LISTA DI DISTRIBUZIONE - allegati.usl4.toscana.itallegati.usl4.toscana.it/dl/20141103133646072/pdta-fibatr.pdf · ESC Guidelines on the management of the cardiovascular diseases during

1523PDTA04_Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione della Fibrillazione Atriale_rev.0

Generalità 2/33

Il presente PDTA è stato realizzato da: 1) De Rensis Lucia, Referente medico del PDTA, UOSD Specialistica Territoriale convenzionata 2) Frascarelli Fabio, Referente medico del PDTA ,UOC Cardiologia 3) Ruggeri Mauro, Referente medico del PDTA, Referente del Governo Clinico Medicina Generale 4) Cati Azzurra, Referente infermieristico del PDTA, UOC Cardiologia (Post-intensiva) 5) Oliviero Ciro, medico, UOC Analisi Chimico Cliniche 6) Ceccarelli Cristina, farmacista UOC Farmaceutica e Politiche del Farmaco 7) De Antoniis Francesco, medico, UOC Emergenza e Accettazione (DEU) 8) Nannicini Federico, medico di Medicina Generale 9) Saccenti Selene, infermiere, UOC Cardiologia (Emodinamica/elettrofisiologia). Ha collaborato alla stesura del PTDA la Dr.ssa Epifani Cristina - UOC Epidemiologia che ha curato i dati epidemiologici e coordinato la revisione metodologica del testo.

LISTA DI DISTRIBUZIONE

Descrizione Direttore Sanitario Direttore Zona Distretto Direttori di Presidio Direttori Dipartimenti Direttori UUOOCC Direttori UUOOSSDD IAS P.O. e Coordinatori Sanitari Referente del Governo Clinico MMG Team multidisciplinare del PDTA UOC Qualità Accreditamento e Trasparenza L’originale del presente documento è depositato presso la UOSD Ricerca Innovazione e HTA. Il presente documento è diffuso a tutti su intranet (link:� PDTA) e attraverso il programma “White Paper” visibile attraverso Intranet aziendale. L’osservazione delle indicazioni CLINICHE E TERAPEUTICHE si configura come “indicazione” e non è necessariamente obbligatoria in quanto le stesse non rappresentano le uniche opzioni disponibili; l'osservazione del percorso organizzativo dovrà essere sempre garantita, fatte salve le situazioni nelle quali sussistano cause di manifesta impossibilità. I redattori del presente documento riconoscono l’importanza del giudizio del singolo professionista nell’inquadramento e trattamento (clinico/assistenziale) di ciascuna situazione specifica in relazione anche alle necessità individuali dei pazienti e delle nuove acquisizioni culturali. Il presente documento verrà revisionato ogni volta che intervengano sostanziali modifiche organizzative o eventuali variazioni nella normativa cogente o di altri documenti ufficiali presi a riferimento e comunque entro 3 anni dalla data di applicazione.


Generalità 3/33

SOMMARIO

1. Generalità ....................................................................................................................................... 4 1.1 Proposito - Obiettivo Generale - Obiettivi Specifici - Indicatori - Campo di applicazione - Applicazione........................................................................................................................................... 4 1.2 Riferimenti ................................................................................................................................. 6 1.3 Definizioni / Abbreviazioni........................................................................................................ 7 2. Premessa......................................................................................................................................... 8 3. Percorso Assistenziale e Management ......................................................................................... 12 4. Rappresentazione del Percorso Assistenziale............................................................................... 26 5. Allegati ......................................................................................................................................... 33


Generalità 4/33

1. GENERALITÀ

1.1 PROPOSITO - OBIETTIVO GENERALE - OBIETTIVI SPECIFICI - INDICATORI - CAMPO DI

APPLICAZIONE - APPLICAZIONE

Proposito Il presente documento ha lo scopo di tracciare il PDTA, uno strumento

basato sull’analisi dei percorsi compiuti dai pazienti e dei processi produttivi che concorrono alla loro determinazione, e mirato alla loro re-ingegnerizzazione in un’ottica di snellimento e di eliminazione delle fasi superflue che non aggiungono valore al risultato. Tale strumento prende in considerazione gli aspetti organizzativi e gestionali, nonché, in alcuni casi, aspetti clinici sotto forma di protocolli, linee guida e buone pratiche (EBM -Evidence Based Medicine - ed EBN- Evidence Based Nursing). Il PDTA è inteso come una linea di indirizzo, uno strumento di gestione clinica, che non sostituisce le scelte professionali.

Obiettivi Generali

Gli obiettivi Generali sono: - il miglioramento continuo dell’assistenza - la definizione di una pratica clinica e assistenziale rispondente ai criteri di appropriatezza ed efficacia e sicurezza del paziente - la standardizzazione del percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente al fine di assicurare equità nella presa in carico - la modalità di lavoro di gruppo, in quanto ogni singola professionalità deve concorrere con le proprie competenze e conoscenze ad individuare una risposta sinergica e adeguata al problema di salute in oggetto - la definizione dei bisogni organizzativi e tecnologici - la definizione dei bisogni formativi e di sviluppo professionale - la gestione del rischio clinico (minimizzazione) con contributi di esperienza professionale, incident reporting, Near Miss-evento evitato, Audit, M&M-Mortality e Morbidity review -, gestione dei reclami- risarcimenti, eventi sentinella (eventuale utilizzo FMEA-FMECA. FMEA = Failure Mode and Effect Analysis analisi dei modi di guasto/errore e dei loro effetti. FMECA = Failure Mode and Effect Critically Analysis analisi critica dei modi di guasto/errore e dei loro effetti). Il PDTA diventa strumento proattivo per la Gestione del Rischio Clinico nella riduzione dei rischi per il paziente e nella prevenzione degli errori. La complessità di un sistema come quello sanitario può creare condizioni favorenti la variabilità es. per la componente soggettiva del singolo operatore, i difetti di congruità e scarsa integrazione e continuità nella cura, tutte condizioni che facilitano la possibilità di errore, gli inconvenienti per i pazienti) - la razionalizzazione – ottimizzazione organizzativa con allineamento delle risorse Operations Management - la valorizzazione dei professionisti e dell’Azienda - la possibilità di effettuare valutazione sulle risorse economiche assorbite (contabilità economica per PDTA) - il supporto da strumenti informativi di registrazione-controllo-monitoraggio


Generalità 5/33

PDTA e relativa pianificazione assistenziale - l’applicazione del PDTA collegata con gli obiettivi di Budget - la garanzia della continuità assistenziale Ospedale-Territorio (MMG- Medico Specialista) - la valorizzazione del ruolo attivo ed informato del paziente attraverso la corretta informazione, il supporto educativo e il self management - l’ascolto attivo del paziente esperto, da chi vive la malattia, in particolare per malattie croniche - la rispondenza ai requisiti di Accreditamento (M17 = La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne).

Obiettivi Specifici

Nello specifico, l’applicazione del PDTA si propone di ottenere i seguenti risultati-obiettivi specifici: - definire l’iter diagnostico-terapeutico della FA appropriato nei diversi setting al fine di individuare gli standard aziendali idonei per la presa in carico, - migliorare l’accuratezza nella valutazione del paziente per ridurre il rischio di mancata diagnosi (la FA è uno dei maggiori fattori di rischio per stroke), - monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati al fine di ottimizzare le prestazioni erogate, - migliorare gli aspetti informativi, comunicativi ed educativi con i pazienti - garantire l’appropriatezza nella prescrizione terapeutica degli anticoagulanti mediante:

1) la stima del rischio tromboembolico, punteggio CHA2DS2-VASc 2) la valutazione del rischio emorragico, punteggio HAS-BLED 3) le indicazioni per i nuovi anticoagulanti orali (NAO)

- pianificare la programmazione dei controlli e del follow-up (con adeguatez-za della tempistica).

Indicatori di processo

N° di pazienti eleggibili arruolati nel PDTA /N° totale pazienti eleggibili N° di nuovi casi eleggibili entrati nel PDTA /N° totale nuovi casi.

Campo di applicazione

Il presente documento rappresenta un percorso assistenziale da applicare ai soggetti adulti affetti da fibrillazione atriale che accedono ai diversi Servizi Sanitari dell’Azienda USL, e indirizzato a tutte le professioni coinvolte nella diagnosi, trattamento e assistenza, relativamente ad ogni specifico setting.

Applicazione STRUMENTI DI VALUTAZIONE - Sistema di monitoraggio sul livello di applicazione/applicabilità del PDTA nei vari setting nel periodo di riferimento. - Incontri (briefing periodici, audit, mortality e morbidity review, etc) tra i referenti del PDTA ed il rispettivo gruppo professionale per l’esame dei risultati e delle criticità emerse.


