnico de Monitoramento e Avaliao de Programase Polícas de Saúde da Associao Brasileira de SaúdeColeva (GT-Avaliao da Abrasco); produo escrita eindexada relevante sobre a temca da avaliao emsaúde; integrar grupo de estudo de avaliação em saúdeinserido em diretório especíco do CNPq; ocupao decargos na administração federal em saúde nos quais aavaliao constui objeto central; apresentar ponto de vistacomplementar a questões por nós idencadas na rea.

Antecedentes – os anos 1980

No Brasil, a avaliao em saúde constuiu objetode interesse em várias épocas, seja no interior da SaúdePública instucionalizada (RAMOS, 1974), nos momentosque antecederam imediatamente a implementação doSistema Único de Saúde (REIS et al., 1990) e, mais tarde e

de maneira mais connua, como componente transversaldas reas que compõem a Saúde Coleva – Planejamentoe Gestão, Ciências Humanas em Saúde e na Epidemiologia.O esmulo à ulizao de prcas avaliavas pela OMSacentuou-se a parr da declarao de Alma Ata, quandoo apoio à gesto nacional de saúde, com vistas à “Saúde

para todos no ano 2000” passou a incluir a avaliaocomo importante componente do processo de gestãosanitria. (OMS, 1981) Porém, esse empenho em tornara avaliação presente no planejamento, implementação emonitoramento dos servios e instuiões, encontrou ecotardiamente no Brasil, salvo trabalhos isolados, (PAIM;LOUREIRO et al., 1976) devido a pelo menos três fatoresinterdependentes. Em primeiro lugar, no início dos anos1980, apesar da distenso políca em curso, ainda vivia-sesob a tutela de um Estado autoritrio, avesso a submeter suas

incipientes polícas sociais à avaliao ou a qualquer outropo de anlise. (CENEVIVA; FARAH, 2007) Por sua parte, asociedade brasileira estava longe de requerer dos polícos,gerentes e gestores, responsabilidade e transparência naspolícas públicas e seus programas e servios, (CAMPOS,1990) a exemplo do que aconteceu nos EUA. Finalmente,as polícas sociais eram focalizadas e residuais, distantesda concepo de um estado de bem-estar social presentesna Europa e Canad e que l foram fator de esmulo aodesenvolvimento da avaliação.

Na contracorrente desse contexto desfavorável – e j no nal dos anos 1980 e início dos 1990 –, contribuírampara o ingresso da temca da avaliao na agenda sanitriabrasileira as polícas de valorizao do planejamento emSaúde e, dentro delas, da própria avaliao (SILVER, 1992)e as polícas voltadas para a unicao e descentralizaodo sistema de saúde, como as Ações Integradas de Saúde(AIS) e os Sistemas Unicados e Descentralizados de Saúde(SUDS), ambas representando esforos de superao do



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autoritarismo e provimento de qualicao de polícaspúblicas de saúde, que valorizaram o planejamento e aavaliação nos primeiros planos estaduais e municipais desaúde no nal da década de oitenta, arculadas ao projeto deReforma Sanitria Brasileira. A constuio promulgada em1988, caracterizada pela instuio de importantes direitos

sociais na educao, saúde, previdência, etc., possibilitou oorescimento de vrias iniciavas nesses diversos setores,cujos efeitos requeriam ser melhor conhecidos. (SILVA,2001) No caso da Saúde, a nova constuio de 1988estabeleceu o Sistema Único da Saúde, regulamentadoem 1990, cuja implementao por meio de novos servios,programas, modelos de gestão e atenção, colocados emdiscusso e disputas, constuíram terreno férl, seno aoefevo desenvolvimento ao menos ao início de demandaspor estudos avaliavos.

A avaliao de programas e servios constuiu, até onal dos anos 1980, no interior da Saúde Coleva, um espaovinculado e submedo às reas de políca e planejamento.A parr dos anos 1990, a reexo e prcas em torno daavaliao passaram a desenvolver relava autonomia,diferenciando-se e especializando-se, esboando contornospróprios e se destacando de outras áreas que integrama Saúde Coleva. Em outras palavras, a avaliao emsaúde passou a constuir objeto de interesse especícode gestores dos níveis municipal, estadual e federal do

SUS e de pesquisadores em disntas universidades. Osfatores que convergiram para o desenvolvimento dessaárea são provenientes da aproximação e interação detrajetórias de agentes inseridos nos campos econômico,burocrco e cienco de maneira singular. Nos próximostópicos, analisaremos como esses campos e seus agentesinuenciaram a constuio da avaliao na atualidade.

A indução das instuições mullaterais de nanciamento

A primeira década do SUS se caracterizou pelaconvivência entre democrazao e liberalizaoeconômica, tendo sido o nanciamento interno e nacionalem saúde marcado por alta instabilidade entre 1990 a 1996

(oscilao de fontes e conngenciamento de repasses),média instabilidade entre 1997 e 1999 (vigência daCPMF) e menor instabilidade entre 2000 e 2002 (emenda29/00), conforme caracterizado por Machado (2007).Nesse contexto, as grandes reformas setoriais previstasna Constuio de 1988 contaram com importante apoio/auxílio das agências internacionais de nanciamento.(OLIVEIRA, 2010)

Acordo entre vários governos nacionais, seguido dofornecimento de recursos nanceiros e estabelecimento

de uma misso principal, forma a base de constuio daschamadas agências internacionais de nanciamento, comvistas, em tese, à cooperao para o desenvolvimentoglobal. Como seria de se esperar, esse acordo se d entrepaíses com poderes e interesses diferentes que, por suavez, ir se reer na imposio, por um governo ou peloconjunto de governos do polo dominante, nos modosde funcionamento que melhor atendam aos interessesparculares desses úlmos, o que torna essas agênciasinternacionais um disposivo de reproduo da ordem

mundial. (MATTOS, 2001) Instuiões propostas nochamado acordo de Breon Woods, em julho de 1944, nosEUA, quando 45 países aliados deniram os parâmetrospara reger a economia mundial pós-Segunda Guerra,conguram-se como agências dessa natureza.

Assim, o Banco Internacional para a Reconstruçãoe o Desenvolvimento (BIRD ou Banco Mundial) e o FundoMonetrio Internacional (FMI), criados nesse período,constuíram-se em operadores da hegemonia das naões



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centrais, uma vez que o poder de voto de um país éproporcional à sua parcipao no montante de recursosnanceiros da agência. Essa “proporcionalidade” difere deoutras agências, como a Organização Mundial de Saúde(OMS), na qual os países-membros têm o mesmo poder devoto.

Ainda com relação ao BIRD, FMI e, mais recentemente,ao Banco Interamericando de Desenvolvimento (BID),fundado em 1958, deve-se destacar que, nas úlmas trêsdécadas, essas agências não se restringiam ao repasse derecursos nanceiros, mas vinham ampliando o seu papel,ofertando também ideias e projetos nos quais o dinheirodeveria ser invesdo. Esse fato foi inclusive reconhecidopor editorial da revista Lancet , no início dos anos 1990,que assinalou o deslocamento da coordenação da saúdemundial da OMS para o Banco Mundial. (LANCET, 1993) O

fomento à avaliao, presente nos contratos e na polícadessas instuiões, é dirigido ao conjunto dos países doterceiro mundo, conforme revela publicao contendo umbalano de esforos nesse sendo no Brasil, Peru e México,dentre outros, feito pelo Banco Mundial, juscada pelabusca de melhoria da gesto pública e prestao de contasaos gestores e à populao. (WORLD BANK, 2006)

Do BIRD e BID parram exigências contratuais deefeva avaliao de alguns programas sociais previstosna Constuio de 1988 e parcialmente nanciados poressas agências mullaterais de nanciamento. A relevânciada avaliao de polícas, programas e servios nos EUA –caracterizada pela instucionalizao alcanada na reanaquele país – parece ter sido objeto de induo por meiode clusulas presentes nos contratos de nanciamentormados entre o Ministério da Saúde e essas instuiões.As condicionalidades de avaliação funcionaram comoespao ocupado por gestores, cuja trajetória nha sidodirecionada para a rea da avaliao de polícas de saúde, o

que resultou não apenas no atendimento a essas demandasdo Banco Mundial, mas implicou também no início de umprocesso de instucionalizao da avaliao, ocorrida anosmais tarde no âmbito do MS e Secretarias Estaduais deSaúde. (HARTZ et al., 2008) As exigências de avaliao deprojetos oriundas dos órgos internacionais nanciadores

expressas nos termos dos contratos de emprésmosrmados entre esses úlmos e representantes do governobrasileiro constuíram fator importante para a insero deprcas avaliavas no interior do SUS. O Reforsus, “Reforoe reorganizao do SUS”, para os tomadores de emprésmoe “Reforma do Setor Saúde” para os nanciadores do BIRDe BID, instuído em 1996, constuiu-se em resposta dagesto federal à recém-conclusa Comisso Parlamentarde Inquérito (CPI) das obras inacabadas, por meio da qualforam evidenciadas inúmeras construções interrompidas

de imóveis desnados à Saúde. (GALLO et al., 2011)Além de viabilizar a inaugurao das referidas obras, oReforsus deniu como objevos incrementar a qualidadeda assistência, dos insumos, da gestão da rede de serviçose promoção de inovações na administração do setor. Parao repasse da maior parte dos 650 milhões de dólarescontraídos por emprésmos das duas agências, ulizou-sepreferencialmente a forma de contratos à de convênios, oque implicou a apresentação de relatórios periódicos quedeveriam incluir a avaliao. Referências à importância

da avaliao no só para liberaões de nanciamentos deprojetos, mas sobretudo para apreciao do impacto dosmesmos após sua aplicação, têm destaque nos documentosde acordo mullateral. (GALLO et al., 2011)

A questo sobre quem realizaria as avaliaõesde impacto foi abordada nos próprios documentos decontratao de emprésmos, nos quais guravam sugestõesde incluso de agentes oriundos do campo cienco e doterceiro setor, considerados instuiões independentes.



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6.33 - O “Project Management Unit”poderá contar com os serviços deorganização independente de pesquisa- uma universidade ou uma organizaçãono-governamental (ONG) voltada àpesquisa - para realizar uma avaliação ex-post de amostra de projetos concluídos,que ser composta por uma combinaode avaliação econômica tradicional eavaliao pelos benecirios. A amostradeve incluir uma sub-amostra desubprojetos de invesmento privadocom ns lucravos nanciados poremprésmos do BNDES. A sustentabilidadedos subprojetos nanciados com doaõese emprésmos seria comparada.

(Annex G). (WORLD BANK, 1996, p.29,tradução nossa)

Tanto o formulador técnico dos termos que foramrmados no acordo de nanciamento estabelecido como BIRD e BID quanto o responsável pela coordenação doReforsus por sete anos (entre 1997 e 2002), ambos por nósentrevistados, reconhecem o papel indutor e fomentadordas duas instuiões mullaterais de nanciamento noque concerne às iniciavas de avaliao das propostasnanciadas. Para a realizao das avaliaões, incluídas noacordo sob o tulo de “estudos-chaves”, foram previstosinicialmente quinhentos e quarenta e cinco mil dólares

(GALLO et al., 2011) e, segundo o coordenador do Reforsusentrevistado, foram feitas contratações por meio deconsultorias de agentes especialistas em avaliação inseridosem universidades brasileiras, como sugerido pelos própriosbancos. Além do desenvolvimento especíco de aõesavaliavas, o Reforsus invesu indiretamente na prcaavaliava por meio de aões junto a Secretarias Estaduaisde Saúde que visavam desenvolver a capacidade de gestão,dando especial ênfase ao planejamento, regulação e

avaliao dos projetos e implementao de redes. (SANTOS,2003)

Nas palavras de um agente do campo ciencoentrevistado, que parcipou do processo apoiandoiniciavas de avaliao nesse contexto

O projeto Reforsus do Banco Mundialinjetou muito dinheiro nesse país, durantequase sete anos. Ele foi impulsionandoa necessidade de avaliar e eu parcipeipessoalmente de algumas tarefas comoessa. (E1, p. 13)

Ainda nos anos 1990, outras propostas nanciadaspelo BIRD como o projeto “Vigisus” de estruturação dosistema de vigilância em saúde voltado, dentre outros, parao aumento da capacidade de idencao e controle de

epidemias e a assistência em DST-Aids levaram para espaosespecícos da Saúde (como a vigilância epidemiológica ea ateno em Aids) exigências de avaliaões sistemcassimilares às que o Reforsus apresentou para o setor emgeral. No nal da década de 1999, o Profae, voltadoà prossionalizao dos trabalhadores da rea deenfermagem, obteve nanciamento de cento e oitenta ecinco milhões de dólares do BID e contou com iniciavas deavaliação de impacto com recursos vindos do Ministério daSaúde. (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013)

Além do protagonismo das agências mullaterais denanciamento, instuiões voltadas ao desenvolvimentosocial e à cooperao internacional viam na avaliao umaestratégia de qualicao de iniciavas locais no terceiromundo, somando-se aos esforos dos bancos internacionaisno desenvolvimento da avaliação no terceiro mundo. Napercepo de um entrevistado essa inuência ocorreuinclusive no nível técnico, pela qualidade das publicaõesna rea da avaliao:



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E a rea da Saúde, que também recebeumuito nanciamento no Brasil (...) semdúvida, para mim, esse movimentointernacional de nanciadores externos,nha como pressuposto obrigar queos nanciamentos pelos quais elescontribuíam usassem as mesmas regrasde seus países de origem. (...). Essas, paramim, são as grande forças motrizes, querdizer, o pós-guerra, os programas sociais edepois, para nós todos, seja da Saúde, daEducação ou de qualquer lugar no Brasil,durante muito tempo zemos parte enos beneciamos de ajuda externa, essaé a grande inuência. É preciso pensarque o Banco Mundial é um dos melhoresprodutores de publicao na rea deavaliação. Não estou dizendo maiores,estou dizendo melhores. (E11, p.9)

O desenvolvimento do espaço da avaliação nos camposcienco e burocráco

As interaões entre agentes e iniciavas dos camposcienco e burocrco so de tal forma imbrincadasque a abordagem em separado desses dois campos, nodesenvolvimento da avaliao, jusca-se apenas pelabusca de mais clareza na exposio. O frequente trânsito

de agentes ligados à gesto em direo aos grupos deestudo em universidades e vice-versa caracterizam odesenvolvimento da rea aqui abordada.

No campo burocráco

O trabalho desenvolvido por Machado (2006)idenca a descentralizao, o Programa de Saúde daFamília e o combate à Aids como as três polícas priorizadas

pelo Ministério da Saúde entre 1990 e 2002. O que pareceexplicar o fato de que boa parte das iniciavas em avaliaoem saúde e agentes a elas vinculadas, analisadas nesseestudo, estejam ligadas a essas três polícas, especialmenteà ateno bsica. Revendo 109 estudos de monitoramento eavaliao em Ateno Bsica, nanciadas pelo Ministério da

Saúde, no período entre 2000 e 2006, Almeida e Giovanella(2008) também evidenciaram considervel número detrabalhos dessa natureza, induzidos pela gesto federaldo SUS, com inuência de instuiões de nanciamentomullaterais.

Entre pesquisas concluídas e emandamento foi localizado um total de 109estudos com a ulizao de metodologiase fontes de informações diversas. Nãomenos importante é a inuência de

organismos internacionais como o BancoMundial, provedor de assistência técnicae nanceira de reconhecida inuêncianos países em desenvolvimento, queincorpora a “capacidade em avaliação”como uma das prioridades para a gestãodo setor público com o objevo degaranr a sustentabilidade dos programase como requisito para a realização deemprésmos. (ALMEIDA; GIOVANELLA,2008, p.1738-1739)

Se na década de 1990 o nanciamento esmuloua contratao de consultores para levar a cabo oscompromissos de avaliao rmados pelo Ministério daSaúde nos contratos de nanciamento com o BIRD e BID,no início do século XXI podemos notar maior protagonismodo MS. Ainda que connuando a contratar consultorias,o MS passou também a conduzir processos avaliavoscom pessoal próprio ou a fomentar aões avaliavas pelasuniversidades, por meio de editais. Os recursos desnados



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à avaliao foram melhor arculados com as iniciavasem andamento e potencializados pela inserção de agentesdotados de acúmulo sobre a temca da avaliao emposições estratégicas no MS.

O Programa de Expansão e Consolidação da Saúdeda Família (PROESF), com nanciamento do Banco

Interamericano de Reconstrução e Desenvolvimento(BIRD) apoiou, a parr de 2003, transferências de recursosnanceiros fundo a fundo para a expanso da cobertura,qualicao e consolidao da Estratégia Saúde daFamília em municípios com populao superior a 100mil habitantes, com recursos da ordem de quinhentos ecinquenta milhões de dólares, sendo metade nanciadapelo BIRD e o restante pelo governo brasileiro, no contextoda reforma incremental do SUS após a Nob-96. (VIANA;POZ, 2005) O Proesf era constuído de três componentes

centrais: qualicao e ampliao da estratégia de saúdeda família, avaliao das aões engendradas pelo próprioprograma e formao de recursos humanos. O úlmocomponente era desnado ao conjunto de municípios,independentemente do porte populacional e objevavao fortalecimento da capacidade técnica da gestão, o queincluía a estruturao da funo avaliava em SecretariasEstaduais de Saúde e respecvos municípios. Dessa forma,dois dos três principais componentes diziam respeito diretaou indiretamente à avaliao.

A oportunidade, presente no Proesf, de nanciamentoexterno para a ateno bsica em geral e para a avaliaoem parcular, foi potencializada pelo coordenador deacompanhamento e avaliao da ateno bsica, vinculadoà diretoria de ateno bsica do Ministério da Saúde,entre 2003 e 2006. Trata-se de um agente com formaoem avaliao, iniciada em 1994, quando a instuio aque estava vinculado necessitou elaborar um plano de

avaliao para obter emprésmo do BID a um projeto.Para isso, foi contratada consultora ligada à instuiode pesquisa nacional, que condicionou o seu trabalho àcriação de um processo de formação interna de avaliadoresna instuio que a estava contratando. Esse processodeagrou a criao de um grupo de estudos em avaliaonessa úlma e, mais à frente, a estruturao de mestradoprossional de avaliao em saúde. Essa interao entreagentes dos campos burocrco e cienco – caracterizadapor demandas prcas e ofertas de recursos nanceiros,pelo primeiro e de instrumental teórico e metodológico,previamente existente, pelo segundo – foi responsável pelaconstuio de massa críca nacional, base para a expansoda avaliação no Brasil. A declaração de uma entrevistadailustra a mútua inuência:

A academia foi fundamental porque seno vesse surgido o interesse acadêmico(...) no momento em que o serviçoprecisasse do conhecimento, ele nãoestaria disponível. Porém a expanso doSUS e a sua possibilidade de nanciar edemandar esse conhecimento deu umimpulso signicavo.

A presena de um gestor sensibilizado com a temcae com acúmulo técnico na rea da avaliao, à frente dacoordenao de avaliao da ateno bsica, foi decisiva

para a elaborao de projeto intulado “Fortalecimentodas Secretarias Estaduais de Saúde em Monitoramentoe Avaliação”. Foi por meio deste projeto que se somouos recursos inicialmente desnados à avaliao àquelesdesnados à formao de pessoal, consolidando propostade desenvolvimento e instucionalizao da avaliao nassecretarias estaduais de saúde e parte de seus municípios.Dessa forma, convergiram insumos da ordem de dezessetemilhões de dólares à formao de pessoal, educao



P á d li ã úd B il diálM Ak J P i F t d (O )



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Ou seja, trata-se de uma disputa no interior do espaçoda avaliação que parece apontar a existência, no Brasil, deagentes capazes de conduzir processos avaliavos e comchances de se fazerem reconhecidos, indicando a presença,no nal da década de 1990, de massa críca brasileiraapta a responder às demandas e/ou condicionalidades deavaliao em saúde surgidas nesse período.

(...) o que é que faz a diferena? É nóspodermos negociar e dizer para o Banco[Mundial] a forma que a gente quis fazera avaliação. Esse é que é para mim...eu no sei se a gente inuencia outrospaíses, mas nós passamos a ser, no Brasil,a ser respeitados, mesmo quando onanciamento era externo, na forma defazer a avaliao. (E7, p.155)

Assim, a busca de autonomia no espao da avaliaopôde contar com a existência de certo acúmulo, em nossopaís, no campo cienco que, naturalmente, precedeu opercurso no campo burocrco aqui enfocado.

O campo cienco e o espaço da avaliação

As interaões entre o campo cienco e o espao daavaliação ocorrem por meio da atuação de pesquisadoresque têm como linha de pesquisa a Avaliação em Saúde. Aidencao desses agentes com o espao da avaliao éambígua. Diversos dos entrevistados, com elevado capitalcienco aferido por meio das publicaões, bolsas deproduvidade de pesquisa, Editoria de Revistas ciencas,prêmios e reconhecimento nacional e internacional,(FURTADO; VIEIRA-DA-SILVA, 2014) referiram ser a avaliaoum objeto secundrio nas suas preocupaões ciencas.Alguns preferiram explicar suas opções de pesquisa como

um interesse na invesgao em servios de saúde ouepidemiologia de servios. Também a caracterizao doespaço como avaliação de tecnologias ou avaliação daqualidade reea a variedade de posiões e trajetóriasdos entrevistados. A denio da linha de pesquisa como“avaliao de polícas e programas de saúde” correspondea uma opção de agentes com trajetórias que incluemocupação de cargos de direção ou assessoramento nosdiversos níveis do SUS. J a opo por invesgao emserviços de saúde e/ou avaliação de tecnologias é priorizadapor pesquisadores com formação em epidemiologia.

Pode-se dizer que o espaço da avaliação no interiordo campo cienco desenvolveu-se principalmente aparr dos anos 1990, como revela o aumento da produode argos na primeira década do século XXI (Figura 1).Também a expanso do interesse pela temca da avaliao

na academia é evidenciada pelo signicavo crescimentode grupos de pesquisa de avaliao em saúde na base dediretórios do CNPq. Embora a avaliao tenha comeado aser ensinada nos programas de Pós-graduaçãosenso stricto nos anos 1990, a produo acadêmica e o aumento nonúmero de grupos de pesquisa apenas terá um aumentosignicavo na década seguinte em decorrência da induodo Ministério da Saúde com o nanciamento do BancoMundial. (FURTADO; VIEIRA-DA-SILVA, 2014)

Fernandes et al. (2011) encontraram 42 argosclassicados como efevamente de “avaliaões”, emreviso do período 1994-2009, ao considerarem apenaspesquisas que connham os descritores avaliação em saúde e avaliação de programas e projetos de saúde no campode palavras-chave. A maior parte dos estudos encontrados(36 argos) apresentam aões em servios públicos comoprincipal objeto, indicando estreito elo entre essa produocienca e os programas e servios desenvolvidos no

Prácas de avaliação em saúde no Brasil diálogosMarco Akerman e Juarez Pereira Furtado (Orgs)



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âmbito do SUS. Tais números podem, no entanto, serampliados se outros descritores relavos ao tema avaliaoem saúde forem ulizados nas buscas. Assim, pesquisasfocadas em subreas especícas como a Saúde Bucal,(COLUSSI; CALVO, 2012) a Nutrio (CANELLA et al., 2013)e a Ateno Bsica (ALMEIDA; GIOVANELLA, 2008) queulizaram mais descritores ampliaram sensivelmente osnúmeros encontrados por Fernandes et al. (2011).

Para o período (1990-2006) e regio (Brasil) aquiconsiderados, quando ulizada a expresso “avaliao emsaúde” na base Scielo para todos os índices, foram gerados835 documentos distribuídos entre vinte diferentesperiódicos, incluindo números especiais dedicados ao temasendo que três revistas de Saúde Coleva (Cadernos deSaúde Pública, Ciência & Saúde Coleva e Revista de SaúdePública) so respecvamente as três primeiras colocadas

em relao ao número de argos, somando quase um terodo total dessas publicaões. A Figura 1, a seguir, apresentaa distribuio dos 287 argos, resultados da somatóriade publicaões nas três revistas citadas, no período 1990-2006, idencados por meio da expresso avaliação emsaúde em todos os índices.

Figura 1- Total de publicações em três revistas com maiornmero de argos idencados ulizando avaliação emsade.

A expanso do interesse pela temca da avaliaona academia é também evidenciada pelo signicavocrescimento de grupos de pesquisa de avaliação emsaúde na base de Diretórios do CNPq. Estudo realizadopor iniciava do GT-Avaliao revelou a existência de 202grupos distribuídos entre 76 diferentes instuiões deensino superior, sendo que dois terços desse total surgiram

a parr do ano 2000, coincidindo com o aumento depublicaões ilustrado na Figura 1. Tal crescimento encontraparalelo nos congressos realizados pela Abrasco no períodoaqui considerado (1990-2006): a parr do sexto congresso,no ano 2000, h signicavo incremento no número detrabalhos apresentados em comunicaões coordenadase temas-livres, conforme pudemos constatar revisando aprogramação e anais desses encontros.




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O esmulo do Ministério da Saúde aos gruposde pesquisa de universidades públicas, por meio decontratao de consultorias e editais de pesquisa congurouimportante fator de esmulo ao desenvolvimento da reano campo cienco, havendo simultaneidade entre a curvaascendente de publicaões apresentadas na Figura 1 e asvrias invesgaões nanciadas com os recursos do Proesfpara a ateno bsica. É relevante o fato de que, dentre osvinte e oito agentes entrevistados, dezesseis que ocupavaminserões de gesto no SUS idencaram a pesquisaavaliava como caminho para responder indagaõesoriginadas de suas respecvas responsabilidades em relaoa determinados programas e serviços, evidenciando maisuma vez o quanto um campo suscitava questões e desaosa serem enfrentados com a ajuda do outro.

Dois autores foram citados pela totalidade

dos entrevistados como inuências importantes nodesenvolvimento da avaliao no Brasil: Avedis Donabedian(1919-2000), médico de origem Libanesa, radicado nos EUA,e e Zulmira Maria de Araújo Hartz, médica, pesquisadoratular em epidemiologia na Ensp/Fiocruz. Essa úlma, alémde contribuiões teóricas, arculou agentes e estabeleceurelaões de impacto na constuio da avaliao como umespao social especíco.

Donabedian foi um estudioso da ateno noprocesso assistencial médico com destaque para a noçãode qualidade, sintezada nos chamados “sete pilares daqualidade”, constuídos pelos referenciais de eccia,efevidade, eciência, omizao, aceitabilidade,legimidade e equidade. (DONABEDIAN, 1980) A relevantee profunda inuência de Donabedian nas discussões eprcas da avaliao no Brasil foram idencadas porReis et al. (1990) j no nal da década de 1980 quando osautores armam que “dicilmente so encontrados argos

na literatura que no se baseiem ou citem, com destaque,o trabalho desse autor” (p. 53). A hegemonia do referencialdonabediano se manteve mesmo quando o espao aqui emanálise começou a delinear certa autonomia em relaçãoao planejamento em saúde, no início dos anos 1990. Paratrês entrevistados, que acompanharam o curso ministradopor Donabedian na cidade de So Paulo, em maio de 1993,a relevância adquirida pelas ideias do autor se deveu àspossibilidades de arculaões de sua proposta de avaliaocom os referenciais hegemônicos do Planejamento eGestão dos serviços no novo contexto da Reforma SanitáriaBrasileira da época. Os trabalhos de Lynn Silver (1992),uma das pioneiras no estabelecimento de interlocuõesentre a área do planejamento e a avaliação de inspiraçãodonabediana, parecem atestar as informaões dos referidosentrevistados.

No início dos anos 1990, alguns autores apontarama insuciências de processos avaliavos centrados emindicadores de qualidade, (AKERMAN; NADANOVSKY,1992) havendo tentavas de aproximao entre pesquisade qualidade e Antropologia ou mesmo a proposição douso exclusivo de abordagens antropológicas em avaliaode servios de saúde. A incorporao críca das ideiasde Donabedian e a elaborao de frameworks a parr dasíntese das contribuiões da literatura sobre avaliaode programas e serviços em saúde no Brasil aparecem

em argos publicados no país nos anos 1990. A críca àconcepção de harmonia presente no referencial sistêmicousado por Donabedian, como na tríade estrutura-processo-resultado, desenhada para o âmbito clínico, aparece coma introduo de outras possibilidades e novas abordagensem avaliação oriundas da Antropologia, Epidemiologia oumesmo mistas são consideradas, ainda que predominea interlocuo com a Epidemiologia, rea hegemônica àépoca Vieira-da-Silva e Formigli (1994). O livro Avaliação




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em saúde, (HARTZ, 1997) constui marco da avaliaoem saúde no Brasil em direo às concepões presentesem torno da chamada Program Evaluaon. Fruto de seudoutorado em avaliação junto ao Grupo de PesquisaInterdisciplinar em Saúde (GRIS), na Universidade deMontreal, Canadá, e integrado por coautores desse mesmopaís, a quase totalidade de referências, por esses úlmos,a pensadores americanos clássicos da área de ProgramEvaluaon como Michael Paon, Carol Weiss, PeterRossi, dentre outros, evidenciam as bases do pensamentoamericano presentes no grupo canadense que, por sua vez,veio a exercer grande inuência sobre alguns grupos deuniversidades brasileiras. O referencial americano concebea avaliao como iniciava voltada para determinar o valorou mérito de algo que esteja sendo avaliado, procurandorespostas a perguntas avaliatórias signicavas, podendolançar mão de diferentes métodos de pesquisa. A avaliaçãode programa nos EUA tem como objeto iniciavas sociaisdos mais diferentes setores de avidades, sendo parte deseus formuladores mais importantes oriundos da Educação.

Um dos méritos do grupo canadense foi justamenteo de arcular a proposta americana à rea da saúdee propor um framework para avaliação de programasapoiado no processo de planejamento valorizando asanálises estratégicas e de implantação, além de valorizaros estudos de caso. Além disso, pode-se falar em uma

inexo demarcada pela publicao citada (HARTZ, 1997)relacionada com a ampliao do objeto da avaliao paraalém da categoria qualidade da atenção médica em sensoestrito presente na obra de Donabedian e de extensodo leque de possibilidades metodológicas. Em síntese,a entrada do referencial da avaliação de programas eserviços de origem americana, com algumas inovações nosetor saúde do Brasil, abriu possibilidades de integrao

de perspecvas centrada na qualidade da ateno médica,de inspirao donabediana e na anlise epidemiológicade servios, com novas formas de elaborar perguntasavaliavas usando disntos referenciais metodológicos.

O GT-Avaliação como interface dos dois campos

A resistência da Abrasco em criar um GT de avaliaosob argumentao que a avaliao estaria presentenas três principais reas constuvas da saúde coleva(epidemiologia, planejamento e ciências sociais) é umreexo da pouca consolidao do espao. A criao doprimeiro fórum ocial brasileiro, para a congregao depesquisadores e demais interessados em avaliação, étributrio do protagonismo e nanciamento oriundos dointerior do Ministério da Saúde. Durante o oitavo congresso

da Abrasco, em 2006, no Rio de Janeiro, foi criado o GrupoTécnico de Monitoramento e Avaliao de Programase Polícas de Saúde (GT-Avaliao). A ocina paraestruturao desse grupo foi apoiada nanceiramente peloMinistério da Saúde, por meio do Proesf. Com o objevoexplícito de fomentar a cooperao entre universidades ea arculao entre academia e servios de saúde, no quetange a avaliao, o GT estruturou suas perspecvas deações em torno dos eixos de conhecimento, formação eaplicação do conhecimento. O contexto internacional de

instucionalizao da avaliao, o crescimento da produocienca sobre o tema no país e as diversas iniciavasministeriais foram juscavas ulizadas à constuiodesse grupo.

Embora a realizao da reunio para a organizao doGT tenha contado com o apoio decisivo de gestores e tenhasido nanciada pelo MS, dentre os trinta parcipantes quesubscreveram a ocina de criao do GT-Avaliao, vinte e




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Prácas de avaliação em saúde no Brasil diálogos( g )

sete eram pesquisadores ligados a universidades públicasou instutos de pesquisa e três vinculados ao Ministério daSaúde. (ABRASCO, 2006) Financiado por recursos vinculadosao Proesf, o encontro para a fundao do referido GT teve,dentre os vinte e sete pesquisadores presentes, uma grandeparte composta por integrantes de pesquisas desenvolvidascom nanciamento proveniente desse mesmo Proesf. Nessecongresso da Abrasco, no qual foi discudo e lanado o GT,ocorreu o lançamento do número especial de avaliação,da revista Ciência & Saúde Coleva, cujo eixo central eraa “Avaliação como estratégia de mudança na AtençãoBsica”, composto justamente por vrios argos originadosde pesquisas nanciadas por editais oriundos do Proesf.

Mesmo na atualidade, o GT connua reendoestreita ligao e relava dependência do espao daavaliao em relao ao campo burocrco, como armado

por um de seus integrantes:

Acho que esse é o grande papel, demobilizar, de arcular, mas isso precisade nanciamento e hoje o nanciamentoque a gente encontra é quando tem algumator instucional que passa a integrar o GTe apoiá-lo. (E1, p.11)

É emblemco que a primeira associao ciencaocialmente instucionalizada de pracantes e interessados

em avaliação em saúde tenha ocorrido no interior deuma associao de Saúde Coleva. Fruto do encontro deagentes com trajetórias nos campos burocrco, polícoe cienco, esmulados e nanciados por instuiõesinternacionais ligadas ao campo econômico, o espaço daavaliao em saúde instuiu seu primeiro locus formalizado justamente sob a égide da Saúde Coleva, por sua veztambém caracterizada pelo trânsito de agentes entre oscampos cienco e burocrco.

O percurso da avaliao em saúde no campo ciencoparece se caracterizar por progressivo distanciamentoe aquisição de autonomia em relação ao Planejamento,incorporando novos referenciais metodológicos e atributospara além da qualidade e do uso exclusivo de indicadores,incluindo a busca de sua instucionalizao, iniciada coma criao do GT-Avaliao. Paradoxalmente, seu ganho deautonomia no interior da rea de Políca e Planejamentoda Saúde Coleva se fez por meio de signicavo aportede demandas e recursos oriundos de gestores situados emdiversos níveis do SUS (MS, Decit, DAB, SES e SMS) que,ulizando disntos modos de nanciamento e esmulos,tem se tornado baliza no desenvolvimento da rea noBrasil, o que pode ser compreendido como condição depossibilidade histórica ao efevo desenvolvimento dapesquisa e das prcas avaliavas em saúde, arculao eproximidade que levou um entrevistado a armar que “aavaliação em saúde realizada por grupos universitários épautada pelo Execuvo.” (E11, p.18)

Considerações nais

A constuio do espao da avaliao em saúde noBrasil ocorreu como produto do encontro de agentes (comtrajetórias diferenciadas nos campos burocrco, políco

e cienco) esmulados e nanciados por instuiõesinternacionais ligadas ao campo econômico, mas vinculadasà organizao do Sistema Único de Saúde. Esse movimentose deu no interior do espao da Saúde Coleva, por sua vezum universo de saberes e prcas composto por subespaoscienco, burocrco e políco por onde os agentes, emboa parte, transitam.

.




5150

ç g

A produção da informação e conhecimento pararealizar julgamentos e subsidiar tomadas de decisões écaracterísca importante da avaliao. Contudo, a ulizaoefeva dessa informao para o processo de gesto requerdiversas outras mediaões que extrapolam o âmbitotécnico-cienco. Avaliar é parte do processo de controlee do exercício do poder. Dessa forma, envolve interaõesentre os campos políco, burocrco e do poder. Nessesendo, o espao da avaliao em saúde no Brasil, a parrdo advento do SUS na década de 1990, é produto de fatoresque podem ser assim agrupados:

- possibilidades históricas advindas da condicionalidadeexterna imposta por nanciadores internacionais;

- desenvolvimento de pesquisas avaliavas com base emintercâmbios entre invesgadores brasileiros e colegas doexterior, sobretudo da América do Norte, com efeitos na

formação de quadros no Brasil;

- busca de compreenso e qualicao dos processosempreendidos na implementação do SUS por agentesresponsveis pela gesto (sobretudo municipal e estadual)do SUS que, anteriormente à sua insero no campoburocrco, nham vinculaões com o campo cienco nasuniversidades;

- intervenões voltadas para a instucionalizao daavaliação, originária de agentes com formação na área,

inseridos na gestão federal do SUS.Na Figura 2, delineamos o que seria a resultante

dessas correlaões de foras no estabelecimento da reaaqui focalizada. De um lado, temos agentes do campocienco, caracterizado por mais autonomia em relaoaos outros campos e a compromissos com a aplicação doconhecimento. Por outro, os agentes do campo burocrco,de instuiões mullaterais de nanciamento (IMF) e do

SUS apresentam menor autonomia em relação aos campospolíco e de poder e maior compromisso na ulizao dosconhecimentos produzidos.

Figura 2 – Vetores na formação do espaço da avaliação.

Essa arquitetura do espao da avaliao (Figura 2)abre diferentes possibilidades e perspecvas para a rea.Se consideradas as possibilidades dos regimes de produo

e de difuso da ciência, propostos por Shinn (2008), aavaliao estaria mais próxima do que o autor classicacomo regime ulitário, caracterizado por uma populaçãoheterogênea que inclui técnicos, especialistas, consultorese cienstas especializados na aplicao do conhecimento aum problema técnico parcular, sendo que a formao denovos pesquisadores pode ter lugar tanto na universidadequanto em outras instuiões. Enquanto o regime disciplinarcaracteriza-se pela existência de sociedades ciencas, o




5352

regime ulitrio constui associaões prossionais voltadasà formao e ao controle de novos ingressantes que, nocaso da avaliação, é uma realidade nos EUA e uma propostarecorrente no Brasil.

O espao da avaliao em saúde no Brasil, dada àsua trajetória especíca, fruto da interao entre agentes

oriundos de diferentes campos produz pontos de vistae tomadas de posio diversicados. As trajetóriascaracterizadas pelo trânsito entre os campos burocrcoe cienco tende a relavizar fronteiras entre pesquisa,avaliação e gestão ou entre pesquisa acadêmica, pesquisaavaliava e avaliao normava. J os agentes com trajetóriapredominante no campo cienco tendem a disnguir commais ênfase a pesquisa avaliava da avaliao para a gestoe o monitoramento.

Os achados de estudo prévio so indicavos da

existência de um espaço social de relações entre agentescom inserões diferenciadas nos campos cienco,burocrco e do poder e que comparlham interessecomum em avaliação. O interesse em avaliação, contudo, nãoparece como central mesmo em pesquisadores e gestoresocupando posições dominantes nesse espaço. Ademais agrande dependência do campo burocrco e do campo dopoder, do espaço da avaliação, somada a refratariedade deseus agentes em se idencar como avaliadores, revelamsua incipiência e pequeno grau de consolidação.

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Considera-se que a expanso dos setores produvosrelacionados à saúde, a parr da década de 1970,nos países desenvolvidos, foi impulsionada por cincofatores decisivos: 1) proposio e implementao depolícas ciencas e tecnológicas por parte do Estadoe disponibilidade de recursos públicos para a pesquisacienca e desenvolvimento tecnológico; 2) consolidao

de polícas de saúde que ampliam o acesso à ateno àsaúde, como parte do reconhecimento social e polícodo direito à saúde como direito essencial da populao;3) fortalecimento do reconhecimento do médico comoprossional nuclear na ateno à saúde e desenvolvimentode novos pos de servios, prossionais da saúde,modalidades assistenciais e procedimentos diagnóscose terapêucos; 4) ampliao do conceito de saúde e suamedicalização, isto é, os problemas de saúde so, também,problemas médicos e de responsabilidade dos servios de

saúde; 5) mudanas no perl demogrco e epidemiológicodas populações, com redução da mortalidade por doençasinfecciosas, aumento e diversicao das doenas crônico-degeneravas e aumento da esperana de vida, levando anovas necessidades de saúde e demandas aos serviços desaúde. (NOVAES, 2006)

As úlmas décadas presenciaram processos detransformação e inovação tecnológica sem precedentesna área da saúde, e a incorporação dessas tecnologias

ao sistema de saúde produziu mudanças importantes naateno médica e no perl dos prossionais de saúde,nos processos diagnóscos e terapêucos, na forma deorganização dos serviços de saúde e nos custos e gastosem saúde. Face às importantes implicaões econômicas,écas e sociais relacionadas à intensa incorporao dastecnologias médicas aos sistemas de saúde, tornou-senecessário o desenvolvimento de mecanismos de vigilânciae regulao dos processos de incorporao e ulizao que

se mostrassem capazes de garanr usos seguros e racionaisdos recursos tecnológicos. A idencao da necessidadeda ulizao sistemca do conhecimento cienco nessesprocessos se insere nesse movimento.

Os processos de incorporao e ulizao detecnologias em sistemas e serviços de saúde envolvem

grupos de interesse disntos e existem tensões entre osgrupos (produtores, tomadores de decisão governamentais,reguladores, prossionais de saúde, hospitais, seguradorasprivadas de saúde e consumidores) interessados. Sãofrequentes as diferenas de opinio sobre a melhor maneirade equilibrar interesses conitantes em oramentos semprenitos de sistemas de saúde que precisam garanr acessoa tecnologias de saúde seguras, ecazes, custo-ecazes,de forma oportuna e socialmente aceita. As metodologiasulizadas nas ATS se apoiam no uso adequado do

conhecimento cienco e técnico para obter a legimidadede uma anlise objeva, voltada para a maximizao de umbenecio para os pacientes, e que busca a neutralidade noque diz respeito aos conitos de interesse. No entanto, asdecisões sobre a incorporao e a ulizao de tecnologiasso também sempre polícas e podem ser consideradascomo decisões que procuram buscar um equilíbrio entreinteresses concorrentes.

Uma melhor compreensão do escopo e potencialda ATS nos processos de incorporao e ulizao das

tecnologias de saúde pode contribuir para sua ulizaoadequada nos processos que buscam melhorar a equidadee acesso aos servios de saúde, dar maior eciência naalocao de recursos, melhor efevidade e qualidade dosservios e maior sustentabilidade nanceira do sistema desaúde.

A avaliao de tecnologias em saúde tem sido denidacomo “campo muldisciplinar de anlise de polícas, que




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estuda as implicaões clínicas, sociais, écas e econômicasdo desenvolvimento, difusão e uso das tecnologias emsaúde.” (INTERNATIONAL NETWORK OF AGENCIES FORHEALTH TECHNOLOGY, 2011)

São consideradas tecnologias em saúdemedicamentos, equipamentos, procedimentos e sistemas

organizacionais de suporte dentro dos quais os cuidadoscom a saúde são oferecidos. (LIAROPOULOS, 1997) Emuma perspecva muito ampliada seriam tecnologias emsaúde “todas as formas de conhecimento que podem seraplicadas para a soluo ou a reduo dos problemas desaúde de indivíduos ou populaões”. Portanto, iriam alémdos medicamentos, equipamentos e procedimentos usadosna assistência a saúde. (VELASCO-GARRIDO; BUSSE, 2005)

Desenvolvimento da ATS no mundo

A parr dos anos 1970 constuíram-se nos paísesdesenvolvidos, como parte da vigilância sanitária, estruturaspúblicas responsveis pela anlise de medicamentos,materiais e equipamentos que as indústrias planejavamintroduzir no mercado para serem usadas pela população enos servios de saúde. Uma das instuiões emblemcasdessa fase é oFood and Drug Administraon (FDA) americano,pioneiro na determinao dos atributos essenciais dessastecnologias para a proteo da saúde da populao: eccia,segurana e qualidade – e dos processos ulizados para asua demonstração, como condição necessária para seremcomercializadas. (BANTA; LUCE, 1993) Nos anos 1990,a realizao desses estudos passou a ser atribuio dasempresas, sendo seus resultados analisados, vericados eaprovados, ou no, pelo poder público. Essa tendência éobservada na vigilância sanitria de quase todos os paísesdesenvolvidos. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância

Sanitria (ANVISA), criada em 1999, iniciou suas avidades j segundo esse modelo. (NOVAES, 2006)

A avaliação tecnológica na área da saúde, comoavidade instucionalizada, teve início também nos anos1970, sendo pioneiro o Oce of Technology Assessment (OTA) do Congresso Americano, criado para produzir estudos

independentes sobre novas tecnologias sobre as quais sefazia necessário legislar. A avaliação tecnológica em saúdeenquanto parte do sistema de saúde se desenvolveu nospaíses da Europa Ocidental a parr do nal dos anos 1970,notadamente naqueles com sistemas de saúde públicose de cobertura universal (Suécia, Holanda, Reino Unido).(O’DONNELL et al., 2009)

De início, as organizaões responsveis pelaprodução de avaliações de tecnologias para os sistemasde saúde dedicaram-se a produzir informaões sobre

eccia, segurana e efevidade das novas tecnologias,principalmente as de alto custo. Dentre essas tecnologias,os equipamentos se constuíram em grandes desaos, poisas metodologias e processos de análise da sua segurançae efevidade na prca clínica no estavam ainda bem-denidos, como para os medicamentos. Posteriormente,ampliou-se o escopo de informações necessárias paraas novas tecnologias em geral, agregando às anlises adimenso da eciência (econômica), e a ATS passou a seconstuir em mecanismo complementar da vigilância

sanitria do setor público, quando da sua aprovao parauso na ateno à saúde. Alguns países passaram a exigirdos fabricantes o desenvolvimento adicional de estudosde custo-efevidade para a aprovao dos medicamentos,constuindo-se no que foi denominado de quarto obstculo( fourth hurdle) a ser transposto pela indústria para o produtopoder chegar ao mercado. (TAYLOR et al., 2004) Ao longodos anos 1980, os órgos que produziam estudos de ATS




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passaram a reconhecer a necessidade de fortalecimentodas relações com as instâncias responsáveis pelos processosde deciso sobre nanciamento, incorporao e regulaodo uso das tecnologias nos sistemas de ateno à saúdee nos anos 1990 priorizaram também a disseminao e aimplementao dos seus resultados na gesto e na prcaclínica dos servios de saúde.

Mais recentemente, os prossionais envolvidosnas avaliações tecnológicas em saúde voltadas para oestudo da efevidade das tecnologias se aproximaramdas reas da epidemiologia e clínica que estudam aseccias diagnóscas e terapêucas dos procedimentosulizados na prca médica e das avidades relacionadas à“Medicina Baseada em Evidências”, (AGENCY FOR HEALTHCARE POLICY AND RESEARCH, 1997) com reconhecimentomútuo das relaões existentes entre as respecvas prcas.