Generalità 6/33

1.2 RIFERIMENTI

I riferimenti scientifici, aggiornati secondo le migliori evidenze scientifiche, i documenti e/o siti di riferimento per la stesura del presente protocollo sono i seguenti:

1. Guidelines for the management of atrial fibrillation The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) 2010. European Heart Journal (www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf)

2. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Updates Incorporated Into the ACC/AHA/ESC 2006 Guide-lines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American Col-lege of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guide-lines Circulation 2011;123;e269-e367 (circ.ahajournals.org/content/123/10/e269.full.pdf)

3. Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale. Aggiornamento 2013. G Ital Cardiol 2013;14(3):215-240 (aiac.it/wp-content/uploads/2013/04/linee-guida-AIAC-fibrillazione-atriale-2013.pdf)

4. AHA/ACC/HRS Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014;129; (in print) published online Mar 28, 2014 (www.medpagetoday.com/upload/2014/3/28/03022.pdf)

5. ESC Guidelines on the management of the cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal 2011 (eurheartj.oxfordjournals.org/content/32/24/3147.full.pdf+html)

6. Fibrillazione Atriale in Medicina Generale, 2013, A cura del Gruppo di lavoro Doriano Battigelli, Ovidio Brignoli, Giuliano Ermini, Alessandro Filippi, Bruno Guillaro, Saffi Ettore Giustini Revisori Massimo Zoni Berisso, Claudio Borghi, Giuseppe Di Pasquale (www.simg.it)

7. Maestri E, Marietta M, Palareti G, Magrini N, Marata AM. Nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale Pacchetti informativi sui Farmaci 2013;1:1:-12 (assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblicazioni/pacchetti-informativi-sui-farmaci/NAO)

8. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Hein Heidbuchel H Europace (2013) 15, 625–651 (europace.oxfordjournals.org) 9. Danna P, Sagone A, Proietti R, et al. Nuovi sistemi per la prevenzione del rischio

cardioembolico in pazienti con fibrillazione atriale: una revisione sistematica della letteratura sulla chiusura percutanea dell’auricola sinistra. G Ital Cardiol 2012; 13: 571-582 (aiac.it/wp-content/uploads/2012/08/gic-set2012-dana-et-al.pdf)

10. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

Robert W. Neumar, Charles W. Otto, Mark S. Link, Steven L. Kronick, Michael Shuster, Clifton W. Callaway, Peter J. Kudenchuk, Joseph P. Ornato, Bryan McNally, Scott M. Silvers, Rod S.Passman, Roger D. White, Erik P. Hess, Wanchun Tang, Daniel Davis, Elizabeth Sinz and Laurie Morrison (circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S729.full)

11. Hollbrook AM et al., Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Int Med 2005; 165: 1095-1106 per Allegato 1 (jamanetwork.com/data/Journals/INTEMED/12030/ira50005_1095_1106.pdf?resultClick=1)


Generalità 7/33

12. F.C.S.A: Nuova guida alla terapia con anticoagulanti orali, XII edizione 2013 (www.fcsa.it/Guide/Index) per modulo allegato 01125MOD23

13. Farmamemo per modulo allegato 01125MOD23 (www.regione.toscana.it). Altri riferimenti: 1. Gestione del Rischio Clinico (http://intranet-usl4.usl4.toscana.it/j16/index.php/aree-di-

attivita/attivita-e-servizi/124-rischio-clinico) 2. DGRT 10/R 22/03/2012 Modifiche al decreto del Presidente della Giunta regionale 24

dicembre 2010, n. 61/R (Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009, n. 51) in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie

3. Dichiarazione di consenso cod. az. 01504MOD10a (http://intranet-usl4.usl4.toscana.it/j16/index.php/consenso-informato/262-moduli-standard?showall=&start=1)

4. Informazioni al paziente per l’esecuzione di Cardioversione Elettrica esterna/interna cod. az. 01001INF02 (http://intranet-usl4.usl4.toscana.it/j16/images/webadmin/modulistica/consenso_informato/Cardiologia/01001INF02_cardioversione_elettrica.pdf).

1.3 DEFINIZIONI / ABBREVIAZIONI

AF: fibrillazione atriale AIFA: agenzia italiana del farmaco ALT: alanina transaminasi aPTT: tempo di tromboplastina parziale attivata AST: aspartato transaminasi AV: atrio-ventricolare AVK: antagonisti della vitamina K βHCG: dosaggio sierico della Gonadotropina corionica BID: 2 volte al giorno (dal latino bis in die) Bpm: battiti per minuto BPCO: Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva CKD: Chronic kidney disease COPD: chronic obstructive pulmonary disorder CV: cardioversione CVE: cardioversione elettrica DF: diagramma di flusso EBPM: eparina a Basso Peso Molecolare. ECG: elettrocardiogramma EF: frazione di eiezione EHRA: European Heart Rhythm Assiociation EV: endovena FA: fibrillazione atriale Fattore Xa: fattore X attivato FC: frequenza cardiaca FVM: frequenza ventricolare media γGT: gamma glutamiltranspepsidasi H: ospedale HF: heart failure


Premessa 8/33

HDU: high dipendency unit (letti ad alta dipendenza assistenziale) ICD: defibrillatore cardiaco impiantabile IMA: infarto miocardico acuto INR: rapporto internazionale normalizzato del PT IRC: insufficienza renale cronica K+: potassio LV: ventricolo sinistro MMG: medico di Medicina Generale NA+: sodio NAO: nuovi anticoagulanti orali PS: Pronto Soccorso PT: tempo di protrombina PTCA: angioplastica coronarica transluminale percutanea Pz: paziente QD: 1 volta al giorno QID: 4 volte al giorno QT: onda Q e onda T all'ECG SP: U.F. Medicina Specialistica TAO: terapia anticoagulante orale TIA: Transient ischaemic attack TID: 3 volte al giorno TSH: tireotropina, ormone tireotropo prodotto dall'adenoipofisi.

2. PREMESSA

Definizione La fibrillazione atriale (FA) è una tachiaritmia sopraventricolare caratterizzata da un’attivazione elettrica atriale non coordinata e conseguentemente da una contrazione atriale emodinamicamente inefficace. La risposta ventricolare è incoordinata ma non necessariamente elevata (> 80 bpm). Si distinguono varie forme di FA: 1. Una forma parossistica (paroxysmal AF): E’ una FA che termina spontaneamente o con un

intervento terapeutico entro 7 giorni dall’inizio;

2. Una forma persistente (persistent AF): E’ una FA atriale che dura più di 7 giorni; 3. Una forma di lunga durata (longstanding persistent AF): E’ una FA che dura da più di 12 mesi; 4. Una forma permanente (permanent AF): Si parla di FA permanente quando è stata presa la

decisione da parte del medico e/o del paziente di non effettuare ulteriori tentativi terapeutici per ripristinare e/o mantenere il ritmo sinusale. La “permanenza” della FA non è, quindi, un attributo fisiopatologico ma rappresenta semplicemente una volontà del medico e/o del paziente.

La FA può essere valvolare e non valvolare. Si fa diagnosi di FA non valvolare nei pazienti senza stenosi valvolare mitralica reumatica, non portatori di protesi valvolari meccaniche o biologiche, che non siano stati sottoposti a interventi di riparazione sulla valvola mitrale.

Cause potenzialmente “reversibili” Sono state identificate diverse cause potenzialmente “reversibili” della FA come l’intossicazione alcolica, gli interventi chirurgici cardiotoracici o non cardiaci, l’infarto acuto del miocardio, le pericarditi, le miocarditi, l’ipertiroidismo, le polmoniti e l’embolica polmonare. Tuttavia, esistono pochi dati in letteratura che avvalorano la tesi seconda la quale la cura efficace di queste cause “potenzialmente” reversibile porta anche ad una risoluzione


Premessa 9/33

della FA. La FA nei pazienti con Sindrome di Wolff-Parkinson-White o Tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro nodale o Tachicardia ectopica atriale può essere interrotta dopo l’ablazione transcatetere di queste aritmie. Fattori e condizioni di rischio

Fonte riferimento bibliografico 4 (tabella modificata).

Patologie concomitanti In tabella sono riportate le patologie associate alla FA più frequenti nei pazienti di età ≥ 65 anni e < 65 anni (da Medicare-US).

Fonte riferimento bibliografico 4.

Fattori di Rischio Clinico Ipertensione arteriosa Diabete Mellito Infarto Miocardico Cardiopatia Valvolare Insufficienza cardiaca Obesità Sindrome delle apnee ostruttive notturne Chirurgia Cardiotoracica Fumo Esercizio fisico (sforzo) Abuso di alcol Ipertiroidismo Aumentata Pressione differenziale Elettrocardiogramma Ipertrofia ventricolare sinistra Ecocardiografia Dilatazione Atrio Sinistro Diminuita frazione di accorciamento del ventricolo sinistro Aumentato spessore parietale del ventricolo sinistro Biomarcatori PCR Aumentata BNP Aumentato

Fattori di Rischio non modificabili Età avanzata Origini Europee Storia familiare Varianti Genetiche


Premessa 10/33

Epidemiologia FA Il quadro epidemiologico della FA nella popolazione pratese deriva dai dati di ospedalizzazione per tale causa relativi al periodo 2009-2012. Ogni anno in media 684 pratesi vengono ricoverati per Aritmie cardiache (ICD-9 427) presso il Presidio aziendale (86% dei casi) o in un altro presidio toscano (14% ).

La Fibrillazione Atriale (costituisce la causa più frequente di ricovero per Aritmia Cardiaca, nel 2009 sono stati attribuiti a questa causa il 69,2% dei ricoveri per aritmia, nel 2010 il 64,9% , nel 2011 il 64,0% e nel 2012 il 62,7%. Il reparto di ricovero (sia di ammissione che di dimissione) più frequentemente coinvolto è la UO Malattie Cardiovascolari, a cui si rivolgono 4 pazienti su 10 (40,2% ) seguita dalla UO Medicina II (35,0%) e dalla Medicina I (15,9%). La durata della degenza è in media di 3,6 giorni, 7 pazienti su 10 vengono dimessi entro una settimana (70,7%). La distribuzione per sesso evidenzia una frequenza analoga nei maschi e nelle femmine (rapporto M/F=1,04:1), mentre la distribuzione per età mostra una netta prevalenza in età adulto avanzata, 8 pazienti su 10 hanno più di 60 anni, l’età media è, infatti , di 74,3 anni (77 nelle femmine e 71 nei maschi). A conferma il tasso di ospedalizzazione per età, che rapporta il numero degli ospedalizzati alla popolazione della stessa età, aumenta progressivamente con l’aumento dell’età. Nei maschi il tasso, infatti, passa dal valore di 0,4 per 10.000 dei 20-24enni al valore massimo di 48,1 per 10.000 nei 75-79enni e di 44,8 per 10.000 degli 85enni ed oltre. Nelle femmine il tasso di ospedalizzazione aumenta dal valore di 0,9 per 10.000 delle 25-29enni al valore di 70,2 per 10.000 dell’ultima classe di età. Questo andamento per età è in accordo con i dati di letteratura. Stimando un’incidenza dello 0,26% anno in soggetti di età superiore/uguale a 15 anni, nella nostra realtà vi sarebbero ogni anno 552 nuovi casi di FA ogni anno, ovvero 2-3 casi ogni 1500 assistiti. La prevalenza dell’affezione oscilla secondo tra l’1,85% e 2,04% in soggetti di età superiore a 15 anni, pertanto nella popolazione residente nell’ AUSL 4 si può stimare che i casi prevalenti di FA siano tran 3900-4.300, ovvero tra 27 e 30 casi ogni 1500 assistiti. La prevenzione dell’ictus, 5 volte più frequente nei pazienti con FA, si è basata, finora, sulla terapia con farmaci anticoagulanti orali anti-vitamina K (AVK). Questi farmaci, come è noto, hanno uno stretto indice terapeutico e richiedono quindi un regolare monitoraggio della coagulazione e una attenta gestione dei dosaggi e delle interazioni (farmaci e abitudini alimentari). I risultati della terapia anticoagulante con AVK dipendono essenzialmente dalla percentuale di tempo in cui il paziente rimane nel range terapeutico, l’indicatore utilizzato per valutare questo è il cosiddetto Time in

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FA Aritmia cardiaca totale

AUSL 4 Prato: numero ricoveri per Aritmia cardiaca totale e per

Fibrillazione Atriale nel periodo 2009-2012

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maschi femmine

AUSL 4 Prato: numero casi e tasso di ospedalizzazione per Fibrillazione Atriale (per

10.000) per sesso. Anni 2009-2012


Premessa 11/33

Therapeutic Range (TTR), più lungo è questo e maggiori sono le probabilità di successo del trattamento, oppure, se questo non è disponibile, la qualità del trattamento è da considerare buona quando la percentuale dei controlli in range è > 50%1. Il range varia a seconda che il soggetto con FA sia portatore di protesi valvolari (INR 2,5-3,5) o non sia portatore di protesi (INR 2-3). Il record linkage tra i pazienti che hanno eseguito l’esame nel 2013 ed i ricoveri del periodo 1996-2013 con procedura 35.2*sostituzione di valvola cardiaca hanno permesso di individuare 316 portatori di protesi valvolari cardiache e 5701 esami eseguiti nell’anno. Di questi il 42,2% hanno valori compresi nel range terapeutico, il 48,3% al disotto del range e il 9,5% al disopra. In dettaglio tra i risulti fuori range l’83,5% dei risultati ha valori inferiori e 16,4% valori superiori. Tra gli esami effettuati in soggetti non portatori di protesi il 58,8% sono risultai nel range terapeu-tico, il 22,4% hanno presentato valori inferiori e il 18,8% valori superiori. In dettaglio tra i risulti fuori range il 54,4% dei risultati ha valori inferiori e 45,6% valori superiori.

Anche il numero dei prelievi osservati nell’anno per ciascun paziente oscilla ampiamente (1- 86), in generale 739 pazienti, pari al 20,4% del totale, hanno effettuato nell’anno da 1 a 4 esami, 427 da 5 a 9 esami (11,8%), 573 da 10 a 14 esami (15,8%), 534 da 15 a 19 esami (14,7%), 472 da 20 a 24 (13,0%), 497 da 25 a 29 (13,7%, 177 da 30 a 34 (4,9%), 81 da 35 a 39 (2,2%), 52 da 40 a 44 (1,4%), 30 da 45 a 49 (0,8%) e, infine, oltre 50 esami sono stati effettuati da 39 pazienti (1,08%). La periodicità del monitoraggio della TAO in pazienti stabilizzati in

range terapeutico è stabilita ogni 3- 4 settimane, ovvero da 12 a 17 volte nell’anno, dovremmo avere che almeno il 58% dei pazienti con FA senza protesi esegue questo numero di controlli contro il 14,7% dell’osservato. Sebbene in alcuni casi possa ipotizzarsi un eccessivo ricorso all’esame, va comunque osservato che esistono situazione in cui il range terapeutico non è facilmente raggiungibile o non è stabile nel tempo per cui sono necessari controlli più frequenti. In definitiva dall’analisi emerge che uno su due pazienti con FA senza protesi valvolari sono adeguatamente trattati e sono costantemente nel range terapeutico contro i 4 su 10 casi dei portatori di protesi valvolari. Nella più parte dei casi fuori range terapeutico il valore di INR indica un sottodosaggio del farmaco.

1 Documento regionale di indirizzo sul ruolo dei nuovi anticoagulanti orali nella prevenzione del cardioembolismo nel paziente con

fibrillazione atriale non valvolare- regione Emilia Romagna .

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Laboratorio Analisi H Prato-Prelivi TAO: distribuzione dei pazienti per numero di prelievi . Anno 2013


Percorso Assistenziale e Management 12/33

3. PERCORSO ASSISTENZIALE E MANAGEMENT

MANAGEMENT FA

1. Accertamento diagnostico

e valutazione iniziale

ECG 12 derivazioni e/o ECG dinamico (Holter) Esami ematochimici Ecocardiogramma EHRA Score

3. Controllo del Ritmo o della Frequenza Ventricolare Media (FVM)

Classificazione Parossistica Persistente Lunga durata Permanente Non valvolare Cause potenzialmente reversibili

2. Prevenzione Tromboembolie

Stratificazione Rischio

tromboembolico CHA2-DS2-VASc FA non valvolare

Eventuale TAO Criteri di scelta: Controindicazioni terapia anticoagulante NAO/AVK Fattori da considerare nella scelta del farmaco anticoagulante

Valutazione Rischio emorragico iniziale HAS-BLED score

successiva (almeno ogni 3-6 mesi)

Fattori clinici da considerare nella scelta della strategia

3.a Controllo della Frequenza Ventricolare Media (FVM) 3.b Controllo del Ritmo - Prevenzione del Tromboembolismo per CV - Cardioversione Elettrica (CVE) o Farmacologica 3.c Farmaci Antiaritmici per il mantenimento del ritmo sinusale

4. Ablazione - delle Vene Polmonari - del Nodo Atrio Ventricolare

Sospetto clinico

Fattori e condizioni di rischio Patologie concomitanti



1. Accertamento diagnostico e valutazione iniziale

1b la gravità della sintomatologia della FA viene valutata mediante EHRA Score:

Fonte riferimento bibliografico 6. Fonte riferimento bibliografico 6.