(NOVAES, 1996) Além dessas, contribuem também para asavaliações tecnológicas o conhecimento produzido pelaengenharia biomédica e engenharia clínica, na avaliaoda inovação, produção, instalação, operação, manutençãoe conformidade de equipamentos e materiais de usoespecializado na rea da saúde. (GOODMAN, 1992)

Desde o nal dos anos 1980, a presena e a visibilidadeda ATS expandiu-se na Europa, América do Norte, Austrliae, mais tardiamente, nos países em desenvolvimento.(BANTA; JONSSON, 2009; JAIME CARO, 2009) Em virtude

da sua arculao com as instâncias de proposio,implementao e gesto de polícas de saúde, a estruturaorganizacional das instuiões que desenvolvem estudosde ATS tem sido moldada pelo po de sistema de saúdedo qual fazem parte. Em países onde os sistemas de saúdeso principalmente nanciados por recursos públicos (porexemplo, Suécia, Canadá, Noruega, Reino Unido e Espanha)têm sido criadas agências públicas, vinculadas de diferentes

formas aos Ministérios de Saúde nacionais. Em países comsistemas de saúde privados (como os Estados Unidos daAmérica), a ATS é desenvolvida por grupos ligados a fundosde pensão, planos de saúde ou universidades. (NEUMANN,2009; WILD; GIBIS, 2003) A adaptao das organizaõesde ATS às caracteríscas próprias dos sistemas de saúderesponde à necessidade de produo de informaões

relevantes para os tomadores de decisão daquele sistema,possibilitando interao entre as evidências ciencas e oscontextos sociais. (THE OECD HEALTH PROJECT, 2005)

O crescimento do uso do conhecimento produzidopelas organizaões de ATS internacionalmente pode serobservado pelo aumento do número de integrantes daRede Internacional de Agências de Avaliao de Tecnologiasem Saúde (em inglês Internaonal Network of Agencies forHealth Technology Assessment - INAHTA), uma organizao

sem ns lucravos criada em 1993, com o objevo deacelerar a troca e a colaborao entre as agências, promovercomparao e comparlhamento de informao e prevenirduplicao de avidades. Das 52 agências atualmenteliadas à INAHTA, apenas três esto localizadas em paísesem desenvolvimento (Brasil, Argenna e Lituânia).

Ciclo de vida das tecnologias

A avaliação de uma tecnologia pode ser realizada em

qualquer fase do ciclo de vida da tecnologia – inovação,difuso inicial, incorporao, ampla ulizao e abandono(PANERAI; MOHR, 1989) (Figura 1). As dimensões nuclearesdas tecnologias inicialmente estudadas são segurança,risco, eccia e efevidade. Adicionalmente, tem sidoanalisada a eciência e, ocasionalmente, so tambémconsideradas dimensões écas, sociais e legais associadasao uso da tecnologia. Mostra-se importante compreender




6766

a tecnologia em questão como parte de conjuntos dealternavas diagnóscas e terapêucas, desenvolvendoanlises comparavas quando necessrias e pernentes.

Quando a ATS é realizada ainda na fase anteriorà entrada da tecnologia no mercado os estudos seconcentram na segurana e eccia, analisando-os no

apenas na perspecva individual, como nos ensaiosclínicos, mas também populacional. Na difuso inicial datecnologia nos sistemas de saúde, valoriza-se o estudo dasua potencial efevidade, eciência e impactos econômicose organizacionais. Uma vez incorporada e ocorridaa disseminação de uso, mostram-se importantes osmonitoramentos da efevidade e impactos, com frequênciadisntos dos esmados inicialmente. E, nalmente, nafase da obsolescência e eventual abandono, as avaliaõesbuscam conhecer os potenciais efeitos da sua eliminao e

substuio por outras tecnologias. (NOVAES, 2006)Figura 1: Ciclo de vida das tecnologias em sade.

Fonte: Adaptado de Banta 1993. (PERLETH et al., 2001)

Quando uma tecnologia é incorporada, eladesencadeia uma série complexa de impactos à medidaque se difunde e é ulizada. Mostra-se importante oestudo de todas as fases do ciclo de vida das tecnologias emsaúde (Figura 1) para idencar e entender os principaisdeterminantes e inuências que direcionam esse processodinâmico e formular as polícas mais efevas e apropriadas

para cada uma dessas fases.

Avaliação de Tecnologias em Saúde

A mudança tecnológica em saúde se dá de formaextremamente rápida atualmente. A capacidade de inovare desenvolver tecnologias de saúde tem superado emmuito a competência da sociedade de avaliá-las de modo arealizar decisões racionais sobre seu uso apropriado.

Como resultado da rápida disseminação destastecnologias, os governos enfrentam desaos semprecedentes para oferecer cuidados inovadores e de altaqualidade, gerenciar oramentos da ateno à saúde eresguardar os princípios bsicos de equidade, acesso eescolha. Os governos cada vez mais têm sido chamados paragerir recursos escassos de maneira estratégica, invesndoem serviços que ofereçam os melhores resultados desaúde; uma assistência possível de ser nanciada, efeva,segura e centrada no paciente. Nesse cenário, a avaliaçãotecnológica em saúde tem se constuído em instrumentoauxiliar nos diferentes processos de decisão referentes aouso de tecnologias médicas na ateno à saúde.

A ATS tem sido comparada a uma ponte que se propõeunir o mundo da pesquisa ao mundo da gesto. (BATTISTA,1996) Esta ponte procura transferir o conhecimentoproduzido na pesquisa cienca para o processo detomada de decisões. Para alcanar esse propósito, a ATS




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coleta, analisa e sinteza resultados de pesquisas deforma sistemca e reproduvel, ou, se necessrio, produznovos conhecimentos, tornando-os acessíveis e úteis paraa tomada de deciso. A ATS comparlha esses princípioscom a Medicina Baseada em Evidências (MBE) e comos Protocolos ou Guias de Prca Clínica (GPC) que, emconjunto, constroem um corpo de iniciavas que tem por

objevo melhores prcas na ateno à saúde, com focosdisntos, porém complementares. (PERLETH et al., 2001;DRUMMOND et al., 2008) O público principal da ATS soos tomadores de deciso responsveis pelas polícas e aMBE e GPC so voltadas para apoio à tomada de decisõesem nível clínico individual e em nível de grupo de pacientes,respecvamente.

As agências e órgãos de Avaliação de Tecnologias em Saúde

e o contexto para os estudos de ATS

Os principais objevos das agências e órgosresponsveis pela realizao e ulizao das avaliaões detecnologias em saúde so:

• Assegurar que as tecnologias previstas para uso naateno à saúde sejam seguras e evitem danos à saúde;

• Vericar se as tecnologias a serem incorporadas naateno à saúde so ecazes e efevas;

• Analisar as relaões entre os benecios potenciaisdecorrentes do uso das tecnologias na ateno à saúde econtextos econômico-nanceiros;

• Prover os formuladores de polícas e gestoresem saúde com informações que auxiliem nos processosde deciso relacionados à alocao de fundos depesquisa, desenvolvimento de legislaões, decisões sobreincorporação de tecnologias e pagamento de procedimentose serviços.

O círculo daqueles que parcipam das decisões e/ou são afetados pelo uso das tecnologias é muito amploincluindo prossionais e gestores de sistemas e servios desaúde, legisladores e advogados, instuiões acadêmicas epesquisadores, indústria farmacêuca e de equipamentose seus prossionais, pacientes e suas famílias e a populaoem geral.

O contexto e os objevos da avaliao de umatecnologia determinam os métodos ulizados e a extensoe abrangência da avaliao. O escopo, o po, detalhamentometodológico e esmavas a serem desenvolvidasnas avaliações em saúde variam consideravelmente,dependendo, entre outros fatores, dos recursos disponíveis,urgência, horizonte temporal e principais interessados nosseus resultados.

Mostra-se fundamental deixar explícito o contexto

que orientou a avaliação, para que os leitores e usuários daavaliao possam vericar se o seu resultado, o produto,é relevante para suas questões. A descrição do contextodeve ser parte essencial dos relatórios de avaliações detecnologias em saúde, contribuindo para a explicitao dasquestões que orientaram a sua realização.

A perspecva a ser adotada em uma avaliao detecnologias deve reer os objevos especícos dos atoresque organizam, nanciam e ulizam a avaliao. Agênciasregulatórias nacionais necessitam de avaliações dasegurana, eccia, efevidade e eciência de tecnologiasem saúde na perspecva da sociedade. Hospitais e outrasinstuiões de ateno à saúde necessitam avaliaõesque apoiem os processos de aquisio, invesmento, edecisões relacionadas ao gerenciamento de tecnologiasna perspecva instucional. Associaões prossionaisnecessitam avaliaões de tecnologias que contribuampara decisões na organização dos cuidados de pacientes.


h d l õ l õ d l úd



7170

Companhias de seguros se interessam por avaliações quepossam apoiar a decisões sobre cobertura e reembolso deprocedimentos, etc.

Os custos e benecios a serem calculados e/ou esmados dependem da perspecva adotada naavaliação. Por exemplo, o administrador de um hospitaldeseja avaliar uma tecnologia como parte dos elementosa serem considerados para a aquisição de uma tecnologia,considerando os custos nanceiros diretos e suacontribuio para a capacidade de gerao de renda para ohospital. Por outro lado, um gestor local estará preocupadocom as implicaões da nova tecnologia sobre a distribuiodos recursos e a sua eciência alocava, o atendimento àdemanda, os custos sociais, etc.

O escopo das avaliações de tecnologias em saúdecompreende um conjunto de propriedades, atributos e

impactos das tecnologias:o Propriedades técnicas;

o Segurana clínica/efeitos adversos;

o Eciência;

o Ulidade;

o Qualidade;

o Atributos ou impactos econômicos;

o Impactos sociais, legais, écos e/ou polícos.

As avaliações de tecnologias em saúde e principais etapas para a sua realização

A ATS constui-se em um campo de conhecimentose prcas essencialmente muldisciplinar. Quatroprincipais campos de conhecimento e pesquisa aplicada,e os pesquisadores que nelas atuam, têm contribuído

para o desenvolvimento das ATS: (i) as ciências polícas,(ii) as pesquisas clínicas, laboratoriais e epidemiológicasna medicina e saúde; (iii) a economia, e (iv) as ciênciassociais e humanas. As ciências polícas contribuem para acompreenso das ATS enquanto parte das polícas sociais,econômicas e da saúde. A produo cienca na reamédica e da saúde contribui como conhecimentos essenciaispara o estudo dos problemas de saúde potencialmenteimpactados pelas novas tecnologias. A economia contribuicom os conhecimentos necessários para a compreensão

do contexto macroeconômico e organizacionais e teoriase métodos para os estudos de custos necessários para asavaliaões econômicas. Os componentes écos e culturaisnas ATS necessitam do aporte de conhecimentos e métodosdas ciências sociais e humanas para a sua adequadaapreenso. De acordo com a INAHTA para que as ATSpossam ser completas elas necessitaro das contribuiõesde todos esses campos de conhecimentos e estratégiasmetodológicas. (VELASCO-GARRIDO et al., 2008)

Dada a diversidade de atributos e objevos quepodem ser considerados, as avaliações de tecnologiasem saúde apresentam grande diversidade metodológica,contudo alguns passos bsicos devem ser consideradospelas organizações e pesquisadores responsáveis pelasavaliaões: (GOODMAN, 1998)

o Idencao das tecnologias candidatas e oestabelecimento das prioritrias;


E i d bl li d C i á i d l d d l i



7372

o Especicao do problema a ser avaliado;

o Determinação do cenário da avaliação;

o Recuperao das evidências disponíveis;

o Obteno de dados primrios (se necessrio);

o Interpretao das evidências obdas;

o Síntese das evidências;

o Apresentação dos resultados e formulação derecomendações;

o Disseminação dos resultados das recomendações;

o Monitorar o impacto.

Etapa 1 - Idencação das tecnologias candidatas a

avaliações e estabelecimento das prioridades.

Em virtude da limitação de recursos, a maioria dosgovernos enfrenta diculdades para acompanhar o ritmo deintrodução de novas tecnologias de saúde no mercado. Istoé especialmente verdadeiro em países em desenvolvimento,onde os recursos para a avaliação de tecnologias em saúdesão ainda mais limitados. A priorização dos temas paraas avaliações tornou-se assim uma parte importante dosprocessos da ATS.

A maioria das organizações responsáveis pelarealização das avaliações adota critérios para a seleção dostemas prioritários. Alguns exemplos de critérios de seleçãoque podem ser usados para estabelecer prioridades deavaliao so:

o Ônus elevado de morbidade e ou mortalidade;

o Grande número de pacientes afetados;

o Custo unitário ou agregado elevado da tecnologiaou do problema de saúde;

o Exigências públicas ou polícas;

o Necessidade de tomar deciso para reembolso.

No Reino Unido, o Naonal Instute for Health andClinical Excellence (NICE), agência pública responsvelpela produo de recomendaões para decisões sobreincorporação de tecnologias (“health technologyappraisals” ) no país, refere priorizar as tecnologias combase no Naonal Instute For Health And Care Excellence(2015):

– Impacto da nova tecnologia nos recursos do NHS;

– Importância clínica e políca;

–Presena de variaões inapropriadas na prca;

– Fatores potenciais que afetem a oportunidade daorientação proposta;

– Probabilidade da orientao ter impacto na saúdepública e qualidade de vida, reduo de iniquidade em saúdee na oferta de programas e intervenções de qualidade.

No Canadá, a Canadian Agency for Drugs andTechnologies in Health (CADHT), agência pública que produzrecomendações para os gestores nacionais, regionais e locais

sobre incorporao de tecnologias de saúde nos sistemasde saúde refere as seguintes dimensões na priorização dosestudos: (OXMAN; GUYATT, 1993)

– Carga da condição de saúde para qual a tecnologiase desna.

– Disponibilidade de tecnologias alternavas;

– Impacto clínico potencial da tecnologia;


Impacto econômico potencial da tecnologia; Etapa 3 Determinação do cenário da avaliação



7574

– Impacto econômico potencial da tecnologia;

– Impacto oramentrio potencial do nanciamentoda tecnologia;

– Disponibilidade de informaões recentes deavaliação da tecnologia.

Etapa 2 - Especicação do problema a ser avaliado.

Um dos aspectos mais importantes de uma avaliaçãoé a clara apresentao do problema ou questo orientadorado estudo. Ela condiciona todos os aspectos subsequentesda avaliação. O grupo responsável pela avaliação devecompreender a sua nalidade quem so os usuriospotenciais. As avaliaões envolvem a clara especicao

dos seguintes elementos:o O(s) problema(s) de saúde;

o Populao(ões) afetadas pelo(s) problema(s);

o A(s) tecnologia(s);

o Os prossional(is) de saúde envolvido(s);

o O(s) nível(is) de ateno do sistema de saúde(primário, secundário e terciário) afetado(s);

o As dimensões que sero avaliadas: segurana

(incluindo efeitos adversos), eccia, efevidade, eciência,acesso, equidade, etc.

Etapa 3 - Determinação do cenário da avaliação.

Diferentes fatores podem inuenciar na deciso dese realizar, ou não, a avaliação de uma tecnologia e na suaforma:

• Existem avaliaões semelhantes disponíveis?

• As alternavas metodológicas propostas so viveise vlidas?

• Se uma avaliao disponível necessitar ser atualizada,a organizao tem o tempo e experse necessrios pararealizar o estudo?

• Se a obteno de novos dados se faz necessria, aorganizao dispõe dos recursos nanceiros, organizacionaise humanos necessrios?

• Os sistemas, servios, prossionais de saúde e apopulao iro reconhecer a legimidade do estudo e dosseus resultados?

Etapa 4 - Recuperação das evidências disponíveis ou

obtenção de novas evidências.

Um dos grandes desaos para a realizao deavaliações de tecnologias em saúde é a recuperação das

evidências disponíveis e relevantes, os dados existentes naliteratura cienca e em outras fontes de informaões. Paratecnologias muito novas, esta informação pode ser escassae dicil de encontrar; para as tecnologias j disseminadas,pode ser profusa, dispersa e de qualidade variável.


Múlplas fontes devem ser consultadas para Etapa 5 – Coleta de novos dados (dados primários se



7776

Múlplas fontes devem ser consultadas paraaumentar a probabilidade de recuperar relatórios e argosrelevantes. As fontes que podem ser úteis para as avaliaçõesde tecnologias em saúde incluem:

– Bases de dados computadorizadas da literaturacienca publicada.

–Sistemas de informao com bases de dados clínicose administravos.

– Relatórios técnicos ociais, monograas,dissertações e teses.

– Referências incluídas em estudos, revisões e meta-anlises disponíveis.

– Relatórios e diretrizes clínicas das associaõesprossionais e das organizaões responsveis por ATSnacionais e internacionais.

Os principais pos de estudo nas avaliaões emtecnologias em saúde so:

o Estudos de conformidades técnicas.

o Anlises de contexto e de polícas.

o Estudos com dados primários oriundos de estudosexperimentais (ensaios clínicos controlados randomizadosortodoxos e pragmcos) e estudos observacionais (caso-controle, transversal e série de casos).

o Estudos que ulizam métodos integravos combase em dados secundrios (reviso e síntese da literaturacienca e/ou modelizaões matemcas de diferentespos com esmavas baseadas na literatura cienca,dados populacionais, epidemiológicos e de custos, opiniãode especialistas, etc.).

Etapa 5 – Coleta de novos dados (dados primários, senecessário).

Em algumas ocasiões as evidências existentes poderãono ser sucientes para prover as informaões necessriaspara a avaliação proposta, e novos estudos são necessáriospara gerar dados para aspectos parculares da avaliao.

No entanto, a possibilidade de empreender a busca eprodução de novos dados está sempre condicionada aosrecursos nanceiros e de tempo disponíveis.

Etapa 6 - Interpretação das evidências disponíveis.

Mostra-se um desao para toda avaliao aidencao dos achados essenciais das evidências

ciencas, a parr de estudos com abordagemmetodológica e qualidade variveis. Deve ser ulizado umenfoque sistemco para avaliar cricamente a qualidadedos estudos disponíveis. Em geral, a interpretao dasevidências envolve a seleo e a classicao dos estudos edas evidências.

Uma forma úl de sumarizar e indicar as qualidadesimportantes dos estudos disponíveis é organizar uma tabela,a tabela de evidências, com as seguintes informaões de

forma resumida: atributos dos delineamentos dos estudos,caracteríscas dos pacientes, resultados obdos com ospacientes e sumrios das estascas derivadas.

As informaões resumidas na tabela de evidênciaspermitem aos revisores comparar sistemacamenteos atributos-chave dos estudos e fornecem um retratoda quandade e qualidade da evidência disponível. Em


seguida é feita a graduação das evidências de acordo com Etapa 7 - Síntese das evidências



7978

seguida é feita a graduação das evidências de acordo como delineamento dos estudos de onde elas foram obdas:

I: Evidências obdas de pelo menos um ensaio controladorandomizado.

II-1: Evidências obdas de ensaios controlados norandomizados.

II-2: Evidências obdas de um estudo de coorte ou de caso-controle.

II-3: Evidências obdas de comparaões entre épocas elugares com ou sem intervenção.

III: Opiniões de autoridades reconhecidas, baseadas naexperiência clínica, nos estudos descrivos ou nos relatóriosde comitês de especialistas.

Posteriormente, a qualidade de cada estudo (validadeinterna) é avaliada de acordo com critérios previamenteestabelecidos para cada po de estudo, e as evidências soclassicadas nos seguintes níveis:

Boa – estudo atende sasfatoriamente a todos oscritérios especícos ao respecvo delineamento.

Razoável – estudo no atende sasfatoriamente pelomenos a um critério especíco ao respecvo delineamento,mas não apresenta falha metodológica grave conhecida.

Pobre – estudo possui pelo menos uma falha

metodológica grave conhecida ou acúmulo de falhasmenores que tornam os resultados do estudo inadequadospara a fundamentação de recomendações.

É importante que sejam explicitados no produtodas avaliações (relatórios, pareceres) os critérios e osprocedimentos ulizados para selecionar os estudosna revisão da literatura e como foram organizados einterpretados seus resultados.

Etapa 7 Síntese das evidências.

Sintezar as evidências, principalmente as obdasde revisões de literatura, tem sido um passo destacadoquanto ao desenvolvimento e ulizao de estratégiasmetodológicas, que buscam torn-las comparveis entresi. Os principais produtos em que são apresentados os

resultados de estudos de avaliações de tecnologias pelasorganizaões responsveis pela ATS so: pareceres técnico-ciencos, relatórios com ampla reviso sistemca daliteratura e eventualmente meta-análise, relatórios deavaliações tecnológicas e econômicas completas.

Os Pareceres Técnico-Ciencos (PTC) envolvem, viade regra, reviso da literatura menos extensa e abrangenteque uma reviso sistemca, sendo de execuo e elaboraomais rpidas e representando um relato sistemazado e

mais abrangente possível do conhecimento existente nestecontexto e horizonte temporal, para decisões a seremtomadas com urgência. (HIGGINS; GREEN, 2011)

As revisões sistemcas da literatura e eventualmeta-anlise têm por objevo idencar e organizartoda a evidência segundo critérios de elegibilidade pré-especicados, a m de responderem a perguntas especícas.So ulizados métodos explícitos para minimizar o risco deviés, proporcionando assim resultados mais conveis aparr dos quais é possível rar conclusões e contribuir para

decisões mais abrangentes e com menor grau de incerteza.(DRUMMOND et al., 2005; BANTA; ALMEIDA, 2009)

As avaliaões econômicas so um dos pos deavaliao tecnológica, em que se realiza anlise comparavaentre duas ou mais intervenões alternavas, comparandocustos e resultados obdos. Existem quatro metodologiasprincipais de avaliação econômica completa de programas


de saúde: anlise custo-minimizao (ACM), anlise custo- Etapa 10 - Monitoramento do impacto das recomendações.



8180

de saúde: anlise custo minimizao (ACM), anlise custoefevidade (ACE), anlise custo-ulidade (ACU) e anlisecusto-benecio (ACB). (ALMEIDA et al., 1987)

Etapa 8 - Apresentação dos resultados e formulação dasrecomendações.

A fora cienca e aceitao dos resultados erecomendações apresentadas nos pareceres ou relatóriosirão depender diretamente da qualidade dos dadosexistentes e do conhecimento produzido. Os usuários dasrecomendaões apresentadas em uma ATS devem entenderas bases para as recomendaões apresentadas, os limitesdo conhecimento produzido e compreender as escolhasmetodológicas adotadas no estudo e suas relações com ocontexto estudado.

Etapa 9 - Disseminação dos resultados das recomendações.

Os resultados podem ser apresentados em formatose eslos diversos, dependendo dos seus usurios potenciaise nalidade e dos meios disponíveis para divulg-los(por exemplo, relatório detalhado para pesquisadores eformuladores de polícas; pareceres técnico-ciencos

para gestores, guias de referência rpida para clínicos,etc.). A disseminação dos resultados deve fazer parte doplanejamento das avaliações e estar prevista no orçamento.

Etapa 10 Monitoramento do impacto das recomendações.

As avaliações e o monitoramento do impacto dasrecomendações produzidas pelas organizações responsáveispela ATS so ainda pouco frequentes, apesar da crescenteênfase que os órgãos governamentais, as seguradoras desaúde e as agências internacionais têm atribuído ao assunto.

As avaliaões de tecnologias buscam contribuirprincipalmente para as decisões de incorporação ecobertura nos sistemas de saúde. As avaliaões detecnologias têm sido mais numerosas para as tecnologiasde ateno terciria. Sendo assim, o impacto na perspecvada saúde populacional é, em geral, pequeno, essa é umadas principais crícas dos especialistas em saúde pública,mas o seu impacto sobre o cuidado e os custos de gruposespecícos de pacientes pode ser signicavo.

Desenvolvimento e implantação de agências de ATS eulização dos resultados de estudos de ATS na incorporaçãode tecnologias no SUS

No Brasil, a ATS foi discuda formalmente pelaprimeira vez em 1983, com a realizao de um seminrioem Brasília, fruto da parceria entre PAHO/WHO e governobrasileiro. Nesse encontro, foram abordados diversosaspectos da ATS: questões polícas, a eccia quesonvel

de vrias tecnologias em saúde, problemas de custos ecusto-efevidade e problemas relacionados à transferênciade tecnologias. No nal da década de 1980, iniciaram-seavidades de ensino e pesquisa em ATS de forma pontualem algumas instuiões universitrias. (NOVAES, 1991;SILVA, 1992; BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006)


A organizao da prca instucional de ATS no Saúde (NATS) em Hospitais de Ensino, em todas as regiões



8382

g pBrasil encontra-se fundamentalmente vinculada ao sistemapúblico de saúde. Nos úlmos anos, vrias iniciavas doMinistério da Saúde buscaram promover a ulizao deevidências ciencas nos processos de deciso polícasobre incorporao e ulizao de tecnologias no SUS.

Em 2004, foi criado o Departamento de Ciência eTecnologia do Ministério da Saúde (DECIT) e aprovadaa Políca Nacional de Ciência Tecnologia e Inovao emSaúde. Em 2005, foi criada a Coordenao Geral de Avaliaode Tecnologias em Saúde com a misso de implementar,monitorar e difundir a ATS no Sistema Único de Saúde(SUS). Em 2006, foi instuído o uxo para incorporaode tecnologias no SUS e foi criado o Bolem Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde (BRATS), coordenadopela ANVISA, com o propósito de informar sobre novastecnologias registradas no mercado brasileiro. Nestemesmo ano o DECIT passou a fazer parte da INAHTA, maiorrede mundial de cooperao em ATS. (BRASIL. MINISTÉRIODA SAÚDE, 2010a)

O DECIT, em parceria com a Financiadora de Estudos eProjetos (FINEP) do Ministério da Ciência e Tecnologia (MCT),promoveu cursos de Especialização e cursos de MestradoProssional em Gesto de Tecnologias em Saúde. Em 2008,foi formada a Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologiasem Saúde (REBRATS), como estratégia de aprimoramento

da capacidade regulatória do Estado, de denio decritérios de priorização e de diretrizes metodológicas paraestudos de ATS. (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010b)

Em 2009, foi aprovado pelo CNPq o nanciamento doInstuto Nacional em Ciência e Tecnologia em Avaliao deTecnologias em Saúde (IATS) com objevo de desenvolver,fomentar e disseminar a ATS no Brasil. Em 2010, foraminstuídos 24 Núcleos de Avaliao de Tecnologias em

( ) p , gdo País, como proposta de introduzir a cultura de ATS nesseshospitais e auxiliar o gestor hospitalar a tomar decisõesquanto à incluso e à rerada de tecnologias e seu usoracional. Em 2010, após um longo processo de elaborao ediscussão ampla como todas as instâncias interessadas, foipublicado pelo Ministério da Saúde a Políca Nacional de

Gesto de Tecnologias em Saúde (PNGTS), que se constuiem instrumento norteador para os atores envolvidos nagestão dos processos de avaliação, incorporação, difusão,gerenciamento da ulizao e da rerada de tecnologias noSistema de Saúde. (AUGUSTOVSKI et al., 2011) Em 2011, foirealizado o primeiro encontro do HTAi no Rio de Janeiro, emque houve grande parcipao de pesquisadores e gestoresbrasileiros.

Fluxo de incorporação de novas tecnologias no Sistema deSaúde do Brasil

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),criada em 1999, é a instância pública governamentalresponsvel pela regulamentao, controle e scalizao debens e servios que envolvam riscos à Saúde Pública, o queinclui todas as tecnologias previstas para serem ulizadasna ateno à saúde. Conceder registro dos produtos paraserem colocados no mercado é sua responsabilidade, bemcomo os cercados de boas prcas de fabricao, etapasiniciais para que tecnologias em saúde sejam consideradaspara incorporação no sistema de saúde.

Os preços dos medicamentos têm sido reguladosdesde 2000. As polícas de regulao so denidas pelaCâmara de Regulação do Mercado de Medicamentos,composto por cinco ministérios e liderado pelo Ministério daSaúde. A ANVISA, através do seu Núcleo de Assessoramento




Os processos têm sido considerados adequados Considerações nais



8786

pelas organizaões de ATS internacionais quando hindependência dos responsáveis pela realização dasavaliações, transparência e racionalidade nos critériosusados para julgar as evidências, bem como nas conclusõesdas avaliaões e recomendaões propostas, idencaodos membros dos comitês que aprovam as propostas nais

(“appraisal ”), linha do tempo explícita para realizao enalizao das avaliaões, oportunidade para contribuiodos stakeholders e regras claras para apelo das decisões.(NEUMANN, 2009)

Gestores do sistema de saúde entrevistados nosSimpósios Internacionais de Economia da Saúde de 2006 e2008, em So Paulo, referiram, no entanto, que os processosatuais, na prca, apresentam limitaões, mostrando-se instveis e incapazes de sasfazer as necessidades dosistema de saúde do Brasil. Os entrevistados mencionaramgoverno, academia e prossionais em saúde como as trêsprincipais instâncias a serem envolvidas nos processos, eeciência/efevidade, segurana e relevância da doença como as principais dimensões a serem consideradas nosestudos de ATS desenvolvidos. Os gestores sugeriramo desenvolvimento de processos de gesto da ATSdescentralizado e regionalizado com avaliações e decisõesseparadas para o sistema público e privado. (BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009)

A avaliao de tecnologias em saúde (ATS) tem sidoulizada nas decisões de incorporao dos sistemas desaúde públicos e privados. Muitos países têm aumentadoo invesmento em avidades relacionadas à ATS,principalmente no seu desenvolvimento metodológico.

O Brasil tem acompanhado essa tendência. A ATS podedesempenhar um papel mais importante no futuro. Porém,desaos precisam ser superados para que ela alcance seusobjevos.

Cooperação e comunicação entre os produtores,usuários e outros stakeholders mostram-se essenciaispara garanr a abrangência das avaliaões de um escopoampliado de tecnologias, reduzir duplicações e atrasos epromover o alinhamento das avaliações com as prioridades

em saúde.Para maior aceitao e uso apropriado da ATS, é

necessrio garanr processos transparentes e desenvolvera capacitação dos tomadores de decisão para interpretaro conhecimento produzido pelas ATS. O invesmento nacapacitao de prossionais que produzem as avaliaõesde tecnologias em saúde pode aumentar a qualidade e arelevância dos relatórios produzidos.

Estabelecer um programa de ATS efevo no Brasil éuma tarefa desaadora. Essa iniciava dever estar baseadano compromemento políco dos gestores do sistema desaúde em promover a produo e a ulizao dos resultadose recomendaões da ATS nos processos de deciso e ainsero ava dos pesquisadores em organizaões de ATSnacionais e internacionais.


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CAPÍTULO 3

AVALIAÇÃO DE SERVIÇOS DESAÚDE: A EXPERIÊNCIA DOQUALIAIDS1

Maria Ines Bastella Nemes, Elen RoseLodeiro Castanheira, Ana Paula Loch, Maria

Altenfelder Santos, Ana Maroso Alves, ReginaMelchior, Maria Teresa Seabra Soares de Brito

e Alves, Cáritas Relva Basso, Joselita Mariade Magalhães Caraciolo, Taanna MeirelesDantas de Alencar, Wania Maria do Espírito

Santo Carvalho, Ruth Terezinha Kehrig,Mariana Arantes Nasser, Felipe Campos Vale,

Juliana Mercuri, Renata Bellenzani, Marta

Campagnoni Andrade, Rachel Baccarini,Chizuru Minami Yokaichiya, Aline AparecidaMonroe, Angela Aparecida Donini

1 Agradecimentos: Os projetos da linha de pesquisa Qualiaids foramapoiados pela FAPESP, CNPq, Programa Estadual de DST e Aids de SoPaulo, Centers for Disease Control and Prevenon e Departamento deDST, Aids e Hepates Virais da Secretaria de Vigilância em Saúde doMinistério da Saúde. E aos gestores nacionais, estaduais e municipaisdo programa brasileiro de DST/Aids e, especialmente, às equipes dosservios do SUS que parciparam das avaliaões Qualiaids.


A implementação de serviços de assistência a pessoasvivendo com HIV (PVHIV) deu-se desde as primeiras

Denição da demanda, objevos e métodos da avaliaçãoQualiaids



9594

( ) prespostas do Estado brasileiro à epidemia, no início de1983, com a organizao do Programa Estadual de DST/AIDS de So Paulo, antes, portanto, do estabelecimentodo SUS. O Programa Nacional de Aids foi ocialmenteestabelecido em 1993. Desde os anos 1980, no Brasil e nospaíses desenvolvidos, a resposta à epidemia de Aids passoupor diferentes estratégias de prevenção e assistência, pormeio da incorporao de tecnologias que repercuramnas prcas de saúde em geral, tanto no âmbito das aõesde promoo e preveno como no âmbito da assistência.Entre as tecnologias incorporadas às prcas de saúdeestão, por exemplo, o aconselhamento, a redução de danos,a abordagem da sexualidade e a mudana nas prcas debiossegurana. A implantao de avaliaões dos servios deassistência a PVHIV também antecedeu à sistemazaode avaliaões na rede de servios ambulatoriais do SUS.Pensamos, assim, que o desenvolvimento de instrumentose as experiências de avaliações em HIV interessam a todosaqueles que atuam no campo da avaliação de serviços.

Tratamos neste texto do desenvolvimento da linhade pesquisa avaliava que vimos conduzindo desde 1998,e que denominamos de Qualiaids. Esta denominação foiadotada pelo nosso grupo em 2000, quando j realizadas asnossas primeiras pesquisas sobre a assistência prestada nosserviços do SUS a pessoas vivendo com HIV. Nesta época,

estávamos interessados em conseguir a adesão dos serviçosde HIV/Aids à avaliao da qualidade da organizao daassistência que conduzíamos. O termo “Qualiaids” fez partede uma espécie de “estratégia de markeng” que criamos,incluindo folders, palestras, entrevistas, e o logo queaté hoje ilustra nossos materiais. Como gostamos muitodesse logo, por tudo que representa para nossa equipe, oapresentamos no início do texto e terminaremos falandosobre ele.

Qualiaids

A linha de pesquisa iniciou-se em 1998, quando fomosconvidados pelos dirigentes do Programa Estadual de DST eAids de So Paulo para coordenar uma avaliao sobre aassistência ambulatorial. Um fórum com a equipe técnica

do programa estadual e os responsveis pelos 27 serviosque aderiram ao projeto decidiu que o objeto principalda avaliação seria a adesão dos pacientes ao tratamentoanrretroviral.

Para desenhar os objevos e métodos da avaliao,o primeiro atributo que procuramos levar em conta foi ode esclarecer e entender melhor que po de necessidadeestava gerando a solicitao. Nessa época, j conrmramosna prca que as avaliaões em saúde com maior potencialde repercussão são as que, a par de outros requisitos,

respondem a alguma demanda bem constuída por partede uma instuio. (NEMES, 2001) Foi possível percebernas discussões com os gerentes dos serviços, o desejo deque a avaliao representasse também uma possibilidadede reexo para prossionais e gerentes do Programasobre os servios de assistência. Ainda que esta demandafosse genérica, baseada em noões pouco denidas de“efevidade”, mostrava a disposio dos prossionais deque a avaliação, para além de medir a adesão, pudessetambém avaliar os servios. Assim, a ampliao do foco da

avaliação, com a consequente agregação de metodologias,também se impunha.2

2 Esta avaliação dos serviços do Estado de São Paulo gerou o primeiroestudo nacional abrangente que esmou a adeso ao tratamentoanrretroviral. (NEMES, 2001) Nesta e em produões posteriores(NEMES; CARVALHO; SOUZA, 2004; NEMES, 2009), permanecemosavaliando a taxa de adesão e sua relação com a qualidade organizacionaldos serviços.




e écos, isto é, o plano proposivo de uma interveno ouprograma, buscam conformar o trabalho concreto mediante

A assistência em HIV diferenciou-se tecnologicamentetanto dos programas que entendiam a assistência como



9998

p ga assuno de nalidades e da ulizao de instrumentosde trabalho. Na operao do trabalho, esses valores soreconstruídos nas prcas assistenciais concretas. Quantomais coerente for a ação assistencial operada nos serviçoscom o plano proposivo do programa, melhor ser suaqualidade. Em outros termos, o trabalho de boa qualidadeé o que objeva em tecnologias assistenciais os valores doplano proposivo do programa. (NEMES, 1996)

Assim, para nos aproximarmos das prcasassistenciais concretas, buscamos reconhecer asespecicidades da assistência no programa de Aids, a parrda arculao de dois planos: o do reconhecimento de suasproposiões éco-normavas (plano proposivo) e o domodelo tecnológico concretamente operado nos serviços(plano operavo).

Na sua implantao, o programa brasileiro de Aidsexpressava necessidades, prcas e valores sociais queemergiram no contexto brasileiro nas úlmas décadas,tais como a importância crescente da autonomia dosindivíduos, das frentes de luta em defesa da cidadania,da organização social de diferentes grupos de defesa deminorias. A assistência aos que vivem com HIV se instuiunesse contexto como um direito. (GRANGEIRO; LAURINDO-SILVA; TEIXEIRA, 2009; GRUSKIN; TARANTOLA, 2012;TEIXEIRA, 1997)

É possível armar que o principal sendo programáco da assistência em HIV/Aids no Brasil, desdesua emergência até recentemente, foi o de representar adefesa de princípios écos – o direito à cidadania e o acessouniversal à assistência. Essa marca esteve presente desde oinício da epidemia, apesar da baixa especicidade e eccialimitada das medidas terapêucas dos primeiros anos, emantém-se até hoje no plano proposivo do programa.

tanto dos programas que entendiam a assistência comoinstrumento de controle epidemiológico, tal como nosprogramas sanitrios mais clssicos dos anos 1960-70 (NEMES, 1993; MERHY, 1985) quanto da assistênciaambulatorial no programca, tal como desenvolvidatradicionalmente em ambulatórios de especialidades

clínicas ou mesmo em servios de ateno primria.

O desao de traduzir tecnologicamenteos compromissos écos e polícosassumidos pelo programa colocou, paraas prcas assistenciais, tensões que,embora no sejam exatamente própriasda assistência à Aids, so ampliadas porsuas especicidades. Especialmenteaquelas relacionadas às caracteríscas daAids como objeto das prcas de saúdee às caracteríscas do exercício dessasprcas. As formas de transmisso da Aidse sua dinâmica epidemiológica colocam emfoco aspectos muito ínmos do codianoda vida privada, parcularmente aquelesrelavos ao exercício da sexualidade,arculando-os a outras questões ecomportamentos que envolvem valoresmorais diversos, como o uso de drogasou a morte, conformando um mosaicode dimensões da vida fortementeesgmazadas e representadas pelo

próprio esgma da doena. As aõesde assistência, ao se defrontarem coma evidente complexidade desse objeto,são chamadas a expor um conjunto delimites e contradições geralmente nãoevidenciados, ainda que presentes noconjunto das prcas instucionalizadasde assistência à saúde. (NEMES et al.,2004, p. 313)


Essas tensões se ampliaram com as caracteríscasassumidas pela epidemia no nal dos anos 1990: a expanso

dia ou atenção domiciliar) ou de outras especialidadesmédicas e de outros prossionais além dos preconizados



101100

p p pnumérica e espacial dos casos novos, (SZWARCWALD etal., 2000) a cronicao dos casos decorrente da maiorsobrevida (MARINS et al., 2003) e a concentrao emgrupos populacionais como o de homens que fazem sexocom homens. (GRANGEIRO et al., 2010)

O principal componente da assistência, o acesso livre euniversal ao tratamento especíco, tem sido regido desde oinício por normas clínicas que se renovam sistemacamentee por normas administravas para distribuio e dispensaode medicamentos. O programa introduziu na assistência, jános anos 1990, novos disposivos tecnológicos tais como oaconselhamento para a testagem de HIV, o acolhimento depacientes e o apoio à adeso ao tratamento. Estabeleceuincenvos nanceiros para municípios prioritrios visandoà formao de equipes mulprossionais e à oferta

extensiva de treinamento. O discurso incorporou a noçãode vulnerabilidade, (AYRES et al., 2003) bem como ossímbolos de linguagem “desesgmadores” e a ênfase nasnormas relavas ao respeito, sigilo e à condencialidade.(PAIVA; ZUCCHI, 2012)

Para a organização da assistência o programanacional deniu como diretrizes a instalao de serviosambulatoriais especializados em unidades do SUSpreexistentes, com equipes mulprossionais compostas

por médico (clínico-geral ou infectologista), enfermeiro,psicólogo ou assistente social e farmacêuco, retaguardalaboratorial e relacionamento com as Unidades Bsicasde Saúde. (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998; 2001)Respeitando estas diretrizes e a realidade dos serviçosinstalados à época, optamos por no considerar comoatributos de qualidade as caracteríscas de porte: númerode pacientes acompanhados, presença no próprio serviçode outras modalidades assistenciais (tais como hospital-

p ppelo programa.3 Consideramos assim que certo nível dequalidade deve ser prerrogava de todos os servios, emque pesem suas diferenas regionais e instucionais.

Essa opção foi coerente com o pressuposto do direitoà universalidade do acesso às técnicas de diagnósco e

terapêuca, um importante diferenciador da respostabrasileira à Aids e que representou enorme conquista.A realizao desse princípio também valorizou aindamais a necessidade da objevao de outros princípios,especialmente a integralidade, da qual a qualidade é parteessencial. (AYRES; PAIVA; FRANçA JR., 2012)

Embora fundamentais, os atributos descritos no planoproposivo do programa eram insucientes para guiar aavaliao das aões efevamente operadas em servios

to disntos, instalados em diferentes épocas e que, aotempo do desenvolvimento do Qualiaids, já chegavam acerca de 500 em todo o país. Nessa perspecva, tornava-se necessrio denir qual seria o “padro esperado”, ouseja, qual a melhor qualidade possível de ser alcanadapelos servios em seu codiano de trabalho. Dissemos quea prca dos servios é operada com base em diferentesgraus de aproximao entre o projeto proposivo esua concrezao operava. Realizao operava esta,determinada, em úlma instância, no apenas pelos

compromissos écos e proposiões tecnológicas, mastambém pelos determinantes históricos e sociais a que estsubmedo o conjunto das prcas de saúde. Qual seria,ento, a qualidade que poderíamos esperar?

3 Ressalte-se, porém, que esta opo no exclui a possibilidade destascaracteríscas de inuenciar a qualidade, deslocando-as, assim, daposio de atributos para a de potenciais fatores explicavos. (NEMESet al., 2009)


As análises qualitavas para denir o perl tecnológicogeral dos serviços e construir critérios e indicadores de

Quadro 1: Exemplos de caracteríscas do perltecnológico da assistência ambulatorial a PVHIV no SUS,



103102

qualidade

Para reconhecer quais as caracteríscas deniriamo “melhor possível” dentro do modelo assistencialprevalente nos servios, ulizamos o estudo qualitavo em

profundidade que conduzimos em cinco servios, em 1998(CASTANHEIRA; CAPOZZOLO; NEMES, 2000), escolhidospela equipe gestora do Programa Estadual de DST/Aids deSo Paulo, como servios sem problemas graves em relaoa recursos humanos e sicos e com acesso regular aosrecursos bsicos para o tratamento da Aids.

O estudo permiu caracterizar a assistênciacomo um modelo de transição tensionado entre doismodos de organização polares. De um lado, um modelofrequentemente observado à época em ambulatórios

de especialidade e servios de ateno primria do SUS:uxograma assistencial burocrazado, oferta quase exclusivade consultas médicas, apoio desintegrado e inespecícode outros prossionais e, de modo geral, atendimentosimpessoais centrados em aspectos biológicos. (DALMASO,1994; MENDES-GONçALVES, 1994)

De outro lado, um modelo mais próximo das inovaçõespropostas no plano éco-normavo do programa: atenomulprossional, apoio à adeso ao tratamento, cuidado

especial com o sigilo e a condencialidade.Esse modelo “tensionado” foi tomado como o perl

tecnológico da assistência em HIV como mais abstrato deoperação de todos os serviços (Quadro 1).

g1998

• Acolhimento a pacientes novos conduzidopor prossionais de diversas formaões.

• Avidades focadas na adeso ao tratamento(grupos de adesão, consulta de enfermagem

quando da introdução ou mudançade esquema anrretroviral, consultafarmacêuca, planejamento de aões entrevrios prossionais).

• Convocao seleva de pacientes faltosos aoseguimento por meio de autorização prévia.

• Dispensação de medicamentos sem consultamédica para casos estáveis.

• Reconhecimento por parte dos prossionaisde conitos écos e da insuciência dasabordagens tradicionais.

•

Poucos mecanismos de integração e apoiotécnico à equipe.• Reduzida capacidade de escuta com

desvalorizao de “falas impernentes”.• Irregularidade de espaos colevos para

discusso do trabalho.• Trabalho médico de grande especicidade

clínica.• Encaminhamentos “automcos” para

psicólogo e assistente social.• Desconhecimento do trabalho “do outro”.• Centralização dos atendimentos em geral

em aspectos biológicos.• Atuao restrita e inespecíca dos

técnicos e auxiliares na recepção e demaisatendimentos.

I n o v a ç ã o t e c n o l ó g i c a




Triagem com

(connuao)Quadro 2: Indicadores da qualidade da organização da assistênciade serviços de atenção a PVHIV, segundo padrões denidos para



107106

5. Acesso aalternavasassistenciais

Oferta avade alternavasassistenciais,tais como:atendimentomulprossionalconjunto, gruposcom diferentes

temas e posde abordagem,discussões emsala de espera,entre outros.

Oferta limitada dealternavas, comcobertura restrita.

Ausência deoferta.

6. Dispensao demedicamentos

Orientaçãoindividualizada,com discussãodetalhadado uso dosmedicamentos.

Entrega demedicamentoscomesclarecimentossobre a receita.

Entrega demedicamentos,sem nenhumaabordagem.

7. Apoio à adeso

Retorno entre 7e 15 dias apósa introdução deTARV e ofertade avidadesde apoio, comogrupos de adesão.

Retorno entre 7e 15 dias apósintrodução deTARV.

Retorno de ronaou oferta isoladade grupo de baixaabrangência.

8. Triagem decasos “extras” (nãoagendados)

Triagem comacolhimentoe orientaçãoresoluva, comatendimentomédico dademanda clínica

sempre quenecessário.

Triagem comatendimentomédicodependentede vaga ouencaminhamento

para serviço deurgência.

Agendamentoe/ouencaminhamentopara outro serviço

9. Abordagem dosparceiros

Orienta a vindados parceirosà unidade eoferece apoioà abordagem,retomando aquestão noseguimento.

Recomenda ocomparecimentodos parceiros.

Aborda a parr dademanda ou demodo inadequado(com ameaçase pressões paraconvocação).

10. Abordagemdos “pacientesdiceis”*

So connentese buscamalternavasde apoio eencaminhamento.

Reconhecem oproblema e soconnentes.

Não reconhecemo problema,acham que nãohá o que fazer ouexcluem essespacientes.

11. Abordagemsobre sexo seguro,

concepção econtracepção

Orientao avasobre sexo seguro,

concepção econtracepção.

Orientao sobresexo seguro derona, e sobreconcepção econtracepçãoconformedemanda.

Dispensação depreservavos comorientação de uso.

cada um dos níveis de qualidade em escala decrescente, entre 1e 3, 2001

(connuao)

INDICADORES DEORGANIZAÇÃO DA

ASSISTÊNCIA

Nível 1 Nível 2 Nível 3






Experiência dos pesquisadores da equipe queatuavam como prossionais da assistência em HIV/Aids;

Quando o teste diagnósco do HIV é oferecido nesseserviço, a orientação e o aconselhamento pré-teste são



113112

Diretrizes e recomendaões relacionadas àassistência em Aids do programa nacional de Aids e deórgãos internacionais do campo, tais como a UNAIDS ePAHO;

Literatura indexada internacional e nacional.4

Desde o início, nossa preocupao esteve voltadapara a ulidade do quesonrio para a equipe doserviço. Mais do que “apenas” julgar a organização local,ambicionvamos que a equipe “se reconhecesse” naorganização. Assim, optamos por um formato diferentedo usual em avaliações de redes extensivas de serviços.Usualmente, os indicadores de qualidade são julgados porum padrão dicotômico, isto é, o serviço tem ou não tem

um dado padrão esperado (standard ). Assim, por exemplo,o indicador da OMS sobre aconselhamento pré-teste deHIV estabelece que o aconselhamento deva ser conduzidopor prossional capacitado e em ambiente que assegureprivacidade. (WHO, 2004)

Construímos cada indicador na forma de uma questode múlpla escolha na qual cada alternava descrevesseum processo possível de ocorrer no servio, expressandoo grau de efevao da norma para aquele componente dotrabalho. Assim, para o exemplo anteior, a formulao da

primeira verso do Qualiaids teve o seguinte formato:

4 A literatura especíca sobre assistência em HIV/Aids se limitavabasicamente à avaliao da eccia de medicamentos. Estudosavaliavos sobre outros agravos nos ajudaram do ponto de vistametodológico.

realizados:

(1) Em grupo por prossional de nível médio (auxiliar/técnico).

(2) Em grupo por prossional de nível universitrio.

(3) Individualmente por prossional de nível médio (au-xiliar/técnico).

(4) Individualmente por prossional de nível universit-rio.

(5) O aconselhamento no é realizado.

(6) O teste no é oferecido nesse servio.

Essa construo nos pareceu também maiscompavel com as caracteríscas da assistência em HIVà época que uniam a heterogeneidade instucional e deporte dos serviços, um reduzido número de diretrizes deprocesso e a ainda pequena prca de ateno em HIV/Aids. Essas caracteríscas reforaram a opo de construirapenas questões com resposta objeva. Nenhuma questodo Qualiaids é opinava ou solicita alguma autoavaliao.

O “quesonrio-zero” foi analisado por dois gruposde discussão com experts que debateram a completudee a aplicabilidade das questões. Os grupos, o primeiro

composto por gerentes de servios ambulatoriais egestores municipais de Aids, e o segundo, composto porcoordenadores dos programas estaduais e equipe técnicado programa nacional, contribuíram principalmente paraa alteração da redação de várias questões e para nosassegurar da validade de face do quesonrio.




Recurso com Dispensação de ARV

(conclusão)Quadro 4. Exemplo de atribuição de valor para o critériode acesso e orientação da medicação anrretroviral nastrês dimensões avaliadas (recursos, assistência e gerência),



117116

1

R

Recursodisponível cobrenecessidademínima.

Dispensação deARV no máximoaté 15 dias após aprescrição.

A

A avidadeé executadaem váriosmomentos doatendimento.

O uso de ARV éorientado/abordadonos atendimentosmédicos, dostécnicos deenfermagem e nafarmácia.

G

A gestãoviabilizainstrumentoscontroladoresda dispensaçãode ARV porpaciente.

O controle dadispensação deARV é realizadopor meio de livrode registro e/ouplanilha manuscritacom o nome dopaciente e data de

recebimento.

2

RRecurso coma prondoadequada.

Dispensação de ARVno mesmo dia após aprimeira prescrição.

A

A avidade estorganizada demodo a permiruma atençãointegral.

O uso de ARVé abordado na

consulta médica,nos atendimentosdos técnicos deenfermagem ede farmácia, emconsultas individuaise/ou em grupode prossionaisde nível superior,como enfermeiros efarmacêucos.

G

A gesto omizainstrumentospara omonitoramentoda dispensaçãode ARV porpaciente naequipe.

O controle dadispensação de ARVé realizado por meiode Ficha eletrônicade cadastroindividual, cominformaões sobreesquema terapêucoe data da rerada e/ou pelo SICLOM *

Fonte: Qualiaids 2001/2002.# ARV: medicamentos anrretrovirais.* O SICLOM (Sistema de Informao e Controle de Logísca deMedicamento) estava nesse período em processo de implantao.

três dimensões avaliadas (recursos, assistência e gerência),Quesonário Qualiaids, 2001

(connuao)

Valor

atribuídoDimensão

Critério do

indicadorExemplo


Para analisar a validade do quesonrio estruturadoem relao à avaliao qualitava, convidamos os 27servios que nham parcipado da avaliao qualitava a

primeiras abordagens qualitavas (1998), a avaliaoqualitava (1999-2000) e a construo do quesonrioestruturado nal, o Qualiaids (2000-2001). A Figura 1



119118

q p p qresponder o quesonrio estruturado, todos os serviosresponderam. As variveis resultantes das respostas àsquestões indicadoras de qualidade constuíram o conjuntode dados que foi submedo à anlise descriva e à técnicade agrupamento pelo método das k-médias, objevando aformação de grupos heterogêneos entre si e homogêneosinternamente. A técnica uliza a soma das distânciasdo valor de cada varivel em relao à média alcanadanaquela variável pelo conjunto dos serviços respondentes.Os agrupamentos resultantes foram comparados com os daavaliao qualitava. A Tabela 1 mostra as compabilidadesentre ambas.

Tabela 1: Nmero de serviços segundo compabilidadena classicação de qualidade obda nas metodologiasqualitava (quali) e quantava (quan), 2000

Agrupamentos Nº de Serviços

Quali 1 Quan 1 5

Quali 2 Quan 2 7

Quali 3 Quan 3 4

Quali 1 Quan 2 3

Quali 2 Quan 1 4

Quali 3 Quan 2 4

Total 27

No se esperava, evidentemente, compabilidadetotal. As metodologias so bem diversas. Houve, entretanto,coincidência em 16 dos 27 servios e as 11 discrepânciasaconteceram apenas entre níveis próximos.

Todo o processo de construo e validao doQualiaids durou cerca de três anos e compreendeu: as

, Q ( ) gadiante sinteza o processo.

Figura 1. Etapas da construção do Quesonário Qualiaids

O quesonrio nal Qualiaids aborda caracteríscasde estrutura e processo da assistência ambulatorialagrupadas em dimensões avaliavas compostas pordomínios. Os domínios reúnem indicadores de avidades e/ou recursos dos serviços que guardam consistência internaaceitável, o que permite analisá-los separadamente. Acomposio geral é a seguinte:




os conteúdos relacionados ao Qualiaids no website doprograma, incluindo os relatórios de aplicao de 2007 e de2010 e outros materiais informavos; além da organizao



123122

A aplicação nacional do Qualiaids, prevista para2005, foi adiada a pedido da coordenao nacional doprograma que a retomou em 2007, assumindo ocialmenteo Qualiaids como instrumento de avaliação do programa. Aaplicao foi repeda em 2010.

Embora sob a coordenao federal do programade Aids,5 todo o processo das aplicaões de 2007 e 2010deu-se em parceria com nossa equipe. Em ambas as

aplicaões, parcipamos das reuniões de apresentao dosistema com os coordenadores estaduais do programa (queatualizaram o cadastro anterior do Qualiaids e distribuíramlogin e senha para todos os serviços localmente); redigimos

5 O nível federal do programa, antes chamado de Coordenao Nacionalde DST e Aids passou a ser o Departamento Nacional de DST HIV/Aidse Hepates Virais, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério daSaúde.

dos bancos de dados e envio às coordenaões estaduais.

A Tabela 2 mostra as taxas de parcipao dos serviosnas três aplicações.6

Tabela 2. Serviços de assistência ambulatorial a pessoasque vivem com HIV/HIV/Aids, segundo ano de aplicaçãodo Quesonário Qualiaids. Brasil, 2001, 2007 e 2010

Parcipação dos serviços nas três avaliações Qualiaids

AnoServiços

cadastrados

Respondentes (analisados)a

N %

2001/2b 336 322 (322) 95,8 (95,8)

2007 636 504 (463) 79,2 (72,8)

2010 712 659 (641) 92,6 (90,0)

a Apenas servios com menos de 10% de missings para variáveisindicadoras de qualidade.

b Aplicao sob a forma de pesquisa em 7 estados brasileiros.

Após a aplicao de 2007, conduzimos, em 2008, duasgrandes ocinas de trabalho com todos os coordenadoresestaduais e de municípios maiores. Desenvolvemos nestasocinas um modelo pedagógico para exercitar a anlise dosbancos de dados locais resultantes da aplicao de 2007.Sabemos que o modelo foi replicado por coordenadoresem três estados, e que também orientou ocinas de anliselocais após a aplicao de 2010.7 No soubemos mais. No

6 A menor parcipao em 2007 deveu-se principalmente à queda deparcipao dos servios de So Paulo (de 99,4% em 2001/2 para 74,1%em 2007) e à baixa parcipao dos servios da regio Norte (41,4%).7 Ulizando os resultados do Qualiaids 2010 visitamos três servios


pudemos acompanhar as repercussões mais imediatas dasaplicações do Qualiaids, tampouco a coordenação nacionaldo programa teve esta possibilidade.

o padrão do Qualiaids”. Enm, com isso, aprendemos naprca que padrões de qualidade podem às vezes servir,por assim dizer, “para o bem e para o mal”.



125124

Contudo, revendo nossa experiência de convivênciaprossional com gestores do programa, podemos armarque o Estado de So Paulo tem ulizado o Qualiaids combastante frequência. Isto provavelmente se deve, em

grande parte, à proximidade que nossa equipe tem, desde1998, com os técnicos e dirigentes estaduais do programa.Desde a primeira aplicao em 2001, o programa estadualde So Paulo uliza os resultados do Qualiaids como uminstrumento de avaliação, capacitação e supervisão.

Também temos alguns registros anedócos: emvrias ocasiões, em palestras ou cursos para prossionaisdos servios de DST/Aids ou alunos de pós-graduao dosquais parcipamos em todo o Brasil, ouvimos falar doQualiaids como exemplo de avaliação “vivida” por eles,

antes, evidentemente, de nos idencarmos como seusdesenvolvedores. Soubemos também que, em 2009, acoordenação estadual do programa em Minas Geraispromoveu uma aplicação “extra” do Qualiaids em todosos servios; como no nham acesso de administradorao sistema, toda a aplicação e o cálculo das pontuaçõesforam feitas manualmente! Caso mais curioso foi o de umaprossional, gerente de um servio de Aids da regio Sul,que relatou ter sido “denunciada” ao Conselho Regional deMedicina por estar exigindo que os médicos que já haviamliberado os pacientes agendados do dia – e estavam apenasaguardando o momento “ocial” de deixar o servio –atendessem mais pacientes “fora de dia”, conforme “exige

de pequeno porte (menos de 100 pacientes) que obveram médiasdiferentes para uma avaliao qualitava comparava. Houveconcordância total entre as respostas ao Qualiaids e as obdas porentrevistas e observao. (BACCARINI, 2011)

Acreditamos que o Qualiaids pode ser visto comouma “história de sucesso” para o campo da avaliação deserviços no SUS. Alguns fatores nos parecem ter sido maisdeterminantes deste relavo sucesso. Do ponto de vista

metodológico, a abordagem de processos que descrevem ocodiano do trabalho, a existência de um nível aceitvel dequalidade para todos os pos de servios e a classicaonal em agrupamentos (e no em rankings). Do ponto devista políco-instucional, o apoio avo dos gestores detodos os níveis do programa. E, nalmente, mas no menosimportante, o fato de nunca ter havido nenhum po depremiao nem de punio conectada às respostas dosserviços.8

Em relao à contribuio para o campo da avaliao

dos servios do SUS, a abordagem metodológica doQualiaids baseou o desenvolvimento e validao doQuesonrio QualiAB, que avalia a organizao dos serviosde atenção primária (APS), aplicável a todos os seus arranjosorganizavos (po UBS e/ou ESF). (CASTANHEIRA et al., 2014;2011; 2009; ANDRADE; CASTANHEIRA, 2011) O QualiAB foiaplicado em 2007 e 2010 em servios de APS no Estado deSo Paulo. Em 2013, construímos e validamos um quadroavaliavo da dimenso “Saúde Sexual e Reproduva” pormeio da eleio e categorizao em domínios de questõesdo QualiAB.9 Como se verá adiante, esse quadro está sendo

8 Após o primeiro Qualiaids, em 2001, a equipe do programa nacionalchegou a cogitar a possibilidade de vincular o resultado do Qualiaids aalgum indicador do plano de ao e metas que viabilizava um incenvonanceiro a municípios prioritrios. Esta proposta nunca chegou a serdiscuda ocialmente no programa nem com nossa equipe de pesquisa.Nas aplicações seguintes isto não foi mais cogitado.9 NASSER. Avaliao na ateno primria paulista: aões incipientesem saúde sexual e reproduva,2015 (submedo à Revista de Saúde


ulizado no nosso novo modelo de avaliao do cuidadoem DST, HIV e Hepates Virais.

Modelos ainda em desenvolvimento são o

exposio sexual. Rezemos todo o caminho metodológicoulizado no desenvolvimento e na validao do primeiroQualiaids seguindo as diretrizes sintezadas no Quadro 5.



127126

Quesonrio QualiTB, de avaliao dos servios dereferência em tuberculose, j quase pronto para validao10 e o QualiNASF, de avaliao dos núcleos de apoio à saúdeda família, ainda na primeira etapa de desenvolvimento.11

A apreciação geral das avaliações Qualiaids mostraque o quesonrio manteve sua mais ambiciosa propostametodológica, isto é, a manutenção da potencialidadede discriminar a qualidade organizacional dos serviços aolongo do tempo. (CAMPBELL et al., 2003)

Por meio da anlise das k-médias, obvemos em2001/2 quatro grupos de qualidade, em 2007 seis grupose em 2010 cinco grupos. A proporo de parcipao nogrupo de melhor qualidade variou de 24% dos servios em

2001/2; 29% em 2007 e 33% em 2010. Enquanto a mximamédia obda em 2001/2 foi de 1,68 - 84% do padroesperado de 2 -, em 2010, felizmente, a mxima médiaobda foi de 1,93 - 97% do padro esperado. (NEMES et al.,2010; 2009)

Considerando que o carter incremental é um atributoessencial da noção de qualidade, iniciamos um novo projetode atualizao e revalidao do Sistema Qualiaids visando àelevao do padro esperado. O projeto também objevoua incluso de indicadores relavos a tecnologias recém-

incorporadas na ateno em Aids, tais como a prolaxia pós-

Pública).10 NEMES et al. Desenvolvimento e validação de metodologia deavaliação dos serviços do SUS de níveis secundário e terciário que

prestam assistência ambulatorial de referência a pessoas comtuberculose – QualiTB. Projeto de Pesquisa (mimeo), 2013.11 O desenvolvimento do QualiNASF compõe o projeto de FURTADO, J.P.

Avaliação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF . Projeto dePesquisa (mimeo), 2015.

Quadro 5. Diretrizes ulizadas na reconstrução do SistemaQualiaids

1. Manuteno das normas (valores écos e

técnicos do programa) e critérios (dimensões avaliavas:componentes do trabalho sensíveis e especícos para aavaliao) agrupados segundo as dimensões avaliavas daverso anterior (disponibilidade de recursos, organizaodo processo de assistência e gerenciamento técnico dotrabalho).

2. Revisão dos atuais e inclusão de novos indicadores,quando necessário.

3. Elevao possível do padro dos indicadores (nível

desejável de qualidade).

4. Aumento da padronização da pontuação dosindicadores (fórmulas para cálculo dos padrões)

5. Simplicao do quesonrio como um todo comreduo possível do número de questões.

6. Reviso das recomendaões com base nas normasprogramcas e na literatura.

Nessa reviso, consideramos também que todaa interface digital do sistema deveria ser redesenhada,tornando a interação usuário-interface mais amigável. Oquesonrio foi desenhado para que o preenchimentose torne mais dinâmico e os relatórios mais acessíveis einteravos. H agora opões de “baixar” os bancos geradospelas respostas e também é possível que o respondente


acesse direto na tela, por exemplo, as questões em quepontua “zero”, “um” e “dois”. Dentro desta seleção, ao clicarcada uma das questões, abre-se a sua correspondência

i d d õ P d i d i li d

Capacitação e experiênciados prossionais

2

(conclusão)



129128

no guia de recomendações. Podem ainda ser visualizadosos resultados por dimenso e domínios. O quesonrioQualiaids 2015 tem agora a seguinte estrutura (Quadro 6):

Quadro 6 - Dimensão, domínios e indicadores do novo

Quesonário Qualiaids, 2015

(connuao)

DIMENSÃO DOMÍNIO INDICADORES

ORGANIZAçãODO PROCESSO DE

ASSISTÊNCIA

Acolhimento de pacientesnovos

5

Avidades especícas deadesão ao tratamento

4

Organização geralda assistência deenfermagem

4

Organização geral daassistência de outrosprossionais

4

Organização geral daassistência médica

7

Organização geral dotrabalho

6

Orientações eaconselhamento

3

GERÊNCIATÉCNICA DO

TRABALHO

Comunicação e interaçãoserviço-paciente-comunidade

2

Coordenao do trabalho 11

Registros, Avaliação,monitoramento eplanejamento

8

DISPONIBILIDADEDOS RECURSOS

Capacitação e experiênciados prossionais

1

Disponibilidade deprossionais da equipe

mínima

5

Estrutura sica 2

Medicamentos, insumos,exames e referências

13

Total de indicadores 77


O novo Qualiaids no modelo atual de cuidado em DST HIV e

hepates virais

Di i i l d d

Brasil no nal de 2013, no mesmo ano em que EstadosUnidos e Frana o zeram. (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE,2014) Desde ento, a “cascata” (Figura 2) ou “connuo docuidado” em HIV um modelo que esma as quandades



131130

Dissemos que o principal sendo programco daassistência em HIV no Brasil, desde sua emergência atérecentemente, foi o de representar a defesa de princípiosécos – o direito à cidadania e o acesso universal àassistência. No nal dos anos 1990, o governo brasileiroestendeu o acesso livre e universal aos emergentesesquemas anrretrovirais potentes – corajosamente econtra a opinio da “comunidade internacional” à época.(THE WORLD BANK, 1997; PRAAG; VAN; FERNYAK; KATZ,1997) Os esquemas anrretrovirais potentes alteraramradicalmente a história natural da Aids, que passou a sertratada como um agravo “quase” crônico. (ALENCAR,2008) Dessa época para c, a políca internacional parao HIV/Aids mudou totalmente, o acesso ao tratamentofoi largamente ampliado em países pobres (UNHIV/AIDS, 2015), novos anrretrovirais surgiram e hoje ascombinaões de medicamentos permitem, para vriassituações, o tratamento com apenas um comprimido aodia. Ainda assim, a assistência e seu principal componente,o tratamento anrretroviral, permaneceram como um doscomponentes da atenção em HIV/Aids, ao lado – mas semintegração tecnológica – do componente da prevenção.

Esta situao comeou a mudar em 2011, quando dapublicao de ensaio que mostrou o benecio da introduo

precoce do tratamento para impedir a transmissão do HIVem 1763 casais soro discordantes. (COHEN et al., 2011) Esteestudo e vrios outros que se sucederam formaram a basedo novo modelo de atenção em HIV/Aids que entende otratamento anrretroviral como preveno (TasP: treatmentas prevenon). O “modelo TasP” prevê o tratamento detodos os infectados, independentemente de seu estadoimunitrio. Este protocolo foi ocialmente introduzido no

cuidado em HIV, um modelo que esma as quandadesde pessoas “perdidas” em todas as fases do cuidado emHIV/Aids, da infecção até a supressão da carga viral, temparametrizado a resposta ao HIV/Aids no Brasil e em muitospaíses do mundo. (MUGAVERO et al., 2013)

Figura 2. Cascata (ou connuo do cuidado) em HIV noBrasil, 2013

Fonte: Bolem Epidemiológico HIV-HIV/AIDS, Brasília, v. III, n. 1, p. 55,2014.

O uso de anrretrovirais “em conjunto com outrosmétodos, pode criar um círculo virtuoso: a ampliao da TARVpara pessoas infectadas reduziria, concomitantemente,

o número de eventuais transmissões, enquanto o uso deoutros métodos restringiria os indivíduos susceveis aoHIV na população.” (GRANGEIRO et al., 2015) Em 2014, noI Fórum Lano-Americano e do Caribe sobre o connuo daatenção em HIV, realizado na Cidade do México, o Brasile países da regio estabeleceram as chamadas metas“90/90/90”, posteriormente proposta globalmente, peloPrograma Conjunto das Naões Unidas sobre HIV/AIDS


(UNHIV/AIDS), como metas de cobertura da testagem e detratamento efevo. Com a “Estratégia 90/90/90” (90% daspessoas infectadas diagnoscadas, 90% tratadas e 90% comsupressoviral) seriaangidoomdosníveisepidêmicosde

h muito tempo mantêm alta cobertura de testagem etratamento anrretroviral mostrou que, após o declínioinicial, as taxas de incidência permaneceram elevadasou voltaram a crescer (WILSON 2012) Também no Brasil



133132

supresso viral), seria angido o m dos níveis epidêmicos deHIV/Aids até 2030. (UNAIDS, 2014a, 2014b) Adicionalmente,tem-se aumentado as evidências de estudo observacionaisque apontam a efevidade clínica (diminuio da incidênciade agravos) do tratamento precoce. (THE INSIGHT STARTSTUDY GROUP, 2015) Ainda, no parece haver maisdúvidas de que o uso de anrretrovirais antes e/ou depoisde relaões sexuais desprotegidas (PEP: prolaxia pós-exposio e PreP: prolaxia pré-exposio sexual) ofereceum alto grau de proteção na transmissão sexual do HIV.(GRANGEIROet al., 2015)

Todas essas modicaões nos zeram, em 2012,reconstruir a “teoria do programa” que ulizamos paraas avaliaões em HIV/Aids. Hoje, é possível armar que o

sendo programco da assistência é tanto o do direitohumano à assistência quanto o potencial impacto colevona transmisso da doena na sociedade. Neste sendotecnológico, o programa de HIV/Aids se aproximou de“velhos” programas de saúde pública como os de tuberculosee hanseníase, nos quais o tratamento medicamentosoprecoce é o principal componente.

Para além do evidente benecio da possibilidade delonga sobrevida às pessoas que vivem com HIV, h outrasvantagens na congurao bem mais programáca da

atenção em HIV/Aids. A mais importante dessas vantagensé a ampliao da possibilidade de exercício da integralidade.Esta assuno, entretanto, precisa ser (re) construída. Aalta eccia da terapia anrretroviral e os bons resultadosclínicos obdos tanto no tratamento quanto na prevenono podem levar à presuno de consequente impactono declínio das taxas de incidência. Estudo em países que

ou voltaram a crescer. (WILSON, 2012) Também no Brasilobservam-se taxas crescentes de incidência a parr de2011. (GRANGEIRO; NEMES; CASTANHEIRA, 2015)

Assim, se tomarmos o “connuo do cuidado”

como um modelo de cuidado em um sendo de fato programáco – isto é, o que integra ações individuais ecolevas e que compreende a assistência como instrumentoclínico e epidemiológico –, no é possível ulizar apenaso diagnósco dos infectados como ponto de pardapara orientar o programa de atenção. Por esta razão,“reconstruímos” o modelo do connuo do cuidado paraincluir as etapas “anteriores” ao seguimento ambulatorial:as da promoo à saúde e da preveno especíca.Coerentemente com a proposta de oferecer tratamento

para todos os infectados, colocamos o tratamento “antes”da retenção. Considerando, ainda, a crucial importância daadesão ao tratamento, introduzimos esta etapa logo apósa do tratamento. (GARDNER et al., 2011) Outra importantemodicao foi a incluso do programa das Hepates ViraisB e C, respeitando similaridades entre a história natural dasdoenas e as demais DSTs e em consonância com a polícabrasileira de integrao do cuidado a estes agravos.

A Figura 3 sinteza o modelo que tem orientado,desde 2012, a nossa abordagem12 para a avaliação e

monitoramento dos serviços de saúde que integram oprograma de ateno em DST, HIV/Aids e Hepates Viraisque, respeitando nossa tradição “Quali” denominamos deQualiRede DST/HIV/HV (Figura 3).

12 Testamos a aplicabilidade deste modelo entre 2013-2015 atravésdo Projeto QualiRedeHIV (PPSUS-FAPESP12/51223-7), que testou ummétodo de apoio à implementao da rede em DST/HIV em uma regiode saúde do Estado de São Paulo.


Figura 3. Modelo QualiRede do connuo do cuidado emDST, HIV/Aids e Hepates Virais.

O modelo completo – modelo lógico do programa –explicita processos e resultados, indicadores de avaliaçãoe monitoramento, bem como os registros necessrios paraobtê-los Os indicadores de processos sero provenientes



135134

obtê los. Os indicadores de processos sero provenientesdas respostas dos servios às versões 2015 do QualiABe doQualiaids. Os de resultados e impactos, dos sistemas SUSepidemiológicos e clínicos. O modelo visa apoiar gestorese prossionais na qualicao dos servios das redes de

cuidado locais em DST, HIV e Hepates Virais, desde aatenção primária até a hospitalar.

Para terminar, falamosdo logo do Qualiaids comoprometemos no início deste texto.Para entender melhor nossamovao em “encomendar”um logopo to pouco populare inteligível (como nos armaram amigos publicitrios),

ser preciso rearmar que gostamos muito de trabalharcom avaliao de servios de saúde. Sobretudo porque opotencial éco da avaliao é muito visível; senmo-nosmuito felizes quando conseguimos que nossas abordagenscontribuam com algo para melhorar o cuidado em saúde.Tentamos sempre lembrar, porém, que a avaliao, mesmoa “melhor avaliação do mundo” consegue apenas espelharo trabalho. O trabalho é vivo, humano. Os avaliadores sópodemos oferecer um espelho, o menos “míope” possível,para ajudar os trabalhadores de saúde a “olharem” seu

trabalho. Por isto inventamos este logo que representa amelhor qualidade verde-amarela dos nossos serviços, asolidariedade vermelha aos que vivem com Aids e, o maisimportante, a palavra Aids espelhada, “naquele” nossoespelho, aquele do qual ambicionamos uma “aceitvel”acuidade.


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CAPÍTULO 4

AVALIAÇÃO ECONÔMICA EMSAÚDE

Patrícia Coelho de SoárezHillegonda Maria Dulh Novaes

Introdução

Atualmente a ateno à saúde é pracada numa épocade recursos nanceiros limitados e cada vez mais reguladosno setor saúde. Por outro lado, as necessidades e desejosda populao so sempre crescentes. Dada à escassez derecursos, é preciso então fazer escolhas. Neste contexto,a avaliao econômica em saúde surgiu com o objevo deorientar essas escolhas de forma transparente, organizada e

sistemca. Tem sido cada vez mais ulizada para informaras decisões sobre alocao de recursos no setor saúde.

Os primeiros estudos foram realizados há cinquentaanos, quando foram publicados argos pioneiros discundoquestões teórico-conceituais, como, por exemplo, o de AlanWilliams. (WILLIAMS, 1974) Até o momento, a maioria dasavaliações econômicas foi direcionada a medicamentos etecnologias médicas inovadoras como parte de estudos


de avaliações de tecnologias em saúde. Contudo, háum crescente interesse em explorar a aplicação dessaferramenta a um leque mais amplo de intervenções desaúde, incluindo programas de saúde pública (TRUEMAN;ANOKYE 2013) e serviços de atenção primária (MCBRIEN;

No setor saúde, novos medicamentos, procedimentose exames diagnóscos so incorporados de formaacelerada, muitas vezes antes da comprovação da suasegurana, eccia e efevidade. E, muito frequentemente,essas tecnologias no so substuvas ao contrrio



149148

ANOKYE, 2013) e serviços de atenção primária. (MCBRIEN;MANNSl, 2013)

H uma grande produo cienca na literaturainternacional e um número crescente de publicaõesnacionalmente. Dessa forma, é de fundamental importânciaque os gestores do sistema de saúde possam ler, entender,interpretar e aplicar adequadamente os resultados dasavaliaões econômicas no planejamento de polícas emsaúde, regulamentao e processos de deciso sobreincorporação de novas tecnologias, de forma a propiciarefevidade, eciência e equidade ao sistema de saúde.

Este capítulo é uma introduo à avaliao econômicaem saúde, apresentando os conceitos-chave e pos de

avaliação econômica; discute o desenvolvimento do campoda avaliao econômica e sua instucionalizao na tomadade deciso no Brasil; e naliza com o estudo de caso dosestudos de custo-efevidade para incorporao de novasvacinas no Programa Nacional de Imunização (PNI).

Avaliação econômica em sade

O crescimento exponencial dos gastos em saúde,especialmente a parr da década de 1980, tem contribuídopara o aumento do interesse por estudos de avaliaçãoeconômica. Embora as novas tecnologias no possam serconsideradas como o único fator, elas têm sido apontadascomo as principais responsáveis pela elevação dos gastosem saúde.

essas tecnologias no so substuvas, ao contrrio,geralmente so acumulavas (por exemplo, a ulizao daressonância magnéca no substui o uso da tomograacomputadorizada nos exames diagnóscos). (VIANNA;

CAETANO, 2005)

O desenvolvimento e a incorporao connua denovas tecnologias nos sistemas de saúde exercem umaenorme presso nos oramentos públicos, e uma quandadecrescente de recursos deve ser desnada ao setor saúdepara oferecer o mesmo perl de atendimento à populao.Essa situao tem levado à necessidade de realizar escolhasentre diferentes tecnologias a serem incorporadas, o queesmula a busca pela eciência na alocao de recursos no

setor saúde.A avaliação econômica não pode ser considerada

como a única base para formulao de polícas, éimportante ressaltar que ela é apenas um dos componentesque parcipam dos complexos processos de deciso nagestão de sistemas de saúde. Outras dimensões, alémda técnico-cienca, possuem grande importância nosprocessos decisórios. Entre elas podemos citar os interessespolícos e econômicos, as questões écas, de equidade eas preferências da sociedade em questão.

A ulizao da avaliao econômica pode ser maisrelevante para pessoas diretamente envolvidas no processode tomada de deciso sobre a alocao de recursos paraprogramas de saúde, incluindo formuladores de polícaspúblicas, gestores e clínicos. Porém, todos os prossionaisde saúde têm um papel fundamental na prestação doscuidados de saúde e decisões baseadas em avaliaões




interveno que custasse até R$81.000 (3 x R$27.000) seriaconsiderada custo-efeva.

Estudo recente da Universidade de York quesonao uso dessa recomendao da OMS por no se basear

li ã d d id d l d

universal de vacinao para rotavirus) signica a perda deoportunidade de ulizar esse mesmo recurso para nanciaroutra tecnologia (por exemplo, um programa de vacinaçãopara dengue).

d úd ê é d d d



153152

na avaliação do custo de oportunidade, resultante dalimitao de recursos. A abordagem da OMS baseia-se naaspirao, na disponibilidade para pagar dos sistemas desaúde. Sua ulizao no é necessariamente consistentecom a melhoria da saúde da populao, porque no reeteo custo de oportunidade que é imposta aos sistemas desaúde. Para o Brasil, foi esmado um limiar de US$3,210a US$10,122 ajustados pelo poder de paridade de compra(cerca de R$12.840 a R$40.488), bem inferior aos valoresrecomendados no limiar da OMS (1-3 PIB per capita,R$27.000 a R$81.000). (WOODS et al., 2015)

Na avalição econômica há dois conceitosfundamentais: custo de oportunidade e eciência. O

“custo de oportunidade” baseia-se nos princípios daescassez e escolha. Dada a escassez (ou seja, não existemrecursos sucientes para atender a todos os desejos deuma sociedade) em sistemas de saúde com nanciamentopúblico, onde os recursos so limitados, nem todas asintervenões disponíveis podem ser oferecidas paratodos os que precisam ou desejam essas tecnologias. Associedades devem fazer escolhas, e, no caso da atençãoà saúde, essas opões incluem quais programas de saúdeserão implementados e quais serão negados.

O custo de oportunidade de programas de saúde sãoos benecios associados àqueles programas que no foramescolhidos. É o valor que atribuímos à melhor alternavaa que renunciamos ao ulizar o recurso na alternavaescolhida. A deciso de ulizar um recurso para nanciardeterminada tecnologia (por exemplo, um programa

Na rea da saúde, eciência é uma medida de quantobenecio para a saúde é produzido para um dado custo.Dois pos de eciência so muitas vezes considerados:eciência técnica e alocava. Eciência técnica mede o grauem que os resultados de saúde em um grupo especícode pacientes são maximizados com um dado conjuntode recursos. Por outro lado, a eciência alocava tentamaximizar os resultados da saúde em diferentes populaçõesde pacientes, escolhendo entre os diversos programasexistentes.

É preciso saber o po de questo (técnica ou alocava)que o gestor procura responder para selecionar o po deavaliação econômica mais adequado.

Tipos de avaliação econômica

As avaliaões econômicas so classicadas em doispos: parciais e completas. As diferenas entre elas esto:(1) na existência de comparao entre as alternavas e (2)no método de mensuração das consequências (Quadros 1e 2).


Quadro 1. Caracteríscas das avaliações econômicas emsade. Custos e consequências são examinados?

Não Sim

Análises parciais

Algumas análises apenas descrevem as consequênciasde uma alternava (por exemplo, descrevem os resultadosde um único serviço ou programa de saúde) sem efetuar



155154

Não

Examinasomenteconsequências

Examinasomentecustos

Avaliações Parciais AvaliaçãoParcial

Descrição deresultados

Descriçãode custos

Descriçãode custos-resultados

Sim

Avaliações ParciaisAvaliaçõesCompletas

Avaliações deeccia ouefevidade

Análise decustos

Análisede Custo-minimização(ACM)

Análisede Custo-efevidade(ACE)

Análisede Custo-ulidade(ACU)

Análisede Custo-benecio(ACB)

Fonte: Adaptado de Drummond et al. (2005).

de um único serviço ou programa de saúde) sem efetuaruma comparao com outras alternavas, so anlisesdescrivas das intervenões e seus desfechos (descrio deresultados). Outras análises descrevem somente os custos

de uma alternava e so chamadas de descrio de custos.A maioria dos estudos de custo de doença (“cost of illness”)ou carga de doena (“burden of illness”) se enquadra nessacategoria. Quando os custos e consequências de um únicoserviço ou programa são descritos, a avaliação é chamadade descrição de custos-resultados.

Aquelas que comparam às consequências de duasou mais intervenções, mas sem considerar os seus custos,desnam-se à avaliao de sua eccia ou efevidade.Quando somente os custos de duas ou mais alternavassão comparados, sem levar em conta suas consequências,trata-se de uma anlise de custos. Esses pos de avaliaõeseconômicas são considerados avaliações parciais. Apesarde no fornecerem dados sucientes sobre a(s) eciência(s)da(s) alternava(s) analisada(s) para a tomada de decisono setor saúde, elas constuem etapas importantes de umaanálise econômica completa.

Quando a análise apenas apresenta uma lista doscustos e consequências das alternavas comparadas, ela é

chamada de análise de custo-consequência. Na literatura,no h um consenso quanto à classicao desse po deanálise. Alguns autores a consideram como uma varianteda anlise de custo-efevidade. Na anlise de custo-consequência, no é fornecida uma medida síntese deeciência como a razo de custo-efevidade incremental.Com base nas informaões apresentadas, é o tomador dedecisão quem deve fazer a escolha de alocação de recursos.

E x i s t e c o m p a r a ç ã o e n t r e d

u a s o u m a i s a l t e r n a v a s ?


Análises completas

Existem quatro metodologias principais de avaliaçãoeconômica completa de programas de saúde: anlise decusto-minimizao (ACM), anlise de custo-efevidade

análise econômica permite a comparação de programas ouintervenões em saúde aplicadas a diferentes problemas,porém com desfechos semelhantes. Por exemplo, pode-se comparar o número de vidas salvas com a realizaçãode cirurgias cardíacas com o número de vidas salvas com



157156

( ),(ACE), anlise de custo-ulidade (ACU) e anlise de custo-benecio (ACB). O objevo comum a todas elas reside naavaliação da oportunidade e da adequação da intervenção

ou programa, com base na comparao entre os custos desua implementao e os benecios derivados da mesma. Asquatro formas de análise mencionadas avaliam os custos deum programa de maneira tradicional, ou seja, em unidadesmonetárias; por outro lado, a diferença crucial entre elasconsiste na forma como os benecios ocasionados pelosprogramas são medidos, em unidades naturais (ACM, ACE eACU) ou em termos puramente monetários (ACB).

Análise de custo-minimização é o po de anlise deduas ou mais intervenções que apresentam os mesmosdesfechos em saúde. Como as alternavas so igualmenteefevas, a anlise tem por objevo idencar a alternavade menor custo. Análise de custo-minimização raramenteé encontrada na literatura, pois a situação de ser relevantecomparar duas intervenções que apresentem exatamenteas mesmas consequências é incomum.

Análise de custo-efevidade é o po de anliseeconômica mais encontrada na literatura. Nesta análise ointeresse recai sobre a avaliao de alternavas que tenham

consequências ou desfechos de interesse semelhantes.Estas alternavas podem diferir na extenso desse efeitoe/ou nos seus custos. As unidades de desfecho quepodem ser empregadas nas anlises de custo-efevidadeso muitas, entre elas podemos citar: números de casosevitados, número de vidas salvas por intervenção, númerode casos corretamente diagnoscados, etc. Este po de

ga adoo de uma lei que obrigue o uso de capacete porciclistas.

Análise de custo-ulidade é o po de anlise quecompara duas ou mais alternavas baseando-se no valorque a sociedade ou o indivíduo atribuem a um determinadodesfecho de saúde. Os desfechos são mensurados em“ulity” em uma escala de 0 (representando morte) a 1(saúde perfeita) e podem ser baseados em instrumentosque mensurem qualidade de vida. A unidade de desfechomais empregada para a medida da consequência ouefeito nas ACU é o “Quality-Adjusted Life-Year” (QALY).A vantagem desta medida é que ela consegue combinarsimultaneamente a reduo de morbidade (ganhos emqualidade de vida) com a redução de mortalidade (ganhosem quandade). Este po de anlise econômica permitea comparao de intervenões desnadas a diferentesproblemas de saúde. Por exemplo, pode-se comparar onúmero de QALYs ganhos com um medicamento oncológicocom o número de QALYs ganhos com um Programa dePromoção da Saúde.

Análise de custo-benecio é o po de anliseeconômica que compara duas ou mais alternavas, medindo

os desfechos em saúde e os custos em termos monetários.Esses valores so atribuídos com base em valor de mercado,opinio de prossionais e preferências sociais. Entretanto,existe muita diculdade para se atribuir valores monetriosa determinados efeitos e condições de saúde, como, porexemplo, o valor da vida. Os métodos aplicados para este mso bastante complexos e vrios fatores podem inuenciar


as esmavas. Por essa razo, esta anlise tende a ser maiscontroversa e menos ulizada. No entanto, a ACB é a maisapropriada das anlises quando o formulador de polícastem uma perspecva mais ampla e est preocupado comas possíveis mudanas que um projeto de saúde possa

Desenvolvimento do campo de avaliação econômica noBrasil

Nas úlmas três décadas, uma grande quandadede estudos na área de economia da saúde foi realizada no



159158

provocar no bem-estar social. É também a metodologiade escolha quando existe a preocupao com eciênciaalocava e comparaões intersetoriais.

Quadro 2. Caracteríscas das avaliações econômicas emsade

Tipo deavaliação

CustoMedida de consequência

(desfecho)

Parciais - Descrevem ou avaliam somente os custos ou asconsequências

Análise deefevidade /ecácia

Unidades naturais (vidassalvas, casos evitados, etc.)

Análise de CustoValormonetário

Completas – Avaliam os custos e as consequências

Custo-minimização

Valormonetário


Custo-efevidade

Valormonetário


Custo-ulidadeValormonetário QALY, HYE, DALY

Custo-benecioValormonetário

Valor monetário

QALY: Quality-Adjusted Life-Year; HYE: Healthy Year-Equivalent; DALY:Disability-Adjusted Life-Year.

país. Vianna sistemazou a evoluo da produo ciencaem economia da saúde publicada no Brasil de 1986 a 1995.(VIANNA, 1998) Em 2000, Saes analisou as publicaões no

período de 1989 a 1998 e relatou que os estudos de avaliaoeconômica representavam 42,5% das publicaões da reade economia da saúde no Brasil. (GONSALEZ SAES, 2000)Em 2007, Andrade avaliou a produo cienca brasileiraem economia da saúde no período de 1999 a 2004, eencontrou que 38% dos trabalhos desenvolviam anlise decusto em saúde e 7% anlises de custo-efevidade e custoda doença. (ANDRADE et al., 2007) O Brasil foi apontadocomo o país da América do Sul que mais publicou estudos deavaliação econômica. (IGLESIAS et al., 2005; AUGUSTOVSKI

et al., 2009)Estudo recente de reviso sistemca da literatura

mostrou que a publicao na rea de Avaliao Econômicano Brasil iniciou na década de 1980 e alcanava até 2013,535 argos. Houve um crescimento signicavo no númerode estudos publicados ao longo do tempo. Observou-se umpequeno crescimento no nal da década de 1990, mas aparr de 2007 ocorreu o grande crescimento, 358 (67%)dos 535 argos foram publicados após esse ano. A maioriadesses estudos era de avaliações econômicas parciais (n= 338, 63,2%). A parr de 2008, o número de avaliaõeseconômicas completas tornou-se mais próximo ao dasparciais. (DECIMONT et al., 2014) (Figura 2)


Figura 2. Distribuição das publicações em AvaliaçãoEconômica em Sade, segundo po de estudo, Brasil,1980-2013.

evidência econômica como parte do processo de tomadade deciso em precicao, reembolso ou orientaõesociais sobre o uso de novas tecnologias em saúde. Porexemplo, Bélgica, Finlândia, Noruega, Canadá, Portugal,Suécia, Holanda e Reino Unido. (BEUTELS et al., 2008)



161160

Fonte: Decimoni et al. (2014).

A academia foi a instuio do primeiro autor em 65%dos argos publicados, seguida pelas organizaões de saúde(19,7%), organizaões de administrao pública (5,7%),

empresas de consultoria (4,4%) e indústria farmacêuca oude equipamentos (1,8%). Dos 350 argos produzidos pelaacademia, 184 (52,5%) foram realizados em universidadesdo Estado de So Paulo e 77 (22%) foram realizados porautores ligados à Universidade de So Paulo. (DECIMONI etal., 2014)

Avaliação econômica e sua instucionalização na tomadade decisão

A avaliao econômica em saúde tem parcipado deforma crescente nas decisões sobre nanciamento de novastecnologias pelos sistemas de saúde. Em 1993, a Austrlia foio primeiro país a exigir evidência de custo-efevidade comoparte obrigatória do processo de deciso de nanciamentode medicamentos. Atualmente, muitos outros paísesadotam a mesma políca e exigem requerimento formal da

Algumas agências internacionais de avaliaçãotecnológica (como o NICE, do Reino Unido, PharmaceucalBenets Advisory Commiee – PBAC –, da Austrlia eCanadian Agency for Drugs and Technologies in Health – CADTH –, do Canad) exigem revisões sistemcasda literatura econômica relevante para os processos deavaliao e formulao de polícas de saúde pública.(ANDERSON, 2010)

Para que a avaliação econômica seja de alta qualidade,e possa fornecer informao úl, relevante e oportuna aostomadores de deciso, deve ser baseada em rigorososmétodos analícos. Atualmente, encontram-se disponíveis

inúmeros guidelines para avaliação econômica (CANADIANAGENCY FOR DRUGS AND TECHNOLOGIES IN HEALTH, 2006;CHILVERS; SMITH., 2009; INSTITUTE FOR QUALITY ANDEFFICIENCY IN HEALTH C, 2009; HEALTH INFORMATIONAND QUALITY AUTHORITY, 2010; NATIONAL INSTITUTEFOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE, 2013; DRUMMOND;JEFFERSON, 1996) e reviso sistemca desses guidelines.(WALKER et al., 2012) O primeiro guideline nacional foipublicado em 2009, (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE,2009) atualizado em 2014 (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE,

2014) e, recentemente, um estudo nacional propôs umroteiro de anlise críca da avaliao da qualidade dosestudos de avaliao econômica. (SILVA et al., 2014) Essesguidelines esmulam o uso de uma abordagem consistentetanto na condução da análise como na apresentação dosresultados das avaliações. Alguns itens são consideradoschaves e o leitor críco deve consider-los na interpretao


das avaliações econômicas. O Quadro 3 apresenta odetalhamento desses itens.

Quadro 3. Elementos das avaliações econômicas em sade

(connuao) 5. Tipo deanálise

Relacionado ao desfecho principal escolhidono estudo: se for desfecho clínico, custo-efevidade; se for medida subjeva (porexemplo, anos de vida ajustado pela

(connuao)



163162

Desenho deestudo

Descrição / Recomendação

1. Pergunta doestudo

Incluindo informao sobre as tecnologiasem saúde avaliadas, a população que faráuso delas, o po de anlise e a perspecvado estudo.

2. Populaodo estudo

Descrição detalhada do grupo de pacientesa quem os resultados se aplicam. Podeser dividivido em subgrupos para abordara variabilidade do público-alvo. Incluiro porquê da escolha dos respecvossubgrupos.

3. Perspecvada análise

Ponto de vista de quem os custos serãomedidos. Por exemplo: Sistema de Saúdecom nanciamento público, do paciente, doplano de saúde, do serviço de saúde ou daSociedade.

4. Alternavas

comparadas

O conjunto de intervenções em estudo.Todos os comparadores clinicamenteaceitáveis que podem ser inseridos nacapacidade tecnológica do local-alvo devemser incluídos, e se eles no esto incluídos,

as razões para a sua omissão devem serclaramente indicadas. É adequado incluirum comparador “não fazer nada” se algunspacientes na prca de rona no recebemcuidados especícos para o problema.

análiseeconômica

exemplo, anos de vida ajustado pelaqualidade), custo-ulidade; se for beneciomonetrio, custo-benecio; se no houverdiferença em desfecho, custo-minimização.