1c esami ematochimici (vedi diagrammi di flusso 1 e 4).

1. Accertamento diagnostico e valutazione iniziale (vedi diagrammi di flusso n.1 e n. 4) Il sospetto clinico di FA per riscontro di polso aritmico deve essere confermato con la registrazione di un: 1a ECG di base e/o ECG dinamico (Holter). Nel tracciato la FA è caratterizzata da:

1. Intervalli RR irregolari; 2. Assenza di onde P distinte;

3. Attività elettrica atriale irregolare. A seconda del tempo di comparsa dell’episodio si distinguono (vedi

Figure 2): 1. Parossistica, 2. Persistente, 3. Lunga durata, 4. Permanete, 5. Non valvolare. Figure 2 fonte riferimento bibliografico 1.

1. Accertamento diagnostico e valutazione iniziale

ECG 12 derivazioni e/o ECG dinamico (Holter) Esami ematochimici Ecocardiogramma EHRA Score

Classificazione FA (vedi Figure 2) FA Non valvolare Cause potenzialmente reversibili



2. Prevenzione Tromboembolie nella FA (anche Flutter Atriale) Se in gravidanza

vedi Allegato 1

Non Valvolare

Valvolare (Stenosi mitralica, Protesi Valvolari Meccaniche)

CHA2-DS2-VASc = 0

nessuna terapia antitrombotica

CHA2-DS2-VASc = 1 preferibile TAO (AVK o NAO)

o acido acetilsalicilico o nessun farmaco

CHA2-DS2-VASc ≥ 2

TAO (AVK o NAO)

Stratificazione Rischio

Tromboembolico CHA2-DS2-VASc

HAS-BLED score > 3 Alto

Rischio Emorragico

Frequenti INR (1/sett.na) NAO possibili (vedi Allegato1)

AVK

Valutazione Rischio

emorragico iniziale

HAS-BLED score e almeno

ogni 3-6 mesi

No TAO

No

NAO vedi Allegato 1

AVK vedi Allegato 1

e modulo cod.az. 01125MOD23

normale

severa o dialisi

lieve medio deficit

a

Controindicazioni terapia antitrombotica

vedi Allegato 1

Sì

funzione renale



Prevenzione Tromboembolie Valutazione e Stratificazione del Rischio tromboembolico nella FA non valvolare

Il rischio tromboembolico della FA non valvolare va valutato con il CHA2-DS2-VASc score, secondo le indicazioni riportate nelle tabelle sottostanti (tabella Valutazione del rischio trombotico riferimento bibliografico 6 e tabella 8 riferimento bibliografico 1).

Note: si intende per : 1. “Disfunzione Ventricolo Sinistro” (LV

dysfunction) una EF < 40% 2. “Ipertensione” una PA > 160/95 mmHg o uso

di farmaci antipertensivi 3. “malattie vascolari” un pregresso infarto acuto

miocardico, arteriopatie periferiche o placche calcifiche aortiche complesse.



Il rischio emorragico nella FA va valutato mediante HAS-BLED score, che va utilizzato sia nella fase iniziale sia nel corso della terapia, e almeno ogni 3-6 mesi. L’HAS-BLED score, lo score più utilizzato per la valutazione del rischio emorragico, è riportato nelle tabelle sottostanti (tabella Valutazione del rischio emorragico riferimento bibliografico 6 tradotta da tabella 10 riferimento bibliografico 1).

Un HAS-BLED score > 3 indica un potenziale “alto rischio emorragico” e richiede una stretta osservazione del paziente, dei monitoraggi frequenti dell’INR (almeno una volta a settimana), la somministrazione a dosaggio ridotto dei nuovi anticoagulanti (dabigatran 110 mg x2/die, rivaroxaban 15 mg/die, apixaban 2,5 mg x 2/die) o dell’ac. Acetilsalicilico. Un HAS-BLED score > 3 non va interpretato come una controindicazione alla terapia anticoagulante.

Note: si intende per: 1. “Ipertensione” una PA sistolica > 160 mmHg o uso di farmaci antipertensivi 2. “Funzione Renale Anormale ” la presenza di dialisi cronica, o trapianto renale o creatininemia > 2,27

mg/dL 3. “Funzione Epatica Anormale” la presenza di cirrosi o una bilirubinemia totale superiore a 2 volte il

limite normale associata a transaminasi che superano di 3 volte i limiti normali. 4. “Emorragia” la presenza di pregresse emorragie o la predisposizione (es. anemia, piastrinopenia,ecc.) 5. “Farmaci” l’uso di antiapiastrinici o antinfiammatori non steroidei.



Criteri di scelta della Terapia Anticoagulante [vedi allegato 1.Terapia Anticoagulante NAO/AVK e allegato 2 nota informativa AIFA (11/9/2013)].

1. Eparine a basso peso molecolare: fase di embricatura iniziare con EBPM fino a INR a range terapeutico, valido solo per trattamento con AVK.

2. Terapia con NAO/AVK a. Controindicazioni terapia anticoagulante NAO/AVK

Controindicazioni assolute Controindicazioni relative

-Ipersensibilità documentata ad AVK/NAO - Emorragia maggiore in atto - Diatesi emorragica congenita nota - Piastrinopenia grave (< 30.000/mm3).

- Intervento chirurgico maggiore/trauma recente - Ulcerazioni attive o sanguinamento in atto del tratto gastro-intestinale, genito-urinario e respiratorio - Emorragia cerebrovascolare - Aneurisma cerebrale o dissecante l’aorta - Endocardite batterica in fase attiva - Pericardite - Effusione pericardica.

In particolare per i NAO l’AIFA (allegato 2 Nota informativa AIFA del 11/9/2013) raccomanda di considerare il rischio individuale di sanguinamento, di attenersi alla posologia, alle controindicazioni, alle avvertenze speciali e precauzioni d’impiego, soprattutto in caso di:

a. sanguinamento attivo clinicamente significativo b. lesioni o condizioni che comportano un rischio significativo di sanguinamento maggiore come

ulcera gastrointestinale in corso o recente, presenza di neoplasie maligne ad alto rischio di sanguinamento, recente lesione cerebrale o spinale, recente intervento chirurgico cerebrale, spinale o oftalmico, recente emorragia intracranica, varici esofagee accertate o sospette, malformazioni artero-venose, aneurismi vascolari maggiori intraspinale o intracerebrali;

c. trattamento concomitante con ogni altro anticoagulante come l’eparina non frazionata, l’eparina a basso peso molecolare (enoxaparina, dalteparina) o derivati dell’eparina (fondaparinux), fatta eccezione per un eventuale cambio di terapia da o verso un altro farmaco o quando l’eparina non frazionata è somministrata alle dosi necessarie per mantenere pervio un catetere centrale venoso o arterioso.

a. Controindicazioni terapia anticoagulante NAO/AVK b. Fattori che influenzano la scelta c. Caratteristiche farmacologiche AVK e NAO (vedi allegato 1 e allegato 2 nota AIFA del

11/09/2013) d. Terapia anticoagulante in gravidanza (vedi allegato 1) e. Sospensione TAO prima di Intervento Chirurgico Programmato/Urgente (vedi allegato 1) f. Condotta terapeutica in caso di sovradosaggio da farmaci AVK (vedi allegato 1).



b. Fattori da considerare nella scelta del farmaco anticoagulante

1. La terapia anticoagulante va basata sul rischio tromboembolico indipendentemente dalla classificazione della FA (parossistica, persistente, di lunga durata e permanente). I pazienti con flutter atriale dovrebbero essere trattati come i pazienti con fibrillazione atriale.

2. La necessità e il tipo di farmaco anticoagulante devono essere rivalutati periodicamente allo scopo di evitare stroke e/o sanguinamenti.

3. Nei pazienti con FA portatori di protesi valvolari meccaniche, è raccomandata la terapia con warfarin in base al tipo e alla sede della protesi (se protesi meccanica mitralica range terapeutico INR = 2,5-3,5 ; se protesi meccanica aortica range terapeutico INR 2-3). In questi pazienti è controindicato l’uso dei nuovi anticoagulanti. Qualora debbano essere sottoposti a procedure che richiedono la sospensione del warfarin (ad es. estrazione dentale, biopsie, interventi chirurgici, ecc.) dovranno essere trattati con eparina non frazionata o a basso peso molecolare valutando il rapporto rischi/benefici tra lo stroke e gli episodi emorragici.

4. Nei pazienti con FA non valvolare e un punteggio CHA2-DS2-VASc score di 0 la terapia anticoagulante non è raccomandata, nei pazienti con FA non valvolare e punteggio CHA2-DS2-VASc score di 1 è possibile il trattamento con anticoagulanti o con acido acetilsalicilico o con nessun farmaco, nei pazienti con FA non valvolare e un punteggio del CHA2-DS2-VASc score > 2 è raccomandata la terapia con anticoagulanti orali.

5. Nei pazienti in terapia con il warfarin all’inizio del trattamento l’INR dovrebbe essere valutato almeno settimanalmente e mensilmente quando l’INR diviene stabile.

6. Nei pazienti con FA non valvolare e instabilità dell’INR dovranno essere preferiti gli inibitori diretti della trombina (dabigatran) o del fattore Xa, (rivaroxiban o apixaban).

7. Nei pazienti trattati con i nuovi anticoagulanti orali la funzione renale deve essere valutata all’inizio del trattamento, ogni qualvolta le condizioni lo richiedano e comunque almeno una volta l’anno.

8. Si dovrà preferire il warfarin (INR 2-3) nei pazienti con FA non valvolare, CHA2-DS2-VASc score > 2 e insufficienza renale cronica severa (clearance della creatinina < 15 mL/min) o in dialisi. In questi pazienti sono controindicati i nuovi anticoagulanti.

9. Nei pazienti con FA non valvolare e IRC da moderata a severa e CHA2-DS2-VASc score > 2 possono essere utilizzati i nuovi anticoagulanti a dosaggio ridotto, tenendo comunque presente che la loro efficacia in questo ambito non è stata ancora ben documentata.

10. Nei pazienti con FA sottoposti a PTCA si dovrebbero utilizzare gli stent metallici per minimizzare la durata della triplice associazione (anticoagulante + clopidogrel +acido acetil salicilico). La terapia anticoagulante va sospesa prima della procedura per ridurre il rischio emorragico a livello della puntura arteriosa periferica.

c. Nei pazienti con FA e CHA2-DS2-VASc score > 2 nei quali è controindicata la terapia anticoagulante è indicata la chiusura dell’auricola sinistra per via percutanea (Fonte riferimento bibliografico 9).

d. Organizzazione prescrizione dei NAO: possono prescrivere i NAO su piattaforma WEB-AIFA, oltre ai medici appartenenti alle strutture individuate dalla regione Toscana, i medici cardiologi dell’UOSD Specialistica territoriale convenzionata dell’Azienda USL 4 Prato, previa autorizzazione del Direttore Sanitario Aziendale e acquisito il parere favorevole del Direttore dell’UOC Cardiologia.



Fattori clinici da considerare nella scelta della strategia Evidenza di superiorità della strategia basata sul “controllo del ritmo” rispetto a quella basata sul “controllo della frequenza” anche se richiede più ospedalizzazioni. Il controllo della frequenza ventricolare deve essere comunque mantenuto durante l’intero periodo di controllo del ritmo al fine di garantire un adeguato controllo della frequenza ventricolare durante eventuali recidive di FA. Il ripristino del ritmo sinusale è spesso associato ad un miglioramento della sintomatologia e della qualità di vita. 1. Fattori che favoriscono la scelta della cardioversione e del mantenimento del ritmo sinusale (strategia del “controllo del ritmo”) - mancato controllo della FVM - primo episodio di FA o di FA parossistica o persistente di recente insorgenza - assenza o numero limitato di CVE precedenti - età giovane o non avanzata (< 65 anni) - scarso o assente rimodellamento atriale all’ecocardiografia - FA indotta da una causa “potenzialmente reversibile” - assenza di Cardiopatia strutturale sottostante all’ecocardiografia - insorgenza di cardiomiopatia scatenata dal persitente aumento della FVM (tachicardia dipendente) - presenza di sintomi moderati o severi (classe EHRA III o IV) - scompenso cardiaco esacerbato dalla FA - tollerabilità/assenza di controindicazioni a farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo sinusale - preferenza del paziente. 2. Fattori che favoriscono la scelta del controllo della frequenza ventricolare lasciando che la FA segua il suo naturale decorso clinico (strategia del “controllo della frequenza”) - FA persistente di lunga durata - presenza di sintomi lievi (classe EHRA I e II) - età avanzata ( ≥ 65 anni) - rimodellamento atriale importante all’ecocardiografia - cardiopatia strutturale severa - fallimento di varie precedenti cardioversioni elettriche o farmacologiche - intolleranza/controindicazioni ai farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo sinusale - preferenza del paziente.

3. Controllo del Ritmo o della Frequenza Ventricolare Media (FVM)



23

2 Controindicati in BPCO 3 Controindicati in Insufficienza cardiaca, in PS possono essere somministrati EV.

3.a Controllo della Frequenza Ventricolare Media (FVM)

Obiettivi: -migliorare qualità della vita -ridurre morbilità/incidenza cardiomiopatia tachicardia indotta

Mantenere la FC a riposo < 80 bpm

FA senza preeccitazione Beta bloccante1 o Calcio Antagonisti non

diidropiridinici 2 per os (nota 1-2)

Impianto pacemaker e dopo 4- 6 settimane Ablazione Nodo AV

FA con preeccitazione Controindicati -Digossina -Calcio antag. non diidropiridinici -Amiodarone (> FC e induzione Fibrillazione Ventricolare)

Amiodarone

Controllo FVM

No

Controllo FVM

No

Sì

Sì



3.a Controllo della frequenza ventricolare media (FVM) Il controllo della FVM in corso di FA è una importante strategia: migliora la qualità della vita, riduce la morbilità e l’incidenza della cardiomiopatia tachicardia indotta, come evidenziato già da studi condotti negli anni 80 e 90 del secolo scorso. In base alle ultime linee guida pubblicate nel marzo 2014: 1. il controllo della FVM (FC a riposo < 80 bpm) è una strategia ragionevole nella terapia della FA

sintomatica, 2. una strategia di controllo lieve della FVM (Fc a riposo < 110 bpm) può essere attuata in pazienti che

rimangono asintomatici e con funzione ventricolare sinistra conservata (EF >50 %), 3. il controllo della FVM usando un beta bloccante o un calcio antagonista non diidropiridinico è

raccomandato in tutti i pazienti con FA parossistica, persistente o permanente, 4. in Pronto Soccorso la somministrazione EV di un beta bloccante o di un calcio antagonista non

diidropiridinico è raccomandata per rallentare la FVM in pazienti senza preeccitazione. In pazienti emodinamicamente instabili, con ischemia miocardica acuta o con ipotensione è indicata la cardioversione elettrica transtoracica indipendentemente dal tempo di insorgenza dell’aritmia, anche se c’è comunque un aumento del rischio tromboembolico,

5. la somministrazione di amiodarone può essere d’aiuto per il controllo della frequenza in pazienti critici senza preeccitazione. La somministrazione orale di amiodarone può aiutare a controllare la FVM quando altri farmaci hanno fallito o sono controindicati,

6. l’ablazione del nodo AV con impianto di pacemaker definitivo (eventualmente biventricolare nei pazienti scompensati) dalle 4 alle 6 settimane precedenti, è indicata per il controllo della FVM quando la terapia farmacologica è inefficace e non è richiesto il controllo del ritmo. Questa strategia non dovrebbe essere scelta senza aver prima provato a controllare la FVM farmacologicamente,

7. nei pazienti con sintomi legati alla FA durante l’attività fisica, l’adeguato controllo della FVM dovrebbe essere valutato durante uno sforzo e il trattamento farmacologico dovrebbe essere aggiustato in modo da mantenere una frequenza cardiaca nel range fisiologico [(il range fisiologico = 0,85 x (220-età paziente)],

8. i calcio antagonisti non diiropiridinici sono controindicati nei pazienti con insufficienza cardiaca perché possono peggiorare lo stato di compenso,

9. nei pazienti con preeccitazione e FA sono controindicati la digossina, i calcio antagonisti non diidropiridinici, l’amiodarone perché la loro somministrazione può accellerare la FC ed indurre una fibrillazione ventricolare,

10. il dromedarone è controindicato nel controllo della FVM in pazienti con FA permanente perché aumenta il rischio combinato degli endpoint di stroke, infarto miocardico acuto, embolismo sistemico o morte cardiovascolare,

11. i βbloccanti sono controindicati in BPCO (Scheda Tecnica). In tabella sono riportati i dosaggi da utilizzare per via EV e orale dei farmaci più utilizzati. Farmaco Dosaggio EV Dosaggio orale

Metoprololo tartarato 2,5-5 mg in bolo in 2 min. fino a 3 dosi. 25-100 mg BID Atenololo 25-100 mf QD Propranololo 10-40 mg TID o QID Carvedilolo 3,125-25 mg BID Bisoprololo 2,5-10 mg BID Verapamil 0.075-0.15 mg/Kg IV bolo in 2 min seguiti da 10 mg se non c’è

stata risposta quindi 0.005 mg/Kg/min in infusione. 140-480 mg retard QD

Diltiazem 0,25 mg/Kg in bolo in 2 min seguiti da 5-15 mg/h. 120-360 mg retard QD Amiodarone 300 mg EV in 1 h seguiti da 10-20 mg/h in 24 h. 100-200 mg QD Digossina

0.25 mg EV in bolo con ripetizione della dose fino ad un massimo di 1,5 mg nelle 24 h.