6. Horizontetemporal

Tempo durante o qual os custos e beneciossão medidos. Explicar porque esse tempo éadequado.

7. Taxa dedesconto

Efeitos para a saúde e os custos futuros sãoavaliados em termos atuais, considerandoo momento diferente em que os beneciosmédicos são provisionados e os custossão incorridos. Geralmente são usadastaxas de 3 a 6%, nas diretrizes brasileiras érecomendada a taxa de 5%. Relatar a taxa

escolhida para os efeitos e custos e juscarporque é apropriada.

Coleta dedados

8. Fonte(s)

paraesmavas deefevidade

Esmavas baseadas em estudos únicosou esmavas baseadas em síntese daliteratura.

Quando for baseada em um único estudo,descrever completamente as caracteríscas

do estudo e porque ele foi uma fontesuciente para os dados de efevidadeclínica.

Quando baseada em síntese da literatura,descrever os métodos ulizados para aidencao de estudos incluídos e síntesede dados de efevidade clínica.


D i d f h f li d

Esmavas baseadas em estudo único ouesmavas baseadas em modelos. Quandofor baseada em um único estudo, descreveros métodos de invesgao primria ou

(connuao)Quadro 3. Elementos das avaliações econômicas em sade

(connuao)

Desenho deestudo




165164

9. Medidade desfechoprimária paraa avaliaçãoeconômica

Descrever quais desfechos foram ulizadoscomo a medida(s) do benecio naavaliação econômica e sua relevância parao po de anlise realizada. Sempre quepossível, usar desfechos clínicos nais:QALYs, mortes, acidente vascular cerebral,infarto do miocárdio, em vez de resultadosintermediários, como a redução da pressãosanguínea ou a reduo do colesterol.

10. Métodospara valoraçãodos estados

de saúde

Descrever a população e os métodos usadospara obter as preferências pelos estadosde saúde. Os QALYs e outras medidas combase em preferências podem ser calculadosa parr de medidas diretas (“standard

gamble”, “me trade-o”, escala visualanalógica) ou medidas indiretas, sistemas demulatributos (EuroQol-5D, Quality of Well-Being Scale, Health Ulity Index, SF-6D).

11. Fonte(s)

paraesmavas derecursos

Esmavas baseadas em estudo único ouesmavas baseadas em modelos. Quandofor baseada em um único estudo, descrevercompletamente as abordagens ulizadaspara esmar o uso de recursos relacionadoscom as intervenões alternavas. Descreveros métodos de invesgao primria ou

secundria para idencar cada item derecurso.Quando for baseada em modelos, descreverabordagens e fontes de dados ulizadospara esmar a ulizao de recursos nosestados de saúde do modelo. Descreveros métodos de invesgao primria ousecundria para idencar cada item derecurso.

12. Fonte(s)

paraesmavas decustos

g psecundária para valorar cada item derecurso em termos de sua unidade de custo.Descrever eventuais ajustes feitos para

aproximar ao custo de oportunidade.Quando for baseada em modelos, descreverabordagens e fontes de dados ulizadospara esmar os custos associados com osestados de saúde do modelo. Descreveros métodos de invesgao primria ousecundária para valorar cada item derecurso em termos de sua unidade de custo.Descrever eventuais ajustes feitos paraaproximar ao custo de oportunidade.

13.Métodos demensuraçãodos dadosde custos(quandadese unidades)

Informar o método de custeio ulizado

para esmar os custos: Macrocusteio ouTop down (“de cima para baixo”, a parrde bases de dados nacionais, bancos dedados de seguradoras ou planos de saúde),Microcusteio ou Boon-up (“de baixopara cima”, com base em pronturiosmédicos, inquéritos, entrevistas), ou mistos,combinao dos dois métodos anteriores.

14. Modelode análise de

decisão

Descrever e juscar o po especíco demodelo ulizado (rvore de deciso, modelode Markov, modelo de simulação de eventos

discretos, etc.). Fornecendo uma gura paramostrar a estrutura do modelo.


A áli

usuário do estudo. Há muitas situações em que as avaliaçõeseconômicas podem auxiliar os tomadores de decisão(CANADIAN AGENCY FOR DRUGS AND TECHNOLOGIES INHEALTH, 2006):

• Decisões em vrios níveis de governo ou órgos

Quadro 3. Elementos das avaliações econômicas em sade

(conclusão)

Desenho deestudo




167166

Análise einterpretaçãodos resultados

15. Anlise desensibilidade

Usada para considerar a incerteza dosparâmetros em um modelo ou paraidencar lacunas na evidência disponível.Os clculos so repedos substuindo umagama de valores plausíveis para um ou maisparâmetros. Se os resultados permanecemconsistentes, a análise é consideradarobusta.

16. Anliseincremental

Relatar para cada alternava comparada, osvalores médios das principais categorias decustos e desfechos de interesse esmados,bem como a média das diferenas entreos grupos de comparação. Se for o caso,apresentar a razo de custo-efevidadeincremental (RCEI). A RCEI pode nãoser aplicável quando uma intervenção édominante ou dominada.

Fontes: Reviso sistemca dos checklists da AHRQ (WALKER et al.,2012), Checklist CHEERS (HUSEREAU et al., 2013) e o estudo de McBriene Manns (2013).

Para os interessados em obter mais informaõessobre como desenvolver estudos de avaliao econômica,sugerimos a leitura dos livros de Gold et al. (1996) eDrummond et al. (2005; DRUMMOND; MCGUIRRE, 2001)

Além disso, para que ela possa efevamente serulizada na tomada de deciso, deve ser equilibrada eimparcial (convel), transparente e acessível ao leitor ou

administravos (por exemplo, secretarias municipaise estaduais de saúde, hospitais, planos de saúde) parananciar uma tecnologia, servio ou programa de saúde;

• Decisões de preços por órgãos reguladores dogoverno e fabricantes de tecnologia;

• Guidelines de prca clínica;

• Prioridades para o nanciamento de pesquisa porparte dos governos e pesquisa de empresas de base;

• Vigilância pós-comercialização e atualizações deinformaões econômicas baseadas no uso da tecnologia no“mundo real”.

Avaliações econômicas podem fornecer informaçõesvaliosas para aqueles que tomam decisões sobre a alocaode recursos de saúde limitados. Em parcular, avaliaõeseconômicas podem ser usadas para idencar intervenõesque contribuem de forma posiva para a saúde dapopulao, disnguindo-as daquelas que no representambom invesmento do recurso disponível. Além disso, asavaliaões podem ser ulizadas em conjunto com outrasabordagens, tais como anlise de impacto oramentrioe anlise marginal para ajudar a denir prioridades.(DONALDSON; MOONEY, 1991; MITTON; DONALDSON,2004a, 2004b; RUTA et al., 2005)

Existem preocupaões sobre a adequao dasavaliações econômicas para a tomada de decisão. A falta detransparência em alguns estudos de avaliação econômica,quanto à iseno dos seus nanciadores e realizadores


e consequentes decisões metodológicas, pode levar ainterpretação inadequada dos resultados e lançar dúvidassobre a credibilidade da avaliao. (DRUMMOND et al.,2003) H também crícas com relao à divulgao e àoportunidade da informao produzida, embora essa crícanão seja exclusiva para avaliações econômicas (MCDAID et

como uma mudança no mix de drogas e outras terapiasusadas para tratar uma determinada condição de saúdeque ir afetar os gastos com essa condio. (MAUSKOPF etal., 2007)

A AIO pode ser independente ou fazer parte de



169168

não seja exclusiva para avaliações econômicas. (MCDAID etal., 2002) Problemas de conabilidade incluem a escolhainadequada dos pressupostos e métodos nas análises (por

exemplo, técnicas de extrapolação de dados) e limitaçõesdos métodos (por exemplo, consideração de custos indiretosrelacionados à produvidade perdida). (DRUMMOND et al.,2003; MCDAID et al., 2002; HILL et al., 2000)

As avaliaões econômicas so cricadas por nolevarem em conta a natureza dinâmica das condições,resultados e custos, e por no terem uma viso abrangentede todos os fatores que podem ter um impacto sobre o custo-efevidade de uma interveno, tais como a interao comprogramas existentes. Problemas relevantes incluem o uso

de comparadores inadequados, a falta de dados do “Mundoreal” na anlise, falta de anlise de subgrupo apropriada ea generalizao pobre dos resultados. (DRUMMOND et al.,2003; MCDAID et al., 2002)

As avaliações econômicas não analisam todas asimplicações econômicas de uma tecnologia como, emparcular, as consequências nanceiras das decisões.(DRUMMOND et al., 2003; HOFFMAN; GRAF VON DERSCHULENBURG, 2000) A anlise de impacto oramentrio

(AIO) fornece informaões complementares sobre asdespesas orçamentárias e questões de aordability ouviabilidade de nanciamento. A nalidade de uma AIO éesmar as consequências nanceiras da adoo e da difusode uma nova intervenção em saúde dentro de um cenáriode cuidados de saúde ou contexto de um sistema de saúdeespecíco, onde os recursos so limitados. A AIO prevê

uma avaliao econômica abrangente. Cada vez mais, osresponsveis pelas decisões de cobertura exigem que, juntamente com a ACE, seja apresentada uma AIO como

parte da solicitao de cobertura ou incluso de novastecnologias em listas de reembolso. Vrios países (Austrlia,Canad, Estados Unidos, Inglaterra e País de Gales,Espanha, Bélgica, França, Hungria, Itália, Polônia, Coreia doSul, Taiwan, Tailândia, Israel, Brasil e Colômbia) incluíram asolicitação de uma AIO para decisões locais ou nacionais decobertura ou reembolso. (SULLIVAN et al., 2014) A diretrizmetodológica para AIO de tecnologias em saúde nacionalfoi publicada recentemente. Para o seu desenvolvimento,foram consideradas as recomendaões da InternaonalSociety for Pharmacoeconomics and Outcomes Research(ISPOR) e foram revisadas as diretrizes de outros países.(FERREIRA-DA-SILVA et al., 2012)

A comparao de algumas caracteríscas da avaliaoeconômica e da análise de impacto orçamentário sãoapresentadas no Quadro 4.


Quadro 4 - Comparação entre avaliação econômica e daanálise de impacto orçamentário

AvaliaçãoEconômica

Análise de Impactoorçamentário

instuiões responsveis pelo processo de tomada dedeciso, as quais podem levar à interpretao inadequadadas avaliações. (HOFFMAN; GRAF VON DER SCHULENBURG,2000) Esses fatores ajudam a explicar por que avaliaõeseconômicas não têm sido usadas com mais frequência nasdecisões no setor saúde Além da ulidade potencial dos



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Questãoabordada

É um bominvesmento dodinheiro?

É vivel?

ObjevoEciência dasalternavas

Plano para o impactonanceiro

Desfechos emsade

Incluída Excluída

Medida

Custo adicionalpor unidade debenecio oudesfecho

Gasto total

Horizontetemporal

Geralmente maislongo (pode ser avida toda)

Geralmente mais curto(1-5 anos)

Fonte: Adaptado de Guidelines for the economic evaluaon of healthtechnologies: Canada. Oawa, 2006. (CANADIAN AGENCY FOR DRUGSAND TECHNOLOGIES IN HEALTH, 2006)

Para um maior detalhamento das etapasmetodológicas de um estudo de análise de impactooramentrio, consultar os princípios de boas

prcas publicadas pela Internaonal Society ForPharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR)(SULLIVAN et al., 2014) e as diretrizes metodológicas doMinistério da Saúde (2014).

Algumas barreiras impedem o uso de avaliaõeseconômicas na tomada de deciso, incluindo problemasde orçamento e falta de conhecimento econômico em

decisões no setor saúde. Além da ulidade potencial dosresultados de uma análise econômica, a sua realizaçãopermite sintezar conhecimentos sobre a epidemiologia

da doena sob estudo, seu impacto sobre o sistema desaúde (ulizao de servios e seus custos) e alternavastecnológicas de intervenção, de forma a oferecer aosusuários das informações uma forma estruturada de pensaras informaões úteis sobre as implicaões das decisões. Issopermite aos tomadores de decisão uma visão mais ampliadado impacto de uma tecnologia, e decisões mais explícitas etransparentes. O teste nal da avaliao é se de fato ela levaa melhores decisões em condiões de incerteza e contribuipara a ulizao mais efeva e eciente dos recursos.

A necessidade dos tomadores de decisão porinformaões econômicas mais completas é reeda nonúmero crescente de guidelines produzidos mundialmente.(HJELMGREN et al., 2001) No entanto, seguir as orientaõescondas nesses guidelines no eliminar a possibilidadede viés nas avaliações em virtude da dos julgamentos quepermeiam a condução dessas avaliações.

O Brasil tem procurado ulizar essa ferramenta deapoio à tomada de deciso para gesto racional do sistema

de saúde. Na Agência Nacional de Vigilância Sanitária(ANVISA), a Gerência de Avaliação Econômica de NovosMedicamentos tem ulizado conceitos de AvaliaoTecnológica e Econômica em Saúde para a tomada dedeciso sobre preo de novos medicamentos desde 2004.(AUGUSTOVSKI et al., 2011) Essa avidade foi regulamentadapela Lei Federal nº 10.742, que deniu normas de regulaodo setor farmacêuco e criou a Câmara de Regulao do


Mercado de Medicamentos (CMED), responsável peloscritérios para xao e ajuste dos preos dos medicamentos.(REPÚBLICA, 2003)

O Ministério da Saúde, por meio do Departamento deCiência e Tecnologia (DECIT), tem fomentado a realizao de

t d d li ô i D d 2006 DECIT t

No entanto, no período de 2012 a 2015, os relatóriosde recomendao da CONITEC se basearam em estudosmais restritos, do po descrio de tecnologia e anlisespreliminares de impacto orçamentário. Entre as tecnologiasrecomendadas para incorporação, apenas 11,1%apresentaram uma avaliação econômica completa com o



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estudos de avaliao econômica. Desde 2006, o DECIT temdesenvolvido diretrizes metodológicas para a elaboraode revisões sistemcas e estudos de avaliao econômica

e tem colaborado com a Comisso de Incorporao deTecnologias do Ministério da Saúde (CITEC) na avaliaode incorporação de novas tecnologias pelo Sistema Únicode Saúde (SUS). (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006a,2006b, 2008) No período de 2008 a 2010, foi produzido umtotal de 103 estudos para auxiliar as decisões no âmbito daCITEC. Em relao ao po de estudo, houve predominânciade Nota Técnica de Reviso Rpida (36/103) e ParecerTécnico-Cienco (26/103). Somente 11,6% (12/103) dessesestudos foram anlises econômicas. (NOVAES; ELIAS, 2013)

Em 2011, a CITEC foi substuída pela ComissoNacional de Incorporao de Tecnologias no SUS(CONITEC), que passou a assessorar o Ministério da Saúdenas decisões de incorporação, exclusão ou alteração denovos medicamentos, produtos e procedimentos noSistema Único de Saúde. (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE,2011a, 2011b) A CONITEC passou a exigir estudos deavaliação econômica e a usá-los nas suas recomendaçõesde incorporao de novas tecnologias ou abandono de

tecnologias já incorporadas pelo SUS. De acordo com a LeiFederal nº 12.401, que dispôs sobre a assistência terapêucae a incorporao de tecnologia em saúde no âmbito do SUS,os relatórios da CONITEC devero levar em considerao,além de evidências ciencas sobre a eccia, a acurcia,a efevidade e a segurana, também estudos de avaliaoeconômica comparava dos benecios e dos custos emrelao às tecnologias j incorporadas.

apresentaram uma avaliação econômica completa com oclculo da razo de custo-efevidade incremental.

Apesar do desenvolvimento metodológico dos

estudos de avaliação econômica ocorrido na academiae nos instutos de pesquisa, essa experse ainda estpouco presente nas instâncias governamentais. A faltade recursos humanos capacitados, ausência de umaequipe permanente nos departamentos em nível federal emunicipal, combinado a frequentes mudanas de pessoaldo nível de deciso, so apresentadas como obstculos paraa connuidade das aões e uso das avaliaões econômicasem nível governamental. (ELIAS; ARAÚJO, 2014)

Estudo de caso: Uso da avaliação econômica no processode tomada de decisão da introdução de novas vacinas nocalendário de rona do Programa Nacional de Imunizações(PNI)

O projeto de pesquisa “Estudos de custo-efevidade da incorporao de novas vacinas à rona doPrograma Nacional de Imunizaões: varicela, rotavirus,meningocócica C conjugada, hepate A e pneumocócica

conjugada”, coordenado pela Professora Hillegonda MariaDulh Novaes, foi uma demanda do Programa Nacionalde Imunizaões (PNI) da Secretaria de Vigilância à Saúde(SVS) do Ministério da Saúde com nanciamento do CNPqe Ministério da Saúde, teve início a parr de 2005 e foisucedido com projetos de outras vacinas posteriores.


O objevo do projeto era realizar estudos decusto-efevidade para as vacinas de varicela, rotavirus,meningocócica C conjugada, hepate A e pneumocócicaconjugada para contribuir no processo de tomada dedecisão do PNI de incorporação dessas novas tecnologiasao calendrio vacinal de rona. Posteriormente foram

meningocócica C conjugada, hepate A e pneumocócicaconjugada” estão apresentados na forma de razões decusto-efevidade incremental no Quadro 5. (DE SOáREZ etal., 2008, 2011, 2015; VALENTIM et al., 2008; SARTORI etal., 2012a, 2012b; NOVAES et al., 2015)

Como limiar de custo efevidade foi ulizada a



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solicitadas avaliações das vacinas HPV, pneumocócicapolissacarídica 23-valente e tríplice acelular de adultos.

Foram desenvolvidas esmavas epidemiológicas, deulizao de servios de saúde e de custos diretos e indiretosrelacionados às doenas a serem prevenidas pelas vacinas eda introduo dessas vacinas no PNI. Modelos matemcosde anlise de deciso especícos foram construídos paracada uma das vacinas. Medidas sínteses do po razo decusto-efevidade incremental, bem como anlises desensibilidade univariadas, mulvariadas e probabilíscasforam apresentadas.

A construo das esmavas que alimentam osmodelos matemcos foi fortemente apoiada no usode dados secundários provenientes de Sistemas deInformao em Saúde (SIS) (Sistema de Informaões sobreMortalidade – SIM–, Sistema Informações de NascidosVivos – SINASC–, Sistema de Informações de Agravos deNocao – SINAN, Sistema de Informaões Hospitalaresdo SUS – SIH-SUS, Sistema de Informaões Ambulatoriais – SIA-SUS, Sistema de Informações da Assistência Básica –SIAB, Sistema de Informaões do PNI - SIPNI), e de bases

de dados provenientes de inquéritos nacionais, como aPesquisa Nacional de Amostra de Domicílios (PNAD) ea Pesquisa sobre Oramento Familiar (POF), ambas doInstuto Brasileiro de Geograa e Estasca (IBGE).

Os resultados do projeto de pesquisa “Estudos decusto-efevidade da incorporao de novas vacinas à ronado Programa Nacional de Imunizaões: varicela, rotavirus,

Como limiar de custo-efevidade, foi ulizada arecomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS),na qual para uma intervenção ser considerada custo-

efeva, a RCEI por DALY evitado deve ser até 3 vezes o valordo PIB per capita, quando a RCEI por DALY evitado é de 1vez o valor do PIB per capita, a intervenção é consideradamuito custo-efeva; e quando a RCEI é maior que 3 vezeso PIB, a interveno no é custo-efeva. Considerando, porexemplo, a vacina da varicela, avaliada em 2008, e o PIBper capita do Brasil, em 2008 (R$15.240), a vacina custoumenos do que um PIB per capita (3 X R$14.749) por ano devida salvo e foi considerada uma tecnologia muito custo-efeva.

Todas as vacinas se mostraram custo-efevas (soum bom invesmento do recurso). Mas é preciso tambémrealizar uma análise de impacto orçamentário para avaliar seas despesas orçamentárias incrementais com a compra dasnovas vacinas so viveis e para garanr a sustentabilidadedas vacinas incorporadas anteriormente ao PNI.


Quadro 5 – Resultados dos estudos de custo-efevidadedas vacinas rotavirus, varicela, pneumocócica conjugada,meningocócica C conjugada, hepate A, pneumocócicapolissacarídica 23-valente e tríplice acelular de adultos

RCEIDecisão


A avaliao econômica em saúde tem sido ulizadanas decisões de incorporação de tecnologias nos sistemasde saúde e poderia desempenhar um papel mais importanteno Brasil. Porém, desaos precisam ser superados para que



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Vacinas (Custo porano de vida

salvo)

Resultado daavaliação

Decisão

ano deincorporação

Rotavirus R$ 1,028Muito custo-

efevaSim / 2006

Varicela R$ 14,749Muito custo-

efevaSim / 2013

Pneumocócica R$ 21,369* Custo-efeva Sim / 2010

MeningocócicaC

R$ 21,620 Custo-efeva Sim / 2010

Hepate A Cost-saving Econômica Sim / 2014

HPV R$ 13,355*Muito custo-

efevaSim / 2014

Pneumocócicapolissacarídica23-valente

R$1.699Muito custo-

efeva**

Tríplice acelularde adultos

R$29.310 Custo-efeva **

Fonte: De Sorez et al. (2008; 2011, 2015), Valenm et al. (2008), Sartoriet al. (2012a; 2012b), Novaes et al. (2015).*Custo por DALY evitado.**Decisões ainda no publicadas. Relatórios técnicos-ciencosenviados ao PNI em outubro de 2014.

p p p qela alcance seus objevos.

Cooperação entre produtores e usuários dos estudos

mostra-se essencial para garanr avaliaões de um escopoampliado de tecnologias, reduzir duplicações e promover oalinhamento das avaliações com as prioridades em saúde.

Para maior aceitação da avaliação econômica, énecessrio garanr processos transparentes e desenvolvera capacitao dos prossionais para conduzir estudos e dostomadores de decisão para interpretar o conhecimentoproduzido pelos mesmos. Essa iniciava dever estarbaseada no compromemento políco dos gestores do

sistema de saúde em promover a produo e a ulizaodos resultados e recomendações das avaliações econômicasnos processos de decisão.

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Desafios do Programa

Nacional de Melhoria do

Acesso e da Qualidade da

Atenção Básica (Pmaq)

PARTE 2



CAPÍTULO 5

DESAFIOS PARA A AVALIAÇÃO NAATENÇÃO BÁSICA NO BRASIL: ADIVERSIDADE DE INSTRUMENTOSCONTRIBUI PARA A INSTITUIÇÃO DEUMA CULTURA AVALIATIVA?

Elen Rose Lodeiro CastanheiraPatricia Rodrigues Sanine

Thais Fernanda Tortorelli Zarili Maria Ines Bastella Nemes

Para discurmos a questo apresentada no tulo,optamos por parr de um breve reconhecimento docontexto atual e do processo onde emergem as propostasde instuio de mecanismos de avaliao da Ateno

Primria à Saúde (APS)1 no Brasil, para avançarmos, a seguir,1 Iremos considerar o campo de estudos que orienta as pesquisas eprcas em nível mundial como melhor representado pela expresso“ateno primria à saúde” (APS), e o nível de ateno do sistema de saúdebrasileiro, assim como a nominao dos servios, de “ateno bsica”(AB), embora, no mais das vezes, essas dimensões se sobreponham, jque o campo de estudo vincula-se muito fortemente aos serviços e aosistema de saúde. Desse modo, optamos por considerar no presentetrabalho as nominaões APS e AB como tendo sendos equivalentes em


nas concepões sobre qualidade e avaliao de servios,descrevendo por m os diferentes instrumentos que vêmsendo ulizados, de modo a construir uma resposta àquestão inicial.

Atenção Primária no Brasil: por que avaliar?

de Ateno Bsica em todo Brasil sob gesto municipal ecom corresponsabilidade dos outros entes federados. Em2014, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) apresentouuma cobertura de 62,3% da populao brasileira, em tornode 121 milhões de habitantes, com equipes em 5.463municípios, (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015) o quereete o grande alcance da principal políca de ateno



191190

Vinte e cinco anos após sua criação, o Sistema Único

de Saúde (SUS) connua a enfrentar desaos que põemà prova seus princípios e diretrizes, num cenrio ondecompetem projetos de saúde e sociedade disntos emvalores e concepções. Ao mesmo tempo, essas diferentesproposições por vezes se confundem com aquelas quenorteiam o SUS, ora com propostas aparentementesemelhantes, ora com crícas que encobrem os sucessosalcançados e que procuram reduzir o SUS a um conjuntode aões “malsucedidas”, como a propalada “baixaresolubilidade da Ateno Bsica” e sua responsabilizaopelos principais problemas do sistema de saúde, quepostos dessa forma mais encobrem do que esclarecem osproblemas de fato colocados.

Em defesa do SUS e parndo das grandes conquistas já alcançadas, devemos avançar na compreensão dosprocessos em curso, aprofundando os estudos em diferentesperspecvas que contribuam para a consolidao de umsistema público promotor da saúde como direito. Nessesendo, a Ateno Primria à Saúde tem assumido um

papel cada vez mais estratégico.É inquesonvel o crescimento do número,

abrangência e capacidade de atendimento dos servios

relao às propostas que representam hoje para o sistema de saúdebrasileiro com a diferenciao apontada. (BRASIL. MINISTERIO DASAÚDE, 2011a; MELLO; FONTANELLA; DEMARZO; 2009; CONILL, 2008;GIL, 2006)

reete o grande alcance da principal políca de atenoprimria do SUS. Entretanto, muitos quesonamentos têm

sido colocados, a maioria recaindo sobre a qualidade dasaões realizadas. Mas anal, qual a qualidade desejada?

A qualidade que, de modo estereopado, pode serrepresentada por “atendimento rápido, sempre por médico,com muitos remédios, muitos exames e encaminhamentospara diferentes especialistas”, sinteza o j tradicionalmentenominado modelo “queixa-conduta”, ou “consultação”, queh muito é quesonado e, no entanto, ainda muito presenteno dia a dia dos servios. (CAMPOS, 2008; SCHRAIBER,2000; MENDES-GONçALVES, 1994; SCHRAIBER, 1990)

Apesar das medidas de valorização da APS, persisteainda em muitos serviços sua tradução como uma atençãosimplicada, baseada num conhecimento cienco etecnológico “fraco”, ou até inexistente; o que representaa persistência de um “outro projeto” assistencial que secontrapõe ao representado originalmente pela APS deAlma Ata, ou pela Atenção Básica do SUS, potencialmentecapazes de promover um novo modelo de ateno àsaúde. (ROVERE, 2012; PAIM, 2012b; SCHRAIBER; MENDES-GOLçALVES, 2000; SCHRAIBER et al., 1999) A tendência emreper o velho modelo de atendimento “pronto” e centradona medicalizao da saúde e da vida pode ser observadainclusive em unidades de saúde da família, apontando anecessidade de mudanças que consigam alterar o próprioprocesso de trabalho desenvolvido em seus diversosarranjos organizacionais. (CASTANHEIRA et al., 2014; 2011)


Nesse sendo, a atual Políca Nacional de Ateno Bsica(PNAB) (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011a) estendepara toda a rede de serviços de Atenção Básica o papel dereorientação do sistema, mantendo-se a priorização dosprincípios orientadores da ESF mais do que a exclusividadede um determinado modelo, ainda que esta se mantenhacomo a estratégia preferencial de reorientação.

próxima da governabilidade de gestores, prossionais eusuários, e que pode impulsionar o enfrentamento dasdemais dimensões.

Na busca pela qualidade, a avaliao é apontadacomo uma abordagem capaz de fornecer indicadores queajuízam a realidade e possibilitam intervenões a parr de

ité i b d id d d t



193192

como a estratégia preferencial de reorientação.

A construção do “SUS que queremos” passa pela

redenio do modelo que se mantém hegemônico.As medidas de enfrentamento precisam ser múlplas esimultâneas. Muitas delas têm sido tomadas, como a própriaEstratégia de Saúde da Família, a instuio do ProgramaNacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da AtençãoBsica (PMAQ) e a formao de prossionais de saúde porestratégias de educação a distância, mas precisamos avançarmais, consolidando e inovando. Há questões estruturais aserem superadas, como o subnanciamento e a xao derecursos humanos, como também questões processuais,

como a necessidade de aprimoramento de mecanismosde gesto e parcipao da comunidade, assim comode garana da qualidade dos servios para que se possaavanar na efevao dos princípios da Reforma Sanitriaerigindo a saúde como direito social. (PAIM, 2012a; 2012b;TEIXEIRA, 2009)

Os desaos para a qualicao do conjunto dosserviços de Atenção Básica, em todo território nacional,precisam ser idencados nas diferentes esferas em que secolocam. Ao lado da superao de questões macropolícas,h que se superar obstculos postos na dimensocodiana dos servios, como o trabalho em equipe, aqualidade técnica arculada à humanizao das prcas e àcomunidade. Entre os diversos desaos postos, a qualidadeda atenção realizada na rede de serviços de AB já existentese apresenta como uma dimensão imediatamente mais

normas e critérios bem-denidos e adequados ao tempoe local ao qual se referem. Avaliar possibilita o diagnósco

de uma situao inicial e o estabelecimento de metas aserem trabalhadas a parr das necessidades de mudanasobservadas, além de poder fortalecer o compromisso eresponsabilizao da equipe pela qualidade da assistênciaprestada, sempre que esta parcipar do processo avaliavo.(SANINE, 2014; BRUIN-KOOISTRA et al., 2012)

Nesse sendo, a avaliao de servios pode corroborarcom o processo de mudança, evidenciando necessidades efornecendo elementos para uma reexo críca sobre otrabalho para gestores e prossionais, como também paraa comunidade.

Qualidade dos serviços de Atenção Básica: o que avaliar?

A denio do que é “qualidade da assistência” noé tarefa fácil nem consensual, pois permite diferentesinterpretações e remete a várias esferas da produçãodo cuidado. Um ponto de parda para a discusso sobrequalidade é considerar que sua construção deve se dar a

parr do aumento da responsabilidade e compromisso como “cuidar”, (DONABEDIAN, 2005; 1969; SCOTT; CAMPBELL,2002) que tem por base os processos de trabalhodesenvolvidos pelos diferentes prossionais da equipe deAB.


Para Donabedian (1990), qualidade depende de trêscomponentes:

(…) la atención técnica, el manejo de larelación interpersonal, y el ambienteen el que se lleva a cabo el proceso deatención. La evaluación de cada unode estos aspectos permite esmar la

de risco e vulnerabilidade. J para os usurios, a qualidadepode congurar-se em obter respostas às necessidades queatendam às expectavas de cuidado, em parte moldadaspelas prcas de ateno realizadas pelos servios desaúde. (PISSATTO, 2011; BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE,2006; CAMPOS, 2005)

Ao considerarem se as mudanças no contexto de



195194

de estos aspectos permite esmar lacalidad de la atención brindada, siemprey cuando se tomen en consideración lascaracteríscas especícas del país enque se da la atención del paciente. Decultura a cultura cambian las normas deadecuación y la disponibilidad de recursos,las preferencias de la disponibilidad derecursos, las preferencias de la gente, suscreencias, y consecuentemente debencambiar los criterios para evaluar la calidadde la atención. Una vez denidos estoscriterios, garanzar la calidad dependedel diseño de un sistema adecuado a las

parcularidades de cada caso, y de lamonitoría eciente del desempeño de esesistema. (DONABEDIAN, 1990, p. 113)

Assim, pode-se armar que a “qualidade daassistência” refere-se à capacidade de resposta àsnecessidades de saúde da população, incluindo acompreensão dos valores culturais que orientam suamanifestação, assim como, ao acesso, enquanto umaspecto fundamental, além da prevenção de resultadosindesejveis, como os “Ds”: death, disease, disability,

discomfort, dissasfacon apontados por Campos (2005).Segundo este autor, a qualidade na APS deve abrangera idencao e o atendimento às necessidades dapopulação, o cuidado ofertado aos portadores de condiçõescrônicas, o estabelecimento de vínculo entre prossional eusurio e o olhar atento à deteco precoce de condiões

Ao considerarem-se as mudanças no contexto desaúde, nos conhecimentos e tecnologias ulizadas, além de

alterações no próprio modelo assistencial, os padrões doque se espera como a melhor qualidade possível tambémsofrem alteraões, denindo a qualidade como um atributomutável e incremental, ou seja, que sofre alteração,conforme o contexto sociopolíco e que sempre pode seraprimorada. (ZARILI, 2015; BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE,2012a; ANVERSA et al., 2012; BROUSSELLE et al., 2011;FURTADO, 2006)

Para uma construo connuada, que leve emconta os acúmulos já alcançados, deve-se resgatar aresponsabilizao das equipes locais, cujo compromissono connuo aprimoramento das aões da saúde podeser apontado como um dos principais mecanismos, emparceria com o movimento social, para a conquista deuma estabilidade que impea o “eterno recomear” a cadamudana de governo, ainda que esse po de proposio jesteja colocada para todos os que defendem a saúde comouma políca de Estado e no de governo.

Uma vez que avaliar é estabelecer juízo de valor

- julgar e mensurar -, é necessário que se explicite ospreceitos de qualidade ulizados. Para Donabedian (1985),a estrutura refere-se aos recursos humanos, sicos,materiais, nanceiros e à normazao do servio; oprocesso está relacionado diretamente ao funcionamentodo sistema, ou seja, como as ações são organizadas; e oresultado diz respeito às mudanas geradas pelas aões


realizadas. O quadro denido por Donabedian propõeque a avaliao deve se dar a parr da inter-relao entreestrutura, processo e resultado, assim, uma boa estruturaaumenta a possibilidade de um bom processo e um bomprocesso favorece um bom resultado. (BRITO; JESUS, 2009;NEMES, 2001; DONABEDIAN, 1988)

Uma das primeiras iniciavas de instucionalizaoda cultura avaliava da APS no SUS, como estratégiaindutora de qualidade em saúde, foi o projeto Avaliaçãopara Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família(AMQ), que contou com cooperao técnica e nanceirada Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e doBanco Mundial, além da assessoria técnica do Instuto de



197196

Um resgate da avaliação dos serviços de Atenção Básica

no Brasil: como avaliar?

Com o propósito de melhorar a qualidade e denirmecanismos de monitoramento dos serviços de AtençãoBásica, o SUS tem desenvolvido ferramentas de gestão,com apoio à implementao de processos avaliavos comdiferentes escopos, mas que convergem de um modo geralno propósito de induzir prcas que traduzam as diretrizesdo SUS. (CASTANHEIRA et al., 2014; FURTADO; VIEIRA-DA-SILVA, 2014; BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010; 2005;

2003; FACCHINI et al., 2008; TANAKA; ESPIRITO SANTO,2008)

Desde 1990, as avaliaões voltadas à implantaode programas vêm aumentando com a ulizao dediferentes instrumentos e metodologias; no entanto, foicom o incenvo do Projeto de Expanso e Consolidaoda Saúde da Família (PROESF), a parr de 2003, que sedesenvolveu o maior número de estudos, destacando-se os84 trabalhos de Linha de Base instuídos com o objevode ampliar o conhecimento sobre avaliao da AtenoBásica e fortalecer sistemas de monitoramento e avaliação,além de contribuírem para a instucionalizao desistemas de avaliao, por meio de projetos cooperavos einterinstucionais. (VERAS; VIANNA, 2009; FACCHINI et al.,2008; PICCINI et al., 2007)

Qualidade em Saúde do Ministério da Saúde de Portugal.Foi lanado em 2005 pelo Departamento de AtenoBásica do Ministério da Saúde, com uma metodologiade autoavaliao e autogesto. (BRASIL. MINISTÉRIO DASAÚDE, 2012b; 2010; 2006; VASCONCELOS, 2011)

O Instrumento de Avaliação da Atenção Primária(PCATool – Primary Care Assessment Tool ), validadopor Stareld nos Estados Unidos em 1998, apresentaoriginalmente versões autoaplicveis desnadas a crianas,adultos maiores de 18 anos, prossionais de saúde etambém direcionados à coordenao/gerência do servio

de saúde. Em 2010, foi traduzido e ulizado pelo Ministérioda Saúde para suprir a falta de instrumentos validados queavaliassem as interaões entre os usurios e os prossionaisdos servios de APS, além de permir a avaliao de serviosde APS organizados sob diferentes modelos. (HARZHEIMet al., 2013; 2006; BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012b;2010a; 2010c)

Nesse período, o instrumento de autoavaliaoulizado pelo Ministério da Saúde, o AMQ, dirigia-seapenas aos serviços organizados segundo a ESF, o quedeixava muitos servios de AB fora do processo avaliavo,parcularmente no Estado de So Paulo, onde a coberturapopulacional por equipes de saúde da família era apenas de24%. (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015)


Como parte do processo descrito, no Estado de SãoPaulo foi desenvolvido e validado em 2007 um instrumentode avaliação de serviços de Atenção Básica autoaplicável,via web, o Quesonrio Avaliao da Qualidade de Serviosde Atenção Básica (QualiAB), dirigido a todos os serviçosde AB, independentemente de seu modelo organizacional,incluindo Unidades de Saúde da Família, Unidades Bsicas

a permir maior transparência e efevidade das aõesgovernamentais direcionadas à Ateno Bsica em Saúde”,(BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012b) permindo aanálise do processo de consolidação da APS em todoterritório brasileiro. (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011b)

Instrumentos de avaliação da Atenção Primária à Saúde



199198

tradicionais e outras formas de organizao denidas pelogestor municipal, o que conferia uma capacidade de maiorabrangência do conjunto da rede de AB instalada nesseestado. (CASTANHEIRA et al., 2014; 2011; 2009)

O acúmulo proporcionado pelos estudos de Linha deBase, e especialmente do próprio AMQ, além de outraspesquisas de menor abrangência, favoreceu a instauraode uma políca de qualidade de APS no SUS, a MelhoriaConnua da Qualidade (MCQ) nos servios de saúde. Aparr da reviso da AMQ, do PCATool e Quality book ofTools, e com contribuiões de consultores externos de

diversas instuiões, foi desenvolvido um novo instrumentoavaliavo desnado a todos os servios de APS, isto é,não mais se restringindo apenas aos serviços organizadossegundo a ESF, denominado Autoavaliação para Melhoriado Acesso e Qualidade da Atenção Básica (AMAQ). (BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012b; 2010a; 2010c)

Esta iniciava impulsionou no país ocompromemento em desenvolver aões voltadas paraa melhoria do acesso e da qualidade dos serviços. Como objevo de avaliar os resultados da nova políca desaúde, em todas as suas dimensões, com destaque parao componente da APS, é lanado em 2011 o Programade Avaliao para a Qualicao do SUS e o ProgramaNacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da AtençãoBsica (PMAQ), com “garana de um padro de qualidadecomparável nacional, regional e localmente, de maneira

Instrumentos de avaliação da Atenção Primária à Saúdeno Brasil: caracteríscas de alguns modelos

A escolha de qual o melhor modo de avaliar deve serdiversicada conforme a natureza do servio e das perguntasque deseja responder, como no caso das avaliações deprocesso, relevantes para responder a questão se o cuidadoest sendo corretamente pracado. (BROUSSELLE et al.,2011; NEMES, 2001; DONABEDIAN, 1969)

As avaliaões de servios, parcularmentequando baseadas na abordagem Donabediana, tendem

a desenvolver mecanismos estruturados de avaliação,com critérios e padrões rígidos e privilegiando desenhosquantavos. Os limites desse escopo avaliavo devemser reconhecidos sem que isso represente a negação desuas potencialidades na orientao de polícas e medidasde melhoria de qualidade, ainda que não considere asubjevidade inerente a toda avaliao e tenha limites emtomar como objeto a dimenso intersubjeva das aões emsaúde. (MARSIGLIA, 2008)

Apesar da grande importância internacional dada

para as avaliaões de resultado, no Brasil as iniciavasde incenvo à melhoria de qualidade têm trabalhadoprincipalmente com variáveis e indicadores de processovoltados para a organizao do trabalho e para ogerenciamento local, além da abordagem dos usurios e dagesto municipal, (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011a;


2006; BRITO; JESUS, 2009) pois as avaliaões de resultadosso complexas, dada as diculdades em se estabelecernexos causais e ainda com pouca tradição nos estudosbrasileiros. Por outro lado, avaliar o processo de trabalhode um servio tem maior viabilidade, além de possibilitarmedidas de aprimoramento da qualidade mais imediatase sob governabilidade das equipes e da gesto municipal.( )

Aplicado por livre adesão, sem o envolvimentode incenvos nanceiros ou sanões com relao aosresultados obdos, previa a realizao de diagnósco,planejamento e intervenção, completando o denominadoCiclo AMQ. (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009)

Composto por cinco instrumentos de autoavaliação,um para cada âmbito de gesto e execuo da ESF (gestor



201200

(NEMES, 2001)

Nesse contexto, a autoavaliação consiste numatendência contemporânea em relação a instrumentos demelhoria da qualidade, sendo considerada uma abordagemcom potencial de promover mudanças, já que envolve osatores de maneira efeva e direta. (SCHRAIBER et al., 1999)Os instrumentos autoaplicáveis, como as autoavaliações,ganham destaque por ulizarem pedagogias avas, ouseja, reforçam a autonomia e a emancipação dos atoresenvolvidos, desde que bem-arculadas e com sensibilizaodos sujeitos, possibilitando às equipes de saúde a

construção de novas metas e a organização de tecnologiasque melhorem a assistência prestada. (BRASIL. MINISTÉRIODA SAÚDE, 2012a)

Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ ) daEstratégia Saúde da Família

Instuído pelo Ministério da Saúde em 2005, a AMQconsisa em uma ferramenta de autoavaliao sobre aorganizao do processo de trabalho desnado apenasaos serviços organizados segundo o modelo de Saúde daFamília. Orientado pelos princípios do SUS, adotava omodelo teórico proposto por Donabedian, tendo como focode anlise os servios e as prcas de saúde. (VENÂNCIO etal., 2008)

p g (gmunicipal de saúde, coordenadores municipais da ESF,

diretores técnicos dos servios de SF, prossionais daequipe de SF, e prossionais de nível superior da equipede SF), apresentava também um caderno técnico commaterial de apoio para orientar o planejamento das ações.Era respondido em versão impressa e depois digitado, e,em todas as versões, a mensurao quanto aos possíveispadrões de qualidade era classicada em cinco níveis: E(elementar), D (em desenvolvimento), C (consolidada), B(boa) e A (avanada). (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009)

Os cinco instrumentos avaliavos compreendiam umtotal de trezentas questões ou indicadores de qualidade,apresentados no formato de respostas do po “sim e no”,com a descrição do padrão esperado para cada indicador,distribuídos em duas grandes unidades de anlise: Gestoe coordenação local da estratégia e Equipes de Saúdeda Família, compostos em dimensões e subdimensões,conforme disposto no Quadro 1.


Quadro 1: Unidades de análise, dimensões e subdimensõesdo instrumento AMQ

(connuao)

UNIDADES DEANÁLISE

DIMENSÕES SUBDIMENSÕES

I l t ã /

Organização doTrabalho em Saúdeda Família

Acolhimento,Humanização e

bili

(conclusão)



203202

GESTÃO ECOORDENAÇÃO

LOCAL

Desenvolvimentode Estratégias SF

Implantação /Implementação da SF

no Município

Integração da Redede Serviços

Gesto do Trabalho

Fortalecimento daCoordenação

CoordenaçãoTécnica dasEquipes

Planejamento e

Integração

Acompanhamentodas Equipes

Gestão da EducaçãoPermanente

Gestão da Avaliação

Normazao

Unidades SF

Infraestrutura e

Equipamentos da USF

Insumo,Imunibiológicos eMedicamentos

EQUIPES DESAúDE DAFAMÍLIA

Consolidação

do Modelo deAtenção

Responsabilizao

Promoção da Saúde

ParcipaoComunitária eControle Social

Vigilância à Saúde I:Ações Gerais da ESF

Ateno à Saúde

Saúde da Criança

Saúde do

AdolescenteSaúde da Mulher eHomens Adultos

Saúde do Idoso

Vigilância àSaúde II: DoenasTransmissíveis

Vigilância à SaúdeIII: Agravos com

Prevalência RegionalPadrões Loco-regionais

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde, 2009.




abrangendo assim o conjunto de servios da AB, além de noabordar a avaliao pelos usurios, enquanto importantesatores no processo de cuidado e organização dos serviços.(OLIVEIRA, 2007)

Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde(PCATool-Brasil ) - Primary Care Assessment Tool

no” (2), “com certeza no” (1) e as respostas “no sei/no lembro” (9). Para obter-se o escore da qualidade decada serviço, calcula-se a média dos valores dos itens quecompõem cada dimenso. A aplicao da verso brasileiratem feito uso de entrevistadores para a realização dacoleta dos dados, o que difere da proposta original de uminstrumento autoaplicvel. (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE,2010; HARZHEIM 2006; DUNCAN 2000)



207206

O instrumento foi desenvolvido para avaliar osatributos essenciais e derivados que qualicam a APS deacordo com quadro avaliavo desenvolvido por Stareld,com base no modelo Donabediano. Tem como nalidademensurar a presena e a extenso de quatro atributosessenciais e de três atributos derivados da APS, e, pormeio deles, qualicar o processo de ateno, priorizandoas interaões entre prossionais e usurios mediadas pelaestrutura do servio. (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE,2010, p.10)

Segundo Stareld, os quatro atributos essenciais dosservios de APS so: Acesso de primeiro contato do indivíduocom o sistema de saúde, longitudinalidade, integralidadee coordenao da ateno; e os atributos derivados so:ateno à saúde centrada na família (orientao familiar),orientação comunitária e competência cultural. (SHI;STARFIELD; XU, 2001; CASSADY et al., 2000)

O PCATool-Brasil é composto por três instrumentos:PCATool-Brasil verso Criana; verso Adulto e verso

Prossionais, os dois primeiros aplicados a usurios.Pretende idencar aspectos de estrutura e processodos servios que exigem rearmao ou reformulao nabusca da qualidade tanto para o planejamento como paraa execuo das aões de APS. Às respostas so atribuídosvalores de 1 a 4, numa escala po Likert , sendo “comcerteza sim” (4), “provavelmente sim” (3), “provavelmente

2010; HARZHEIM, 2006; DUNCAN, 2000)

Para suprir a ausência de ferramentas desnadas amedir as interações usuários-serviços no contexto da APSem nosso país, o PCATool foi adaptado ao Brasil como umaferramenta aplicável por entrevistadores treinados, tantoquando as questões são dirigidas a usuários como quandoos entrevistados so prossionais. (HARZHEIM et al., 2013,2006)

O instrumento PCATool-Brasil verso Criana éaplicado aos pais das crianças ou cuidadores (como avós,os ou cuidadores legais), idencando-se o familiar/

cuidador que é o maior responsável pelo cuidado da saúdeda criana. É composto por 55 itens (ou questões). Averso Adulto é composta por 87 e a verso Prossionais écomposta por 77 itens.