0.125-0.25 mg QD



Cardioversione

3b Controllo del Ritmo Non indicato l’uso routinario in tutti i pazienti. Inizialmente nella maggior parte dei fibrillanti è consigliato controllo frequenza cardiaca e solo dopo si deciderà se passare al controllo del ritmo.

Prevenzione Tromboembolismo per CV (complicanze più frequenti prime 72 h e maggiori entro primi 10 gg post ripristino ritmo sinusale)

≥ 48 h o non nota Warfarin (INR 2-3) o NAO per almeno 3 sett.ne preCV e 4 sett.ne postCV indipendentemente CHA2DS2-VASc score Dopo la 4a sett.na valutazione rischio tromboembolico per eventuale prosecuzione TAO

> 48 h o non nota e Instabilità

CV Urgente Elettrica Terapia Anticoagulante (se non controindicata) appena possibile e per almeno 4 sett.ne. Embricazione Warfarin + Eparine a BPM o frazionate fino a range terapeutico INR (2-3)

< 48 h con alto rischio Stroke

Eparina EV o EBPM o NAO pre e post CV immediatamente TAO in cronico indipendentemente dal mantenimento ritmo sinusale

> 48 o non nota senza terapia anticoagulante 3 sett.ne preCV. CVE eseguibile se: a) Eco-Transesofageo senza trombi in Atrio-Auricola Sinistra. PostCVE terapia anticoagulante per 4 Sett.ne. b) Eco-Transesofageo con trombo Atrio-Auricola Sinistra CVE posticipata e preceduta da 3 o 4 Sett. di Terapia Anticoagulante efficace e nuovo Eco-Transesofageo

< 48 h e con basso rischio tromb.lico pre-post CV senza terapia Anticoagulante

Elettrica (CVE) Controindicazioni: Intossicazione digitalica,Grave ipokalemia o altre alterazioni elettrolitiche. Indicazioni: 1)per ripristinare ritmo sinusale, 2)pz non rispondenti alle terapie farmacologiche per rapida riduzione frequenza cardiaca e che iniziano ad avere ischemia miocardica acuta, ipotensione o sintomi di insufficenza cardiaca, 3)preeccitazione quando tachicardia associata a instabilità emodinamica. Complicanze: tromboembolismo, relative a sedazione, tachicardia o fibrillazione ventricolare, bradiaritmie, contrazioni muscolari, ustioni o irritazioni cutanee a livello degli elettrodi ed eventuali alterazioni della programmazione di pacemaker o ICD impiantati.

Farmacologica Più efficace entro i primi 7 gg di insorgenza aritmia. Farmaci: Flecainide, Propafenone e Ibutilide EV, se non controindicati/o. Amiodarone per os possibile alternativa valida. Propafenone e Flecainide per os (pill-in the-pocket) in aggiunta ad un beta bloccante o ad un calcio antagonista non diidropiridinico, possibile utilizzo per terminare una FA al di fuori dell’ospedale in pz selezionati nei quali è stata testata la loro sicurezza durante un ricovero.

FA (o flutter striale) a seconda della durata



.

3c Farmaci Antiaritmici (per mantenere ritmo sinusale)

Pre-Terapia Antiaritmica - Trattare fattori predisponenti/cause “reversibili” Aritmia - Verificare assenza controindicazioni - Valutare effetti collaterali (compreso effetto proaritmico)

Amiodarone SOLO SE

altri Farmaci Fallimentari/

Controindicati per (potenziale tossicità)

Amiodarone Dronedarone Flecainide Propafenone Sotalolo Valutare:

- FA diviene Permanente - dopo 1° episodio di FA

Dronedarone NO

se FA e NYHA 3° o 4° o se Scompenso

Cardiaco nelle ultime 4 Settimane

Chinidina Disopiramide (Classe IA di Vaughan Williams) ( Mortalità)

Flecainide Propafenone (Classe IC di

Vaughan Williams) NO SE:

Pregresso IMA, Angina pectoris,

Insufficienza ventricolare

sinistra o Ipertrofia ventricolare ( Mortalità)

Sotalolo Disopiramide

prolungano intervallo QT

favorendo torsioni di

punta

Amiodarone e Dronedarone Sono stati raramente associati con un

prolungamento intervallo QT responsabile

aritmia ventricolare severa

Sì farmaci - per FA Ricorrente, Sporadica e ben controllata, solo quando hanno ridotto frequenza e/o sintomi degli episodi - di Aiuto nel Trattamento della cardiomiopatia tachicardia indotta

Sì No

No farmaci



3b. CONTROLLO DEL “RITMO” La strategia del “controllo del ritmo” si basa sull’utilizzo contemporaneo di diverse terapie quali la cardioversione elettrica o farmacologica, l’uso dei farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo sinusale, l’ablazione in radiofrequenza. I dati in letteratura mostrano una superiorità della strategia basata sul “controllo del ritmo” rispetto a quella basata sul “controllo della frequenza” rispetto alla mortalità, anche se richiede più ospedalizzazioni. Nonostante ciò, non è indicato l’uso routinario del “controllo del ritmo” in tutti i pazienti. Inizialmente nella maggior parte dei fibrillanti è consigliato un controllo della frequenza cardiaca e solo successivamente si deciderà se passare ad un controllo del ritmo.

CARDIOVERSIONE ELETTRICA o FARMACOLOGICA Prima di prendere in esame le indicazione alla cardioversione elettrica e farmacologica dobbiamo soffermarci sulla prevenzione del tromboembolismo in questo setting. Le complicanze tromboemboliche sono più frequenti nelle prime 72 ore e le complicanze maggiori si osservano entro i primi 10 giorni dopo il ripristino del ritmo sinusale. Prevenzione del tromboembolismo per CV 1. Nei pazienti con durata della FA o del flutter atriale > 48 h. o quando la durata è sconosciuta è

indicata una terapia con warfarin (INR 2-3) o con i nuovi anticoagulanti (dabigatran, rivaroxaban o apixaban) per almeno 3 settimane prima e 4 settimane dopo la cardioversione (CV)

indipendentemente dal CHA2DS2.VASc score e dal metodo (farmacologico o elettrico) utilizzato per il ripristino del ritmo sinusale. Dopo la 4 settimana l’eventuale prosecuzione della terapia anticoagulante dipenderà dal rischio tromboembolico del paziente.

2. Nei pazienti con FA o flutter atriale di durata > 48 h o sconosciuta che richiedono una cardioversione urgente Elettrica per instabilità emodinamica, la terapia anticoagulante sarà iniziata appena possibile e dovrà essere continuata per almeno 4 settimane, se non controindicata. Se si utilizza il warfarin possono essere somministrate le eparine a basso peso molecolare o frazionate finchè non viene raggiunto il range terapeutico dell’INR (2-3).

3. Nei pazienti con FA o flutter atriale di durata < 48 h ma con alto rischio di stroke è indicata la somministrazioe di eparina EV o di eparine a basso peso molecolare o di un inibitore diretto del fattore Xa o della trombina appena possibile prima o immediatamente dopo la cardioversione Elettrica/Farmacaologica. In questi pazienti dovrà essere prescritta una terapia anticoagulante in cronico indipendentemente dal mantenimento del ritmo sinusale.

4. Nei pazienti con FA o flutter atriale di durata > 48 h o sconosciuta, che non hanno assunto una terapia anticoagulante nelle 3 settimane precedenti, la cardioversione Elettrica può essere eseguita se un ecocardiogramma transesofageo non ha documentato trombi in atrio e nell’auricola sinistra. Nelle 4 settimane successive si dovrà impostare, comunque, una terapia anticoagulante. Se all’eco transesofageo si documenta un trombo in atrio o auricola sinistra la CVE verrà posticipata dopo 3 o 4 settimane di terapia anticoagulante efficace e sarà preceduta da un nuovo eco transesofageo.