As questões ou itens de cada um desses instrumentosesto distribuídos em componentes, ou dimensões, querepresentam os atributos da APS. Os instrumentos paracrianas e adultos so constuídos por 10 componentes,com 55 itens, para crianas e 87 para adulto (Quadro 2). Os

componentes so indicados por ordem alfabéca de A a J,conforme sequência de aplicação, em todos eles existemitens relacionados à estrutura e ao processo.

A verso prossional foi elaborada em espelho com asversões adulto e criana, mantendo-se os mesmos atributose o mesmo temrio. Por ser dirigido a prossionais, foramexcluídos os componentes Grau de aliao e Ulizao,


relavos à relao dos usurios com o servio, cando com 8componentes e 77 itens avaliados (Quadro 2).

Quadro 2: Atributos essenciais e derivados, componentes enmero de itens avaliados segundo o instrumento PCATool-Brasil,para as versões criança, adulto e prossional

ATRIBUTOSESSENCIAIS E COMPONENTES NúMERO DE ITENS AVALIADOS

O instrumento PCATool-Brasil discrimina a qualidade dos serviosde acordo com itens que procuram representar os atributos da APS,denidos por Stareld, abordando principalmente indicadores deprocesso a parr do quesonamento de usurios e prossionais dasunidades sobre aspectos de mesma ordem em relao à assistênciarealizada.

A tulo de exemplo, no PCATool Prossionais, o componenteI lid d S i P d d



209208

ESSENCIAIS EDERIVADOS

COMPONENTES NúMERO DE ITENS AVALIADOS

ATRIBUTOSESSENCIAIS

PCAToolCriança

PCAToolAdulto

PCAToolProssionais

Acesso dePrimeiro Contato*

UlizaoAcessibilidade

3

6

3

12

--

9

LongitudinalidadeGrau de aliao

Longitudinalidade

3

14

3

14

--

13

Coordenação daAtenção

Integração decuidados

Sistema deInformações

5

3

8

3

6

3

Integralidade

Serviçosdisponíveis

Serviços prestados

9

5

22

13

22

15

ATRIBUTOSDERIVADOS

OrientaçãoFamiliar

OrientaçãoFamiliar

3 6 3

OrientaçãoComunitária

OrientaçãoComunitária

4 3 6

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde, 2010.* No contemplados no instrumento dirigido a prossionais.

Integralidade Serviços Prestados apresenta como uma de suas

questões (em relao à assistência prestada para todas as idades) :

Você discute os seguintes assuntos com seus pacientes ou seus responsáveis?

Por favor,indique a melhor

opção

Comcerteza,

sim

Provavelmente,

Sim

Provavelmente,

Não

Comcerteza,

Não

Não sei/não

lembro

F1 – Conselhossobrealimentação

saudável ousobre dormirsucientemente.

4 3 2 1 9

F2 – Seguranano lar, ex:como guardarmedicamentosem segurança.

4 3 2 1 9

F3 –Aconselhamentosobre o usode cinto de

segurança,assentos segurospara criançasao andar decarro, evitar quecrianças tenhamqueda de altura.

4 3 2 1 9


Os números indicam a pontuao que caber a cadaresposta, cuja soma compõe a razo que dene a pontuaopara cada quesonrio aplicado, e parr do conjunto dosquesonrios um escore nal para o servio. (BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010)

Uma caracterísca que se destaca nesse instrumento éo fato da verso original em inglês ter recebido adaptaões e

lid õ dif t í õ h l

No ano de 2010, em parceria com a Secretaria deEstado da Saúde de So Paulo, foi respondido por 2.735unidades bsicas de saúde, distribuídas em 586 municípios,de um total de 645 em todo o Estado. Nessa ocasio,contou com o apoio do Programa “Arculadores da AtenoBsica”, da SES SP, para realizao das devoluvas paraos parcipantes, em sua maioria municípios do interiorpaulista de médio e pequeno porte. (CASTANHEIRA et al.,



211210

validaões em diferentes países, com versões em espanhol,

catalo, além de países como Taiwan, Hong Kong e Canad,o que possibilita comparaões entre os sistemas de saúde.(PASARÍN et al., 2013; TSAI et al., 2010a, 2010b; WONG etal., 2010; HAGGERTY; MARTIN, 2005) A verso brasileirafoi validada por meio de processo de tradução e traduçãoreversa, adaptação e validação de conteúdo e de construto eanlise de conabilidade. (HARZHEIM, 2013; 2006; BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010; DUNCAN, 2000)

Quesonário Avaliação da Qualidade de Serviços de

Atenção Básica (QualiAB)

O InstrumentoQuesonrio de Avaliao da Qualidadede Servios de Ateno Bsica (QualiAB ) foi elaborado em2007 como fruto de um projeto de pesquisa nanciado pelalinha de fomento Programa Pesquisa para o SUS (PPSUS),parndo de pressupostos de qualidade erigidos a parr dateoria do trabalho em saúde. (MENDES-GONçALVES, 1994)Foi construído por processo de consenso iteravo, queincluiu metodologias qualitavas, teste-piloto e validao

de construto e conabilidade. A metodologia ulizadatem por base a experiência de avaliao de serviosambulatoriais a pessoas que vivem com Aids, realizada pelaequipe Qualiaids. (NEMES et al., 2009; 2004; CASTANHEIRAet al., 2011)

paulista de médio e pequeno porte. (CASTANHEIRA et al.,2014; 2011; 2009; ANDRADE; CASTANHEIRA, 2011)

O foco avaliavo é a organizao e o gerenciamentodos serviços por meio de um instrumento autoaplicado,que procura avaliar as condiões de exercício de “boasprcas” nos moldes de uma avaliao normava.Baseia-se principalmente em variáveis de processo cujospadrões tomam por referência as diretrizes do SUS e daPNAB e normas técnicas de cuidado individual e colevopara a atenção primária, conforme consensos nacionaise internacionais. Procura idencar a organizao das

ações realizadas no dia a dia dos serviços, tomadas comoindicadoras do modelo de ateno efevado. (CASTANHEIRAet al., 2011)

O QualiAB é um instrumento autoaplicável, via web,sob responsabilidade do gerente local ou coordenadorda unidade. As respostas ao quesonrio pressupõem oenvolvimento do conjunto dos prossionais que parcipamda execuo das diferentes aões, pois quesona sobreaspectos da organizao dos múlplos processos presentesnas unidades de AB. No prevê mecanismos de abordagem

dos usurios. Na verso original, de 2007, as 85 questõesgeravam 65 indicadores de qualidade que avaliavam duasgrandes dimensões: oferta e organizao da assistência egerenciamento do trabalho. (CASTANHEIRA et al., 2011)


A necessidade de atualização de alguns padrões e deintroduo de novos indicadores desdobrou-se num projetode revisão e atualização do instrumento original, mantendo-se o mesmo quadro avaliavo. A nova verso é resultado deprocesso de revisão por pares, pré-teste, aplicação-pilotoem região do interior paulista e avaliação por grupo deespecialistas e encontra-se em fase nal de validao como objevo de ter aplicabilidade para os diferentes contextos

Exemplo de questo em relao à promoo, preveno eeducao em saúde:

As estratégias de educação em sade realizadas NAUNIDADE são: Assinale uma ou mais alternavas

1) Campanhas sobre diferentes temas realizadas em momentosespecícos (DST/Aids, HA, DM, Raiva, Dengue, Saúde do Idosoe outras).



213212

j p pdo território nacional. (ZARILI, 2015)

A verso atualizada, revista em 2015, é compostapor 120 questões de múlpla escolha, organizadas emcinco blocos (idencao e caracteríscas gerais doserviço; informação, planejamento e avaliação em saúde;organizao da ateno à saúde; perl de avidades; ecaracteríscas do processo gerencial) que denem um totalde 103 indicadores de qualidade, predominantementede processo. Foram mandas duas grandes dimensõesde anlise: Gesto, incluindo questões mais diretamente

vinculadas à gesto municipal e mantendo-se outras deresponsabilidade da gerência local; e Assistência, comquestões relavas a diferentes componentes da ateno àsaúde na APS - ações de promoção, prevenção e educaçãoem saúde; vigilância; ateno à demanda espontânea;organizao geral da assistência, saúde bucal e a diferentesgrupos que requerem seguimento na atenção primária,como mulheres, crianças e adolescentes, adultos e idosos.As duas grandes dimensões por seus diversicadoscomponentes permitem variados recortes de análise a

parr da eleio de subconjuntos de indicadores, como, porexemplo, das aões dirigidas à saúde da criana, (SANINE,2014) aos portadores de doenas crônicas ou à saúdesexual e reproduva, tal como j se colocava para a versode 2007.

2) Palestras sobre diversos temas denidos pela equipe de

saúde.

3) Realizao de grupos relacionados às aões programcas(programas de pré-natal, hipertenso e diabetes outros).

4) Avidades em sala de espera.

5) Avidades em grupo que abordem outros temas.

6) Avidades periódicas com temas denidos a parr do perlepidemiológico e demanda dos usuários.

7) Outras .

8) No realiza avidades de educao em saúde.

A pontuao de cada questo varia entre 0, 1 e 2,sendo 0 (insuciente), 1 (aceitvel) e 2 (padro esperado),e é a base para a denio de uma pontuao nal porserviço.

A experiência de aplicação via web, com respostasonline, tem sido posiva, permindo a consolidao dedados para devoluvas às equipes e gestores municipais.O aprimoramento desse sistema deve viabilizar devoluvas

imediatas para cada servio parcipante, associadas aorientaões de boas prcas, conforme previsto no projetoem desenvolvimento. (ZARILI, 2015; CASTANHEIRA et al.,2014)


Autoavaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidadeda Atenção Básica (PMAQ: AMAQ) e Avaliação externa

A avaliação proposta pelo Programa de Avaliaçãopara a Qualicao (PMAQ) do SUS, do Ministério daSaúde, situa a avaliação como estratégia permanente paratomada de decisão e mecanismo central para melhoria daqualidade das ações de saúde. Considera que um serviço de

e treinadas para esse m, com a aplicao de instrumentosestruturados, cujos padrões de qualidade se assemelhamaos da autoavaliao da segunda fase. A Fase 4, com basenas realidades evidenciadas na avaliação externa, encerra ociclo e gera nova recontratualização com a gestão municipale equipes dos serviços de Atenção Primária. (BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012b)

O instrumento de autoavaliação AMAQ tem como



215214

qualidade deve compreender os princípios de integralidade,

universalidade, equidade e parcipao social, e, dessaforma, tenta envolver todos os atores neste processoavaliavo.

O PMAQ encontra-se organizado em quatro fasesque se complementam: a Fase 1 iniciada pela adesovoluntria dos municípios mediante a contratualizao decompromissos e indicadores a serem rmados entre asequipes dos serviços e os gestores municipais e desses como Ministério da Saúde; a Fase 2 é constuída por quatro

dimensões: autoavaliao, monitoramento, educaopermanente e apoio instucional, no qual a autoavaliaoé considerada o ponto de parda no processo de melhoria,pois a parr da aplicao de uma ferramenta como o AMAQ,as equipes so capazes de idencar problemas e discurestratégias de reorganização da equipe e da gestão local.Cabe ressaltar que no é obrigatório que o instrumento deautoavaliação seja o AMAQ, sendo facultado aos gestoresmunicipais e às equipes de AB denir o instrumento quemelhor responda às necessidades e à realidade local. A

Fase 3 é constuída pelas avaliaões externas, por meio decercao de desempenho das equipes de AB e gestõesmunicipais, por meio de monitoramento de indicadorese vericao das condiões locais e da avaliao dascondições de acesso e de qualidade, por meio de outrosinstrumentos e da sasfao e ulizao dos servios porparte dos usuários. São realizadas por equipes contratadas

O instrumento de autoavaliação AMAQ tem como

foco as equipes de Atenção Básica, sejam elas Saúde daFamília ou equipes mulprossionais estruturadas emoutros modelos, desde que organizadas de acordo com osprincípios e diretrizes da APS e parametrizadas. É compostopor 111 questões que apresentam os padrões de qualidadeesperados para cada uma. As respostas se baseiam numaescala Likert , com variao numérica de 0 a 10, quecorresponde ao grau de adequação ao padrão esperado,sendo: 0 (o completo no cumprimento do padro) e 10(a total adequao ao padro). (BRASIL. MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2012a; 2012b)Cada questão representa um indicador de qualidade

que em conjunto são divididos em duas grandes unidadesde anlise, compostas por dimensões e subdimensões,conforme o Quadro 3.


Quadro 3: Unidades de análise, dimensões e subdimensõesulizadas na autoavaliação (AMAQ) e na Cercação daFase 3

UNIDADE

DEANÁLISE

DIMENSÃO SUBDIMENSÃO

Implantação e

Exemplo de questo do AMAQ para a equipe:

4.17

A equipe de atenção básica acompanhao crescimento e desenvolvimento dascrianças menores de um ano da sua áreade abrangência.

0 1 2 3 45 6 7 8 910

A equipe realiza, durante o primeiro ano de vida da criança, nomínimo sete consultas de acompanhamento, sendo três com omédico e quatro de enfermagem Essas consultas acontecem



217216

Gestão

GestãoMunicipal

Implementação da Atenção

Bsica no Município

Organização e Integração daRede de Ateno à Saúde

Gesto do Trabalho

Parcipao, Controle Social eSasfao do Usurio

Gestão daAtenção Básica

Apoio Instucional

Educação Permanente

Gestão do Monitoramento eAvaliao - M&A

Unidade Básicade Saúde

Infraestrutura eEquipamentos

Insumos, Imunobiológicos eMedicamentos

Equipe

Perl, Processode Trabalho

e Atençãointegral à Saúde

Perl da Equipe

Organização do Processo deTrabalho

Ateno integral à SaúdeParcipao, Controle Social eSasfao do Usurio

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde, 2012b.

médico e quatro de enfermagem. Essas consultas acontecem

na 1ª semana e no 1º, 2º, 4º, 6º, 9º e 12º mês. A avaliaointegral da saúde da criança envolve o registro, na cadernetade saúde da criança e no prontuário, de avaliação do peso,altura, desenvolvimento, imunizações e intercorrências,estado nutricional, bem como orientaões à me/família/cuidador sobre os cuidados com a criana (alimentao,higiene, imunizaões, esmulao e aspectos psicoafevos). Oacompanhamento da criança é realizado visando a estreitar emanter o vínculo da criana e da família com a Unidade Bsicade Saúde, propiciando oportunidades de abordagem paraa promoo da saúde, preveno de problemas e agravos eprovendo o cuidado em tempo oportuno.

O Instrumento de avaliação externa é composto porquatro módulos: I. Observao da Unidade Bsica - tem porobjevo avaliar as condiões de infraestrutura, materiais,insumos e medicamentos; II. Entrevista com o prossionalda equipe e vericao de documentos - objeva obterinformaões sobre o processo de trabalho e a organizaodo serviço e do cuidado com os usuários; III. Entrevista comum usurio do servio – objeva vericar a sasfao e apercepo dos usurios quanto ao acesso e à ulizao.

H também um Módulo eletrônico que complementa osmódulos anteriores, respondidos pelos gestores no Sistemade Gestão da Atenção Básica (SGDAB) por meio do sitedo Programa (hp://dab.saude.gov.br/sistemas/Pmaq/).(BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012b; PINTO; SOUSA;FLORÊNCIO, 2012)


Exemplo de questo para o avaliador observar:

ES –I.15.2

Teste rpido de gravidez

Só poderá marcar uma opção deresposta

Sempre disponíveis

Às vezes disponível

Nunca disponíveis

Exemplo de questo para o prossional da equipe:

Exemplo de questo para os usurios:

III.23.7

De zero a dez, qual notao(a) senhor(a) atribuipara sua sasfao com ocuidado recebido pelo(a)médico(a)?

Poderá marcar só umaã d

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Não se aplica (seno ver médico naequipe)



219218

G –II.15.2

Quais desses exames sãosolicitados pela sua equipe esão realizados pela rede deserviços de saúde para o pré-natal?

Poderá escolher mais de umaopção

Glicema de jejumSorologia parasílis (VDRL)

Sorologia para HIV

Sorologia parahepate B

Exame sorológicopara toxoplasmose

Exame paradosagem dehemoglobina ehematócrito

Teste rpido degravidez

Teste rpido desílis

Teste rpido de HIV

Urocultura ousumário de urina(urina po I)

Nenhuma dasanteriores

opção de resposta.

Ao nal do processo, as equipes so classicadas emquatro categorias em relao ao desempenho: insasfatório;regular; bom; ou ómo. Esta classicao leva em conta oresultado da equipe em comparação ao desvio-padrão damédia do desempenho das equipes do estrato no qualest inserida. Foram denidos seis estratos para garanrcomparabilidade entre equipes de AB de todo territóriobrasileiro, ulizando-se critérios sociais, econômicos edemogrcos (densidade demogrca; produto internobruto (PIB) per capita; percentual da populao com planode saúde; com Bolsa-Família; e em extrema pobreza). Aparr do segundo ciclo do PMAQ, além da comparaoentre as diferentes equipes de um mesmo estrato, serálevado em conta a evolução de cada equipe ao longo dotempo a parr do segundo ciclo de implementao doprograma, a equipe de APS dever ser avaliada a cada 18meses. (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012a)

A Cercação é feita a parr do monitoramento de

47 indicadores contemplados no Sistema de Informação daAteno Bsica (SIAB), subdivididos em sete reas (saúde damulher, da criana, mental, bucal, tuberculose e hanseníase,controle de diabetes mellitus e hipertensão arterialsistêmica e produo geral) que se encontram classicadasem indicadores de desempenho e monitoramento. A


pontuao dessa fase é denida conforme o nível de:implementao de processos autoavaliavos (10%);desempenho alcançado para o conjunto de indicadorescontratualizados (20%); e evidências para um conjuntode padrões de qualidade (70%). (BRASIL. MINISTÉRIO DASAÚDE, 2012a)

Por tratar-se de um processo que integra a polícade Atenção Básica do Ministério da Saúde, seus resultados

ao que arcule, necessariamente, as avidades analícasàs de gesto das intervenões programcas. (HARTZ, 1999)

Neste sendo, a crescente preocupao com aqualidade e avaliações de serviços na APS nos permiteobservar o engajamento do Brasil em relao ao movimentointernacional pela instucionalizao de uma culturaavaliava, como j implementada em diversos países. Noentanto, a instucionalizao de uma políca vai além



221220

desdobram-se em diferentes repasses nanceiros de acordocom o desempenho das equipes. Esta questão, apesar defavorecer a adesão de gestores municipais e das equipesà avaliao e induzir à melhoria da qualidade, segundo oscritérios e padrões ulizados, pode também, em parte,induzir o falseamento de evidências em prol da busca porum bom desempenho. (HARTZ, 1999)

Considerações Finais

Com base nas discussões apresentadas, avanamosem direo à questo original: a diversidade de instrumentoscontribui para a instuio de uma cultura avaliava?

Apesar dos incenvos e dos avanos j alcanados, aavaliao em saúde ainda se constui num grande desao,em parte em função da grande complexidade do sistema desaúde e da relava “juventude” do SUS, ao que se acrescea heterogeneidade dos servios, num país de dimensões

connentais, além das oscilaões polícas que em algunscontextos contrapõem-se às proposiões e conquistashistóricas do sistema público de saúde.

Instucionalizar a avaliao signica integr-la emum sistema organizacional no qual seja capaz de inuenciarseu comportamento, ou seja, um modelo orientado para a

, p

dos limites das avaliações, sendo estas “apenas um doselementos que apoia o aprendizado e facilita a cooperaçãoentre os envolvidos.” (VAN DER MEER; EDELENBOS, 2006,p.207) Nessa perspecva, é necessrio permir que asprcas avaliavas sejam aceitas e ulizadas de uma formaconnua como ferramentas de prestao de contas àsociedade e de monitoramento das prcas desenvolvidas.

A realização de processos periódicos de avaliaçãocoloca-se como uma importante estratégia na busca pelamelhoria da qualidade dos serviços de AB, pois pode

integrar processos de educação permanente, nos quais aequipe possa idencar problemas, denir prioridadese no só reorientar as prcas na direo dos padrõespreconizados como também desenvolver novos padrões dequalidade. (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012b; PINTO;SOUSA; FLORÊNCIO, 2012; FURTADO; LAPERRIÈRE, 2012;BROUSSELLE et al., 2011; PISCO, 2006)

Diferente dos serviços especializados, a AB écomposta por múlplos e diversicados objetos de atenoà saúde, abarcando desde o nascimento ao envelhecimento,incluindo a ateno à saúde sexual e reproduva, a saúdedo trabalhador, a ateno a situaões de conito e violência,o uso abusivo de lcool e outras drogas, o cuidado àscondições e agravos crônicos, entre tantas outras condiçõesque compõem a ateno integral à saúde, o que lhe atribuiuma complexidade própria.






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CAPÍTULO 6



PMAQ SÃO PAULO: AVALIAÇÃO,ARTICULAÇÃO EM REDE ERESULTADOS PRELIMINARES

Marco Akerman, Juarez Pereira Furtado,Maria do Carmo Caccia Bava, Augusto

Mathias, Vânia Barbosa do Nascimento, LúciaIzumi, Lislaine Fracolli, Maria José BistafaPereira, Lara Moa,Ione Ferreira Santos,Elen Rose, Oziris Simões, Isa Trajtergetz,

Adriana Barbosa, Grace Noronha, TerezaNakagawa,Geovani Gurgel Aciole da Silva,

Laura Feuerwerker, Marcia Tuboni

Introdução: algumas iniciavas de avaliao da AtenoBásica no Brasil

A Atenção Básica (AB) vem sendo propugnada comoreordenadora da rede de ateno e cuidado à saúde, tendoa Estratégia de Saúde da Família (ESF) como o principaldisposivo para o alcance de seus objevos. Esta Estratégiatem suas aões centradas no território, avadas por equipesde saúde em cooperação com os moradores de suas




concreta de processos avaliavos em uma realidade quesempre resiste aos nossos intentos, por mais planejadosque sejam, suscitando novos e inesperados desaos. Porseu turno, as prcas avaliavas cam privadas de reexõese anlises que potencialmente permiriam aprofundare avanar suas estratégias e ferramentas. (FURTADO;LAPERRIÈRE, 2012)

Desde 1998, com o advento do Pacto de Gesto,muitos são os anúncios de propostas e projetos de pesquisas

246 municípios nalizaram a primeira autoavaliao,sobre um total de 2.090 equipes da Estratégia Saúde daFamília. Contudo, até o presente momento, no forampublicados estudos validando a AMQ como instrumento deavaliação da qualidade da AB. (FIGUEIREDO et al., 2013)

O PCATool foi desenhado com base nos atributosessenciais derivados da “atenção primária em saúde (APS)”e sistemazado por Almeida e Macinko (2006): acesso doprimeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde;



237236

muitos são os anúncios de propostas e projetos de pesquisaspropondo a avaliação da AB/ESF no Brasil e que estãoancoradas em instrumentos e metodologias diversicadosbuscando a adoo de parâmetros de qualidade que sejammensuráveis, comparáveis e que, idealmente, possamalcanar validade nacional. A tulo de ilustrao, seguemalguns exemplos que merecem citao: (1) Avaliao paraMelhoria da Qualidade (AMQ); (BRASIL. MINISTÉRIO DASAÚDE, 2005) (2) Primary Care Assessment Tool (PCATool);(FIGUEIREDOet al., 2013) (3) EuropeanTask Force onPaent Evaluaon of General Pracce Care (EUROPEP);(BRANDãOet al., 2013) (4) iniciavas de monitoramento eavaliação ligados ao Projeto de Expansão e Consolidação doSaúde da Família (Proesf). (IBAÑEZ et al., 2006)

A AMQ proposta pelo Ministério da Saúde comoinstrumento de autoavaliao, ulizado na ESF (BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005), possui duas grandescategorias de análise, a gestão e a equipe de saúde, queso compostas por cinco dimensões: desenvolvimento daestratégia; coordenação técnica das equipes; unidade de

Saúde da Família; consolidao do modelo de ateno;e ateno à saúde. Estas dimensões esto dispostas eminstrumentos especícos, todos compostos por diversospadrões categorizados por estágios de qualidade, assimdenidos: qualidade elementar (E), em desenvolvimento (D),consolidada (C), boa (B) e avanada (A). Citando Figueiredoet al. (2013), ele nos informa que desde sua implantao,

primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde;longitudinalidade; integralidade; coordenação; orientaçãofamiliar; orientação comunitária; e competência cultural. Aestes aspectos foram agregadas as proposições de estruturae processo de Donabedian e associadas a cada um deles, oque possibilitou a avaliao da relao entre a ulizao deserviços da AB e os resultados em saúde. (FIGUEIREDO etal., 2013)

Figueiredo et al. (2013) zeram uma anlise deconcordância entre estes dois instrumentos na cidade

de Curiba em 2008 e tomando o PCATool como goldstandard encontraram “elevada” concordância com osatributos de “integralidade” e “orientao familiar”, mas“baixa” concordância com “acesso do primeiro contato doindivíduo com o sistema de saúde”; “longitudinalidade”;“coordenação”; “orientação comunitária”; e “competênciacultural.”

J o EUROPEP trabalha com a dimenso da sasfaodos usurios com os cuidados em saúde e compreende:acesso, organizao, interao usurio-prossional. Oestudo de Brando et al. (2013), que revisou, adaptoue aplicou o EUROPEP no município do Rio de Janeiro,mostrou que o instrumento é “de fácil aplicação, podendoser ulizado roneiramente para monitoramento da ESF,sendo importante ferramenta para a instucionalizao daavaliao.” (BRANDãO et al., 2013)




Resultados e discussão

O espao da avaliao em saúde no Brasil, a parr doadvento do SUS, na década de 1990, é produto de forasoriundas de três campos disntos (burocrco, cienco eeconômico). Dessa forma, podemos armar que o espaoda avaliao em saúde no Brasil, a parr dos anos 1990,é formado pela convergência e arculao entre agentesligados aos campos burocrcos e agentes do campo

Bahia, Pelotas, Rio Grande do Sul, Minas Gerais, FIOCRUZ.Cada uma destas Universidades estabeleceu conexões comIES dos estados que estavam sob sua responsabilidade. Acidade de São Paulo e sua Região Metropolitana foram oquinho que coube à UFRGS; enquanto a avaliao externano interior do Estado de So Paulo cou a cargo da UFMG.

Para operar esta avaliação externa em São Paulo,a UFRGS estabeleceu cooperao com as Faculdades deMedicina do ABC e com a Faculdade de Saúde Pública da



241240

cienco, cuja resultante é o delineamento de novo espaoespecializado no interior da Saúde Coleva. (FURTADO;VIEIRA-DA-SILVA, 2014)

As inuências do campo econômico e do campoburocrco determinaro especial compromisso do espaoda avaliao com a ulizao dos resultados gerados pelosprocessos avaliavos, uma vez que esses dois camposcitados se caracterizam por grande compromisso com aaplicao do conhecimento em suas próprias iniciavas.Esse compromisso com o uso e aplicação da informação edo conhecimento para subsidiar decisões ir impor desaosimportantes ao campo cienco, tradicionalmente detentorde autonomia e baixo compromisso com a aplicaopragmca de seus achados, (PRAIA; CACHAPUZ, 2005)o que aqui caracterizou importante desao aos docentese pesquisadores envolvidos, uma vez que a geração deinformaões e conhecimentos para subsidiar em decisõesestava rmada desde os primórdios da preparao para ostrabalhos de campo.

O 1º ciclo em São Paulo: para reconhecer localmente o projeto nacional

Como é do conhecimento público, o MS estabeleceumecanismos de cooperação com IES Federais para aexecuo da avaliao externa: Universidades Federais da

USP. Quarenta e quatro supervisores e avaliadores foramselecionados e se deslocaram para o campo, munidos deseus tablets, após um breve treinamento sobre o censo eos módulos que compunham a avaliação externa e apósdialogarmos com as equipes de gesto dos municípios queseriam visitados.

Os supervisores e avaliadores foram bem-recebidospelas equipes gestoras, prossionais de saúde e usurios.Entretanto, havia certa tenso no ar sobre a natureza da

avaliao. Seria uma “scalizao”? Uma “auditoria”?O que poder acontecer se no formos bem-avaliados?Saberemos como fomos avaliados?

Em alguns municípios visitados, no 2º ciclo, muitosdesses quesonamentos ainda permaneceram entre asequipes. Esta tarefa de retorno qualicado dos resultadosda avaliação externa para as equipes é extremamenteimportante e os gestores dos municípios com o apoio dosCOSEMS, Secretarias Estaduais e Universidades poderiamse incumbir desta tarefa. E nesta “prestao de contas”

dos resultados, contribuir com exercícios de autorreexoe autoconhecimento sobre o processo de trabalhodesenvolvido pelas equipes.

Uma pequena amostra destes dados é aquiapresentada no Quadro 1, onde 26 dimensões do cuidado eda sasfao dos usurios so apresentadas, comparando-


se os valores agregados em nível nacional com osencontrados no Estado de São Paulo. A escolha destasvariveis, a princípio, foi feita pela equipe de avaliao doDAB/MS como um “sorteio” amostral das possibilidades dobanco para serem apresentados às equipes do Ministério,estados, municípios, universidades, etc., em apresentaõespúblicas sobre o PMAQ.

O Quadro 1 mostra o resultado Nacional agregadopara o 1º Ciclo do PMAQ (2011/2012), cotejado com os

Os dados indicam que, no Brasil, aproximadamente, 2/3das equipes alcanam algum padro de qualidade bem acimada média em comparação com outro 1/3 na média ou poucoabaixo. Em So Paulo, 1/5 das equipes mostraram “desempenhomediano ou um pouco abaixo da média” e as equipes com“desempenho muito acima da média” é quase o dobro do Brasil.

Estes dados no deixam de ser um ponto de parda paraa comparação nacional e criação de padrões de qualidade aserem alcanados, mas no nos convida de maneira absoluta



243242

dados agregados do 1º ciclo em São Paulo.

Quadro 1 - Resultados agregados do PMAQ obdos no 1ºciclo, Brasil e São Paulo, 2011-2012

CLASSIFICAÇÃODAS EQUIPES

CADASTRADAS NOPMAQ

São Paulo Brasil

Nº equipes (%) Nº equipes (%)

Desempenho muito

acima da média710 30,6 3.077 17,6

Desempenho acima damédia

1.068 46 7.683 43,9

Desempenho medianoou um pouco abaixoda média

473 20,4 6.078 34,8

Insasfatória 34 1,5 365 2,1

Excluídas* 37 1,6 279 1,6

TOTAL 2.322 100 17.482 100

Fonte: Disponível em: <hp://www.saude.ba.gov.br/dab/arquivos/APRESENTACAO%20PMAQ%20VIDEO%20OUT%202013.pdf.> Acessoem 2014 e DAB/MS.

a comemorá-los, pois há que se indagar quão distante, oupróximo, de padrões aceitáveis de qualidade se encontra amédia nacional.

O Quadro 2 expande mais esta comparao colocando emquesto 26 variveis e, respecvos valores, do Brasil e do Estadode São Paulo.

Quadro 2 – Comparação entre indicadores/dimensõesselecionadas dos bancos nacional e estadual (SP) coletados no1º ciclo do PMAQ, 2011-2012

(connuao)

Indicadores BrasilSão

PauloBrasil

SãoPaulo

Dimensões % % média média

Funcionamentoda Sade

Sasfao dohorário de

funcionamentodas UBS

86 88

Visita do ACS 85 89


Visita do ACS 63 89

Maternidadepara o parto

67 95

ProcedimentosOfertados

Vacinas docalendário 82 84


(connuao)


PauloBrasil

SãoPaulo


(connuao)



245244

Disponibilidadede Medicamento

Hipertensão 90 93

Rerada naprópria UBS

69 80

Diabetes 94 96

Rerada naprópria UBS

69 80

Sade da Mulherda Criança

Mulheresatendida nomesmo dia

56 52

Consultas paraoutro dia

44 30

Tempo deespera

- - 13 30

Realização docitopatológico

97 99

Dias paraentrega dosresultados

- - 37 14

Consultapós-parto

na primeirasemana

71 87

bsico

Rerada deponto

60 81

Aplicação depenicilina

(benzetacil)50 73

Lavagem deouvido

35 39

Drenagem de

abscesso

34 81

Sutura deferimento

31 29

Extração deunha

25 22

Sasfação doUsuário

Avalia a equipecomo Boa ou

Muito boa79 83

Avalia a equipecomo Regular

19 15

Avalia a equipecomo Ruim ou

Muito ruim1,5 2


E o 2º ciclo?

Nesta connuidade do Programa, as IES Paulistasformataram outro arranjo para parciparem da avaliaoexterna e de pesquisas a serem desenvolvidas nesta etapa.

Ainda, como parte do consórcio liderado pela UFRGS,o Estado de So Paulo, neste 2º ciclo, no foi “faado” comono 1º, entre a UFRGS e a UFMG, mas assumido integralmentepor 10 IES paulistas – Faculdade de Saúde Pública da USP,


(conclusão)


PauloBrasil

SãoPaulo




247246

Não mudariamde UBS 82 85

Recomendariaa UBS a umamigo oufamiliar

86 87

Fonte: Banco PMAQ 1º Ciclo - DAB/MS, 2013.

Não há uma diferença tão marcante entre as variáveis

relacionadas com a sasfao dos usurios e “acesso” amedicamentos entre os dois bancos nacional e estadual, alémde que em ambos os bancos seus valores ultrapassam os 80%, oque era de se esperar de usuários entrevistados dentro de UBSse certamente naquele momento com acesso garando.

Há variações importantes, entretanto, em algumasdimensões do cuidado, chamando atenção para a diferençano “tempo médio de espera para consulta de mulheres”,respecvamente 13 dias e 30 dias entre os bancos nacional eestadual ou “no tempo de espera para receber o resultado deum exame citopatológico” de 37 dias para o Brasil e 14 dias parao Estado de São Paulo, ou mesmo quando comparamos algunsprocedimentos ofertados – rerada de ponto, aplicao depenicilina, drenagem de abscesso –, para citar alguns exemplosilustravos das possibilidades que a anlise mais renada e emdiálogo com as equipes e usuários poderia proporcionar.

Escola de Enfermagem da USP, Faculdade de Medicina daSanta Casa de SP, Faculdade de Medicina do ABC, UNINOVE,UNIFESP Baixada Sansta, UNESP Botucatu, USP RibeiroPreto: FMRP e EERP, UFSCAR, Faculdade de Medicina deMarília (FAMEMA) – subdivididas em três macrorregiõespara efeito de planejamento do campo e operação delógicas de matriciamento entre as Universidades, as Regiõesde Saúde e os Municípios.

Deniu-se o critério de distribuio dessas equipes

para as instuiões acadêmicas a parr de inserõeshistóricas das universidades nos territórios, o que seriaelemento facilitador da sua desejada arculao com osDepartamentos Regionais de Saúde e municípios integrantesdos Colegiados de Gesto e Redes de Ateno à Saúde.

Mais que um exercício técnico, este matriciamentose constuiu em um disposivo políco de coordenaocolegiada do PMAQ no Estado de São Paulo, formado peloMS, SESSP, COSEMS, UFRGS e as 10 IES paulistas.

Esta arquitetura da operação do PMAQ noEstado de São Paulo está estampada na Figura 1 e vemse caracterizando como instância de coordenação,acompanhamento e recomendação para o desenvolvimentodo PMAQ em São Paulo.


Figura 1 – Arquitetura de Operação do PMAQ no Estadode São Paulo

três coordenadores pedagógicos (referências para ostutores do Curso a Distância em Avaliação de Sistemas eServiços de Saúde), sete coordenadores acadêmicos, seteapoios administravos e 102 supervisores e avaliadores emarculao com a UFRGS/FAURGS têm sido trabalhoso emediado por um conjunto de disposivos de comunicaomais contemporâneos como o Whatsapp, Facebook, emails,bem como os tradicionais telefones e encontros presenciaisna cidade de São Paulo e nas Macrorregiões.



249248

Foi pactuado que os municípios seriam visitadosdepois de organizados diálogos pelos docentes comos gestores regionais e municipais para preparação eorganizao das visitas. Neste sendo, foram realizadasreuniões com o Conselho de Representantes do COSEMSSP,com a rede de apoiadores do COSEMS aos Colegiados deGesto Regional, com os 94 arculadores da AB da SESSP,com CGRs e DRSs nas três macrorregiões, com os gestoresde 19 municípios da regio metropolitana de So Paulo, ecom as cinco coordenações regionais e a Coordenadora deAB da Secretaria Municipal de Saúde de SP.

O processo de matriciamento, comunicao e uxostécnicos administravos neste arranjo de múlplos atores:um arculador estadual, cinco apoiadores macrorregionais,

E como isso tem ecoado em cada uma destasMacrorregiões do estado?

O Coordenador Estadual, buscando valorizar e dar vozaos parcipantes dos processos locorregionais, formulouaos docentes vinculados às dez instuiões universitriasenvolvidas na organização da avaliação externa um convitepara que registrassem suas experiências a parr de umaúnica questão disparadora, que envolvia a descrição de suavivência e de seu grupo nesse processo.

A seguir apresentamos suas impressões sobre essaoperação no estado.

A voz dos colegas das IES

Macrorregião1 - São Paulo/Baixada Sansta/ABC Paulista

A voz dos colegas da Escola de Enfermagem da USP – EEUSP

A proposta de parceria na execução do projetoPMAQ no Estado de São Paulo nos foi trazida como pautaem reunião do Comitê de Atenção Básica da Secretaria deEstado da Saúde de São Paulo. Professores do Departamentode Enfermagem em Saúde Coleva optaram por parcipar


do PMAQ neste segundo ciclo, entendendo que este seconstui em importante ferramenta para qualicao daateno e que seus resultados subsidiaro a produo deconhecimento na rea da saúde coleva, em parcular,em estudos de avaliao de implementao da políca deAteno Bsica no país e de avaliao da incorporao deaões no codiano dos servios e das equipes de saúde, emparcular com foco na Estratégia Saúde da Família.

A EEUSP vem parcipando de algumas fases

d d l ã i ã d i d

quanto aos esclarecimentos dos documentos exigidos naavaliao e nas respostas aos quesonamentos realizadosnas reuniões. Nas reuniões, alguns dos quesonamentosdos gestores locais: como garanr que os recursos sejamreverdos diretamente às equipes e UBS avaliadas? Comogaranr que os resultados da avaliao externa possamde fato servir ao monitoramento das ações nas equipes eUBS? H expectava quanto a alguma forma de devoluvaàs equipes dos resultados de sua avaliao?



251250

do processo de seleção e composição das equipes deavaliadores e supervisores de campo e acompanhandoo processo de qualicao das equipes de avaliadores esupervisores, tendo por coordenação e supervisão diretade pesquisadores e docentes da UFRGS no curso deEspecialização.

Iniciamos a fase de avaliao externa no municípiode So Paulo. A EEUSP reuniu-se, comparlhando com oscoordenadores macrorregionais e a Santa Casa de São Paulo,

com os 5 Coordenadores Regionais de Saúde e respecvas32 Supervisões de Saúde da Secretaria Municipal de Saúdede São Paulo para apresentação do projeto, esclarecimentode dúvidas e estabelecimento de parcerias. Nestas reuniõesforam estabelecidos com os interlocutores PMAQ de cadaregio a logísca de avaliao externa (roteiro e trajeto,horários, etc.). A equipe de avaliadores e supervisoresencerra a avaliao externa no município de So Paulo, quetem início em 10 de fevereiro e previso de término em 4de abril.

Neste segundo ciclo, percebemos que o início doPMAQ vinha sendo aguardado com ansiedade, desdeseu anúncio, tanto por gestores quanto pelas equipesde modo geral que se prepararam para esta avaliaçãoexterna. Isto foi possível idencar no conhecimentogeral dos técnicos quando da apresentação do projeto,

A voz dos colegas da UNINOVE

Foi a convite do Professor Marco Akerman que ogrupo de pesquisa do Programa de Mestrado Prossionalem Gestão de Sistemas de Saúde (MPGSS ) iniciou a parceriacom as IES na importante e desaante tarefa da avaliaoexterna do PMAQ.

A UNINOVE no havia parcipado do 1º ciclo, mas

observando a grande importância do PMAQ na qualicaoda Ateno Bsica e do valor da colaborao integradaentre as universidades parcipantes, a causa foi abraada.Durante as reuniões de coordenação e planejamentodas avidades, observamos o grande desao enfrentadopelos supervisores do PMAQ no 1º ciclo para seleção deavaliadores compromedos em parcipar por todo períododa pesquisa de campo.

Nesse momento, a UNINOVE parcipou avamentena divulgação e na seleção de supervisores e avaliadores

e, após esta fase, segue acompanhando e supervisionandoalgumas equipes no município de So Paulo. Na fase daseleo, houve grande interesse, porém os prossionaisnham de ter disponibilidade de dedicao exclusiva, o quelimitou o número de candidatos. Outro ponto que afetou oprocesso selevo foi o alongamento na deciso para o início


do trabalho em campo e o encaminhamento do recursonanceiro, fazendo com que os candidatos optassempor outras oportunidades de trabalho. A rotavidade decomponentes da equipe também compromete o processo,uma vez que o treinamento de novos componentes nãose d no mesmo momento dicultando a sinergia entre aequipe.

Foi possível perceber que o bom planejamento porparte do grupo das IES e COSEMS foi o grande responsável

por despertar o engajamento tanto dos gestores locais

da experiência em conjunto, da rede de universidades, seacredita que o processo de avaliação externa tem grandevalor não apenas para promover a melhora da qualidadedos servios de saúde da ateno bsica, como tambémpara fortalecer a produo de conhecimento arculao daIES com o sistema de saúde de sua regio, colaborando como avanço da qualidade do Sistema Único de Saúde.

A voz dos colegas da UNIFESP Baixada Sansta



253252

por despertar o engajamento tanto dos gestores locais,das equipes e dos avaliadores para o desenvolvimento doprojeto. Algumas intercorrências, como já descritas pelasdemais IES, dicultaram alguns trâmites, desencadearamperda de componentes das equipes e provocaram umanecessidade de adaptação do planejamento inicial poralgumas vezes.

Observam-se no decorrer das avidades muitosdesaos e diculdade, no entanto também nota-se que

a avaliação externa representa o complemento, com umolhar acadêmico e de reexo, da avaliao da atenobsica. Acredita-se, ento, que o trabalho conjuntoe o comparlhamento das diculdades e das ideiasso fundamentais. As parcularidades de cada regiodeterminam dinâmicas diferentes e estas diferenças sãoobservadas pelas universidades que esto em contato maispróximo com o servio, tendo este contato e vínculo comoum facilitador para a execução.

Apesar dos obstculos ainda a serem vencidos

neste ciclo, já se fazem valer algumas contendas quetrazem reexões em relao aos relatos dos avaliadores esupervisores que estão em contato direto com as equipese usuários. Esta visão vem complementar o pensamentoe as ponderações da academia acerca da avaliação daqualidade dos servios do Sistema Único de Saúde. A parr

A implementao de iniciava como a do PMAQ,que comporta componentes tradicionalmente ligadosà avaliao e ao monitoramento representa esforo deincorporar processos avaliavos perenes ao interior doprincipal foco do SUS na atualidade – a ateno bsica – eaproximar pensamento e reexo à prca avaliava, pormeio da inserção do campo acadêmico em parte dessainiciava.

O ingresso da UNIFESP, Campus Baixada Sansta, pormeio do laboratório de avaliao de programas e serviosem saúde, do Departamento de Polícas Públicas e SaúdeColeva, foi movado justamente pelo intento em colaborarcom uma iniciava de consolidao da avaliao na atenobsica e “colocar a mo na massa”, como se diz, de modoa contribuir e, simultaneamente, compreender e analisarcomo é apreendido um processo avaliavo dessa magnitudepela sociedade brasileira, sobretudo os trabalhadores dasequipes abordadas.

Nesse sendo, a colaborao críca e o trabalhode campo sempre atentos deverão não só captar aquiloque est previsto nos quesonrios inseridos nos tablets, mas igualmente gerar subsídios para o pensamento e aelaborao de novas propostas em avaliao, que devemsobretudo considerar as especicidades nacionais, bem


disntas daquelas encontradas nos EUA e Canad, que emmuito inuenciaram o espao da avaliao de programas eservios em saúde brasileiro.

A voz dos colegas do ABC Paulista

A compreensão acerca da dimensão que representatodo o trabalho proposto pelo PMAQ e a necessidadede envolver disntos agentes implicados com o êxito do

sistema público de saúde inuenciaram a deciso de

trouxe novas inspiraões para o ambiente universitrio,possibilitou vislumbrar idencar e diversicar os cenriosde prca para o ensino. Permiu a criao de vínculosentre servio e instuio de ensino. Exercitou-se acapacidade de mediação e tolerância entre pesquisadorese gestores. Os prossionais de saúde e gestores-alvo dasavaliaões, inicialmente, senam-se ameaados por umapossível avaliao de desempenho ruim, gerando tensono processo, fato que levou os pesquisadores a reverem

posturas e condução do processo Certamente ganharam



255254

sistema público de saúde, inuenciaram a deciso dedocentes da disciplina de Saúde Coleva da Faculdade deMedicina do ABC de parciparem do processo de avaliaoexterna do PMAQ com o compromisso de envolver ainstuio. Inuenciou esse interesse a possibilidade decolocar a disposição do projeto a experiência em pesquisae o acúmulo teórico de docentes e pós-graduandos acercado objeto em questo.

Paru-se para o envolvimento de vrias universidades

de São Paulo para a execução da pesquisa, entendendoque isso favoreceria a avaliação proposta e os futurosdesdobramentos no tocante à anlise dos resultados paraa necessria reexo sobre a ateno primria à saúdeno país. Na primeira fase de avaliao, em 2012, foramestabelecidas parcerias com a UNIFESP da Baixada Sansta,a Faculdade do ABC e a Faculdade de Saúde Pública daUSP. Na segunda fase de avaliao, em 2013, o processoenvolveu outras universidades com potencial papel dearculao regional.

Ao nal do processo, j vivenciado na primeira etapa,pode-se destacar o movimento gerado pela iniciava deenvolvimento da universidade no processo de avaliaçãoexterna do PMAQ. Incorporaram-se prossionais de saúde,alunos, docentes e pesquisadores, que se aproximaram darealidade local onde acontecem os cuidados em saúde. Isso

posturas e condução do processo. Certamente ganharamnovas habilidades. Houve também a possibilidade deinuenciar no que pese ao aprimoramento dos instrumentosde avaliao ulizados no projeto.