5. Nei pazienti con FA o flutter atriale di durata < 48 h e con basso rischio tromboembolico la cardioversione Elettrica/Farmacologica può essere eseguita senza essere preceduta da una terapia anticoagulante. La terapia anticoagulante non sarà necessaria neanche nelle settimane successive.



CARDIOVERSIONE ELETTRICA La cardioversione elettrica (CVE) transtoracica è indicata nei pazienti con FA o flutter atriale: • per ripristinare il ritmo sinusale. Se il primo tentativo

non ha avuto successo, occorrerà effettuare un secondo tentativo dopo aver spostato gli elettrodi, dopo aver aumentato la pressione di contatto tra l’elettrodo e la cute o dopo aver somministrato un farmaco antiaritmico.

• che non rispondono alle terapie farmacologiche atte a ridurre rapidamente la frequenza cardiaca e che iniziano ad avere ischemia miocardica acuta, ipotensione o sintomi di insufficenza cardiaca.

• e preeccitazione quando la tachicardia è associata a instabilità emodinamica.

La CVE può essere ripetuta più volte quando c’è un intervallo di tempo clinicamente significativo tra le procedure, deve essere basata sulla gravità dei sintomi e sulle preferenze dei pazienti. Nella CVE si utilizza uno shock sincronizzato sul complesso QRS per evitare l’induzione di una fibrillazione ventricolare. Uno shock bifasico, con elettrodi in posizione anteroposteriore, ad alta energia è più efficace di uno shock monofasico, con elettrodi in posizione anteriolaterale e a bassa energia. Le complicanze più frequenti della CVE sono il tromboembolismo, le complicanze relative alla sedazione, la tachicardia o la fibrillazione ventricolare, le bradiaritmie, contrazioni muscolari, ustioni o irritazioni cutanee a livello degli elettrodi ed eventuali alterazioni della programmazione di pacemaker o ICD impiantati. La CVE è controindicata nei pazienti con intossicazione digitalica, con grave ipokalemia o altre alterazioni elettrolitiche.

CARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA • La cardioversione farmacologica

è più efficace quando effettuata entro i primi 7 giorni di insorgenza dell’aritmia.

• Nella cardioversione farmacologica della FA o del flutter atriale vengono utilizzati la flecainide, il propafenone e l’ibutilide EV, se non vi sono controindicazioni.

• La somministrazione orale di amiodarone può essere un’alter-nativa valida nella cardioversione farmacologica.

• Il propafenone e la flecainide per os (pill-in the-pocket) in aggiunta ad un beta bloccante o ad un calcio antagonista non diidropiridinico possono essere utilizzati per terminare una FA al di fuori dell’ospedale in pazienti selezionati nei quali è stata testata la loro sicurezza durante un ricovero.


Rappresentazione del Percorso Assistenziale 26/33

3.c FARMACI ANTIARITMICI PER IL MANTENIMENTO DEL RITMO SINUSALE Nei pazienti con FA prima di iniziare una terapia antiaritmica si dovrebbero trattare tutti i fattori predisponenti o le cause “reversibili” dell’aritmia. La terapia antiaritmica non va iniziata dopo il primo episodio di FA. Per mantenere il ritmo sinusale sono utilizzati i seguenti farmaci, in assenza di specifiche controindicazioni:

1. Amiodarone 2. Dronedarone 3. Flecainide 4. Propafenone 5. Sotalolo

• Prima di iniziare una terapia con questi farmaci si dovrebbero valutare i loro effetti collaterali, compreso l’effetto proaritmico

• L’amiodarore, data la sua potenziale tossicità, dovrebbe essere utilizzato solo quando gli altri farmaci hanno fallito o sono controindicati.

• La strategia basata sul mantenimento del ritmo con antiaritmici può essere di aiuto nel trattamento della cardiomiopatia tachicardia indotta.

• Gli antiaritmici possono essere utilizzati nell’ambito della FA ricorrente, sporadica e ben controllata solo quando hanno ridotto la frequenza e/o i sintomi degli episodi.

• Gli antiaritmici, compreso il dronedarone, non dovrebbero essere mai utilizzati quando la FA diviene permanente.

• In particolare il Dronedarone non va somministrato in pazienti con FA e classe NYHA III o IV o nei pazienti con un episodio di scompenso cardiaco nelle ultime 4 settimane.

• I farmaci della classe IA di Vaughan Williams (chinidina, disopiramide) sono associati ad un aumento della mortalità.

• I farmaci della classe IC di Vaughan Williams (flecainide, propafenone) non vanno somministrati in pazienti con pregresso infarto miocardico, angina pectoris, insufficienza ventricolare sinistra o ipetrofia ventricolare in quanto ne aumentano la mortalità.

• Il sotalolo e la disopiramide prolungano l’intervallo QT favorendo le torsioni di punta. L’amiodarone e il dronedarone sono stati raramente associati con un prolungamento dell’intervallo QT responsabile di un’aritmia ventricolare severa.

4. RAPPRESENTAZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE

1) Setting Territorio MMG- Cardiologo Ambulatoriale UOSD Specialistica territoriale e convenzionata (SP)

2) Setting Ospedale UOC Emergenza e Accettazione 3) Setting Ospedale UOC Cardiologia 4) Setting Cardiologia Ambulatoriale UOSD Specialistica territoriale e convenzionata (SP).



1) SETTING TERRITORIO MMG-CARDIOLOGO AMBULATORIALE UOSD SPECIALISTICA TERRITORIALE E CONVENZIONATA (SP )

Pz

MMG Riscontro Polso Aritmico

MMG invia pz con

instabilità clinica in Ospedale (DEU)

EHRA classe I

Cardiologo Ambulatoriale

Visita cardiologica (SP) prioritaria per FA

(tempi entro 3-7 giorni) Inquadramento clinico

ECG ECO TAO

Cardiologo Ambulatoriale (SP) Visita cardiologica

Successiva per FA ECG ECO

Cardiologo Ambulatoriale (SP) Visita cardiologica

Follow-up per FA ECG ECO

MMG Aggiornamento scheda del pz e monitoraggio

condizioni

EHRA classe I o II No Angina No Segni di embolia periferica No SC No Ipotensione

EHRA classe III o IV Sì Angina Sì Segni di embolia periferica Sì SC Sì Ipotensione

MMG -Anamnesi completa -Accertamento Diagnostico ECG (in ambulatorio in caso di telemedicina) - Esami ematochimici

Cardiologo H per eventuale CVE

(vedi DF relativo)

Medico UOC Emergenza e Accettazione

(vedi DF relativo)

MMG Valutazione rischio tromboembolico ed eventuale inizio AVK (vedi pag.14-15)

Allegati 1-modulo cod.az. 01125MOD23

>48 h < 48 h

No

Sì



Di fronte a un paziente con polso totalmente aritmico il MMG deve: • stabilire la presenza e gravità dei sintomi (palpitazioni, dispnea, vertigini, sintomi di bassa portata)

utilizzando il punteggio EHRA: -se presenti dolore toracico di tipo anginoso, - se presenti sintomi/segni neurologici a focolaio non precedentemente noti, -se presenti sintomi/segni di ischemia acuta di un arto;

• cercare di stabilire da quanto tempo è insorta l’aritmia in base all’epoca di comparsa dei sintomi se presenti.

Se è presente almeno una delle seguenti condizioni:

• storia di aritmia comparsa molto probabilmente da meno di 48 ore (per un eventuale ripristino del ritmo sinusale con cardioversione farmacologica o elettrica senza previa anticoagulazione); • punteggio EHRA ≥ 3 (= palpitazioni, dispnea, vertigini o sintomi di bassa portata severi o invalidanti); • angina pectoris; • segni neurologici a focolaio non precedentemente noti; • sintomi/segni di ischemia acuta di un arto; • concomitanti patologie acute severe (broncopolmonite, sepsi, BPCO o asma riacutizzata, ecc.). è appropriato l’invio diretto al Pronto Soccorso per la conferma elettrocardiografica urgente dell’aritmia, la stabilizzazione clinica, l’eventuale cardioversione elettrica o farmacologica e il trattamento delle complicanze emboliche (se presenti).