É importante ressaltar que o grande ganho na estratégiaulizada pela UFRGS de envolver as universidades demodo territorializado representou mais uma possibilidadepara romper os “muros” da universidade, permindo àinstuio de ensino envolver-se com o codiano dosserviços na comunidade que está inserida, propiciando

a aproximação entre gestores e educadores. Durante oprocesso foram realizados vários encontros com gestores,coordenadores de ateno bsica, equipe de avaliadores ecom pesquisadores de outras instuiões. Destaca-se que aconvivência com outras instuiões de ensino no decorrerdos processos de avaliação externa tem favorecido aconstuio de uma rede de pesquisadores interessadosem reer sobre os propósitos do Programa.


Macrorregião 2 – Botucatu/Marília

A voz dos colegas da Faculdade de Medicina de Marília

(FAMEMA)

A parceria na execução do segundo ciclo do projetoPMAQ, mais especicamente, na fase de avaliao externa,foi proposta à Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA)por meio do professor da disciplina de Saúde Coleva que

compunha o Comitê de Atenção Básica do Estado de Sãol

O trabalho teve início com a parcipao dacoordenao acadêmica e apoio administravo no processoselevo e a composio das equipes de avaliadores esupervisor de campo.

Para o início das avidades de avaliao externa,a coordenação acadêmica, supervisora e coordenaçãomacrorregional/SP trabalharam com os arculadoresda Ateno Bsica das regionais de Marília e PresidentePrudente, na construo da logísca de avaliao externa. Os

arculadores se propuseram a intermediar a comunicao



257256

compunha o Comitê de Atenção Básica do Estado de SãoPaulo.

Esta proposta foi apresentada aos gestores daacademia, que desencadearam apresentação da propostado PMAQ na instuio, convidando professores quepoderiam ter interesse em desenvolver esse projeto,tendo-se a compreensão da relevância do mesmo naqualicao das aões de saúde e que seus resultadossubsidiaro a produo de conhecimento na rea da saúdecoleva, podendo sustentar a discusso/reexo da prca

prossional na Ateno Bsica, destacando-se a EstratégiaSaúde da Família (ESF), tendo como inteno a mudana doprocesso de trabalho no codiano dos servios de saúde.

Ressalta-se que a FAMEMA no parcipou do primeirociclo e que assume este trabalho, com apoio importante dacoordenao macrorregional, responsabilizando-se pelaavaliação externa das regiões no Departamento Regionalde Saúde X de Marília (DRS X) e no DRS XI de PresidentePrudente. Para este trabalho conta-se com um coordenador

acadêmico, um apoio administravo, um supervisor e dozeavaliadoras.

Nas regiões de Marília e Presidente Prudente, 97municípios aderiram ao segundo ciclo do PMAQ, somandoum total de 343 equipes de AB, 260 equipes de Saúde Bucale oito equipes NASF.

arculadores se propuseram a intermediar a comunicaoentre o coordenador acadêmico local e as secretariasmunicipais. As negociações se deram de forma tranquilae exível buscando atender as solicitaões de gestores eequipes de saúde das regiões no que se refere a datas ehorários das visitas.

A avaliao externa teve início pelo município deMarília no dia três de fevereiro, sendo desenvolvida poruma semana, interrompida por um período de cinco

semanas e retomado no dia 17 de março. Ao contato entreas avaliadoras e equipes avaliadas nha-se o cuidado dedesconstruir a ideia da avaliação com caráter autoritárioe punivo e esmular a compreenso de um movimentoconstruvo que busca mudanas e melhorias para osserviços.

Semanalmente, a equipe de trabalho PMAQ Maríliae Presidente Prudente reunia-se, as sextas-feiras à tarde,para fazer a avaliao do trabalho, do desempenhodas avaliadoras e supervisora, capacitação da equipe

para o trabalho e prestao de contas, junto ao apoioadministravo.

Essa avaliao do processo de trabalho resultouna reconduo e reorganizao das avidades paraos próximos períodos, sendo necessrio, em alguns


momentos, nova discusso entre arculadores da AtenoBsica, coordenadora acadêmica e supervisora sobre ascondutas que ocorreram durante a coleta de dados, paraque houvesse recondução do planejamento das ações e,dessa forma, o tornasse mais dinâmico e estratégico.

É importante considerar que do momento do processoselevo até o início efevo da avaliao externa, o trabalhofoi muito denso em função da demora em se iniciarem asavidades, vrios avaliadores desisram em funo de suas

necessidades pessoais e prossionais sendo necessria a

de municípios de pequeno e médio porte à exceo dosmunicípios-sede.

Aderiram à avaliao 265 equipes de Saúde daFamília, 124 equipes de Saúde Bucal e cinco NASF, que vêmsendo avaliadas por três equipes com nove avaliadores, umsupervisor de campo, dois coordenadores pedagógicos edois coordenadores acadêmicos.

O trabalho foi desencadeado a parr de

reuniões realizadas com a equipe de Planejamentodos Departamentos Regionais de Saúde da SES SP que



259258

necessidades pessoais e prossionais, sendo necessria arealizao do segundo processo selevo. Por outro lado,considera-se também o quanto é prazeroso desenvolvereste trabalho que contribui muito no aprendizado dossujeitos do próprio processo, nas reexões e compreensoda realidade da ateno à saúde. Ressalta-se que algumasequipes avaliadas referiram o interesse nos resultados daavaliação externa, o que nos remete a uma compreensãoda necessidade da devoluva ocorrer de forma maissistemazada promovendo realmente a reexo das

mudanças necessárias.

A voz dos colegas da Faculdade de Medicina de Botucatu/ UNESP

A FMB/UNESP passou a parcipar da avaliaoexterna do PMAQ em seu segundo ciclo assumindo otrabalho nas regiões em que desenvolve aões de apoio àgesto, marcadamente a parr da adeso do Estado de So

Paulo ao Pacto pela Saúde em 2007, e que correspondemcentralmente às Redes Regionais de Ateno à Saúde(RRAS) - 08 (Sorocaba) e 09 (Bauru).

Essas regiões contam em conjunto com um totalde 116 municípios dos quais 89 (77%) parcipam daavaliação do PMAQ. São regiões com grande concentração

reuniões realizadas com a equipe de Planejamentodos Departamentos Regionais de Saúde da SES SP, quecorrespondem à mesma rea das RRAS, com a parcipaoda equipe de Arculadores da Ateno Bsica de cadaRegional. O apoio dos DRS, parcularmente na gura dasarculadoras, orientou o acesso e facilitou o contato com agestão municipal.

Uma primeira avaliação geral da vivência no campo,feita com o conjunto dos avaliadores após dois meses deatuao, foi orientada pelas questões ulizadas no caderno

de campo e divididas em: acesso aos servios, contato coma gestão e coordenadores das unidades, posicionamentodos prossionais da equipe e posicionamento dos usurios,destacando-se em cada um desses aspectos pontos posivose negavos e ilustrando com situaões vivenciadas.

O acesso aos serviços tem sido tranquilo, facilitadopela van contratada pelo projeto e pela integração domotorista à equipe, um “quase avaliador” no dizer dasavaliadoras de campo. Os gestores municipais e as equipesde gesto, na maioria dos casos, têm sido recepvos,facilitando o acesso às equipes da Ateno Bsica.

O contato com os gestores municipais, em geral,também tem sido posivo. Os mais entusiastas queremmostrar no apenas a rede bsica, mas outros servios desaúde do município e os projetos para o sistema de saúde


local. A adeso dos gestores reete-se bastante na formacomo as equipes da rede bsica recebem a avaliao, semais parcipavos ou mais indiferentes, ou seja, com basena postura do gestor conferem maior ou menor importânciae legimidade ao processo de avaliao.

A falta de entendimento sobre o que é o PMAQ fezcom que alguns gestores zessem “pedidos ao Ministério”ou convidassem alguns avaliadores para trabalhar nomunicípio. Uma minoria ainda confundia a avaliao

do PMAQ como uma avaliação de desempenho dos

conjunto de questões que precisam ser trabalhadas pormeio da devolução dos resultados, de modo a fecharo ciclo avaliavo e propiciar processos de mudana eaprimoramento da qualidade das ações desenvolvidas.

Macrorregião 3 – Ribeirão Preto / São Carlos

A voz dos colegas da USP Ribeirão Preto

A aproximação do Departamento de Medicina Social



261260

do PMAQ como uma avaliação de desempenho dosprossionais. Foi frequente a arguio sobre os resultadosda avaliao, fator de maior expectava entre os gestores.

Os prossionais j apresentaram uma postura umpouco diferente. Muitos se queixaram das diculdades dodia a dia, inclusive da falta de contato e apoio da gestãomunicipal. Ainda que não para a maioria, mas com certafrequência, os avaliadores foram idencados como “scaisdo Ministério”; nesses casos, os prossionais manifestavam

receio de punição pelas eventuais falhas evidenciadas nosserviços.

O contato com os usuários vem sendo a experiênciamais rica para os avaliadores. Houve grande diversidadena postura dos usuários, mas em sua maioria foramconsiderados com uma boa percepo e viso críca dasunidades e preocupados em saber se a avaliao vai ajudara melhorar a qualidade. Alguns contatos foram mais diceis,com situações constrangedoras como no caso de usuáriosque queriam cobrar pela entrevista, ou que se recusaram

a assinar o consenmento com receio e diculdade deentender o signicado desse documento. Nos servios emque a equipe local no foi recepva, os usurios também semostraram mais reservados.

No conjunto, a experiência tem sido rica e produvapara a equipe de avaliao. Para os servios, abre um

A aproximação do Departamento de Medicina Socialcom a etapa de Avaliao Externa do PMAQ - 2º ciclo ocorreuem 2013 a convite dos professores Marco Akerman e LauraFeurwerker. A EERP-USP uma das IES integrantes do Comitêde Atenção Básica do Estado de São Paulo instalado em30/03/2012, com a nalidade de assessorar tecnicamentea Secretaria de Estado da Saúde no fortalecimento e naqualicao da Ateno Bsica do Estado de So Paulorecebeu o convite para parcipar do 2° Ciclo do PMAQquando os citados professores convidaram, em 2013, os

integrantes do Comitê da ABS/SP para esse trabalho juntoao PMAQ.

À USP Ribeiro Preto, por meio do Departamentode Medicina Social da Faculdade de Medicina e do Núcleode Estudos e Pesquisa em Saúde Coleva (NUPESCO) daEscola de Enfermagem de Ribeiro Preto coube o territórioda RAAS 13, que envolve os Departamentos Regionais deSaúde sediados em Araraquara, com quatro Colegiados deGestão Regional (CGR); Barretos, com dois CGR; Franca,

com três e Ribeiro Preto com três Colegiados e um totalde 80 municípios contratualizados, dentre os 90 da regio.

Em reunião ocorrida em Porto Alegre ainda em julho de 2013, parcipamos com os demais estados quetêm a UFRGS como instuio líder para denir os editaisda seleção de alunos para o Curso de Especialização em




Ressalta-se ainda a importância de criar incenvosàs universidades para o desenvolvimento de anlisese proposio que contribuiro com o fortalecimento equalidade da ateno bsica à saúde em nosso país.

Os dados apresentados não deixam de ser um pontode parda importante para a comparao nacional e criaode padrões de qualidade a serem alcançados, mas seriaprecipitado j comemor-los de maneira absoluta, poishá que se indagar quão distante, ou próximo, de padrões

aceitáveis de qualidade se encontra a média nacional.

a obteno de respostas dessa natureza, conforme j feitoem relao a outras iniciavas de avaliao no interior doMinistério da Saúde, como foi o caso da meta-avaliação doProjeto de Expanso e Consolidao da Saúde da Família(Proesf) realizado por Hartz et al. (2008).

Referências

ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L. Avaliação em Atenção Básicaà úd l l d



265264

qNo obstante, a peculiar proximidade entre os espaos

de gestão e academia na avaliação realizada por meio doPMAQ relaviza fronteiras que se procurou estabelecerentre pesquisa, avaliação e gestão ou entre pesquisaacadêmica, pesquisa avaliava e avaliao normava.A minimização dessas fronteiras, se por um lado podecontribuir para aumentar a interao entre teoria e prcana avaliao, por outro lado expõe especialmente a rea àsinuências dos campos burocrco e de poder, aos quais osprocessos avaliavos so especialmente sensíveis, situaoque deverá ser considerada nas futuras produções.

O PMAQ pode ser considerado mais um modo deenfrentar o quadro de desgaste da ateno bsica nocontexto da assistência à saúde no país. A capacidadedesse programa em idencar problemas relevantes,em captar questões segundo a perspecva de disntosagentes, em auxiliar na reexo para a tomada de decisões,ao mesmo tempo em que ressalta experiências exitosas e

legima parâmetros de avaliao e monitoramento da AB,colaborando para sua consolidao, constui algo a servericado a médio e longo prazo.

Nesse sendo, iniciavas de meta-avaliao (ou“avaliao da avaliao”) podem constuir caminho para

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TANAKA, O.Y. Avaliao da ateno bsica em saúde: umat S d S i d d 20 4 927 934

CAPÍTULO 7

O PROCESSO DE AVALIAÇÃO



268

nova proposta. Sade e Sociedade. v. 20, n. 4, p. 927-934,2011.

O PROCESSO DE AVALIAÇÃODO PMAQ-AB: O OLHAR DEUMA EQUIPE

Margareth Aparecida Sanni de Almeida,Wilza Carla Spiri, Carmen Maria Casquel

Mon Juliani, Luceime Olívia Nunes, NádiaPlacideli, Elen Rose Lodeiro Castanheira

Introdução

O crescimento da rede de serviços de AtençãoBsica, ocorrido a parr da implantao do Sistema Únicode Saúde (SUS), assim como o compromisso de ampliar acapacidade de dar respostas efevas às necessidades de

saúde de modo coerente com as diretrizes estabelecidas ea busca pela denio de critérios que orientem polícasde nanciamento e incenvo, tem impulsionado odesenvolvimento de iniciavas voltadas para a qualidadeda Ateno Bsica, tanto no sendo da instucionalizao deprocessos avaliavos como a parr de pesquisas avaliavas


sob diferentes perspecvas teórico-metodológicas. (BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005; 2006; 2012; CASTANHEIRA,2009a; 2014; VERAS; VIANNA, 2009; FACCHINI, 2008;TANAKA; ESPIRITO SANTO, 2008; HARZHEIM, 2006; 2013;MARSIGLIA, 2008)

A principal iniciava instucional de avaliao daAteno Primria à Saúde (APS) no Brasil é o Programapara a Melhoria do Acesso e da Qualidade da AtençãoBsica (PMAQ), implantado em 2011 pelo Ministério da

Saúde (MS), com abrangência nacional, como parte daPolíca Nacional de Ateno Bsica (PNAB) É composto por

discur o interior do processo de avaliao externa, ouseja, estudar a experiência vivenciada pelos sujeitos querealizaram esse processo nas diferentes regiões brasileiras.(FAUSTO; FONSECA, 2014)

No presente texto, é apresentada uma análise doprocesso de avaliao externa realizada, a parr do olharda equipe de avaliadores, sob a conduo da UniversidadeEstadual Paulista Dr. Júlio de Mesquita Filho, Faculdade deMedicina de Botucatu UNESP, em 2014, como parte do

segundo ciclo de avaliações do PMAQ.



271270

Políca Nacional de Ateno Bsica (PNAB). É composto porquatro fases: adeso e contratualizao, desenvolvimento,avaliação externa e pactuação.

A necessidade de se avaliar um grande número deservios de forma simultânea tem se desdobrado, no maisdas vezes, em estudos de carter quantavo, com o usode instrumentos estruturados que permitam consolidardados e construir indicadores com representavidade parao conjunto avaliado. O uso de abordagens qualitavastende a ser mais localizado e dirigido a recortes especícos,com bom poder explicavo a parr da anlise de casos esituaões parculares, mas que levantam questões deinteresse geral.

A avaliação externa realizada pelo PMAQ tem sidofeita em parceria com Instuiões de Ensino Superiorde diferentes regiões do país que se responsabilizam porselecionar, capacitar e dar suporte a equipes de avaliadorespara visita aos serviços e avaliação de diferentes aspectos,

como infraesturura, disponibilidade de insumos eorganizao do trabalho, por meio da aplicao deinstrumentos dirigidos a prossionais e usurios.

A juventude dessa experiência aponta para aimportância em se avaliar o próprio processo que vemse desenvolvendo, a parr de abordagens que possam

Ao dar voz aos avaliadores externos do PMAQ,procura-se contribuir para o aprimoramento de processosfuturos e reer sobre as singularidades vivenciadas pelaequipe de avaliadores em regiões de saúde do interiorpaulista, somando-se à anlise dessa experiência em outrascidades e regiões do país.

Objevo

Compreender a parr da vivência dos sujeitosque parciparam do processo avaliavo, como se deu aconstruo do trabalho de avaliao externa e a relaocom as equipes e usuários dos serviços avaliados.

Metodologia

Ao nal do trabalho de campo, foi realizada uma

avaliao do trabalho da equipe de avaliadores (novesupervisores), mediante a aplicao de um quesonriocom questões semiestruturadas e um grupo focal, cujomaterial produzido subsidia este texto que est divididoem duas partes, mas cujos conteúdos se arculam e secomplementam.




previstos. Em diferentes momentos do trabalho, ocorreramdesistências de avaliadores que foram substuídos poroutros, conforme disponibilidade entre os recrutados noprocesso inicial, inclusive de outras regiões do estado.Nesse contexto, a supervisora desempenhou um duplopapel: acompanhou diretamente todo o trabalho de campoe, muitas vezes, assumiu também o papel de avaliadora.

A equipe nal, ou seja, a que permaneceu maistempo no campo foi constuída por oito avaliadores e mais

a supervisora, os quais a maior parte era de graduadosem enfermagem, e também educadora sica, psicóloga e

cobrindo 278 equipes de ateno bsica, sendo que destasem 138 equipes foi realizada a avaliao de Saúde Bucal eseis Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Atrasos norepasse de recursos ocasionaram um período de suspensodas avidades, reduzindo a realizao do campo para51 dias úteis, com sobrecarga da equipe e restrio dosperíodos de reuniões de superviso geral para que fossemcumpridos os prazos previstos pelo Ministério da Saúde.

Ao longo do processo de avaliação externa foram

realizadas três reuniões com toda a equipe, com o objevode dar suporte ao trabalho de campo – sanar dúvidas,



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g , , p ggerontóloga, havendo alguns inseridos na pós-graduação.Os avaliadores no geral nham experiência prévia quanto àatenção primária, principalmente em estágios curricularesdesenvolvidos nesse nível da saúde, bem como atuaodireta para coleta de dados de pesquisas.

As reuniões presenciais prévias ao trabalho decampo foram realizadas em dois dias para conhecimento emanuseio dos instrumentos de trabalho e do soware doPMAQ. Foram abordados os seis módulos que compunhama avaliação externa, orientando-se que todos estudassem omaterial antes de ir a campo.

Num segundo momento, ocorreu a apresentação docurso de especialização em Avaliação de Serviços de Saúde,no formato de educação a distância, oferecido através daplataforma moodle pela UNA-SUS, por meio de parceriacom a Universidade Federal de Ciências da Saúde de PortoAlegre (UFCSPA). Foram apresentados os temas que seriam

abordados ao longo do curso, a proposta do cronogramageral e o trabalho de concluso de curso (construo de umporólio).

A avaliao externa ocorreu no período de 3 defevereiro a 23 de maio de 2014, nos oitenta e oito municípios,

de dar suporte ao trabalho de campo sanar dúvidas,discur diculdades e denir encaminhamentos – mastambém, de fomentar a integrao da equipe.

Avaliando o processo de avaliação

Mais do que quancar a opinio dos membros daequipe, as respostas ao quesonrio permitem depreenderas questões mais signicavas do processo e representamum olhar dos avaliadores de campo em relao às vriasetapas do processo de avaliação externa.

No processo gerencial, o treinamento é um dosaspectos do desenvolvimento das pessoas ulizado parase transmir informaões, melhorar as habilidades eo desempenho na funo. (CHIAVENATO, 2010) Ele éimportante para o sucesso da meta a ser alcançada, oobjevo a ser pretendido, no caso em anlise a avaliaoda AB.

Em relao ao treinamento recebido, os avaliadoresconsideraram que o mesmo esclareceu sobre a proposta deavaliao a ser realizada, ou seja, os objevos do segundociclo PMAQ e como ocorreria o campo (quando, como e emquem aplicar/invesgar).




Nem sempre os usurios nham facilidade nacompreenso do que estava sendo invesgado. Muitasvezes os avaliadores liam a pergunta e depois precisavamadaptar palavras mais comuns, ou melhor, menos técnicas,para facilitar o entendimento.

A esse respeito Thiollent (1985) salienta que além doprocedimento de “traduzir” para melhor compreensão, énecessrio considerar também a movao do respondenteem relação ao que é perguntado. Um exemplo é que muitos

usurios entrevistados consideravam o quesonrio muitolongo, cansavam-se e não queriam mais responder, ou

como a chegada dos avaliadores no momento em que ostotens e placas estavam sendo instalados, já que eram itenspontuados da avaliação.

Experiência da avaliação: olhar dos avaliadores

A construção do trabalho em equipe

Um processo de avaliao, como o estabelecido nosegundo ciclo do PMAQ pressupõe que para o seu êxitoseja fundamental o trabalho em equipe Por mais que essa



279278

argumentavam que no nham mais tempo para connuara entrevista. Vale lembrar que o tempo do usurio e ofuncionamento da unidade eram respeitados, se no meioda entrevista o usuário era chamado para a consulta, oavaliador dizia para ele car a vontade que connuaria aentrevista depois dela.

Quanto ao NASF, todos os prossionais quecompunham a equipe estavam presentes por ocasião

das entrevistas e parciparam avamente da mesma.Ressalta-se a existência de uma variedade muito grandede composio das equipes, embora isso seja previsto naPortaria nº 2488 ao regulamentar a denio da composiodo NASF como uma atribuio do gestor local a parr decritérios de prioridade. (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE,2011)

Em relação aos documentos que deveriam serapresentados durante a avaliação, nem sempre os serviços

nham os mesmos organizados, o que poderia indicartanto uma não divulgação pela gestão local da visita dosavaliadores como também a falta de acesso e ulizaodos documentos na rona do servio. Por outro lado, apreparao prévia das unidades desdobrou-se na ocorrênciade certa “maquiagem” em alguns serviços, com situações

seja fundamental o trabalho em equipe. Por mais que essaforma de trabalho j tenha sido denida no desenho inicialdo processo, é no seu transcorrer que ele se efeva. “... oprocesso de trabalho, ... no teve uma denio prévia,... foi se formando, (...) foi bem exível e a gente soubeentender isso porque nha situaões que no nha comoplanejar, (...) o mximo que conseguiu fazer foi a logísca edeu certo.”

Os avaliadores comparlharam no exercício dotrabalho, no apenas o mesmo objeto de trabalho, masaspectos pessoais como costumes, problemas parculares,ao longo de uma rona que, inclusive para quem dividia oquarto, chegava a ser de 24 horas, muitas vezes durantequinze dias connuos. “... é claro que a gente vai convivendo,a gente cou muito tempo junto, ...você vai comeando veras manias...”

O próprio cronograma da avaliação demandavauma intensicao do trabalho e convivência da equipe,

considerado por uma das avaliadoras como uma imersão.“... o que eu tenho pra falar sobre o PMAQ é que eu acheique foi meio que uma imersão assim de... você só pensavaem PMAQ, só falava em PMAQ.”


Conforme j observado nas respostas ao quesonrio,os avaliadores apontaram algumas diculdades durante oprocesso de avaliao, como insuciência de treinamento,necessidade de substuir membros da equipe ou mesmopor essa ser incompleta. Contudo, o trabalho em equipe foisendo construído e fortalecido possibilitando a superaodas diculdades encontradas. “(...) eram novos e nhamdiculdade e no conseguiam acompanhar, mas (...) elesse saíram muito bem, o grupo no geral, porque todo mundose ajudava (...).”

Segundo Peduzzi (2011, p.639), “O trabalho em

processo de avaliao como também na relao pessoal. “Esempre íamos juntas pra resolver qualquer problema, nuncadeixava uma só, uma sempre apoiava a outra mesmo.”“...você estava sempre em contato com sua equipe e cada diamelhorava mais esse contato e, às vezes ... só de você ver apessoa ‘ah, hoje (ele) no est to bem, deixa ele quienha’então isso era legal, tem o seu limite ali (...).”

A relação e a percepção com as equipes de saúde e usuários

A experiência proporcionada pelo segundo ciclo



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equipe requer que os prossionais construam umadinâmica de trabalho com interao, arculao e objevoscomparlhados.” A autora refere-se principalmente aotrabalho da equipe mulprossional de saúde. Contudo,mesmo na equipe de avaliadores, constuída e atuandoem um pequeno espao de tempo, pode-se idencaresses elementos, sendo fundamentais para a execução dotrabalho com êxito.

Nesse sendo, na própria dinâmica da avaliao poreles implementada, na forma como abordar as unidades,seus prossionais e usurios, observou-se uma arculaoconstante da equipe dos avaliadores,

(...) nha que conversar porque a todomomento, assim, você tem que saber oque está acontecendo porque a unidadetambém é muito dinâmica, quantosusurios a gente j nha conseguidofazer, quantos ainda precisaria ser feitos,como que ia resolver alguma questão queaparecia na hora.

União e cooperação, outros elementos fundamentaisno trabalho em equipe (SANTOS, 2014) também estavampresentes, seja na resoluo dos problemas inerentes ao

p p p p gdo PMAQ-AB levou os avaliadores a terem uma visãoque se aproxima da compreensão da atenção primáriaexpressa na denio adotada pelo Sistema Único deSaúde (SUS) em suas duas dimensões, primeiramentevinculada à organizao interna do trabalho, referente àgerência democrca, ao trabalho em equipe, à deniode território, à integralidade do cuidado, ao vínculo e àresponsabilizao com a comunidade e com cada usurio; e

a outra, inclui o estabelecimento de relao com o sistemamediante o seu papel como principal porta de entrada, suanecessria interdependência com outros níveis do sistemade saúde, mas também, com outros setores de polícassociais, e à sua capacidade de ordenar a rede de ateno àsaúde. (CASTANHEIRA, 2011)

Destaca-se como primeiro ponto relevante quanto àpercepção dos avaliadores, a organização dos serviços deateno primria nos diferentes municípios e regiões de

saúde do Estado de So Paulo, estabelecendo assim umacomparação entre as diferentes regiões referente ao acessoàs unidades de saúde.

Dentre os princípios fundamentadores do SUS,destaca-se a universalidade do acesso para todos osbrasileiros em todo o território nacional. (SARAH et al.,


2007) Todavia, em algumas regiões, o acesso do usurio àunidade de saúde é acompanhado por diculdades, como,por exemplo, problemas do percurso da residência até aunidade de saúde. O acesso aos servios de ateno bsicae o acolhimento são elementos essenciais no atendimentopara a assistência efeva sobre as demandas de saúde doindivíduo e da colevidade. (RAMOS; LIMA, 2003)

Ah, em torno de uma hora e meia, mas aestrada é boa’, quando vai ‘nossa...’, elesno sabem o que é estrada boa, porque oreferencial... eram três senhoras, senhorasmesmos de idade, mais de 60 anos e

Ele foi embora (O médico) (...) gritou l nafrente de todo mundo com todo mundo efoi embora, e assim, eu no vi nada dissoeu estava dentro da sala com a enfermeirae a enfermeira compromeda mostrandoas ações de toda a equipe, de tudo mais, e‘cadê esse médico nessas aões?

(...) eu entrevistei o médico (...), uma graça,ele sabia tudo do território, de todos ospacientes, a enfermeira nha passado naresidência ai ele ‘vai mesmo. Nós vamos

car sem enfermeira, mas eu dou contaaqui’, ele fazia de tudo, totalmente o



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levando sacolas e tudo, 6 km na terra, elasiam a pé e era fácil.

Foi o que me chamou mais atenção, sóque por outro lado eu achei que aquelepessoal lá, a própria população e tudomais, os prossionais eu achei eles muitoacolhedores perto de algumas cidades.

Quanto aos contatos com as equipes de saúde nas

diferentes regiões de avaliação externa, podem-se destacaras diculdades presenciadas mediante à integrao dosprossionais que compõem a equipe de saúde da família.

Segundo Puntel de Almeida e Mishima (2001), coma implantao do modelo saúde da família na atenoprimria emerge o desao aos prossionais para otrabalho em equipe de maneira integrada, de forma queos trabalhadores possuem maior poder e autonomia embusca do fornecimento da ateno em saúde de qualidadeà populao. Porém, se a integrao no acontecer, corre-seo risco de reproduzir o modelo de atenção desumanizado,fragmentado, centrado no curavismo individual, com arigorosa diviso do trabalho e a desigualdade na valorizaosocial dos diversos trabalhos. Em relao ao prossionalmédico, observou-se diferentes posicionamentos:

oposto, mas eu acho que a maioria dasunidades que nós fomos, essa questãoainda é muita marcada no Brasil, nessa domédico só chegar e fazer o atendimento enão se engajar nessa estratégia (...).

Ainda nessa temca quanto à integrao dasequipes de saúde, foca-se nas observaões levantadas pelosavaliadores quanto à diculdade visualizada da equipe de

saúde bucal para o alcance e desenvolvimento do trabalhointegrado à equipe mínima da Estratégia Saúde da Família(ESF). No Brasil, a parr de 2000 houve a insero doprossional cirurgio-densta na ateno primria, com aefeva incorporao da equipe de saúde bucal no modelosaúde da família. (SOUZA; RONCALLI, 2007) Todavia um dosmaiores desaos nesse processo é a integrao da equipe desaúde bucal para a realizao de um trabalho em conjunto.

Eles esto trabalhando literalmente

isolados e até dentro da unidade, a própriasaúde bucal eu acho que est muitoisolada da equipe da ateno bsica (...).

Eles esto trabalhando, parece que éassim: é um consultório que montaraml pro densta car, ele no faz parte daEstratégia da Saúde da Família.


Muitas saúde bucais no eram arculadascom a unidade, nem em parcipao nareunio de equipe elas nham.

Mediante à avaliao externa com as equipes de saúdebucal, os avaliadores vivenciaram maiores diculdadescom o prossional respondente cirurgio-densta quantosua compreenso perante a parcipao no processo dosegundo ciclo do PMAQ-AB.

(...) Os densta no nham tanto assim...os enfermeiros sabiam mais, agora...a gente encontrou, eu pelo menos,

educação complementar, como treinamentos, capacitaçõese especializaões (pós-graduao) em saúde da família.

De acordo com Ministério da Saúde, para o alcance dosprincípios condos na Políca Nacional de Ateno Bsica(PNAB), o novo arranjo do modelo de atenção primáriaimpõe visivelmente a necessidade de transformaçãopermanente no funcionamento dos serviços e do processode trabalho das equipes. Destaca-se ainda a importância decada município reconhecer suas reais demandas de saúde

na ateno primria e arcular as propostas de educaopermanente em saúde diante delas. (BRASIL. MINISTÉRIODA SAÚDE 2012) “E l à lid d h



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g , p ,encontrei mais os densta que no sabiamo que era o PMAQ (...).

A saúde bucal foi a mais problemca.(Para a avaliação)

Sobre a movao dos prossionais das equipes desaúde e a relao com a adequao do local de trabalho(infraestrutura das unidades de saúde), em algunsmomentos foi observado uma inverso entre esses fatorespelos avaliadores externos, como, por exemplo, o fato dainfraestrutura sasfatória no estar diretamente relacionadacom prossionais movados ao trabalho na unidade desaúde. De acordo com Mendeset al. (2013), a movao doprossional em saúde é um dos componentes contribuintespara o alcance da atenção de qualidade. “E uma cidadesuper bem-estruturada, super bonita, a cidade, as unidadesbsicas também muito assim, nha tudo, a infraestrutura,mas você vê que as pessoas estavam desmovadas, os

prossionais (...), até os usurios (...).”Diante das percepções das equipes de saúde e a

relao com o trabalho desenvolvido de forma adequadacom qualidade, destacam-se como pontos centrais aformao prossional sasfatória e a importância da

DA SAÚDE, 2012) “Em relao à qualidade, eu acho que oprossional que est ali deve ser capacitado é a chave do...É onde começa, eu acredito nisso, pra ele desenvolver umbom trabalho, ento me chocou bastante esse ponto, e é deuma forma geral mesmo.”

Sobre as diversas experiências colocadas pelosavaliadores quanto à aplicao do quesonrio direcionadoaos usuários dos serviços avaliados, destaca-se a percepção

do usuário possuir uma visão reduzida diante das diversasnalidades da ateno primria, dentre elas a promooe preveno em saúde. O modelo de saúde da famíliaavanou no desenvolvimento de prcas de preveno epromoção em saúde, contudo os serviços de saúde aindasofrem forte inuência do modelo curavo (individual) queconsequentemente repercute nas percepções de usuários eprossionais. (ALVES; BOHES; HEIDEMANN, 2012)

Eu sempre via mais, em vez no micro,

assim no macro, a diferença mesmo nemsó da gestão, mas da população mesmo,da cultura do povo, têm umas que usammais tem outras que usam menos aateno bsica, as vezes nem gostam de ir,vão mais pra sanar, como que fala, sem serprevenção (...).


Pode ser isso, essa cultura de não procuraro prossional e em outras cidades a gente já viu ‘ah, não, eu faço prevenção, venhoaqui sempre, to sempre por ai’, ento éuma coisa de também de povo, de culturaque eu vi.

Para além da percepção dos usuários entrevistadossobre a ateno primria em saúde, os avaliadores sedepararam com opiniões da populao local sobre aimportância da avaliação das unidades de saúde.

Como cidado brasileiro, o princípio do SUS, auniversalidade prevê a assistência à saúde para todos;


Compreender como se deu a vivência dos sujeitosque parciparam do processo avaliavo, o processode trabalho da equipe de avaliao, a relao entre ossujeitos da equipe e dela com os prossionais e usuriosdos serviços avaliados, ao lado da percepção acerca dosserviços de saúde em diferentes contextos, aponta paraa complexidade, e ao mesmo tempo importância, desseprocesso e nos proporciona elementos para aprimorar oplanejamento de outras avaliações externas.

Ressalta se que nesse processo houve fortalezas



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universalidade, prevê a assistência à saúde para todos;diante disso, de acordo Moimazet al. (2010), o julgamentodos usurios quanto à qualidade da ateno em saúde éconsiderado de suma importância quando se pretendeavaliar os serviços de saúde do SUS, não podendo deixar deconsiderar sua percepo, com objevo de contribuir paraa melhoria do sistema de saúde.

No hotel que a gente cou (...), um senhorlá que estava hospedado me viu de manhãl com a blusa, falou assim: ‘ah você temque chegar nos postos...’, j sabia tudo quea gente fazia, ‘é de surpresa’.

Ele falou ‘nossa mas aqui tá uma porcaria,você j foi na unidade’ (...).

Teve uma cidade que eu fui na rodoviriaesperando o ônibus, ai eu entrei a moaperguntou ‘ah...’, viu o uniforme, eu falei‘é avaliao, tal’, ‘nossa, o posto daquit horrível menina, você tem que ir lavaliar’, sempre eles queriam que a gentefosse [risos], ou algum usuário ‘coloca aique isso aqui t ruim’, po anota ai, notem como, mas tudo bem.

Ressalta-se que nesse processo houve fortalezas,especialmente relacionadas com a interação da equipeno desenvolvimento do processo de trabalho e apoio dasupervisora de forma connua e resoluva, e tambémocorreram desaos referentes ao pouco tempo decapacitao, a pluralidade de fatores relacionados àconvivência estreita de pessoas que previamente não seconheciam, as diferenças das unidades de saúde de uma

mesma regio, no que tange as condiões e aos prossionaise ao desconhecido.

No entanto, principalmente pelos desaosvivenciados, potencializou-se a integração da equipe pormeio de uma comunicação dialógica, respeitosa, solidáriae com aões colaboravas, permindo a concluso dotrabalho no tempo oportuno e com metas alcanadas.

Assim, depreende-se que o processo avaliavo doPMAQ engendrou mais que a avaliação propriamente dita,

mas o desenvolvimento de uma equipe na modalidadeintegração.


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Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), erepresentantes dos gestores das três esferas: Coordenaode Atenção Básica da Secretaria de Estado da Saúdede São Paulo, Conselho dos Secretários Municipais deSaúde (COSEMS) e do Ministério da Saúde, em tornodo planejamento, desenvolvimento e produção deconhecimentos relavos à avaliao externa do PMAQno Estado de So Paulo. Nessa arculao compõe-seo Colegiado Estadual do PMAQ, não formalizado, masoperavamente avo, desde as experiências do Colegiado

Estadual da Ateno Bsica constuído pelo SecretrioEstadual da Saúde de São Paulo, esse sim criado por uma

l d S i E d l d 2012

As referências que pautaram o grupo para aestruturao do processo de restuio foram:

- Superar o uso das medidas centrais, como a média,e estruturar de forma singularizar e contextualizada aanlise dos resultados: frente à condio heterogêneadas equipes, um mesmo dado colhido por ocasião daavaliao externa poderia representar realidades bastantediversas. Exemplo resgatado da prca codiana foi trazidoà discusso, referente à estrutura sica das unidades

de Atenção Básica (AB), um dos aspectos avaliados peloPMAQ. Trata-se de uma regio coberta por sete unidadesde saúde, das quais apenas uma possui sala de vacina.



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resoluo do Secretrio Estadual no ano de 2012 e queenvolvia a maioria dos integrantes do presente grupo.

No Estado de So Paulo, dos 645 municípios, 542(84,0%) aderiram ao segundo ciclo do PMAQ, sendo quedas suas 4.678 equipes de ateno bsica, 3.610 (77,2%)parciparam e de suas 2.018 equipes de saúde bucal 1.703(84,4%) aderiram ao programa. (BRASIL. MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2014)Um dos aspectos mais reiterados durante o

desenvolvimento do trabalho de campo das avaliaõesexternas foi o quesonamento das equipes quanto aosresultados do primeiro ciclo e a explicitação clara de suaexpectava de que, por ocasio do segundo ciclo, essesresultados apresentados pudessem ser discudos e talvezsuperados em algumas das diculdades mais urgentes, deforma pontual e não generalizada.

Essa demanda éca, técnica e políca movou asinstuiões acadêmicas e gestoras envolvidas a reeremsobre a relevância do processo de restuio das avaliaõesàs equipes avaliadas e nas melhores estratégias para seuempreendimento.

, q p pUm olhar mais generalizante poderia levar a inferirdiculdades de acesso, baixa cobertura vacinal, exposioa doenas imunopreviníveis. Uma anlise contextualizadapode, entretanto, mostrar que a única sala de imunizaçãotem funcionamento 24 horas, com vacinas de rona e deurgência, pessoal muito bem-treinado, trabalho arculadocom as equipes das seis unidades de saúde da família de

seu território de adscrio. A cobertura vacinal est altae no h registro de doenas imunopreviníveis. Em outrocontexto, esse dado poderia traduzir uma realidade bemdiferente.

- Outro exemplo no âmbito dos indicadores de saúdedos municípios avaliados, que apontam situaões bastantepreocupantes em relao à assistência materno e infanl, éo aumento na incidência da sílis congênita, da mortalidadematerna e infanl, enquanto que, paradoxalmente, aavaliao do PMAQ idenca que grande parte das unidades

realiza sete ou mais consultas de pré-natal. Isso nos chamaa reer, colevamente, sobre a qualidade da assistênciaque est sendo prestada e dos fatores ou combinao defatores que interferem nesse processo. Alguns desses sãointrínsecos às equipes e outros extrínsecos. Dentre esses,


os uxos entre os servios que compõem a rede assistencialé um dos elementos a ser considerado. Esses serviços sãode diferentes densidades tecnológicas e estão dispostosna regio de saúde composta por vrios municípios, razopela qual a segunda referência que pautou as reexões dogrupo foi a de valorizar e fortalecer os espaos colevosde gesto regional, mais especicamente por ComissõesIntergestores Regionais (CIR).

- A terceira referência, inmamente relacionada às

anteriores, é a de que o processo de restuio deva superara mera apresentação de dados coletados, tarefa facilmentecumprida mediante a mera distribuio aos municípios de

avaliao é a emisso de um julgamento de valor sobre umainterveno ou sobre qualquer um de seus componentes,com o objevo de ajudar na tomada de decisões.

Estudiosos consideram a existência de quatrogerações dentro da história da avaliação. A primeira foimarcada pelo predomínio da medio ou vericao deacertos e erros. Na rea da saúde, esse po de avaliaovolta-se antes aos campos da epidemiologia e da estasca,vericando intervenões prioritariamente vinculadas à

distribuio e ao controle das doenas infecciosas e àgerao de sistemas informacionais dos países de primeiromundo. O papel do pesquisador assumia um caráter



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um pen drive com o banco de dados do Ministério da Saúde,para, ao contrrio, revesr-se da capacidade de gerarreexões colevas e mudanas que venham ao encontroda ampliação do acesso e da melhoria da qualidade daAteno Bsica, profecia inicial de todo esse trabalho. Nessecontexto, desenvolveram-se as presentes reexões.

Avaliação em saúde

A literatura vinculada a essa temca aponta a estreitarelao existente entre o po de avaliao, enquanto campode invesgao cienca, que se escolhe levar a efeito, eo modelo conceitual que a embasa, considerando-se queeste acolhe dimensões éca, estéca, ideológica, políca etécnico-operacional.

As diferentes necessidades geradas em diferentes

momentos históricos, o po e procedência dos avaliadores,o objeto da avaliao, levaram a uma ampla diversidadede abordagens e modalidades classicatórias no campo daavaliao. (AGUILAR; ANDER-EGG, 1994)

Contandriopoulos (2006), a despeito da variabilidadepresente nesse campo do conhecimento, dene que a

predominantemente técnico, capaz de construir e usarinstrumentos voltados à mensurao dos fenômenosestudados. (GUBA; LINCOLN, 1989; HARTZ, 2009)

Seu segundo momento, com forte inuência até osanos 1950, centrou-se no ato de descrever: foi conferidaprioridade às descriões mais elaboradas referentes aosprocessos de vericao do alcance dos objevos, embora

ainda pouco valorizados em sua qualidade. Passam a seridencados e descritos os programas, compreendida suaestrutura, diculdades e possibilidades, frente à consecuodos resultados esperados. Segundo Hartz (2009), amensuração passou a colocar-se a serviço da avaliação.

Na terceira gerao, que marcou o nal dos anos de1960, e estendeu-se por vinte anos, foi dada relevância àcapacidade de julgamento agregada ao processo avaliavo.A competência maior do avaliador não se restringia a

medir e descrever, mas a avançar na direção de emissãode um juízo de valor sobre o objeto avaliado, relevantepara que a avaliação pudesse desencadear as correçõesde rumo necessrias, congurando-se como campo deconhecimento especíco, como cou evidenciado pelaspublicaões ans, pelo crescimento das associaões de


avaliadores internacionais e dos padrões de qualidade.(HARTZ, 2009)

Essas três gerações de referências teóricas emetodológicas e os papéis precípuos esperados dosavaliadores em cada modelo apresentaram avanços elimitaões no campo da produo dos saberes e prcasavaliavas. Segundo esses autores, a extrema valorizaoda viso gerencial, a inexibilidade frente a diferentesvisões e valores, a exacerbao da viso posivista;, a

no relavizao dos dados frente a diferentes contextos,a valorizao absoluta das mediões quantavas e adesconsideração de outros percursos para se pensar o

carter parcipavo e uma dimenso formava, possibilitaintervenões mais favorveis no sendo da qualicaode servios de saúde avaliados sob essa perspecva.(KANTORSKI et al., 2009)

Como ponto forte, revela-se a possibilidade deestabelecerem-se negociaões, de integrar reexões,métodos e atores do processo avaliavo, na qual a própriaavaliao possibilite uma aprendizagem permanente,que revele uma posio críca e respeitosa frente e com

os agentes do processo avaliavo. Nessa concepo, areexo críca sobre os dados colhidos pode permir maisdo que auferir os benecios imediatos de bons resultados



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objeto da avaliao, a pseudoneutralidade e a ausênciade responsabilizao moral e éca do avaliador, vistoque nenhuma delas implica o avaliador e o que emergeda avaliação realizada ou de seu uso, são algumas desuas principais limitaões. (GUBA; LINCOLN, 1989) Aimpossibilidade de aprofundamento na interpretao dosresultados foi, igualmente, apontada como fragilidade.

(MEIRELLES et al., 2012)A avaliação de Quarta Geração apresentou-se, assim,

como uma nova possibilidade éca, políca e técnica,forjada a parr de novos paradigmas. Nela, o contexto, analidade, os objevos, os saberes operantes e os agentesenvolvidos interagem dentro e a parr dos disntos gruposde interesses presentes no processo avaliavo. Nessaconcepção, as informações não são importantes a priori ,mas tornam-se assim à medida que forem pactuadasentre os atores sociais, integrantes de grupos de interesse

implicados. Os autores classicam três diferentes gruposde interesse: dos agentes, que so os que produzem eimplementam os servios; dos benecirios e das vímas,que so as negavamente afetadas pelo servio prestadopelos agentes. (GUBA; LINCOLN, 1989) Ao adotar um

do processo avaliavo, que, se descontextualizado, podeser equivocado. Essa mudana ange também o papel dosavaliadores, ainda dos como interventores ou auditoresexternos de um processo a que esto e connuaro alheios.

Para Hartz (2009), a quarta gerao no exclui osreferenciais anteriores, mas abre espao para que os atoressociais envolvidos, incluindo os avaliadores, entrem em

processo de negociação como parte desse processo e nãocomo juiz deste. Ao encontro dessas referências teórico-metodológicas, apresenta-se a Invesgao Apreciava (IA).Esta é entendida como um método centrado na detecçãodos pontos fortes e capacidades presentes nos processosgerenciais, em lugar da busca exclusiva de suas fragilidades.Pressupõe a existência de potências a serem conhecidas edesenvolvidas a parr do dilogo e da existência de espaosonde ideias e projetos possam ser expostos de formaverdadeira, induzindo ao sucesso pelo compromemento

colevo. Igualmente no descarta os indicadores denatureza quantava, mas defende a superao dos limitesde consider-los isoladamente. (COOPERRIDER; WHITNEY,2005; MCNAMEE, 2002)




construção de recursos em conjunto para o enfrentamentodo codiano situado em um contexto de produo connua,onde as prcas relacionais so inerentes.