Se invece sono presenti tutte le seguenti condizioni:

• storia di aritmia comparsa da più di 48 ore oppure in epoca imprecisata o incerta (in cui e necessaria l’anticoagulazione); • punteggio EHRA ≤ 2, non sintomi di bassa portata; • assenza di angina pectoris; • assenza di segni neurologici a focolaio non precedentemente noti; • assenza di sintomi/segni di ischemia di un arto; • assenza di concomitanti patologie acute (broncopolmonite, sepsi, BPCO o asma riacutizzata, ecc.).

il MMG deve: • escludere la presenza di eventuali fattori precipitanti (ad esempio, tireotossicosi, alterazioni elettrolitiche, ipossia, infezioni acute) e nel caso iniziare il trattamento richiesto ; • valutazione iniziale con eventuale ECG (eventualmente anche con telemedicina); • completare l’anamnesi, rilevando la presenza di:

– familiarità per FA; – una cardiopatia sottostante o le comorbidità correlate (ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, diabete mellito, obesità, malattie polmonari croniche, cerebrovasculopatie, arteriopatie periferiche); – fattori precipitanti (ad esempio, tireotossicosi, BPCO riacutizzata, polmoniti e sepsi, uso di farmaci simpatico-mimetici o droghe, abuso di alcool, possibile ipokaliemia, ecc.);

• prescrivere gli esami ematochimici appropriati, in particolare prima di iniziare la terapia anticoagulante esegue per tutti i seguenti accertamenti:

1. test coagulativi di base: PT, aPTT, Fibrinogeno (per escludere la presenza di diatesi emorragiche),



2. test dello stato marziale: Emocromo, Ferro, Ferritina e Transferrina (per escludere una eventuale anemia microcitica sideropenica di base ed avere un valore di riferimento nel sospetto di un sanguinamento occulto durante il trattamento),

3. test di funzionalità epatica: AST, ALT, Bilirubina totale e diretta, γGT, 4. test di funzionalità renale: Creatinina (filtrato glomerulare), NA+ e K+ 5. test di funzionalità tiroidea: TSH 6. dosaggio sierico della Gonadotropina corionica (βHCG) per le donne in età fertile.

• iniziare l’eventuale terapia con gli AVK (dopo avere valutato il rischio tromboembolico CHA2DS2 e il rischio emorragico HAS-BLED e l’assenza di controindicazioni assolute, allegato 1 e modello cod. az. 01125MOD23 prevedendo una fase di embricatura con Eparina a Basso Peso Molecolare, • iniziare la terapia per il controllo della frequenza ventricolare mediante la somministrazione dei farmaci che rallentano la conduzione degli impulsi elettrici nel nodo AV (modulatori nodali): – beta-bloccanti (atenololo, bisoprololo, metoprololo a rilascio prolungato, propranololo); – calcio-antagonisti non diidropiridinici (verapamil, diltiazem); – digossina; • inviare a visita specialistica cardiologica secondo i codici di priorità.



2) SETTING OSPEDALE UOC EMERGENZA E ACCETTAZIONE

Infermiere di Triage Accoglie valuta e attribuisce codice colore di gravità al pz

Medico Emergenza Accettazione Accertamento Diagnostico e conferma diagnosi FA

Valuta Stabilità Emodinamica Valuta timing comparsa aritmia > o < 48 h

Alterazioni ECG 12 derivazioni alterazioni Troponina I

e/o sintomatologia clinica associata

Timing< 48 h Timing > 48 h Instabile

Controllo del Ritmo Cardioversione elettrica (CVE ) previo consenso informato Prevenzione del Tromboembolismo CV

Frequenza Non Controllata

1° Episodio

Infermiere - incannula vaso venoso - esegue prelievi ematochimici (venoso-EGA) Profilo Cardiologico FirstAid - esegue ECG 12 derivazioni - fa il monitoraggio segni e sintomi rivaluta codice gravità

FA Ritmo Sinusale

Ricorrente

Frequenza Controllata

Medicina d’urgenza HDU

(24-72 H)

Alterazioni ECG 12 derivazioni Alterazioni Troponina I

e/o Sintomatologia clinica Associata

Medicina d’urgenza Ricovero media intensità ECG almeno ogni 12 ore

Dimissione e Eventuale Prevenzione del Tromboembolismo

Invio Ambulatorio H Aritmologia per CVE in differita

(Visita entro 30 giorni)

No Sìo

Sì No

Dimissione e Eventuale prevenzione del Tromboembolismo Visita Cardiologo SP entro 72 h

Controllo della Frequenza

Valutazione Sintomatologia clinica Associata e Stabilità Emodinamica Eventuali controlli seriati Troponina a: 3 h 6 h 12 h

Consulenza Cardiologia Ecocardiogramma

Valutazione criticità e incremento intensività di cure

Consulenza Cardiologia

Ecocardiogramma Valutazione criticità e eventuale incremento

intensità di cure

- Riduzione livello di coscienza - PAS <90mmHg - Dolore Toracico - Scompenso Cardiaco (riferimento bibliografico10)



3) SETTING OSPEDALE UOC CARDIOLOGIA

Infermiere Ambulatori Cardiologici Pz prende appuntamento per una visita pre-cardioversione

ed ECG

6 ore dopo

Fibrillazione Atriale ?

Medico PS/MMG/Medico altri reparti H Richiesta di visita aritmologica per

eventuale cardioversione

Medico Cardiologo Invia pz al domicilio con

indicazioni al MMG

MMG segue pz in controlli periodici

Medico/Infermiere Cardiologia Visita aritmologica e ECG

Sì Medico Cardiologia

Prescrizione terapeutica anticoagulanti orali

Medico/Infermiere Cardiologia Educazione sanitaria per terapia con anticoagulanti orali e appuntamento per la cardioversione (dopo circa 1 mese)

Medico Cardiologo Apertura del ricovero in Day Hospital Acquisizione del consenso informato

Controllo che vi siano almeno 4 INR settimanali >2 Appuntamento per la Procedura

Infermiere Cardiologia Apertura sala di elettrofisiologia

Compilazione scheda infermieristica e preparazione del

pz alla procedura

Medico/Infermiere Cardiologia Esecuzione della procedura terapeutica

Medico Cardiologo Compilazione del referto e

registrazione clinica

Infermiere Cardiologia Monitoraggio dei parametri vitali del pz

durante la procedura e nelle 6 ore successive

Medico /Infermiere Cardiologia ECG, controllo dei parametri vitali e dimissione del pz

Appuntamento per visita di controllo dopo circa 1 mese presso gli ambulatori di cardiologia

Medico Cardiologo Visita di controllo dopo circa 1 mese presso gli ambulatori di cardiologia Valutazione ritmo sinusale

1) Se Ritmo Sinusale Terapia anticoagulante in base CHA2-DS2-VASc Score Riaffida al MMG

2) Se FA, CVE transtoracica effettuata in assenza Antiaritmici

oppure Decisione CVE transtoracica con terapia antiaritmica dopo circa un mese (consenso informato) Terapia anticoagulante in base al

CHA2-DS2-VASc Score

3) Se FA, CVE transtoracica effettuata in presenza Antiaritmici Decisione se sospendere tentativo di ripristino ritmo sinusale e passare al controllo della frequenza cardiaca (con farmaci o ablazione del nodo AV) o se passare all’ablazione transcatetere per ripristino ritmo sinusale Terapia anticoagulante in base al CHA2-DS2-VASc Score

No



4) SETTING CARDIOLOGIA AMBULATORIALE UOSD SPECIALISTICA TERRITORIALE E CONVENZIONATA (S P)

Ritmo Sinusale

Visita Cardiologica + ECG

Frequenza Ventricolare Media Prevenzione Tromboembolie CHA2DS2-Vasc

HAS-BLED

Se > 100 bpm Visita Cardiologica Successiva + ECG

entro 3-7 giorni

AVK Controllo dopo almeno 4 INR in range

modulo 01125MOD23

NAO Controllo dopo 4

settimane

FA

Follow-up Eventuale Controllo entro 3-6 mesi con Holter cardiaco

EHRA Classe III o IV Sì Angina Sì Segni di embolia periferica Sì SC Sì Ipotensione

EHRA Classe I o II No Angina No Segni di embolia periferica No SC No Ipotensione

>48 h

Follow-up Controllo entro 6 mesi Mantiene aritmia

per volontà del paziente

Invio al MMG Controllo annuale

Ritmo Sinusale

FA

UOC Emergenza e Accettazione (vedi Diagramma di Flusso relativo)

Cardiologo Ambulatoriale SP Inquadramento Diagnostico: - Cause non cardiache - Cause Cardiache (FA Valvolare/FA Non Valvolare) - Prima Diagnosi o già conosciuta

H Cardiologo per eventuale CVE

(vedi Controllo Ritmo)

Nuovo tentativo di CVE

FA

Ritmo Sinusale

Prescrizione TAO

< 48 h


Allegati 33/33

5. ALLEGATI

Allegato 1 Terapia Antitrombotica NAO-AVK Allegato 2 Nota informativa AIFA del 11/9/2013 Informazioni generali sulla terapia anticoagulante orale AVK con Warfarin (COUMADIN) o Acenocumarolo (SINTROM) - cod. az. 01125MOD23.