McNamee (2006) refora que o construcionismo socialno desconsidera as estruturas sicas, o mundo material,bem como os seus limites, mas considera ser fundamentala maneira pela qual as pessoas falam sobre e se relacionamcom o mundo sico. Isto posto, ressalta-se que a valorizaonos sendos construídos nas relaões no signica assumir

que as mudanas dependem somente dos trabalhadores ede suas ações, ou seja, não exclui de forma alguma o papeldas macropolícas e, consequentemente, do Estado, de

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A experiência paulista do PMAQ

Diferentemente do 1° ciclo de avaliação externa,desenvolvido por avaliadores ligados à Universidade Federaldo Rio Grande do Sul (UFRGS) e à Universidade Federal deMinas Gerais (UFMG), no 2º optou-se por um novo formatono Estado de So Paulo, ao contar com a parceria de 10Instuiões de Ensino Superior (IES): Faculdade de SaúdePública da Universidade de So Paulo (USP), Escola deEnfermagem da USP-SP, Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo, Faculdade de Medicina do ABC-SP,Universidade Nove de Julho-SP (UNINOVE), UniversidadeFederal de So Paulo Baixada Sansta (UNIFESP Baixada



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suas responsabilidades no campo das polícas públicas.Franco e Merhy (2006) alinham-se a essa compreensoquando armam que, embora transformaões profundasenvolvam fatores macropolícos, como questões sociais,econômicas e polícas, so os fatores micropolícos, asrelaões estabelecidas no dia a dia que as tornam possíveis.

Rearma-se, assim, a inteno dos autores do

presente trabalho de imprimir ao processo de restuiodas informaões do PMAQ às equipes e gestores locoregionais a lógica de valorizar as capacidades presentese ainda, de incenvar a potência de produzir o novo ereconstruir sendos acerca dos elementos avaliados,superando a linearidade da avaliao na perspecva dapunio, da excluso, da classicao, da idencaode erros e acertos, julgando para penalizar ou premiar,promovendo mais as disputas e menos a integração quepossa impulsionar as mudanças requeridas.

Federal de So Paulo Baixada Sansta (UNIFESP BaixadaSansta), Faculdade de Medicina da Universidade Estadualde São Paulo (UNESP Botucatu), Departamento de MedicinaSocial da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto/USP eNúcleo de Pesquisa e Estudo em Saúde Coleva (NUPESCO)da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP, Faculdadede Medicina de Marília (FAMEMA) e Universidade Federalde So Carlos, sendo que esta úlma no conseguiu aderir

ao processo.

Criou-se uma estrutura coordenada por umarculador estadual, contando com coordenadores técnicos,administravos, acadêmicos, pedagógicos. Estes úlmoseram a referência para os tutores do Curso a Distância deEspecialização em Avaliação de Serviços de Saúde da UNA-SUS/UFCSPA. Essa estrutura arculava-se com a Fundaode Apoio da Universidade do Rio Grande do Sul (FAURGS) aparr da Coordenao Geral do Projeto, uma Coordenadora

Técnica e uma Coordenadora Administrava, encabeandosuas ramicaões instucionais.

Uma das decisões iniciais, sugerida pelas instuiõesde ensino, foi agrupar o estado em três macrorregiões edistribuir as IES nas Redes Regionais de Ateno à Saúde


(RRAS) para efeito de planejamento do campo e operaçãode lógicas de matriciamento entre as Universidades,as Regiões de Saúde e os Municípios. A conformaodos agrupamentos se deu pelas relações históricas detrabalho, considerando que esta aproximao anteriordas universidades e serviços regionais teria potência parafacilitar o processo de trabalho junto aos DepartamentosRegionais, com os respecvos municípios que compõem osColegiados Intergestores e equipes contratualizadas.

Outra deciso desse grupo foi que nenhum municípioreceberia a visita dos avaliadores do PMAQ sem antes terse dado um encontro entre os representantes das IES decada macrorregio e os representantes dos respecvos

III), Franca (DRS VIII) e Ribeiro Preto (DRS XIII), situadosna macrorregião nordeste do Estado de São Paulo. Nesteconjunto, h 90 municípios agregados em 12 Regiões deSaúde: Central do DRS III, Centro-Oeste do DRS III, Nortedo DRS III, Coração do DRS III, Norte Barretos, Sul Barretos,Três Colinas, Alta Anhanguera, Alta Mogiana, HorizonteVerde, Aquífero Guarani e Vale das Cachoeiras. Nessa regiohouve a adeso ao 1º ciclo do PMAQ de 183 equipes de 57municípios. No 2º ciclo, aderiram 323 equipes de atenobsica, 147 equipes de saúde bucal e seis NASF, distribuídas

nos 80 municípios envolvidos na contratualizao.

Após seleção dos avaliadores e supervisoresrealizada por meio de chamada pública em setembro



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cada macrorregio e os representantes dos respecvosDepartamentos Regionais de Saúde e representantes dosmunicípios para estabelecer a comunicao e os uxosadministravos e técnicos.

Nesse movimento, os diretores dos respecvosDepartamentos Regionais de Saúde e suas equipes,os secretários municipais ou seus representantes e as

universidades responsáveis pela avaliação externa da regiãoiniciaram as interaões sobre o processo.

O percurso da USP/Ribeirão Preto

Da USP/Ribeiro Preto parciparam comoresponsáveis pela avaliação externa das equipes da RRAS13 uma coordenadora pedagógica macrorregional, docentedo Departamento de Medicina Social da Faculdade de

Medicina, e uma coordenadora acadêmica, membro doNúcleo de Estudo e Pesquisa em Saúde Coleva (NUPESCO)da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP.

A RRAS 13 é composta pelos DepartamentosRegionais de Saúde de Barretos (DRS V), Araraquara (DRS

realizada por meio de chamada pública em setembro,com resultado nal divulgado em outubro de 2013, a RedeGoverno Colaboravo em Saúde, através de parceria com aUniversidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre(UFCSPA), disponibilizou o Curso de Especializao emAvaliação de Serviços de Saúde na Modalidade a Distância(EaD), com durao de 12 meses. Assim, para o trabalho na

RRAS 13, foram selecionadas quatro equipes, compostas deum supervisor, 12 avaliadores e um apoio administravo.

As coordenadoras pedagógica e acadêmica iniciaramum trabalho de sensibilizao para o PMAQ, realizandoas primeiras reuniões de esclarecimento da proposta,ressaltando que a valorização de aspectos como capacidadede cooperao e de trabalhar em equipe e desejo deproximidade com a Atenção Básica poderiam imprimirqualidade a todo o trabalho do PMAQ.

O treinamento dos avaliadores ocorreu em janeiro de2014, em Ribeiro Preto, incorporando o uso dos tablets com as mscaras dos quesonrios a serem aplicados,contando com a presença de integrantes das equipes daUFRGS, do Coordenador Estadual do PMAQ e equipe demacroapoiadores, docentes, pesquisadores, supervisores e


membros das coordenaões das macrorregiões de RibeiroPreto e Marília, bem como de avaliadores da regio de SoCarlos. Devido a desistências, uma segunda seleção deavaliadores foi realizada em fevereiro, com treinamentorealizado em maro de 2014.

Foram realizadas reuniões em cada uma das quatroDRS com a nalidade de apresentar a equipe regional eexpor como se deu o processo de inserção desta equipe noPMAQ. Os Arculadores1 da Ateno Bsica também foramconvidados. Esses encontros veram por objevo esmularque os parcipantes expusessem as suas experiênciasno 1º ciclo e os sendos produzidos nesse processo, quese transformaram em objeto de dilogos Relatos de

dos diversos sendos j produzidos em experiênciasde trabalhos anteriores, foi possível dar andamentoao novo processo, idencando-se entendimentos edesentendimentos a serem trabalhados, constatando-seque as prcas relacionais do codiano situam-se em umcontexto de construo connuo.

Sem dúvida não foi totalmente livre de desencontrose necessidades de repactuação que este processo foi sedando, embora permeado por muito esforo de buscar oentendimento para o projeto comum: avaliao pelo PMAQcomo recurso potencial para a mudança favorável naampliação do acesso e na qualidade da produção em saúdena AB valorizando a produção de um aprendizado conjunto



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se transformaram em objeto de dilogos. Relatos dedesencontros e desentendimentos de diferentes naturezasentre a equipe local e avaliadores foram expostos. Comfrequência bem menor, ouviram-se relatos do processo tertranscorrido sem diculdades.

Houve unanimidade por parte dos municípios danecessidade de conhecerem melhor os instrumentos e

as razões de determinadas exigências do PMAQ, bemcomo quanto à incipiência da devoluva dos dados do 1ºciclo. Nesses encontros foram estabelecidos os percursosdas visitas às equipes dos 80 municípios, contanto com aexperiência dos presentes que conheciam detalhes dasfacilidades e diculdades de acesso entre os municípios,além de peculiaridades das equipes que não estão elencadasem manuais. Enm, no encontro pautado pela exposio

1 Arculadores de Ateno Bsica so prossionais de nível universitrio,de carreira, selecionados para comporem Programa criado pelaSecretaria de Estado da Saúde de So Paulo no ano de 2003, com afuno de apoiar os gestores municipais nas avidades de planejamentoe gesto da Ateno Bsica. So denidos 97 arculadores para 63Regiões de Saúde do estado, priorizando-se aqueles municípios commenos de 10 mil habitantes. Sua atuao desenvolve-se na esfera local,mantendo o horizonte das arculaões e fortalecimento dos espaosregionais.

na AB, valorizando a produção de um aprendizado conjuntodos parcipantes do processo avaliavo.

As primeiras visitas avaliavas do 2º ciclo se deramno início de fevereiro e concluíram-se na úlma semana demaio de 2014, cumprindo o cronograma pactuado com osgestores loco regionais, com a Coordenação Estadual doPMAQ e com a FAURGS. Em reuniões semanais, a equipe

regional pode conversar sobre o andamento das avidadese sobre as experiências vivenciadas, sendo reiterado pelaequipe de campo que a parcipao no PMAQ proporcionoua proximidade com realidades muito disntas e umapossibilidade intensa de trocas de experiências.

O processo de devolução dos resultados para os ColegiadosIntergestores

Rearmando-se o compromisso de coconstruocom os agentes envolvidos, entendeu-se que integraros disntos grupos de interesses presentes no processoavaliavo seria o caminho, além de considerar que asinformações não são importantes a priori , mas se tornamassim à medida que forem pactuadas entre os atores


sociais implicados. Embora ainda sem a parcipao diretado usuário nesse momento, é relevante considerar-se que amelhoria do acesso e da qualidade da ateno vinculadas àsnecessidades apresentadas por eles é o grande disparadordesse processo.

Com essa mesma preocupao, no nal do mês de julho de 2014 o Colegiado PMAQ/SP teve como pautaexclusiva de reunio: “Como devolver os dados do PMAQàs equipes locais”. Nesse espao colevo e pautado pelapremissa de que a devoluva deveria vir ao encontroda melhoria do acesso e da qualidade da AB, defendeu-se a relevância desses dados serem vistos de formacontextualizada e ainda que os Colegiados Intergestores

possibilidade pelo Coordenador Geral do Consórcio doPMAQ, Professor Alcindo Ferla.

Na sequência, o Colegiado PMAQ/SP obteve espaopara abrir discusso sobre a proposta na Ocina de Trabalhovoltada aos 94 Arculadores da Ateno Bsica da Secretariade Estado da Saúde de So Paulo, ha vida em agosto de 2014.Muitas ideias foram dadas nesse momento, debatendo-seas expectavas idencadas pelos arculadores junto àsequipes avaliadas, suciências e insuciências da propostae sugestões para seu aprimoramento. Uma das expectavasmais comum a todos os presentes referiu-se à incluso dosdados do 2º ciclo na produo desse material.

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contextualizada e, ainda, que os Colegiados IntergestoresRegionais seriam os espaços mais adequados para se fazeressas devoluvas, para serem fortalecidos policamente epor serem estratégicos na congurao da regio onde huxos assistenciais importantes e onde questões relevantesapontadas pelos indicadores poderiam ser trabalhadas emesmo resolvidas naquele âmbito. Reforou-se que nesse

processo seria possível resgatar a singularidade de cadasituao apresentada pelas respecvas regiões, permindosuperar a análise centrada exclusivamente nas medidasestascas centrais. Os exemplos j citados para ilustraressa perspecva possibilitaram agregar mais sendo àproposta.

Com essa movao, o mesmo assunto foi levado aodebate havido em Porto Alegre com as seis universidadesconsorciadas com a UFRGS para desenvolvimento doPMAQ – 2º ciclo, sobre a produo gerada com os dados

do PMAQ, quando foi apresentada pela USP Ribeiro aproposta de elaborao de fascículos organizados porCIR, trazendo outras informações e indicadores regionaisque contextualizassem os dados do PMAQ levantadospor ocasio da avaliao externa. Foi, assim, aberta essa

Avanando-se nessas deniões, novos contatos comos diretores das Regionais e suas equipes foram disparadospara delinear esse processo de restuio em conjuntocom a equipe de avaliadores e coordenações Pedagógicae Acadêmica. Avançou-se, assim para reunião ocorridano nal do mês de setembro de 2014, sendo a conversadisparada pela questo norteada: “O que pensamos que

podemos produzir a parr dos resultados j apresentadospelo 1° e 2º ciclo do PMAQ?”. Apresentou-se a proposta deelaborao de um material agregando os dados do PMAQ deforma contextualizada por outros dados e/ou indicadoresque ajudassem a atribuir sendo à anlise.

Lembrava-se de que o compromisso seria de quea própria avaliao possibilitasse uma aprendizagempermanente, desde que pudesse realizar-se a parr dodilogo aberto sobre as experiências e ideias e projetostrazidos de forma genuína, em ambiência adequada,críca, respeitosa, entre os diferentes grupos de interesseenvolvidos no processo de devoluva. Pactuou-se que asequipes dos DRS parcipariam dessa produo contribuindocom dados de contexto relevantes para a compreensãodos dados do PMAQ. À equipe de universidades, caberia


disparar a primeira seleção e análise das variáveis do PMAQa comporem a matriz de análise e dados e indicadores deoutras fontes.

Sendo assim, o grupo da USP Ribeiro Preto selecionoue discuu as variveis constantes nos módulos I, II e III dosquesonrios de avaliao externa do 1º ciclo do PMAQ.Buscou-se ainda idencar as variveis comuns aos doisciclos realizados, o que possibilitaria o acompanhamentoao longo do tempo, já que houve muitas mudanças do 1ºpara o 2º ciclo, como a insero dos módulos IV, V e VI. Em

17 reuniões com essa nalidade, foram analisadas 1.619variveis do 1º ciclo, delas sendo escolhidas 247 para acomposio nal da matriz, considerando a relevância e a

dezembro. O processo e o produto desse trabalho foramapresentados pela USP Ribeiro nesse evento, contandocom 60 parcipantes, entre pesquisadores, representantesdo nível central da SES e seus Arculadores da AtenoBásica, Ministério da Saúde e COSEMS/SP.

O uso dos dados e dos indicadores apontados pelaMatriz de Anlise foi organizado a parr do apresentadorPrezi, na modalidade de acesso público. (COLEGIADOPMAQ, 2014) Informaões de contexto reradas de sites públicos e abertos a todos os cidados referentes aosmunicípios no preservaram o sigilo, mas os dados obdosa parr da avaliao externa do PMAQ no idencam omunicípio, mas o conjunto da CIR.



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p compabilidade com as variveis do 2º ciclo.

O resultado desse conjunto de ações foi a geraçãode uma matriz de análise composta por variáveis do PMAQescolhidas a parr dos instrumentos de coleta do 1° e2°ciclos, jusando a relevância da varivel escolhida esugerindo outros dados relevantes para contextualizá-las.

O conjunto de itens que compõe essa matriz foi fruto dadiscusso do sendo que cada varivel produziu em cadaum. Em um movimento de escuta, de buscar esclarecimentosobre o comum e a disno entre esses sendos é quefoi composta a matriz avaliava, ainda debada com osArculadores de Ateno Bsica e com o CoordenadorEstadual da Atenção Básica da Secretaria Estadual de Saúdede São Paulo.

A proposta de matriz elaborada foi apresentada ediscuda em reunio do colegiado PMAQ/SP em 12 de

novembro de 2014 e disponibilizada para debate maisaprofundado e sugestões. Nesse momento, deniu-seque cada instuio de ensino envolvida com a avaliaoexterna do PMAQ escolheria um CIR para aplicá-la e avaliarsua adequao. Esse exercício deveria ser apresentadoem Ocina ampliada desse grupo, ocorrida em 16 de

município, mas o conjunto da CIR.

Essa apresentao aponta as premissas do trabalhodesenvolvido na região de saúde Centro Oeste do DRS III,integrada por cinco municípios: Tabanga e Borborema,ambos com cerca 15 mil habitantes; Itpolis e Ibinga, j maiores, com 40 e 53 mil, respecvamente; e NovaEuropa, o menor, com 9 mil. O deslocamento entre os

municípios dessa regio apresenta diculdades, e o PIBestá acima do Estado de São Paulo, da RRAS 13 e do DRSIII, conforme apontou o mapa da Saúde. (SãO PAULO, 2012)Desses municípios, parciparam do 1º ciclo do PMAQ 11equipes de saúde da família, sendo que seis destas comequipes de saúde bucal. Em todas as unidades, o móduloII da avaliao externa foi respondido por prossionais daenfermagem, sendo que sete destes prossionais possuíamou cursavam pós-graduao em Saúde da Família ou SaúdeColeva. Responderam ao módulo III, 44 usurios, sendo 41

mulheres e três homens entre 18 e 83 anos.Como principais causas de internação, excetuando-se

os partos, esto as pneumonias e a insuciência cardíacapara ambos os sexos e os problemas relacionados à gravidezpara as mulheres.


Os usuários dessas unidades indagados na avaliaçãoexterna do PMAQ sobre haver ou no a abordagem deoutras necessidades para além da queixa imediata, 28 delesreferiram que sempre, cinco que na maioria das vezes e 11que isso nunca ocorre. Quanto à qualidade da assistênciarecebida, 33 a consideraram boa ou muito boa e 11 regularou ruim. Ainda segundo dados do PMAQ, 10 entre 11 equipesavaliadas ofereciam consultas médicas programcas eexames subsidirios aos pacientes hipertensos assisdos.Por outras fontes, entretanto, pode-se idencar que

as internaões por condiões sensíveis à Ateno Bsicana regio, nesse mesmo período, superaram os níveis doEstado de São Paulo, da RRAS 13 e do DRS III. Nesse mesmo

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tendências. Nesse caso, frente à fragilidade da assistênciadirecionada para esse segmento, pode-se dizer que essesindicadores ruins tenderiam a manter-se ou a piorar frentea um grupo vulnervel e crescente. A avaliao do 2º ciclopoderá oferecer elementos para essa análise.

No período de coleta da avaliao externa do PMAQ,o percentual de partos em mulheres menores de 20 anosnessa regio era de 19%, superando a DRS e o estado,este com 14%. O município de Nova Europa diferenciava-se ao apresentar um percentual de 12,80%. Procurou-seidencar se houve mudanas mais recentes por outrasfontes, o que se conrmou, mas para pior. Nova Europasubiu para 18,6% e a regio se manteve perto dos 19%.



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contexto e período, idencou-se que a taxa de internaopor acidente vascular cerebral (AVC) é mais do dobro doestado (6,31%), chegando a 22,64% em Tabanga, o quereforça a premissa de olhar para os dados do PMAQ deforma contextualizada. Preocupante também é o númerode pacientes em diálise, estando a taxa de prevalência anualda regio em quase 30,61% e os municípios de Tabanga e

Itpolis com 40,15% e 54,5%, respecvamente.

Voltam-se agora as análises para outro segmentoda população, os idosos, registrando-se um alinhamentoclaro entre os dados colhidos pelo PMAQ e os de outrasfontes, o que revela uma situação preocupante, dadas astransiões demogrca e epidemiológica. Os percentuais deinternações por fratura de fêmur nessa população são altose superam a regio (28%) e o estado (24%), sendo que emItpolis chega a 45,39%. Em consonância a isso, pelo PMAQ

idencou-se que apenas uma unidade organiza trabalhoem grupo para idosos. Considerando-se que o indicador,geralmente, aponta os resultados de um processo longoe complexo, e não apenas um momento mais pontual erecente, analisá-los no conjunto com as informaçõescolhidas presentemente pelo PMAQ pode ajudar a apontar

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Quanto aos pos de parto, registra-se uma inversono que é preconizado pela Organização Mundial de Saúde,que o total de partos cesáreos em relação ao número totalde partos realizados em um servio de saúde seja de até 15%(OMS, 1996). A RRAS 13 estava em 56% e a regio em 72%de partos cesáreos no momento de avaliação pelo PMAQ.

Mais recentemente (2013), registrou-se uma piora nestaproporo: a regio passou de 72 para 83%; Borboremade 78 para 84%; Ibinga de 67 para 77%; Nova Europa de55 para 82,7%; Tabanga de 62 para 82,5% e Itpolis de 84para 91,7%. Entretanto, o número desejvel de consultasde pré-natal feito na região (sete ou mais consultas) chegaa 79,47%, acima do estado e da RRAS 13.

Outro elemento importante para essa reexofoi obdo com o auxílio dos Arculadores da AtenoBsica por meio do SIMWEB, (SISTEMA DE INFORMAçãOSOBRE MORTALIDADE, 2015) conrmando a intuio dospesquisadores quanto à proporo que se congura entreos óbitos maternos derivados de pré-natal de alto risco e depré-natal de baixo risco: dos 80 óbitos maternos havidos naregio de 2011 a 2014, cinco deles (6%) eram de gestaões


de alto risco e 94% eram de gestaões de baixo risco. Ainquietao que levou a se buscar esse dado veio sendoconstruída ao se idencar, sistemacamente, que os pré-natais de alto risco têm seus uxos muito bem-denidos,agilizados e acatados. Essa informação não é o único fatorenvolvido nessa situação, mas pode ser considerada parafuturas discussões.

Ainda sobre as fragilidades da assistência ao pré-natal,a taxa de incidência da sílis congênita, bom indicador daqualidade do pré-natal oferecido, foi crescente na regiãoao ir de 2,44 para 5,15 a 7,17 nos anos de 2011 a 2013,respecvamente. Em Ibinga foi de 3,16 para 7,04 para 13%no mesmo período. Que fatores esto envolvidos nesse

em pelo menos três unidades a espera ultrapassa sessentadias, com duas unidades podendo chegar a noventadias. Há demanda reprimida para os exames ultrassomcom Doppler, ultrassom E, endoscopia, colonoscopia eressonância magnéca, o que leva os gestores dessa regioa comprarem servio nos municípios de Ribeiro Preto,Araraquara e Matão.

O PMAQ indica que os registros quanto ao tempo deespera para o acesso a outras especialidades variam entre uma cento e oitenta dias, mas a maioria dos encaminhamentospara a assistência especializada requerida tem o tempode espera desconhecido. Essa situao vem corroborar oregistro da existência de grandes vazios assistenciais pelo



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pfenômeno injuscvel? Esses dados podem ser associadosàs respostas das 13 usurias entrevistadas que possuíamlhos com até 2 anos no 1º ciclo do PMAQ, das quaisquatro informaram terem feito seis ou menos consultas depré-natal, número abaixo do recomendado, reforando anecessidade de adequao e qualicao do cuidado prée perinatal.

Associam-se a essa reexo as informaões dadaspelas mulheres entrevistadas pelo PMAQ, onde apenas10 em 38 mulheres respondentes referiram ter as mamasavaliadas, num contexto de alta mortalidade femininapor esse po de câncer. Pode-se também idencar umaqueda na cobertura dos exames citopatológicos do colo deútero em mulheres de 25 a 64 anos, embora esse po deneoplasia apresente uma evoluo lenta e seja sensível aoscuidados adequados na Atenção Básica.

Quanto ao tempo de espera para realização demamograa para diagnósco de câncer de mama, o mapada saúde indica no haver diculdade de acesso a esserecurso por contar com dois mamógrafos. O 1º ciclo doPMAQ aponta uma realidade divergente, registrando que

g g pmapa da saúde da região e, conceitualmente, a ausênciada coordenao do cuidado, atributo essencial da AtenoBásica.

No período de 2000 a 2010, foi observado que ataxa de mortalidade infanl do CIR regio Centro Oesteesteve acima da respecva DRS, RRAS e também do Estado

de São Paulo (DRS/RRAS Estado) com exceção apenas noano de 2008. Ibinga registrou o maior número de óbitosneonatais, com uma mortalidade crescente, angindo umcoeciente de 25,39 por mil nascidos vivos.

No ano de 2010, o mapa da saúde acusou para aregio Centro Oeste, o coeciente de mortalidade neonatalde 9,19, superior à DRS/RRAS/Estado, esses com 7,90,7,60 e 8,13, respecvamente. Ressalta-se o registro dosmunicípios de Ibinga com 14,10 e de Itpolis com 8,81para esse coeciente. Desse contexto, associado aos dadosda avaliao externa do PMAQ, emerge a indagao:quais poderiam ser os fatores que levariam três, dentre11 unidades de saúde avaliadas na região, a não fazeremqualquer acompanhamento de puericultura para suascrianas abaixo de 2 anos? Igualmente o PMAQ revela que


os testes rpidos de gravidez e sílis eram indisponíveis paratodas as unidades pesquisadas. Dos testes dessa natureza,apenas o de HIV foi relatado como disponível em 10 das 11unidades.

O acesso à imunizao na regio em anlise, de cercade 130 mil cidados, encontra-se compromedo pelainadequao da estrutura sica e pela falta de prossionaiscapacitados. O município de Itpolis, com 40 mil habitantes,possui quatro das nove salas de vacina da regio, e Ibinga,com 53 mil moradores, dispõe de duas salas. Cada um dosoutros três municípios conta com uma sala para sua cidade.Apenas duas unidades avaliadas no 1º ciclo responderamter sempre disponíveis os imunobiológicos quesonados no

Um dos vazios da ateno nesta regio foi idencadona área de saúde mental, sendo registrada a existência deum ambulatório de saúde mental no município de Ibinga eum CAPS em Itpolis. Segundo o PMAQ, 36,4% das unidadesagendam consultas nessa área sem restrição de dia ou dehorrio, 36,4% agendam só com restrio de horrio e27,2% agendam apenas em dias especícos. Das unidadesencaminhadoras para a assistência em saúde mental, de11, apenas duas unidades registram seus pacientes graves,revelando um vazio assistencial e uma fragilidade tanto nos

processos quanto na capacidade instalada da rede. Constano Mapa da Saúde da região que a instalação de novosequipamentos está indicada na proposta de reorganizaçãodesse setor



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módulo I da avaliao externa. (COLEGIADO PMAQ, 2014)

Em relao à dispensao de medicamentos, os dadosdo PMAQ apontam que dentre 11 unidades avaliadas, trêsso dispensadoras, levando à indagao do que ocorre comos pacientes assisdos nas oito demais unidades de saúdeda regio e o quanto essa centralizao estaria dicultando

o seu acesso aos medicamentos prescritos. (COLEGIADOPMAQ, 2014)

De acordo com o mapa da saúde, as unidadesdispensadoras possuem estrutura sica inadequada, noapresentam uma padronização de medicamentos a seremdispensados pelos municípios e poucos prossionaisfarmacêucos. Estes dados de contexto associados aosda avaliação do PMAQ oferecem elementos para umaanlise mais ampla do que ocorre no âmbito da assistênciafarmacêuca na regio: poucas unidades dispensadoras,

estrutura sica inadequada, ausência de padronizao demedicamentos pelos municípios, escassez de farmacêucos,revelando, assim, fragilidades que requerem atenção porparte dos gestores de todas as esferas.

desse setor.

Ainda segundo o Mapa da Saúde, a saúde mentalaparece no bojo dos dados de mortalidade, apontadosa seguir para toda a região. A taxa de mortalidade por10 mil, segundo grupos de causas (CID-10), registrou132 óbitos por neoplasias (taxa de 100,1); 43 mortespor doenas endócrinas nutricionais e metabólicas (taxade 32,64). Seguem 31 óbitos por doenas infecciosas eparasitrias (taxa de 23,53) e nove mortes por transtornosmentais e comportamentais (taxa de 6,83), além de doisóbitos por doenas do sangue, órgos hematológicos etranstornos imunitrios (taxa de 1,53). Em 2011, o registrode internações dessas doenças citadas anteriormente foi,em números absolutos e respecvas taxas de internaopor 10 mil: 666 - (50,56%); 257 (19,51%); 440 (33,40%); 242(18,37%) e 72 (5,47%), respecvamente. A necessidadepor ateno à saúde mental ca evidente e, frente aosequipamentos ofertados, tem explícito o décit de acesso.Ressalta-se que para o cálculo da taxa foi usada populaçãode 2010, segundo o IBGE (total e SUS dependente 2011).


A matriz de anlise incluiu também aspectos relavosà ateno em saúde bucal. Apenas seis das 11 unidadesde saúde avaliadas de dois municípios contavam com umaequipe de saúde bucal (54,5%), que segue o padro decobertura por equipes de saúde bucal na regio, de 54,7%em 2013. Dos 24 usurios entrevistados nas unidadescom equipe de saúde bucal, apenas 50% responderamque conseguem marcar atendimento com o densta daunidade. O mapa da saúde aponta que no período de 2009a 2012 a primeira consulta odontológica programca

teve uma cobertura decrescente, indo de 22 para 17% naregio. Nova Europa apresenta índices baixos (7%); Itpoliscaindo de 31 para 24%; Ibinga idem, indo de 19 para 13%e Tabanga de 17 76 para 14 73% (SãO PAULO 2012) Nas

sextantes de um mesmo dente, daria uma proporo de 26mil dentes limpos para 5.583 dentes extraídos, proporoinaceitvel para uma políca de saúde bucal que buscasuperar a lógica muladora.

Muitas das diculdades e fragilidades aquievidenciadas requerem processos de trabalho bem-estruturados, prossionais capazes de trabalho emequipe, de estabelecer cuidados longitudinais, vinculares,intregralizadores, acessíveis, coordenados, o que requerequipes providas e prossionais xados como requisitoessencial. Entretanto, nenhum dos cinco municípios daregio, mesmo aqueles com perto de 50 mil habitantes,possui Plano de Cargos, Carreiras e Salários e todos



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e Tabanga de 17,76 para 14,73%. (SãO PAULO, 2012) Nasrespostas do 1º ciclo do PMAQ, todas as seis equipes desaúde bucal responderam que garantem a connuidade dotratamento, mas a razo entre os tratamentos concluídos eas primeiras consultas programcas, em 2014, foi de 0,21,o que indica diculdades de concluso dos tratamentosiniciados. Esses resultados precisam ser explorados em

suas diversas dimensões com as equipes locais e os demaisgrupos de interesse para a formulação de estratégias deinterveno adequadas à realidade local.

As exodonas reduziram-se, indo de 10,05, em 2011,para 3,57, em 2013, mas ainda apresentando númerosabsolutos altos em relao aos demais procedimentos.Em 2013, foram realizadas 5.583 exodonas e 156.519procedimentos clínicos. H por parte dos autores umapreocupao juscada gerada pela forma de cômputoquando se aprende que uma extração é tomada comoum procedimento, enquanto que uma prolaxia equivalea seis procedimentos, considerando-se o sextante comounidade, o que pode levar a se superesmar o número dosdemais procedimentos. Numa hipótese de que os 156.519procedimentos fossem de limpeza, dividindo-os por seis

registram alta rotavidade e diculdade de provimento emanuteno dos seus prossionais.

Considerações a meio caminho do processo de restuiçãoda avaliação externa do PMAQ

A matriz de análise (MA) aqui apresentada aindarequer que sejam agregados os dados do 2º ciclo do PMAQpara cumprir uma parte de seu papel de monitoramento.Entretanto, frente aos objevos de contribuir para ampliaracesso e qualicar a AB, as redes de ateno e o SUS, japonta ser relevante:

1. A análise contextualizada para desencadearprocessos devoluvos reexivos;

2. A parcipao dos Arculadores da Ateno Bsica

e do DRS III nesse processo;3. A superação de que o PMAQ restrinja-se a

ranqueamento, nota, recurso. Não se trata de negar aimportância desses aspectos, mas de valorizar outrosindicadores, como os óbitos evitveis, as amputaões


desnecessrias, a desassistência à saúde bucal e à saúdemental, os vazios assistenciais, a falta de imunobiológicos,por exemplo. Se outras informações de contexto ajudarema expor essa realidade, que sejam mobilizadas e arculadas;

4. Superar a valorização do foco da avaliação naestrutura da rede (80%). Estrutura é necessria, mas porsi só no garante a congurao de redes. H que haver ofortalecimento dos uxos de interao, arculao e trocaentre parceiros que militam pela construção de um mesmoprojeto;

5. A gestão da saúde é atravessada fortemente pelapolíca, pela políca pardria, por interesses pessoais.Compreender isso exige uma imersão no contexto. Exemplo

Apresentam-se, ainda, as proposições para debate:

1. Que parte da nota do PMAQ seja denida a parrdos indicadores pactuados e obdos pela regio de saúdeem seu conjunto e no apenas isoladamente por município.Além de fortalecer a lógica do trabalho em redes assistenciaisintegradas e seus uxos, mobilizaria gestores com maiorpoder políco e nanceiro a interferirem favoravelmentenas questões regionais para além de seu próprio município.

2. Recursos da Educao Permanente:

a. serem obrigatoriamente desnados aprojetos que apresentem intervenções voltadas para asuperação dos piores indicadores regionais;



321320

p g pa ser trazido diz respeito a todos os municípios da RegioCentro Oeste do DRS III, onde se desenvolveu o exercícioapresentado que têm um hospital. São cinco cidadese cinco hospitais. Que interesses levaram a construí-los, mesmo quando os estudos mostram que os pioresdesempenhos hospitalares, pior relao custo\benecio,

piores indicadores esto nos hospitais pequenos? A queminteressa mantê-los? Quais so as consequências disso? Noque isso afeta a construção das redes regionais solidárias,resoluvas, com economia de escala? Em que grau issocompromete a desnao de recursos para a AtenoBsica?

6. Saída para isso é fortalecer cada vez mais os espaosregionais de discussões e pactuação de intervençõescolevas. Onde os municípios esto mais isolados, maisatomizados, há os piores indicadores;

7. Os Contratos Organizavos da Ao Pública (COAP)e o Programa Geral de Ateno à Saúde (PGAS) devemser esmulados para avanarem, posto que têm potênciapara fortalecer o estabelecimento de compromissos earculaões regionais se levados a sério.

p ç p g ;

b. Serem condicionado ao compromisso dogestor de viabilizar mudanas no processo de trabalhonecessrias para se angir os objevos apresentadosnaquele projeto. Por exemplo, o aprimoramento doacolhimento da unidade de saúde: requer dimensionamentoequipe-usurio, ambiência, gesto comparlhada entre

as várias esferas de gestão e fortalecimento da rede deatenção, fortalecimento da rede assistencial, o que implicaaceitao de mudanas no processo de trabalho de todosos envolvidos no processo;

3. Haver invesmentos estaduais e federais aosmunicípios e às regiões que apresentem diagnóscossingularizados (fragilidades especícas requerem, para suacompreenso, respostas especícas a perguntas singulares:como? por quê? onde? quando? quem? como? quanto?

Pode-se tomar como exemplo o aumento da sílis congênita.Vrias so as razões desse fenômeno: numa avalanchede ideias, pode-se pensar desde a falta de testes rápidosapontados pelo PMAQ, como a falta de pessoal qualicado,ou a falta de condiões de xao desses prossionais nasequipes por razões diversas, ou baixa cobertura de pré-


natal, ou baixa qualidade das muitas consultas de pré-natal realizadas, ou detecção tardia, ou captação tardiada gestante, ou não tratamento do parceiro, ou falta demonitoramento da paciente em tratamento que o encerra naprimeira dose do medicamento, ou falta do medicamento,ou falta de vericao de resultado de exames, etc. Se nohouver essa imerso a parr dessa busca e compreensodialogável do processo, podem ser injetados recursos detoda ordem sem efevidade para os resultados buscados.Convida-se a que cessem os invesmentos genéricos e

homogeneizados e que se incrementem os invesmentossingularizados.

Como desdobramento dessas discussões, pactuou-sei d h O i d T b lh d

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de Ateno Bsica Varivel - PAB Varivel. Dirio Ocial daUnio, Brasília, DF, 20 jul. 2011.

______. Nota técnica da Cercação das Equipes deAtenção Básica Parcipantes do PMAQ Brasília (DF):



323322

o compromisso de haver nova Ocina de Trabalho quandotodos os demais CIR ainda no analisados sob essa ócasero trabalhados, mas j a parr da experiência acumuladae comparlhada pelo grupo da USP Ribeiro Preto. A estacaber a aplicao da matriz e a anlise dos dados nointerior de seus 11 outros CIR, onde foram realizadas asavaliaões externas. Nesse ínterim, sero disponibilizadospelo Ministério da Saúde os dados referentes ao 2º ciclode Avaliação externa do PMAQ, a serem agregados,conforme solicitação das equipes avaliadas e trazidas pelosArculadores.

Para que a matriz avaliava proposta possadesempenhar o papel a que se propôs, deve ser exívele dinâmica o suciente para incorporar mudanas quepermitam a cada regio, a cada realidade idencar suaspotências e diculdades, expô-las e debatê-las abertamente.

Deve ser exível sucientemente para acolher e valorizarnovos dados e variáveis e que estas possam provocar aconstruo de novos sendos sobre a saúde e a vida que sedesenvolve nos seus territórios.

Atenção Básica Parcipantes do PMAQ. Brasília (DF):Ministério da Saúde; 2014. Disponível em: <hp://www.conasems.org.br/images/smilies/Nota_Tecnica_PMAQ_-_SP.pdf>. Acesso em: jan 2015.

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CAPÍTULO 9

SUBSÍDIOS A META -AVALIAÇÕES DO PMAQ



Rogério Renato Silva, Juarez PereiraFurtado, Marco Akerman, Max Gasparini

Introdução

Em realidades marcadas por projetos antagônicosem forte disputa, como é o caso do SUS, avidades demonitoramento e avaliação podem cumprir importantespapéis, tais como implicar os atores nas mudanças, favorecera pactuação de critérios de julgamento, adicionar densidadeàs arenas de formulaões polícas e qualicar o debatepúblico. Por outro lado, sabemos também que avaliaõesso prcas sociais to sujeitas a falhas e manipulaõesquanto quaisquer outras, (MARTUCCELLI, 2011) o que

legima que os processos de avaliao sejam submedosà rigorosa anlise de seus valores e qualidades. O propósitodeste capítulo é justamente apresentar elementos e ofertarsubsídios para a avaliao de uma avaliao.


Na trilha do crescente apelo por melhorias SUS, oPrograma Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidadeda Ateno Bsica (PMAQ) é um disposivo desenhadopara induzir as capacidades dos gestores e das equipes deateno bsica a ampliarem o acesso e a qualidade dosservios de saúde, (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012a)em resposta à sociedade na qual é crescente a demandapor mais qualidade dos servios públicos. Também natrilha do crescente apelo por mais recursos nanceiros, aPolíca Nacional da Ateno Bsica (PNAB) insere o PMAQ

no âmbito do nanciamento federal para ateno bsica,(BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012b) localizando-o nointerior da estratégia de repasse de recursos.

Já a caminho de seu terceiro ciclo, a sustentação

relevância e mérito. Em outras palavras, no cabe a umainiciava como o PMAQ a pecha de ser um espeto de pauna casa de exímios ferreiros.

Neste sendo, a hipótese que sustenta este ensaioé que a cuidadosa análise do PMAQ, de suas premissase instrumentos, sendos e uso estratégico no codianodos serviços e na gestão das redes municipais, de suasoperaões e custos, poder produzir informaões e juízosúteis a gestores, equipes e controle social, de forma quetais atores possam aprimorar o programa e fortalecer as

prcas de monitoramento e avaliao na gesto do SUS,determinantes para os ganhos de qualidade que a sociedadebrasileira espera para o SUS, imperavo em tempos depoucos recursos e inndveis pressões



329328

Já a caminho de seu terceiro ciclo, a sustentaçãodo PMAQ tem requerido operaões e invesmentosconsideráveis, consequência do modelo de avaliaçãoescolhido, das dimensões geogrcas brasileiras e daabrangência dos servios de ateno bsica nos mais de5.500 municípios do país, nos quais a cobertura das equipesde saúde da família alcana 62,5%. (BRASIL. MINISTÉRIO

DA SAÚDE, 2015) Concluídos os dois ciclos iniciais deimplementação e testagem do programa, faz-se oportunolanar sobre ele um olhar avaliavo, passo importantena direção de reconhecer construções e acúmulos, mastambém de apontar a necessidade de correões.

Se as prcas de monitoramento e avaliao depolícas públicas so cada vez mais necessrias no Brasil,elas se tornam ainda mais importantes em iniciavascomo o PMAQ, programa essencialmente construído e

reconhecido por suas tecnologias de monitoramento eavaliao. É bem provvel que sua capacidade de esmulare apoiar transformaões posivas na cultura de avaliaodos serviços de saúde, com vistas a ganhar qualidade, passepela permeabilidade do programa a avaliaões sobre sua

poucos recursos e inndveis pressões.

Contudo, deve car claro que no nos propusemos aapresentar aqui uma avaliação do PMAQ. Apresentaremossubsídios importantes para futuras avaliaões do programa,como é o conceito de meta-avaliação, com vistas a elucidarpossíveis caminhos para a implementao de tais estudos.

Procuramos também lanar um olhar abrangente sobreo PMAQ, a m de iluminar possíveis componentes quemerecerão atenção de futuras meta-avaliações.

Desejamos que o capítulo que escrevemos, somado àdiversa produo teórica e empírica advinda dos inúmerospesquisadores que escreveram esta e outras publicaõesem torno do PMAQ, seja mais um elemento no campo daavaliao em saúde no Brasil, contribuindo para aprofundarpensamentos e prcas de alunos, pesquisadores, docentes,trabalhadores, gestores e usurios do SUS, ampliando assim

seu compromisso com o SUS e a qualidade dos serviços.


Como, então, avaliar uma avaliação?

O conceito meta-avaliação foi primariamenteformulado por Michael Scriven, ao nal dos anos 1960,como resposta à necessidade de avaliar uma série deavaliações educacionais em curso naquele momento.(SCRIVEN, 1969) Daquele período em diante, Furtadoet al. (2014) demonstram que inúmeros avaliadores emovimentos prossionais dedicaram-se a estudar o temadas “avaliaões das avaliaões”, resultando num robusto

conjunto de teorias, padrões de qualidade e prcassistemcas de meta-avaliao, num convite para que osavaliadores provassem um pouco de seu próprio veneno.

Entre as diversas construções realizadas neste campo,

Quadro 1. Síntese dos Cinco Padrões para Avaliação deProgramas. Livre tradução a parr de Yarbrough et al.(2011).

(connuao)

Padrão (Standard ) Descrição resumida

Ulidade

Busca ampliar o valor e a

Implica (a) credibilidade dosavaliadores; (b) ateno aosinteressados; (c) sendo dos

propósitos de um estudo; (d)explicitação dos valores quesustentam possíveis juízosde valor; (e) relevância dasinformações recolhidas; (f)



331330

t e as d e sas co st uções ea adas este ca po,ao menos duas merecem destaque. Primeiro, a consolidaçãodos cinco padrões de qualidade para a avaliação deprogramas educacionais, material patrocinado pelo Joint

Commiee on Standards for Educaonal Evaluaon. Em2011, j na terceira edio dos standards que tornaram-se úteis para muitos campos além do educacional, aos

padrões da Ulidade (Ulity ), Viabilidade (Feasibility ),Propriedade (Propriety ) e Precisão ( Accuracy ), reuniu-sea orientação para avaliações com maior Accountability ,abrangendo a demanda por avaliaões capazes documentarcuidadosamente seus processos e resultados e favorecerolhares meta-avaliavos, internos e externos, sobre ela.(YARBROUGH et al., 2011) Sem sombra de dúvidas, ospadrões ofereceram ao campo referenciais necessáriospara que as avaliaões também se tornassem objetos deanálise.

pulidade dos processose resultados avaliavospara os interessados emuma avaliação.

informações recolhidas; (f)sendo e relevância dos estudospara apoiar os interessadosa revisar, redescobrir ereinterpretar suas leituras eposiões; (g) tempesvidade dasinformações produzidas para osinteressados; (h) promoção douso consequente e responsáveldos estudos.

Viabilidade

Busca ampliar aefevidade e a eciênciadas avaliações

Implica (a) gesto efeva dosprocessos de avaliao; (b)adequação dos procedimentos etécnicas dos estudos ao contextoem que operam; (c) leitura emaneio dos diferentes interessese necessidades dos sujeitos egrupos interessados; (d) uso

eciente dos recursos de umestudo.


Propriedade

Busca ampliar acapacidade dasavaliações seremapropriadas,

Implica (a) aderência dosestudos às parcularidades dosinteressados; (b) acordos formais

entre avaliadores e interessados;(c) respeito aos direitoshumanos; (d) clareza e equilíbriodos estudos; (d) Transparênciae discricionariedade dos

Accountability

Busca ampliara adequadadocumentação deuma avaliação e aabertura dos estudosa meta-avaliaçõesque melhorem seusprocessos e resultados.

Implica (a) documentaçãoadequada dos estudos; (b) meta-avaliações internas; (c) meta-avaliações externas.

O segundo destaque cabe à publicao de umconjunto de princípios para a prca de seus avaliadorespela Associao Americana de Avaliao. (AEA, 2015) Os

i í i bli d l AEA i i t

Quadro 1. Síntese dos Cinco Padrões para Avaliação deProgramas. Livre tradução a parr de Yarbrough et al.(2011).

(connuao)

Padrão (Standard ) Descrição resumida

(conclusão)



333332

equilibradas, legais,corretas e justas.

estudos; (e) idencao emanejo explícito de conitos deinteresses; (f) responsabilidadescal dos estudos.

Precisão

Busca ampliar aconança e a lisuradas representações,proposições e achadosde um estudo,especialmenteaqueles que embasaminterpretações e julgamentos.

Implica (a) decisões e conclusões

explicitamente juscadas; (b)validade das informações; (c)conabilidade das informaões;(d) descrio explícita docontexto do programa ou polícaavaliados; (e) coleta, revisão,vericao e armazenamentosistemcos de informao; (f)emprego adequado de teoriase modelos de invesgao eanlise; (g) explicitao das basesque sustentam os argumentos e

julgamentos de um estudo; (h)comunicação não distorcida enão enviesada dos resultados.

princípios publicados pela AEA como invesgao sistemcae rigorosa (Systemac Inquire), competência (Competence),integridade e honesdade (Integrity/Honesty ), respeitoàs pessoas (Respect for People) e respeito pelo interessepúblico (Responsabilies for General and Public Welfare)trouxeram ao seio da agremiação a demanda por um olhar

mais atento a seus membros.Associando os padrões para a avaliação de programas

publicados pela Joint Commiee com os princípios daprca estabelecidos pela AEA, Stuebeam deniuos estudos de meta-avaliao como a obteno deinformaões capazes de descrever e julgar a ulidade,viabilidade, éca e preciso de uma avaliao bem comoseu rigor metodológico, a competência empregada emsua conduo, a honesdade de sua equipe e seu respeitopelo interesse público. (FURTADO et al., 2014) Em boa

medida, um convite a mirar as avaliações com as mesmasintencionalidades críca, rigor técnico e liberdade polícaesperadas para as avaliações, demovendo avaliações eavaliadores de pretensos pedestais.


No processo histórico que oferece o pano de fundopara o amadurecimento de tais referenciais de meta-avaliao, a relao dessas prcas com suas basesepistemológicas e polícas também sofreu mudanas.Enquanto a tradio avaliava hegemônica em todo o SéculoXX desenhava uma avaliao tradicionalmente posivista,como bem ilustram Guba e Lincoln (2011), a efervescênciapolíca e a diversidade epistêmica pós-1960 favoreceuas correntes avaliavas mais permeveis aos atores eàs realidades sociais, inserindo valores democrcos no

corao de uma prca historicamente pouco aberta aocontexto. Num certo sendo, foi o crescimento dos ideaisparcipavos no núcleo das avaliaões, aquilo que abriuas prcas avaliavas ao escrunio de outros, o que veio asignicar perda da autoridade simbólica e da neutralidade

aprendizagens para os diferentes interessados em umainiciava? Como fazer das meta-avaliaões disposivos deenriquecimento técnico e políco, que contribuam paradecisões sobre a iniciava avaliada? Que pos de perguntasum estudo de meta-avaliação deve responder e como ecom quem construí-las e respondê-las?

Para tratar de tais perguntas, olhemos primeiro parao desenho e uxo geral do PMAQ, com vistas a reconhecera problemca com a qual ele se depara e as apostas detransformao que a iniciava sustenta, elementos-chave

para pensar o programa numa perspecva meta-avaliava.Em seguida, concentraremos o olhar na produção desubsídios para futuras meta-avaliaões do PMAQ.



335334

signicar perda da autoridade simbólica e da neutralidadedos avaliadores.

Neste sendo, devemos destacar que qualquermeta-avaliao também estar sujeita aos dilemasque impregnam as prcas avaliavas, o que favoreceum incessante movimento de cricar a críca, e assim

sucessivamente. Se, por exemplo, conduzimos um estudometa-avaliavo xado no rigor metodológico, poderemosnos deixar capturar pelo signo dos estudos experimentais,lançando aos leões avaliações erguidas em outros pilaresepistemológicos. Por outro lado, se miramos exclusivamentea necessidade de submeter toda técnica ao jogo das foraspolícas, esvaziaremos a possibilidade de agenciar teoria eprca, técnica e políca, resultados e processos, desejos elimites, reduzindo assim as perspecvas crícas das meta-avaliações.

São dilemas desta ordem que nos levam a perguntarcomo então promover meta-avaliações que lancem mão douso balanceado e transparente de critérios de julgamento?Como produzir estudos meta-avaliavos que propiciem

Sobre o desenho geral do PMAQ

Lanado pelo Ministério da Saúde em julho de 2011,o PMAQ é um dos componentes da estratégia Saúde MaisPerto de Você, eixo organizador da ateno bsica do SUS

nas gestões dos ministros Alexandre Padilha e Arthur Chioro.Componente de uma série de ações de fortalecimento doSUS com prioridade estratégica para o Ministério da saúde,o PMAQ foi desenhado com a intenção de favorecer e induzira capacidade das gestões federal, estaduais e municipaisampliarem o acesso e a qualidade dos serviços da atençãobsica em saúde. (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015b)Tais objevos correspondem ainda às mudanas na formade nanciamento federal deste nível de ateno, expressana Políca Nacional de Ateno Bsica (PNAB). O chamado

Componente de Qualidade é criado neste contexto comoindutor do incremento de recursos associados ao alcancede resultados contratualizados com equipes e municípios,tendo como base padrões de acesso e qualidade. (BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012)


Organizado num ciclo de quatro fases, o PMAQ implicaa adeso do município ao programa e a contratualizaode compromissos em torno do acesso e qualidade dosserviços. Posteriormente, requer o desenvolvimento deaões de qualicao do processo de trabalho das equipesda ateno bsica, incluindo autoavaliao, para alcanara etapa de avaliação externa, que é seguida de uma etapade pactuao compromeda a incrementar os padrõesde qualidade e esmular o avano dos servios. (BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015b)

A construo do PMAQ é fruto no apenas de debate j histórico sobre a relevância da ateno bsica no Brasil,mas também de um processo triparte entre Ministérioda Saúde, Conselho Nacional dos Secretários Estaduais

No caso parcular do PMAQ, o Ministério daSaúde elaborou sete diretrizes para sua organizao eimplementao. Em síntese, tais diretrizes denem queo PMAQ deve (1) permir comparao entre as equipesda ateno bsica; (2) favorecer o incremento connuoe progressivo dos padrões e indicadores de acesso equalidade; (3) ser transparente com todos os atoresenvolvidos; (4) envolver e responsabilizar gestores dostrês níveis de governo, além de equipes e usurios; (5)desenvolver cultura de gestão de recursos em função de

compromissos e resultados; (6) esmular a qualicaodos servios com base nas necessidades e sasfaodos usurios e no desenvolvimento dos prossionais;(7) permir adeso voluntria dos gestores e equipes,valorizando sua liberdade responsabilidade e movao



337336

de Saúde (CONASS) e Conselho Nacional de SecretariasMunicipais de Saúde (CONASEMS) para desenhar acercao das equipes, além do apoio de 45 instuiõesde ensino e pesquisa brasileiras de reconhecida experiênciaacadêmica, inclusive no campo da avaliação em saúde.

Em resposta a alguns dos principais desaos do SUSno Brasil, tais como o aumento da incidência de doençascrônico-degeneravas, as fortes desigualdades regionaisno acesso e na qualidade dos serviços, e a perda denanciamentos ainda acirrada pelos ajustes scais de2015, o Ministério da Saúde tem procurado valorizar omonitoramento e avaliação de processos e resultados comvistas a conferir maior transparência aos invesmentos e aampliar a eccia das aões de saúde. O nanciamento deestudos e pesquisas, a formação de avaliadores em parcerias

com instuiões de ensino e no âmbito da UNASUS, o usode tecnologias para dar visibilidade e tempesvidade àsinformações de saúde, entre outros, são esforços na direçãode potencializar a comunidade de avaliação em saúde.

valorizando sua liberdade, responsabilidade e movao.(BRASIL. MINISTERIO DA SAÚDE, 2011)

A ênfase na ateno bsica tem como premissa quetais servios esto estruturados como o primeiro nível deatenção e porta de entrada do SUS, sendo assim decisivospara o sistema. As expectavas com o PMAQ navegam na

direo de que a iniciava favorea a responsabilizaosanitária das equipes, a adscrição dos usuários e o reforçoa seu vínculo com os servios, as prcas de acolhimento eacessibilidade, a gesto do cuidado integral e singular emrede e o trabalho em equipe mulprossional, produzindoefeitos posivos na experiência dos usurios do SUS e emseus processos de saúde-doença. A Figura 1 procura resumiro desenho lógico da iniciava.


Figura 1. Desenho lógico geral do PMAQ. do que na descrio dos vínculos complexos entre osrecursos, as avidades e os efeitos esperados. (CHAMPAGNEet al., 2011) Desde a publicao dos primeiros argos arespeito, datados do m dos anos 1980, a modelizaodas intervenões tem ganhado nída importância entreavaliadores, pesquisadores e gestores, atestando assim ovalor da perspecva teórica na avaliao de programas.

Assim como a modelização cumpre papel importantenos estudos de avaliabilidade, reconstruir o o lógico deuma avaliação é de grande apoio para se implementar um

estudo de meta-avaliação. Ao compreender o caminhopercorrido pelos avaliadores, idencando suas intenões epressupostos, teorias e posiões polícas, suas estratégiasde produo e anlise de informaões, bem como a

d d j í i d l d



339338

Fonte: Autoria do autor.

A construção e análise de desenhos lógicos ou teorias demudança é condição importante para os chamados estudosde avaliabilidade. Concebidos para favorecer monitoramento

e avaliao, a modelizao favorece que uma iniciava sejacompreendida em sua racionalidade e encadeamento lógico,abrangendo componentes tais como problemas, pressupostos,objevos, hipóteses, estratégias e resultados esperados.(CHAMPAGNE et al., 2011) Também denominados de modelológico ou teórico, seu uso na avaliação em saúde apoia-se naimportância em se elucidar as ideias subjacentes das intervenõesenquanto etapa essencial da avaliação, sustentada amplamentepor meio da constatação dos limites da chamada avaliação de“caixa preta”.

Para Medina et al. (2005), a ausência da teoria na avaliaode programas resultou em avaliaões do po insumos/produtos,tanto superciais quanto insensíveis aos diferentes contextospolícos e organizacionais. Para o autor, tais avaliaões esveramtambém mais centradas na mensurao dos efeitos das iniciavas

produo de juízos e a comunicao dos resultados, traz-seà tona o principal conjunto de elementos que devero serobjeto de uma meta-avaliao. Destacamos, por exemplo,que a forma como um avaliador sistemaza as aões deum programa para conhecer sua lógica de funcionamentoé determinada por suas convicções ontológicas, enraizadas

em tradiões losócas, ciencas e ideológicas. Estaquesto esta no cerne da reexo proposta por Potvin et al. (2006), na qual três tradiões so idencadas nas relaõesentre avaliadores e programas ou polícas.

Os autores destacam primeiro a tradição realistaempírica, cujas raízes se encontram na lógica posivistaoriginria no Século XVIII, na qual é estreita a compreensosobre causalidade e quase inexistente a leitura dos objetosem seus contextos éco-polícos; a tradio idealista, que

se associa às correntes fenomenológicas e ao psicologismo,desdobrando-se na tendência de compreender e acolher asrealidades e de diminuir o debate em torno dos conceitos decausalidade e inuência; e tradio ontológica do realismocríco, defendida pelos autores como abordagem que


tem por pressuposto considerar a dinâmica e o papel dosatores sociais implicados em um determinado programa,a mútua relação entre os agentes de conhecimento e osobjetos externos, bem como a leitura dos objetos em suasrealidades sócio-históricas. (POTVIN et al., 2006)

É nesta direção que a Figura 1 cumpre seu papel,com elementos que merecem ser destacados. Primeiro,porque o desenho evidencia a intenção de que o PMAQseja compreendido como uma operação em potencialsinergia com outros elementos componentes da políca

nacional de ateno bsica. (BRASIL. MINISTÉRIO DASAÚDE, 2012) Se a políca se propõe a dar à atenobsica a fora necessria para que se enfrente asdiscrepâncias no acesso e na qualidade, as diculdadesd f i i b i t

das condiões e processos de trabalho, dos vínculos comos usurios e, sobretudo, dos efeitos dos servios sobre osprocessos saúde-doença da população e dos territórios,o que uma vez mais remete às argumentaões de Pinto eSouza (2012).

Terceiro, porque o desenho lógico evidencia premissasou condiões que tendem a ser determinante para viabilizaro PMAQ e permir que os resultados esperados sejamalcanados. Aposta-se na qualidade da ateno bsicapara ampliar a potência do SUS e transformar a visão

críca depositada sobre o sistema, na responsabilidadenalísca das equipes pela qualidade das intervenões nosusurios, na responsabilidade dos gestores pela priorizaoda ateno bsica, na lógica meritocrca associada aod h d i d



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de formar e xar prossionais, o subnanciamento e abaixa resoluvidade dos servios, a relevância do PMAQdever ser primariamente analisada sob esta perspecva.Pinto e Souza (2012), por exemplo, argumentam sobrea forte caracterísca indutora e mobilizadora presentenos pressupostos do programa, sem a qual os objevos

no teriam possibilidades de serem alcanados. Tanto aadeso voluntria quanto a necessria arculao entrevários agentes para consolidação das diferentes etapas doPrograma explicitam essas caracteríscas, marcando que osresultados do PMAQ passam por um complexo caminho demediaões, negociaões, responsabilizao e parcipaode diferentes agentes.

Segundo, porque o desenho evidencia o desejo decomprometer os gestores do SUS e as equipes da atenção

bsica com a melhoria do acesso e qualidade. A iniciavacarrega também o desejo de que gestores e equipes devemser sensibilizados, esmulados e apoiados em fortalecer apresença do monitoramento e da avaliação em sua culturade gestão dos serviços, o que pode enriquecer sua leitura

desempenho das equipes e, por m, no preparo de umambiente favorvel a qualicar a ateno bsica.

Quarto, porque o desenho também evidencia orobusto conjunto de estratégias ulizadas para colocarem pé o PMAQ, com adesão voluntária ao programa, com

etapas preparatórias para as equipes, com a perspecva deampliar as ações de educação permanente e apoio, comautoavaliação que antecede a fase de avaliação externa e,por m, com uma estratégia de pactuao das mudanasnecessrias para ampliar acesso e qualicar os servios,apostando frontalmente na responsabilizao pública entrediferentes atores do SUS.

Por m, porque o desenho evidencia ainda asexpectavas de que o conjunto de aões desenvolvidas noâmbito do PMAQ, em arculao a outros componentes da

políca nacional de ateno bsica, transforme as maneirasde pensar e fazer ateno bsica no Brasil, com ganhosde compreenso da realidade e vínculo com os usurios,com educao permanente e arculao mulprossionale interinstucional, com energia invesda na gesto do


cuidado singular aos usuários, de forma que a médio elongo prazos conquistem-se avanços na qualidade de vidados usuários.

Como se pode depreender da Figura 1, a reconstruçãoe anlise do desenho lógico de uma iniciava, ou do o lógicode uma avaliação, é capaz de produzir uma importantenarrava sobre o objeto, revelando fundamentos,compromissos, apostas e desejos que serviro de base a suaavaliao. É com a perspecva de propor caminhos meta-avaliavos sobre o PMAQ, lanando luz sobre possíveis

perguntas e estratégias de avaliação, que escrevemos ospróximos parágrafos.

Possibilidades para meta-avaliações

concepões e prcas a ser considerado, determinante paramelhor compreender a relevância da iniciava e os méritosque ela alcança ou promete alcançar.

Feitas tais ressalvas e sustentada a importância de seinvesr no olhar críco para polícas públicas, tais comoo PMAQ, (SANTOS; FONSECA, 2013) abordaremos a seguiruma série de perguntas capazes de esmular a reviso doPMAQ em vrios de seus aspectos. Para denir as perguntasaqui apresentadas, recorremos primeiro a Donabedianpara organiz-las conforme sua pernência em relao aos

aspectos de estrutura, processos e resultados do PMAQ,tríade consagrada na avaliao em saúde. Depois, tomamosos cinco padrões para avaliação de programas apresentadosà introduo deste ensaio, com vistas a classicar cadauma das perguntas à luz de sua taxonomia: ulidade



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Possibilidades para meta avaliações

A evidente juventude do PMAQ requer cuidado dosprocessos que se propuserem a analisar ou meta-avaliar ainiciava. A dimenso operacional da iniciava, reconhecidapor Roland (2014) como o mais extenso programa de

avaliao de ateno bsica de que se tem nocia, acomplexidade implicada no trabalho dos avaliadoresexternos, o amadurecimento dos instrumentos ulizadose os diferentes sendos e usos do PMAQ por gestores,equipes, usurios e pesquisadores conguram múlplasrealidades para o programa.

O tempo relavamente pequeno desde o primeirociclo, somado a parcularidades dos servios de saúde,também requer ateno daqueles que se lanarem amedir seus efeitos no codiano dos servios e na cultura

de avaliação e qualidade de gestores e equipes. Entre asapostas de transformao abrigadas na Políca Nacionalde Ateno Bsica e a contribuio parcular do PMAQ emseus campos de incidência e inuência, h um universo de

uma das perguntas à luz de sua taxonomia: ulidade,viabilidade, propriedade, preciso e accountability . Oquadro 2 apresenta as perguntas, que so posteriormentecontextualizadas no texto que a procede.


Quadro 2. Possíveis perguntas para guiar estudos de meta-avaliaçãoESTRUTURA PROCESSOS RESULTADOS

- As condições para daroperacionalidade aoPMAQ pactuadas entreo MS e as IES foramas mais adequadasàs necessidades doprograma? (VIA) (ACC)

- As condições de

trabalho dos avaliadoresexternos, incluindo suaformação e supervisão,foram adequadasàs necessidadesdo programa, dos

- Em que medida oprocesso de adesãovoluntária tem sidorespeitado nosmunicípios? (PRO) (UTI)

- Em que medidao processo deautoavaliação das

equipes encontroucondições para serrealizado? (UTI)

- Com que aberturae transparência osavaliadores externos

- Em que medida o processode autoavaliação das equipesfavoreceu o olhar criteriosopara suas concepções eprcas? (PRE) (UTI)

- Em que medida o PMAQfomentou conversasmobilizadoras dos gestores e

equipes, fortalecendo a culturade avaliao? (UTI)

- Que efeitos o PMAQ tevesobre os gestores municipaisem seus primeiros ciclos? (ACC)( )

Assim como se faz avaliao por muitos movosdisntos e lanando mo de modelos e de paradigmastambém divergentes, o mesmo se aplica ao conceitode meta-avaliação. Sanders et al. (2004) detalham seisabordagens que, segundo eles, operavam com perspecvasécas, teóricas e polícas bastante diferentes e agregavammiríades de autores e prcas, o que também fora abordadapor Guba e Lincoln (2011) ao reconhecerem quatro geraõesde avaliações e avaliadores. Das avaliações centradasem objevos até as parcipavas, os autores revelam a

importância de se ter e se comunicar com clareza o enquadrede cada avaliao, sob pena dos estudos naufragarem nafrágil crença da homogeneidade epistemológica.

Figura 2. Abordagens avaliavas e seu contexto sócio-histórico Adaptado de Sanders et al (2004) e Guba e



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p g ,municípios e dos própriosavaliadores? (VIA) (ACC)

- A tecnologiaulizada para coleta(instrumentos), ingresso,análise (indicadores) epublicao (quadros desaída, comunicaões)dos dados contribuiupara produzirinformações precisas,seguras, tempesvas etransparentes para osinteressados no PMAQ?(PRE) (ACC)

- Os recursos nanceirosempregados noPMAQ pelo Ministérioda Saúde foram

ulizados das maneirasmais inteligentes esustentveis possíveis?(ACC) (PRO)

foram recebidos? (PRE)(PRO)

- Que qualidade veramas entrevistas realizadaspelos avaliadoresexternos com gestores,equipes e usurios?(PRE) (ACC) (UTI)

- Que lugar efevamentecoube aos usuriosnos primeiros ciclosdo PMAQ? Hoportunidades paraavanar na parcipao?

- Que cuidados têm doos gestores no uso dasinformações produzidaspelo PMAQ como basespara repactuar metas

de acesso e qualidade eredenir estratégias deeducação permanente eapoio?

(UTI)

- Em que medida as equipes eos municípios se reconhecemnos resultados? (UTI)

- Que efeitos o PMAQ tevesobre a responsabilizaosanitária das equipes pelos

usurios e territórios? (UTI)

- Que efeitos o PMAQ tevesobre a gesto do cuidadointegral e singular aos usuáriosdos servios? (UTI)

- Que pos de apropriaodo PMAQ têm sido feitas pelocontrole social?

- Que efeitos o pagamento por performance tem produzido nasequipes e nos gestores? (UTI)

- Em que medida o PMAQinuenciou debates e aões emtorno da políca nacional deateno bsica? (UTI)

Ulidade (UTI), viabilidade (VIA), propriedade (PRO), preciso (PRE) e accountability (ACC)

histórico. Adaptado de Sanders et al. (2004) e Guba eLincoln (2011).




desejadas e sustentveis na ateno bsica. Se algumasdas anlises j realizadas sobre o PMAQ revelam umvetor posivo do programa na perspecva das equipesde saúde, (FAUSTO; FONSECA, 2013) especialmente porinduzir espaos de encontro, dilogo e reviso da prca,tal vetor merece atenção, tendo em vista a convergênciade disntas correntes teóricas de que o compromissoe as capacidades técnicas dos prossionais de saúdesão o principal determinante da qualidade dos serviços.(ROLAND, 2013) Para o autor, a necessidade de produzir

prossionais de saúde mais implicados, e ao mesmo temponão aprisionados em normas e procedimentos, pode serum dos desejos e um dos efeitos do PMAQ. Neste sendo,a capacidade que o programa teve até aqui de fomentaro estudo de eventos-chave (falhas, mortes, recuperações,

de valor, é crucial colocar em cheque em que medida ogrande volume de indicadores e a extensão dos instrumentosdo PMAQ revela uma face da iniciava muito mais centradanas necessidades de gestores e pesquisadores do quecentrada nas equipes e, em especial, nos usuários.

Em complemento, se nos dois primeiros cicloso programa centrou-se muito mais em indicadores deinfraestrutura do que em indicadores relacionados aosprocessos de trabalho e aos resultados na saúde dosusurios, cabe quesonar o sendo e o potencial da escolha

sustentada até agora, a m de pensar sua manutenopara os próximos ciclos. Retomando Donabedian (2005), acapacidade de balancear o olhar entre estrutura, processose resultados é caracterísca fundamental de boasavaliaões, buscando a associao inteligente de variveis



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etc.), esmulando as equipes a enxergarem mais de seuspróprios jeitos de pensar e fazer, pode ser uma conquistapreciosa do PMAQ.

Às vrias possibilidades de meta-avaliar processos eresultados, como argumentamos nos parágrafos anteriores,

somam-se outras tantas portas para pensar componentesda estrutura do PMAQ, essencialmente sua vasta listade indicadores e seus instrumentos de coleta, todosdevidamente referidos a um amplo conjunto de teorias epolícas. Com a prerrogava de no esgotar esta temcaaqui, cabem alguns quesonamentos sobre o volumetotal de indicadores no PMAQ e sobre algumas de suascaracteríscas.

Parece relevante colocar em cheque o uso cada vezmais intenso de indicadores nos modelos de monitoramentoe avaliao, como se fossem eles os remédios mais ecazespara “patalogias” como incerteza ou imprecisão. Seinformao disponível no signica avaliao e se variveissem parâmetros também no signicam formao de juízo

avaliaões, buscando a associao inteligente de variveisque permitam melhor compreender a complexidade dosservios, formar bons juízos de valor sobre a realidade eapoiar a tomada de boas decisões.

Ainda sobre indicadores e instrumentos, mereceatenção o fato de que nos primeiros ciclos havia por partedos gestores do SUS uma grande lacuna de conhecimento arespeito da infraestrutura das unidades de ateno bsicae dos insumos disponíveis para o trabalho das equipes desaúde, aspectos determinantes para serviços de qualidade.Conhecer agora os efeitos do saber acumulado pelo PMAQpode favorecer o desenho de polícas especicamentevoltadas ao tema e permir que os novos ciclos do programatenham seu olhar enfocado em outras dimensões.

Para Roland (2014), a quandade de indicadores

é sempre uma questão relevante nos processos demonitoramento e avaliação. Quando muito pequena, tendea excluir aspectos de grande relevância para os serviços. Semuito grande, pode diluir o olhar e dicultar que gestores,equipes e usuários compreendam a realidade com maior


precisão e segurança, ocasionando decisões incorreta,assunção de falsas premissas, erros estratégicos e, porm, menos avanos. O autor lembra ainda que o excessode variveis muitas vezes impede ou diculta concentraros esforços de melhoria em pontos que de fato importampara ampliar acesso e qualidade. O que, de fato, será maisimportante?

Como aspecto nal desta argumentao emtorno de possíveis portas pelas quais estudos de meta-avaliação do PMAQ podem ingressar, merece atenção

o papel efevamente desempenhado pelos avaliadoresque visitaram milhares de unidades de saúde em todoo Brasil. Parece ter grande relevância quesonar em quemedida tais trabalhadores foram capazes de sustentar aspremissas do programa, em especial na tarefa de rerar das

ao monitoramento e à avaliao neste caldeiro so todiceis quanto promissores.

A tendência à horizontalidade nas relaões entre osatores e a forte demanda por prcas mais republicanas noBrasil, conquistas pelas quais muitos tombaram, requer queas avaliaões sejam construídas em ambientes de elevadonível de dilogo e com fortes padrões de negociao, sobreo que j nos abriram os olhos Guba e Lincoln (2011). Anecessidade de formular perguntas em diálogo com osatores, em eleger variáveis e critérios de análise que lhes

inspirem conana e sendo e de debater resultadosem ambientes de franqueza e abertura que fortaleam acapacidade de reer e agir em prol do interesse públicoso alguns dos imperavos a pesar nos ombros de quemdeseja fazer avaliação.



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p p g , psombras da burocracia suas repevas e agudas perguntasde “monitoramento e avaliação”, para relacioná-las a umagenuína escuta atenta, curiosidade vigorosa, formulao de juízo, aprendizagens, decisões comparlhadas e desejos detransformações.


Um olhar mais atento às instuiões tradicionaisnos revela que vivemos tempos de marcante uidez, entredesejveis e arriscadas diluiões de fronteiras. Os sendose os limites do poder estão em cheque, e a profusão deatores que a cada dia exigem seu quinhão de cidadania

nos remete a um campo de disputas e incertezas, mastambém de muitas possibilidades de transformao. Entreo pessimismo das manchetes e o ufanismo dos Messias, hámazes bem mais interessantes aos que topam caminharpelas ruas com a escuta interessada. Os papéis reservados

j ç

Da mesma forma, o elevado volume de informaçõese a crescente demanda por elas, seja nos imponentesgabinetes ou na palma da mo dos cidados, requerelevada capacidade de eleger o que mais importa e decriar modelos que, ao lado de entregar grcos, entreguetambém inteligência e senso de colevidade a gestores,equipes e usuários. Cada vez mais, o sucesso de umaavaliação terá relação com sua capacidade de elevar o graude conhecimento de um sujeito a respeito dos objetos esuas realidades complexas, ampliando sua capacidadede análise, sua velocidade de decisão e sua potência deatuao em seus microespaos de ao políca.

Frente a realidades sócio-instucionais tambémmais complexas e de dicil apreenso pelo exclusivismo

paradigmco, ser determinante que as avaliaõesganhem capacidade de agenciar perspecvas disntaspara ler a realidade, elevando a triangulação de fontesde informao à potência das triangulaões epistêmicascapazes de reconstruir objetos de formas interdisciplinares.


O sucesso das avaliaões também depender cada vezmais da exibilidade dos métodos, da diversidade dasaproximaões e da produo de narravas que enriqueama experiência dos sujeitos.

É frente a esses desaos que se posicionam os estudosde meta-avaliação. Se os romanos nomeavammeta as trilhasriscadas no cho, ulizadas para guiar suas carruagens,o desao do contemporâneo é tomar o meta como umconvite a despertar os sujeitos para enxergar a direção desuas prcas, sempre sujeitadas a adormecer ao ritmo da

repeo apressada e das engrenagens instucionais. Aaposta em meta-avaliar o PMAQ, de forma plural, densa epermanente, com transparência e implicao e, sobretudo,com profundo compromisso com a melhoria da atençãobsica no Brasil, é o batuque ao qual lanamos um convite.

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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretria de Ateno à Saúde.DAB Políca Nacional de Atenção Básica Brasília 2012b



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Ele carrega a singela intenção de acordar os que dormem,animar os que dançam e despertar os sonolentos.

O que vimos discundo até aqui aponta queiniciavas de natureza avaliava, como é o PMAQ, devemestar elas próprias sujeitas a indagaões sobre o seu valor,pernência, modus operandi e quaisquer outros aspectosconsiderados relevantes para qualic-las e torn-las maisaptas às necessidades e questões dos grupos de interessenelas envolvidos. Signica também reconhecer que himportantes desaos a serem enfrentados e superados,por diferentes atores, nos futuros ciclos do PMAQ, sendo aavaliação dessa avaliação um dos caminhos mais adequadosa produzir aprendizagens e a agenciar mudanças.

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PARA ONDE CAMINHAMOS

COM AVALIAÇÃO

NO BRASIL?

A avaliação do nosso Sistema Único de Saúde (SUS)tem sido impulsionada com mais ênfase nestes úlmosanos. Este processo decorre da preocupao dos disntosinteressados em saber: como SUS est funcionando? Atéonde avanamos na ateno à saúde? Em qual direo

PÓSFACIO



onde avanamos na ateno à saúde? Em qual direoestamos indo? Quais as contradiões ou tensões que estosendo geradas na busca do princípio da universalidade?Quais desaos temos pela frente para alcanar os princípiosda integralidade e equidade?

Propomos retomar, de forma conceitual, a avaliaçãocomo etapa essencial para o processo de tomada dedeciso, tendo em vista contribuir para idencar caminhosalternavos no SUS e responder aos quesonamentosanteriomente formulados. Compreendemos avaliação comoum processo que inclui os seguintes componentes: produzirinformações que permitam medir a realidade estudada,compar-las com parâmetros predenidos e emir um juízo de valor que permita embasar uma deciso. (TANAKA;MELO, 2004; CONTANDRIOPOULOS et al., 1997)

A avaliao é, a um só tempo, um processo polícoe técnico para apoiar e tornar mais racional a tomada dedeciso pelos interessados na situao em foco. (TANAKA;TAMAKI, 2012; GUBA; LINCOLN, 1989) É importante realarque entendemos deciso como a capacidade de mobilizar


recursos, de qualquer po e natureza, podendo ser desdeum sorriso durante a interação até alocação de recursoshumanos, nanceiros e materiais.

Alguns pressupostos são fundamentais para quea avaliao seja ulizada pelos tomadores de deciso. Éimportante que seja idencado claramente desde o inícioo interessado principal no julgamento de valor emanadoda avaliação, isto é, o ator social envolvido no processocom responsabilidade e que tenha condiões de mobilizaro recurso necessrio para a concrezao da tomada de

decisão.Para que o resultado da avaliao seja efevo é

imprescindível que tenhamos uma pergunta avaliava queseja algo sensível ao interessado e, portanto, tenha maiorpotencial de mobilizar o recurso esperado. (TANAKA; MELO,

Só a parr da idencao do interessado, doconhecimento prévio (diagnósco) do objeto e da perguntaavaliava é que ser possível elaborar o desenho daavaliação, contemplando uma metodologia, a escolhade abordagens, a idencao de fontes e a escolha dosindicadores. (CRESWELL, 2007; TANAKA; MELO, 2004;PATTON, 2002; HABICHT et al., 1999) Essa construoda matriz de avaliao permir a clara idencao dequais variveis sero as essenciais para obter a respostaà pergunta avaliava que levem em conta o mapeamentodas movaões dos interessados e permitam potencializara ulizao da avaliao no processo de tomada de deciso.Outro elemento essencial da avaliao é a previa deniodos parâmetros que sero ulizados na avaliao, pois seroestes os balizadores que daro objevidade ao incômodoque est incorporado na pergunta avaliava.



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p p ( ; ,2008) H necessidade de se mapear o espao políco-técnico do interessado visando prever o seu grau degovernabilidade para a possível mobilizao destes recursosnecessrios para a efevao da tomada de deciso. Érecomendvel que a pergunta avaliava contemple um“incômodo” do interessado, sendo este a movaoprincipal para desencadear um processo de avaliação eposterior ajuste à realidade analisada.

No processo de idencao da origem do“incômodo” vale a pena ressaltar que este decorre, emgrande parte, do conhecimento prévio da situação que sepretende avaliar. Tendo em vista a complexidade da atenoao processo saúde-doena e a mulplicidade de variveisenvolvidas nas intervenões disponíveis, ser necessrio

que se disponha de um diagnósco adequado do objeto,seja este um servio, um programa ou um subsistema doSUS, para que seja formulada a pergunta avaliava além daclara idencao do interessado, desnatrio principal daavaliação a ser realizada.

que est incorporado na pergunta avaliava.

No entanto, o que temos observado como iniciavasde respostas para as questões formuladas no início destetexto têm sido o incenvo, a parr de editais públicos, parao desenvolvimento de projetos de pesquisas direcionados

a encontrar resultados que auxiliem no processo de ajustesdas polícas públicas em saúde. Os pesquisadores dasinstuiões de ensino e pesquisa têm se organizado paraatender a essa demanda formulando projetos com objevosdirecionados a analisar cricamente os limites e alcancesdas intervenções implementadas no SUS.

Além dos editais pelos órgãos de fomento, o gestorfederal tem impulsionado, por meio de uma rede decolaboradores acadêmicos instucionais, a aplicao, emnível nacional, de instrumentos técnicos baseados emuma extensa coleta de dados com grande detalhe, visandouma descrição plena e completa de serviços, programas esistemas de saúde. A parceria construída com as equipesacadêmicas garante a necessria validade e conabilidade


no processo de coleta dos dados empíricos. Este po deiniciava se apresenta mais como um amplo diagnóscovisando entender o que está ocorrendo do que um processode avaliao desnado à tomada de deciso.

Ao impulsionar a avaliao para obter um diagnóscono se completa o processo avaliavo, pois no hidencao prévia e clara do interessado e nem tampoucoda pergunta avaliava, o que diculta a elaboraonecessária da matriz de análise e, consequentemente, dadenio de parâmetros e indicadores para que o processo

de julgamento de valor resulte em apoio efevo de umprocesso de decisão.

Uma das juscavas para desenvolver umaavaliao po diagnósco, com detalhes extensos dosserviços, programas e sistemas de saúde parece decorrer

Portanto, no nosso entender, as avaliações que têmsido impulsionadas nos úlmos anos propiciam que astomadas de decisão sejam mais centralizadas, tendo emvista que o “diagnósco” é rapidamente enviado para ogestor que emite o juízo de valor a parr de parâmetrospróprios e mobiliza os recursos independentemente dosparceiros acadêmicos. Ao tomar a deciso, ulizando aanlise do observado em relao a parâmetros centralizadose normazados, haver uma clara induo do processo detrabalho nos servios, programas e sistemas de saúde queresultar em uma prca normava e descontextualizada donível local. Esta forma de executar a avaliao transforma-se, na prca, em um planejamento normavo centralizado,fragilizando o processo de descentralização tão caro para oSUS.

Como alternava para esse processo avaliavo



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do receio de que o resultado seja parcial, incompleto,frgil e subjevo. Esse risco existe, é inerente à avaliaoe não deveria ser evitado a todo custo. O julgamento devalor sempre ter alto grau de subjevidade e, mesmocom desenhos metodológicos abrangentes e robustos, é

inevitvel a interferência da subjevidade do avaliadorquando da escolha dos métodos, instrumentos e abordagensnecessários para realizar a avaliação.

Ao ofertar/resultar um diagnósco amplo e nome-lo avaliao se est abrindo mo de parcipar/contribuirde forma objeva para o processo de tomada de deciso.Nesta situao, a deciso acabar sendo assumida porum outro nível de poder que, ao no se prender a umapergunta, a uma matriz de análise e a parâmetros prévios,

ulizar os dados disponibilizados para mobilizar recursospara direcionalidade/nalidade disnta daquela que seriaprevista por um processo avaliavo que recorta a realidadepela pergunta avaliava e pela prévia idencao dointeressado.

Como alternava para esse processo avaliavofortemente impulsionado pelo gestor do SUS, e buscandoreforar o processo de descentralizao e de parcipao dedisntos atores sociais envolvidos no SUS, ser importanteque as avaliações permitam contemplar as variáveis de

contexto para idencar/testar ajustes na oferta de serviose na organização dos programas e sistemas de saúde quecontemplem as especicidades da construo das redes eregiões de saúde de acordo com as realidades locais.

Nas polícas públicas, em que h uma denioprévia de objevos e a pactuao de disntos atoressociais, a avaliao é mais úl quando empregada paraidencar alternavas para o processo de implementaoque apontem a direção e a velocidade que seriam as maispernentes para se angir esses objevos.

Para que essa proposta se concreze ser necessrioque as avaliações se transformem em aproximaçõessucessivas deste objeto/processo complexo, levandoem conta mais claramente os resultados obdos no


processo saúde-doena do que na aplicao de normavasinstucionais. A possibilidade de explicitar a perguntaavaliava, os parâmetros e denir com clareza o interessadoque tenha possibilidade de mobilizar recursos para realizaros ajustes de direção e velocidade de implementação visafortalecer a busca da plena efevao dos princípios dauniversalidade, integralidade e equidade do SUS.

Osvaldo Yoshimi TanakaEdith Lauridsen-Ribeiro

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U , a ao a ea da saúde co ce tos emétodos. In: HARTZ, Z. (org.). Avaliação em sade. Rio deJaneiro: Fiocruz; 1997. p. 29-47.

CRESWELL, J.W. Projeto de pesquisa: método qualitavo,quantavo e misto. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2007.

GUBA, E.G.; LINCOLN, Y.S. Fourth Generaon Evaluaon.Newbury (California): Sage Publicaons, 1989.

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PATTON, M.Q. Qualitave research & evaluaon methods. Thousand Oaks (California): Sage Publicaon, 2002. 2ed.

TANAKA, O.Y.;MELO, C. Avaliação de programas de sadedo adolescente. So Paulo: Editora da USP; 2001.

SOBRE OS

ORGANIZADORES

Marco Akerman: Médico, Professor Titular doDepartamento. de Prca em Saúde Pública da Faculdadede Saúde Pública da USP. E-mail: [email protected].



Juarez Pereira Furtado: Docente da Unifesp, Instuto Saúdee Sociedade. Chefe do Departamento de Polícas Públicas eSaúde Coleva. E-mail: [email protected]

SOBRE OSAUTORES

Adriana Barbosa: Assessora-Técnica da Secretaria de Estadoda Saúde de São Paulo.

Aline Aparecida Monroe: Enfermeira e Doutora emEnfermagem em Saúde Pública. Profa. Dra. do Departamento



de Enfermagem Materno-Infanl e Saúde Pública da Escolade Enfermagem de Ribeiro Preto da USP.

Ana Maroso Alves: Geógrafa, Pesquisadora da EquipeQualiaids da Faculdade de Medicina da USP.

Ana Paula Loch: Farmacêuca, Doutoranda do Programade Pós-Graduao em Medicina Prevenva, Faculdade deMedicina da USP.

Angela Aparecida Donini:Professora Adjunta Departamentode Filosoa/Universidade Federal do Estado do Rio deJaneiro. Pós-doutora em Medicina Social pela UERJ.

Augusto Mathias: Biólogo, Assessor-Técnico do Programade AIDS da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo.

Cáritas Relva Basso: Médica Sanitarista e infectologista,assistente da coordenao do Programa Municipal de DST-Aids de São Paulo.


Carmen Maria Casquel Mon Juliani: Docente do

Departamento de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Faculdade de Medicina deBotucatu. Universidade Estadual Paulista. Botucatu, SP,Brasil.

Chizuru Minami Yokaichiya: Farmacêuca-bioquímica,Mestre em Saúde Coleva, Especialista em Avaliao emSaúde.

Edith Lauridsen-Ribeiro: Médica. Mestre e Doutora

em Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública daUniversidade de São Paulo.

Elen Rose Lodeiro Castanheira: Docente do Departamentode Saúde Pública, Programa de Pós-Graduao em SaúdeColeva, Faculdade de Medicina de Botucatu. UniversidadeEstadual Paulista Botucatu SP Brasil

Hillegonda Maria Dulh Novaes: Docente pesquisadora,

Professora Associada nível 3 da Faculdade de Medicinada Universidade de So Paulo. Pesquisadora e membrodo Conselho Gestor do Instuto Nacional de Ciência eTecnologia do CNPq em Avaliao de Tecnologias da Saúde/IATS desde Janeiro 2009.

Ione Ferreira Santos: Enfermeira, Docente da Faculdade deMedicina de Marília.

Isa Trajtergetz: Assessora-Técnica da Secretaria de Estado

da Saúde de São Paulo.Joselita Maria de Magalhães Caraciolo: Médicainfectologista do Centro de Referência e Treinamento emDST/Aids - SP. Responsvel pela rea de Monitoramento eAvaliao da Assistência do Programa Estadual de DST/Aidsde São Paulo



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Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil.

Felipe Campos Vale: Farmacêuco, Mestre em Ciências.

Geovani Gurgel Aciole da Silva: Médico, Docente daFaculdade de Medicina da Universidade Federal de SãoCarlos.

Grace Noronha: Pesquisadora do CEPEDOC CidadesSaudáveis.

Guilherme Vinícius Catanante: Psicólogo, mestrando doPrograma de Pós-Graduação em Saúde na Comunidade daFaculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidadede São Paulo. Avaliador externo do PMAQ.

Hélio Souza Porto: Enfermeiro, mestrando do Programa de

Pós-Graduação em Saúde na Comunidade da Faculdade deMedicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.Avaliador Externo do PMAQ.

de São Paulo.

Juliana Mercuri: Geógrafa, Pesquisadora da EquipeQualiaids.

Lara Moa: Programa de Mestrado Prossional Gesto emSistemas de Saúde, Universidade Nove de Julho. Graduadaem Odontologia (UMC), Doutorado em Saúde Coleva(UNIFESP).

Laura Feuerwerker: Médica, professora associada daFaculdade de Saúde Pública da Universidade de So Paulo,Dep. de Prcas de Saúde Pública.

Lígia Maria Vieira da Silva: Médica, doutora em medicinaprevenva pela Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo; professora do programa de Pós-Graduaçãoem Saúde Coleva do Instuto de Saúde Coleva da UFBa.Pesquisadora do CNPq.


Lislaine Fracolli: Enfermeira, doutora em Enfermagempela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo,professora do programa de Pós-Graduação em Enfermagemda EEUSP. Pesquisadora do CNPq.

Luceime Olívia Nunes: Mestranda do Programa de Pós-Graduao em Saúde Coleva; Faculdade de Medicina deBotucatu. Universidade Estadual Paulista. Botucatu, SP,Brasil.

Lcia Izumi: Enfermeira, Livre-Docente pela Escola deEnfermagem da Universidade de São Paulo.

Lucila Brandão Hirooka: Cirurgi-densta, Doutoranda doPrograma de Pós-Graduação em Saúde na Comunidade daFaculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade

Pessoa, Faculdade de Medicina da USP. Doutoranda do

Programa de Pós-Graduao em Medicina Prevenva,Faculdade de Medicina da USP.

Maria do Carmo Guimarães Caccia Bava: Docente doDepartamernto de Medicina Social e membro do Programade Pós-Graduação em Saúde na Comunidade da Faculdadede Medicina de Ribeiro Preto. (FMRP) – USP. Foi DiretoraTécnica do Centro de Saúde.

Maria José Bistafa Pereira: Enfermeira, Docente da Escola

de Enfermagem da Universidade de São Paulo, CampusRibeiro Preto.

Max Felipe Vianna Gasparini: Asistente Social, Mestrandodo Departamento de Medicina Prevenva e Social daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.



371370

de São Paulo. Foi Supervisora de Campo no PMAQ.

Marcia Tuboni: Assessora-Técnica do Conselho deSecretários Municipais de Saúde de São Paulo.

Margareth Aparecida Sanni de Almeida: Graduada emCiências Sociais, é Profa. Assistente doutora do Depto. deSaúde Pública da Faculdade de Medicina de Botucatu/Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.Tem experiência na rea de Saúde Coleva, com ênfase emCiências Sociais.

Maria Altenfelder Santos: Psicóloga, Doutoranda doPrograma de Pós-Graduao em Medicina Prevenva,Faculdade de Medicina da USP.

Maria Ines Bastella Nemes: Médica, Docente daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Mariana Arantes Nasser: Médica sanitarista. DiretoraTécnica do Centro de Saúde Escola Prof. Samuel Barnsley

Nádia Placideli: Gerontóloga: Doutoranda da Faculdade deMedicina da UNESP de Botucatu.

Oziris Simões: Médico, Docente da Faculdade de CiênciasMédicas da Santa Casa de São Paulo.

Osvaldo Yoshimi Tanaka: Médico, Professor tular dodepartamento de Prca em saúde Pública da Faculdadede Saúde Pública da Universidade de So Paulo.

Patricia Rodrigues Sanine: Doutoranda, Faculdade deMedicina da UNESP Botucatu.

Rachel Baccarini: Médica Clinica Emergencista graduadapela Faculdade de Medicina da UFMG. Mestra em SaudePública pela Fundao Oswaldo Cruz.

Regina Melchior: Enfermeira Sanitarista, Livre Docente emSaúde Pública, Professora Associada do Departamento deSaúde Coleva da UEL.


Publicações da Editora Rede UNIDA

Séries

Clssicos da Saúde Coleva

Micropolíca do Trabalho e o Cuidado em SaúdeArte Popular, Cultura e Poesia

Interlocuões: Prcas, Experiências e Pesquisas emSaúde

Atenção Básica e Educação na Saúde

Renata Bellenzani: Psicóloga Social, Doutora em Medicina

Prevenva, Professora Adjunta do Curso de Psicologia daUniversidade Federal de Mato Grosso do Sul.

Rogério Silva: Doutor em Saúde Pública pela FSP-USP eDiretor de Pesquisa na Move Avaliação e Estratégia, estudouavaliação na Western Michigan University (EUA). H 20anos no campo social, atua como consultor e pesquisadorem planejamento estratégico e avaliação de programas epolícas sociais.

Ruth Terezinha Kehrig: Administradora Sanitarista, Doutoraem Saúde Pública pela USP, Professora Adjunta do Instutode Saúde Coleva da Universidade Federal de Mato Grosso – UFMT.

Taanna Meireles Dantas de Alencar: Ciensta Social,Mestre em Medicina Prevenva, Analista Técnica de



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Atenção Básica e Educação na Saúde

Saúde Coleva e Cooperao Internacional

Vivências em Educação na Saúde

Cadernos da Saúde ColevaEconomia da Saúde e Desenvolvimento Econômico

Saúde & Amazônia

Periódicos

Revista Saúde em Redes

Revista Cadernos de Educação, Saúde e Fisioterapia

www.redeunida.org.br

Mestre em Medicina Prevenva, Analista Técnica dePolícas Sociais do Ministério da Saúde.

Tereza Nakagawa: Pesquisadora independente.

Thais Fernanda Tortorelli Zarili: Fisioterapeuta, Mestranda

da Faculdade de Medicina da UNESP Botucatu.

Vânia Barbosa do Nascimento: Médica sanitarista, docentedo departamento de saúde da colevidade e do cursode pós-graduação em ciências da saúde da Faculdade deMedicina do ABC, SP.

Wania Maria do Espírito Santo Carvalho: AssistenteSocial, docente e pesquisadora, diretora da Escola deAperfeiçoamento do SUS/ Fundação de Ensino e Pesquisaem Ciências da Saúde - EAPSUS/FEPECS/SES/DF.

Wilza Carla Spiri:Docente do Departamento de Enfermagem;Programa de Pós-Graduação em Enfermagem; Faculdadede Medicina de Botucatu. Universidade Estadual Paulista.Botucatu, SP, Brasil.

Documents

Livro Práticas de avaliação em saúde no Brasil-diálogos.pdf